Impedenzometri da noi utilizzati

Previous
Next

Che Cosa e’ l’esame Impedenzometrico-detto:
Impedenzometria?

L’esame impedenzometrico,  comprensivo di timpanometria e di reflessometria cocleo-stapediale,  è un esame diagnostico audiologico obiettivo, indipendente dalla volontà del soggetto, che ci permette di valutare:

a) con la timpanometria:
lo stato anatomo-funzionale del sistema timpano-ossiculare [la funzionalità della membrana timpanica e della catena degli ossicini (orecchio medio)],e la funzionalita’ tubarica(fig.1);

b)con i riflessi endotimpanici :riflesso della staffa è possibile anche studiare la presenza o meno del riflesso stapediale, ovvero stabilire se il muscolo stapedio, un piccolissimo muscolo situato nell’orecchio medio, si contrae in risposta a suoni di intensità elevata, con dei tests particolari fare:

 

 1) diagnosi obiettiva di  sofferenza cocleare (Tests di Metz(fig.1test obiettivo di ricerca del fenomeno del recruitment
(patologia cocleare)

reticular membrane - Liberal Dictionary

(rapporto tra soglia uditiva e soglia riflessometrica inferiore a
60 dB). Pertanto la positività del test di Metz va considerata come indice di
compromissione della strutture cocleari, specificatamente delle cellule
ciliate esterne, in modo primario nella patologia cocleare· Se inferiore a 60
dB danno cocleare ·

2) diagnosi obiettiva
di  sofferenza retrococleare
(Tests di Anderson(fig.2a))
e dello stesso orecchio medio (on-off, assenza del riflesso),
otosclerosi, ecc.
Test
di Anderson fig.2b
:test
obiettivo di sofferenza del’ I° neurone (patologia retrococleare)

4 Schermata L’udito e l’apparato uditivo, 3D educativo

Reflex Measurements

 

3)Prove di funzione tubarica a timpano aperto e chiuso fig.3

Viene
utilizzato per valutare la funzionalità della tuba di Eustachio, cioè la
comunicazione tra orecchio medio e naso.

Eustachio, uno strano trombettista maceratese

http://otorino-tanzariello.it/images/image003.png

 

 

 NDICE  https://youtu.be/qRrTbSuwVOw
https://youtu.be/zRk_Wd3SMzs?t=254
https://youtu.be/tMxuxn__S_g?t=27
cure termali https://youtu.be/0NEs2Xy0KOE

https://youtu.be/1rcOw7cFPws https://youtu.be/xp0OgrZNRpA
https://youtu.be/R1fHVRfBbcM
riflesso https://youtu.be/R1fHVRfBbcM?t=302

prove funzionalita’
tubarica a timpano normale e perforato

https://youtu.be/bgt754fwIU?t=104  https://youtu.be/0hkIMbMPLqM?t=169
https://youtu.be/0hkIMbMPLqM?t=238
  https://youtu.be/0hkIMbMPLqM?t=294

Che Cosa E’ L’Esame Impedenzometrico-Impedenzometria?

Come si esegue

A Cosa Servono l’ Impedenzometria
(Timpanometria e Riflesso Stapediale)

Principio Fisico e Basi
Fisiologiche

Tecnica
di Registrazione

Tecniche
per la misurazione clinica dell’impedenza acustica

 

LA TIMPANOMETRIA   I APPROFONDIMENTO

LA TIMPANOMETRIA  II APPROFONDIMENTO

IMPEDENZOMETRIA MULTIFREQUENZIALE (
CAMBIO DELLA FREQUENZA DEL TONO SONDA)

Sindrome del Grande Acquedotto
Vestibolare

Riassunto

 

 VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITÀ TUBARICA
MEDIANTE TIMPANOMETRIA
 

Prove/Esame della funzionalità tubarica a timpano aperto e/o
perforato

Che cosa è
la tromba  di Eustachio?

Prove di Funzionalità Tubarica

a)Timpanometria basale:

b)Timpanometria con test di
Valsalva e Toynbee

c) Test di
Holmquist

d)
L’Inflation-Deflation test
.

1) Tests di ventilazione forzata

2) Tests di Inflation-Deflation

 

IMPEDENZOMETRIA
ACUSTICA A BANDA LARGA
(WAI
WIDEBAND ACOUSTIC IMMITTANCE)

Principi
e Taratura Della WAI

Misure
Di Immettenza  Acustica nella Wideband

Timpanometria
Wideband

Effetti
delle Patologie dell’ Orecchio Medio con l’Impedenzometria a Banda Larga

Nuovi Contributi Alle Diagnosi Differenziali:

Otosclerosi; Problemi
dell’orecchio medio nei neonati
;
Screening dell’udito neonatale (NHS); Perforazioni
timpaniche
; Disarticolazione della catena ossiculare;

Deiscenza canalare semicircolare (SCD) ; Monitoraggio
postoperatorio

Predirre l’Ipoacusia Trasmissiva (Conductive Hearing Loss)

Effetti
della Maturazione e dell’Invecchiamento

Conclusioni

Cibo
per la Mente

Bibliografia

 

REFLESSOLOGIA

RIFLESSO
ACUSTICO DEI MUSCOLI DELL’ORECCHIO MEDIO (RIFLESSO STAPEDIALE)

Le
Teorie sul  Significato Funzionale dei  Riflessi

Funzione di Protezione dell’Orecchio
Interno

Studio del Riflesso Acustico

Condizioni Meccaniche nell’orecchio
Medio che Possono Impedire la Registrazione di un Riflesso Acustico,

Disfunzioni Arco Riflesso

A)Disfunzioni dell’arco afferente

B) Disfunzioni della porzione centrale
dell’arco riflesso

C) Disfunzioni dell’arco efferente

Test di Metz (Interessamento Cocleare) 

 

ADATTAMENTO
DEL RIFLESSO  ACOUSTICO

Decay Test di Anderson (Interessamento
Retrococleare)

Principio e Basi Fisiologiche

Risultati nei Soggetti Normali

Risposte Patologiche Otosclerosi

Test dei Muscoli dell’orecchio Medio

 

RIFLESSI
ACUSTICI E  PATOLOGIE

Soglie
del Riflesso  Acustico

Risultati Nei Pazienti Patologici

Studio del Riflesso dello Stapedio
Ipsilaterale

Confronto tra riflesso Ipsilaterale e
Controlaterale 

Patologia dell’Orecchio Medio

Ipoacusia
Trasmissiva

DEISCENZA
DEL CANALE SEMICIRCOLARE SUPERIORE

Studio delle Sordità di Percezione
Endococleari

Perdita
Uditiva  di Origine Cocleare

Studio delle Sordità di Percezione
Retrococleari

Disturbi
Retrococleare E del Tronco Cerebrale

Schwannoma
Vestibolare

Neuropatia
Uditiva- Disturbo dello  Spettro

Paralisi
del Nervo Facciale

Patologia del Tronco Intra-Assiale

Patologia del
Tronco
Extra-Assiale

Pattern dei Quadri Riflessometrici 

Perdita dell’ Udito Funzionale

 

NUOVI METODI DI MISURA DELLA SOGLIA ASR

Interpretazione Clinica

IMPLICAZIONI CLINICHE

I
Riflessi MEM Evocati Elettricamente

Bibliografia

Esame
Impedenzometrico

Categoria: SEZIONE
DI AUDIOLOGIA
ADULTI
 

IMPEDENZOMETRIA

 

http://www.tanzariello.it/cache/preview/5adc56767dd938c0c547aa39693ab2c3.jpg

Che Cosa E’ L’Esame
Impedenzometrico-l’Impedenzometria?

 

L’esame
Impedenzometrico-Impedenzometria si effettua
con lo scopo di ottenere informazioni
riguardo lo stato di salute dell’orecchio medio,
ovvero la parte
dell’organo uditivo che comprende il timpano, la catena degli ossicini, la
mucosa timpanica, i vasi e i nervi della cassa del timpano, le cavità mastoidee
e la tuba uditiva.
Serve per  valutare sia l’elasticità del timpano
(timpanometria) che la funzionalità della catena di ossicini responsabili della
funzione dell’udito.  L’esame impedenzometrico
,  comprensivo di timpanometria e di
reflessometria cocleo-stapediale
,  è un esame diagnostico audiologico
obiettivo, indipendente dalla volontà del soggetto, che ci permette
di valutare con la
timpanometria
:
lo stato anatomo-funzionale del sistema timpano-ossiculare [la funzionalità
della membrana timpanica e della catena degli ossicini
(orecchio medio)];con i riflessi endotimpanici (riflesso della staffa)[arco riflesso: stimolo
sonoro-orecchio interno-nuclei cocleari-nucleo del VII-contrazione muscolo
stapedio] è possibile
anche studiare la presenza o meno del
riflesso stapediale, ovvero stabilire se il muscolo stapedio, un piccolissimo
muscolo situato nell’orecchio medio, si contrae in risposta a suoni di
intensità elevata,con
dei tests particolari
fare diagnosi obiettiva di  sofferenza cocleare (Tests di Metz),
.
retrococleare (Tests di Anderson)
e dello stesso orecchio medio (on-off, assenza del riflesso),
otosclerosi, ecc.

 

Come
si esegue

Al
paziente viene richiesto di indossare una cuffia particolare, collegata ad un trasduttore
di pressione che misura la resistenza opposta dall’orecchio medio al passaggio
dell’onda sonora. Questa resistenza è dovuta all’azione di un particolare
riflesso nervoso denominato riflesso stapediale, che fisiologicamente ha la
funzione di proteggere le componenti dell’apparato uditivo da stimolazioni
sonore troppo intense, e svolge anche un ruolo nella capacità di
discriminazione dei suoni. I dati ottenuti vengono registrati in un grafico
detto timpanogramma. È un esame spesso complementare all’esame audiometrico
poiché permette di rilevare la causa, in alcune condizioni morbose, di una
ipoacusia precedentemente rivelata dall’esame audiometrico. Poiché esso
registra una pressione, non può essere effettuato qualora il timpano sia
perforato. L’esame dura pochi minuti, è del tutto indolore e non richiede una
partecipazione attiva del paziente, ed è quindi adatto ad essere eseguito anche
sui neonati.

 

A
Cosa Serve l’esame impedenzometrico? l’Impedenzometria (Timpanometria e
Riflesso Stapediale)
?

Questo
esame permette di valutare l’elasticità del timpano e della catena di ossicini
responsabili della funzione dell’udito; Con la reflessologia, si valuta la
contrazione del muscolo stapedio in risposta a suoni intensi e la funzione
della tuba di Eustachio ,risulta pertanto utile per diagnosticare eventuali
disturbi a carico dell’orecchio medio. Può essere anche utilizzato per
monitorare l’andamento di una terapia prescritta.

L’impedenzometria
misura la resistenza che incontra la propagazione del suono nell’attraversare
l’orecchio medio (impedenza acustica intrinseca dell’orecchio medio). Questo
avviene attraverso la quantificazione dell’energia riflessa dalla membrana
timpanica.

Dallo
studio delle variazioni di impedenza, si possono ricavare informazioni su tutte
le condizioni del sistema timpano-ossiculare (s.t.o.) che comportano un
decremento oppure un incremento dell’elasticità del sistema stesso.
L’impedenza dell’orecchio medio in realtà è
un’entità complessa, le cui componenti sono costituite da resistenza e
reattanza’ la resistenza è correlata alle componenti timpano-ossiculari di
frizione, (articolazioni inter-ossiculari), la reattanza è correlata ai fattori
di massa (peso degli ossicini) e di elasticità (elementi legamentosi)
dell’orecchio medio. Nella routine clinica le misure di impedenza più
convenienti si sono rivelate quelle ottenute sollecitando l’orecchio medio con
stimoli in bassa frequenza (“tono sonda” di 200 o 220 Hz). Per applicazioni
speciali si può registrare l’impedenza a toni sonda di frequenza più elevata
(ad esempio 660 Hz), e l’impedenza “multi frequenziale” cioè con toni sonda a
frequenza variabile dalle basse alle alte (ad esempio da 200 a 4000 Hz) L’unità
di misura dell’impedenza acustica è l’ohm acustico (N* s/m); in campo clinico
però viene utilizzata un’unità di misura arbitraria, la compliance ,espressa in
cm3 d’aria equivalenti, e più rispondente a rappresentare la cedevolezza delle
strutture elastiche del complesso orecchio medio-membrana timpanica-catena
ossiculare.

Il
riflesso stapediale è la contrazione del muscolo stapedio evocata da uno
stimolo sonoro adeguato mediante l’attivazione dell’arco riflesso stapediale: esso
pertanto misura l’integrità anatomo-funzionale di questo arco riflesso. La sua
ricerca trova applicazione in ambito strettamente audiologico come nella
diagnostica differenziale delle ipoacusie, la prescrizione e l’adattamento
protesico oltre che in ambito otoneurologico come per esempio nella patologia
retrococleare e tronco encefalica o nella topodiagnosi delle lesioni del nervo
facciale.

Poiché
nei soggetti sani il timpano e’ elastico e libero di muoversi entro certi
limiti, quando viene raggiunto da un suono lo assorbe, non lo riflette.
Modificando la pressione nel condotto possiamo tendere il timpano verso
l’esterno e verso l’interno fino a quando e’ talmente teso da non avere più
elasticità e quindi il suono che lo colpisce non viene assorbito, ma viene
riflesso completamente.
La combinazione dei
dati timpanometrici e dei riflessi stapediali ipsi e controlaterali, posti a
confronto con i rilievi dell’audiometria tonale, offre un notevole potenziale
diagnostica nell’inquadramento delle patologie dell’orecchio medio, delle
ipoacusie neurosensoriali cocleari e retrococleari, e di alcune patologie
neurologiche

 Il
risultato grafico di questo esame (timpanometria) condotto su soggetti sani
consiste in una curva a campana che indica la quantità di suono riflesso dal
timpano al variare della pressione nel condotto:

·
quando
la pressione risucchia il timpano verso l’esterno il suono riflesso e’ al
massimo;

·
quando
la pressione e’ uguale a quella ambientale e il timpano e’ libero, il suono
riflesso e’ al minimo;

·
quando
la pressione spinge il timpano verso l’interno il suono riflesso ritorna al
massimo.

Se
questa curva impedenzometrica ha un picco ridotto o addirittura e’ piatta (cioè
il timpano riflette sempre il suono) possiamo dedurre che:

·
il
timpano e/o la catena degli ossicini sono irrigiditi (p.es. per otosclerosi,
per timpanoscerosi, per lacerazioni del timpano poi cicatrizzate che lo
ispessiscono, ecc…)

·
il
timpano non può muoversi perché dietro c’e’ del siero a causa p.es. di un’otite
media in corso

Se invece la curva ha il picco, non nel punto
in cui la pressione e’ normale, ma quando la pressione e’ negativa allora
significa che il timpano e’ retratto perché la tuba di Eustachio e’ tappata e
quindi non riesce a compensare la pressione dell’orecchio medio con quella
ambientale (la sensazione che si prova momentaneamente quando si scende di
altitudine).

 

 

Principio Fisico e Basi Fisiologiche

La
membrana timpanica e la catena degli ossicini svolgono un ruolo che è quello di
trasmettere le vibrazioni acustiche del meato acustico esterno verso l’orecchio
interno. Queste strutture permettono di adattare l’impedenza tra l’ambiente
aereo e quello liquido della coclea. Questo adattamento di impedenza( Berlin
Cl, Cullen JK, 1979; Botte MC. eColl.1989;. Courtat P. e Coll.1992), permette
di ottimizzare il trasferimento di energia dell’aria verso la coclea.
L’impedenza acustica (rapporto del livello di pressione acustica applicata alla
velocità volumetrica dell’ambiente messo in vibrazione) determina la
percentuale di energia che viene trasmessa dal sistema o riflessa da questo.
L’impedenza dell’orecchio medio Z è determinata da tre parametri: la massa M
del sistema, la sua rigidità K e la sua resistenza agli attriti R. Questi tre
parametri agiscono in maniera complessa a seconda della frequenza del
suono (tabella I) .

 

Il
fattore 1/Z è la recettività. Il fattore 2 f/K è la compliance, permette di
ottimizzare il trasferimento di energia dell’aria verso la coclea. L’impedenza
acustica (rapporto del livello di pressione acustica applicata alla velocità
volumetrica dell’ambiente messo in vibrazione) determina la percentuale di energia
che viene trasmessa dal sistema o riflessa da questo. L’impedenza dell’orecchio
medio Z è determinata da tre parametri: la massa M del sistema, la sua rigidità
K e la sua resistenza agli attriti R. Questi tre parametri agiscono in maniera
complessa a seconda della frequenza f del suono (tabella I) . Il
fattore 1/Z è la recettività. Il fattore 2 f/K è la compliance.

 

 

Tabella
I – Formula dell’impedenza acustica e sue basi fisiologiche: Z = R2 +
(2fM – K/2f)2

 

Resistenza

Reattanza

 

 

2fM

K/2f

Origine

Attrito
nella coclea  

Massa
degli ossicini  

Rigidità
del sistema di sospensione degli ossicini  

Alterazione
in funzione della frequenza  

indipendente

aumenta
se f > 1.200 Hz  

diminuisce
se f < 1.200 Hz 

 

 

Tecnica di Registrazione

La misurazione dell’impedenza dell’orecchio
medio si effettua con l’impedenzometria o con il ponte elettroacustico. Il suo
principio è basato sull’invio di un suono-esame nel meato acustico esterno e
nel compararlo a un livello di riferimento. L’interferenza tra il suono
incidente e la frazione di questo riflessa attraverso la membrana timpanica
dipende essenzialmente dall’impedenza dell’orecchio medio.

La sonda di impedenzometria comprende tre
tubi (fig 1) .

Il primo tubo è collegato
ad un altoparlante che emette costantemente un suono-test con frequenza fissa
denominato «tonale della sonda». Questa frequenza è generalmente di 220 Hz. Con
questa bassa frequenza, l’impedenza acustica Z è poco diversa da K/2 f (la
recettività viene paragonata alla compliance), di cui viene esaminato solo il
fattore «rigidità» dell’orecchio medio (tabella I). Il livello acustico
del tonale della sonda deve essere decisamente inferiore alla soglia di
scatenamento del riflesso dello stapedio (55 à 65 dB HL). Nei lattanti e per un
tonale di sonda di 220 Hz (Bennett MJ 1979), l’impedenza del timpano
è molto bassa e bypassa quella dell’orecchio medio le cui variazioni vengono,
quindi, mascherate. Diventa, pertanto, molto difficile valutare le modificazioni
della soglia del riflesso acustico. È importante utilizzare altri tonali di
sonda (660 Hz o 1.000 Hz), disponibili su alcuni impedenzometri, con cui la
parte dell’orecchio medio ridiventa preponderante nell’impedenza totale
misurata.

 foto-1

 

 

 

 

Fig. 1 Impedenzometria: schema
di funzionamento di un impedenzometro
.

 

Il secondo tubo è
collegato a un microfono che misura il livello sonoro totale nel meato acustico
esterno. Un filtro passa-banda stabilito sulla frequenza del tonale della sonda
permette di escludere l’elemento di fondo del rumore fissando il segnale a 220
Hz il cui livello fornisce informazioni sull’impedenza timpano-ossiculare.
L’uscita del microfono è paragonata a un segnale di riferimento: la regolazione
dell’impedenzometro si ottiene variando il livello del suono-test fino a
ottenere una uguaglianza tra il livello misurato con il microfono e quello di
riferimento (la differenza tra i due segnali viene annotata su una scala con
quattro valori di sensibilità). All’equilibrio, il cursore di variazione del
livello evidenzia direttamente la compliance dell’orecchio.

È comune esprimere la compliance in volume di
aria equivalente (in «cm
3 equivalenti»). Un’analogia permette di capire il
principio di questa conversione. Quando si comprime con un pistone un volume
contenuto nel corpo di una pompa, si constata facilmente che un piccolo volume
di aria è più rigido e accetta meno energia rispetto a un grande volume che
possiede anche una compliance più grande.

Il terzo tubo è
collegato a una pompa che consente di variare la pressione statica dell’aria
nel meato acustico esterno tra -400 e +400 mm di acqua. La sua funzione è alla
base della timpanometria.

La sonda di impedenzometria termina con un
imbuto flessibile adattabile al meato acustico esterno. La sonda deve essere
stabile e arrestarsi nel meato. Essendo un esame obiettivo, non è richiesta la
partecipazione attiva del paziente.

 

Tecniche
per la misurazione clinica dell’impedenza acustica

Consigli pratici

Seguono alcuni consigli che possono essere utili
per la corretta esecuzione delle prove impedenzometriche:

– è molto importante che il paziente sappia
come si svolge la prova prima di iniziarla. In questo modo si possono evitare
delle reazioni indesiderate in seguito agli incrementi di pressione ed alla
presentazione di stimoli ad alta intensità. Anche i pazienti più difficili (es.
bambini) accetteranno di sottoporsi alla prova volentieri se sanno quello a cui
vanno incontro;

– io, personalmente, consiglio agli operatori
che non si sono ancora esercitati, di effettuare un esame impedenzometrico su
loro stessi. E l’unico modo in cui si possono redendere conto di ciò che
succede durante l’esame e delle reazioni che si possono aspettare dal paziente;

– istruzioni al paziente:
“Adesso, le chiudo il condotto con questo tappo. Sentirà un pò di pressione,
poi sentirà dei suoni abbastanza forti, prima in un orecchio poi nell’altro.
Deve stare molto fermo. Durante la prova non deve parlare, non deve deglutire e
non deve tossire. Io so quando sente i suoni, per cui non mi deve avvertire di
niente. Deve respirare normalmente”;

– se sono soggetti particolarmente
ansiosi
, si deve cervare di rassicurarli dicendo che anche se
l’inserimento del tappo è un pò fastidioso la prova non è comunque dolorosa;

– effettuare l’otoscopia è
essenziale per la corretta esecuzione dell’esame
. Questa manovra viene
eseguita dal tecnico solo per verificare l’eventuale presenza di cerume nel
condotto uditivo esterno e per accertarsi che non ci siano altre
controindicazioni (es. perforazioni della membrana timpanica); inoltre, è
d’aiuto nella scelta del tappo, a seconda della grandezza e della forma della
apertura del condotto uditivo esterno;
– i tappi di uso più comune sono di gomma semi-rigida e
vengono forniti in colori diversi, secondo la misura. Esistono anche dei tappi
morbidi in gommapiuma, che possono essere usati in presenza di orecchi
“difficili” (es. irregolarità del condotto uditivo esterno).

Tuttavia, quando si usano quest’ultimi, bisogna
fare attenzione in modo che non venga ostruita l’apertura della sonda
metallica. Ciò può verificarsi con questi tappi deformabili.

In tal caso il timpanogramma risulterà piatto.
Se possibile, l’esame dovrebbe essere ripetuto usando i tappi semi-rigidi. Se,
nonostante queste precauzioni, non si riesce a stabilire una buona
tenuta il tecnico deve inviare il paziente di nuovo dall’otoiatra;

– inserimento del tappo: il
paziente deve aprire la bocca. Poi l’operatore deve tirare leggermente indietro
e in alto il padiglione – questa manovra tende ad orizzontalizzare il condotto.

Bisogna inserire il tappo applicando un leggero
movimento a vite e non spingendo. Con questa manovra si riesce ad ancorare il
tappo abbastanza bene. Con la pratica diventa più facile;

– in presenza di una tuba beante,
l’attività respiratoria interferisce con il movimento dei riflessi acustici.

Ne derivano degli artefatti che rendono
difficile l’interpretazione e quasi impOSSi bile la registrazione del riflesso.
Questo problema di solito può essere eliminato facendo trattenere il respiro ai
paziente.

 

 

 

La Timpanometria I APPROFONDIMENTO

La timpanometria è un metodo di studio
dell’orecchio medio che ne valuta le condizioni di motilità e di pressione.
Quando eseguiamo il timpanogramma inviamo al sistema timpano-ossiculare un tono
sonda di 226 Hz ad un’intensità di 80 dB SPL.

La valutazione timpanometrica consiste
nell’esecuzione del timpanogramma.


Il sistema di misura della Timpanometria è costituito da:

– generatore di toni puri e rumori

– sistema di regolazione pressoria

– elaborazione ed analisi del segnale


La cuffia che si usa per effettuare l’esame presenta da un lato una sonda
cilindrica, che va inserita nel condotto uditivo del paziente. La sonda chiude
ermeticamente il condotto uditivo, in modo da potervi creare una pressione.

Variando la pressione nel condotto è possibile
misurare la cedevolezza del sistema timpano-ossiculare a diversi livelli
pressori.

I valori ottenuti vengono riportati su un
grafico chiamato TIMPANOGRAMMA(Fig.2).

foto-2Fig.2
IL TIMPANOGRAMMA consente di valutare:


MORFOLOGIA DEL TRACCIATO (Fig.3).

TIPO   A: Timpanogramma normale

TIPO   B: Timpanogramma piatto. Versamento
endotimpanico. 

TIPO   B: Timpanogramma pressoché piatto.
Timpanosclerosi.

TIPO C: Timpanogramma con picco negativo:
retrazione timpanica, pressione negativa nella cassa
TIPO   D: Timpanogramma bifido con pressione normale. Enorme flaccidità del
sistema

TIPO   E: Timpanogramma a gobbe di cammello: abbassamento
della frequenza di risonanza del sistema

foto-3

Fig.3


VOLUME DEL condotto uditivo esterno.

– PRESSIONE NELLA CASSA: In relazione alla
pressione il picco può essere:

La pressione a cui compare il picco equivale
all’esatta condizione pressoria della cassa timpanica
NORMALE tra -70 e +50 mm H2O

NEGATIVO se < -70 mm H2O

ASSENTE se il timpanogramma è piatto

NATURALMENTE, PIÙ IL TIMPANO SARÀ RETRATTO,
MINORE SARÀ LA PRESSIONE NELLA CASSA TIMPANICA; QUESTO PORTERÀ AL GRADUALE
INSTAURARSI DI UN QUADRO DI OTITE SIERO-MUCOSA

–  COMPLIANCE : O cedevolezza del sistema
timpano-ossiculare

– GRADIENTE: Il gradiente è indice di ripidità
del picco e corrisponde, nel timpanogramma normale, al 40% dell’intera
compliance.

 foto-4

Fig .4

II APPROFONDIMENTO

Timpanometria

La timpanometria misura le variazioni di
impedenza dell’orecchio medio durante le variazioni pressorie applicate nel
meato acustico esterno. Infatti, la trasmissione avviene in maniera ottimale
quando la differenza della pressione statica tra l’orecchio esterno e medio è
nulla. Ogni gradiente di pressione, anche minimo, determina così un aumento
dell’impedenza e una diminuzione dell’energia sonora trasmessa. La
timpanometria permette di testare contemporaneamente la meccanica del timpano,
della catena degli ossicini e delle cavità dell’orecchio medio.

 

Tecnica di registrazione

L’apparecchio utilizzato per realizzare una
timpanometria è un impedenzometro. La sonda deve essere inserita in maniera
perfettamente ermetica nel meato acustico esterno. Il manometro
dell’apparecchio permette di verificare l’assenza di fughe. L’equilibrio deve
essere eseguito per una sovrappressione di +200 mm di acqua nel meato acustico
esterno. In pratica, l’indicatore della compliance è posizionato
sull’interruttore, in maniera da poterlo leggere perfettamente, utilizzando la
sua intera scala (sensibilità minima dell’impedenzometria). La pressione è
allora lentamente abbassata manualmente o con una pompa motorizzata fino a -400
mm di acqua. Le variazioni di compliance vengono registrate in funzione della
pressione, e la curva ottenuta rappresenta il timpanogramma. In genere, è
sufficiente tracciare la curva utilizzando un’unità arbitraria di compliance
sull’asse delle ordinate (1 divisione = 1/2 quadrante). Il test non può essere eseguito
in caso di perforazione del timpano poiché i cambiamenti di pressione applicati
nel meato acustico esterno sono inefficaci.

 

RISULTATI

Risultati in soggetti sani

Una
curva timpanometrica tipica (Fig. 5) presenta un picco stretto
localizzato in corrispondenza dell’inizio del valore pressorio (pressione nel
meato acustico esterno uguale alla pressione nella cassa del timpano uguale
alla pressione atmosferica). In realtà, nel soggetto normale, questo picco può
essere localizzato tra -100 e +100 mm di acqua. Secondo Jerger (1970) i
timpanogrammi sono fondamentalmente di 3 tipi: A,B,C.

 

La
curva normale, definita curva di tipo A secondo la classificazione di Jerger,
non è sempre simmetrica (compliance a -200 mm di acqua leggermente superiore al
valore di riferimento che è di +200 mm di acqua).

 

 foto5

fig. 5

Timpanometria.

A sinistra: timpanogramma normale. Sull’asse
delle ordinate, l’altezza relativa del timpanogramma è letta sull’interruttore
dell’impedenzometro.

A destra: diversi tipi di timpanogrammi
riscontrati e il loro valore predittivo sulla presenza di un versamento
nell’orecchio medio .

 

 foto5a

Fig. 5 a classificazione classica dei
timpanogrammi (dopo Jerger)

 

Il timpanogramma di tipo A “A” È il
timpanogramma ‘normale’ rappresentato in forma grafica nella figura 4,
indica una funzione di trasmissione perfettamente conservata e una pressione
endotimpanica in equilibrio con la pressione atmosferica (fig. 5 a/5
b).

 foto-5b

Fig. 5b Timpanogramma tipo A: normale. La tuba è
normalmente pervia. La cassa del timpano è aereata e libera da
secrezioni o fenomeni cicatriziaii.Il sistema timpano-ossiculare è normomobile.

 

 foto-6foto-7

Fig.6                                                                Fig.7

 

Il tipo As, (Fig. 8)(A “shallow” o
“ridotto”) suggerisce un sistema irrigidito dell’orecchio centrale ,indica
un aumento di rigidità del s.t.o. (esempio glue ear,timpano
ispessito/ timpano sclerosi ,otosclerosi) e differisce dal tipo A per una
riduzione del picco di circa il 50%e la compliance è meno di 0,2 mmhos.; può
riscontrarsi in occasione di otosclerosi o nel caso di disfunzione
tubarica. Il tipo Ad(Fig. 9)(A “deep” o
“profondo”),i timpanogrammi a picchi altissimi, indicano una eccessiva motilità
del s.t.o. come ad esempio nella discontinuità della catena ossiculare o nel
caso di una abnorme flaccidità della membrana timpanicae la compliance è più di
2,5 mmhos.

 

foto-8

Tipo As (Fig. 8)

foto-9

Tipo Ad Morfologia a picchi
altissimi (Fig.9).

Tympanogram Type A

Tympanogram Type As

Tympanogram Type Ad

Normal Tympanogram
Ear Canal Volume (ECV)
0.6 to 2.5 cm³

Middle Ear Pressure (MEP) +50 to -50 daPa
Admittance/Compliance
0.3 to 1.6cm³

Low
Compliance / Stiff

ECV up to 0.4cm³
Normal (MEP) +50 to -50 daPa

·
Scarred/Thickened Drum

·
Ossicular Fixation and/or

·
Tympanosclerosis

 

High
Compliance / Flaccid

ECV above 1.6cm³

·
Scarred/Monomeric T/M

·
Ossicular Disarticulation

·
e.g. Fractured Ossicles

·
Loss of elasticity in T/M

 

 

 

 

 Risultati nei pazienti
patologici 
 

 Il timpanogramma di tipo B,
secondo la classificazione di Jerger, presenta un valore di massima basso o
assente(fig 10). Si osserva quando la mobilità timpanica è molto
bassa. Ciò può essere dovuto a un versamento dell’orecchio medio o alla fissità
della catena timpano-ossiculare.

 foto-10

Fig. 10 a– Timpanogramma di tipo B:
piatto. In figura è esemplificata una delle possibilità eziologiche, ovvero un
versamento endotimpanico. Anche una sclerosi cicatriziaie dell’orecchio medio
può dare lo stesso reperto timpanometrico.

Tympanogram Type B

 

ECV within normative range
Little or no Peak

·
Effusion – Fluid in Middle Ear

ECV <1.0 (Very Low Volume)

·
Wax Occlusion

·
Blocked Probe

Type B + Large
ECV 3.5 cm(High Volume)

·
No Seal

·
Perforation (depending on ECV)

·
Open Grommet

 

 

Tipo B

In questo caso il s.t.o. presenta scarsi-nulli
cambiamenti al variare della pressione: la pompa dell’impedenzometro non è in
grado di equilibrare la pressione esistente nella cassa timpanica. La
‘cedevolezza’ del s.t.o. è minima o nulla(fig. 10 b).

foto-10b

Fig. 10 b

Il tipo “B” comunemente anche detto ‘piatto’,
rappresentato in forma grafica nella figura 10, indica che
l’impedenza è elevata, quindi la compliance è ridotta, come ad esempio nei
versamenti endotimpanici, nelle timpanosclerosi, nelle perforazioni timpaniche,
nel caso della presenza di un tappo di cerume.

Notare: la assenza del picco di massima
compliance

 foto-11foto-12

Fig. 11                                                                    Fig.12

 

Sottotipo B1: ostruzione tubarica
senza secrezione:4 tracciati a campana con valori pressori da -100 a -250
mmH2O, con gradiente INFERIORE alla norma. In qualche caso potrebbe esserci
riflesso evocabile.

Sottotipo B2: ostruzione
tubarica con presenza di liquido nella cassa tracciati a campana con valori
pressori da -250 a -400 mmH2O, con basso gradiente. Il riflesso NON è
evocabile.

Sottotipo B3: otite tubo
timpanica con glue ear e otite sclero adesiva (conseguenza della prima) 4
tracciati completamente piatti con riflesso NON evocabile.

Sottotipo B4: tracciati a
campana a BASSISSIMO gradiente e riflesso NON evocabile.

https://thehearingconsultancy.ie/wp-content/uploads/2016/08/Tympanogram-Otitis-Media-300x234.png Fig.12b

 

https://www.aafp.org/afp/2004/1101/afp20041101p1713-f2.gif

Il timpanogramma di tipo C presenta un valore
spostato verso le pressioni negative (< -100 mm di acqua) (fig. 13). Si
osserva quando esiste una depressione permanente nell’orecchio medio secondaria
a una disfunzione tubotimpanica. Il riflesso acustico può essere ricercato
quando è registrato un timpanogramma di tipo C, a condizione che venga
applicata, grazie all’impedenzometro, una depressione permanente nel meato
acustico esterno uguale a quella osservata nell’orecchio medio.

Possono essere osservate altre curve
timpanometriche. Si osserva la presenza di tacche irregolari sulla curva
compliance/pressione quando la membrana timpanica è cicatriziale. Un
timpanogramma con un gradiente molto forte (classico picco a «tour Effeil»
indica una disgiunzione della catena ossiculare che rende il timpano molto
mobile.

Infine, alcune patologie che colpiscono la
trasmissione dei suoni attraverso la catena timpano-ossiculare possono non
interessare il timpanogramma. È il caso dell’otosclerosi in cui il
timpanogramma è spesso normale anche se l’ampiezza del picco della compliance
può essere ridotta.

Tipo C

foto-13a Tympanogram Type C

Fig. 13 a – Timpanogramma di tipo C:
leggermente schiacciato e con picco di massima compliance centrato su valori
negativi di pressione. In figura la causa: la stenosi tubarica induce una
ipotensione endotimpanica (avendosi un sequestro di aria che viene assorbita
dalle cellule di rivestimento della cassa del timpano) con stiramento mediale
della membrana timpanica.

È una situazione ‘intermedia’ fra A e B. In
particolare avremo una elasticità massima creando nel condotto uditivo esterno
una pressione negativa superiore a -150 mmH2O (fig. 14).

 foto-13b

Fig. 13 b

Il timpanogramma tipo “C”, comunemente definito
“in depressione”, rappresentato in forma grafica nella figura 5,indica
un picco di massima compliance che è posizionato nel campo delle pressioni
negative. Questo si verifica di solito nei casi in cui esiste una pressione
negativa nella cassa timpanica ed è generalmente correlato a disfunzione della
tuba di Eustachio o ad un modesto quantitativo di effusione endotimpanica. Notare: la
presenza del picco di massima compliance posizionato su valori negativi

Altre Morfologie Di Timpanogramma

Alle tre classiche morfologie timpanometriche
descritte (A,B,C), vanno

ricordate le morfologie il cui riscontro è
certamente meno frequente:

foto-14foto-15

– Tipo D (Fig. 14)
Tipo E (Fig. 15)

 

curva timpanometrica cosiddetta
“difasica”: l’equilibrio pressorio viene raggiunto per due distinti
valori di pressione (curva di tipo E).

In clinica possiamo trovare, con tono sonda di
800 Hz, altre morfologie differenti: Infine il timpanogramma di tipo D e
tipo E possono riscontrarsi nel caso di discontinuità della catena ossiculare o
in caso di timpanosclerosi
– Timpanogramma tipo D (Fig.14) di
Lidén con apice sdoppiato a dente di sega, tipico nei casi di riduzione della
massa per spiccata atrofia timpanica o per lassità dell’articolazione
ossiculare.

– Timpanogramma tipo E (Fig.15)
di
Lidén con apice a gobba di cammello tipico delle riduzioni elevate di massa
come da disconnessione con l’orecchio interno.

Va ricordato che con toni sonda più elevati, si
indaga prevalentemente la massa del sistema e pertanto potremmo ottenere con
tale frequenza morfologie differenti aggiungendo informazioni
supplementari.
Tali informazioni pur avendo alto interesse indagativo, poco apportano dal lato
clinico, ciò spiega lo scarso impiego clinico della timpanometria a frequenze
più elevate che, pur permettendo di evidenziare in modo netto le alterazioni di
massa, non sono indispensabili alla diagnosi clinica.

La timpanometria permette pure la valutazione
della pervietà tubarica, una manovra di Valsalva permetterà in caso di pervietà
tubarica di osservare uno spostamento del picco verso i valori positivi, una
manovra di Toynbee (deglutizione a bocca e naso chiusi) permetterà, sempre in
caso di pervietà tubarica, il ritorno a valori normali in un massimo di deglutizioni.

.

TABELLA 2:CLASSIFICAZIONE
DI LIDEN-JERGER
 

TIPO

CARATTERISTICHE

REPERTO

A

PICCO
DI IMMITENZA PROSSIMA A 0 daPa

NORMALE

AD

PICCO INSOLITAMENTE
ALTO

ANOMALIE
DELLA MT E DELLA CATENA OSSICULARE

AS

AMPIEZZA
RIDOTTA

FISSITA’
CATENA OSSICULARE E IN ALCUNE FORME DI OTITE MEDIA

B

PIATTO

OME,
LESIONI OCCUPANTI SPAZIO CASSA TIMPANICA, PERFORAZIONI, TAPPI CERUME
MALPOSIZIONI SONDA

C

PICCO A
VALORI NEGATIVI

PRESSIONE
NEGATIVA ALL’INTERNO DELL’ORECCHIO

D

TACCA

TIMPANOSCLEROSI,
TIMPANI NORMALI MA IPERMOBILI

E

TACCA
LARGA E SMUSSATA

DISCONTINUITA’
PARZIALE O COMPLETA CATENA OSSICULARE

 

foto-16

Fig. 16a

Alla valutazione morfologica del tracciato va
comunque aggiunta una valutazione quantitativa del pari importante per poter
ricavare dallo studio timpanometrico il massimo contributo clinico-diagnostico.

Vanno valutati:

1.
la
posizione del picco

2.
la
sua altezza

3.
il
gradiente

 

1.     Come già ricordato, il
punto in cui si colloca il picco del timpanogramma in funzione delle variazioni
di pressione nel condotto uditivo esterno corrisponde al valore pressorio
dell’orecchio medio. Tale valore va espresso in termini quantitativi ( -200,
-100 mm/H
2O) e non solamente definito
come normale, positivo o negativo. Nonostante non vi sia accordo completo sul
valore di pressione dell’orecchio medio da considerare normale, si ritiene che
valori di pressione endotimpanica inferiori a –100 mm/H
2O siano espressione di
patologia flogistica dell’orecchio medio. Valori di pressione positivi sono
riconducibili ad aumento della pressione endotimpanica quale può
fisiologicamente conseguire ad una manovra di Valsalva, ad uno sbadiglio, ad
uno starnuto o, in condizioni patologiche, in caso di otite media catarrale
acuta negli stadi iniziali.

2.     L’altezza del picco
timpanometrico è proporzionale alla compliance dell’apparato di trasmissione:
un sistema timpano-ossiculare rigido presenterà, all’indagine timpanometrica,
tracciati con picco di ampiezza ridotta.

3.     Il gradiente o ampiezza
del timpanogramma è correlato con la ripidità del picco: è l’intervallo di
pressione (mm/H
2O) definito dagli
estremi della curva timpanometrica al 50% dell’altezza. In condizioni normali
il gradiente è compreso tra 60 e 150 mm/H
2O.

foto16

Fig. 16b

Gradiente= b – c

La presenza di un
riflesso stapediale in entrambi gli orecchi può essere indice sia di una
normoacusia, sia di una ipoacusia neurosensoriale solitamente non più grave di
60 dB HL. In quest’ultimo caso dobbiamo sempre sospettare una sordità di tipo
cocleare con recruitment. 2. L’assenza del riflesso stapediale può essere
interpretata come una grave sordità neurosensoriale bilaterale, ma può anche
essere dovuta a molteplici fattori quali: – presenza di un versamento nella
cassa (timpanogramma di tipo B); – presenza di otosclerosi, in quanto la
staffa, bloccata nella finestra ovale non permette la variazione d’impedenza; –
un’interruzione della catena ossiculare a livello dell’incudine o del martello;
– assenza del muscolo stapedio. Occorre perciò prestare molta attenzione
nell’attribuire l’esatto significato alla presenza o assenza del riflesso
stapediale, a questo proposito sarà utile tenere presente che l’evidenziazione
richiede l’integrità dell’orecchio medio sottoposto a registrazione e una
normoacusia o una ipoacusia moderata nell’orecchio sottoposto a stimolazione
acustica.


IMPEDENZOMETRIA
MULTIFREQUENZIALE ( CAMBIO DELLA FREQUENZA DEL TONO SONDA)

ll
tono sonda di frequenza 226 Hz viene utilizzato per l’esame impedenzometrico
standard, perché tale frequenza è la più efficace per l’identificazione
generale di anomalie della membrana timpanica ( perforazioni o retrazione), le
condizioni dell’orecchio medio (ad esempio, versamento e pressioni anomale), e
la disfunzione della tromba di Eustachio. Tuttavia, decenni di ricerche e di
una pletora di rapporti di letteratura hanno dimostrato che timpanogramma con
una sola frequenza di 5 volte insufficienti per la diagnosi di condizioni
patologiche ad alta impedenza che interessano la catena degli ossicini, come
neoplasie, otosclerosi. e blocco degli ossicini. Come risultato,la
timpanometria multifrequenziale è stata proposta, utilizzando toni sonda la cui
frequenze varia da 200 a 2000 Hz ,come metodo per migliorare la diagnosi di
alcune condizioni patologiche.


• Nonostante una pletora informazioni sulla migliore sensibilità
ottenute ,con la timpanometria multifrequenza ,per individuare alcune patologie
dell’orecchio medio, tuttavia la maggior parte degli audiologi non la utilizza
in maniera routinaria
.

primi
lavori di Liden (1969) e Colletti (1976, 1977) hanno fornito la base per la
interpretazione diagnostica della timpanometria multifrequenziale. In una serie
di studi, i ricercatori descrivono timpanogrammi con più punte (apici)come V o
doppia W e con l’apice della V verso l’alto od il basso ,in funzione del tipo (
variazione del tono sonda) di frequenza utilizzato (Fig.17a/b )
L’applicazione clinica della timpanometria multifrequenziale si basa sulla
capacità di distinguere le alte e basse frequenze di risonanza, con i
contributi di massa, rigidità e la resistenza della patologia .Hunter e
Margolis (1992) forniscono un ampia review delle applicazioni cliniche della
timpanometria multifrequenziale.

 

 17a

Fig.17a

foto-17b

Fig. 17b

Alcuni impedenzometri (fig18.) attualmente
prevedono l’opzione di utilizzare più frequenze per i toni sonda. Tuttavia,
nonostante le prove a sostegno del miglioramento della sensibilità nella
diagnosi audiologica, in particolare per quei pazienti che presentano patologie
dell’orecchio medio come una forte riduzione della mobilità della membrana
timpanica, tuttavia i clinici (audiologi/orl) non utilizzanola timpanometria
multi frequenziale in modo routinario. A quanto pare l’efficacia diagnostica
della timpanometria multi frequenziale non giustifica le spese aggiuntive dell’
attrezzature e del tempo impiegato per il suo utilizzo. Una eccezione è
l’utilizzo nella popolazione pediatrica (vedi sotto)

 

 

Sindrome del Grande Acquedotto
Vestibolare

Singolarmente, l’ etiologia più prevalente nell’infanzia,
associata ad una insorgenza improvvisa o progressiva perdita dell’udito è la
Sindrome del Grande Acquedotto Vestibolare (Large Vestibular Aqueduct
Syndrome LVAS O EVS)che colpisce dal 15 al 20% (Arcand Ed Al1991;Emmett
1985 )

Tipicamente , la diagnosi viene fatta nei primi
anni di vita dei bambini per una anomalia associata dell’orecchio interno (ad
esempio, coclea ipoplasica, displasia di Mondni-Alexander o una sua variante),
o disturbi congeniti (quale ad esempio, la sindrome di Pendred, CHARGE,
sindrome Alagiille, la sindrome brachio-oto- renale) o in completo isolamento
(Arcand et al, 1991; Tempie et al 1999). Anche se la perdita progressiva
dell’udito è comune per i bambini che manifestano unss [Large
Vestibular Aqueduct Syndrome(LVAS)], traumi minori, infezioni o attività che
coinvolgono la manovra di Valsaiva possono peggiorare la già ridotta
funzionalità uditiva (Can et al, 2004; Govaerts et al, 1999).

La perdita uditiva è più prevalente nella
LVAS(Large Vestibular Aqueduct Syndrome). Tuttavia, gap tra via aerea e via
ossea ,con reperti timpanometrici giornalmente fluttuanti (ad esempio, timpanogrammi
di tipo  A, B, e C) con osservazioni otoscopiche normali ì sono state
documentate (Clark e Roeser, 2005). Si ritiene che questi risultati ,poco
consistenti , possano essere il risultato di ridotta mobilità della staffa,
risultante da un aumento della pressione perilinfatica, blocco della staffa di.
o di una incompleta trasmissione per una discontinuità ossiculare a causa della
formazione ossea incompleta intorno all’orecchio interno ( Nakashima ed
al.2000; Shirazi et al, 1994;. Valvassori 1983) .A causa dell’apparente
componente trasmissiva della coclea, un errore di diagnosi medica quale : otite
media con effusione può ritardare l’ eventuale riconoscimento di una LVAS(Large
Vestibular Aqueduct Syndrome) molti mesi od anni Fortunatamente, LVAS è la
malformazione più comunemente riscontrabile radiograficamente nei bambini ,che
di solito coesiste con altre anormalità strutturali anatomiche nei pazienti con
precoce perdita uditiva.(Okumura et al, 1995) Come risulta , tutti i bambini in
cui viene riscontrata una perdita uditiva dovrebbero essere sottoposti ad esami
radiologici e genetici per confermare la diagnosi e fornire un contributo al
trattamento.L’ utilizzo di protesi e di impianti cocleari si è dimostrato
essere efficaci per i bambini con LVAS (Large Vestibular Aqueduct
Syndrome) (Clark e Roeser, 2005).

 

 

Riassunto

I progressi tecnologici hanno fatto si che le
studio funzionale dell’ orecchio medio attraverso l’esame impedenzometrico
faccia parte della batteria di test di diagnostica audiologica.. Le misure di
suscettanza forniscono un metodo effettivo ed efficace per quantificare lo
stato dell’orecchio medio ,così come per la funzione uditiva e del tronco
encefalico. E’ attraverso l’utilizzo di sistemi con microprocessore ,che la
procedura può essere somministrata in pochi minuti per ciascun orecchio
Tuttavia ,le misure impedenzometriche dovrebbero essere considerate come una
parte di batteria dei test audiologici, che non le misure soggettive ed
elettrofisiologiche della funzionalità uditiva. Gli accertamenti
impedenzometrici sono di considerevole valore quando testano i bambini e le
popolazioni speciali , ma dovrebbero essere considerato modifiche dei
protocollo standard per questa popolazione.

 

 

 

 

 

 

Valutazione della Funzionalità Tubarica
mediante Timpanometria
 

Prove/Esame della funzionalità tubarica a timpano aperto e/o
perforato

 

Che cosa è
la tromba  di Eustachio?

http://www.harleystreetent.com/wp-content/uploads/2011/05/ear-eustachian-tube.jpgThe Eustachian tube is a tube that originates in
the back of the nose, runs a slightly uphill course, and ends in the
middle ear
space.
La tromba  di Eustachio è un tubo che origina
nel dorso del naso,  ha un corso in  leggera salita, e termina nello  spazio
dell’ oThe middle ear space is the hollowed out
portion of the skull bone that contains the hearing apparatus and is covered on
one side by the eardrum .
recchio medio:
 

This cavity is connected to the
pharynx (nasopharynx) via a canal known as the Eustachian tube.
Questa
cavità è rivestita dal  lato esterno  dalla membrana timpanica e contiene anche
la catena dei tre ossicini, ossicini (il martello, incudine e staffa), che
collegano il timpano all’orecchio interno . In
adults, the Eustachian tube is approximately 35 mm long (1.3 inches) and
approximately 3 mm in diameter (less than 1/10 inch). Cartilage provides the supporting
structure for the first two-thirds of the Eustachian tube, with the last third
(the part closest to the middle ear space) being made of bone.
Negli
adulti, la tromba di Eustachio è circa 35 mm (1,3 pollici) e circa 3 mm di
diametro (meno di 1/10 di pollice) è costituita da una parte  cartilaginea che
fornisce la struttura di supporto per i primi due terzi della tromba  e
l’ultimo terzo (la parte più vicina allo spazio dell’orecchio medio) è invece
ossea.

 

Prove di Funzionalità Tubarica

Lo studio della funzionalità tubarica ,
consente di identificare precocemente eventuali alterazioni del meccanismo di
ventilazione e drenaggio della cassa del timpano. In presenza e in assenza di
perforazione della membrana timpanica è possibile analizzare la funzionalità
tubarica. La timpanometria può essere indicativa della condizione della
funzionalità tubarica. Infatti, il timpanogramma di tipo C è indice di deficit
pressorio riferibile a disfunzione tubarica. Tuttavia accade di frequente che
vi siano pazienti che lamentano lieve ovattamento auricolare o acufeni di
frequenza grave, ma che hanno un timpanogramma da considerarsi nei limiti della
norma (±50 mmH2O). In questi casi può essere utile effettuare
uno studio della funzionalità tubarica tramite manovra di Valsalva e
contemporanea valutazione impedenzometrica

Il test con membrana integra viene eseguito
misurando la variazione della rigidità del sistema timpano-ossiculare, con
riferimento al picco timpanometrico, attraverso l’ausilio di manovre eseguite
dal paziente: a naso e bocca chiusi viene chiesto di immettere aria
nell’orecchio medio cercando di soffiare all’esterno. Successivamente si invita
a bere un sorso di acqua e deglutire.

A timpano
INTEGRO, si potranno praticare diversi esami, nessuno dei quali è tuttavia
veramente soddisfacente.

a)Timpanometria
basale:
una pressione negativa
nell’orecchio medio è presumibilmente indice di una disfunzione tubarica. Tale
test è però statico e non dinamico.

b)Timpanometria
con test di Valsalva e Toynbee.
È un test più
dinamico. Se, praticando le prove, la pressione endotimpanica non varia, siamo
di fronte ad una disfunzione tubarica. Se invece le pressioni variano, il
paziente viene invitato a deglutire, registrando poi un nuovo timpanogramma per
vedere se è stato in grado di riequilibrare le pressioni. Mentre la prova di Toynbee
è in grado di creare nell’orecchio medio una pressione negativa di — 100 — 200
mm H20, quella di Valsalva provoca una variazione di pressione della medesima
entità ma di segno opposto (Fig.1a-b
FT).

c) Test di
Holmquist:
concettualmente è simile ai precedenti,
ma le pressioni vengono variate in rinofaringe.

d)
L’Inflation-Deflation test
. Si rileva preliminarmente il valore timpanometrico normale,
quindi si porta il valore di pressione aerea nel condotto uditivo esterno a +
200 mm H20. Il paziente viene invitato a deglutire ripetutamente ed in presenza
di una tuba efficiente il picco del timpanogramma risulterà alla fine spostato
verso valori negativi (—20, — 30 mm H20 rispetto ai valori di base). L’inverso
avverrà applicando al condotto uditivo delle pressioni negative.

e) In presenza di
una tuba beante si effettua un timpanogramma durante la respirazione ed uno
trattenendo il respiro. Le oscillazioni della linea timpanometrica dovrebbero
coincidere con gli atti della respirazione e dovrebbero incrementarsi durante
le inspirazioni e le espirazioni forzate.

http://www.tanzariello.it/images/orecchio/esami/fig_20.gif 

Fig.1a.FT

http://www.interacoustics.com.au/eprise/main/_images/Products/Diverse/Tests/Advanced-Clinical-testing---ETF-non-perforated-eardrum.jpg

Fig.1b.FT

I
test tubarici possono esplorare:
1) la sola pervietà
2) la funzione aerodinamica (equipressione)
3) la funzione di drenaggio (clearance)
4) due o più di esse insieme.
Quindi possiamo distinguere:

a) Tests di pervietà puri

b) test  funzionali :      

b1)test funzionali di clearance
(drenaggio di materiali immessi nell’orecchio medio)

b2)test funzionali pressori (equilibrio
di gradienti indotti  di pressione) .

Circa 20 anni fa le manovre di Politzer, di
Valsalva e Toynbee erano considerate le prove classiche di normo o
dispermeabilità tubarica o meglio di pervietà.

Più tardi la possibilità da parte dell’orecchio
medio di equilibrare variazioni pressione indotte artificialmente divenne la
prova preferita.

Successivamente le prove impedenzometriche (timpanometria
e prove specifiche tubariche) sono state adottate in tutto il mondo. Infatti
già la stessa timpanometria ci informa sul regime pressorio della cassa.

 

Limitandoci alle prove di funzionalità
impedenzometriche distinguiamo:

 — tecniche di ventilazione forzata

 tecniche di
inflation-deflation.


1) Tests di ventilazione forzata

Per quanto riguarda le prove a timpano chiuso
si esegue una timpanometria. Poi si fa compiere al soggetto la prova
di Valsalva
, ossia lo si invita ad espirare o a soffiare a bocca e
naso chiusi. Se la tuba è normalmente pervia, nell’O.M. si realizza una pressione
positiva in dipendenza dell’aumento della pressione rinofaringea.

Il tracciato timpanometrico durante la manovra
mostrerà uno spostamento del picco a destra verso i valori positivi, ed un
ritorno alla norma verso la fine della espirazione. I valori normali si
aggirano intorno a 15 mbar per l’apertura della tromba, mentre 30 mbar sembrano
valori indicativi di una stenosi, oppure si posiziona la sonda a “tenuta” nel
condotto uditivo esterno, ponendo il sistema in equilibrio timpanometrico
(coincidente, quindi, al picco timpanometrico, ovvero 0 di equipressione),
mentre la sensibilità dell’impedenzometro viene aumentata e spostata
sull’indice del riflesso stapediale. Si invita quindi il paziente ad effettuare
la manovra di Valsalva, cioè ad emettere l’aria dal naso con bocca e naso
chiusi, determinando una iperpressione rinofaringea con apertura forzata della
tuba. A comando, si interrompe la manovra valutando la modalità di richiusura
della tuba. La Figura 3 mostra il reperto di normalità (a); nei soggetti con
modesta disfunzione tubarica si ottiene un tracciato alterato “a scalini” (b).

 

L’effetto inverso si ottiene con la
manovra di Toynbee
(deglutizione a vuoto o di un sorso d’acqua a narici
serrate). In questo caso si avrà uno spostamento verso i valori negativi
durante la prova. (Fase di depressione iniziale seguita da un aumento pressorio
rinofaringeo (Fig.2.FT ).

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 2.FT.
Rappresentazione grafica dei tests di ventilazione forzata (1 normale; 2 prova
di
Toynbee
; 3 prova di Valsalva), Da Calogero Audiologia Monduzzi 1983

 

 

 

Fig.3.FT Studio della
funzionalità tubarica; (a) normale; (b) modesta disfunzione tubarica.

 

 

 

2) Tests di Inflation-Deflation

I tests di funzionalità tubarica, attualmente
più usati e validi, sono quelli di inflation-deflation, che indicano la tendenza
al cattivo compenso piuttosto che una stenosi meccanica della tuba. Si
determina tramite la sonda dell’impedenzometro un aumento pressorio di + 400
mm H20 nel condotto uditivo esterno. Ciò crea uno spostamento verso l’interno
della membrana timpanica con riduzione della cavità dell’orecchio medio e
quindi una maggiore pressione al suo interno. Facendo compiere al paziente
degli atti di deglutizione (da 3 a 6 in 30 secondi) l’aria viene espulsa dalla
cassa per la situazione di disparità che si è creata tra pressione aumentata
dell’orecchio medio e pressione normale nel rinofaringe. Quando cessa la
deglutizione a tuba chiusa la cavità timpanica si riespande ed avendo perduto
della aria espulsa nel rinofaringe, si determina all’interno di essa una
pressione negativa che al timpanogramma di controllo successivo apparirà come
uno spostamento di almeno 20 mm 1120 verso il campo delle pressioni
negative. L’inverso avviene creando una depressione di —400 o meglio —200 mm
H20 nel condotto uditivo esterno. Il meccanismo è identico: la membrana, cioè,
viene estroflessa verso l’esterno, la cassa si espande e con la deglutizione
l’aria viene aspirata dal rinofaringe per il gradiente pressorio negativo tra
timpano e cavo rinofaringeo; quando cessa la deglutizione e la tuba si chiude
l’aria all’interno della cassa ha aumentato il suo volume e la sua
pressione. Il timpanogramma mostrerà quindi uno spostamento verso il campo
delle pressioni positive, come indicato in Fig. 4. FT

Con perforazione timpanica,
attraverso la sonda, viene inviata una pressione positiva per 10 sec che
determina l’apertura della tuba evidenziata graficamente da una caduta del
tracciato del valore di pressione inviata. Il valore di riferimento è dato dal
tempo in cui la tuba rimane chiusa.

le prove a timpano aperto
numerose metodiche sono state proposte da vari autori. Si può adoperare
semplicemente la pompa dell’impedenzometro di Madsen,
si
posiziona la sonda nel condotto uditivo esterno assicurandosi della tenuta,
facendo variare la pressione nel condotto da 80 H2O a-80 mmH2O.. Quando il
timpano è aperto, se la tromba è pervia, l’aumento della pressione si verifica
senza ostacoli fino ad un certo punto, che corrisponde all’apertura della
tromba, dopo il quale si avrà un rapido decremento per la caduta pressoria
attraverso la perforazione. Il più basso valore di pressione che si instaura
dopo il rapido decremento corrisponderà invece a quello necessario per
mantenere beante la tuba.
La tuba  si comporta come una
valvola passiva che si apre e chiude automaticamente non appena la pressione
raggiunge valori ritenuti sufficienti. I valori pressori nei soggetti che non
lamentano disfunzione particolare si aggirano fra i +130 ed i +200 mmH2O. In
pratica, una volta raggiunto il valore di apertura, è possibile notare un ri
torno improvviso ed immediato dell’ago nel voltmetro a valori di pressione pari
a +50 mmH2O, che rappresentano la pressione residua normale nel paziente con
perforazione asciutta.
L’apertura della tuba a valori
superiori a quelli citati può arrivare a condizionare l’esito di un eventuale
intervento di miringoplastica o timpanoplastica.

Fig.4.FT Rappresentazione
grafica del test di Inflation-deflation (1 normale; 2 dalle pressioni positive
alle negative; 3 dalle pressioni negative alle positive).Da Calogero Audiologia
Monduzzi 1983

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig.5.FT.

C: Studio della funzione tubarica in presenza
di membrana timpanica integra: gli atti di deglutizione compensano le
variazioni di pressione indotta nel campo del timpano dagli aumenti o
diminuzione di   pressione nel condotto uditivo esterno.  D:Studio della
funzione tubarica in presenza di membrana timpanica integra con la manovra di
Tony Blair. E:Studio della funzione tubarica in presenza di membrana timpanica
integra con la manovra di Valsalva. Da V. Colletti :Impedenzometria
,Amplifon,1985.

 

Allorquando si è in presenza di una
perforazione timpanica
non si potrà eseguire l’esame
timpanometrico tradizionale
, ma la funzionalità tubo-timpanica verrà
valutata indirettamente utilizzando la sezione pompa- manometro
dell’impedenzometro. Nella situazione di timpano perforato o con tubicini
di ventilazione
posti attraverso la membrana timpanica la prova di
inflation-deflation
si esegue praticando attraverso la sonda la verifica
della funzionalità tubarica. Si utilizza un grafico su cui in ascissa vengono
rappresentati i tempi ed in ordinate le pressioni. Si crea nel condotto uditivo
esterno attraverso la sonda una pressione positiva o negativa di ± 200 — 300 mm
H20, in ogni caso inferiore alla pressione di apertura della tuba.

Facendo compiere al paziente degli atti di
deglutizione (6—10 in 30 secondi) avviene una graduale normalizzazione della
pressione nell’orecchio medio. Osservando il valore della pressione residua,
si conclude che tanto più essa è bassa tanto migliore è la funzionalità
tubarica. Facendo continuare a deglutire il paziente fino al raggiungimento
della minima pressione residua possibile, si valuta il tempo per
raggiungerla
ed il valore di essa.

Nella valutazione dei risultati si possono
schematizzare queste situazioni:

1) funzionalità normale se
vengono compensate sia le pressioni positive che negative, con pressione
residua non superiore a – 150 e + 50 mm H2O (Fig.7.FT);

2) lieve disfunzione se il
compenso funziona solo parzialmente per le pressioni positive e poco o nulla
per le negative, con valori di pressione residua non superiori a 125
e + 50 mm H2O;

3) stenosi totale se non
vengono compensate le pressioni positive né le negative, cioè la
pressione residua è uguale alla pressione indotta nel condotto uditivo
esterno.

Nel
secondo caso descritto, cioè con funzionalità tubarica parziale, le pressioni
positive, come già detto, riescono ad aprire la tuba prima dei + 400 mm
H20 e, nonostante vari atti di deglutizione, residua sempre
una piccola pressione positiva.

Fig. 6.FT   Normale
funzionalità della tuba di Eustachio in soggetto con perforazione traumatica
del timpano. Pattern a gradini del/a neutralizzazione di entrambe le pressioni
+ 250
e
250 mm H2O (da Briggs, 1976).

 

Fig. 7. FT

Studio della funzionalità tubarica in presenza
di perforazioni della membrana timpanica o di drenaggio transita in panico: si
userà la sezione pompa- manometro dell’impedenzometro.

A: si realizzano valori più espositivi di
pressione nel condotto uditivo esterno che saranno trasferite così alla cavità
timpanica. B si somministrano valori negativi di pressione del condotto uditivo
esterno.

Dopo aver realizzato valori positivi o negativi
di pressione, si invita il paziente a compiere degli atti dei contenitori:
questi inducono un’apertura attiva della tuba Da V.Colletti :Impedenzometria
,Amplifon,1985.

 

Utilizzando, invece, le pressioni negative con
la deglutizione non si riesce ad equilibrare alcuna pressione negativa. Questo
quadro indica che:

a) se un gas a pressione positiva riesce a
passare attraverso la tuba dall’orecchio medio verso il cavo rinofaringeo, la
tuba non è bloccata meccanicamente;

b) l’incapacità invece a compensare le pressioni
negative indica che la tuba nella manovra si chiude collabendo. Quindi
la tuba è floscia oppure possiede una aumentata distensibilità. Infatti
una tuba rigida (tuba stiff) non si chiude né in iperpressione né in
depressione anche elevata, mentre una tuba poco rigida (tuba floppy) collabisce
e non si apre né con pressioni positive deboli né con qualunque pressione
negativa, specie se forte, in quanto aumenta il suo collabimento, mentre si
apre solo con pressioni positive molto forti.

 I test più utilizzati nella
pratica clinica sono: A) l’inflation-deflation test e B) il test di
ventilazione forzata
Fig. 8 a-b.
FT

A)
l’inflation-deflation test
 consiste
nel somministrare una pressione positiva nella cavità timpanica fino ad
arrivare ad un punto in cui la tuba si aprirà passivamente (Inflation test). Il
valore di pressione che rimane nell’orecchio medio dopo l’apertura attiva e
passiva della tuba viene indicato come pressione residua positiva:

http://www.tanzariello.it/orecchio/esami/FIG_18.GIF

 

 

 

Fig.
8 a.
FT


Si praticherà poi il test somministrando una pressione negativa (deflation
test) ed invitando quindi il paziente alla compensazione attiva mediante alcuni
atti di deglutizione. Il valore di pressione che rimane dopo l’apertura attiva
della tuba si indica come pressione residua negativa:

http://www.tanzariello.it/orecchio/esami/FIG_19.GIF

Fig. 8 b. FT

In
presenza di una tuba normale la pressione di apertura è compresa tra + 300 e +
400 mm H20 e la pressione residua tra + 50 e — 150 mm H20. Se la tuba non si
apre per valori compresi tra + 400 e + 600 mm H20 si pone diagnosi di
ostruzione meccanica. Se si aprirà con pressioni positive molto basse, saremo
di fronte ad una tuba semibeante. Se, infine, la tuba non sarà in grado di
mantenere neanche una modesta pressione positiva essa sarà beante e quindi
aperta a riposo.

B) Nel
test di ventilazione forzata
, si insuffla dell’aria nella
cavità timpanica con una pressione tale da favorire l’apertura della tuba ed
attraverso di essa si mantiene un flusso di aria costante. Il soggetto viene
invitato a deglutire in modo da determinare una dilatazione tubarica attiva.
Questa metodica elimina anche le forze tensioattive che possono interferire con
i movimenti di apertura attiva della tuba..  However,
it is difficult to imagine a situation where this would be desirable.

Bibliografia

Bento
RF, Miniti A, Marone SAM. Tuba auditiva. In: Tratado de Otologia.

edição. São Paulo: Edusp; 1998. p.173-182.
Links ]

Bunne M, Falk B, Magnuson B, Hellström S.
Variability of Eustachian tube function: comparison of ears with retraction
disease and normal middle ears. Laryngoscope. 2000. 110: 1389-95.
Links ]

Bunne M, Magnuson B, Falk B, et al.
Eustachian tube function varies over time in children with secretory otitis
media. Acta Otolaryngol. 2000;120(6):716-723.

Chan KH, Bluestone CD. Lack of efficacy of
middle-ear inflation: treatment of otitis media with effusion in children.
Otolaryngol Head Neck Surg. 1989;100(4):317-323.

Chan KH, Cantekin EI, Kamavas WJ, et al.
Autoinflation of eustachian tube in young children. Laryngoscope.
1987;97(6):668-674.

Doyle WJ. Physiology: introduction. Ann Otol Rhinol
Laryngol. 1985;120 Suppl 94:20-1.  [ Links ]

Honjo I. Clearance function of the Eustachian tube. Ann
Otol Rhinol Laryngol. 1985;120 Suppl 94:29-30.
Links ]

Okubo H, Ishikawa N, Watanabe I. Sonotubometry [in Japanese;
abstract in English]. Clinical Otolaryngologica (Kyoto). 1984;77:1747-1754.

Person OM, Féres MCLC, Barcelos CEM,
Mendonça RR, Marone MR, Rapoport PB. Zumbido: aspectos etiológicos,
fisiopatológicos e descrição de um protocolo de investigação. Arq Med ABC.
2005; 30(2): 111-8.         [ Links ]

Reiss M, Reiss G. Patulous eustachian tube-diagnosis and
therapy [in German; abstract in English]. Wien Med Wochenschr.
2000;150:454-456. PUBMED

Rood SR, Doyle WJ. Anatomy: introduction. Ann Otol Rhinol
Laryngol. 1985;120 suppl 94:6-8. [ Links ]

Ryding M, Whiteb P, Kalmb O. Eustachian
tube function and tympanic membrane findings after chronic secretory otitis
media. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004; 68: 197-204.  [ Links ]

Sáenz JGL, Aguilera AAG, Ordaz VAM, Rodríguez VMV, Rentería
AN, Castãneda CR. Eustachian tube dysfunction in allergic rhinitis. Otolaryngol
Head Neck Surg. 2005;132: 626-31. 
Links ]

Santos
e Russo. Prática da Audiologia Clínica. 2ª edição.
Editora
Cortez, 1999. Cap.5.  [ Links ]

Skoner DP, Doyle WJ, Chamovitz AH, Fireman P. Eustachian
tube obstruction after intranasal challenge with house dust mite. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg. 1986; 112: 840-2. [ Links ]

Silverstein M. Can I fly Doc? Eustachian tube dysfunction.
Aust Fam Physician. 2000;29(1):55-56.

Silman S, Arick D. Efficacy of a modified
politzer apparatus in management of eustachian tube dysfunction in adults. J Am
Acad Audiol. 1999;10(9):496-501.

Tsuji T, Yamaguchi N, Moriyama H. Patulous eustachian tube
following otitis media [in Japanese; abstract in English]. Nippon Jibiinkoka
Gakkai Kaiho. 2003;106:1023-1029. PUBMED

Virtanen H. Sonotubometry: an acoustical method for
objective measurement of auditory tubal opening. Acta Otolaryngol.
1978;86:93-103. PUBMED

Virtanen H. Patulous eustachian tube: diagnostic evaluation
by sonotubometry. Acta Otolaryngol. 1978;86:401-407. PUBMED

Yeo SG, Park DC , Eun YG , Cha CI. The
role of allergic rhinitis in the development of otitis media with effusion:
effect on Eustachian tube function.
Am J Otolaryngol. 2007; 28:
148-52.  [ Links ]

 

 

IMPEDENZOMETRIA
ACUSTICA A BANDA LARGA (WAI WIDEBAND ACOUSTIC IMMITTANCE)

Immaginate di interpretare i
risultati dei test audiometrici di un paziente utilizzando solo le informazioni
dell’ audiogramma a 250 Hz. Con questa quantità di informazioni limitate
sarebbe difficile caratterizzare globalmente le capacità uditive del paziente .
Tuttavia, per decenni, audiologi hanno fatto affidamento sui test che
utilizzano una singoIa o  una gamma limitata di frequenze per descrivere la
funzione -dell’orecchio medio. Anche se la timpanometria  convenzionale a
singola e multifrequenza sono stati e continuano ad essere le prove utili per
esaminare lo stato dell’orecchio medio negli adulti e bambini che si presentano
con una varietà di disturbi dell’orecchio medio; una misura a banda larga della
funzione dell’orecchio medio che prevede misure con click a frequenze da 226 Hz
– 8000 Hz. fornisce una visione più comprensiva delle proprietà  acustiche
dell’orecchio medio  ad una  vasta gamma di frequenze. l’ Impedenzometria
Acustica a Banda Larga (WAI Wideband Acoustic Immittance
-) vista fornire questo visione a banda larga delle funzioni dell’orecchio e
sta mostrando la potenzialità di un potente strumento per valutare lo stato
dell’orecchio medio (Feeney e Keefe, 2012).

Principi e Taratura
Della WAI

Le risposte WAI hanno diverse
qualità desiderabili. Ancora più importante, il test WAI utilizzano stimoli
(clic o toni puri presentati contemporaneamente) con spettri di larga frequenza
(di solito 250 a 8.000 Hz) per valutare lo stato dell’orecchio medio, mentre
per timpanometria convenzionale, viene utilizzato generalmente  solo un singolo
tono puro. La capacità di valutare una vasta gamma di frequenza consente una
migliore comprensione di come funziona l’orecchio medio in tutta la gamma di
frequenze importanti per l’udito umano. In secondo luogo, a differenza dell’ammettenza
della timpanometria tradizionale, i risultati di misurazione della WAI sono
relativamente indipendenti dalla posizione di misurazione nel canale
auricolare; questo permette una misura diretta della funzione dell’orecchio
medio  senza preoccuparsi tanto  per gli effetti del condotto uditivo.

La teoria della misurazione
WAI sfrutta il fatto che quando il suono è presentato nel condotto uditivo
esterno parte del suono è assorbito dall’orecchio medio e trasferiti
nell’orecchio interno, mentre parte del suono viene riflessa attraverso il
canale uditivo. L’applicazione di una tecnica di calibrazione rigorosa
‘facilita una misurazione affidabile del suono assorbito (o riflesso).

La routine di calibrazione più
comune riportato in letteratura comporta il calcolo dell’impedenza sorgente e
fonte di pressione Thevenin per una sorgente sonora secondo la stima dei
parametri equivalenti di Thevenin associata con i trasduttori all’interno della
sonda WAI (Keefe et al, 1.992;.. Liu et al, 2008; Voss e Alien, 1.994). Questo
processo comporta di effettuare tipicamente misure di pressione acustica
all’interno di un insieme di almeno due cavità cilindriche rigide, che sono
simili di diametro per l’orecchio; diverse serie di cavità, che approssimano il
diametro medio canale uditivo per adulti e bambini, vengono utilizzati. Una
volta noti i parametri Thevenin del gruppo sonda WAI, la stessa sonda e stimolo
utilizzato in calibrazione possono essere applicati ad un sistema sconosciuto
(ad esempio, il canale uditivo umano) e possono essere effettuate  le
misurazione della pressione. Le misurazioni della pressione effettuate nel
canale uditivo vengono poi confrontati con l’impedenza caratteristica del
condotto uditivo utilizzando trasformazioni standard per derivare il coefficiente
di riflessione pressione, Ʀ, che viene poi quadrato per ricavare la
riflettanza di energia / potenza, Ʀ (Keefe et al., 1992). L’assorbanza
viene calcolato come 1 – Ʀ in funzione della frequenza e rappresenta la
proporzione di potenza sonora assorbita dal dell’orecchio medio. L’uso di
questa routine di calibrazione e di trasformazione dei dati supera i problemi
introdotti con onde stazionarie per frequenze superiori a 2.000 Hz, come
rilevato con le misurazioni dell’impedenza convenzionali (Stinson et al.,
1982). Pertanto, se è trascurabile la quantità di suono  assorbito dal canale
uditivo, che è quello che generalmente avviene  negli  orecchi degli adulti, la
WAI misurata in corrispondenza del piano della punta della sonda è
essenzialmente lo stesso come se la misura fosse  stata presa accanto alla TM.

 

Misure Di Immettenza
Acustica nella Wideband

Il termine ombrello, WAI,
copre una varietà di tipi di misurazione acustica, come l’energia o potere di
riflettanza, assorbanza, la conduttanza, e l’ingresso. La varietà di tipi di
misurazione derivati ​​da dati WAI fornire prospettive alternative
su come il trasferimento di informazioni acustiche è gestita dall’ orecchio
medio. Considerando che il termine riflettanza a banda larga è stato utilizzato
regolarmente per descrivere questo strumento di misurazione emergente, in
questo capitolo, ci concentreremo principalmente sulla quantità di assorbanza e
usare il termine WAI quando ci si riferisce, in generale, a questa famiglia di
misure WB basate sul condotto uditivo esterno dell’ orecchio ( Feeney et al.,
2013). Mentre l’assorbanza è semplicemente 1 meno potere  della riflettanza,
l’assorbanza è più adatto per alcune tecniche di analisi WAI (Liu et al., 2008)
e la funzione di assorbanza a forma di picco assomiglia alla tradizionale
morfologia della timpanometria. Attualmente, due produttori di dispositivi
audiologici forniscono sistemi disponibili sul mercato in grado di effettuare
misurazioni WAI (Mimosa acustica, Ghampaign, e Interacoustics, Assens, Danimarca).

A differenza delle
misurazioni della timpanometria, i dati WAI possono essere ottenuti a livello
della pressione del condotto uditivo esterni. Un test WAI a livello della
pressione ambientale,  richiede solo 1 o 2 secondi per essere completato, offre
un’ampia visione spettrale della funzione dell’orecchio medio. Come evidenziato
in Figura 1AW , l’assorbanza WB varia in funzione della frequenza e varia da 1,
che  significa che molta della potenza acustica viene assorbita a 0, il che
invece significa ,che solo una piccola quantità  della potenza acustica viene
assorbita. Elevate quantità di assorbanza si verificano nella gamma media delle
frequenze (da 750 a 4.000 Hz) con relativamente meno assorbanza sia alle basse
che alle e alte frequenze. Un crescente corpo di lavoro è stata descritta per
la  WAI per i neonati, bambini e adulti con una  normale funzionalità
dell’orecchio medio (Hunter et al, 2013;. Kei et al, 2013;. Shahnaz et al
2013)e con disturbi dell’orecchio medio (Nakajima et al., 2013; Prieve et al,
2013)..

FIGURA 1AW dati
a di assorbanza larga banda, tracciate in funzione della frequenza [kHz], da un
adulto con una normale funzione dell’orecchio medio.

 

 

 

FIGURA 2AW I
dati a banda larga dei timpanogramma [assorbanza], registrati  in funzione
della frequenza [kHz]  e pressione [daPa], da un adulto con un picco negativo
di pressione timpanometrica , ma con una funzione normale dell’orecchio medio.
Il picco di pressione timpanometrica si trova a approssimativamente a -100 daPa
[indicato con la linea tratteggiata]; la Iinea nera denota assorbanza a O daPa.

 

http://ord1.audiologyonline.com/content/c12100/c12131/090913muellerhunterfig1.png

FIGURA 2BW I
dati a banda larga dei timpanogramma [assorbanza], registrati  in funzione
della frequenza [kHz]  e pressione [daPa], da un adulto con un picco con
pressione timpanometrica e con una normale funzione dell’orecchio medio. Il
picco di pressione timpanometrica si trova a approssimativamente a 0 daPa .

Timpanometria Wideband

Proprio
come l’aggiunta di canale uditivo spazza pressione aumenta l’utilità dei primi
lavori con le misure di ammissione in adulti e bambini, è stato ipotizzato che
le misure WAI avrebbe rivelato effetti più sviluppo ed essere più utili alla
diagnosi se sono stati ottenuti in presenza di modifiche della pressione nel
condotto uditivo (Keefe e Simmons, 2003;. Margolis et al, 1999; Piskorski et
al, 1999;.. Sanford et al, 2009). dati WAI ottenuti in presenza di variazione
di pressione del condotto uditivo (ad esempio, WB timpanometria) sono
presentati nella Figura 9,17; il timpanogramma WB fornisce una rappresentazione
multidimensionale della funzione dell’orecchio medio con grafico di assorbanza
in funzione congiunta di frequenza e pressione. Poiché lo sweep di pressione
utilizzata nella  timpanometria WB è simile a quello utilizzato in
timpanometria  convenzionale, è possibile estrarre sia misurazioni WB ,che
misurazioni tradizionali della timpanometria a singola frequenza in una singola
misura di circa 7 secondi. Attualmente, il sistema Titan (Interacoustics,
Assens, Danimarca) è l’unico dispositivo approvato dalla FDA in grado di
misurare entrambi i timpanogrammi sia la timpanometrica ambientale ,che  la
WAI. Il timpanogramma WB nella Figura 2AW proviene da un adulto con
lieve, TPP negativa, come evidenziato dal picco della risposta situata circa
-100 daPa (linea tratteggiata). La linea nera indica l’assorbanza a O daPa e
rappresenta la  funzione dell’orecchio medio a pressione atmosferica. La capacità
di valutare l’orecchio medio a TPP, relativa alle condizioni ambientali, può
fornire informazioni diagnostiche utili, specialmente in situazioni in cui
l’eccesso di pressione dell’orecchio medio, spesso per patologia più laterali,
possono mascherare la presenza di un altro disturbo dell’orecchio medio
(Margolis et al., 1999). La Figura 9.18 mostra i dati di assorbanza WB
(estratti dalla timpanogramma WB nella  figura 3W), registrati  a
pressione ambiente (linea continua) e TPP (linea tratteggiata ). Si noti che
l’assorbanza a pressione ambiente nelle frequenze basse  viene diminuita
(rispetto ad assorbanza a TPP) a causa della pressione negativa dell’orecchio
medio. Poiché assorbanza a TPP rappresenta una stima in cui l’orecchio medio è
più efficiente a trasferire la potenza acustica, la valutazione

dei
dati di assorbanza a TPP possono essere  interessanti,

 

 

FIGURA
3W

I dati a larga banda di assorbanza, tracciati in funzione della frequenza
[kHz], da un adulto con una pressione timpanometrica con picco negativo, ma per
il resto con una normale funzione dell’orecchio medio; questi dati sono stati
estratti dal timpanogramma larga banda illustrato nella figura 9.17.
L’Assorbanza a O daPa è indicato dalla linea continua e l’assorbanza a
pressione di picco timpanometrica è indicato con la linea tratteggiata .

 

 

 

Effetti
delle Patologie dell’ Orecchio Medio con l’Impedenzometria a Banda Larga

Un
certo numero di studi hanno riscontrato  cambiamenti nelle risposte WAI in
presenza di disfunzioni dell’orecchio medio tra cui otite media essudativa
(Beers et al, 2010;.. Ellison et al,2012; Feeney et al., 2003; .. Piskorski et
al, 1999), nell’otosclerosi (Nakajima et al, 2012; Shahnaz et al, 2009;… Voss
et al, 2012),nell’eccesso di pressione dell’orecchio medio (Beers et al, 2010),
la perforazione del TM (Feeney et al, 2003;.. Nakajima et al, 2012;. Voss et
al, 2012), e nell’interruzione (discontinuità) degli ossicini ( Feeney et al,
2003; Voss et al ,, 2012).

L’eccesso
di pressione dell’orecchio medio comporta un aumento della rigidità della MT e
una diminuzione sistematica di assorbanza con crescente TPP negativo attraverso
la maggior parte delle frequenze misurate (Beers et al., 2010). La Figura 9.19
mostra gli effetti dell’aumento della rigidità dell’orecchio medio, dovuta
alla  presenza di liquido  dietro la TM, sull’ assorbanza (dati rinvasate da
Feeney et al., 2003). In particolare, piccoli aumenti di assorbanza si
verificano tra le basse e medie  frequenze , con aumento dell’ampiezza  tra i
4.000 e 6.000 Hz. Un modello completamente diverso si risconta in presenza di
perforazioni della MT (figura 9.19, secondo pannello di destra), con assorbanza
alto sino ad  1 nelle basse frequenze e senza schemi uguali(monotoni )sopra
1.000 Hz. Voss et al. (2012) hanno dimostrato l’effetto delle dimensioni delle
perforazione della MT sulla WAI sulle orecchie  di cadaveri, dimostrando che i
maggiori effetti dono determinati dalle  perforazioni più piccole; Voss et al.
(2012) hanno suggerito che gli effetti di risonanza creati dalla perforazione
della MT, può essere il fattore dominante responsabile di tali effetti.

Ellison
et al. (2012) ha valutato l’accuratezza della WAI nel predire le MEE (Middle
Ear Effusion) in un gruppo di 44 bambini (mediana fa 1,3 anni)
con confermata chirurgica di  OME (Otitis
Media with Effusion –Otite Media Effusiva)dr;
un gruppo di pari età di 44 bambini (età media = 1.2 anni) con normali reperti
otoscopic pneumatici e senza storia di chirurgia dell’orecchio o l’orecchio
malattia middle è stato utilizzato come gruppo di controllo. Ellison et al.
(2012) hanno trovato che l’assorbanza era ridotta nelle orecchie con MEE
rispetto alle orecchie del gruppo di controllo. Inoltre, mentre i tipi di
misurazione WAI (assorbanza e ammissione grandezza) erano i migliori predittori
univariati di MEE, un predittore unisce assorbanza, ingresso ampiezza, e la
fase è stato la più preciso nel suo complesso. I risultati di questo studio
suggeriscono che l’assorbanza è sensibile al MEE, e le misure WAI sono
previsioni accurate di MEE nei bambini piccoli.

Sanford
e Brockett (in corso di stampa) ottenuti i dati provenienti da 20 WAI orecchie
con sospetta OME (sOME ), 19 le orecchie con tubi in PE (Pressione
Equalizer/ tubi di Equalizzazione della Pressione) e 15 le
orecchie con TPP negativo (da -115 a -275 DaPa); , i dati WAI sono presentati
nella Figura 5W

Le
orecchie con s0ME rappresentati con assorbanza ridotta per la maggior parte
delle frequenze (da 250 a 8000 Hz) con più significativa riduzione di
assorbanza e restringimento del picco di assorbanza da 1.000 a 5.000 Hz. La
presenza di tubi in PE crea un picco di assorbanza ulteriore nelle basse
frequenze, forse per l’effetto di risonanza del tubo PE. I cambiamenti WA per
gli orecchi con TPP negativi sono meno significativi rispetto a quelli con OME
e  tubi PE; per orecchie con TPP negativo, la tendenza generale è una
diminuzione di assorbanza sotto 2.000 Hz, con una miscela di diminuzione e di
aumento di assorbanza sopra 2.000 Hz.

Il
lavoro da Shahnaz et al. (2009) hanno dimostrato differenze statisticamente
significative nella  potenza di riflettanza di al di sotto di 1000 Hz per le
persone con otosclerosi chirurgicamente confermata rispetto ad un gruppo di
soggetti con normale funzione dell’orecchio medio Tuttavia, gli autori hanno
notato che la gamma di variabilità per la potenza di riflettanza per le
orecchie osteosclerotiche si   sovrapponeva notevolmente con il potere di
riflettanza del gruppo con orecchio medio normale; Questa sovrapposizione di
variabilità renderebbe difficile rilevare la presenza dell’otosclerosi su base
individuale caso per caso.

Nakajima
et al. (2012) hanno presentato interessanti risultati WAI da individui con
deiscenza canale semicircolare superiore (SCD). Anche se il sito di lesione per
l’SCD non è nell’orecchio medio, la “terza finestra”, creato dalla
deiscenza del canale semicircolare permette di lasciare energia nell’orecchio
interno tramite la deiscenza, che può determinare  una minore impedenza alla
finestra ovale. Per sei orecchie con SCD, Nakajima et al. (2012) notarono un
modello con consistente intaglio nella dose di potenza della riflettanza a
1.000 Hz. Questi risultati suggeriscono che WAI può essere uno strumento utile
per aiutare a diagnosticare l’SCD.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FIGURA
4W

dati a larga banda di assorbanza, tracciate in funzione della frequenza
[Hz), da un adulto con otite media con effusione in entrambe le orecchie
[pannello sinistro ) e da due adulti con perforazioni della membrana timpanica
[pannello di destra]. Tracciato nuovamente da Feeney MP, Grant IL, Marryott LP
[2003).

 

FIGURA
5W

Wideband assorbanza dei dati, riportati in funzione della frequenza di [Hz],
dai bambini con sospetta otite media con effusione [alcuni), negativo
timpanometrica pressione di picco [TPP], e tubi di equalizzazione della
pressione (tubo PE]. La regione ombreggiata rappresenta la 10 al 9Oth
percentili di assorbanza per 0,5-7 anni i bambini con normale funzione
dell’orecchio medio [n = 59 orecchie; età media di 1,8 anni, dati non
pubblicati da Boys Town Hospital nazionale delle Ricerche.] Ricreato cifra
utilizzando i dati da Sanford CA. , Brockett JE. [in stampa] articolo è ancora
in corso di stampa Caratteristiche del immittance acustico a banda larga nelle
orecchie con una disfunzione dell’orecchio medio. J, Am Acad Audiol.

 

 

Miglioramenti nella
timpanometria  con la timpanometria a banda larga WBT

LA timpanometria
a banda larga WBT migliora la timpanometria producendo timpanogrammi di varie
frequenze, inclusi timpanogrammi a frequenza di risonanza che determinano se il
problema all’orecchio è predominante in termini di massa o
rigidità. Alcuni medici usano questi dati per rilevare l’otosclerosi e le
anomalie delle catene ossicolari  [
Shahnaz N, Polka L.,1997l; Shahnaz N et al.,2009]. Il
valore medio dell’adulto è 375-2000 Hz, ma 800-2000 Hz nei neonati; tali
dati di frequenza sono utilizzati per rilevare le effusioni dell’orecchio
medio. Sono minimamente sensibili al rumore, producendo tracce pulite
anche da pazienti rumorosi come i bambini. Un confronto tra WBT a 1250 Hz
e ammettenza statica a 226 Hz ha rilevato che il WBT distingue meglio tra le
orecchie sane e quelle con versamento nell’orecchio medio [ Birra AN
.,et.al.,2010]. La timpanometria ad alta frequenza produce risultati
migliori nei bambini più piccoli, e la timpanometria a bassa frequenza risulta
migliore nei bambini più grandi. Tuttavia, le frequenze ottimali che
individuano i problemi dell’orecchio medio nei bambini di età compresa tra 4 e
8 mesi non sono chiare. Il WBT produce timpanogrammi sia a 226 che a 1000
Hz, consentendo ai medici di confrontare i dati a bassa e alta frequenza. Terzi,
et al. [2015 ] hanno rilevato che il tasso di assorbanza acustica a
banda larga (media dell’assorbanza media di 0,375-2 kHz) era significativamente
inferiore nei pazienti affetti da otite media con versamento rispetto a quelli
con otite media semplice o soggetti sani ( p <0,017 e
0,001, rispettivamente).

kjorl-HNS-2017-00605f1.gif

Fig. 1.

Un set di dati WBT tipico composto da un grafico
tridimensionale, un timpanogramma tridimensionale e dati di assorbanza. Il
timpanogramma tridimensionale mostra tutte le frequenze di risonanza per
pressione (A) e tutti i dati ottenuti dalla timpanografia convenzionale a 226
o 1000 Hz oltre a un timpanogramma medio a banda larga (B). L’asse x mostra
la frequenza in kHz e l’assorbanza dell’asse y. Il test può essere eseguito
alla pressione timpanica di picco o alla pressione ambientale. Il grafico
grigio mostra i dati dell’assorbanza normativa. Questo test è stato eseguito
alla massima pressione (6 daPa) (C).

NUOVI CONTRIBUTI ALLE DIAGNOSI DIFFERENZIALI

Otosclerosi

I timpanogrammi otosclerotici a 226 Hz sono spesso molto simili
ai normali timpanogrammi. L’immunità statica registrata a frequenze più
alte del tono sonda è superiore a quella misurata usando toni sonda standard
bassi nella diagnosi di orecchie otosclerotiche [ 
8 Shahnaz N, Polka L1997 ]. Inoltre, non è facile monitorare la progressione
della malattia utilizzando solo dati di riflesso audiometrico e
acustico. I dati di assorbanza e di risonanza del WBT possono essere
utilizzati per rilevare e monitorare l’otosclerosi. L’assorbanza alla
pressione massima differisce da quella delle orecchie
normali. L’otosclerosi è associata a bassa assorbanza a <1 kHz
[  
Shahnaz N,et al.2009,, 30 Feeney MP,et al.,2003]. Inoltre, le variazioni della frequenza di
risonanza nel tempo possono indicare la progressione della
malattia. Sebbene le frequenze di risonanza differiscano
significativamente tra gli individui, la frequenza dovrebbe essere stabile
nelle orecchie con la normale funzione dell’orecchio medio. Mentre
l’otosclerosi progredisce, l’orecchio medio si irrigidisce, facendo aumentare
la frequenza di risonanza nel tempo [  Shahnaz N, Polka L1997,

28
Shahnaz N,et al.2009,, 30 Feeney MP,et al.,2003 ].

Problemi dell’orecchio medio nei
neonati

La timpanometria che utilizza frequenze del tono sonda più
elevate produce dati più sensibili rispetto alla timpanometria convenzionale
con tono sonda basso quando si sospetta una malattia dell’orecchio medio nei
neonati [Shahnaz N,et al.,2008 ]. WBT aggiunge informazioni ad alta
frequenza. Inoltre, il WBT produce un timpanogramma a banda
larga. Nei neonati, i timpanogrammi da 800 a 2000 Hz sono mediati per
produrre una singola curva. Per i pazienti di età superiore a 6 mesi,
l’intervallo appropriato è 375-2000 Hz. Una curva media è meno sensibile
al rumore rispetto ai timpanogrammi registrati a frequenze singole; la
media riduce il rumore. Inoltre, la WBT può distinguere tra un orecchio
riempito d’aria e un orecchio con otite media completa con versamento (OME)
utilizzando il grafico dell’assorbanza
[ Beers AN
.,et.al.,2010;
. Feeney MP,et.al.,2003].

Guan, et al..,2017 ] hanno descritto i fattori che
influenzano l’assorbimento di energia sonora in un modello di cincillà di otite
media acuta. La pressione dell’orecchio medio è stata la principale causa
di una riduzione dell’assorbimento di energia sonora nella malattia in fase
iniziale. Il versamento dell’orecchio medio ha ridotto l’assorbimento di
energia sonora a 6-8 kHz nella malattia allo stadio iniziale ea 2-8 kHz nel
giorno 8 della malattia. Una perdita di assorbanza di energia sonora
residua attribuibile a cambiamenti strutturali era evidente sull’intera gamma
di frequenze del giorno 8 della malattia, ma solo a frequenze alte nella
malattia in stadio precoce. Aithal, et al. [ 2015] riportò che
la regione 1-4-kHz poteva essere usata in modo ottimale per valutare lo stato
conduttivo dei neonati.

Screening dell’udito neonatale
(NHS)

WBT può essere utilizzato per lo screening dell’udito neonatale
(NHS). I riflessi WBT e banda larga potrebbero essere più accurati
rispetto alla timpanometria a 256 o 1000 Hz. Le misurazioni della
riflettanza di potenza sono significativamente diverse per le orecchie che
superano il NHS e le orecchie che si riferiscono alle condizioni transitorie
dell’orecchio medio [Aithal, et al.2015;
Keefe DH,et al.,2010 ,
Voss
SE,et al.,2016 ].

Perforazioni
timpaniche

La timpanometria convenzionale rileva perforazioni timpaniche e
apertura del tubo di equalizzazione della pressione, ma non produce più
informazioni sull’orecchio medio. WBT rileva similmente perforazioni o
tubi di equalizzazione della pressione aperti. Inoltre, WBT può essere
utilizzato per pre / post monitoraggio del tubo di equalizzazione della
pressione. Una perforazione modifica il modello di
assorbanza. Inoltre, i timpanografi e i grafici di assorbanza forniscono
dati sull’orecchio medio su tutta la gamma di frequenze. Le orecchie
perforate presentano assorbenze più elevate alle basse frequenze; È
interessante notare che le perforazioni più piccole hanno l’effetto maggiore [30
Feeney MP,et al.,2003 ].

Disarticolazione
della catena ossiculare

L’assottigliamento del cordone ombelicale e la disarticolazione
della catena ossiculare innescano una conformità statica di alto livello a 226
Hz. Tuttavia, non è facile distinguere queste malattie con la tradizionale
timpanografia. L’esistenza di una frequenza di risonanza identifica una
disarticolazione; il picco di assorbanza nella regione di frequenza
inferiore è ridotto [ 
28 , Shahnaz N,et al.,2009; 34 ;Nakajima
HH,et al2013]. La discontinuità ossiculare mostra una tacca prominente
nella riflettanza a larga banda intorno a 400-800 Hz [ 
30 Feeney
MP,et al.,2003, 
34 Nakajima HH,et al.,2013 ].

Deiscenza
canalare semicircolare (SCD)

Nakajima, et al. [ 34 Nakajima HH,et al.,2013 ] hanno riportato che l’assorbanza potrebbe essere
utilizzata per identificare la deiscenza del canale semicircolare (SCD) con una
sensibilità del 92% e una specificità del 72%. SCD mostra tacca
SCD. È una tacca di circa 1 kHz e più piccola e non così acuta come la
tacca dovuta alla discontinuità ossicolare [ 
34
Nakajima HH,et al.,2013].

Monitoraggio
postoperatorio

Non è facile valutare un orecchio medio fragile dopo un
intervento chirurgico all’orecchio; è importante non applicare pressione
al timpano. Il WBT produce un grafico dell’assorbanza in assenza di
pressione applicata. Lo stato dell’orecchio medio può quindi essere
valutato immediatamente dopo l’intervento [ 
30 Feeney MP,et al.,2003 34 Nakajima
HH,et al.,2013].

Altri

Pitaro, et al. [ 2016 ] hanno studiato la
riflettanza della banda larga nei neonati; aumenti significativi erano
evidenti quando il 70-80% del diametro del condotto uditivo era occluso.

Differenti differenze nelle curve di riflettanza energetica
erano evidenti nei pazienti con sindrome di Down con patologie dell’orecchio
medio [ 
36 Soares JC,et al. [ 2016].

Pucci, et al. [2017 ] hanno utilizzato il WBT per
analizzare l’assorbanza acustica nei neonati esposti al fumo passivo durante la
gravidanza. Le assorbanze a basse frequenze erano inferiori a quelle ad
alte frequenze a pressioni sia ambientali sia di picco, ma non era evidente
alcuna differenza tra i gruppi di esposizione e quelli di non esposizione.

Voss, et al. [ 3 Voss SE, et al 2010 ] hanno riferito che il WBT può essere utilizzato per
monitorare la variazione della pressione intracranica.

Vai
a : Vai a

 

Predirre l’Ipoacusia Trasmissiva (Conductive Hearing Loss)

Considerando che una maggiore TW e diminuzione YTM
m sono a volte associati a CHL
Conductive Hearing Loss, Caratteristiche
Timpanometrici Convenzionali, che non sono predittori accurati di CHL. I
risultati di un certo numero di studi suggeriscono che i test WAI possono
essere predittori accurati di CHL (Keefe et al, 2012;. Keefe e Simmons, 2003;
Piskorski et al, 1999;.. Prieve et al, 2013). Basandosi sul lavoro di Piskorski
et al. (1999) e Keefe e Simmons (2003), Keefe et al. (2012) hanno verificato
l’ipotesi che la WAI predice accuratamente CHL (Conductive Hearing
Loss) nei bambini sospettati di avere l’OME. Lo standard di riferimento
per l’identificazione di CHL era il gap  via aerea, via  ossea (ABGs/

Air-Bone
Gaps) a frequenze di ottava da 250 a 4.000 Hz, sulla base di soglie
audiometriche comportamentale misurati. Assorbanza e misurazioni timpanometrici
convenzionali  a 226 Hz sono stati ottenuti da 25 bambini (36 orecchie di età
compresa tra 3,5 a 8,2 anni) con CHL e 23 bambini (44 orecchie di età compresa
tra 2,6 a 8,2 anni) con udito normale. Per le misure WAI, un rapporto di
verosimiglianza è stato calcolato (utilizzando la media  e la deviazione
standard di risposte WAI attraverso la frequenza, un peso maggiore in cui le differenze
di WA1 tra i gruppi OME e di controllo erano maggiori) per prevedere lo
funzionalità  uditiva (ad esempio, CHL
(Conductive
Hearing Loss)  o normale) . L’area sotto la curva ROC (AUC) è stata calcolata
usando il criterio ABGs/ Air-Bone Gaps di 20, 25, e
30 dB WAI e predittori timpanometrici convenzionali sono stati valutati per
frequenze a singola ottava e per un intervallo di frequenze (da 250 a 4000 Hz)
in un paziente con CHL/ Conductive Hearing Loss . I risultati hanno mostrato
che l’assorbanza WB era il migliore predittore generale di CHL con valori AUC
0,97, Questi risultati supportano l’ipotesi che i test WAI sono predittori
accurati di CHIL nei bambini, che offrono migliori prestazioni di test per
predire CHL rispetto  alle misurazioni timpanometrici convenzionali.

 

Effetti
della Maturazione e dell’Invecchiamento

La
comprensione della maturazione e dell’invecchiamento legati ai cambiamenti
nell’orecchio medio ei loro effetti sul trasferimento di potenza sonora
attraverso l’orecchio medio è importante per la nostra comprensione dei
processi di sviluppo del sistema uditivo e per lo sviluppo di norme cliniche
per l’udito e la valutazione dell’orecchio medio. Questi cambiamenti possono
influenzare l’interpretazione dei test ABR e in misura maggiore le misurazioni
delle OAE; da cui  dipendono per entrambi sia in avanti che all’indietro il
trasferimento della  potenza sonora attraverso l’orecchio medio inversa.

Diversi
studi hanno esaminato le risposte WAI nel periodo neonatale (Aithal et al,
2013;. Hunter et al, 2010;. Sanford et al., 2009), con finalità di esaminare
gli effetti dello sviluppo sulla WAI o confrontare le misure WAI da orecchie
che avevano  superato o non il test uditivo neonatale con le OAE.I dati WAI di
questi studi di neonati nel periodo neonatale sono in accordo generale e la
forma complessiva e la grandezza dei dati WAI sono simili.  Tuttavia, gli studi
che coinvolgono i bambini di età compresa tra pochi giorni e più grandi si
sono rivelate significativamente  legate all’età  WAI (Keefe et al, 1993;..
Werner et al, 2010) ed i risultati suggeriscono che forti cambiamenti  nelle
WA1 si verificano durante tutta l’ infanzia. Figura 6W, contenente i
dati tracciato nuovamente da Keefe et al. (1993), mostra i più intensi
cambiamenti nella assorbanza che si verificano durante il primo anno di vita;
tuttavia, le differenze di assorbanza persistono oltre i 12 mesi di età.
Sanford et al. (2009) e Hunter et al. (2010) hanno riportato i risultati delle
prestazioni dei test per WAI e della timpanometria a 1.000 Hz in termini di
capacità di prevedere i risultati-acustici screening neonatale basato sui
risultati di screening DPOAE. Per un gran numero di orecchie, entrambi gli
studi hanno dimostrato che la WAI ha avuto un’elevata sensibilità e specificità
per predire gli esiti di screening DPOAE che avevano  superato la timpanometria
a 1.000 Hz

Relativamente
ai dati WAI dei neonati, un limitato numero di studi hanno valutato i dati WAI
di bambini, molto piccoli ,bambini, ed adolescenti ed i risultati sono in
contrasto per quanto riguarda l’identificazione delle differenze legate all’età
significative nella WAI (Beers et al, 2010;. Hunter et aI., 2008). Beers et al.
(2010), rispetto ai dati WAI di bambini di età compresa dai 5 ai 7 anni per WAI
dati da soggetti adulti di età compresa tra i 22 ei 32 anni e hanno trovato una
differenza significativa nella WAI per le frequenze che vanno da 310 a 1.250
Hz. Tuttavia, Hunter et al. (2008) hanno esaminato i dati WAI dalla portata dei
bambini di età compresa tra 6 mesi a 4 anni e hanno riportato una I mancanza di
differenze significative per età, diverse da quelle per le alte frequenze.
Altri studi hanno riportato  dati WAI per i bambini con normale funzione
dell’orecchio medio. Ellison et al. (2012) hanno riferito Dati WAI per 44
bambini con un’età media di 1,2 anni e Keefe et al. (2012) hanno riportato dati
WAI per 26 bambini con un’età media di 5,5 anni. Un confronto tra la forma
complessiva e la grandezza dei dati WAI di entrambi gli studi rivela risultati simili
per i bambini da 1 e 5 anni,  tuttavia, i dati WAI di entrambi i gruppi sono un
po’ ‘diversi rispetto ai dati WAI degli adulti. Anche se le ragioni di queste
differenze non sono chiare, le differenze di attrezzature e dei metodi di
calibrazione possono essere fattori che contribuiscono. Anche se le influenze
delle maturazione specifiche sui dati WAI nei bambini piccoli non sono state
individuate, incrementi postnatali del volume della cavità dell’orecchio medio,
che continuano per tutta l’infanzia, possono avere  un’influenza (Anson e
Donaldson, 1981). Inoltre, Eby e Nadol (1986) hanno riferito che le dimensioni
della mastoide aumenta con la  crescita, il prima aumento  si verifica tra la
nascita e circa i 7 anni di età e il secondo  si verificano tra l’età di 11 e
15 anni.

Si
ritiene che la MT e l’orecchio medio subiscono cambiamenti anatomici e
fisiologici con l’avanzare dell’età, che provocano un aumento della rigidità
dell’orecchio medio (Ruah et al., 1991). Feeney e Sanford (2004) hanno
esaminato la timpanometria a 226-Hz e WAI in un gruppo di 40 giovani adulti (da
18 a 28 anni) e un gruppo di 30 adulti più anziani (da 60 a 85 anni).
Considerando che i dati di ammissione della timpanometria a  226 Hz dei due
gruppi non erano diversi, ci sono stati osservati significativi effetti
dell’età per i dati di assorbanza. In particolare, il gruppo più anziano ha
mostrato un aumento comparativa di assorbanza per frequenze che vanno da 800 a
2.000 Hz e una diminuzione a circa 4.000 Hz. Questi risultati indicano una
diminuzione nella rigidità dell’orecchio medio in funzione dell’età; questi
risultati sono al contrario di quanto ci si aspetterebbe sulla base degli studi
anatomici sopra citati.

 

 

 

 

 

 

 

FIGURA 6W dati di assorbanza dei
tracciati Wideband in funzione della frequenza [Hz], da infanti [di 1, 3, 6, 12
e 24 mesi] e adulti. [Dati tracciato nuovamente da Keefe DH, Bulen JC, Arehart
KH, Burns EM. [1993] Ear-can & impedenza e coefficiente di riflessione nei
neonati umani e adults./J Acoust Soc Am. 94, i 2617-2638.)

 

 

 

 

 

Una
parte importante di tradurre le tecniche WAI nei test clinicamente utili è
identificare “modi alternativi per analizzare la grande quantità di dati
ottenuti con le misurazioni WAI. Considerando che approccio qualitativo, dei
riconoscimento dei pattern  può essere informativo per i singoli casi, saranno
importanti le tecniche di analisi quantitativa per più accurata interpretazione
delle misure WAL. Anche se le strategie per semplificare i grande, dati
multivariati dei set di predittori univariati hanno mostrato risultati
promettenti (Hunter et al, 2010;. Keefe et al> 2012;. Sanford et al, 2009;.
E altri), gli approcci supplementari, con il compito  rendere i dati delle
analisi e interpretazioni relativamente semplice, dovrebbero migliorare
l’utilità dei test cinici del WAI. Inoltre, le indagini puntano ad identificare
le caratteristiche chiave della WAI sia per le orecchie normali e patologiche ,
nel tentativo di sviluppare test dell’orecchio medio con elevata sensibilità e
specificità. E’ necessario anche il lavoro per la costruzione di basi di dati
normativi per una varietà di gruppi di età in quanto sono stati segnalati
differenze legate all’età in WAI in ambiente e con la timpanometrica tradizionale

Quando
diventeranno disponibili nuove tecnologie e opzioni per le attrezzature WAI, lo
sviluppo di caratteristiche cinicamente amichevole sarà un fattore importante
per progressi nella ricerca clinica e l’unità delle misura WAI.

 

 

 

Conclusioni

Una
parte importante di tradurre le tecniche WAI in test clinicamente utili è
identificare “metodi alternativi per analizzare la grande quantità di dati
ottenuti con le misurazioni WAI. Considerando che l’approccio qualitativo, dei
riconoscimento dei pattern  può essere informativo per i singoli casi, saranno
importanti le tecniche di analisi quantitativa per una più accurata
interpretazione delle misure WAL. Anche se le strategie per semplificare i
grande, dati multivariati dei set di predittori univariati hanno mostrato
risultati promettenti (Hunter et al, 2010;. Keefe et al> 2012;. Sanford et
al, 2009;. E altri), gli approcci supplementari, con il compito  rendere i dati
delle analisi e interpretazioni relativamente semplice, dovrebbero migliorare
l’utilità dei test cinici del WAI. Inoltre, le indagini puntano ad identificare
le caratteristiche chiave della WAI sia per le orecchie normali che patologiche
, nel tentativo di sviluppare test dell’orecchio medio con elevata sensibilità
e specificità. E’ necessario anche il lavoro per la costruzione di basi di dati
normativi per una varietà di gruppi di età in quanto sono stati segnalati
differenze legate all’età in WAI        in ambiente e con la timpanometrica
tradizionale . Quando  diventeranno disponibili nuove tecnologie e opzioni per
le attrezzature WAI, lo sviluppo di caratteristiche cinicamente amichevole sarà
un fattore importante per progressi nella ricerca clinica e l’unità delle
misura WAI.

Il WBT fornisce preziose informazioni timpanografiche e di
assorbanza sull’orecchio medio. La WBT è clinicamente utile quando si
valutano le effusioni dell’orecchio medio nei neonati, l’otosclerosi, le
disarticolazioni e le perforazioni timpaniche; può anche essere utilizzato
per il monitoraggio postoperatorio. Sono richiesti dati più normativi e
patologici sui coreani. Il WBT sarà anche utile per esplorare altre
malattie dell’orecchio medio. Nei laboratori di ricerca, il WBT può essere
utilizzato per rilevare patologie nascoste dell’orecchio medio. La WBT
diventerà sempre più popolare nella clinica e nel laboratorio.

 

 

 

Cibo
per la Mente

In
questo capitolo, sono stati affrontati  i principi generali  che governano la
funzione dell’orecchio medio e come questa possa  essere misurata clinicamente.
Se si potesse applicare una forza nota direttamente a diverse parti
dell’orecchio come TM, ossicini o finestra ovale, sarebbe possibile determinare
con precisione quanto efficacemente ciascuna di queste parti dell’orecchio è in
grado di rispondere alle forze applicate Questo sarebbe fornire teoricamente le
misure esatte delle proprietà di impedenza di ciascuna parte dell’orecchio.
Tuttavia, si deve notare che nessuna di questi componenti anatomiche opera
isolatamente per trasmettere l’energia sonora. L’orecchio esterno e l’orecchio
medio rappresentano una funzionalità connessa di un sistema meccanico e così
variazioni di impedenza su di  una parte influiscono sulla funzione dell’intero
sistema. Utilizzando le misure di  emittenza acustica, possiamo dedurre
indirettamente la funzione dell’intero sistema dell’orecchio medio applicando
una forza nota all’ingresso del sistema, in corrispondenza del piano della MT,
e poi misurando la forza che viene alterato. Lf si misura questo inpqt sonora
rispetto alla suono risultante in funzione della frequenza, si può ottenere un
apprezzamento per come l’orecchio medio reagisce in modo dinamico su tutta la
gamma di frequenza vocale. Queste misure possono quindi essere confrontati con
altre misure funzionali, quali audiometria e le OAE, per determinare possibili
patologia e l’impatto funzionale.

Utilizzando
con la timpanometria la singola frequenza un singolo di un tono sonda a bassa
frequenza e misurando l’ingresso di tipo qualitativo di interpretazione (tipi
A, B, e C) è stata la prassi standard per audiometria per oltre 50 anni. Questa
procedura semplificata  si è protratta così a lungo, perché è semplice, veloce
e in grado di rilevare OME con ragionevole accuratezza. Guadagnando sensibilità
diagnostica supplementare e specificità attraverso stimoli più sofisticati  la
misurazione può essere desiderabile.

Le
attività cliniche primarie della  TMPANOMETRIA MULTIFREQUENZIALE MFT (Multifrequency,
Multicomponent Tympanometry) sono la capacità di valutare i
contributi relativi di massa e rigidità dell’orecchio medio e per aiutare a
identificare la RF (Resonant Frequency)Frequenza di Risonanza
dell’orecchio medio. Alcune delle sfide connesse con i test della TMPANOMETRIA
MULTIFREQUENZIALE MFT includono i vincoli delle attrezzature, che limitano la gamma
di frequenza superiore a 2.000 Hz, che potrebbe limitare l’identificazione di
RE in alcuni individui (Shanks et al, 1993). Inoltre, i più complicati modelli
della  risposta timpanometrica multi frequenziale  sono spesso difficili da
interpretare per i medici e la gamma di frequenza di quello che è attualmente
considerato normale è piuttosto ampio (Margolis e Goycoolea, 1993). Tuttavia, i
risultati dei test MFT, in combinazione con altri risultati dei test
audiometrici, può essere utilizzato per fornire ulteriori informazioni sulla
funzione dell’orecchio medio che sarebbero disponibile in entrambi i test da
interpretare in modo isolato.

I
risultati degli studi che utilizzano i sistemi WAI commerciali stanno
dimostrando una maggiore accuratezza diagnostica rispetto alle tecniche di
misurazione dell’orecchio medio tradizionali; Tuttavia, sono necessari
ulteriori studi di accuratezza diagnostica. E ‘nostra speranza che le future
generazioni di audiologi saranno in grado di fare uso di queste tecniche avanzate
e contribuire con pubblicazioni riguardo la loro utilità clinica . Dovremmo
essere a conoscenza e cercare di rispondere:

1.
Discutere di come la timpanometria a singola frequenza differisce dalla
timpanometria multi-frequenza e a banda larga , evidenziando ogni  eventuale
prove che è migliorata la sensibilità con l’aggiunta di frequenze multiple o
stimoli a banda larga.

2.
Descrivere come la timpanometria si modifica con lo sviluppo del neonato ,in
fasce di età dell’infanzia, e come questo influenza la sensibilità della
timpanometria nelle  (OME) effusione dell’orecchio medio.

3.
come l’aumento di   rigidità interferisce sulla forma e frequenza di risonanza
della  timpanometria, e quali condizioni sono determinano  principalmente la
maggiore rigidità?

 

 

Bibliografia References

Aithal S, Kei J,
Driscoll C, Khan A. (2013) Normative wideband reflectance measures in healthy
neonates. Im I Pediatr Otorhinolaryngol 77,29-35.

American Academy of
Audiology. (2011) Childhood hearing screening guidelines. Available online at:
http:llwww.audiology. org/resources/documentlibrary/pages/pediatricdiagnostics.

a4px (accessed January
6,2014).

American
Speech-Language-Hearing Association. (1997) Guidelines for screening infants
and children for outer and middle ear disorders, birth through 18 years. In:
Guidelines for Audiologic Screening. Rockville, MD: Author; pp. 15-22.

American Speech-Language-Hearing
Association, (2004) Guidelines for the audiologic assessment of children from
birth to 5 years of age. Available online at: www.asha.org/policy.

ANSI/ASA S3.39. (1987)
Specifications for Instruments to Measure Aural Acoustic Impedance and Admittance
(Aural Acoustic Immittance) (R2012). New York: American National Standards
Institute.

Anson BJ, Donaldson JA.
(1981) Surgical Anatomy of the Temporal Bone and Ear, Philadelphia, PA:
Saunders.

Baldwin M. (2006)
Choice of probe tone and classification of trace patterns in tympanometry
undertaken in early infancy. Int J Audiol, 45,417-427.

Beers AN, Shahnaz N,
Westerberg BD, Kozak FK. (2010) Wideband reflectance in normal Caucasian and
Chinese school-aged children and in children with otitis media with effusion.
Ear Hear. 31, 221-233.

Bennett M. (1975)
Acoustic impedance bridge measurements with the neonate. Br J Audiol 9,117-124.

Bluestone CD. (1975)
Assessment of Eustachian tube function. In: Jerger J, ed. Handbook of Clinical
Impedance Audiometry. Dobbs Ferry, NY: American Electro medics; pp. 127-148.

Brooks DN. (1968) An
objective method of determining fluid in the middle ear. Int Audiol. 7,
280-286.

Colletti V. (1975)
Methodological observations on tympanometry with regard to the probe tone
frequency. Acta Otolaryngol 80,54-60.

Eavey RD. (1993)
Abnormalities of the neonatal ear: otoscopic observations, histologic
observations, and a model for contamination of the middle ear by cellular
contents of amniotic fluid. Laryngoscope. 103 (suppl 58), 1-31.

Eby TL, Nadol JE.
(1986) Postnatal growth of the human temporal hone. Ami Otol Rhinol Laryngol.
95,356-364.

Ellison JC, Keefe DI-I,
Fitzpatrick DE, Gorga MP, Cohn ES, Sanford CA. (2012) Wideband acoustic
transfer functions predict middle-ear effusion. Laryngoscope. 22, 887-894.

Feeney MP, Grant IL,
Marryott LE. (2003) Wideband energy reflectance measurements in adults with
middle-ear disorders. J Speech Lang Hear Res. 46:901-911.

Feeney MP, Hunter LL,
Kei J, LiIly DJ, Margolis RH, Nakajima HH, et al. (2013) Consensus statement:
Eriksholm workshop on wideband absorbance measures of the middle ear, Ear Hear.
34 (suppl 1), 785-795.

Feeney MP, Keefe DEI.
(2012) Physiological mechanisms assessed by aural acoustic transfer functions.
In: Tremblay J, Burkard R, eds. Translational  Perspectives in Auditory
Neuroscience: Hearing Across the Life Span-Assessment and Disorders. San Diego,
CA: Plural Publishing; pp. 85-122.

Feeney MP, Sanford CA.
(2004) Age effects in the human middle ear: wideband acoustical measures. J
Acoust Soc Am. 116, 3546-3558.

Feldman AS. (1976)
Tyrnpanometry — procedures, interpretations and variables. In: Feldman AS,
Wilber LA, eds. Acoustic Impedance and Admittance — The Measurement of Middle
Ear Function Baltimore, MD: Williams and Wilkins; pp. 103-155.

Himelfarb MZ, Popelka
GR, Shanon E. (1979) Tyrnpanometry in normal neonates, I Speech Lang Hear Res,
22, 179-191.

Holte L, Margolis RH,
Cavanaugh R. (1991) Developmental changes in multifrequency tympanogram.
Audiology. 30, 1-24.

Hunter LL, Feeney MP,
Lapsley Miller JA, Jeng PS, Bohning S. (2010) Wideband reflectance in newborns:
normative regions

and relationship to
hearing-screening results. Ear Hear. 31, 599-610.

Hunter LL, Margolis
REI. (1992) Multifrequency tyrnpanometry: current clinical application. Am  J
Audiol. 1, 33-43.

Hunter LL, Prieve BA,
Kei I, Sanford CA. (2013) Pediatric applications of wideband acoustic
immittance measures. Ear Hear. 34 (suppl 1), 365-425.

Hunter LL, Shahnaz N.
(2014) Acoustic Immittance Measures: Basic and Advanced Practice. San Diego,
CA: Plural Publishing.

Hunter LL, Tubaugh L,
Jackson A, Propes S. (2008) Wideband middle ear power measurement in infants
and children. J.Am Acad Audiol. 19, 309-324.

Jerger J. (1970)
Clinical experience with impedance audiometry. Arch Otolaryngol. 92,311—324.

Keefe DH, Bulen JC,
Arehart SH, Burns EM. (1993) Ear-canal impedance and reflection coefficient in
human infants and adults. J Acoust Soc Am. 94, 2617-2638.

Keefe DH, Ling R, Bulen
JC. (1992) Method to measure acoustic impedance and reflection coefficient. I
Acoust Soc Am. 91, 470-485.

Keefe DH, Sanford CA,
Ellison JC, Fitzpatrick DE, Gorga ME. (2012) Wideband aural acoustic absorbance
predicts conductive hearing loss in children. Int  J Audiol. 51, 880—89 1.

Keefe DEI, Simmons JL.
(2003) Energy transmittance predicts conductive hearing loss in older children
and adults, I Acoust Soc

Am. 114,3217—3238.

Kei I, Allison-Levick
J, Dockray J, Harrys R, Kirkegard C, et al. (2003). High-frequency (1000 Hz)
tympanometry in normal neonates. Journal of the American Academy of Audiology.
14,20—28.

Kei J, Sanford CA,
Prieve BA, Hunter LL. (2013) Wideband acoustic immittance measures:
developmental characteristics (0-12 months). ear Hear. 34,17-26.

Keith RW. (1973)
Impedance audiometry with neonates. Arch Otolaryngol. 97, 465-476.

Koebsell KA, Margolis
RH. (1986) Tympanometric gradient measured from normal preschool children.
Audiology. 25, 149- 157. 280,

Margolis RH, Shanks JE.
(1985) Tympanometry. In: Katz I, ed Handbook of Clinical Audiology. 3rd ed.
Baltimore, MD: Williams &Wilkins; pp 438-475.

Margolis RH, Smith P.
(1977) Tympanometric asymmetry. I Speech Hear Res. 20,437-446.

McGrath AP, Michaelides
EM. (2011) Use of middle ear immittance testing in the evaluation of patulous
Eustachian tube. J Am Acad Audiol. 22, 201-207.

Nakajima HH, Pisano D,
Roosli C, Hamade MA, Merchant GR, Mohfoud L, et al. (2012) Comparison of
ear-canal reflectance and umbo velocity in patients with conductive hearing
loss: a preliminary study. Ear Hear. 33, 35-43.

Nakajima HH, Rosowski
JJ, Shahnaz N, Voss SE. (2013) Assessment of ear disorders using power
reflectance. Ear Hear . 34 (suppl 1), 485-535.

Nozza RJ, Bluestone CD,
Kardatzke D, Bachman R. (1992) Towards the validation of aural acoustic
immittance measures for diag- nosis of middle ear effusion in children. Ear
Hear. 3,442-453.

Nozza RJ, Bluestone CD,
Kardatzke D, Bachman R. (1994) Identification of middle ear effusion by aural
acoustic admittance and otoscopy. Ear Hear. 15, 310-323.

Ogut F, Serbetcioglu E,
Kirazli T, Kirkim G, Gode S. (2008) Results of multiple-frequency tympanometry
measures in normal and otosclerotic middle ears. Int J Audiol. 47, 615-620.

Paradise JL, Smith CG,
Bluestone CD. (1976) Tympanometric detection of middle ear effusion in infants
and young children. Pediatrics. 58, 198-210.

Piskorski E, Keefe DH,
Simmons JL, Gorga ME. (1999) Prediction of conductive hearing loss based on
acoustic ear-canal response using a multivariate clinical decision theory. J
Acoust Soc Am. 105,1749-1764.

Prieve BA, Calandruccio
L, Fitzgerald T, Mazevski A, Georgantas LM. (2008) Changes in transient-evoked
otoacoustic emission levels with negative tympanometric peak pressure in infant
and toddlers. Ear Hear.  29, 533-542.

Prieve BA, Feeney ME,
Stenfelt S, Shahnaz N. (2013) Prediction of conductive hearing loss using
wideband acoustic immittance. Ear Hear.  34 (suppl 1), 54S-59S.

Pucci BPC, Roque NMCF,
Gamero MS, Durante AS. Acoustic absorbance measurements in neonates exposed to
smoking during pregnancy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2017;95:51-6.
crossrefpmid

 R de Jonge. (1986)
Normal tympanometric gradient: a comparison of three methods. Audiology. 25,
299-308.

Roup CM, Wiley TL,
Safady SH, Stoppenbach DT. (1998) Tympanometric screening norms for adults, Am
J Audiol. 7,55-60.

Roush J, Bryant K,
Mundy M, Zeisel S. & Roberts J. (1995) Developmental changes in instatic
admittance and tympanometric with in infants and toddlers. Journal of American
Academy of Audiology. 6,334-338.

Roush J, Drake A,
Sexton JE. (1992) Identification of middle ear dysfunction in young children: a
comparison of tympanometric screening procedures. Ear Hear.  13, 63-69.

Ruah CB, Schachern PA,
Zelterman D, Paparella MM, Yoon TH. (1991) Age related morphologic changes in
the human tympanic membrane. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 117, 627- 634.

Sanford CA, Bockett
JE.  Characteristics of wideband acoustic immittance in ears with middle ear
dysfunction. J Am Acad Audiol. 2014 May;25(5):425-40.

Sanford C, Keefe DH,
Liu YW, Fitzpatrick D, McCreery RW, Lewis DE, et al. (2009) Sound-conduction
effects on distortion product otoacoustic emission screening outcomes in
newborn infants: test performance of wideband acoustic transfer functions and
1-l

Sanford CA, Schooling
T, Frymark T. (2012) Determining the presence or absence of middle-ear
disorders: an evidence based systematic review on the diagnostic accuracy of
selected assessment instruments. Am J Audiol. 21, 251-268.

Shahnaz N. (2008)
Wideband reflectance in neonatal! intensive care unit. Journal of the American
Academy of audiology. 19 (5), 419-429.

Shahnaz N, Bork K,
Polka L, Longridge N, Bell D, Westerberg BD. (2009) Energy reflectance and
tympanometry in normal and otosclerotic ears. Ear Hear. 30,219-233.

Shahnaz N, Davies D.
(2006) Standard and multifrequency tympanometric norms for Caucasian and
Chinese young adults. Ear Hear. 27 (I), 75-90.

Shahnaz N, Feeney MP,
Schairer KS. (2013) Wideband acoustic  immittance normative data: ethnicity,
gender, aging, and instrumentation. Ear Hear. 34 (suppl 1), 27S-35S.

Shahnaz N, Miranda T,
Polka L. (2008) Multifrequency tympanometry in neonatal intensive care unit and
well babies. J Am Acad Audiol  19, 392-418.

Shahnaz N, Polka L.
(1997) Standard and multifrequency tympanometry in normal and otosclerotic
ears. Ear Hear. 18, 326-341.

Shanks JE, LiIly DJ.
(1981) An evaluation of tympanometric estimates of ear canal volume, J Speech
Hear Res. 24, 557-566.

Shanks JE, Wilson RH,
Cambroon NK. (1993) Multiple frequency tympanometry: effects of ear canal
volume compensation on static acoustic admittance and estimates of middle ear
resonance. J Speech Hear Res 36, 178-185.

Soares JC, Urosas JG,
Calarga KS, Pichelli TS, Limongi SC, Shahnaz N, et al. Wideband reflectance in
Down syndrome. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2016;87:164-71.
crossrefpmid

 Sprague SII,
Wiley TL, Goldstein R. (1985) Tympanometric and acoustic-reflex studies in
neonates. J Speech Hear Res 28, 265-272.

Stinson MR, Shaw EA,
Lawton 8W. (1982) Estimation of acoustical energy reflectance al the eardrum
from measurements of pressure distribution in the human ear canal. / Acoust Soc
Am. 72,766-773.

Terkildsen K, Thomsen
KA. (1959) The influence of pressure variations on the impedance of the human
ear drum. J Laryngol Otol 73, 409-418.

Trine MB, Hirsch JE,
Margolis RH. (1993) The effect of middle ear pressure on transient evoked
otoacoustic emissions. Ear Hear.14,401-407.

Vanhuyse VJ, Creten WL,
Van Camp KJ. (1975) On the W-notching of tympanogram. Scand Audiol 4,45-50.

Voss SE, Allen JE.
(1994) Measurement of acoustic impedance and reflectance in the human ear
canal. J Acoust Soc Am. 95, 372-384.

Voss SE, Adegoke MF,
Horton NJ, Sheth KN, Rosand J, Shera CA. Posture systematically alters
ear-canal reflectance and DPOAE properties. Hear Res 2010;263(1-2):43-51.
crossrefpmidpmc

Voss SE, Merchant GR,
Horton NJ. (2012) Effects of middle-ear disorders on power reflectance measured
in cadaveric ear canals. Ear Hear, 33, 195-208.

Werner LA, Levi EC,
Keefe DH. (2010) Ear-canal wideband acoustic transfer functions of adults and
two- to nine-month-old infants. Ear Hear. 31,587-598.

Wiley TL, Cruickshanks
KJ, Nondahl DM, Tweed TS, Klein R, Klein BEK. (1996) Tympanometric measures in
older adults. J .Am Acad Audiol . 7,260268.

Wiley TL, Fowler CG.
(1997) Acoustic Immittance Measures in Clinical Audiology A Primer. San Diego,
CA: Singular Publishing.

Zhiqi L, Ku Y, Zhiwu H.
(2010) Tympanometry in infants with middle ear effusion having been identified
using spiral computerized tomography.
Am J Otolaryngol. 31,96-103.

 

REFLESSOLOGIA

 

 

RIFLESSO
ACUSTICO DEI MUSCOLI DELL’ORECCHIO MEDIO (RIFLESSO STAPEDIALE)

Il
riflesso dei muscoli dell’orecchio medio (MEM) è uno dei due principali sistemi
discendente verso la periferia uditiva.  Ci sono due muscoli dell’orecchio
medio (MEMS): lo stapedio e il tensore del timpano.  Nell’uomo, lo stapedio si
contrae in risposta a stimoli acustici intensi a bassa frequenza,  esercitando
forze perpendicolari alla sovrastruttura staffa, aumentando così l’impedenza
dell’orecchio medio e attenuando l’intensità dell’ energia sonora che raggiunge
l’orecchio interno (coclea).  Si  crede che  il tensore del timpano si
contragga in risposta ai rumore  auto-generati (masticazione, deglutizione) e
stimoli non uditivi .  I percorsi MEM riflessi iniziano con il suono presentato
all’orecchio.  La trasduzione del suono si verifica nella coclea, causando un
potenziale d’azione che si trasmette lungo il nervo uditivo al nucleo cocleare
nel tronco cerebrale (la prima stazione di relè per tutte le informazioni audio
ascendenti provenienti nell’orecchio).  Interneuroni sconosciuti nel zona
ventrale del nucleo cocleare, direttamente o indirettamente, a motoneuroni che
si trovano in altre parti del tronco cerebrale.  I motoneuroni forniscono
innervazione efferente ai MEM.  Anche se queste vie di riflesso  ascendenti e
discendenti membrano  siano state ben caratterizzate, l’identità dei riflessi
inter neuronali non è nota, come lo sono la fonte di ingressi modulatori a
queste vie.  La contrazione riflessa  dei due muscoli dell’orecchio
medio (di fatto essenzialmente il muscolo stapedio nell’uomo), provocata quando
un suono abbastanza forte arriva a una o l’altra delle orecchie, determina una
modificazione di impedenza dell’orecchio riscontrabile mediante impedenzometria
(Jerger J., Northern J.L
1980) .La sua evidenziazione permette di valutare la funzione di una catena di
elementi del sistema uditivo (orecchio medio stimolato, coclea, nervo uditivo,
tronco cerebrale, nervo facciale e orecchio medio dal lato registrato), quindi
il suo interesse nell’esplorazione della parte bassa del tronco cerebrale.
L’assenza di riflesso  può essere infatti dovuta, tra le altre cause,
alla lesione diretta o alla compressione delle vie nervose del
riflesso  che
decorrono nel tronco cerebrale, in vicinanza del nucleo del nervo facciale e
non lontano dal complesso olivare superiore (Borg E. 1973).

Le
registrazioni controlaterali rispetto all’orecchio stimolato permettono di
studiare le

vie  crociate
del riflesso, che hanno un’organizzazione neuronale e una traiettoria più
complesse di quella delle vie dirette (Figura 1R ). È importante
studiare anche le vie dirette mediante la registrazione
del riflesso omolaterale all’orecchio stimolato, poiché il confronto
tra risposte dirette e crociate può aiutare a localizzare finemente
un’eventuale alterazione(Jerger S., Jerger J.1977) Per esempio,
l’assenza bilaterale del riflesso  controlaterale, malgrado la
presenza bilaterale del riflesso  omolaterale, orienta verso
un’alterazione intra-assiale a livello
delle vie del riflesso nel tronco cerebrale (Figura 2). Le altre configurazioni sono
oggetto di discussione secondo la stessa logica. Queste considerazioni, insieme
alla semplicità tecnica dell’esame impedenzometrico, sono quindi a favore della
ricerca sistematica del riflesso dei muscoli dell’orecchio medio
nella valutazione di un possibile interessamento delle vie del tronco
cerebrale

.

Figura 1R : 

Schema delle vie nervose implicate nel riflesso acustico del
muscolo della staffa. La via diretta omolaterale è rappresentata con linee fini
da ogni lato, la via crociata implica un relé supplementare a livello del COS
opposto alla coclea stimolata (linee grasse). La zona grigia in mezzo è un
tumore intra-assiale (asse punteggiato). Ogni volta che la via di conduzione
del segnale passa attraverso il tumore, il riflesso è assente. Solo le due vie
crociate sono lese in questo esempio. NCV: nucleo cocleare ventrale; COS:
complesso olivare superiore; N VII: nucleo del facciale; VIII: nervo acustico;
MS: muscolo stapedio; OD: orecchio destro; OS: orecchio sinistro.

 

Negli animali comunemente utilizzati nella
ricerca scientifica, l’attivazione di questo riflesso provoca la contrazione
anche del tensore del timpano, benché con soglia maggiore rispetto allo
stapedio. Nell’uomo il tensore del timpano si con- trae a seguito di stimoli
tattili o pressori.

Dal punto di vista storico, questo riflesso è
stato considerato come un meccanismo di protezione dai suoni intensi, specie a
bassa frequenza (teoria protettiva).

 

Le Teorie sul
Significato Funzionale dei  Riflessi

Ci sono due teorie principali
circa il significato funzionale del ASR. Innanzitutto, si pensava che l’ASR
riducesse la quantità di pressione sonora che raggiunge la coclea, e quindi
avesse un effetto protettivo dai suoni ad alta intensità  ( Brask, 1979). sono
stati osservati per esempio, gli scivolamenti  temporanei di soglia (TTS)
uditiva dopo intensa stimolazione dal lato affetto di pazienti  con paralisi di
Bell durante un episodio di paralisi facciale, ma non TTS (o meno TTS) è stato
osservato sul lato sano o sul lato colpito dopo il recupero da un episodio di
paralisi (Brask, 1979). I principali problemi con questa teoria sono (1)che
l’ASR non è abbastanza veloce per proteggere la coclea da suoni transitori di
forte intensità  e (2) l’ASR può andare incontro a fatica  e che le soglie
possono  aumentare in presenza di suoni di forte intensità  e di lunga durata
(ad esempio, Gerhardt e Heplez 1983). Al contrario, Borg et al. (1982)
riportarono resistenza dell’ASR mediata dalla fatica in presenza di rumore
industriale di lunga durata. Pertanto, l’effetto protettivo (o Ia mancanza di
esso) non è del tutto chiaro e, se presente, può dipendere dalla risposta in
frequenza, la durata e il livello del suono a cui sono esposti gli ascoltatori.

La seconda teoria è che l’ASR
fornisce agli esseri umani  un vantaggio per la comprensione del parlato nel
rumore, perché le frequenze più basse sono attenuate rispetto alle frequenze
più alte quando il muscolo stapedio si contrae, per esempio Aiken et al. (2013)
ha riferito che gli ascoltatori che avevano  tendini del muscolo stapedio
sezionati durante la stapedotomia, avevano punteggi di discriminazione del
parlato  più bassi a livelli moderati di rumore rispetto agli ascoltatori con
ASR intatto, ma che questo beneficio non persiste per livelli di rumore
elevati. Non è chiaro se l’effetto fornisce una protezione dalla diffusione del
mascheramento verso l’alto (vale a dire, che le frequenze più basse mascherano
le alte frequenze) ad alti livelli di discorso in ambiente silenzioso . Alcuni
autori hanno non hanno riscontrato  alcun “rollover o peggioramento dei
punteggi di discriminazione vocale  con gli aumenti del livello dello stimolo,
in individui con  paralisi di Bell (per esempio, Phillips et al., 2002), mentre
gli altri autori hanno riportato un  rollover significativo (ad esempio,
Wormald et al., 1995). Per una discussione più dettagliata delle teorie del
significato funzionale, vedi Borg et al. (1984).

 

 

Funzione di Protezione dell’Orecchio
Interno

La funzione di protezione è esercitata
essenzialmente dai muscoli dell’orecchio medio. Il muscolo del martello o
tensore del timpano si inserisce sul manico del martello. La sua contrazione
spinge il martello anteriormente e medialmente. Il secondo muscolo è il muscolo
stapedio, che si inserisce nella parte posteriore della staffa e la cui
contrazione tira la staffa posteriormente. La contrazione di questi due muscoli
determina un aumento di rigidità della catena degli ossicini. I meccanismi
fisiologici di contrazione riflessa del muscolo del martello sono meno noti
rispetto a quelli del muscolo stapedio, e spesso per riflesso acustico si
intende il solo riflesso dello stapedio.

L’effetto del riflesso acustico è
particolarmente netto sulle basse frequenze, determinando una riduzione
dell’ordine di 15 dB nel ratto. Altri studi hanno descritto delle attenuazioni
molto più basse dell’ordine di 2 dB per intensità di 20 dB al di sopra della
soglia di riflesso,[6] particolarmente per frequenze acute. I muscoli
dell’orecchio medio si contraggono in risposta a suoni di intensità superiore a
80 dB. L’arco riflesso corrispondente è poli sinaptico e passa per il tronco
cerebrale. Poiché il muscolo della staffa è innervato dal nervo facciale,
l’arco riflesso corrispondente costituisce un circuito acustico facciale che
passa per il nucleo cocleare ventrale e il nucleo del nervo facciale. Il
muscolo del martello invece, innervato dal nervo trigemino, è coinvolto in un
arco riflesso acustico trigeminale. Sono state descritte delle vie multisinaptiche
di più lunga latenza che seguono la sostanza reticolare.

Il tempo di reazione di questi riflessi
acustici è limitato dal tempo sinaptico di ogni relè. La latenza del riflesso
stapediano o del muscolo del martello è quindi di almeno 7-10 ms, dipendendo
dall’intensità del suono incidente. Questo riflesso può rivestire un ruolo
protettivo dell’orecchio medio in caso di impulso sonoro troppo forte con,
tuttavia, un effetto limitato dal tempo di reazione, dalla scarsa attenuazione
e dai fenomeni di affaticabilità. Il secondo effetto del riflesso acustico
sarebbe quello di aumentare la selettività frequenziale con, in particolare,
un’attenuazione maggiore delle basse frequenze. Ciò può influenzare, per
esempio, la comprensione dei suoni complessi come la parola nel rumore.

Ci sono però dubbi che le numerose specie di
mammiferi che sono dotate di muscolatura intratimpanica siano state sottoposte,
nel corso dell’evoluzione, ad un ambiente sufficientemente rumoroso da
verificare una spinta selettiva. In realtà si è osservato che la contrazione di
questi muscoli si verifica in corrispondenza di diverse situazioni
fisiologiche:

·
Vi
è una variazione continua del tono muscolare, regolata dallo stato di allerta
dell’animale: il riflesso acustico potrebbe funzionare come uno
strumento adatto a filtrare il rumore di fondo
per prestare attenzione ad un suono specifico:

·
I
muscoli si contraggono per via riflessa in risposta ad uno stimolo acustico:
ciò consentirebbe di identificare rapidamente la provenienza interna od esterna
di un suono sconosciuto:

·
Ì
muscoli si contraggono in modo riflesso in seguito a stimoli motori
(masticazione e vocalizzazione): ciò consente di filtrare il rumore corporeo a
bassa frequenza. preservando la sensibilità ai suoni esterni ad alta frequenza.

L’arco
riflesso comprende connessioni con i nuclei motori del faciale contro- laterali
attraverso interneuroni dell’ oliva mediale superiore

 

Negli
animali in cui lo stapedio è sperimentalmente posto in condizioni di non poter
esplicare la sua funzione il danno uditivo da trauma acustico cronico assume
gravità  molto maggiore rispetto ai controlli Lo Stesso accade nei soggetti in
cui, durante un intervento chirurgico per la cura dell’ otosclerosi sia stato
sezionato il tendi ne dello stapedio Infine in caso di paresi del faciale, si
ha iperacusia dolorosa

 

 

Studio del Riflesso Acustico

Reflessometria stapediale 

La Reflessometria stapediale viene utilizzata
sia per indagare l’integrità del sistema timpano-ossiculare che l’integrità
delle vie nervose del riflesso. 

La registrazione del riflesso è possibile
poiché la contrazione indotta del muscolo stapedio porta ad aumento della
impedenza timpanica e quindi a riduzione della Compliance. 

La contrazione del muscolo stapedio, innervato
dal VII° ramo motorio del nervo facciale, avviene per eccitazione di un arco la
cui afferenza e costituita dal nervo acustico, questo raggiunto il nucleo
cocleare prosegue al complesso olivare superiore omolaterale o, tramite il
nucleo e le fibre del corpo trapezoide, al controlaterale e da questi al nucleo
motore controlaterale del facciale. 

Afferenze possono tornare dal complesso olivare
superiore o direttamente dal nucleo cocleare al nucleo facciale
omolaterale. 

Le afferenze a partenza dal nucleo motore del
facciale si portano al muscolo stapediale che è inserito appena sotto il
capitello della staffa e contraendosi irrigidisce la catena ossiculare
aumentando l’impedenza timpano-ossiculare (Fig. 2R).

 

 foto-18a

Fig. 2a.R

La Figura 18.b illustra i
meccanismi neurali che mediano il riflesso acustico .. Come si vede, gli
impulsi neurali dall’ ottavo (VIII° NC) nervo cranico di ogni coclea sono diretti
verso il nucleo cocleare ventrale omolaterale (VCN nella fig. 18b) ed al
complesso olivare superiore (SOC in fig. 2b.R). Hanno poi
attraversare il tronco cerebrale (decusse) e vengono inviati al nucleo motore
(MN) del CN VII (facciale), dove il sentiero discendente fornisce innervazione
del muscolo stapedio e poi facciale funzioni sensoriali e motorie (CN VII
nella fig. 2b.R) Di significativa importanza clinica è l’aspetto
bilaterale del riflesso acustico, stimolando l’ orecchio omolaterale), genererà
un riflesso acustico in entrambe gli orecchi ipsilateralmente e
controlateralmente Come descritto più avanti ,il confronto dei riflessi, di
entrambe le orecchie, pur stimolando un solo orecchio ha un notevole valore
diagnostico.

foto-18b

Fig. 2b.R

Nell’interpretazione dei dati dei riflessi acustici
,il fatto che la procedura non misura direttamente la contrazione dello
stapedio(muscolo dell’orecchio medio)deve essere preso in considerazione
,perché tre condizioni influiscono sulle capacità di registrazione della
contrazione del muscolo stapedio :un disordine dell’orecchio medio ,una
ipoacusia nell’orecchio stimolato ed una interruzione di innervazione
neurale del muscolo stapedio


Condizioni
Meccaniche nell’orecchio Medio che Possono Impedire la Registrazione di un
Riflesso Acustico,
per
esempio:

1.L’Otosclerosi comporterà che la
platina della staffa aderendo al tessuto osseo circostante la finestra ovale,
determinerà un aumento della rigidità della catena degli ossicini.

2.L’essudato/trasudato/glue-ear
dell’orecchio medio
provocherà una perdita di compliance della membrana
timpanica e delle strutture dell’orecchio medio, e la contrazione del muscolo
stapedio non potrà influenzare l’immobilità del sistema timpano-ossiculare
dell’orecchio medio

3.Una disarticolazione si
tradurrà in una perdita del trasferimento di energia attraverso la catena degli
ossicini alla membrana timpanica.

4.La perforazione determinerà che
il tono sonda sarà presentato direttamente nello spazio dell’orecchio medio,
determinando una lettura di grande volume equivalente. Eventuali modifiche del
sistema causata dalla contrazione del muscolo stapedio non potranno essere
registrati dal sistema di suscettanza(impedenzometro).

Essendo la forza di contrazione del muscolo
stapedio di circa 3gr, qualsiasi ostacolo a livello timpano-ossiculare che crei
una resistenza maggiore, come ad esempio una forte depressione endotimpanica
oppure una timpanosclerosi importante o anche qualsiasi interruzione della
catena ossiculare fra staffa e membrana, impediranno la visualizzazione del
riflesso.

Quando è presente una pressione anomala
nell’orecchio medio, le misure acustiche del riflesso sono prese con la
pressione di condotto uditivo regolata per corrispondere alla pressione
dell’orecchio medio, come determinato dal timpanogramma , equalizzando la
pressione di compensazione si mette la membrana timpanica in prossimità del
punto di massima compliance, aumentando così la probabilità che il riflesso
possa essere rilevato se presente.

Il fatto che i disturbi dell’orecchio medio
possano cancellare la registrazione del riflesso acustico è possibile che il
riflesso sia presente ma non possono essere registrati a causa di anomalie
meccaniche dell’orecchio medio Le. Questo fa si che i medici controllino tutti
le componenti dei test della batteria di immettenza per una diagnosi accurata
Per esempio, i risultati dovrebbero essere contraddittori se la presenza di un
timpanogramma di tipo B di mostri poca o nessuna compliance ed il riflesso è
registrato.


Questo non sarà registrabile inoltre in varie condizioni:

in caso di agenesia del muscolo
stapedio
(circa 1% dei soggetti) 

in caso di lesioni lungo le vie
dell’arco riflesso
, ad es. in caso di paralisi del facciale 

in caso di ipoacusia elevata
che non permetta stimoli SL sufficienti ad evocare la contrazione.

 

Disfunzioni Arco Riflesso

A) Disfunzioni dell’arco afferente: nelle ipoacusie
neurosensoriali da cocleopatia la soglia del riflesso stapediale sia ipsi che
controlaterale all’orecchio interessato è ben conservata. (test di Metz). Nelle
ipoacusie da lesione retrococleare la soglia del riflesso è invece di nonna
innalzata o non rilevabile. Fenomeni di adattamento patologico, tipici delle
lesioni del nervo VIII° possono essere studiati con la reflessornetria.
prolungando nel tempo la contrazione del in. stapedio (test di Anderson o
“decay” impedenzornetrico). La sensibilità dell’indagine reflessometrica nei
confronti di lesioni retrococleari è nell’ordine dell’80% (Fig. 3).

B) Disfunzioni della porzione centrale
dell’arco riflesso
: la presenza di lesioni espansive del tronco
encefalico intra o extra-assiali. e lesioni demielinizzanti. o degenerative del
SNC. (M. di Friedreich. eredoatassia famigliare) o vascolari (s. di Wallemberg)
localizzate al tronco possono modificare sia il quadro delle soglie dei
riflessi stapediali (assenza bilaterale dei riflessi controlaterali). sia
alterarne i parametri dinamici, come ad esempio il tempo di comparsa.
l’ampiezza. il decadimento temporale.

C) Disfunzioni dell’arco efferente: le paralisi del
facciale centrali e periferiche sono responsabii della scomparsa dei riflessi
stapediali nell’orecchio omolaterale alla paralisi. La persistenza del riflesso
stapediale in corso di paralisi del VII°70 indica che, la sofferenza neurale, è
localizzabile nella porzione extra-petrosa del decorso del nervo. Nelle
paralisi “a frigore” la presenza del riflesso o la sua ricomparsa, ha un valore
prognostico favorevole rispetto al ricupero funzionale del nervo,

Del riflesso stapediale va ancora precisato che
può essere evocato con stimoli acustici sia ipsi che controlaterali.
Mentre però le variazioni della Compliance da stimolo acustico controlaterale
sono sempre espressione di contrazione stapediale su base neuronale, in caso di
stimolazione ipsilaterale la componente motoria diretta dello stimolo a livello
della camera timpanomeatale può creare frequenti artefatti che esitano in una
variazione della compliance non di natura riflessa neuronale. 

In tale caso unicamente l’analisi della latenza
del riflesso, evidenziabile solo mediante registrazione elettronica della
risposta che mostrerà un intervallo di 1-2 ms fra stimolo e contrazione, potrà
confermare la natura neuronale e non meccanica della variazione della
compliance

Lo stimolo sufficiente per attivare il riflesso
è nel normale di 75-80 dB SL. Del riflesso, oltre alla comparsa o meno, andrà
considerata la soglia in dB SL, la morfologia e l’esauribilità nel tempo.


Test
di Metz (Interessamento Cocleare)
 

Questa prova consiste nel confronto tra la
soglia tonale per l’orecchio controlaterale ed i livelli di soglia del riflesso
stapediale nell’orecchio in esame. Se la differenza risulta inferiore ai 65 dB
la prova(normalmente 40 dB SL o a volte ancora meno), è espressione di danno
cocleare con recruitment che quindi diverrà obiettivabile (test di Metz).La
stessa procedura viene eseguita per tutte le frequenze dove esiste un sospetto
di interessamento cocleare. Serve anche per confermare l’esito delle prove
soggettive e per questo è particolarmente indicata nei casi
medico-legali. 

Tale risultato verrà graflcato sull’audiogramma
tonale apponendo normalmente sull’asse della frequenza testata una parentesi
quadra (E per Au sin,] per Au dx ) a livello della intensità utile a elicitarlo.
Poiché però tale segno grafico può pure essere usato in audiometria tonale
(grafica internazionale) per rappresentare le soglie per via ossea, in tal caso
la soglia di elicitazione del riflesso sarà indicata apponendo una Z (simbolo
appunto dell’impedenza) in colore Blu per l’orecchio sinistro e Rosso per
l’orecchio destro.

L’orecchio sottoposto ad esame è quello munito
di cuffia. L’evocazione del RS per toni puri con intervallo tra soglia
audiometrica e soglia di contrazione muscolare inferiore ai 50-60 dB è
certamente significativa della presenza del recruitment. 

Un altro test di recruitment, utilizzando i
riflessi stapediali ed un impedenzometro da ricerca, è il test di
Norris,
il cui principio è analogo all’ audiometria automatica
secondo Von Békésy. Il tono pulsato viene presentato ad una intensità superiore
di 10 dB rispetto alla soglia di comparsa dei riflessi stapediali. In soggetti
normali la registrazione mostra un grafico detto a dente di sega con
incisure che rappresentano circa l’80% dell’altezza totale; in presenza di
lesioni a sede cocleare con recruitment le incisure sono ridotte a circa il 20%
dell’altezza totale (Fig. 3a.R).

 foto-19a

Fig. 3.a-R Comportamento del test
di Norris
: A) nel normoudente; B) nell’ipoacusico cocleare 
(da Sultan).

Anche l’ampiezza della contrazione è abnorme
nel Menierico, mentre la latenza non sembra alterata
Circa la morfologia del riflesso, questa (specie se registrata elettronicamente
per evitare la perdita di particolari a causa dell’impedenza elevata del
sistema scrivente meccanico) è normalmente tipica, mostrando dopo una latenza
iniziale all’ On, un tempo di salita (rise time) un overshoot e quindi un
plateau che continua anche al termine dello stimolo acustico (latenza all’Off)
per ridursi progressivamente all’isoelettrica (decay time)FIG.19 b

 foto-19b

Fig. 3.b-R

Ampiezza del riflesso a livello di
soglia
 

Questo è un indice alternativo di recruitment e
si manifesta – in corrispondenza della soglia – in un’anormale crescita
dell’ampiezza del riflesso per successivi incrementi dell’intensità di
stimolazione. Nei soggetti normali, una volta stabilita la soglia del riflesso,
l’ampiezza cresce in modo proporzionale rispetto ai successivi incrementi di intensità
(es. 75, 80, 85 dB); invece nei soggetti recruitanti si manifesta, talvolta, ma
crescita sproporzionata dell’ampiezza del riflesso persino per scatti di 5
dB.
Questo potrebbe essere segno di una disfunzione cocleare temporanea (indotta,
per esempio, dalla esposizione al rumore eccessivo o dall’effetto di farmaci
ototossici) piuttosto che di un danno permanente.
Ne consegue che la riflessometria potrebbe essere adoperata sistematicamente
come strumento per il monitoraggio della sensibilità cocleare nei soggetti a
rischio.

 

ADATTAMENTO DEL
RIFLESSO  ACUSTICO

Il riflesso acustico si adatta
quando è evocato per un periodo di tempo costante, questo rilassamento dei
risultati di riflesso nel cambiamento ammettenza indotto dalla ASR ritornando
al basale o decomposizione Aver tempo. L’Adattamento del riflesso si verifica
nei  soggetti con funzionalità uditiva normale  a seconda della durata
dell’esposizione. C’è una dipendenza dalla frequenza di questo effetto che
aumenta di l’adattamento con frequenza, ad esempio, a 4000 Hz RD toni lontani
presentati a 10 dB sopra la soglia reflex decade ta 50% del massimo in meno di
10 secondi in soggetti con udito normale (Anderson et al, 1969;. Wilson et al
,, 1984). Andersen et al. (1969) proposto di utilizzare un RD criterio del 50%
dell’ampiezza originale in 5 secondi a 500 e 1.000 Hz come criterio per RD
anormale e un’indicazione sito remoto retrococleare di lesione. Altri studi
hanno suggerito supporto per un decadimento del 50% a 10-seconda finestra
(Jerger et al, 1974h;.. Olesen et al, 1981). Hirsch e Andersen (1980a, 1980b)
raccomanda la cottura ad adattamento a 500 e 1.000 Hz come una scoperta
classificato come segue:

RD+++
se l’ampiezza del riflesso diminuisce del ≥50% in 5 secondi a 500 e 1000
Hz. Questo è il segno positivo di lesione retrococleare,

RD++
se l’ampiezza del riflesso diminuisce del ≥50% in 5 secondi a 1.000
Hz ma non 500 Hz. Questo è un segno di lesione retrococleare discutibile.

RD+
se il calo di ampiezza di riflesso <50% entro 5 secondi a 500 e 1000 Hz.
Questo non è un significativo segno retrococleare.

Dal momento che il metodo di
determinazione RD proposto dipende da una presentazione attivatore lontano da 5
a 10 secondi a 10 dB al di sopra della soglia di ASR Il chiama in causa l’alto
livello risultante di esposizione sonora durante la prova. Hunter et al. (1999)
riportarono su un caso di perdita che è stato causato dal test RO in un
paziente il cui ASR soglia a 1.000 Hz era di 110 dB HL dell’udito. test di RD è
stato condotto a 120 dB HL lontano 10 secondi in ciascun orecchio e ha portato
in campagna soglia permanente a 1.000 Hz af 20 ta 30 dB Un risultato simile è
stato segnalato da Arriaga e Luxford (1993). Hunter et al. raccomandare un
massimo di sicuro livello di presentazione stimoli RD lontane di 115 dB SPL, ma
ha suggerito che i produttori di una misura in-the-ear di SPL presentazione
lontano attivatore ta aiutare conto della variabilità inter-paziente in
dell’orecchio reale i livelli di presentazione dello stimolo

 

Decay Test di Anderson (Interessamento
Retrococleare)

Il test di Anderson (Reflex decay test RDT)
serve appunto per obiettivare un adattamento patologico segno di lesione
retrococleare. In questa prova – atta a rilevare disturbi a livello
retrococleare – la durata della stimolazione è fissata in 10 secondi allo scopo
di mettere sotto sforzo il nervo acustico.

Nei soggetti normoacusici (Fig. 20 a)
l’ampiezza del riflesso per un tono puro (500 e 1000 Hz) ad alta intensità,
ossia a 10 dB al di sopra della soglia del riflesso, rimane costante. E da
tener presente che a 2000 e 4000 Hz c’è una riduzione fisiologica del riflesso
a questi livelli di stimolazione, per cui la prova a queste frequenze non viene
applicata.

Se si manifesta una riduzione dell’ampiezza
del 50%o più entro 5 secondi il test è considerato positivo (Fig.20 b).
Questo è indice di una lesione retrococleare come, per esempio, un neurinoma
dell’acustico o una lesione del tronco.

(a) Figura 4R Esempio di un
riflesso stapediale normale (a) e patologico (b) per uno stimolo sopraliminare
prolungato, in base alla prova di Anderson per il decadimento del riflesso.

Non va dimenticata la possibilità di lesioni
muscolari quali la miastenia che possono causare un esaurimento assai precoce
del riflesso per esaurimento della forza di contrazione muscolare o addirittura
la mancata comparsa del riflesso stesso nei casi estremi.

Su tale fenomeno è basato il test per il
controllo dell’efficacia terapeutica in corso di miastenia: Tensilon test. Il
dosaggio farmacologico sarà ottimale quando permetterà di osservare che il
riflesso elicitato con frequenza di 500 Hz 10 dB sopra la soglia di contrazione
perdura per 10 s riducendosi meno del 50% dell’ampiezza
iniziale.

Il test va condotto in pratica misurando prima
la Compliance tubo-timpanica e fissando quindi la pressione nel condotto al
punto di massima (corrispondente all’apice del timpanogramma). 

A tal punto si somministreranno gli stimoli
acustici prima contro e poi ipsilateralmente a intensità sufficiente a
scatenare il riflesso, giungendo in caso di assenza fino a stimoli di 110 dB
SPL ipsilateralmente e 125 dB HTL controlateralmente. 

 foto-20

Fig.
4R 
Esempio
di un riflesso stapediale: normale (a) e patologico(b)
per uno stimolo sopraliminare prolungato,in base alla prova di Anderson per
il decadimento fisiologico

 

Un decadimento anormale del riflesso acustico, si
può riscontrare nei pazienti con patologia cocleare controlaterale o con
condizioni patologiche dell’i VIII° nervo, come tumori che occupano spazio o
Paralisi di Bell. Osservare un decadimento, entro 5 secondi, a frequenze
inferiori a 1000 Hz, è suggestivo di patologia dellVIII° NC. Questo test ha un
alto grado di sensibilità per la patologie retrococleari, per la sua facilità
di somministrazione ,il decadimento del riflesso acustico è considerato un
valido teste diagnostico , esiste una certa preoccupazione circa la
presentazione acustica  di stimoli per periodi prolungati ad intensità elevata
Per questa ragione, la prova del decadimento del riflesso acustico dovrebbe
essere effettuata senza mai presentare stimoli superiori a 105 HL per qualsiasi
frequenza. Quando si ritenuto necessario, è meglio somministrare il test alla
fine della sessione del test, specialmente dopo la ricerca di soglia . In
questo modo, la soglia tonale soggettiva non sarà influenzata dalla stimolo
intenso richiesto per il decadimento del riflesso. Se dovessero sorgere
preoccupazioni riguardo gli scivolamenti di soglia temporanea (TTS) o
permanente (PTS) , causata dalla stimolazione intensa, i risultati dei test
comportamentali verranno registrati.

 

 

 

Principio e Basi Fisiologiche

La rigidità del sistema timpano-ossiculare può
essere modificata dalle contrazioni riflesse dei muscoli dell’orecchio medio.
La contrazione del muscolo stapedio fa basculare la staffa indietro e in fuori;
ciò determina un aumento della rigidità della catena timpano-ossiculare e
limita l’infossamento della base della staffa nelle cavità dell’orecchio
interno Courtat P, Elbaz P. , 1992
 

Lo
studio del riflesso acustico è particolarmente interessante nell’ambito
dell’audiologia: questo riflesso è scatenato da una stimolazione sonora
sufficientemente intensa e si manifesta con una contrazione bilaterale del
muscolo stapedio. Le modificazioni di impedenza timpano-ossiculare indotte
possono essere misurate bilateralmente con la tecnica dell’impedenzometria.
Salvo eccezioni, la stimolazione acustica che provoca il riflesso viene
applicata all’orecchio opposto in cui è posta la sonda di impedenzometria
(studio controlaterale) per mezzo di un auricolare standard di audiometria
adattato a una cuffia. L’apparecchio di impedenzometria fornisce gli stimoli
acustici in grado di effettuare variazioni di frequenze e di intensità.

Il riflesso dello stapedio coinvolge delle vie
nervose complesse Bonfils  1995;
 

La
via afferente è la radice cocleare del nervo vestibolococleare. La via
efferente è il nervo facciale (VII). Le connessioni tra i nuclei cocleari e
quello del nervo facciale sono di tipo crociato e non crociato e ciò spiega la
bilateralità del riflesso acustico (fig 5R) .

 1

 

 

Risultati nei Soggetti Normali

Studio della soglia del riflesso dello stapedio
durante una stimolazione controlaterale

La soglia del riflesso dello stapedio è
definita come l’intensità sonora con il valore più basso che dà luogo a una
modificazione quantificabile di impedenza la cui evoluzione temporale è
parallela a quella di uno stimolo sonoro (fig. 6R) . Il
criterio di determinazione della soglia molto spesso è di tipo visivo. Le
soglie medie controlaterali ottenute nel soggetto adulto normoudente per
frequenze da 500 a 2.000 Hz sono comprese fra 85 e 100 dB HL 
 

Gelfand SA., 1984

 foto-22

Fig.
6R Riflesso dello stapedio
.

Tre
profili di riflessi stapediali: (A) riflesso normale che si instaura dopo una
latenza vicina ai 100 ms , (B) riflesso dello stapedio che presenta un
adattamento patologico con una netta diminuzione superiore al 50% della sua
ampiezza, 10 secondi dopo l’inizio della stimolazione, (C) riflesso dello
stapedio con effetto on-off in un paziente affetto da
otosclerosi.

 

Risposte Patologiche Otosclerosi


A)
Nei deficit di trasmissione il RS è assente in tutte le
lesioni dell’orecchio medio ad eccezione delle disfunzioni tubariche. Può
essere presente una risposta debole nelle otiti sierose lievi e nelle
disgiunzioni ossiculari non complete (frattura delle branche della staffa). 

Di particolare interesse è una forma di RS che
si ritrova esclusivamente nelle forme iniziali di otosclerosi: il cosiddetto effetto
on-off 
diphasic impedance change (Fig.7a-R)che
è patognomonico delle anchilosi stapedio-ovalari.

foto-23a

Fig. 7 a-R Effetto on-off nell’otosclerosi
iniziale.

Infatti nei deficit otosclerotici modesti o
nelle menomazioni monolaterali con orecchio opposto apparentemente normoacusico
si ha una particolare modalità di produzione del RS che mostra questi caratteri
di atipia. 

1) Presenza di una duplice deflessione (doppio
spike) all’inizio e alla fine della stimolazione.
2) Senso positivo di questi spike, di segno opposto alla direzione normale,
indice di un duplice transitorio aumento della compliance.

3) Ritorno all’isoelettrica tra i due spike
iniziale e finale durante tutta la fase di stimolazione.
L’interpretazione di questo fenomeno è complessa: forse è dovuta ad una
prevalenza del muscolo tensore, forse a particolari modalità dinamiche della
staffa. Infatti sembra che esso compaia solo nelle forme otospongiosiche a
focolaio anteriore, mentre mancherebbe nelle altre forme platinari.

 

Morfologia ON-OFF del riflesso
stapediale

Per quanto riguarda la morfologia del riflesso
stapediale, mentre il Riflesso Stapediale (RS) normale è rappresentato
graficamente da una deflessione negativa della linea di registrazione, vi è la
possibilità di variazione di tale morfologia nota come risposta ON-OFF che è
caratterizzata da due deflessioni positive che indicano due fasi rapide di
aumento della compliance all’inizio ed alla fine dello stimolo acustico,
separate da una fase centrale in cui la compliance ritorna ai valori normali.

foto-23b

image

 

  

Fig.7 a/b-R

La refertazione in questo caso sarà: riflessi
stapediali presenti con caratteristiche morfologiche tipo ON-OFF.

 Quadro
indicativo di otosclerosi

Per i suoni complessi, la soglia dipende
fortemente dal contenuto spettrale dello stimolo: si pensa che sia legata alla
sensazione uditiva del livello sonoro detta «sonia».

Nel bambino con età inferiore a 3 anni, devono
essere prese in considerazione diverse difficoltà tecniche. È importante la
scelta del tonale della sonda (vedi Impedenzometria). A 220 Hz, la soglia del
riflesso viene sovrastimata oltre il limite poiché i cambiamenti di impedenza
sono molto bassi a questa frequenza. Per esempio, Jerger ISO/DIS 1999
ottiene il 7% di risposte positive a 90 dB HL e il 20% di non-risposte a 110 dB
HL nei lattanti normali. Al contrario, per alcuni tonali di sonda di 660 Hz o
più, le soglie ottenute si avvicinano a quelle dell’adulto: 95 dB nel suono
puro e 70 dB nel rumore bianco. D’altronde, le risposte comportamentali dei
lattanti ai suoni intensi possono alterare la ricerca visiva della
soglia Bennett MJ.1979;
 

Infine, l’uso di sedativi o un’anestesia
generale comportano un notevole aumento delle soglie che possono non essere
evidenziabili.

Interruzione dell’ innervazione neurale del
muscolo stapedio
 

Lesioni del tronco, che interessano il percorso
del riflesso acustico, possono interrompere gli impulsi neurale che provocano
riflessi acustici da stimolazioni ipsilaterali e/o controlaterali.

Feeney e coll (2004) ha valutato una tecnica
più recente di misura, riflesso a banda larga, per la misurazione acustica
della soglia del riflesso stapedio. Con i riflessi a banda larga, gli stimoli
complessi compresi fra 125 e 10000 Hz, simili ad un suono di “cinguettio”, sono
introdotti nel condotto uditivo con una speciale sonda (probe) calibrata
Piuttosto che misurare la differenza di un sola frequenza del tono sonda,
misura l’energia riflessa e suscettanza di un segnale complesso. Feeney et al
(2004)hanno riscontrato che la tecnica del riflesso a banda larga aveva più
risultati rispetto alla tecnica di tono sonda nella registrazione del riflesso
acustico e che le soglie erano in media più sensibili di 3 dB. Essi hanno
concluso che la tecnica del i riflesso a banda larga promette bene come
procedura clinica per misurare i riflessi acustici per i soggetti con un udito
normali, i quali non riescono a mostrare riflessi con la procedura standard

 

Studio dei Parametri Sopraliminari

La risposta riflessa ad un suono di intensità
sopraliminare ha un’evoluzione temporale parallela a quella di uno stimolo
sonoro (Fig. 8-R). Inizia con un intervallo o con tempi di
latenza che evidenziano il coinvolgimento delle vie nervose plurisinaptiche.
Una volta iniziata la contrazione, l’impedenza raggiunge rapidamente la sua
massima ampiezza Djujesland G.1979.
 

Gli
stimoli multipli e ripetuti offrono delle registrazioni perfettamente
riproducibili( Francois M, Bonfils P, 1995;
 [crossref]Jerger S,
Jerger J 1977)a condizione che venga rispettato un tempo di riposo
della durata di 10 secondi tra gli stimoli per evitare un affaticamento
muscolare stapediale (Tonndorf J.1988;)
  

L’ampiezza
del cambiamento della compliance aumenta con l’intensità della stimolazione
acustica fino a 20-30 dB al di sopra della soglia del riflesso. È definito STAR
(supra threshold amplitude of the reflex), l’ampiezza del riflesso a 10
dB al di sopra della soglia (10 dB re S Rx). Questo valore supera di solito il
50% dell’ampiezza massima che si può osservare Francois M,
Bonfils P, 1995[crossref].La grande variabilità interindividuale
dell’ampiezza e della latenza del riflesso acustico ne limita l’uso in ambito
clinico Avan P1985:

Al contrario, lo studio della durata del
plateau del riflesso per le stimolazioni di lunga durata fornisce un test che
esplora le vie nervose del riflesso attraverso lo studio dell’adattamento o “decay-test”.
Quando la stimolazione acustica è di lunga durata, si può osservare, dopo
diversi secondi di stimolazione sonora, un rilassamento parziale del muscolo
stapedio che si manifesta con un ritorno progressivo dell’impedenza verso il
suo valore iniziale. In un soggetto normale, questo fenomeno non si verifica
quando la stimolazione ha una frequenza grave (500 e 1.000 Hz). Si manifesta in
maniera variabile tra 1.500 e 2.000 Hz per diventare marcata e rapida oltre i
3.000 Hz.

 

Il test di Anderson (Reflex decay test RDT)
serve appunto per obiettivare un adattamento patologico segno di lesione
retrococleare. L’esame prevede di inviare uno stimolo di durata di 10 s a 10 dB
sopra la soglia del riflesso. Si parlerà di adattamento patologico se
l’ampiezza del riflesso si riduce di oltre il 50% nei primi s
della prova. Questa può essere condotta solo alle frequenze di 500 e 1000 Hz,
essendo un simile adattamento ancora nella norma per frequenze superiori. Non
va dimenticata la possibilità di lesioni muscolari quali la miastenia che possono
causare un esaurimento assai precoce del riflesso per esaurimento della forza
di contrazione muscolare o addirittura la mancata comparsa del riflesso stesso
nei casi estremi.

Su tale fenomeno è basato il test per il
controllo dell’efficacia terapeutica in corso di miastenia: Tensilon test. Il
dosaggio farmacologico sarà ottimale quando permetterà di osservare che il
riflesso elicitato con frequenza di 500 Hz 10 dB sopra la soglia di contrazione
perdura per 10 sec., riducendosi meno del 50% dell’ampiezza
iniziale.

Il test va condotto in pratica misurando prima
la Compliance tubo-timpanica e fissando quindi la pressione nel condotto al
punto di massima compliance(corrispondente all’apice del timpanogramma).A tal
punto si somministreranno gli stimoli acustici prima contro e poi
ipsilateralmente a intensità sufficiente a scatenare il riflesso, giungendo in
caso di assenza fino a stimoli di 110 dB SPL ipsilateralmente e 125 dB HTL
controlateralmente.

 

Test dei Muscoli
dell’orecchio Medio

Infine, la timpanometria può essere utilizzato
per rilevare le contrazioni anomale dei muscoli tensore del timpano e staffa. Ciò
richiede una macchina che possa eseguire il timpanogramma per oltre 30 secondi
ad una singola frequenza ,in cerca del blips nella traccia .Di solito questo
viene fatto utilizzando la modalità dello studio del riflesso acustico.

 

foto-25

Cambiamenti
ritmici di impedenza dell’orecchio medio. Ogni deflessione verso l’alto è
stata correlato con un “tic” acuto che può essere sentito da fuori,
a causa di mioclono dello stapedio

 

 

acoustic
reflex mode of the tympanometer
.

 

Fig. 9-R Una registrazione audio di questo
mioclono può essere ascoltata cliccando qui Clicking
here

 

 

 

Studio del Riflesso dello Stapedio
Ipsilaterale

I risultati esposti nei capitoli precedenti si
basano su una stimolazione controlaterale all’orecchio studiato. Questo evita
qualsiasi interferenza tra il suono che stimola e la sonda di impedenzometria.
Tuttavia, lo studio del riflesso dello stapedio ipsilaterale può essere molto
utile. Per esempio, lo studio comparativo delle risposte crociate e dirette può
aiutare a localizzare meglio un’eventuale patologi( Jerger J,
Burney P,1974).
 

 

Peraltro, è più semplice servirsi di un
lattante per una misurazione omolaterale su cui viene applicato il suono che
provoca il riflesso, come la tonale, attraverso gli altoparlanti della sonda di
impedenzometria. Tuttavia, questo esame era considerato, e lo è tuttora, poco
affidabile a causa delle interazioni tra il suono che stimola e il suono del
tonale. Questo generava degli artefatti sui tracciati di impedenzometria. Gli
apparecchi più recenti utilizzano un filtro che rende più affidabile questo
tipo di registrazione. Le caratteristiche del riflesso così ottenute
differiscono di poco da quelle osservate e ottenute con una stimolazione
controlaterale (Green KW, Margolis RH., 1984)
 

 

 A seconda della frequenza del stimolo
sonoro, la soglia del riflesso ipsilaterale è inferiore da 2 a 14 dB rispetto a
quella del riflesso controlaterale. Sembra che i miglioramenti avuti nei
procedimenti di calibrazione e di rivelazione facciano scomparire queste
differenze (Laukli E, Mair I 1985)

 

Confronto tra riflesso
lpsilaterale e  Controlaterale


Il confronto tra i riflessi acustici  ipsilaterale e
controlaterali  da  un potente strumento di diagnostica audìologica. Jerger e
Jerger (1977) svilupparono  un sistema di classificazione che inquadra i
risultati in sei modelli distinti ( Tabella 2).

Interpretazone
Clinica

Come si vede , questi modelli sono basati su modelli di scatole aperte  o
chiuse. I risultati  Normali sono rappresentati da scatole aperte in tutte e 4
le condizioni. Le lesioni  Cocleari ,VII° NC ,VIII° NC  o lesioni  situate nel
tronco di  sono  rappresentate da modelli verticali, diagonali, forme invertite
ad  L, orizzontali  e  Unibox(una sola scatola). Si DOVREBBE  rilevare che le
conclusioni NELLA tabella  18-4 interessano il lato sinistro,i modelli si
dovrebbero invertire se è  interessato il lato destro

 

Tabella 2  Interpretazione dei
riflessi acustici Ipsilaterali e controlaterali, con interessamento del lato
sinistro.

 

  Studio Delle Sordità Di Trasmissione

 RIFLESSI
ACUSTICI E  PATOLOGIE

Soglie del Riflesso
Acustico

Vari disturbi otologici si
tradurrà in soglie dell’ ASR che si trovano al di fuori del range di
normalità o possono essere presenti quando è previsto  siano assente. Tutti
questi risultati oggettivi possono contribuire in modo sostanziale alla
diagnosi audiologica. In questa sezione passeremo in rassegna i modelli attesi
soglia delle  risposte dell’ ASR in una  grande e lunga una serie di patologie
e modelli audiometrici.

Si assume che lo stimolo sonda
utilizzata per monitorare i cambiamenti nella funzione dell’orecchio medio
indotta dalla ASR è un tono sonda di 226 Hz come stabilito nello standard ANSI
S3.39. Per una serie specifica di misurazioni, l’orecchio con la sonda 226 Hz
sarà definito come orecchio sonda. Un quadro di base per valutare le risposte soglia
del ASR in presenza di vari disturbi è considerare il modello di risposte
lontano omolaterale e stimolazione riflessa attivatore controlaterale. Per
convenzione, come descritto nello standard ANSI, sono denominati soglie ASR
segnalando l’orecchio a cui è stata presentata lo stimolo attivatore del reflex
(a destra o sinistra) in combinazione con un riferimento alla configurazione
della sonda: Ipsilaterale per uno stimolo attivatore presentato nell’orecchio
sonda e controlaterale per un stimolo attivatore presentato nell’orecchio
opposto. Per una sonda giusta condizione in cui un tono di 1000 Hz è stata
presentata per l’orecchio sinistro e varia di livello per ottenere la soglia di
ASR, si rinvia alla soglia reflex come una sinistra (orecchio attivatore)
controlaterale (riferimento alla sonda di essere in degli auricolari opposto)
soglia del riflesso. Se lasciamo la sonda nell’orecchio destro, ma ora
presentiamo il tono attivatore 1.000 Hz per l’orecchio destro, che noi
chiameremmo un tale soglia ASR una soglia del riflesso destro omolaterale.

I modelli di soglie ASR
ipsilaterale e controlaterale possono essere comodamente visualizzati
utilizzando un grafico come in Figura 10.1-R. Il grafico è organizzato
dalla sonda nell’orecchio come se l’audiologo-otorinolaringoiatra o
audiometrista  fosse  di fronte al paziente con i risultati della sonda
nell’orecchio destro nella colonna di sinistra ed i risultati per la sonda
nell’orecchio sinistro nella colonna di destra. I primi risultati di fila in
alto  domo quelli delle soglie di riflesso  ipsilaterale, quindi con la sonda
nell’orecchio destro il cerchio in alto a sinistra indicano i risultati per la
soglia del riflesso ipsilaterale destro. La riga in basso,  indica le soglie di
riflesso controlaterale  con la sonda nell’orecchio destro e lo stimoli
attivatore nell’orecchio sinistro ,si ha così la soglia del riflesso
controlaterale sinistro che è indicato dal cerchio sul pulsante a sinistra, e
così via. La leggenda in fondo il grafico mostra i simboli per una soglia di
riflesso nei limiti della norma (cerchio aperto), elevato (cerchio ombreggiato)
e assente (cerchio nero).

FIGURA
10.1-R
La configurazione di base per la segnalazione delle
risposte di soglia dei riflessi  ipsilaterali e controlaterali ad un
determinato stimolo attivatore. Il grafico è organizzato dalla sonda orecchio
come se si è di fronte al paziente con come se l’audiologo-otorinolaringoiatra
o audiometrista  fosse  di fronte al paziente con i risultati della sonda
nell’orecchio destro nella colonna di sinistra ed i risultati per la sonda
nell’orecchio sinistro nella colonna di destra

 La prima fila in alto riporta
i risultati delle soglie del riflesso  omolaterale, quindi con la sonda
nell’orecchio destro nel cerchio di sinistra viene  indicato la soglia del
riflesso ipsilaterale di destra

La riga in basso è per le
soglie di riflesso controlaterale, così con la sonda nell’orecchio destro e con
lo stimolo attivatore inviato nell’orecchio sinistro abbiamo una soglia del
riflesso controlaterale sinistro che è indicato dal cerchio in basso a
sinistra, e così via. La leggenda in fondo il grafico mostra i simboli per una
soglia di riflesso nei limiti della normale [ cerchio aperto], elevato [cerchio
ombreggiato] e assente [cerchio nero].

 

Risultati Nei Pazienti Patologici

Lo studio del riflesso stapediale permette pertantodi
ottenere delle informazioni su tutte le vie che entrano in questo meccanismo:
orecchio esterno, medio, interno, branca cocleare del nervo vestibolococleare,
tronco cerebrale, nervo facciale poi orecchio medio dal lato opposto. Lo studio
del riflesso dello stapedio è spesso facilitato dalla registrazione delle
soglie controlaterali durante stimoli con suoni puri a 500 Hz e a 1.000 Hz e,
talvolta, con un test di adattamento alle stesse frequenze. Lo studio della
timpanometria e quello del riflesso dello stapedio utilizzano lo stesso
apparecchio, queste due misurazioni sono quelle più frequentemente realizzate
benché i risultati ottenuti non abbiano lo stesso interesse sul piano
diagnostico. L’analisi dei risultati deve basarsi su un confronto con gli altri
elementi dell’esame audiometrico. Non esiste un profilo tipico di questa
malattia né di una affine. Conviene sempre fare riferimento al diagramma delle
vie nervose che generano e mantengono il riflesso dello stapedio per
comprendere meglio i risultati ottenuti (Fig.
9-R ).

 

Confronto
tra riflesso Ipsilaterale e Controlaterale 


Il confronto tra i riflessi acustici ipsilaterale e controlaterali da un
potente strumento di diagnostica audìologica. Jerger e Jerger (1977)
svilupparono un sistema di classificazione che inquadra i risultati in sei
modelli distinti ( Tabella II).

Interpretazione
Clinica

Come
si vede , questi modelli sono basati su modelli di scatole aperte o chiuse. I
risultati Normali sono rappresentati da scatole aperte in tutte e 4 le
condizioni. Le lesioni Cocleari ,VII° NC ,VIII° NC o lesioni situate nel tronco
di sono rappresentate da modelli verticali, diagonali, forme invertite ad L,
orizzontali e Unibox(una sola scatola). Si DOVREBBE rilevare che le conclusioni
NELLA tabella 18-4 interessano il lato sinistro,i modelli si dovrebbero
invertire se è interessato il lato destro

 

Tabella
2 Interpretazione dei riflessi acustici Ipsilaterali e controlaterali, con
interessamento del lato sinistro.

 

Studio
Delle Sordità Di Trasmissione
 

Il riflesso stapediale
non è evidenziabile quando la registrazione avviene sull’orecchio medio
patologico stimolando l’orecchio sano controlaterale. Si possono avere due
eccezioni:

  • in alcuni casi si può avere una
    discontinuità ossiculare con il tendine del muscolo stapedio che rimane
    attaccato a una parte della catena ossiculare in continuità con il
    timpano;
  • un’altra eccezione si può avere in alcuni
    casi di otosclerosi. In quest’ultimo caso, il riflesso può essere
    presente, ma si può osservare una risposta impedenzometrica inconsueta con
    una deflessione negativa dell’impedenza all’instaurarsi e alla sospensione
    della stimolazione sonora. È l’effetto on-off la cui
    fisiopatologia non è ancora perfettamente conosciuta (fig.

    7 a/b-R
    ).

 

 

 

Patologia dell’orecchio
Medio


Middle ear pathology will affect the signal
“coming and going.”
patologie dell’orecchio medio influenzerà il
segnale “andare e venire”. In more useful
terms, the middle ear pathology can decrease the intensity of the signal going
into the ear and it can interfere with the ability to measure the ART.

In termini più utili, la patologia dell’orecchio medio può diminuire
l’intensità del segnale che nell’orecchio e può interferire con la capacità di
misurare la ART. Figure 9 illustrates the location
of the pathology and Tables 5 and 6 illustrate two examples of possible ART
patterns for middle ear pathology.
Figura 9 illustra la posizione della
patologia e Tabelle II e III illustrano due esempi di possibili modelli arte
per patologie dell’orecchio medio. Table 5 shows a
milder condition causing ARTs to be elevated and Table 6 shows a more severe
condition, such as that seen in chronic otitis media, in which the entire
middle ear cavity is filled with fluid.
Tabella II  mostra una
condizione mite causando arti per essere elevata e la Tabella III  mostra una condizione
più gravi, come quello visto in media cronica, in cui tutta la cavità
dell’orecchio medio è pieno di fluido. Middle ear
pathologies may also cause bizarre ART responses such as an ART recording that
deflects in a direction that is opposite of normal, which may be seen in
stiffening pathologies such as otosclerosis, or a pulsing on the ART, which may
be a result of a mass growing through the inferior wall of the tympanum (middle
ear cavity).
patologie dell’orecchio medio possono anche causare reazioni
ARTE bizzarre come una registrazione ART che devia in una direzione che è
opposta normale, che può essere visto in patologie irrigidimento come
otosclerosi, o un pulsante sul ART, che può essere il risultato di un massa
crescente attraverso la parete inferiore del timpano (cavità dell’orecchio
medio). This paper will not cover these more
advanced ART findings.
Questo documento non coprirà questi risultati
ARTE più avanzate.

Figure 9. Middle
ear pathology, right side.
Figura 10.2-R. patologia dell’orecchio medio, lato destro. Note that anything that goes through the right ear or is
measured in the right ear can be affected, depending on the severity of the
pathology.
Si noti che tutto ciò che passa attraverso l’orecchio destro
o è misurata nell’orecchio destro può essere influenzata, a seconda della
gravità della patologia.

http://www.audiologyonline.com/files/content/00800/00875/091409-emanuelfig9.jpg

Table 5. Mild middle ear pathology, right ear. Tabella II . lieve
patologia dell’orecchio medio, orecchio destro. ART
may be affected for signals traveling through the right ear (right ipsilateral,
right contralateral) or signals measured in the right ear (right ipsilateral,
left contralateral).
ART può essere influenzata per i segnali che
viaggiano attraverso l’orecchio destro (a destra omolaterale, destra controlaterale)
o segnali misurati nell’orecchio destro (a destra omolaterale, sinistra
controlaterale).

http://www.audiologyonline.com/files/content/00800/00875/091409-emanueltable5.jpg

Table 6.
Severe middle ear pathology, right ear.
Tabella III . grave patologia
dell’orecchio medio, orecchio destro. ART will be
absent for signals traveling through the right ear and signals measured in the
right ear.
ART sarà assente per i segnali che viaggiano attraverso
l’orecchio destro ed i segnali misurata nell’orecchio destro. Left ipsilateral would be unaffected. L’omolaterale
sinistro sarebbe influenzato.

http://www.audiologyonline.com/files/content/00800/00875/091409-emanueltable6.jpg

 

Ipoacusia Trasmissiva

Quando una sonda di misura
viene inserita in un orecchio con una perdita conduttiva dell’udito (CHL
Conductive Hearing Loss) o perdita uditiva mista, anche una leggera componente
trasmissiva  può determinare assenza di soglia del riflesso . Jerger et al. (1974a)
hanno riferito che con una differenza media di aria osso di soli 5 dB
nell’orecchio della sonda, il 50% o soggetti avevano una soglia del riflesso
assente. Così, simile al caso di paralisi del nervo facciale, una CHL
conseguente effetto della sonda, l’incapacità di misurare un riflesso con la
sonda in un orecchio con CHL. La piccola variazione di ammissione indotta dal
riflesso viene mascherata dalla componente trasmissiva . Oltre all’effetto
della sonda, un effetto sonoro può esistere quando cercando di stimolare un
orecchio con un componente conduttiva per raggiungere una soglia del riflesso
controlaterale poiché la CHL attenua il livello dell’attivatore dal grado di
CHL. Ciò può comportare soglie controlaterali del riflesso normali, elevate o
assente a seconda del gap via aerea-ossea  Ad esempio, Jerger et al. (1974a)
hanno riportato che quando un orecchio con una CHL era l’orecchio attivatore
per la soglia del riflesso controlaterale, la soglia del riflesso era assente
nel 50% dei casi con medie tra via aerea ed ossea di 27 dB HL. La Figura 11-R
mostra i risultati di un test reflex a 500 Hz per un paziente con otite media
sierosa sinistro e gap via aera-ossea di 20 dB a quella frequenza (audiogramma
nella Figura 12-R ). Il riflesso è assente con la sonda nell’orecchio
sinistro dovuta alla componente conduttivo (effetto sonda). Tuttavia, la soglia
del riflesso controlaterale sinistro è stato elevato a causa del CHL, ma non è
stato eliminato (effetto suono). Il livello Sensazione dB dell’attivatore era
sufficientemente elevata da indurre un ASR ad un alto livello di presentazione.
Un grado maggiore di componente conduttivo sulla sinistra avrebbe comportato un
riflesso assente controlaterale sinistro. Una CHL bilaterale di grado
significativo può causare un effetto bilaterali della sonda, e riflessi quindi
assenti a livello bilaterale (Figura 13-R , audiogramma in figura 10.1-R
).

FIGURA 11-R  risultati
del ASR per una frequenza di attivazione  di 500 Hz, per un paziente con
funzione cocleare normale, ma con un otite media sierosa risultante da un gap
via aerea-ossea di 20 dB a 500 Hz. I riflessi sono assenti a sinistra quando
funziona come un orecchio sonda poiché la piccola variazione di ammissione
causato dal riflesso è mascherato dai cambiamenti di massa e  rigidità indotti
dal liquido  sieroso presente nell’orecchio medio, tuttavia, quando si stimola
l’orecchio sinistro per il soglia del riflesso controlaterale, si ottiene un
riflesso ad un elevato livello di 105dB HL. Vedere audiogramma nella Figura 10-15.

 

FIGURA 12-R   risultati
audiometrici per il paziente con i risultati della soglia ASR a 500 Hz sono
illustrati nella Figura
11-R.

FIGURA 13-R  risultati
ASR per un tono  attivatore di frequenza 500 Hz per un paziente con otite media
sierosa bilaterale con conseguente ipoacusia bilaterale a 500 Hz con un gap
osso d’aria di 30 dB .I riflessi  sono assenti in entrambe le orecchie come il
risultato di un accordo bilaterale sonda ad effetto.

 

 

 

DEISCENZA DEL CANALE
SEMICIRCOLARE SUPERIORE

Una deiscenza del canale
semicircolare superiore può causare sintomi di vertigini, oscillopsia, o
disequilibrio in risposta al suono o cambiamenti di pressione nell’orecchio
(Minor et al., 1998). I pazienti con deiscenza del canale semicircolare superiore
(SCD) possono avere soglie per via aerea ai toni puri elevate e una migliore soglia
per via ossea  nell’orecchio coinvolto dalla  deiscenza, che è come una terza
finestra per l’orecchio interno, che può abbassare l’impedenza di ingresso
cocleare e le variazione di pressione sonora lontano dalla  coclea determinano
una ipoacusia per via aerea che sembra essere di  natura trasmissiva  (Rosowski
et al., 2004). In alcuni pazienti il ​​ solo sintomo presentando
per SCD può essere perdita dell’udito nell’orecchio coinvolto «trasmissiva”
con grandi gap via aerea, via ossea alle basse frequenze e senza sintomi
vestibolari, che imita l’otosclerosi (Merchant et al, 2007;. Mikulec et al .,
2004).

La soglia di ASR è un test che
può aiutare a distinguere SCI) dall’ otosclerosi; la presenza di riflessi
acustici a livelli normali con la sonda nell’orecchio coinvolta è
un’indicazione che l’orecchio medio non è la fonte della perdita
»dell’udito” conduttivo. Questi pazienti possono anche presentare con
basse soglie per potenziali evocati vestibolari miogenici (VEMP) (Banerjee et
al, 2005;. Zuniga et al, 2013). Figura 14-R  mostra il risultato ASR a
500 Hz per un paziente con una lieve CHI nelle basse frequenze a destra
(audiogramma nella Figura 15-R ). Si noti che le soglie ASR sono entro i
limiti normali nel 1resence della perdita conduttiva per la stimolazione
omolaterale e controlaterale. Questa scoperta ASR paradossale è parte del
modello di risultati che l’aiuto nella diagnosi di SCI) insieme con soglie
basse VEMP ed evidenze radiologiche (sec anche il capitolo 20 di questo volume
sui risultati VEMP in SCD).

Figura 14-R risultati
dell’ASR a 500 Hz per un soggetto con una ipoacusia trasmissiva destra . Dato
il grado di gap via aerea  via osseo ci si aspetterebbe assenza di riflessi con
la sonda nell’orecchio destro. Tuttavia, questo è un caso di deiscenza del
canale superiore con un normale orecchio medio. La presenza dei riflessi aiuta
a distinguere questo caso dall’ otosclerosi, che avrebbe una perdita di udito
simile, ma assenza di riflessi.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FIGURA 15-R risultati
audiometrici in cui  risultati dell’ASR a 500 Hz sono mostrati in Figura
14-R.

 

 

 

 

Studio delle Sordità di Percezione
Endococleari

La presenza di lesioni delle cellule ciliate
esterne dell’organo del Corti può generare un fenomeno di reclutamento che si
manifesta con un rallentamento della gamma dinamica dell’orecchio. Questo
fenomeno può essere evidenziato meglio dal test di Metz Melcher JR,
Kiang NY  1996; 

 

Patologia cocleare : il riflesso
stapediale viene evocato a livelli di sensazione inferiori a 60 dB a causa
del  recruitment, per le frequenze di 500, 1000 e 2000 Hz, mentre è spesso
assente per la frequenza di 4000 Hz. Come l’ipoacusia aumenta sopra i 60 dB le
possibilità di osservare il riflesso diminuiscono.

 Esiste un assottigliamento tra la soglia
audiometrica tonale del soggetto e la soglia di rivelazione dello stapedio. Il
riflesso stapediale può essere svelato nel 50% dei casi di sordità di 85 dB e
nel 10% dei casi di sordità di 100 Db ISO/DIS 1999.

 

 Riflessi
stapediali con patologia cocleare (dx)

 

 foto-26

Dall’esame
della figura sopra, avremo che il risultato atteso sarà il seguente Fig.16-R::

Ipsilaterale
Controlaterale

DX Soglia
elevata/assente       Presente/normale

SX Presente/normale
Soglia elevata/assente

 

Se
la patologia sarà cocleare sinistra, evidentemente, avremo una situazione
speculare.

Inoltre
ricordiamo che quanto maggiore sarà la ipoacusia, tanto maggiore sarà la soglia
a cui si evocherà il riflesso fino alla sua assenza.

 

Ipsilaterale
Controlaterale

DX Soglia
elevata/assente       Presente/normale

SX Presente/normale
Soglia elevata/assente

 

La
refertazione in questo caso sarà: 
riflessi stapediali ipsilaterali dx e
controlaterali sx a soglia innalzata (o assenti). Presenti gli ipsilaterali
sinistri e controlaterali destri. Quadro indicativo di patologia cocleare
destra.

 

Patologia cocleare

Imagine first a right
cochlear pathology.
Immaginate
prima un  patologia cocleare destra.
The signal will
affect the ART once the damage to the cochlea has reached a certain degree.
Il segnale influenzerà il
ASR  una volta che il
danno alla coclea ha raggiunto un certo grado.
For a cochlear hearing loss with air conduction
thresholds below about 50 dB HL, the ART should resemble a normal ear.
Per una perdita uditiva cocleare con soglie di conduzione aerea
di sotto di circa 50 dB HL, l’arte dovrebbe assomigliare ad un orecchio
normale.
As the hearing threshold increases,
the chances of an elevated or absent reflex increase.
Come i soglia uditiva aumenta, le probabilità di un aumento
riflesso elevato o assente.


Notice in Figure 6 that a right cochlear pathology
is highlighted.
Si noti nella figura 17-R
che una patologia cocleare destra viene evidenziato.
Any pathway that crosses the damaged area will be
affected by the cochlear pathology.
Qualsiasi
percorso che attraversa la zona danneggiata sarà influenzato dalla patologia
cocleare.
So the ART will be absent or
elevated whenever the signal is presented to the right ear, regardless of where
it is measured.
Così l’arte sarà assente o
elevata quando il segnale viene presentato l’orecchio destro, indipendentemente
da dove viene misurata.
A signal entering the
normal left ear will be unaffected, so ARTs will be present for stimuli to the
left ear.
Un segnale che entra nell’orecchio normale sinistra sarà
inalterato, così ART saranno presenti per gli stimoli per l’orecchio sinistro.Thus a pattern of elevated/absent responses on the right
side (both ipsilateral and contralateral) and present/normal responses on the
left side (both ipsilateral and contralateral) would be the pattern associated
with a cochlear pathology on the right side.

Così un modello di risposta elevati / assente sul lato destro (sia ipsilaterale
e controlaterale) e presentano risposte / normali sul lato sinistro (sia
ipsilaterale e controlaterale) sarebbe il modello associato con una patologia
cocleare sul lato destro.
Table 2 shows
this finding in a standard ART table.
La tabella
2 mostra questo risultato in una tabella Standard Art.

Figure 6. Cochlear pathology, right ear. Figura 17-R. patologia Cocleare, orecchio destro.
Note that right ipsilateral and right
contralateral ARTs are elevated/absent and left ipsilateral and left
contralateral ARTs are present.
Si noti che a
destra l’
ASR
controlaterale omolaterale e destro sono elevati / assente e ipsilaterale
sinistra e da sinistra l’
ASR
controlaterale sono presenti.

http://www.audiologyonline.com/files/content/00800/00875/091409-emanuelfig6.jpg

Table 2. Cochlear pathology, right ear. Tabella IV. patologia Cochlear, orecchio destro.
Whenever a tone enters the left ear, the ART is
present/normal.
Ogni volta che un tono entra
l’orecchio sinistro, il riflesso  è presente / normale.
Whenever a tone enters the right ear, the ART is
elevated or absent.
Ogni volta che un tono entra
l’orecchio destro, il riflesso  è elevato o assente.
Note that the abnormal responses are located in the same
row (both right ear).
Si noti che le risposte
anomale si trovano nella stessa riga (entrambi orecchio destro).

http://www.audiologyonline.com/files/content/00800/00875/091409-emanueltable2.jpg

 

Perdita Uditiva  di
Origine Cocleare

Come discusso in precedenza,
sulla base dei dati normativi riportati nella  ​​Tabella 1
per soggetti  con udito normale, i percentili delle soglie F ASR 9Oth è da 95-
a 100 dB HL. L’ipoacusia sensoriale / neurale fa dei risultati di origine
cocleari con  soglie mediane ASR nel range di normalità (cioè 95 dB HL  per i
toni di 500-, 1.000-, e 2.000 Hz) per livelli  di perdita uditiva  a circa 60
dB HL (Gelfand et al., 1990). Anche se qualche  individuo (10 ° percentile, Figura
17-.C
avrà soglie ASR nel range di normalità anche con una grave perdita di
udito (70 dB HL), la tendenza è per soglie ai toni puri superiori a 60 dB HL
determinano  soglie mediana di riflesso > 95 dB ML. Il percentile 9Oth delle
soglie aumenta l’ASR in funzione della perdita  cocleare dell’udito da 95 a 105
dB HL fino a 30 dB HL soglie tono puro da 105  a 115 dB HL per soglie ai toni puri
di 60 dB HL (Tabella 10.3). Si noti che per evitare elevati livelli di
esposizione sonora molti centri limiteranno il limite superiore del riflesso
stimolo attivatore a 105 dB ML, e quindi segnaleranno un riflesso assente se
l’ASR non si  osserva a 105 dB HL. Come si può vedere dalla tabella 10.3 molti
ascoltatori con perdita dell’udito cocleare maggiore di 60 dB  al percentile
9Oth delle soglie ASR avrà soglie di riflesso  assenti a 105 dB ML.

Tabella 1 AContralateral
ASR Threshold 90th Percentiles for 500-, 1,000-, and 2,000-Hz Activators as a
Function of Behavioral Threshold for the Corresponding Puretone Test
Frequencies

 

 

Behavioral
Threshold (dB HL)

 

ASR Threshold 90th Percentiles (dB HL)a

 

 

Silman and
Gelfand (1981)

 

Gelfand et al. (1990)

 

500 Hz

1,000 Hz

2,000 Hz

500 Hz

1,000 Hz

2,000 Hz

 

0

95

100

95

95

95

95

 

5

95

100

95

95

95

95

 

10

95

100

100

95

95

95

 

15

95

100

100

95

95

95

 

20

95

100

100

95

95

95

 

25

95

100

100

95

95

95

 

30

100

100

105

95

95

100

 

35

100

100

105

95

95

100

 

40

100

105

105

95

95

100

 

45

100

105

105

95

95

105

 

50

105

105

110

100

100

105

 

55

105

105

110

105

105

110

 

60

105

110

115

105

110

115

 

65

105

110

115

110

110

115

 

70

115

115

125

115

115

120

 

75

115

115

125

120

120

125

 

80

125

125

125

120

125

>125

 

85

125

125

125

>125

>125

>125

 

≥90

125

125

125

>125

>125

>125

         

 

aAbsent reflexes were
excluded from the Silman and Gelfand (1981) data, and were included in the
Gelfand et al. (1990) data.

 

 

_Pic1880

FIGURA 17-C.

Riflesso acustico dello stapedio (ASR) soglia
10, 50a e 90 ° percentile in dB HL in funzione di soglia comportamentale in
dB HL per toni attivatori di 500 Hz (in alto), 1.000 Hz (centro) e 2.000 Hz
(in basso) in orecchie di soggetti adulti con funzione dell’orecchio medio normale.
(Gelfand, 2009, pp 203, adattato da Gelfand SA, Schwander T, Silman S. (1990)
soglie riflesso acustico nelle normali e cocleari ridotta orecchie;. Effetti
dei tassi di mancata risposta sul 90 ° percentile in un ampio campione . J
Speech Hear Disord. 55, 198–205.)

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 18-R indica
un modello di soglie elevate del riflesso x con attivatore nell’orecchio
sinistro [cerchi ombreggiati] a causa di una perdita sensoriale / neurale
dell’udito di 50 dB HL a 1.000 Hz. Le soglie del riflesso per la stimolazione
dell’ orecchio destro normale sono nei  i limiti normali [cerchi aperti].
Vedere audiogramma nella Figura
19-R

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 19-R risultati
audiometrici di un paziente i cui risultati del riflesso  a 1.000 Hz è
descritto nella
Figura 18-R

Figura 10.8 mostra i risultati
di soglia ASR attesi per il caso di un udito normale nell’orecchio destro e una
perdita dell’udito cocleare nell’orecchio sinistro di 50 dB HL a 1.000 Hz (vedi
audiogramma nella Figura 10.9). La riga superiore mostra che la L (EFT) soglia
del riflesso omolaterale sinistro è elevata e la riga inferiore mostra che la L
(EFT) soglia del riflesso controlaterale sinistro (sonda nell’orecchio destro e
stimolo attivatore nell’orecchio sinistro) è elevata. Questo pattern diagonale
di riflessi elevati è stato indicato come un ‘ Hannley (1986), in quanto i riflessi sono anormali ogni volta che il suono
(attivatore) viene presentato  nell’orecchio interessato.

Si dovrebbero aspettare che le
soglie ASR siano  assenti al limite superiore dello stimolo attivatore quando
si stimola un orecchio con una perdita cocleare dell’udito profonda (≥90
dB I-IL). La figura 20-R mostra i risultati di soglia ASR attesi
a 1.000 Hz per una perdita dell’udito neurosensoriale destra profonda   ed una
ipoacusia neurosensoriale sinistra moderata-grave  di 65. dB HL (vedi
audiogramma nella figura 21-R.  La figura 20-R mostra due
schemi diagonali di risultati della soglia del riflesso: soglie elevate per
stimolazioni  ipsilaterale e controlaterale dell’orecchio sinistro a 1.000 Hz,
e  soglie assenti per  stimolazione ipsilaterale e controlaterale dell’orecchio
destro. Il modello anormale di riflessi elevati / assenti sono legati
all’orecchio che ricevere il suono attivatore. Così, questo si può pensare che
questo pattern sia l’ effetto sonoro per entrambe le orecchie a causa della
perdita uditiva cocleare.

 

 

 

 

 

Figura
20-R
Risultati per una perdita di udito asimmetrica di origine
cocleare. La soglia ai toni puri mostra un perdita moderata grave di 65 dB HL a
sinistra a 1.000 Hz e una profonda perdita di 105 dB HL di origine cocleare
sulla destra. Il modello di soglie elevate del riflesso   con stimolo
attivatore nell’orecchio sinistro [cerchi ombreggiati] è combinato con il
modello di assenza di riflessi ai limiti superiori di stimolazione a causa
della profonda perdita dell’udito cocleare a 1.000 Hz sulla destra [cerchi neri].
Vedere audiogramma 
Figura 21-R  

 

Figura 21-R  risultati audiometrici di paziente i cui
risultati della soglia ASR a 1000 Hz sono descritte nella
Figura 20-R 

 

 

Studio delle Sordità di Percezione
Retrococleari

L’assenza di riflessi stapediali in presenza di
livelli uditivi normali o prossimi alla norma deve fare sospettare patologie
dell’VIII nervo cranico. Il test di adattamento anormale o decay-test non
può essere realizzato se non in presenza di un riflesso stapediale ancora
presente se la sua soglia non è troppo elevata Anderson H,
Barr B, 1969; 
 

Per
10 s si verifica una stimolazione sonora a 500 Hz o 1.000 Hz con un’intensità
di 10 dB al di sopra della soglia di individuazione del riflesso dello
stapedio. In caso di adattamento anormale, l’ampiezza del riflesso diminuisce
con il tempo, di oltre il 50% in 10 s. Questo valore è molto sensibile perché
si verifica nell’80% dei soggetti con patologia retrococleare. Tuttavia,
l’incidenza dei falsi positivi è elevata (circa 15%).Nelle patologie del tronco
encefalico si può osservare una presenza del riflesso ipsilaterale in assenza
del controlaterale.

 

 

 

 

 Riflessi stapediali con patologia
dell’ VIII n.c. (dx)

 foto-27

Fig. 22-R 

Ipsilaterale Controlaterale

DX A soglia elevata/assente Presente/normale

SX Presente/normale Soglia elevata/assente

 

La refertazione in questo caso sarà: riflessi stapediali
ipsilaterali dx e controlaterali sx a soglia innalzata (o assenti). Presenti
gli ipsilaterali sinistri e controlaterali destri. Quadro indicativo di
patologia dell’VIII di destra.

N.B. Le risultanze della ricerca dei riflessi
stapediali nel caso di patologia cocleare o di patologia dell’VIII n.c. possono
pertanto essere sovrapponibili.

Ipsilaterale Controlaterale

DX A soglia elevata/assente Presente/normale

SX Presente/normale Soglia elevata/assente

 

Figura 23-R. patologia nervo
vestibolococleare
,
lato destro. Note that right ipsilateral and right
contralateral ARTs are absent/elevated and left ipsilateral and left
contralateral ARTs are present/normal.
Si noti che a destra l’ASR  controlaterale
omolaterale e destro sono assenti / elevato e sinistra ipsilaterale e lasciato l’ASR
controlaterale sono presenti / normale.


http://www.audiologyonline.com/files/content/00800/00875/091409-emanuelfig7.jpg

Table 3.
VIII nerve pathology, right ear.
Tabella IV . patologia VIII
nervo, orecchio destro
. Whenever a tone enters
the left ear, the ART is normal.
Ogniqualvolta un tono entra l’orecchio
sinistro, l’ ASR  è normale. Whenever a tone enters the right ear, the ART is
elevated/absent.
Ogni volta che un tono entra l’orecchio destro, l’arte
è elevato / assente. The ART pattern is identical to
the cochlear pattern but the response is more likely to be absent in a
vestibulocochlear nerve pathology or unusually elevated compared with normative
values for cochlear hearing loss.
Il modello di ASR  è identico al
modello cocleare ma la risposta è più probabile che sia assente in una
patologia del nervo vestibolococleare o insolitamente elevati rispetto ai
valori normativi per perdita uditiva cocleare.
http://www.audiologyonline.com/files/content/00800/00875/091409-emanueltable3.jpg
Patologie del VII nervo cranico: se il riflesso è presente ad una soglia
normale la patologia ha sede distale alla branca stapediale del nervo. Se
assente il disturbo è in sede prossimale, se sono presenti ma a soglia
innalzata probabilmente il disordine è nella porzione prossimale del nervo.

 

Riflessi stapediali nella patologia del
7° n.c. (dx)

 

 

 foto-28

Fig. 24a-R  Ipsilaterale Controlaterale

DX Assente Assente

SX Presente/normale Presente/normale

 La refertazione in questo caso
sarà: 
riflessi stapediali ipsilaterali destri assenti. Riflessi
ipsilaterali sinistri presenti. Controlaterali destri assenti. Controlaterali
sinistri presenti. Quadro indicativo di patologia dell’VII n.c. di destra.

Ipsilaterale Controlaterale

DX Assente Assente

SX Presente/normale Presente/normale

Figura 24b-R . patologia
del nervo facciale
, lato destro. Note that
anything that is measured on the right side will be affected.
Si noti
che tutto ciò che viene misurato sul lato destro sarà influenzato. This includes right ipsilateral and left contra.\
Questo include destra ipsilaterale e sinistra contra.


http://www.audiologyonline.com/files/content/00800/00875/091409-emanuelfig8.jpg

Table 4.
Facial nerve pathology, right side.
Tabella  V . patologia del nervo
facciale, l
ato
destro. Whenever an ART is measured in the right ear
(right ipsilateral and left contralateral) it is absent.
Ogni volta che l’
ASR  è misurata nell’orecchio destro (a destra ed a sinistra ipsilaterale
controlaterale) è assente. Note the absent responses
are in opposite corners of the box.
Nota le risposte assenti sono in
angoli opposti della scatola.

http://www.audiologyonline.com/files/content/00800/00875/091409-emanueltable4.jpg

Disturbi Retrococleare E del Tronco Cerebrale

Schwannoma Vestibolare

Un
schwannoma vestibolare (neuroma acustico) è una tumore benigno a lenta crescita
che si sviluppa più comunemente nelle cellule di Schwann sul ramo vestibolare
del VIII° NC e provoca la distruzione del tessuto neurale quando si sviluppa.
Il modello di crescita di questi tumori non è ben capito, ma il tasso di
crescita media è compresa tra 1 e 4 mm all’anno con un massimo di 75% di questi
tumori che non mostrano alcun tasso di crescita apprezzabile, ma con alcuni
tassi di crescita eccezionali oltre 18 mm all’anno (Nikolopoulos et al., 2010).
La risonanza magnetica (MRI) è l’attrezzo diagnostico definitivo per la
rilevazione degli Schwannomi vestibolari. Questi test sono tipicamente ordinati
in base alla presenza di una perdita asimmetrica neurosensoriale  dell’udito.
Tali scansioni MRI sono tipicamente positivo circa nel 1% – 3% dei casi (Newton
et al., 2010). E’ stato segnalato che l’ ABR può essere efficace come la MM per
i tumori più grandi (> 1 cm), ma non è così efficace come la risonanza
magnetica per i tumori più piccoli (Fortnum et al., 2009).

Le
soglie dell’ ASR nelle orecchie con schwannoma vestibolare sono elevate o
assenti. Così, il sospetto di una lesione retrococleare viene generato quando
la soglia del riflesso supera il range di normalità per il grado di udito o è
assente. Il percentile 9Oth di soglie ASR per una data soglia uditiva per
l’udito normale o perdita dell’udito cocleare (Tabella 10.3) può essere
utilizzato per determinare se la soglia del riflesso è elevata. Anche con le
soglie di toni puri nel 0- a 10 dB gamma HL, fino al 50% dei soggetti con
lesioni retrococleare potrebbe essere stato segnalato per avere assenza di
riflessi (Jerger et al, 1974b.); Tuttavia, questi dati sono stati probabilmente
basati su di una grande serie media del tumore, rispetto a quella osservata nei
pazienti visti attualmente, dati i miglioramenti nella rilevazione del tumore
con la risonanza magnetica. Quindi, anche se la soglia ASR non può essere un
test sensibile per rilevare piccoli schwannomi vestibolari, i risultati
positivi delle soglie ASR assenti o elevate, specialmente nei pazienti con
perdita dell’udito asimmetrica, aumentano l’indice di sospetto per la patologia
retrococleare. I risultati per un ritrovamento retrococleare prototipo di
soglie ASR per un caso di schwannoma vestibolare sinistra sono illustrati nella
Figura 25-R  per un segnale di attivazione  di 1.000 Hz (audiogramma
nella Figura 26-R ). Le soglie ASR sono entro i limiti , quando
l’attivatore viene presentato per l’orecchio destro per la stimolazione
omolaterale e controlaterale. Tuttavia, con solo un aumento di 10 dB in soglia
a 1.000 Hz a sinistra rispetto alla destra, l’ASR è assente sia per la
stimolazione omolaterale e controlaterale sinistro. Hunter et al. (1999) hanno
condotto un’analisi retrospettiva di 56 casi di neurinoma rispetto a 108 adulti
con perdita di origine cocleare dell’udito Hanno esaminato la sensibilità e la
specificità della presenza o assenza di una soglia del riflesso ipsilaterale
1.000 Hz per soggetti in questi gruppi cui 1.000-Hz la soglia con i toni puri
era 70 dB HL, 50 dB HL o nessuna esclusione per la soglia. Le migliori
prestazioni di prova è stato trovato ASR soglia reflex con un criterio di
taglio di> 90 dB HL con un vero tasso positivo del 68% e tasso di falsi
positivi del 46%. L’asimmetria ai toni puri  a 1.000 Hz, ha fornito un test
migliore se si considera tutte le perdite uditive con una asimmetria > 10 dB
per i toni puri, che producono un vero e proprio tasso positivo del 93% e un
tasso di falsi positivi del 32%. Ciò suggerisce che le sole soglie ASR
potrebbero non essere così utile come la pura asimmetria della soglia  tonale
per il sospetto di schwannoma vestibolare.

Figura 25-R  Risultati
per una perdita asimmetrica neurosensoriale  dell’udito in un paziente con un
schwannoma vestibolare sinistra Le soglie dei toni puri mostrano una ipoacusia
neurosensoriale destra da lieve a moderata con un soglia a  40 dB HL a 1.000
Hz. Vi è una ipoacusia neurosensoriale sinistra  con una pendenza da moderata a
grave sul Ieft con una soglia di 50 dB HL a 1.000 Hz. L’ASR è assente  con la
stimolazione dell’orecchio sinistra  a 1.000 Hz sia con per la stimolazione
omolaterale ,che controlaterale, che non è previsto con una soglia di 50 dB HL.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FIGURA 26-R    risultati audiometrici per il paziente i
cui  risultati della soglia ASR a 1000 Hz sono riportati nella
Figura 25-R 

 

 

FIGURA 27-R  vengono
mostrati  i risultati dell’ASR per un stimolo attivatore di 1.000 Hz di un
paziente con una lesione intra-assiale del tronco cerebrale. Questo modello
orizzontale indica che il tronco cerebrale è compromessa nel punto di incrocio
delle fibre nervose, rendendo così i riflessi controlaterali assente, ma
lasciando intatti i riflessi omolaterale
.

 

 

 

 

 

 

FIGURA 28-R risultati audiometrici per il paziente con
risultati dell’ASR a 1.000 Hz nella 
Figura 27-R, 

 

Neuropatia Uditiva- Disturbo
dello  Spettro

La neuropatia / dissincronia
uditiva o disturbo dello spettro neuropatia uditiva (ANSD) è una forma di
compromissione dell’udito in cui è compromessa la trasmissione neurale nel
sistema uditivo periferico e per le quali vi è spesso la normale funzione
cocleare delle cellule uditive esterne  e presenti otoemissioni acustiche
(Starr et al ., 2000). Berlin et al. (2005) rividero il record di 136 pazienti
da un database di 257 soggetti con ANSD che avevano normali otoemissioni
acustiche e sono stati testati con riflessi acustici. Nessuno di questi
soggetti ha mostrato riflessi normali a tutte le frequenze testate e solo tre
soggetti hanno avuto riflessi a 95 dB HL o inferiore, ma non a tutte le
frequenze. Tutti gli altri soggetti avevano soglie del riflesso  assenti o sono
stati osservati a livelli superiori a 100 dB HL Gli autori sollecitano che, per
i programmi di screening uditivi perinatali, basata esclusivamente sulle  otoemissioni
acustiche, le soglie ASR dovrebbero essere testati per aiutare a escludere ANSD

 

Paralisi del Nervo
Facciale

Quando
si misura le soglie ASR, l’opposto di un effetto sonoro è l’ effetto  sonda.
Ciò si verifica quando l’ASR è anormale per un orecchio e quando la sonda è in
quell’ orecchio, Ciò è dovuto all’impossibilità  di misurare
correttamente la soglia riflesso acustico in un orecchio. Il classico caso di
un effetto sonda è la paralisi del VII nervo cranico come nella paralisi di
Bell (paralisi idiopatica del nervo facciale). Se il sito di infiammazione del
nervo VII, che causa la paralisi è prossimale (più vicino al cervello
rispetto)all’innervazione del muscolo stapedio, il muscolo probabilmente non si
contrae a causa della paralisi e pertanto un non può avere un riflesso. Essere
misurato , anche se lo stimolo attivatore può essere sufficientemente intenso
per attivare l’arco riflesso. Se il sito di infiammazione del nervo VII è vicina
(rispetto  al tronco cerebrale) all’innervazione del muscolo stapedio, il
muscolo stapedio probabilmente non è influenzato, anche in presenza di paralisi
facciale (Alford et al.,1973 ). Questo risultato dell’ASR fornisce informazioni
diagnostiche sul sito della lesione che causa la paralisi. La Paralisi di Bell
può anche provocare  riflesso anomalo con ‘adattamento nell’orecchio interessato
(Silman et al., 1988). L’ASR può essere utilizzato per monitorare l’eventuale
ritorno della funzione nel caso in cui il sito di lesione è prossimale al
innervazione del stapedio e l’ASR è inizialmente assente. Tuttavia, la
valutazione per la determinazione della necessità di un intervento chirurgico
può richiedere l’uso di elettroneurografia e l’elettromiografia (Gantz et al.,
1999).

La
figura 29-R 
mostra i risultati di test della soglia di ASR
a 1.000 Hz per un caso di i paralisi desta di Bell, con un riflesso assente con
la sonda nell’orecchio destro, sia per il test del riflesso ipsilaterale a
destra ed a sinistra nella  prova del riflesso controlaterale. I dati
audiometrici di questo paziente sono mostrati nella Figura 30-R  e sono
entro i limiti norma tranne che per il pattern del riflesso . Hannley (1986)
riferisce questo pattern di modello effetto probe- come un modello verticale
perché i riflessi assenti erano in una colonna verticale corrispondente
all’orecchio sonda con l’anomalia.

 

FIGURA
29-R 
 I risultati del riflesso ASR sono quelli di un paziente
con udito normale bilateralmente con un paralisi destra di Bell. I risultati di
soglia ASR a 1.000 Hz sono assenti in entrambe le condizioni in cui la sonda è
nell’orecchio destro, e presente in entrambi i casi in cui la sonda è
nell’orecchio sinistro. La soglia del riflesso è assente con la sonda nell’
nell’orecchio destro, perché il riflesso non può essere misurato a causa del
muscolo stapedio disfunzionale.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FIGURA 30-R  risultati
audiometrici di paziente i cui risultati della soglia ASR a 1000 Hz sono
descritte nella
Figura
29-R

 

 

Patologia del Tronco Intra-Assiale

This is the point
when basic ART pattern interpretation is less straightforward.
Questo è il punto in
cui l’interpretazione di base modello ART è meno semplice. “Textbook” intra-axial brainstem pathology
(Figure 10) causes missing contralateral reflexes and present ipsilateral
reflexes (Table 7), but, as the saying goes, very few patients read the
textbooks before coming into the clinic.
“Textbook” del tronco
cerebrale nella patologia intra-assiale (figura 10) fa sì che manchino i
riflessi controlaterali e siano presenti i riflessi omolaterale (Tabella 7),
ma, come si suol dire, pochissimi pazienti leggono i libri di testo prima di
entrare in clinica. This same pattern of missing
contralateral reflexes can also be observed if you test ARTs using supra-aural
earphone cushions for patients with bilateral collapsing ear canals;

Questo stesso modello di assenza dei riflessi controlaterale si può  osservare,
anche se si prova il riflesso ART utilizzando cuscini auricolari sopra auricolari
per i pazienti che hanno un collasso bilaterali dei condotti uditivi esterni; thus, be wary of this pattern in patients with unusually
small or narrow, slit-shaped ear canals.
in tal modo, diffidare di
questo modello nei pazienti che hanno condotti uditivi esterni  insolitamente
piccoli o stretti, e/o canali auricolari a forma di fessura.

Figure 10. Small
intra-axial brainstem pathology.
Figura 31-R . Piccolo patologia
intra-assiale del tronco cerebrale. A classical
finding is missing contralateral responses, but this can also be seen with bilateral
collapsing ear canals.
Un risultato classico manca risposte
controlaterale, ma questo può anche essere visto con collasso canali bilaterali
dell’orecchio. One or both ipsilateral responses may
also be missing, depending on the exact location.
Una o entrambe le
risposte omolaterale può anche mancare, a seconda della posizione esatta.


http://www.audiologyonline.com/files/content/00800/00875/091409-emanuelfig10.jpg

Table 7.
Small intra-axial brainstem pathology (small).
Tabella VI . Piccola patologia intra-assiale
del tronco cerebrale (piccolo). All contralateral
ARTs are absent.
Tutte le arti controlaterale sono assenti. All ipsilateral ARTs are present. Tutte le arti
omolaterali sono presenti. This is a
“textbook” pattern which will actually vary depending on the exact
location and the structures that are compressed.
Si tratta di un modello
di “libro di testo”, che in realtà variano a seconda della posizione
esatta e le strutture che sono compressi.

http://www.audiologyonline.com/files/content/00800/00875/091409-emanueltable7.jpg
In actual practice, ARTs associated with intra-axial
brainstem pathology will vary tremendously depending on exactly where the
pathology is located and how large it is.
In pratica, i riflessi associati
intra-assiali del tronco cerebrale patologico, variano enormemente a seconda di
dove la patologia si trova e quanto sia grande. As
brainstem structures are very small, a small intra-axial pathology can cause
pressure on a number of structures, causing ARTs to be affected on both sides.

Poiché le strutture del tronco cerebrale sono molto piccole, un piccolo
patologia intra-assiale può causare pressione su di un certo numero di
strutture, che possono interessare i riflessi della ASR   da entrambi i lati.
Figura 32-R 
Figure 11 and
Table 8 illustrate the ART results for a larger intra-axial pathology.
e
la Tabella
VII  illustrano i risultati arte per una più grande patologia
intra-assiale.

Figure 11. Larger intra-axial brainstem pathology. Figura 32-R . Più grande intra-assiale tronco
cerebrale patologia. Depending on the location,
size, and the extent to which surrounding structures are compressed, some or
all of the responses will be absent.
A seconda della posizione, la
dimensione e la misura in cui le strutture circostanti sono compressi, alcune o
tutte le risposte saranno assenti. Due to the large
number of nuclei located in the pons, other non-auditory neurological symptoms
are also expected.
A causa del gran numero di nuclei situati nel ponte,
sono attesi anche altri sintomi neurologici non-uditivi.

http://www.audiologyonline.com/files/content/00800/00875/091409-emanuelfig11.jpg

Table 8.
Large intra-axial brainstem pathology.
Tabella VII . Grande
patologia intra-assiale del tronco cerebrale. All
ARTs are absent, but this is the least of this persons worries.
Tutti i
riflessi i sono assenti, ma questo è il minimo della  preoccupazioni di questi
pazienti ,Significant non-auditory neural symptoms
are anticipated.
è prevista infatti una  sintomatologia  neurale,
non-uditiva, significativa.

http://www.audiologyonline.com/files/content/00800/00875/091409-emanueltable8.jpg
disturbi Intra-assiali
del tronco cerebrale

Le
lesioni che si verificano all’interno del tronco encefalico (intra-assiale)
possono influenzare  le soglie dell’ ASR se le vie di riflesso sono compromessi
(Gelfand, 1984; Jerger & Jerger, 1977). se le fibre incrociate sono
compromessi, uno schema come mostrato nella  Figura 10.20 (audiogramma in
Figura 10.21) può esistere, che Hannley (1986)ha  denominato «modello
orizzontale”, in quanto i riflessi controlaterali sono stati colpiti, ma i
riflessi omolaterale erano normali , riflessi assenti quindi si è verificato in
un pattern  orizzontale. Tuttavia, Cohen e Prasher (1988) hanno riferito che
non era raro riscontrare  nelle lesioni del tronco cerebrale intra-assiali
riflessi anomali sia per la stimolazione ipsilaterale e controlaterale. Gli AA
riportavano  questo come un pattern  «full”house”, che è stata osservata
con risultati abr anomali bilateralmente.

 

FIGURA 33-R  vengono
mostrati  i risultati dell’ASR per un stimolo attivatore di 1.000 Hz di un
paziente con una lesione intra-assiale del tronco cerebrale. Questo modello
orizzontale indica che il tronco cerebrale è compromessa nel punto di incrocio
delle fibre nervose, rendendo così i riflessi controlaterali assente, ma
lasciando intatti i riflessi omolaterale
.

 

 

FIGURA 34-R  risultati audiometrici per il paziente con
risultati dell’ASR a 1.000 Hz nella 
Figura 33-R  ,

 


Extra-Axial Brainstem Pathology
Patologia del Tronco Extra-Assiale

Extra-axial brainstem pathology
can result in a variety of ART patterns depending on the size and location of
the lesion.

La patologia del tronco Extra-assiale tronco può provocare una varietà
di modelli di ASR a seconda delle dimensioni e la posizione della lesione. The lesion may mimic a vestibulocochlear (VIII nerve)
pathology or it could mimic an intra-axial pathology, or it could mimic facial
nerve pathology or it may have a bizarre pattern depending on size and
location.
La lesione può simulare un vestibolococleare (VIII nervo)
patologia o potrebbe imitare una patologia intra-assiali, o potrebbe imitare
patologia del nervo facciale o può avere un modello bizzarro a seconda delle
dimensioni e la posizione. Note in Figure 12, that
the ART pathway will depend on the location.
Nota in Figura 12, che la
via della ASR  dipenderà dalla posizione.


Figure 12.
Extra-axial brainstem pathology may result in a myriad of ART patterns,
depending on the size and location.
Figura 33-R . Extra-assiale
tronco cerebrale patologia può causare una miriade di modelli della
ASR , a seconda delle dimensioni e la
posizione.

http://www.audiologyonline.com/files/content/00800/00875/091409-emanuelfig12.jpg

Middle Ear Pathology Disturbi tronco cerebrale extra-assiali

I Tumori, come i meningiomi, che
derivanti dal rivestimento  del tronco , che si trovano nell’angolo ponto
cerebellare (PC) del tronco cerebrale ,possono esercitare una pressione sulle
fibre del VIII° NC. Questo tipo di lesione extra-assiale (fuori dal tronco )
comporterebbe interessamento uditivo simile ad un neurinoma dell’acustico
(Figura 10.18) (Jerger & Jerger, 1975). Tuttavia, può anche esistere un
meningioma dell’angolo PC che non causa sintomi uditivi e le fibre del VIII° NC
non sono compromessi.

 

Pattern dei Quadri Riflessometrici 


Nella
reflessometria stapediale, sono stati descritti 6 specifici pattern di risposta
(Fig. 34A/B-R;35A/B/C-R;35-36R) nella stimolazione ipsi- e
controlaterale, utilizzabili per la diagnostica clinica (Jerger e
Jerger): 

 

a. pattern obliquo/ diagonale :Fig. 34a-R
indice di ipoacusia neurosensoriale severa-profonda monolaterale. La soglia
tonale, nell ‘orecchio con riflessi assenti, supera gli 80 dB HL per cui (la
contrazione)i riflessi non possono essere evocati nè con la stimolazione
controlaterale né con quella ipsilaterale non può essere evocabile. Se i
livelli di soglia tonale, invece, sono inferiori ai 60-70 dB HL, si può
ipotizzare un problema di origine retrococleare(nervo acustico).; 


b. pattern orizzontale:Fig.
34b-R  dove c’è assenza dei
riflessi stapediali controlaterali di entrambi i lati e presenza dei riflessi
ipsilaterali bilateralmente. Questa situazione si verifica in alcune ipoacusie
da lesione centrale ed è dovuta verosimilmente alla interruzione delle vie crociate
a livello del relais bulboprotuberanziale; indicativo di danno
retrococleare a livello del tronco e che interessa contemporaneamente, o
singolarmente, il complesso olivare superiore ed il corpo trapezoide;

 

foto-28bis

Fig. 34A/B-R   A)
Schema obliquo: ipacusia neurosensoriale sinistra grave;

                        B) schema
orizzontale: ipoacusia centrale.

 

c. pattern verticale: indice di
lieve(modera-grave) ipoacusia trasmissiva monolaterale (< 25-30
dB). L’orecchio normale presenterà riflessi aumentati in contra- e normali in
ipsi ). Nell’orecchio peggiore entrambi i riflessi saranno assenti a
causa di un disturbo a carico dell’orecchio medio ; Nello schema
della (Fig. 35-R) siamo in presenza di una ipoacusia monolaterale
sinistra, di natura trasmissiva, man mano più grave. Nel
caso 35.A,
quando la sonda viene posta
nell’orecchio sinistro, lievemente ipoacusico, non si rileverà la presenza di
riflessi sia inviando il suono (tono probe) dal lato malato che dal lato sano.
Mancano cioè le risposte stapediali quando si testa con la sonda il
lato ammalato
 perché evidentemente il meccanismo di
trasmissione dell’orecchio medio è alterato. Invece la lieve perdita funzionale
a sinistra non impedisce allo stimolo sonoro, anche se applicato da questo
lato, di scatenare la contrazione riflessa a destra, ove l’orecchio medio è
indenne. Nei casi 35.B e 35.C dello stesso schema la ipoacusia a
sinistra è progressivamente più grave. La stimolazione sonora in questa
situazione raggiunge la soglia del riflesso contro- laterale di destra a
livelli sempre più alti (20-25 dB) fino a non riuscire a provocare la
contrazione stapediale. 

 foto-29

Fig. 35-R. Schema verticale.
Ipoacusia di trasmissione sinistra: A) lieve, B) moderata, C) grave.

 

d. pattern ad L invertitaFig. 35C-R
Questo pattern può corrispondere ad una lesione di origine sia
periferica che centrale. La prima ipotesi implica una grave ipoacusia
monolaterale di tipo trasmissivo. La presenza di una perdita uditiva> 30-40
dB può risultare in un pattern di questo tipo. La seconda ipotesi potrebbe
dipendere da vari fattori. Lo schema si trasforma da verticale in pattern
a L 
(assenza dei riflessi stapediali a sinistra e di quelli
controlaterali di destra). Il disturbo di base potrebbe essere una ampia
patologia del tronco cerebrale oppure un tumore abbastanza grande all’interno
del condotto uditivo interno, associato talvolta a paralisi del
facciale indice di lesione periferica; 


e. unibox Fig. Fig. 36-R : Questo quadro è
piuttosto raro ed è patognomico di una lesione del tronco limitata ad un solo
complesso olivare superiore (in questo caso il sinistro).

Una lesione mediana del
tronco nella regione del corpo trapezoide esiterebbe nell’assenza di entrambi i
riflessi controlaterali come nel pattern orizzontale.

 

Questo pattern può manifestarsi in casi di
malattie con lesioni disseminati del tronco come, ad esempio, la sclerosi
multipla, o in presenza di un tumore al di sopra dei nuclei olivari che si è
esteso posteriormente ad una singola area;

 

f. pattern a quattro
quadretti Fig.
37-R: può essere indice di lesione periferica
(grave ipoacusia bilaterale, trasmissiva o neurosensoriale (> 80-90
dB)

Poichè, normalmente, la massima intensità di
stimolazione è rispettivamente di circa 125 dB (riflesso controlaterale) e 110
dB (riflesso ipsilaterale), la presenza di una grave ipoacusia bilaterale
(>80-90 dB) o di tipo trasmissivo o di tipo neurosensoriale inibirà
l’evocazione dei riflessi. o centrale (Una patologia del tronco con
interessamento di una vasta area del midollo può anche essere responsabile di
questo quadro ).

 

PERDITA DELL’UDITO FUNZIONALE

 

Come indicato in precedenza, le soglie medie
del ASR dovrebbero essere entro i limiti normali per la perdita dell’udito
cocleare ≤ 60 dB HI, quindi per sospette perdite funzionali in questa
gamma la soglia ASR non fornirà prove oggettive per sostenere il sospetto. In
questi casi, soprattutto per le perdite nella estremità superiore di questo
intervallo, la prova oggettiva fornita da otoemissioni acustiche può rivelarsi
più utile. Soglie Tonali del ASR che si verificano al di sotto della soglia del
tono puro ammesso sono una bandiera rossa   per una ovvio perdita
uditiva  di tipo funzionale. Tuttavia, la questione rimane, quanto  troppo
bassa è la soglia del riflesso  ASR se si verifica ad un basso livello di
sensazione al di sopra della soglia del  tono puro? Gelfand et al. (1990) hanno
suggerito usando il l0th dei percentili pubblicati sulle soglie del riflesso  ASR
a 500, 1.000 e 2.000 Hz (curve inferiori in Figura 10.5) come valori di cutoff
per determinare la probabilità di perdita di uditiva di tipo  funzionale. Soglie
del riflesso ASR al di sotto del 1Oth dei valori percentili  per un dato
livello di perdita dell’udito sono considerati sospette perdite di udito di
tipo  funzionale. Gelfand (1994) ha trovato questo approccio del 10th
percentile per identificare con successo ‘circa l’85% di 74 orecchie con
perdita di udito funzionale aver ammesso soglie ≥ 60 dB HL in tutte e tre
le frequenze, pur mantenendo un tasso di falsi positivi per 50 orecchie con vera
udito neurosensoriale  tra il 5% e il 7%. 

 

 

 

 

 

NUOVI METODI DI MISURA DELLA SOGLIA ASR

Diversi studi recenti hanno studiato nuovi
metodi di misura della soglia del ASR. Neumann et al. (1996) utilizzato
otoemissioni acustiche standard di registrazione tecniche ta misurare la soglia
ASR. In questo metodo lo stimolo sonda e lo stimolo attivatore  sono gli stessi.
Due identici toni sonda di 100 ms sono stati presentati con un intervallo tra
gli stimoli di 10 ms., con una frequenza di ripetizione di una al secondo. Poiché
la latenza del ASR è dell’ordine di 100 ms, si è ipotizzato che il primo tono sonda
non è stato influenzato dal ASR che potrebbe essere stato evocato  dal tono;
tuttavia, il secondo Tone Burst di 100 ms sarebbe influenzato dalla contrazione
muscolare dello stapedio. La differenza nella risposta  microfonica  deii due tone
burst  mediati attraverso una serie di presentazioni è stato preso come misura
del ASR. Il  livello dei  toni  variava  fino a che  è stata rilevata una
differenza affidabile tra i due toni. Questo metodo ha permesso di riscontrare
una soglia per l’ ASR
,per i soggetti con udito normale da rilevare ad uno
livello di  8 dB  più bassa rispetto ai metodi tradizionali. Inoltre, per 5 dei
10 soggetti con ipoacusia o neurosensoriali, il nuovo metodo è in grado di
rilevare un ASR quando l’ASR era assente con i metodi  tradizionali.

Diversi studi hanno utilizzato impedenzometri  acustici
a larga banda (WAI
Wideband
Acoustic Immittance) per misurare la soglia del riflesso ASR battuto
(vedi  Schairer et al., 2013 per una rivisitazione ). Feeney e Keefe (1999)
sono stati i primi a riferire su questo metodo per misurare le soglie di
riflesso controlaterale utilizzando un sistema di WAI sviluppato da Keefe et
al. (1992). In questo studio di chirps a banda larga di 40 ms., sono stati
presentati a pressione ambiente, con il tono sonda e toni controlaterali di  1.000-
o 2.000 Hz sono stati utilizzati come stimoli attivatori del riflesso per 3
soggetti i. I livello del toni variava di  ± 8 dB., rispetto alla soglia clinica
ASR a passi 2-dB. La WAI ottenuta durante la misurazione di riferimento in
silenzio  è stato sottratto dal WAI registrata  durante la stimolazione  con lo
stimolo attivatore controlaterale. Lo studio ha dimostrato che l’ASR ottenuta  possa
essere misurata usando questa tecnologia e che la soglia del riflesso ASR
sembrava essere inferiore di più 8  dB utilizzando il tono bianco attivatore
controlaterale. Misure su sette soggetti hanno rivelato soglie ASR inferiori di
circa il 18 dB con il metodo WAI utilizzando test statistici della grandezza e
la forma del passaggio attraverso frequenza WAI per rilevare la soglia ASR.

Un metodo statistico è stato utilizzato anche
da Peeney et ah (2003) per misurare la soglia del riflesso controlaterale per toni
di 1.000- e 2.000 Hz per 34 adulti con udito normale. Le soglie medie riflesso
misurati con questo metodo sono stati di 12 e 14 dB inferiori rispetto a quello
ottenute con il  clinico , rispettivamente per i toni di 1.000- e 2.000 Hz
Feeney et al. (2004) hanno utilizzato il metodo per sviluppare un test a larga
banda ipsilaterale utilizzando un tono attivatore di 4.000 Hz e sonda a banda
larga. in questo studio con  il metodo WAI i  risultati delle soglie ASR  erano
di 3dB inferiori a quelle  con il metodo clinico.

Schairer et al. (2007) hanno sviluppato un
sistema automatizzato per utilizzare stimoli WAI per misurare le soglie ASR
ipsilaterali usando una click a banda larga come la sonda presentato
alternativamente toni 1.000- e 2.000 Hz o toni attivatori BBN. Hanno riferito che
le soglie ASR essere da 2.2 a 9.4 dB al di sotto delle soglie clinici ASR a seconda
dello stimolo attivatore. Un metodo WAI automatizzato per la valutazione delle
soglie ASR nei neonati è stato recentemente riportato da Keefe et al. (2010).
In questo studio una combinazione di WAI test dell’orecchio medio e delle
soglie di ASR ha predetto i risultati di screening uditivo neonatale.

Anche se questi nuovi metodi hanno portato a
soglie ASR inferiori rispetto a test clinici, che possono comportare la misura
della ‘ASR in una proporzione di pazienti più grande, sono necessarie ulteriori
ricerche per valutare le modalità di varie età e con diversi gradi e tipi di
udito perdita.

 

Interpretazione Clinica

Considerato isolatamente lo studio del riflesso
stapediale fornisce informazioni sulla integrità dell’arco riflesso, ma il suo
utilizzo deve essere integrato con altre indagini audiologiche Come più volte
ribadito il parametro di valutazione più importante è la soglia del
riflesso stapediale 
(l’intensità di stimolo più bassa in grado di
evocare una contrazione del muscolo stapedio per ciascuna delle frequenze
stimolate).L’innalzamento della soglia o l’assenza di un riflesso stapediale
può essere espressione di una patologia dell’orecchio medio/ipoacusia
trasmissiva così come può essere espressione di una patologia dell’VIII n.c.(n.
cocleare) o del VII n.c. (n. faciale). La ricerca del riflesso stapediale è
utile anche nel caso di una ipoacusia neurosensoriale e sebbene la sua soglia
non sia direttamente correlata al grado della ipoacusia può comunque aiutarci
per stabilire la soglia uditiva. Trova anche applicazione nell’ambito della
protesizzazione acustica: in un soggetto protesizzato, il più confortevole
livello di loudness (MCL), è relazionato alla soglia del riflesso stapediale.
Ultima applicazione è la ‘ricerca del riflesso stapediale’ nell’ambito degli
impianti cocleari sia in fase intraoperatoria che successivamente

 

IMPLICAZIONI CLINICHE

 

Il test del riflesso acustico è stato
utilizzato per facilitare la diagnosi dei disturbi dell’orecchio medio
(Jerger, Harford, e Clemis, 1974), coclea (Olsen, Noffsinger, e
Kurdziel, 1975), nervo vestibolococleare (Anderson, Barr, e
Wedenberg, 1969a ), e del tronco cerebrale (Jerger & Jerger,
1975). In particolare, le misure del riflesso stapediale possono aiutare a discriminare
tra otosclerosi e discontinuità degli ossicini
(Anderson & Barr,
1971; Anderson, Jepsen, e Ratjen, 1962; Ebert, Zanation, e Buchman, 2008;
Maurizi, Ottaviani, Paludetti, e Lungarott, 1985) e distinguere tra
patologie cocleari e retrococleari
(Anderson, Barr, e Wedenberg, 1969b;
Callan, Lasky, & Fowler, 1999; Chiveralls, Fitzsimmons, Beck, e Kernohan,
1976; Hunter, Ries, Schlauch, Levine, & Ward, 1999). Il riflesso stapediale
è in grado di identificare i pazienti a rischio di tumori  dell VIII°
nervo cranico
(Anderson et al, 1969b;. Jerger & Hayes, 1983; Olsen
et al., 1975), determinare se una lesione del nervo facciale è nell’infrastruttura
o sopra stapediale
(Djupesland 1976 ; Fee, Dirks, e Morgan, 1975) o di identificare
una patologia del sistema uditivo centrale
, come ad esempio un
neuroma dell’acustico
(Jerger, 1980; Jerger & Hayes, 1983; Jerger
& Jerger, 1975; Jerger, Jerger, & Hall, 1979 ; Topolska &
Hassmann-Poznanska, 2006). Gli studi stanno esplorando
l’applicabilità del test reflex MEM nel monitoraggio delle alterazioni
fisiopatologiche delle vie uditive che sono associati con i traumi chiusi della
testa
(Nolle, Todt, Seidl, e Ernst, 2004) e l’esposizione al
rumore industriale
(Zivic e Zivic, 2003). Il riflesso MEM è anche in
fase di studio come possibile aggiunta alle indagini cliniche di malattie
non uditive
, come l’artrite idiopatica giovanile (Ikiz,
Unsal, Kirkim, Erdag, e Güneri, 2007), l’idranencefalia (Counter,
2007), la sclerosi laterale amiotrofica ( Shimizu,
Hayashida, Hayashi, Kato, e Tanabe, 1996), la miastenia
gravis
(Smith & Březinová, 1991), la sindrome
parkinsoniana atipica
(Gironell et al., 2003), e la
distrofia miotonica
(Osanai, Kinoshita, e Hirose, 2001).

 

In generale, ci sono cinque modelli principali
di interpretare le anomalie del riflesso stapediale : (a) modello efferenti,
(b), modello afferente (c), modello  centrale (tronco), (d) modello
unilaterali (omolaterale), e (e) modello globale. La classificazione di un
modello specifico dipende dalla presenza o assenza dei riflessi ipsilaterale e
controlaterale.

a)In un modello efferente, il riflesso
stapediale è anormale nell’orecchio registrato indipendentemente da quale
orecchio è stimolato. Si può suggerire un disturbo al percorso efferente sullo
stesso lato dell’orecchio registrata simile a quella causata da otite media o
un’anomalia nervo facciale (stapedio inattivo).

b)in un modello afferente, il riflesso
stapediale è anormale nell’orecchio stimolata indipendentemente
da quale orecchio è in fase di registrazione. Questo modello indica una
perdita uditiva neurosensoriale secondaria a un neuroma acustico che colpisce
la via afferente
.

c)In un modello centralizzato percorso (tronco), tutti
i riflessi stapediali incrociati sono ridotti o assenti
. Questo
fenomeno è comunemente osservata nei disturbi del tronco cerebrale che
interferiscono con le vie uditive centrali.

modelli viale centrale può essere visto anche
in pazienti anziani con condotti uditivi crollati (Schow & Goldbaum, 1980).

d)Nel modello unilaterale, tutti i
riflessi sono anormali tranne per la registrazione omolaterale in un orecchio
.
Questo modello si verifica in un disordine dell’orecchio medio con
moderata perdita uditiva nell’orecchio registrata.
Essa può anche
suggerire un disturbo tronco abbastanza grave da incidere le vie incrociate ma
anche il canale sensoriale ipsilaterale sul lato dell’orecchio registrata
.

e)Il modello globale, in cui tutti i
riflessi (ipsilaterale e controlaterale) sono anormali
, riflette una
grave a profonda perdita bilaterale dell’udito,
perdita bilaterale
uditiva, o di un disturbo nervoso centrale che colpisce le vie di
riflesso incrociate (
Bess & Humes, 2008). Una migliore comprensione
del riflesso schema circuitale MEM aiuterebbe a localizzare meglio una lesione
del tronco cerebrale associato ad una risposta riflessa anomala.

I Riflessi MEM Evocati Elettricamente sono stati utilizzati
nella programmazione di processori vocali in pazienti con impianti cocleari.
Gli ultimi anni hanno visto una rapida espansione nella tecnologia e l’uso
generale di entrambi i dispositivi uditivi impianto cocleare e del tronco
cerebrale. Monitoraggio un riflesso MEM evocata elettricamente consente
dall’audiologo per valutare oggettivamente l’integrità dei percorsi tronco
cerebrale uditive periferiche e centrali per facilitare la programmazione dei
giovani pazienti impianto cocleare. Per esempio, la misurazione delle soglie di
volume può essere difficile nei bambini molto piccoli. riflessi stapediali
elettricamente evocate sono quindi oggetto di indagine come alternativa alle
tecniche audiometriche visive nella programmazione dei processori vocali in
bambini con impianti cocleari (Bordure, O’Donoghue, e Mason, 1996; Caner,
Olgun, Gultekin, e Balaban 2007) . Vantaggi di monitoraggio di un riflesso
stapediale evocato elettricamente includono fornendo più comfort al bambino,
garantendo nel contempo un sostituto affidabile per le tecniche audiometriche
comportamentali nel valutare le soglie di volume (Caner et al, 2007;.. Hodges
et al, 1997). Infine, i pazienti con neurofibromatosi-2 (NF-2) che hanno un
nervo uditivo non vitale a causa di una crescita tumorale o un intervento
chirurgico non sono ammissibili per gli impianti cocleari. I lavori futuri
sulla caratterizzazione dei circuiti uditivi del tronco encefalico che
compongono i riflessi MEM potranno  condurre a misure oggettive per aiutare il
posizionamento degli elettrodi guida uditiva nel tronco encefalico durante
l’intervento in questi NF-2 pazienti e migliorare i risultati  uditivi dopo
l’intervento.

 

BIBLIOGRAFIA

Anderson H,
Barr B, Wedenberg F Early diagnosis of VIIIth nerve
tumors by acoustic reflex tests. Acta Otolaryngol
[suppl] 1969; 263 : 232-237

Aiken SI, Andrus IN,
Bance M, Phillips DP. (2013) Acoustic stape­dius reflex function in man
revisited. Ear 1-ear. 34(4), e38—e51.

Alford BR, Jerger JF,
Coats CA, Peterson CR, Weber SC. (1973) Neurophysiology of facial nerve
testing. Arch Otolaryngol. 97(2), 214-219.

American National Standards
Institute. (2004) Method for manual pure tone threshold audiometry (ANSI
83.21-2004). New York: American National Standards Institute.

American National
Standards Institute. (2012) Specifications for instruments to Measure Attrai
Acoustic impedance and Admit­tance (aural acoustic immittance) (ANSI
S3.39-1987-12012)• New York: American National Standards Institute.

American
Speech-Language-Hearing Association. (1990) Guide­lines for screening for
hearing impairment and middle-ear disorders. ASMA. 32(suppl 2), 17-24.

Anderson H, Barr
B., Conductive recruitment, Acta Otolaryngol (Stockh) 1966;62:171-84

Anderson H, Barr B,
Wedenberg E. (1969) Ear1y diagnosis of 8th­nerve tumours by acoustic reflex
tests. Acta Otolaryngol Suppl. 263, 232-237.

Arcand, P. Desrosiers.
M – Dube.J., & Abela, A. (1991) The large vestibolar aqueduct syndronìe and
sensorinEural hearing loss in the pedíatric population Journal of Otolaryngology.
20. 247—250

Arriaga MA, Luxford WM.
(1993) Impedance audiometry and iatrogenic hearing loss. Otolaryngol Head
Neck Surg.
108,70-72.

Axon, P R., & Saeed
S.R. (1999) The large vestibular aqueduct syndrome: The role of cochlear
implantation in its managoment Clinical Ololaryngology and Allied Sciences. 24.
301—306

Banerjee A, Whyte A,
Atlas.MD. (2005) Superior canal dehiscence: Review of a new condition.Clin.
Otolaryngol.
30(1), 9-15.

Batimer R, Laszig R,
Lehnhardt E. (1990) Electrically elicited sta­pedius reflex in cochlear implant
patients. Ear Hear. 11(5), 370-374.

Bel J, Causse
J., Impédancemétrie: application cliniques, Ann Otolaryngol C. C.
1976;93:669-84

Bennett MJ Trials
with the auditory response cradle. I. Neonatal responses to auditory
stimuli. Br J Audiol 1979; 13 : 125-134 [crossref]

Berlin. C L, Bordelon,
J. ST. John, P,. Wilensky, D., Hurley. A. KIuka. E & Hord.L. (1998)
Reversing click polarity may uncover auditory neuropathy in infants. Ear and
Hearing. 19.37—47.

Berlin, C I, Hood, L,J.
, Morlet.T. Wilensky.D.,St. John. P., Montgomery. E.& Thibodaux. M (2005)
Absent or elevated middle ear muscle reflexes in the presence or normal
otoacoustic emissions: A universal fìnding in 136 cases of auditory
neuropathy/dys-synchrony Jjournal of the American Academy of Audiology
16.546—553

Bess F.H. (1980)
Impedance screening for children: A need for more research. Annals of Otology.
Rhinology and Laryngology Supplement. 89 (3M 2). 228—232 

Bluestone, C. D..
Fria, T.
J. – Arjona, S.K., Casselbrant M. L .
Schwartz. D. M. Ruben. R.J. . Gates. G.
A. et al (1986) Controversies in screening For middle ear disease and hearing
loss in children Pediatrics.77. 57-70
Bonfils P, Francois M, Aidan D, Avan P, Parat S,
Boissinot C. Surdité en période néonatale: les bases du dépistage. Arch
Pediatr 1995; 2 : 685-691 [crossref]

Borg E. ( I 973) On the
neuronal organization of the acoustic middle reflex. A physiological and
anatomical study. Brain Res. 49,101-123.

Borg E, Counter SA,
Rosler G. (1984) Theories of middle-ear muscle function. In: Silman S, ed. The
Acoustic Reflex: Basic Principia and Clinical Applications. Orlando: Academic
Press, pp 63-99.

Borg E, Moller AR.
(1967) Effect of ethyl alcohol and pentobarbital sodium on the acoustic middle
ear reflex in man. Acta Otolaryngol. 64,415-426.

Borg Nilsson R, Liden
G. (1982) Fatigability of the stapedius reflex in industrial noise. A field
study. Acta Otolaryngol. 94(5-6), 385-393.

Bosatra A, Russolo M,
Poli P. Modifications of the stapedius reflex under spontaneous and
experimental brain stem impairment. Acta Otolaryngol 80:61-66, 1975

Bosatra A, Russolo M,
Poli P. Ossilographic analysis of the stapedius muscle reflex in brain stem
lesions. Arch Otolaryngol 102, 1976, 284-

Botte MC, Canevet G,
Demany L, Sorin C. Psychoacoustique et perception auditive. Paris: INSERM,
1989: 1-144

Brask T. (1979) The
noise protection effect of the stapedius reflex. Acta Otolaryngol Suppl. 360,116-117.

Caner G, Olgun L,
Gultekin G, Balaban M. (2007) Optimizing fitting in children using objective
measures such as neural response imaging and electrically evoked stapedius
reflex threshold.
Oto
and Neurotol.
28,637-640.

Causse J, Bel J., La impedanciometria en
el diagnostico audiologico de la otospongiosis,Ann Oto Ibero-Am 1977;1-2:19-47

Calogero B., Audiologia, Monduzzi
Editore 1983

Campbell KC. Immittance
Audiometry: Essential Audiology for Physicians. Singular Publishing Group Inc.
1998.

Can I H , Gocmen, H .
Kurt, A & Samim. E. (2004) Sudden hearing loss due to large vestibular
aqueduct syndrome in a child: Should exploratory tympanotomy be performed?
International Journal or Pediatric Otorhinolaryngology. 68. 841—844

Cantrell RW and others.
Stapedius muscle function tests in the diagnosis of neuromuscular
disorders. 
Otol
Head and Neck Surg, 87:261-265, 1979

Cavallazzi GM, Farinella B., Atlante di
Reflessologia Stapediale, ED. 
CRS 1987

Clark. J L, &
Roesor, R J. (2005) Large vestibular aqueduct syndrome: A case study Journal of
the American Academy of Audiology. 16.822—828 

Clemis J 0, Samo CN.
(1980) The acoustic reflex latency test: Clinical application. Laryngoscope. 90(4),
601-611.

Cohen M, Prasher D.
(1988) The value of combining auditory brain­stem responses and acoustic reflex
threshold measurements in Neuro-otological diagnosis. Scand Audio?. 17(3),
153-162.

Di Giovanni JJ, Ries
DT. (2007) Stapedial reflex and ears with high starle acoustic admittance. Am J
Aud. 16,68-74.

Downs 0W, Crum MA.
(1980) The hyperactiye acoustic reflex. Four case studies. Arch Otolaryngol. 106(7),
401-404.

Emmel i. J R. (1985)
The largo vestibular aqueduct syndrome American Journal orolology.6
387—415 

Colletti, V. (1976)
Tympanometry from 200 to 2000 Hz probe tono Audiology. 
15.106—119 

Colletti. V. (1977) Multifrequency Tympanometry
Audiology. 16 278—287 

Del Bo M. Giaccai F, Grisanti G., Manuale
di audiologia, Masson 1980

Djujesland G. The
acoustic reflex. In: Clinical Impedance audiometry. Baltimore: Clinical
Electronics Corporation, 1979, 65-82

Duplessis C, Fothergill
D, Gertner J, Hughes L, Schwaller D. A pilot study evaluating surfactant on
eustachian tube function in divers. Mil Med. 2008 Dec. 173(12):1225-32. [Medline].

Feeney MP, Keefe DH.
(1999) Acoustic reflex detection using wide­band acoustic reflectance,
admittance, and power measure­ments. J Speech Lang Hear Res. 42,1029-1041.

Feeney MP, Keefe OH.
(2001) Estimating the acoustic reflex threshold from wideband measures of
reflectance, admittance, and power. Ear Hear. 22,316-332.

Feeney MP, Keefe 011,
Marryott LP. (2003) Contralateral acoustic reflex thresholds for tonai
activators using wideband energy reflectance and adrnittance. I Speech Lang
Hear Res. 46,128-136.

Feeney MP, Grant IL,
Marryott LP. Wideband energy reflectance measurements in adults with middle-ear
disorders. J Speech Lang Hear Res 2003;46(4):901-11.
crossrefpmid

Feeney MP, Keefe DEI,
Sanford CA. (2004) Wideband reflectance measures of the ipsilaterat acoustic
stapedius reflex threshold. Ear Hear. 25,421-430.

Feeney MP, Sanford CA.
(2008). Middle-ear measurement. In: Madell J, Plexer C, Pediatrie Audiology:
Diagnosis, Technology, and Management.
New York: Thieme; pp 115-122.

Feldman
AS., Acoustic impedance measurement as a clinical procedure, Int
Audioloy 1964

Feldman AS, Wilber LA. Acoustic
Impedance and Admittance–The Measurement of Middle Ear Function
.
Baltimore, Md: Lippincott Williams & Wilkins; 1976.

Fiellau-Nilcolajscn. M
(1983) Tympanometry and secretory otitis media: Observations on diagnosis.
epidemiology. treatment, and prevention in prospective cohort studies or
three-year-old children Acta Otolaryngologica Supplementum. 394. 1—73 

Forquer BO. (1979). The
stability of and the relationship between the acoustic reflex and uncomfortable
loudness Ievels. J Am Aud Soc. 5,55-59.

Fortnum H, O’Neill C,
Taylor R, Lenthall R, Nikolopoulos T, Light­foot G, et al, (2009) The role of
magnetic resonance imaging in the identification of suspected acoustic neuroma:
a systematic review of clinica! and cost effectiveness and natura! history. Health
Technol Assess. 13(18): iii—iv, ix—xi, 1-154.

Gelfand SA, Silman 5
(1982) Acoustic reflex thresholds in brain­damaged patients. Ear Hear. 3(2),
93-95.

Gelfand SA. The
controlateral acoustic reflex threshold. In: The acoustic reflex. New York:
Academic Press, 1984: 137-186

Gelfand SA. (1984) The
contralateral acoustic reflex. In: Silman S, ed. The Acoustic Reflex: Basic
Principles and Clinical Applica­tions. Orlando, Academic Press; 137-186.

Gelfand SA. (1994)
Acoustic reflex threshold tenth percentiles and functional hearing impairment. J
Am
Acad. .Audiol.. 5(1), 10-16.

Gelfand SA. (2009)
Chapter 10: The acoustic reflex. In: Rata I, Medwetsky L, Burkard R, Hood. L.
eds. Handbook of Clinical Audiology 6th ed. 189-221. Philadelphia:
Lippincott Williams

Wilkins.

Gelfand SA, Schwander
T, Silman S. (1990) Acoustic reflex thresh­olds in norma! and cochlear-impaired
ears; effects of no­&sponse rates on 90th percentiles in a large sample. J Speech
Hear Disord. 55,198-205.

Gerhardt KJ, Hepler EL
Jr. (1983) Acoustic-reflex activity and behavioral thresholds following
exposure to noise. J Acoustic Soc Am. 74(1), 109-114.

Govaerts, P. J .
Casselman, J,. Daemers, K., De Ceulaer. G., Somers, T. & Offeciers, F. E.
(1999) Audiological findings in large vestibular aqueduct syndrome. international
Journal or Pediatric Otorhinolaryngology .51, 157—164

Green KW, Margolis RH.
The ipsilateral acoustic reflex. In: The acoustic reflex. New York: Academic
Press, 1984: 275-29

Hannley M. (1986)
Basic Principles of Auditory Assessment. San Diego: College Hill Press.

Hirsch A, Anderson H.
(1980a) Elevated stapedius reflex threshold and pathologic reflex decay.
Clinica! occurrence and signifi­cance. Acta Otolaryngol Suppl. 368, I-28.

Hirsch A, Anderson FI.
(1980b) Audiologic test results in 96 patients with tumours affecting the
eighth nerve. A clinical study with emphasis on the early audiological
diagnosis. Acta Otolaryngol Suppl. 369,1-26.

Himelfarb, M. Z..
Popelka, G R , & Shanon. E (1979) Tympanometry in normal neonates Journal
of Speech and Hearing Research. 22. 179—191 

Hodges AV, Butt S,
Dolan-Ash S, Balkany TJ. (1999) Using elec­trically evoked auditory reflex
thresholds to fit the CLARION cochlear implant. Ann Oto. Rhinol Laryngol. 177,64-68.

Hodges AV, Butts SL,
King JE. (2003) Chapter 4: Electrically evoked stapedial reflexes: Utility in
cochlear implant patients. In: Culiiington FIE, ed. Cochlear Implants:
Objective Measures.
pp 81-95. Philadelphia: WHurr Publishers; pp 81-95.

Hunter L L. &
Margolis. R H (1992) Multilrequency tympanometry: Current clinical application.
American Journal of Audiology. 1 33—43

Hunter. L , Margolìs, R
H , Daly. K.,. & Giebink. G. (February 1992) Relationship or tympanometric
estimates or middle ear volume to middle ear status at surgery. Paper presented
ai the midwinter research meeting or the Association for Research in
Otolaryngology. St Petersburg Beach, FL.

Hunter LL, Ries DT,
Schlauch RS, Levine SC, Ward WD. (1999) Safety and clinical performance of
acoustic reflex testa. Ear Hear. 20,506-514

International
Electrotechnical Commission (2004) Electroacoustic audio logical equipment: 5 instruments
for the measurement or aural acoustic impedance/admttance IEC
60645—5(2004—11))] Genova: Author.

Jerger
J., Clinical experience with acoustic impedance measures, Arch
Otolaryngol 1970

Jerger, J. (1970)
Clinical experionce with impedance audiometry Archives of Otolaryngology.
92. 311—324

Jerger J,
Burney P, Maudlin L, Crump B Predicting hearing loss from
the acoustic reflex. J Speech Hear
Dis 1974; 39 : 11-22

Jerger J, Anthony L,
Jerger S, Mauldin L. (1974a) Studies in imped­ance audiometry. 3. Middle ear
disorders. Arch Otolaryngol. 99(3), 165-171.

Jerger J, Harford E,
Clemis J, Alford B. (1974b) The acoustic reflex in eighth nerve disorders. Arch
Otolaryngol.

Jerger
J., Handbook of clinical impedance audiometry, Dobbs Ferry Morgan
Press 1975

Jerger, S. & Jerger
S., (1977) Diagnostic value of cross vs uncrossed acoustic reflexes: Eighth
nerve and brain stem disorders Archives or Otolaryngology 103 445—453

Jerger J, Oliver TA,
Rivera V, Stach BA. (1986) Abnormalities of the acoustic reflex in multiple
sclerosis. Am J Otolaryngol. 7(3), 163-176.

Jones SE, Mason MJ,
Sunkaraneni VS, Baguley DM. The effect of auditory stimulation on the tensor
tympani in patients following stapedectomy. Acta Otolaryngol. 2008
Mar;128(3):250-4.

Kankkunen A, Liden G.
(1984) Ipsilateral acoustic reflex thresh­olds in neonates and in
normal-hearing and hearing-impaired pre-school children. Scand Audio?. 13,139-144.

Katz JL. Handbook of
Clinical Audiology. 3rd ed. Baltimore, Md: Lippincott Williams & Wilkins;
2015

Keefe DH, Ling R, Bulen
JC. (1992) Method to measure acous­tic impedance and reflection coefficient. J Acoust
Soc Am.
91, 470-485.

Keefe, D. H. , Bulen,
J. C., Arehart K.H., & Burns, E. M., (1993) Ear-canal impedance and
reflection coefficient in human infants and adults Journal or the Acoustical
Society of America. 94,2617—2638
Keefe OH, Fitzpatrick D, Liu YW, Sanford CA, Orga MP. (2010) Wideband
acoustic-reflex test in a test battery to predict mid­dle-ear dysfunction. Hear
Res.
263(1-2), 52-65.

Kei J, Allison-Levick
J, Dockray J, Harrys R, Kirkegard C, Wong J. High-frequency (1000 Hz)
tympanometry in normal neonates. J Am Acad Audiol. 2003. 14(1):20-8. [Medline].

Kei J. (2012) Acoustic
stapedial reflexes in healthy neonates: Nor­mative data and test-retest
reliability. /A/n Acad Audiol. 23(1), 46-56.

Laukli E,
Mair IW High-frequency audiometry. Scand
Audiol 1985; 14 : 151-158

Liden G, Peterson J,
Bjorkman G., Tympanometry: a method for analysis of middleear
function, Acta Otolaryngol.1970

Luppari et. altri. Eziologia, diagnosi,
prevenzione e terapia della sordità infantile preverbale. Quaderni monografici
di aggiornamento AOOI.

Lyons MJ. (1978) The centrai location of the
motor neurons to the stapedius muscle in the cat.
Brain Res. 143,437-444,

Margolis. R. H. , and
Hunter, L. L., (1999) Tympanometry—Basic principles and clinical applications
In F.

Musiek E.&W
Rintelmann E (Eds.). Contemporary Peprspectives on Hearing Assessment (pp.
89—130) Boston: Allyn and Bacon

Margolis RH, Bass-Ringdahl
S, Hanks WD, Holte L, Zapala DA. Tympanometry in newborn infants–1 kHz norms.
J Am Acad Audiol. 2003 Sep.
14(7):383-92. [Medline].

Maurizi M., Simoncelli C., Colonnelli D.,
Frenguelli A., Rosignoli M., Altissimi G.,Paludetti G., Ottaviani F.,

Mazlan R, Kei J,
Hickson L. (2009) Test-retest reliability of the acoustic stapedial reflex test
in healthy neonates. Ear Hear, 30, 295-301.

Melcher JR,
Kiang NY Generators of the brainstem auditory evoked potential in at.
III. Identified cell population. Hear
Res 1996; 93 : 52-71 

Merchant SN, Rosówski
JJ, McKenna MJ.(2007) Superior semi­circular canal dehiscence mimicking
otosclerotic hearing boss. Adv Otorhinolaryngol, 65,137-145.

Meti O. (1952)
Thresholds of reflex contractions of muscles of middle ear and recrnitment of
loudness. Arch Otolaryngol. 55, 536-543.

McMillan PM, Bennett
MJ, Marchant CD, Shurin PA. (1985a) Ipsilateral and contralateral acoustic
reflexes an neonates. Far Hear. 6,320-324,

McMillan PM, Marchant
CD, Shurin PA. (1985b) Ipsilateral acous­tic reflexes in infants. Ann Otol
Rhinol Laryngol.
94,145-148.

Mikulec AA, McKenna M,
Ramsey MJ, Rosowski JJ, Hermann BS, Rauch SD, ci al. (2004) Superior
semicircular canal dehiscence presenting as conduttive hearing boss without
vertigo. Otol Neurotol. 25(2), 121-129.

Minor LB, Solomon D,
Zinreich JS, Zee DS.(1998) Sound- and/ or pressure-induced vertigo due io bone
dehiscence of the superior semicircular canal. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg.
124(3), 249-258.

Møller
AR., Acoustic Reflex in man, J Acoustic Soc Am 1963;35

Møller
AR., Transfer function of the middle ear, J Acoustic Soc Am
1963Temple, R H – Ramsden. R.T. Møller AR.,Bilateral contraction of the timpani
muscles in man, Ann Otol Rhinol Laryngol 1961;70

Nakashinia. T. , Ueda. H., Furuhashi, A.,
Salt, E., Asahi, K . 
Naganawa, S., Beppu, R.,. (2000) Air-bone gap
and resonant frequency in largo vestibular aqueduct syndrome American Journal of
otology. 21. 671—674

Neumann J, Uppenkamp S,
Kollmeier B. (1996). Detection of the acoustic reflex below 80 dB HL. Audiol
Neurootol 1(6), 359­369.

Newton JR, Shakeel M,
Flatman S, Beattie C, Ram B. (2010) Mag­netic resonance imaging screening in
acoustic neuroma. Am J Otolaryngoi. 31(4),217-220.

Nikolopoulos TP,
Fortnum H, O’Donoghue G, Baguley D. (2010) Acoustic neuroma growth: A
systematic review of the evi­dence. Otol Neurotol. 31(3), 478-485.

Olsen WO, Stach BA,
Kurdziel SA. (1981) Acoustic reflex decay in 10 seconds and in 5 seconds for
Meniere’s disease patients and for VIIIth nerve tumor patients. Ear Hear. 2(4),
180-181.

Osterhammel D,
Osterhammel P. (1979) Age and sex variations for the normal stapedial reflex
thresholds and tympanometric compliance values. Scand Audiol. 8,153-158.

Paradise J.L., Smith,
G. C. , & Bluestone, C D. (1976). Tympanometric detection of middle ear
effusion in infants and young children Pediatrics. 58. 198 – 2 10 

Phillips DP, Stuart A,
Carpenter M. (2002) Re-examination of the role of the human acoustic stapedius
reflex. I Acoust Soc Am. 111 (5Pt 1) , 2200-2207.

Qui WW, Stucker E
(1998) Characteristics of acoustic reflex latency in normal-hearing subjects. Scancl
Audiol.
27,43-49.

Rosowski JJ, Songer JE,
Nakajirna HH, Brinsko KM, Merchant SN, (2004) Clinical, experimental, and
theoretical investigations of the effect of superior semicircular canal
dehiscence on hearing rnechanisms.
Otol Neurotol. 25(3), 323-332.

Rossi G., Manuale di
otorinolaringoiatria, Edizioni Minerva Medica 1986

Schairer KS, Ellison
JC, Fitzpatrick D. (2007) Wideband ipsilatera] measurements of middle-ear
muscle reflex thresholds in chil­dren and adults. J Acoust Soc Am. 121,3607-3616.

Schairer KS, Feeney MP,
Sanford CA. (2013) Acoustic reflex mea­surement. Bar Hear. 34(7suppl 1),
43s-47s.

Sells IP; Hurley RM,
Morehouse CR, Douglas JE. (1997) Validity of the ipsilateral acoustic reflex as
a screening parameter. I Am Acad Audiol. 8,132-136.

Shahnaz
N, Polka L. Standard and multifrequency tympanometry in normal and otosclerotic
ears. Ear Hear 1997;18(4):326-41.
crossrefpmid

Shahnaz
N, Bork K, Polka L, Longridge N, Bell D, Westerberg BD. Energy reflectance and
tympanometry in normal and otosclerotic ears. Ear Hear 2009;30(2):219-33.

crossrefpmid

Shanks,J E
.Stebniachowicz, PG. Beauchaine. K L,,& Schulto, L (1992) Equivalent
ear canal volumes in children pre and post-Tympanotomy Tube insertion. JournaL
of Speech and Hearing Research. 35. 936—941

Shirazi. A., Fenton.J.
E., & Fagan, P. A. (1994) Large vestibular aqueduct syndrome and stapes
flxation Journal of Laryngology and Otology, 108 989-990

Shurin, P.A., S.I.
Pelton, and J.O. Klein (1976). Otitis media in the newborn infant. Ann. Otol.
Rhinol. Laryngol. (Suppl. 25) 85, 216-222.

Shurin, P. A., Pelton,
S. I. & Finkelstein, J. (1977). Tympanometry in the diagnosis of middle-ear
effusion. N Engl J Med 296: 412-7.

Silman S, Gelfand SA.
(1981) The relationship between magnitude of hearing boss and acoustic reflex
threshold ]evels. J Speech Hear Disord. 46,312-316.

Silman S, Silverman CA,
Gelfand SA, Lutolf J, Lynn DJ. (1988) Ipsilateral acoustic-reflex adaptation
testing for detection of facial-nerve pathology: Three case studies. I Speech
Hear Dis­ord. 53(4), 378-382.

Silverman CA, Silman S,
Miller MH. (1983) The acoustic reflex threshold in aging ears. I Acoust Soc Am.
73,248-255.

Simon Pirsig W (1973)
influente of chlorpromazine on audiometric tests. Scand  3,99-105.

Sprague EH, Wiley TL,
Goldstein R. (1985) Tympanometric and acoustic-reflex studies in neonates.
JSpeech Hear Res. 28,265-272. Starr A, Sininger YS, Pratt H. (2000) The
varieties of auditory neuropathy. J Basic Clin Physiol Pharmacol. 11(3),
215-230.

Stach BA, Jerger JF,
Jenkins HA. The human acoustic tensor tympani reflex. :A case report. Scand
Audiol. 1984;13(2):93-9

Terkildsen, K. and K.A.
Thomsen (1959). The influence of pressure variations on the impedance measuring
bridge for clinical use. J. Laryngol. Otol. 73, 409-418.

Thomsen
KA, Employement of impedance measurement in otologic and otoneurologic
diagnosis, Acta Oto (Stockh) 1955

Tonndorf J Sensorineural
and pseudosensorineural hearing
losses. ORL 1988; 50 : 79-83

Voss SE, Rosowski JJ,
Merchant SN, Thornton AR, Shera CA, Peake WT. (2000) Middle ear pathology can
affect the ear-canal sound pressure generated by audiologic earphones. Bar
Hear. 21(4), 265-274.

Weatherby LA, Bennett
MJ. (1980) The neonata] acoustic reflex.
Scand Audiol. 9,103-110.

Wiegand DA, Poch NE. (1988) The acoustic
reflex in patients with

asymptomatic multiple
sclerosis .Am.J Otolaryngol. 9(5), 210-216. Wiley TL, Oviatt DL, Block MG.
(1987) Acoustic-immittance measures in normal ears. J Speech Hear Res. 30,161-170.

Wilson RH. (1979)
Factors influencing the acoustic-immittance characteristics of the acoustic
reflex. I Speech Hear Res 22, 480-499.

Wilson RH, Margolis RH.
(1999) Acoustic reflex measurements. In: Musiek FE, Rintelmann WF, eds. Contemporary
Perspectives in Hearing Assessment. Zug, Switzerland: Pearson; p 142.

Wilson RH, McCullough
JK, Lilly OH. (1984) Acoustic-reflex adaptation: Morphology and half-fife data
for subjects with normal hearing. I Speech Hear Res. 27(4), 586-595.

Wormald PJ, Rogers C,
Gatehouse S. (1995) Speech discrimination in patients with BelEs palsy and a
paralyzed stapedius muscle. Clin Otolaryngol Allied Sci. 20( l ), 59-62.

Zuniga MC, Janky KL,
Nguyen ED, Welgampola MS, Carey (2013) Ocular versus cervical VEMPs in the
diagnosis of supe­rior semicircular canal dehiscence syndrome. Otol Neurotol. 34(
I ), 121-126.