Cellula ciliata di mucosa nasale: apparato ciliare
Consiste nell’analizzare un campione di muco dopo colorazione (eosina/blu di metilene). Importante la ricerca degli eosinofili, la cui presenza nel secreto nasale, caratterizza la rinite allergica in fase attiva.Lo studio della citologia nasale è un’ indagine di secondo livello nella diagnosi della rinite perenne, da praticarsi in caso di discordanza tra storia clinica e prove allergiche.E’ una metodica di facile esecuzione e poco traumatica per il paziente: una quantità sufficiente di muco(secreto nasale) viene prelevato tramite un cucchiaino “curette” di plastica flessibile, strisciato su di un vetrino, dopo opportune colorazioni istologiche con la colorazione di Wright-Giemsa, di Hansel o di May- Grunwald-Giemsa viene letto al microscopio ottico. In un normale campione di citologia nasale sono presenti cellule dello strato superficiale mucoso: cellule epiteali con o senza ciglia e cellule calIciformi, non compaiono invece cellule eosinofile e basofile. Nella rinite allergica in fase attiva è tipicamente presente una eosinofilia nasale , associata o meno ad un aumento delle cellule basofile. Il soggetto non deve aver inalato farmaci cortisonici e/o decongestionanti almeno dalla sera prima.
Le interazioni tra ambiente aereo e organismo si svolgono a livello di un’interfaccia complessa che comprende il muco e l’epitelio nasale. Le conoscenze degli Autori a proposito della funzione normale e patologica di questa interfaccia sono ancora frammentarie. Sono state proposte differenti tecniche di prelievo che permettono in realtà di distinguere molteplici sottocompartimenti di composizione cellulare e di ruolo forse diversi.
Sottocompartimenti citologici e tecniche di prelievo
Schema della mucosa nasale che mostra i differenti «sottocompartimenti» cellulari, possibili sedi del prelievo in vista di un’analisi citologica.
Il primo compartimento è libero, composto da cellule di sfaldamento, immerse nelle secrezioni (muco, lacrime …). I germi e i filamenti miceliali possono ostacolare lo studio citologico delle cellule epiteliali o infiammatorie, a volte poco numerose o in cattivo stato. Questo compartimento è l’elemento dominante di una semplice produzione di muco, senza lavaggio né stimolazione preliminari.
Il secondo, definito aderente, è formato da una pellicola di muco aderente e denso che tappezza la superficie epiteliale e nel quale si riconoscono anche leucociti, soprattutto polinucleati, dispersi in maniera eterogenea. È consigliabile prelevarlo dopo produzione di
muco, mediante uno striscio o, in alternativa, attraverso lavaggio oaspirazione.
Il sottocompartimento definito mobilizzabile si trova nella mucosa superficiale, in particolare a livello ghiandolare. Lo si può evidenziare con stimolazione colinergica ghiandolare pura (metacolina). Accanto ai polinucleati, si possono osservare dei linfociti in numero significativo. Si esaurisce a breve termine.
Il sottocompartimento cellulare epiteliale non è mobilizzabile nelle fosse nasali spontaneamente o attraverso stimolazione. Deve essere estratto attraverso raschiamento o brushing. La sua raccolta fornisce molte cellule epiteliali tra le quali si possono trovare anche leucociti, in particolare polimorfonucleati neutrofili o basofili, e mastociti.
Il compartimento cellulare mucoso profondo è accessibile solo con biopsia ed esula quindi dall’esame citologico. Comprende la lamina propria e la sottomucosa.
Citologia epiteliale
La valutazione qualitativa e quantitativa delle cellule epiteliali nasali è indispensabile per assicurarsi della presenza di cellule ciliate in numero adeguato durante indagini di approfondimento per la ricerca di discinesie ciliari primarie. È interessante anche nelle patologie infettive e/o infiammatorie croniche del naso e dei seni,dove permette di valutare la qualità del prelievo e la ripercussioneepiteliale della patologia (iperplasia secretoria, metaplasia squamosa). Il prelievo deve essere eseguito con brushing, poiché la raccolta cellulare per lavaggio o aspirazione raccoglie soltanto cellule epiteliali desquamate e quindi alterate. Dopo trasporto rapido al laboratorio, una citocentrifugazione consente di ottenere dei preparati su vetrino nei quali la ripartizione cellulare sarà omogenea.Saranno eseguite una o più colorazioni specifiche: May-Grünwald-Giemsa che sottolinea la morfologia delle cellule epiteliali; PAS(periodic acid Schiff) che colora le mucine delle cellule secretorie.
L’analisi si basa sulla morfologia delle cellule epiteliali e la presenza delle diverse popolazioni cellulari può essere valutata in manierasemiquantitativa o in maniera quantitativa (percentuale di celluleciliate, secretorie, basali, metaplasiche).
Citologia delle secrezioni nasali
Le diverse tecniche di prelievo non esplorano per intero gli stessi sottocompartimenti, presentando possibili sovrapposizioni.
Tecniche di prelievo
Produzione di muco: è il metodo più semplice; il paziente soffia il naso direttamente su una lastra di vetro. Dopo distribuzione e fissazione con semplice essicazione all’aria, una colorazione permette la lettura in microscopia ottica. Il risultato può essere limitato alla presenza o all’assenza di eosinofili. Si può tentare una conta differenziale in rapporto alla totalità delle cellule infiammatorie.
Lavaggio: la tecnica è stata descritta da Naclerio nel 1985. Con il paziente seduto a testa flessa all’indietro, velo palatino chiuso, 5 ml di soluzione salina vengono instillati in ciascuna fossa nasale. Al termine di 10 secondi il soggetto sposta la testa in avanti e si soffia il naso in una bacinella. Peso e volume della raccolta possono esseremisurati (in media dal 50 all’80% di volume instillato). Le proporzioni rispettive di siero e di secrezione non sono note. È necessaria una buona collaborazione o perfino un addestramento del soggetto.
Un’altra tecnica si esegue con il paziente seduto, la testa leggermente protesa in avanti, che si ottura una narice con una mano, tenendo nell’altra un flacone di raccolta sotto la narice esplorata; consiste nell’iniettare controcorrente 7 ml di NaCl con l’aiuto di un piccolo catetere morbido mentre il paziente si soffia il naso. Sono state descritte molte altre varianti tecniche. Aspirazione: dispositivi di aspirazione collegati a un recipiente permettono di misurare il volume raccolto: John-Tym-Tapt (Xomed-Treacet). Negli allergici, il volume varia da 0,3 a 0,6 ml. Unavariante è la tecnica di aspirazione pesata con l’aiuto di cannule in vetro associata a un’aspirazione controllata. Con il paziente semidisteso,la cannula strofina delicatamente le pareti delle fosse nasali per 30 secondi. Il peso quantifica la raccolta.Impronte: si praticano per mezzo di piccoli dischi di carta da filtro di diametro definito (Milliporet), o di pellicola plastica ricoperta di albumina all’1%, depositati per 5 minuti su una superficie di mucosa piana (setto). I dischi sono poi messi in sospensione nel terreno diraccolta e preparati per l’esame citologico.
Striscio: tecnica semplice di prelievo: un porta-cotonepreferibilmente in dacront viene passato sulla superficie dellamucosa del meato medio o dei turbinati. Il prelievo vienesuccessivamente disteso con tre passaggi non sovrapposti su unalastra di vetro che è fissata attraverso semplice essiccazione all’aria.Una colorazione permette di notare la presenza o meno di eosinofili.Brushing: una spazzola diritta è introdotta tra setto e turbinato inferiore. Alcuni movimenti di rotazione lungo il suo assepermettono di raccogliere secrezioni e soprattutto cellule epiteliali che vengono staccate in grande quantità.
Raschiamento: eseguito con l’aiuto di un cucchiaio che permette un vero e proprio «scrapping» della mucosa. Il prelievo viene direttamente depositato su vetrino o agitato in un terreno di raccolta che servirà all’analisi citologica. Esistono cucchiai monouso:Rhino-Probet.
Biopsia: necessita di anestesia locale per lo studio a tutto spessoredella mucosa.
I differenti metodi di raccolta e i «sottocompartimenti» cellulari interessati.
Trattamento del prelievo
Deposizione su vetrino e fissazione con essiccazione all’aria; dopo colorazione, una lettura qualitativa o semiquantitativa permette di descrivere le cellule epiteliali e i leucociti.
O raccolta in mezzo liquido e centrifugazione del prelievo;l’aggiunta di un mucolitico (Digest-EURt, ditiotreitolo …) è spesso necessaria per ottenere un ambiente omogeneo e liberare le cellule imprigionate nel muco.Le colorazioni usate per la conta differenziale dei leucociti sono la tecnica di May-Grünwald-Giemsa, di Whright-Giemsa e di Diff-Quick, un derivato più rapido della precedente.
Metodi immunochimici possono essere impiegati nella ricerca.
Lettura e conta
Conta cellulare totale: viene realizzato con emocitometria usando il sedimento cellulare di una prima centrifugazione (conta leucocitaria).
Conta differenziale: la conta si esegue sulla base di 300 cellule (al di sotto di 25 cellule, non ha valore). I neutrofili e gli eosinofili non pongono in genere problemi di identificazione. I mastociti sono talvolta più difficili da distinguere.
Informazioni fornite dall’analisi citologica
Soggetto normale: il polinucleato neutrofilo è il leucocita dominante con una percentuale media di circa il 90%. Tuttavia, l’analisi dopo raccolta per raschiamento mostra dei linfociti molto meglio rappresentati e presenta solo il 55-60% di neutrofili. I linfociti siosservano frequentemente nel soggetto sano (in media 5%) mentre gli eosinofili variano fra 0 e 3%. Sembrano essere una cellulanaturale delle secrezioni nasali, ma con presenza incostante e transitoria. Anche la presenza delle altre cellule infiammatorie è possibile ma meno costante.
Rinite allergica: in situazione di stimolazione con l’allergene, gli eosinofili si manifestano in maniera costante nelle mucose, ma a livelli medi che variano dal 10 al 60%. Questa eosinofilia è ben correlata ai sintomi clinici. Nel raschiamento, il tasso dei monociti si
innalza dal 40 al 70%. Lo studio citologico è interessante anche perinterpretare i test di provocazione nasale con l’allergene.
Rinite non allergica a eosinofili: il tasso di eosinofilia è in questo caso in media più elevato che nelle riniti allergiche (tra 20 e 100%). Le soglie a partire dalle quali una rinite non allergica è considerata un NARES sono variabili a seconda degli Autori e comprese ingenerale tra il 10 e il 20%.
Poliposi nasosinusale: l’esame citologico delle secrezioni nasali non ha un interesse diagnostico ma, quando è eseguito, mostra delle fluttuazioni importanti nei livelli di eosinofili da un soggetto all’altro o da un giorno all’altro. Così, si possono trovare tra le poliposi tanto dei soggetti con eosinofilia inferiore al 10% quanto dei soggetti con eosinofilia superiore al 20%. Questa condizione potrebbe essere dovuta a una fluttuazione propria della malattia o a una determinazione più difficile degli eosinofili nelle secrezioni.Infezioni batteriche: la citologia non riveste interesse e presenta alcune difficoltà. Infatti, l’abbondanza delle secrezioni e la loro natura purulenta, disturbano la lettura citologica che si limita inpratica a rilevare una presenza massiva dei polinucleati neutrofili più o meno alterati.
Riniti virali. Le infezioni rinologiche virali hanno un profilo citologico specifico (ciliocitoforia). Le cellule ciliate si distaccano,presentano importanti alterazioni delle ciglia e della loro struttura interna. La colorazione di Papanicolau rende ben visibile questo aspetto che può persistere più di 1 settimana, a seconda dell’agente virale responsabile.