Che Cosa e’ l’Esame Impedenzometrico-detto: Impedenzometria?
L’esame impedenzometrico, comprensivo di timpanometria e di reflessometria cocleo-stapediale, è un esame diagnostico audiologico obiettivo, indipendente dalla volontà del soggetto, che ci permette di valutare:
a) con la timpanometria (fig.2):è una curva che ci indica lo stato anatomo-funzionale del sistema timpano-ossiculare [membrana timpanica e catena degli ossicini, la normale elasticità (funzionalità ) della membrana timpanica e della catena degli ossicini (orecchio medio) [ fig.2a];,, la capacità della membrana timpanica di raccogliere le onde sonore dall’atmosfera sonora che ci circonda e di metterle a fuoco sulla chiocciola, ci permette inoltre di esaminare la funzionalita’ tubarica(fig.2b/c); con la timpanometria:
b) con i riflessi endotimpanici: riflesso della staffa è possibile anche studiare la presenza o meno del riflesso stapediale, ovvero stabilire se il muscolo stapedio, un piccolissimo muscolo situato nell’orecchio medio, si contrae in risposta a suoni di intensità elevata, con dei tests particolari fare:
1) diagnosi obiettiva di sofferenza cocleare (Tests di Metz(fig.3).
2) retrococleare (Tests di Anderson(fig.3)) e dello stesso orecchio medio (on-off, assenza del riflesso), otosclerosi, ecc.
Viene utilizzato per valutare la funzionalità della tuba di Eustachio, cioè la comunicazione tra orecchio medio e naso.
b) con i riflessi endotimpanici (fig. 3): riflesso della staffa è possibile anche studiare la presenza o meno del riflesso stapediale, ovvero stabilire se il muscolo stapedio, un piccolissimo muscolo situato nell’orecchio medio, si contrae in risposta a suoni di intensità elevata, con dei tests particolari fare:
1) diagnosi obiettiva di sofferenza cocleare (Tests di Metz, fig.3°). Test obiettivo di ricerca del fenomeno del recruitment (patologia cocleare
 |
Nella figura 3 ,ipoacusia percettiva ,(la differenza tra soglia uditiva e soglia riflessometrica è inferiore a 60 dB) il test di Metz è positivo e va considerato come indice di compromissione della strutture cocleari, specificatamente delle cellule ciliate esterne, in modo primario nella patologia cocleare· Se inferiore a 60 dB danno cocleare · |
2) diagnosi obiettiva di sofferenza retro cocleare (Tests di Anderson (fig.4b-4c)).:test obiettivo di sofferenza del’ I° neurone (patologia retrococleare) e dello stesso orecchio medio (on-off, assenza del riflesso), otosclerosi, ecc
 |
 |
3) Prove di funzione tubarica a timpano aperto fig.2a e chiuso fig.2b: Viene utilizzato per valutare la funzionalità della tuba di Eustachio, cioè la comunicazione tra orecchio medio e naso
 |
 2c |
Esame Impedenzometrico
Categoria: SEZIONE DI AUDIOLOGIA INFANTILE
IMPEDENZOMETRIA
Che Cosa E’ L’Esame Impedenzometrico-l’Impedenzometria?
L’esame Impedenzometrico-Impedenzometria si effettua con lo scopo di ottenere informazioni riguardo lo stato di salute dell’orecchio medio, ovvero la parte dell’organo uditivo che comprende il timpano, la catena degli ossicini, la mucosa timpanica, i vasi e i nervi della cassa del timpano, le cavità mastoidee e la tuba uditiva. Serve per valutare sia l’elasticità del timpano (timpanometria) che la funzionalità della catena di ossicini responsabili della funzione dell’udito. L’esame impedenzometrico, comprensivo di timpanometria e di reflessometria cocleo-stapediale, è un esame diagnostico audiologico obiettivo, indipendente dalla volontà del soggetto, che ci permette di valutare con la timpanometria: lo stato anatomo-funzionale del sistema timpano-ossiculare [la funzionalità della membrana timpanica e della catena degli ossicini (orecchio medio)];con i riflessi endotimpanici (riflesso della staffa)[arco riflesso: stimolo sonoro-orecchio interno-nuclei cocleari-nucleo del VII-contrazione muscolo stapedio] è possibile anche studiare la presenza o meno del riflesso stapediale, ovvero stabilire se il muscolo stapedio, un piccolissimo muscolo situato nell’orecchio medio, si contrae in risposta a suoni di intensità elevata,con dei tests particolari fare diagnosi obiettiva di sofferenza cocleare (Tests di Metz), .retrococleare (Tests di Anderson) e dello stesso orecchio medio (on-off, assenza del riflesso), otosclerosi, ecc.
Come si esegue
Al paziente viene richiesto di indossare una cuffia particolare, collegata ad un trasduttore di pressione che misura la resistenza opposta dall’orecchio medio al passaggio dell’onda sonora. Questa resistenza è dovuta all’azione di un particolare riflesso nervoso denominato riflesso stapediale, che fisiologicamente ha la funzione di proteggere le componenti dell’apparato uditivo da stimolazioni sonore troppo intense, e svolge anche un ruolo nella capacità di discriminazione dei suoni. I dati ottenuti vengono registrati in un grafico detto timpanogramma. È un esame spesso complementare all’esame audiometrico poiché permette di rilevare la causa, in alcune condizioni morbose, di una ipoacusia precedentemente rivelata dall’esame audiometrico. Poiché esso registra una pressione, non può essere effettuato qualora il timpano sia perforato. L’esame dura pochi minuti, è del tutto indolore e non richiede una partecipazione attiva del paziente, ed è quindi adatto ad essere eseguito anche sui neonati.
A Cosa Serve l’esame impedenzometrico? l’Impedenzometria (Timpanometria e Riflesso Stapediale) ?
Questo esame permette di valutare l’elasticità del timpano e della catena di ossicini responsabili della funzione dell’udito; Con la reflessologia, si valuta la contrazione del muscolo stapedio in risposta a suoni intensi e la funzione della tuba di Eustachio ,risulta pertanto utile per diagnosticare eventuali disturbi a carico dell’orecchio medio. Può essere anche utilizzato per monitorare l’andamento di una terapia prescritta.
L’impedenzometria misura la resistenza che incontra la propagazione del suono nell’attraversare l’orecchio medio (impedenza acustica intrinseca dell’orecchio medio). Questo avviene attraverso la quantificazione dell’energia riflessa dalla membrana timpanica.
Dallo studio delle variazioni di impedenza, si possono ricavare informazioni su tutte le condizioni del sistema timpano-ossiculare (s.t.o.) che comportano un decremento oppure un incremento dell’elasticità del sistema stesso. L’impedenza dell’orecchio medio in realtà è un’entità complessa, le cui componenti sono costituite da resistenza e reattanza’ la resistenza è correlata alle componenti timpano-ossiculari di frizione, (articolazioni inter-ossiculari), la reattanza è correlata ai fattori di massa (peso degli ossicini) e di elasticità (elementi legamentosi) dell’orecchio medio. Nella routine clinica le misure di impedenza più convenienti si sono rivelate quelle ottenute sollecitando l’orecchio medio con stimoli in bassa frequenza (“tono sonda” di 200 o 220 Hz). Per applicazioni speciali si può registrare l’impedenza a toni sonda di frequenza più elevata (ad esempio 660 Hz), e l’impedenza “multi frequenziale” cioè con toni sonda a frequenza variabile dalle basse alle alte (ad esempio da 200 a 4000 Hz) L’unità di misura dell’impedenza acustica è l’ohm acustico (N* s/m); in campo clinico però viene utilizzata un’unità di misura arbitraria, la compliance ,espressa in cm3 d’aria equivalenti, e più rispondente a rappresentare la cedevolezza delle strutture elastiche del complesso orecchio medio-membrana timpanica-catena ossiculare.
Il riflesso stapediale è la contrazione del muscolo stapedio evocata da uno stimolo sonoro adeguato mediante l’attivazione dell’arco riflesso stapediale: esso pertanto misura l’integrità anatomo-funzionale di questo arco riflesso. La sua ricerca trova applicazione in ambito strettamente audiologico come nella diagnostica differenziale delle ipoacusie, la prescrizione e l’adattamento protesico oltre che in ambito otoneurologico come per esempio nella patologia retrococleare e tronco encefalica o nella topodiagnosi delle lesioni del nervo facciale.
Poiché nei soggetti sani il timpano e’ elastico e libero di muoversi entro certi limiti, quando viene raggiunto da un suono lo assorbe, non lo riflette. Modificando la pressione nel condotto possiamo tendere il timpano verso l’esterno e verso l’interno fino a quando e’ talmente teso da non avere più elasticità e quindi il suono che lo colpisce non viene assorbito, ma viene riflesso completamente. La combinazione dei dati timpanometrici e dei riflessi stapediali ipsi e controlaterali, posti a confronto con i rilievi dell’audiometria tonale, offre un notevole potenziale diagnostica nell’inquadramento delle patologie dell’orecchio medio, delle ipoacusie neurosensoriali cocleari e retrococleari, e di alcune patologie neurologiche
Il risultato grafico di questo esame (timpanometria) condotto su soggetti sani consiste in una curva a campana che indica la quantità di suono riflesso dal timpano al variare della pressione nel condotto:
- quando la pressione risucchia il timpano verso l’esterno il suono riflesso e’ al massimo;
- quando la pressione e’ uguale a quella ambientale e il timpano e’ libero, il suono riflesso e’ al minimo;
- quando la pressione spinge il timpano verso l’interno il suono riflesso ritorna al massimo.
Se questa curva impedenzometrica ha un picco ridotto o addirittura e’ piatta (cioè il timpano riflette sempre il suono) possiamo dedurre che:
- il timpano e/o la catena degli ossicini sono irrigiditi (p.es. per otosclerosi, per timpanoscerosi, per lacerazioni del timpano poi cicatrizzate che lo ispessiscono, ecc…)
- il timpano non può muoversi perché dietro c’e’ del siero a causa p.es. di un’otite media in corso
Se invece la curva ha il picco, non nel punto in cui la pressione e’ normale, ma quando la pressione e’ negativa allora significa che il timpano e’ retratto perché la tuba di Eustachio e’ tappata e quindi non riesce a compensare la pressione dell’orecchio medio con quella ambientale (la sensazione che si prova momentaneamente quando si scende di altitudine).
Principio Fisico e Basi Fisiologiche
La membrana timpanica e la catena degli ossicini svolgono un ruolo che è quello di trasmettere le vibrazioni acustiche del meato acustico esterno verso l’orecchio interno. Queste strutture permettono di adattare l’impedenza tra l’ambiente aereo e quello liquido della coclea. Questo adattamento di impedenza (Berlin Cl, Cullen JK, 1979; Botte MC. E coll. 1989; Courtat P. e Coll.1992), permette di ottimizzare il trasferimento di energia dell’aria verso la coclea. L’impedenza acustica (rapporto del livello di pressione acustica applicata alla velocità volumetrica dell’ambiente messo in vibrazione) determina la percentuale di energia che viene trasmessa dal sistema o riflessa da questo. L’impedenza dell’orecchio medio Z è determinata da tre parametri: la massa M del sistema, la sua rigidità K e la sua resistenza agli attriti R. Questi tre parametri agiscono in maniera complessa a seconda della frequenza del suono (tabella I) .
Il fattore 1/Z è la recettività. Il fattore 2 f/K è la compliance, permette di ottimizzare il trasferimento di energia dell’aria verso la coclea. L’impedenza acustica (rapporto del livello di pressione acustica applicata alla velocità volumetrica dell’ambiente messo in vibrazione) determina la percentuale di energia che viene trasmessa dal sistema o riflessa da questo. L’impedenza dell’orecchio medio Z è determinata da tre parametri: la massa M del sistema, la sua rigidità K e la sua resistenza agli attriti R. Questi tre parametri agiscono in maniera complessa a seconda della frequenza f del suono (tabella I) . Il fattore 1/Z è la recettività. Il fattore 2 f/K è la compliance.
| Tabella I – Formula dell’impedenza acustica e sue basi fisiologiche: Z = R2 + (2fM – K/2f)2 | ||||||||||||||||
|
||||||||||||||||
Tecnica di Registrazione
La misurazione dell’impedenza dell’orecchio medio si effettua con l’impedenzometria o con il ponte elettroacustico. Il suo principio è basato sull’invio di un suono-esame nel meato acustico esterno e nel compararlo a un livello di riferimento. L’interferenza tra il suono incidente e la frazione di questo riflessa attraverso la membrana timpanica dipende essenzialmente dall’impedenza dell’orecchio medio.
La sonda di impedenzometria comprende tre tubi (fig. 1).
Il primo tubo è collegato ad un altoparlante che emette costantemente un suono-test con frequenza fissa denominato «tonale della sonda». Questa frequenza è generalmente di 220 Hz. Con questa bassa frequenza, l’impedenza acustica Z è poco diversa da K/2 f (la recettività viene paragonata alla compliance), di cui viene esaminato solo il fattore «rigidità» dell’orecchio medio (tabella I). Il livello acustico del tonale della sonda deve essere decisamente inferiore alla soglia di scatenamento del riflesso dello stapedio (55 à 65 dB HL). Nei lattanti e per un tonale di sonda di 220 Hz (Bennett MJ 1979), l’impedenza del timpano è molto bassa e bypassa quella dell’orecchio medio le cui variazioni vengono, quindi, mascherate. Diventa, pertanto, molto difficile valutare le modificazioni della soglia del riflesso acustico. È importante utilizzare altri tonali di sonda (660 Hz o 1.000 Hz), disponibili su alcuni impedenzometri, con cui la parte dell’orecchio medio ridiventa preponderante nell’impedenza totale misurata.
Il secondo tubo è collegato a un microfono che misura il livello sonoro totale nel meato acustico esterno. Un filtro passa-banda stabilito sulla frequenza del tonale della sonda permette di escludere l’elemento di fondo del rumore fissando il segnale a 220 Hz il cui livello fornisce informazioni sull’impedenza timpano-ossiculare. L’uscita del microfono è paragonata a un segnale di riferimento: la regolazione dell’impedenzometro si ottiene variando il livello del suono-test fino a ottenere una uguaglianza tra il livello misurato con il microfono e quello di riferimento (la differenza tra i due segnali viene annotata su una scala con quattro valori di sensibilità). All’equilibrio, il cursore di variazione del livello evidenzia direttamente la compliance dell’orecchio.
È comune esprimere la compliance in volume di aria equivalente (in «cm3 equivalenti»). Un’analogia permette di capire il principio di questa conversione. Quando si comprime con un pistone un volume contenuto nel corpo di una pompa, si constata facilmente che un piccolo volume di aria è più rigido e accetta meno energia rispetto a un grande volume che possiede anche una compliance più grande.
Il terzo tubo è collegato a una pompa che consente di variare la pressione statica dell’aria nel meato acustico esterno tra -400 e +400 mm di acqua. La sua funzione è alla base della timpanometria.
La sonda di impedenzometria termina con un imbuto flessibile adattabile al meato acustico esterno. La sonda deve essere stabile e arrestarsi nel meato. Essendo un esame obiettivo, non è richiesta la partecipazione attiva del paziente.
Tecniche per la misurazione clinica dell’impedenza acustica
Consigli pratici
Seguono alcuni consigli che possono essere utili per la corretta esecuzione delle prove impedenzometriche:
– è molto importante che il paziente sappia come si svolge la prova prima di iniziarla. In questo modo si possono evitare delle reazioni indesiderate in seguito agli incrementi di pressione ed alla presentazione di stimoli ad alta intensità. Anche i pazienti più difficili (es. bambini) accetteranno di sottoporsi alla prova volentieri se sanno quello a cui vanno incontro;
– io, personalmente, consiglio agli operatori che non si sono ancora esercitati, di effettuare un esame impedenzometrico su loro stessi. E l’unico modo in cui si possono redendere conto di ciò che succede durante l’esame e delle reazioni che si possono aspettare dal paziente;
– istruzioni al paziente: “Adesso, le chiudo il condotto con questo tappo. Sentirà un pò di pressione, poi sentirà dei suoni abbastanza forti, prima in un orecchio poi nell’altro. Deve stare molto fermo. Durante la prova non deve parlare, non deve deglutire e non deve tossire. Io so quando sente i suoni, per cui non mi deve avvertire di niente. Deve respirare normalmente”;
– se sono soggetti particolarmente ansiosi, si deve cervare di rassicurarli dicendo che anche se l’inserimento del tappo è un pò fastidioso la prova non è comunque dolorosa;
– effettuare l’otoscopia è essenziale per la corretta esecuzione dell’esame. Questa manovra viene eseguita dal tecnico solo per verificare l’eventuale presenza di cerume nel condotto uditivo esterno e per accertarsi che non ci siano altre controindicazioni (es. perforazioni della membrana timpanica); inoltre, è d’aiuto nella scelta del tappo, a seconda della grandezza e della forma della apertura del condotto uditivo esterno;
– i tappi di uso più comune sono di gomma semi-rigida e vengono forniti in colori diversi, secondo la misura. Esistono anche dei tappi morbidi in gommapiuma, che possono essere usati in presenza di orecchi “difficili” (es. irregolarità del condotto uditivo esterno).
Tuttavia, quando si usano quest’ultimi, bisogna fare attenzione in modo che non venga ostruita l’apertura della sonda metallica. Ciò può verificarsi con questi tappi deformabili.
In tal caso il timpanogramma risulterà piatto. Se possibile, l’esame dovrebbe essere ripetuto usando i tappi semi-rigidi. Se, nonostante queste precauzioni, non si riesce a stabilire una buona tenuta il tecnico deve inviare il paziente di nuovo dall’otoiatra;
– inserimento del tappo: il paziente deve aprire la bocca. Poi l’operatore deve tirare leggermente indietro e in alto il padiglione – questa manovra tende ad orizzontalizzare il condotto.
Bisogna inserire il tappo applicando un leggero movimento a vite e non spingendo. Con questa manovra si riesce ad ancorare il tappo abbastanza bene. Con la pratica diventa più facile;
– in presenza di una tuba beante, l’attività respiratoria interferisce con il movimento dei riflessi acustici.
Ne derivano degli artefatti che rendono difficile l’interpretazione e quasi impOSSi bile la registrazione del riflesso. Questo problema di solito può essere eliminato facendo trattenere il respiro ai paziente.
La Timpanometria I APPROFONDIMENTO
La timpanometria è un metodo di studio dell’orecchio medio che ne valuta le condizioni di motilità e di pressione.
Quando eseguiamo il timpanogramma inviamo al sistema timpano-ossiculare un tono sonda di 226 Hz ad un’intensità di 80 dB SPL.
La valutazione timpanometrica consiste nell’esecuzione del timpanogramma.
Il sistema di misura della Timpanometria è costituito da:
– generatore di toni puri e rumori
– sistema di regolazione pressoria
– elaborazione ed analisi del segnale
La cuffia che si usa per effettuare l’esame presenta da un lato una sonda cilindrica, che va inserita nel condotto uditivo del paziente. La sonda chiude ermeticamente il condotto uditivo, in modo da potervi creare una pressione.
Variando la pressione nel condotto è possibile misurare la cedevolezza del sistema timpano-ossiculare a diversi livelli pressori.
I valori ottenuti vengono riportati su un grafico chiamato TIMPANOGRAMMA(Fig.2).
IL TIMPANOGRAMMA consente di valutare:
– MORFOLOGIA DEL TRACCIATO (Fig.3).
TIPO A: Timpanogramma normale
TIPO B: Timpanogramma piatto. Versamento endotimpanico.
TIPO B: Timpanogramma pressoché piatto. Timpanosclerosi.
TIPO C: Timpanogramma con picco negativo: retrazione timpanica, pressione negativa nella cassa
TIPO D: Timpanogramma bifido con pressione normale. Enorme flaccidità del sistema
TIPO E: Timpanogramma a gobbe di cammello: abbassamento della frequenza di risonanza del sistema
– VOLUME DEL condotto uditivo esterno.
– PRESSIONE NELLA CASSA: In relazione alla pressione il picco può essere:
La pressione a cui compare il picco equivale all’esatta condizione pressoria della cassa timpanica
NORMALE tra -70 e +50 mm H2O
NEGATIVO se < -70 mm H2O
ASSENTE se il timpanogramma è piatto
NATURALMENTE, PIÙ IL TIMPANO SARÀ RETRATTO, MINORE SARÀ LA PRESSIONE NELLA CASSA TIMPANICA; QUESTO PORTERÀ AL GRADUALE INSTAURARSI DI UN QUADRO DI OTITE SIERO-MUCOSA
– COMPLIANCE : O cedevolezza del sistema timpano-ossiculare
– GRADIENTE: Il gradiente è indice di ripidità del picco e corrisponde, nel timpanogramma normale, al 40% dell’intera compliance.
TIMPANOMETRIA E FREQUENZA DEL TONO SONDA NEI BAMBINI IN RAPPORTO ALL’ETA’
Timpanometria Al di là di 226 Hz – Cosa c’è di diverso nei bambini?
Il tono della sonda più comunemente usato è stato 226Hz. Questo tono sonda ha alcuni vantaggi definitive quando si verifica l’orecchio adulto. Questo perché il sistema dell’orecchio medio adulto è la rigidità denominata (compliance) a questa frequenza assieme agli effetti di massa e di attrito sono minori. Interpretazione e presentazione dei risultati nella maggior parte degli strumenti visualizzano solo la conformità del orecchio medio. Inoltre, il valore conformità è direttamente proporzionale al volume d’aria chiuso, e si ottiene il volume condotto uditivo esterno (ECV)
Un sistema di classificazione comune per interpretare timpanogrammi con una sonda 226 Hz esiste (Linden et al 1969, modificato da Jerger 1970).
Timpanometria a frequenza multipla
Timpanometria a Frequenze Multiple è un metodo di misurazione che spazia attraverso una serie di frequenze, ad esempio da 250 a 2000 Hz. Attraverso la timpanometria a frequenze multiple è possibile valutare direttamente la frequenza di risonanza del sistema dell’orecchio medio. La frequenza di risonanza è la frequenza del tono sonda dove la suscettanza diventa zero a causa delle forze contromisure dei suoi componenti. Il valore normale per la frequenza di risonanza è di circa 900Hz. Sotto questo valore il sistema dell’orecchio medio è la rigidità controllata e superiore al valore normale mass-controllata secondo il componente più importante della susceptance (Shanks et al 1981). Le variazioni di frequenza di risonanza sono utilizzati per valutare la patologia del sistema dell’orecchio medio, specialmente della catena degli ossicini.
L’orecchio Infantile
L’orecchio bambino ha una regione ossea che non è ancora completamente formato che si traduce in un canale auricolare altamente compressibile . Durante lo sviluppo dell’orecchio infantile, avvengono diversi cambiamenti, che influenzano le proprietà meccaniche del condotto uditivo. I primi cambiamenti che avvengono sono la fusione dell’anello timpanico. Questo processo comporta modifiche meccaniche, che influenzano il timpanogramma. I sistemi dell’orecchio esterno e medio variano notevolmente nelle loro proprietà di risposta acustiche dopo i primi 2 anni dopo la nascita (Keefe et al, 1993; Keefe e Levi, 1996).
I cambiamenti fisici nel orecchio esterno e medio dopo la nascita che potrebbe spiegare i cambiamenti acustici comprendono:
- Aumento in lunghezza dell’orecchio esterno
- Aumento della cavità dell’orecchio medio e della mastoide
- Cambiamento nell’orientamento della membrana timpanica
- Fusione dell’anello timpanico
- Aumento Diminuzione della massa complessiva dell’orecchio medio (a causa di variazioni della densità ossea, perdita di mesenchima),
- Serraggio delle articolazioni degli ossicini
- Maggiore vicinanza della staffa al legamento anulare
- La formazione della parete condotto uditivo osseo
A causa di questo neonato orecchio medio è un sistema di massa dominato che ha una frequenza più bassa risonanza rispetto al orecchio medio adulto, che è un sistema rigidità dominato alle basse frequenze (Holte et al, 1991).
- Size increase of the external earMiddle ear cavity and mastoid
Timpanometria nei neonati:
Timpanogrammi raccolti da bambino progresso orecchie in modo diverso rispetto a quelli raccolti da orecchie adulti. L’anatomia orecchio infante differisce in molti modi rispetto al orecchio adulto. A causa di queste differenze, è necessario utilizzare un tono sonda frequenza più alta per raccogliere timpanogrammi che saranno utili per identificare effusione dell’orecchio medio (MEE). Timpanogrammi in audiologia pediatrica sono più comunemente utilizzati per misurare la pressione nell’orecchio medio, che ci aiuta ad identificare la presenza di liquidi nell’orecchio medio comunemente indicato come otite media. Oggi Toni sonda di 1KHz sono disponibili in un numero di impedenzometri . Timpanometria è comunemente incluso nel test diagnostico quando ABR o OAE sono anormali durante il test di follow-up dopo i neonati si riferiscono da un ABR o protocollo di screening OAE.
All’inizio della ricerca si è visto che i bambini al di sotto di 4 mesi possono dimostrare quello che sembra essere un normale timpanogramma 220Hz anche con confermata MEE. (Paradiso et al 1976 Shurin et al 1976 Meyer et al 1997). È anche possibile avere quello che sembra essere timpanogrammi 220Hz anormali in orecchie normali (Keefe et al 1996). È stato originariamente creduto che le pareti del condotto uditivo del bambino erano conformati così che si verificava un movimento di tutta la parete del canale che imitava un timpanogramma di tipo A (Holte et al., 1991). Più recentemente si ritiene che ci può essere una migliore correlazione tra la presenza di effusione dell’orecchio medio e la forma del timpanogramma quando viene utilizzato un tono sonda ad alta frequenza. (Marchant et al., 1984). (Marchant et al., 1984). Alcuni ricercatori hanno concluso che il timpanogramma con la frequenza di un tono sonda più alto può identificare con precisione l’effusione dell’orecchio medio MEE. (Shurin et al 1977, Marchant et al 1984) (Shurin et al 1977 Marchant et al 1984)
In questo momento, come ulteriore ricerca continua a sostenere ad alta timpanometria frequenza, la scelta migliore per una frequenza della sonda timpanometrica nei bambini sotto i 4 mesi di età è di 1000 Hz. Research facilities are currently collecting data on normative values. Strutture di ricerca stanno attualmente raccogliendo dati sui valori normativi. Ma a partire da questo momento, ci sono ancora molte incognite per quanto riguarda la sensibilità e la specificità di 1000 Hz timpanometria alla presenza di effusione dell’orecchio medio nei bambini. E fino ad oggi, non vi è un sistema di classificazione dei dati normativi in atto, come abbiamo per il tono della sonda 226 Hz negli adulti. Quindi, è consigliabile che la timpanometria ad alta frequenza sia inclusa in una batteria di test per individuare l’anomalia presente in un bambino, ma cautela deve essere presa nell’interpretazione. Timpanometria è più efficace quando si interpretano i risultati insieme alle soglie comportamentali, ABR e OAE
Le seguenti linee guida possono essere utilizzati:
- Al di Sopra dei 4-6 mesi di età un tono sonda standard 220 Hz per la timpanometria può essere usato per rilevare l’effusione dell’orecchio medio.
- Sino a 4 mesi di età, è suggerito utilizzare un tono sonda di 1000 Hz per la rilevazione di effusione dell’orecchio medio.
SOMMARIO
In sintesi, quando si eseguono timpanogrammi su bambini con un tono sonda di 226 Hz, i risultati sono incoerenti e quindi non devono essere interpretati. Si consiglia utilizzare nei bambini con meno di 4 mesi per la timpanometria un tono sonda di 1000Hz
Miglioramenti nella timpanometria con la timpanometria a banda larga WBT
LA timpanometria a banda larga WBT migliora la timpanometria producendo timpanogrammi di varie frequenze, inclusi timpanogrammi a frequenza di risonanza che determinano se il problema all’orecchio è predominante in termini di massa o rigidità. Alcuni medici usano questi dati per rilevare l’otosclerosi e le anomalie delle catene ossiculari [Shahnaz N, Polka L.,1997l; Shahnaz N et al.,2009]. Il valore medio dell’adulto è 375-2000 Hz, ma 800-2000 Hz nei neonati; tali dati di frequenza sono utilizzati per rilevare le effusioni dell’orecchio medio. Sono minimamente sensibili al rumore, producendo tracce pulite anche da pazienti rumorosi come i bambini. Un confronto tra WBT a 1250 Hz e ammettenza statica a 226 Hz ha rilevato che il WBT distingue meglio tra le orecchie sane e quelle con versamento nell’orecchio medio [ Birra AN .,et.al.,2010]. La timpanometria ad alta frequenza produce risultati migliori nei bambini più piccoli, e la timpanometria a bassa frequenza risulta migliore nei bambini più grandi. Tuttavia, le frequenze ottimali che individuano i problemi dell’orecchio medio nei bambini di età compresa tra 4 e 8 mesi non sono chiare. Il WBT produce timpanogrammi sia a 226 che a 1000 Hz, consentendo ai medici di confrontare i dati a bassa e alta frequenza. Terzi, et al. [2015] hanno rilevato che il tasso di assorbanza acustica a banda larga (media dell’assorbanza media di 0,375-2 kHz) era significativamente inferiore nei pazienti affetti da otite media con versamento rispetto a quelli con otite media semplice o soggetti sani (p <0,017 e 0,001, rispettivamente).
|
|
Un set di dati WBT tipico composto da un grafico tridimensionale, un timpanogramma tridimensionale e dati di assorbanza. Il timpanogramma tridimensionale mostra tutte le frequenze di risonanza per pressione (A) e tutti i dati ottenuti dalla timpanometria convenzionale a 226 o 1000 Hz oltre a un timpanogramma medio a banda larga (B). L’asse x mostra la frequenza in kHz e l’asse y l’assorbanza. Il test può essere eseguito alla pressione timpanica di picco o alla pressione ambientale. Il grafico grigio mostra i dati dell’assorbanza normativa. Questo test è stato eseguito alla massima pressione (6 daPa) (C). |
Problemi dell’orecchio medio nei neonati
La timpanometria che utilizza frequenze del tono sonda più elevate produce dati più sensibili rispetto alla timpanometria convenzionale con tono sonda basso quando si sospetta una malattia dell’orecchio medio nei neonati [Shahnaz N, et al.,2008 ]. WBT aggiunge informazioni ad alta frequenza. Inoltre, il WBT produce un timpanogramma a banda larga. Nei neonati, i timpanogrammi da 800 a 2000 Hz sono mediati per produrre una singola curva. Per i pazienti di età superiore a 6 mesi, l’intervallo appropriato è 375-2000 Hz. Una curva media è meno sensibile al rumore rispetto ai timpanogrammi registrati a frequenze singole; la media riduce il rumore. Inoltre, la WBT può distinguere tra un orecchio riempito d’aria e un orecchio con otite media completa con versamento (OME) utilizzando il grafico dell’assorbanza [ Beers AN .,et.al.,2010; . Feeney MP,et.al.,2003].
Guan, et al.,2017] hanno descritto i fattori che influenzano l’assorbimento di energia sonora in un modello di cincillà di otite media acuta. La pressione dell’orecchio medio è stata la principale causa di una riduzione dell’assorbimento di energia sonora nella malattia in fase iniziale. Il versamento dell’orecchio medio ha ridotto l’assorbimento di energia sonora a 6-8 kHz nella malattia allo stadio iniziale ea 2-8 kHz nel giorno 8 della malattia. Una perdita di assorbanza di energia sonora residua attribuibile a cambiamenti strutturali era evidente sull’intera gamma di frequenze del giorno 8 della malattia, ma solo a frequenze alte nella malattia in stadio precoce. Aithal, et al. [ 2015] riportò che la regione 1-4-kHz poteva essere usata in modo ottimale per valutare lo stato conduttivo dei neonati.
Screening dell’udito neonatale (NHS)
WBT può essere utilizzato per lo screening dell’udito neonatale (NHS). I riflessi WBT e banda larga potrebbero essere più accurati rispetto alla timpanometria a 256 o 1000 Hz. Le misurazioni della riflettanza di potenza sono significativamente diverse per le orecchie che superano il NHS e le orecchie che si riferiscono alle condizioni transitorie dell’orecchio medio [Aithal, et al.2015; Keefe DH,et al.,2010 , Voss SE,et al.,2016 ].