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Fig.1: Dopo la perforazione, rispettivamente le frecce bianche indicano il bordo della perforazione, quelle nere, le croste 
Fig.2:Perforazioni in momenti diversi rispettivamente (1, 5, 7, 9, e 11 giorni e 13 mesi) dopo la perforazione,. Frecce bianche indicano il bordo di perforazione, frecce nere, il bordo arricciato, ed il triangolo nero, la timpanosclerosi.
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Fig.3a:Perforazione traumatica di Timpano Fig.3b: Perforazione traumatica dei quadranti posteriori. Si intravede il promontorio con la finestra rotonda
Basi
►Definizione: pressione sonora impulsiva di intensità superiore a 150 dB (A) (SPL p.e. Sound Pressure Level peak equivalent) con una durata della pressione sonora massima superiore a 1,5 ms (di regola 3-5 ms). Danno all’orecchio interno per lo più con lesione della membrana timpanica e / o lussazione della catena degli ossicini.
►Storia: Dobbiamo ad Ambroise Paré, nel 1575, la prima osservazione degli effetti delle esplosioni e la descrizione magistrale del «ferito senza ferite», in cui attribuiva le lesioni allo «spostamento d’aria dovuto alla palla del cannone».
►Incidenza: attività legate alla produzione ed alla manipolazione di esplosivi, militari (granate da esercitazione), industria del gas, industria dei pneumatici, industria dell’automobile, industria chimica. Inoltre: schiaffi, tuffo di testa in acqua con l’orecchio rivolto verso l’acqua, lesioni da air bag.
►Fisiopatologia
Un’esplosione provoca due tipi di fenomeni:
• fenomeni pressori;
• fenomeni acustici.
Fenomeni pressori
Il materiale esplosivo passa rapidamente da una forma solida a una forma gassosa. Questa trasformazione genera un aumento di volume e quindi una modificazione rapida della pressione. Questo cambiamento massiccio di pressione, creato dall’esplosione, si propaga in ogni direzione, in ambiente aereo, liquido o solido. [ARMSTRONG BW 1972;]
In un’esplosione si producono tre onde:
• un’onda di terra con velocità di 2,5 km/s, che è udibile. Questa onda si diffonde attraverso la terra;
• un’onda di superficie che si sposta a 1 km/s, costituita da basse frequenze, che genera la sensazione di tremore della terra;
• un’onda acustica che si sposta nell’aria alla velocità di 330 m/s, che corrisponde (1)all’onda sonora o «statica» descritta più avanti.
►Conseguenze otologiche dell’esplosione
•(2)Orecchio esterno
•(3)Orecchio medio
•(4)Orecchio interno
►Sintomatologia: (5)ipoacusia di trasmissione, mista e / o neurosensoriale acuta mono o bilaterale di grado da medio ad elevato con otalgia (in caso di lacerazione della membrana timpanica, emotimpano) (6)acufeni, (5)otalgia, (8)sintomatologia
vestibolare.
►Complicanze: sordità, acufeni di lunga durata o permanenti, vertigini, rottura della membrana della finestra rotonda, perforazione timpanica, lussazione della catena degli ossicini.
Diagnostica
►Indispensabile:
• Anamnesi accurata (importante per motivi medico-legali e per perizie). Esame ORL completo.
• Otomicroscopia (porre attenzione a rottura della membrana timpanica, emotimpano).
• Esame della funzionalità uditiva: diapason, audiogramma, audiometria vocale, determinazione del recruitment (curva in discesa per lo più monolaterale o bilaterale, oppure ipoacusia neurosensoriale pancocleare fino alla sordità completa, in caso di rottura della membrana timpanica contemporanea componente di conduzione; recruitment presente).
• Esame della funzionalità vestibolare: occhiali di Frenzel (nistagmo spontaneo e provocato, eventuale esame del nistagmo da vibrazione, esame del nistagmo di posizione e di posizionamento, prove vestibolo-spinali).
►Utile in casi selezionati:
• VOG / ENG, prove termiche (eventualmente con sistema chiuso o aria).
• Determinazione delle caratteristiche dell’acufene, test del mascheramento .
Diagnosi differenziale
►La diagnosi si ricava dall’anamnesi e dalla descrizione dell’incidente.
►Rottura di una finestra cocleare.
►Sordità improvvisa idiopatica .
►Danno dell’orecchio interno da tossici.
►Trauma cranio-encefalico, trauma cervicale.
Terapia
► Terapia medica:
• Come nella sordità improvvisa: terapia infusionale da proseguire per 10-14 giorni.
• L’ossigenoterapia iperbarica deve essere iniziata il più presto possibile!
► Indicazioni all’intervento chirurgico, principi dell’intervento:
•Sospetto di rottura di una finestra (anacusia): timpanotomia, eventuale chiusura della fistola perilnfatica.
• Rottura della membrana timpanica: miringoplastica, timpanoplastica.
• Tutti gli interventi chirurgici sono accessori alla terapia medica.
►Ambulatoriale/con ricovero:
• Il trauma da esplosione con danno parziale all’orecchio interno può essere trattato ambulatoriamente.
• In caso di grave danno all’orecchio interno con/senza acufeni, in caso di lesione della membrana timpanica o dell’orecchio medio, come pure in caso di intervento chirurgico sempre ricovero.
Prognosi
►Quando il trattamento con glicocorticoidi ad alte dosi e con farmaci ad attività reologica, eventualmente in associazione con ossigenoterapia iperbarica, viene iniziato entro 12 ore dall’episodio acuto è possibile recuperare l’udito fino nel 75% dei casi. Un acufene più o meno fastidioso persiste nonostante la terapia in circa il 40% dei casi.
►La tendenza alla remissione spontanea in assenza di terapia è estremamente rara, occasionalmente il danno uditivo se non trattato può progredire dopo il trauma.
Considerazioni
►Raccogliere informazioni sulle condizioni del luogo di lavoro, importanti per le associazioni professionali, INAIL.
►In caso di trauma da esplosione dovuto all’attività professionale denuncia alle associazioni professionali / INAIL.
(1)Onda statica (onda sonora) (Fig. 4)
Si tratta di un aumento molto rapido e brusco della pressione senza spostamento di gas; è responsabile dell’effetto blast.
Comporta due elementi:
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un’onda positiva di breve durata (circa 4,5 ms) la cui pressione può raggiungere un migliaio di kilopascal (kPa);
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un’onda negativa di lunga durata (> 10 ms) la cui pressione è di circa 100 kPa.
I danni sull’organismo sono proporzionali alla pendenza della velocità dell’onda di pressione positiva, alla sua ampiezza e alla sua durata. Questa onda di pressione statica determina un aumento molto brusco della pressione ambiente, applicata a tutta la superficie corporea esposta e in particolare al condotto uditivo esterno e al timpano.
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P = pressione (1 bar = 100 kilopascal)
t = tempo in ms
δP = differenza di pressione
to = durata della fase positiva
tm = tempo dell’aumento della pressione
Fig 4 :
Rappresentazione grafica su un diagramma pressione-tempo dello spostamento d’aria in ambiente aereo (linea continua) e in ambiente liquido (linea tratteggiata).
Onda dinamica
Si tratta dell’effetto di soffio. Ha scarso effetto sul sistema uditivo. È dovuta a uno spostamento rapido delle masse di gas che creano «un vento di soffio». Questo vento è responsabile della proiezione di detriti o della stessa vittima.
Così, le lesioni da blast rappresentano «l’effetto primario» di un’esplosione; vi si associano generalmente gli effetti dell’onda dinamica (effetti secondari e terziari per lesioni associate degli organi e dei tessuti dovute alla loro mobilizzazione anomala o a un trauma da corpo estraneo proiettato) e, in certi casi, effetti «quaternari» (ustione, intossicazione da gas, irradiazione) che complicano il trattamento.
(2)Orecchio esterno
Questa parte è essenzialmente esposta ai detriti mobilizzati per l’effetto di soffio. Questi causano lacerazioni e contusioni del padiglione e del condotto uditivo esterno; sono stati riportati casi di colesteatomi multifocali del condotto uditivo esterno (Wolf M ). Lo scoppio di per sé non causa lesioni del condotto uditivo esterno.
(3)Orecchio medio
Quando l’onda d’urto raggiunge il condotto uditivo esterno, provoca un infossamento improvviso del timpano e, spesso, sottopone la catena degli ossicini a tensioni soprafisiologiche, all’origine della rottura del timpano e di danni ossiculari.
Così, è possibile descrivere quattro stadi lesionali, variamente associati:
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una iperemia;
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un emotimpano, con versamento endotimpanico;
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una perforazione del timpano (Fig. 1-2) ; si tratta della lesione timpanica più frequente; la sua localizzazione è variabile (60% centrale, 25% anteriore, 15% posterosuperiore); (Garth RJ).
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danni ossiculari; la frequenza varia a seconda degli Autori dal 4% per Kerr, Pahor, Singh,al 33% per Sudderth. La lesione più tipica è la lussazione incudostapediale (Wolf M). Sono state descritte fratture che coinvolgono la staffa, l’apofisi discendente dell’incudine, il manico del martello.
(4)Orecchio interno
Si distinguono diversi tipi di lesione, che assomigliano a quelle dei traumi sonori acuti, ma che possono anche essere specifiche e più importanti. Questo argomento meriterebbe da solo uno sviluppo completo, e possiamo solo riassumere le lesioni seguenti:
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lesioni funzionali, potenzialmente reversibili, legate a una modificazione della composizione dell’endolinfa causata da un’alterazione della permeabilità della membrana basilare (Garth RJ ; Roberto M). lesioni organiche maggiori, irreversibili, con lacerazione totale o parziale dell’organo del Corti;
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lesioni associate per rottura della membrana della finestra rotonda o per dislocazione della base della staffa, che causa una fistola perilinfatica.
(5) Ipoacusia
Sordità di trasmissione È causata dalla perforazione del timpano, associata o meno a una dislocazione degli ossicini e/o a un coinvolgimento del condotto uditivo esterno. È necessario ricercare l’eventuale presenza di corpi estranei per evitare le sovrainfezioni. L’otoscopia permette la diagnosi (Shupak A).
Sordità mista. Questo è il quadro più frequente ed è la conseguenza di un ammortizzamento parziale dell’energia da parte dell’orecchio medio e della sua trasmissione parziale all’orecchio interno.
Sordità neurosensoriale. La contrazione del muscolo stapedio e del muscolo tensore del martello è troppo lenta per poter proteggere l’orecchio interno. La tuba di Eustachio può giocare il ruolo di valvola di salvataggio; tuttavia, Korkis ha dimostrato che anche questo meccanismo è troppo lento per proteggere la coclea.
Il danno può essere reversibile ma persisterebbe nel 25-40% dei casi. [14] La lesione riguarda essenzialmente le alte frequenze (6 kHz), ma può anche riguardare le basse frequenze. (Cohen JT, Shupak A, Casler J,).
La lesione neurosensoriale è frequentemente associata ad acufeni. Non esiste una forma audiometrica specifica dopo scoppio (Perez R) (Fig. 3) .
Figura 4 : Curve audiometriche dopo esplosione
(6)Acufeni mono- o bilaterali, continui o intermittenti
Sono predominanti sulle alte frequenze e diminuiscono quando la funzione uditiva recupera. Nel 50% dei casi, gli acufeni possono persistere per più di 1 anno, nonostante un udito normale (Bruins WR).
(7)Otalgia
Le cause sono evidenti quando è associata a perforazione del timpano o a una lesione del condotto uditivo. Può anche essere dovuta a una reazione infiammatoria a livello della mucosa dell’orecchio medio o della tuba di Eustachio. In questo caso, la diagnosi otoscopica è difficile, poiché il timpano può essere normale.
(8)Vertigini
Le vertigini immediate sono rare. Queste possono essere dovute a un trauma diretto dell’estremità cefalica (contusione labirintica) o a una fistola perilinfatica, per rottura della finestra rotonda o della base della staffa.
È possibile osservare, in fase acuta, vere vertigini posizionali parossistiche benigne da contusione diretta.
Iperacusia
Riguarda essenzialmente l’intolleranza ai suoni acuti. La sua frequenza e la sua fisiopatologia sono sconosciute.
BIBLIOGRAFIA
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Cohen JT, Ziv G, Bloom J, Zikk D, Rapoport Y, Himmelfarb ML Blast injury of the ear in a confined space explosion: auditory and vestibular evaluation. Isr Med Assoc J 2002 ; 4 : 559-562 [crossref]
Bruins WR, Cawood RH Blast injuries of the ear as a result of the Peterborough lorry explosion: 22 March 1989. J Laryngol Otol 1991 ; 105 : 890-895
Garth RJ Blast injury of the ear: an overview and guide to management. Injury 1995 ; 26 : 363-365 [crossref]
Kerr AG, Byrne JE Concussive effects of bomb on the ear. J Laryngol Otol 1975 ; 89 : 131-143
Pahor AL The ENT problems following the Birmingham bombings. J Laryngol Otol 1981 ; 95 : 399-406
Perez R, Gatt N, Cohen D Audiometric configurations following exposure to explosions. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000 ; 126 : 1249-1252
Shupak A, Doweck I, Nachtigal D, Spitzer O, Gordon CR Vestibular and audiometric consequences of blast injury to the ear. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993 ; 119 : 1362-1367
Singh D, Ahluwalia KJ Blast injuries of the ear. J Laryngol Otol 1968 ; 82 : 1017-1028
Sudderth ME Tympanoplasty in blast. Induced perforation. Arch Otolaryngol 1974 ; 99 : 157-159
Wolf M, Kronenberg J, Ben-Shoshan J, Roth Y Blast injury of the ear. Milit Med 1991 ; 156 : 651-653
Wolf M, Megirov L, Kronenberg J Multifocal cholesteatoma of the external auditory canal following blast injury. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999 ; 108 : 269-270 [crossref]