La patologia acquisita dell’orecchio esterno presenta un insieme di particolarità che sono legate a:
• l’anatomia delle sue componenti, il padiglione e il condotto uditivo esterno;
• la fisiologia cutanea del condotto osseo.
Il padiglione e la parte laterale del condotto uditivo esterno sono affetti da patologie che si avvicinano alle affezioni cutanee del resto dell’organismo. La prossimità della membrana timpanica, il cui rivestimento è in continuità con quello del condotto
osseo, spiega la frequenza delle patologie che interessano contemporaneamente la membrana del timpano e il condotto. Si può pertanto considerare che la membrana del timpano sia un elemento costitutivo del condotto uditivo esterno, di cui costituisce il fondo. La forma diverticolare del condotto si ripercuote sulla sintomatologia e impone delle particolarità nei trattamenti locali.
Batteri saprofiti
Essi sono osservati nel 70-95% dei prelievi dal condotto uditivo esterno realizzati in assenza di anomalia clinica. I germi più frequentemente riscontrati possono essere classificati in quattro gruppi:
• gli stafilococchi a coagulasi negativa sono i più numerosi; essi fanno parte del gruppo dei cocchi Gram positivi classicamente raggruppati in piccoli ammassi; tra essi i due principali sono Staphylococcus auricularis (specifico del condotto uditivo esterno) e Staphylococcus capitis (non specifico); non è stato descritto alcun ruolo patogeno per questi stafilococchi coagulasi negativi nel condotto uditivo esterno;
• i difteroidi aerobi o corineformi sono spesso osservati nel condotto uditivo esterno; in forma di bastoncini, fanno parte del gruppo dei bacilli Gram positivi; alcuni di essi sono
particolarmente lipofili e si sviluppano nelle regioni ricche di ghiandole sebacee;
• i difteroidi anaerobi sono riscontrati in modo meno frequente;
si tratta soprattutto del gruppo dei Propionobacterium;
• altri batteri come Escherichia coli, Proteus e Pseudomonas aeruginosa sono riscontrati in modo sporadico nel condotto uditivo esterno sano.
Patologie desquamative
La fragilità dell’equilibrio maturazione epidermica-migrazione epidermica laterale spiega la grande frequenza dell’accumulo di squame cornee nel condotto. Questo processo di accumulo è favorito da:
• un’anomalia della maturazione epidermica in rapporto con una patologia propria come la psoriasi o la dermatite seborroica;
• o un’anomalia della migrazione epidermica, in particolare legata a un ostacolo osseo o solamente connettivo come una gemma flogistica.
In casi estremi un tappo di cerume può rientrare in questa categoria, data l’importanza delle squame nella sua composizione. Dietro ogni patologia desquamativa, occorre ricercare la lesione causale. Tuttavia, alcune patologie desquamative sono
primitive, come il tappo epidermico, il colesteatoma del condotto, le placche squamose
Placche squamose
Non è raro scoprire sulla membrana timpanica degli ammassi di cheratina, che l’ossidazione ha tinto di beige o francamente del colore del cerume, debordanti nel condotto. È possibile qualsiasi varietà tra un aspetto pomellato della membrana e ampie zone ispessite. Posta ai confini della patologia, questa alterazione della fisiologia desquamativa potrebbe spiegare la frequenza della comparsa di tappi di cerume in alcuni individui mentre non vi è alcuna causa meccanica che crei un ostacolo alla migrazione. La sintomatologia è generalmente discreta, limitandosi a un
«disturbo» talvolta con prurito. Dei bagni periodici con acqua ossigenata o il ricorso a un vero ceruminolitico attenuano questa sintomatologia.
Tappi epidermici
Detto anche keratosis obturans, il tappo epidermico si caratterizza per l’accumulo nella parte ossea del condotto uditivo esterno di cheratina, aderente fortemente alla membrana del timpano o al rivestimento cutaneo. La forma è pseudotumorale, in quanto il tappo è costituito da strati sovrapposte di desquamazioni epidermiche unite a bulbo di cipolla con del cerume, almeno nella sua parte più esterna. Il tappo epidermico può essere considerato una forma maggiore di conflitto tra la maturazione epidermica e la sua migrazione laterale. La forte aderenza della matrice di cheratina suggerisce che si tratti di una patologia del rivestimento. Il frequente carattere bilaterale di questo tappo epidermico e l’associazione a volte segnalata con un’etmoido-antrite e con bronchiectasie possono essere interpretati come delle manifestazioni di una patologia del rivestimento. L’accumulo di cheratina al contatto
con l’osso provoca un’erosione che, di per se stessa, ostacola la migrazione epidermica. La terapia ha lo scopo di facilitare questa migrazione epidermica laterale e di proteggere l’osso interponendo del tessuto connettivo.
Terapia
Consiste prima di tutto nel regolarizzare i margini dell’erosione
ossea per facilitare il ripristino di una migrazione epidermica
e combattere l’accumulo di cheratina. Come per tutte le
tendenze a un accumulo di squame si può ricorrere a dei bagni
periodici dell’orecchio con acqua ossigenata o a un ceruminolitico.
Cisti epidermiche e colesteatomi del condotto
Questi termini possono talora prestarsi a equivoci. È interessante notare che la maggior parte dei colesteatomi dell’orecchio medio può essere considerata far parte della patologia del condotto uditivo esterno. In effetti molti casi sono provocati
dall’invaginazione di una membrana timpanica, elastica come nella pars flaccida, o atrofica a seguito di un lungo processo infiammatorio cronico nella pars tensa. L’invaginazione di questa membrana ostacola la migrazione epidermica laterale e provoca anche l’accumulo di squame. Questo ostacolo alla migrazione si manifesta in particolare sul contorno delle sacche di retrazione mal tollerate, con la comparsa di strie squamose giallastre che migrano verso l’esterno. [39, 47, 52] Si possono anche collegare alla patologia del condotto uditivo le formazioni epidermiche a volte osservate sul manico del martello in alcuni orecchi con ampia perforazione timpanica. La migrazione epidermica del residuo di membrana che resta fissato al manico del martello non può più avvenire normalmente e causa questa formazione biancastra. Per evitare ogni confusione, sembra preferibile evitare di ricorrere al termine di «cisti epidermica» per tutti gli accumuli epidermici del condotto, al di fuori del tappo epidermico ben individualizzato.
Cisti epidermiche primitive
Queste formazioni possono eccezionalmente essere primitive. Si manifestano come una perla bianca che può localizzarsi in qualsiasi parte del condotto osseo o della membrana timpanica. In caso di evoluzione sulla parte ossea del condotto lo sviluppo
della cisti provoca un’erosione ossea che può restare per molto tempo misconosciuta. Una tale formazione situata sul pavimento, in prossimità della membrana timpanica, può far pensare a un colesteatoma dell’ipotimpano.
Cisti epidermiche secondarie
Si osserva spesso, dopo chirurgia dell’orecchio medio o del condotto, la formazione di «perle madreperlacee» che corrispondono all’inclusione di cellule epidermiche. Queste
cisti sono trattate molto facilmente con una semplice marsupializzazione sotto anestesia locale. Si può anche riscontrare dopo questa stessa chirurgia l’accumulo
di squame che formano un tappo quando l’operatore ha lasciato una «nicchia ossea» sul pavimento del condotto, in prossimità della membrana timpanica. L’irritazione della
membrana da parte di questo tappo può essere causa di una tosse persistente.
Dermatosi
Sotto tale termine generico si indicano generalmente le patologie cutanee. Per facilitare l’esposizione, si riserva qui il termine di dermatosi alle malattie cutanee non specifiche dell’orecchio esterno che si accompagnano spesso a manifestazioni
extra-auricolari. La diagnosi di una dermatosi è stabilita in funzione della lesione elementare, del contesto medico e dei dati dell’esame clinico, che deve essere condotto come per una patologia extra-auricolare. Si può talvolta fare ricorso a esami
complementari, al primo posto dei quali si trova la biopsia cutanea, la cui sede deve essere selezionata con attenzione, ma non corrisponde inevitabilmente all’area stessa della lesione motivo della visita.
Eczemi
L’eczema è una patologia spesso evocata in modo improprio di fronte a una patologia cronica dell’orecchio. La diagnosi di questa patologia cutanea corrisponde a due entità
ben conosciute dai dermatologi. Si distinguono l’eczema atopico o costituzionale e l’eczema da contatto detto anche eczema vero.
Eczema costituzionale o atopico
L’atopia è una malattia genetica particolare che si esprime attraverso manifestazioni di tipo allergico. Ma l’allergia può essere presente e manifestarsi in assenza di atopia. Al contrario, la presenza di un terreno atopico non costituisce un fattore di rischio per tutte le altre manifestazioni allergiche. Clinicamente l’atopia si manifesta con l’associazione di raffreddore da fieno, di asma e di una dermatite molto particolare caratterizzata da:
• reazioni vasomotorie paradosse (dermografismo bianco);
• una secchezza con desquamazione furfuracea, o anche un’ittiosi vera;
• soprattutto la presenza di una soglia di prurito molto bassa, scatenata da stimoli molto vari: pulizia, sudorazione, emozione.
Il prurito, segno costante e caratterizzato, può in particolare localizzarsi al condotto uditivo esterno, benché le lesioni auricolari abituali di questo eczema si localizzino alle pieghe retroauricolari e soprattutto sottoauricolari. Il prurito può essere responsabile di una lichenificazione. Quest’ultima è caratterizzata da un ispessimento epidermico con un’accentuazione della quadrettatura cutanea e una pigmentazione. I corticosteroidi forniscono un notevole miglioramento e sono eccellenti antipruriginosi. Le creme emollienti possiedono un certo effetto antipruriginoso.
Eczema vero del condotto o eczema da contatto
Poco frequente, questo eczema è dovuto a un’allergia da contatto. Esso è a volte difficile da individuare rispetto agli altri stati irritativi o infettivi, tanto più che può insorgere come complicanza di questi stati, a seguito dell’applicazione di un
farmaco topico antisettico, antibiotico o antipruriginoso. Anche i corticosteroidi ad uso dermatologico non sono indenni da questo pericolo. Se si ha l’opportunità di osservare delle vescicole, la diagnosi può essere sospettata; molto spesso la diagnosi è posta per esclusione, in presenza di una dermatite non specifica che si aggrava nonostante» l’applicazione di antibiotici/antisettici adatti. In pratica bisogna pensare a un eczema da contatto di fronte a ogni dermatite del condotto uditivo esterno che si trascina o
peggiora malgrado i topici auricolari. La diagnosi eziologica di questi eczemi si basa sull’anamnesi attenta, completata con l’esecuzione di test epicutanei orientati.
L’eliminazione dell’agente causale è il solo trattamento efficace, mentre la corticoterapia locale permette di trattare le esacerbazioni.
Psoriasi
La psoriasi è una dermatosi eritemato-squamosa frequente, spesso familiare. Essa è caratterizzata da una rapidità anomala della crescita dell’epidermide associata a disturbi della cheratinizzazione. Lo strato corneo è immaturo, di cattiva qualità. Il
coinvolgimento auricolare è frequente, in particolare a piega retroauricolare, conca e condotto uditivo. L’esame clinico dimostra l’associazione di eritema e di squame spesso più grandi di quelle della dermatite seborroica. Spesso le lesioni predominano nel meato. L’abbondanza delle squame è molto variabileda un soggetto all’altro e, in una stessa persona, da un lato all’altro e nel tempo. Si trovano a volte dei veri tappi di squame che ostruiscono il meato uditivo. I disturbi della cheratinizzazione possono colpire la membrana timpanica e provocare una vera miringite cronica. Le lesioni sono spesso pruriginose, contrariamente alle altre sedi. Possono quindi essere associate delle lesioni da grattamento. La lesione isolata del condotto è possibile. Si deve allora
sospettare questa diagnosi e richiedere il parere di un dermatologo. La diagnosi è in genere facile in virtù dei precedenti personali e/o familiari e soprattutto delle altre localizzazioni:
faccia estensoria degli arti (gomiti, ginocchia), regione lombosacrale, cuoio capelluto e unghie. Tuttavia, quando queste localizzazioni sono assenti, la diagnosi può essere più delicata, in particolare la diagnosi differenziale con una dermatite seborroica. Il trattamento locale con i topici a base di cortisone permette di alleviare il prurito e di ridurre le lesioni, ma le recidive sono frequenti. La psoriasi alberga spesso uno stafilococco. Bisogna quindi tenerne conto nel caso di una chirurgia otologica a rischio per il labirinto come quella dell’otospongiosi.
Dermatite seborroica
La dermatite seborroica è una dermatosi eritemato-squamosa frequente. La lesione auricolare della dermatite seborroica è molto frequente e interessa la conca, il condotto uditivo esterno e la piega retroauricolare. Non sembra avere rapporto con la
seborrea. Essa sarebbe dovuta a un lievito del genere Pytirosporum
e a un’alterazione dei lipidi propri all’epidermide. La lesione elementare è un eritema dai contorni a volte policiclici, orlati di squame giallastre e grasse, spesso pruriginoso
a livello dell’orecchio. Le squame sono solitamente meno grandi e meno grasse di quelle della psoriasi. Le lesioni sono spesso modeste, ma possono essere accompagnate da lesioni da grattamento. A volte, l’aspetto può far evocare una psoriasi. La ricerca di altre localizzazioni è molto importante. L’esame della membrana timpanica è normale: non sono presenti abitualmente miringite né croste squamose alla sua superficie. L’associazione di una localizzazione al margine del cuoio capelluto è abbastanza tipica.
