Antibiotici aminoglicosidici

OTOTOSSICITÀ: ANTIBIOTICI AMINOGLICOSIDICI

Parole chiave : antibiotici aminoglicosidici, diuretici dell’ansa, farmaci antineoplastici, derivati salicilati, eritromicina, minociclina

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Che cosa è l’Ototossicità

l’Ototossicità è, molto semplicemente, l’avvelenamento dell’orecchio (oto = orecchio, tossicità = avvelenamento), che deriva dalla esposizione a farmaci o sostanze chimiche che danneggiano l’orecchio interno o il nervo cocleovestibolare . Poiché nell’orecchio interno c’è sia l’organo uditivo ,che  dell’equilibrio, l’ototossicità può provocare disturbi di uno o entrambi questi sensi. Tali danni possono portare a perdita uditiva temporanea o permanente, e / o a perdita dell’equilibrio. Le sostanze ototossiche includono diversi farmaci  (ad esempio antibiotici aminoglicosidi  , alcuni agenti anti-cancro , ciclo diuretici , farmaci anti-malarici  e l’aspirina ), ed altre sostanze ambientali (ad esempio mercurio, piombo e arsenico). La tabella elenca alcuni dei farmaci ototossici più comunemente usati e le sostanze.

Normale organizzazione organo di corti	Stereociglia danneggiate dalla somministrazione di amminoglicosidi

Tabella 1. Comuni sostanze note per essere associate con ototossicità

OTOTOSSICI EXTRAPROFESSIONALI

Farmaci

ANTIBIOTICI

Penicilline di nuova generazione

ANTIBIOTICI CON BUONA PROVA PER ototossicità

Drug Farmaci	Vestibulotoxicity Vestibolotossici	Hearing Toxicity Otossici	Toxic Level Livello di Tossicità
Amikacin Amikacina	not toxic non tossico	13.9% 13,9%
Azithromycin Azitromicina	not known non nota	occasional occasionale	Very high dose required richiesta una dose molto alta
Capreomycin Capreomicina		yes sì
Chloramphenicol Cloramfenicolo		yes sì	sporadic reports only solo in rapporti sporadici
Clarithromycin Claritromicina		occasional occasionale
Dibekacin Dibekacina	yes sì	yes sì
Dihydrostreptomycin Diidrostreptomicina	minor toxic minore tossicità	very toxic molto tossico
Erythromycin Eritromicina		yes sì	High IV doses only Dosi elevate IV solo
Gentamicin Gentamicina	8.6% 8,6%	minor minore	Usually 2 weeks
Metronidizole Metronidizolo	toxic (rarely) tossica (raramente)	unknown sconosciuto
Neomycin Neomicina	minor minore	very toxic molto tossico	In topical ear drops Sotto forma di gocce topiche per le orecchie
Netilmicin Netilmicina	Yes Sì	2.4% 2,4%
Polymyxin B Polimixina B			In ear drops Sotto forma di  gocce per le orecchie
Streptomycin Streptomicina	very toxic molto tossico	minor minore
Tobramycin Tobramicina	Yes Sì	minor in 6% minore 6%	Less toxic than Gentamicin Meno tossico della Gentamicina
Vancomycin Vancomicina	nontoxic or rarely toxic tossico o raramente tossici	none to moderate nessuno a moderata	synergistic with gentamicin Sinergia con la gentamicina

Aminoglicosidi

Fin dalla loro introduzione nel 1944, molteplici preparazioni aminoglicosidi sono resi disponibili, tra cui la streptomicina, diidrostreptomicina, kanamicina, gentamicina, neomicina, tobramicina, netilmicina, e amikacina. Gli aminoglicosidi sono antibiotici battericidi che si legano al ribosoma 30S e inibiscono la sintesi proteica batterica. Sono attivi solo contro i bacilli aerobi gram-negativi e cocchi.

Anche se gli effetti ototossici di aminoglicosidi sono ben documentati, questa classe di farmaci è ancora ampiamente usato oggi. Aminoglicosidi possono essere utilizzati in combinazione con penicillina in stafilococco, streptococco, e, soprattutto, endocardite enterococchi. Un aminoglicoside è spesso aggiunto ad un antibiotico beta-lattamici, quando gravi Pseudomonas aeruginosa infezioni sono trattate. Aminoglicosidi possono essere efficaci nel trattamento della tubercolosi. Gruppi particolari di pazienti, compresi quelli con fibrosi cistica , disfunzione immunitaria, e certa malattia infettiva cronica, hanno maggiori probabilità di essere trattati con questa classe di antibiotici.

Di tutti i farmaci ototossici, gli aminoglicosidi sono i più vestibulotoxic, anche se variano notevolmente nei loro effetti differenziali sul vestibolare e sistemi cocleari. [2] kanamicina, amikacina, neomicina, e diidrostreptomicina sono preferenzialmente cochleotoxic. Gentamicina colpisce sia cocleare e sistemi vestibolari; Tuttavia, la maggior parte autori includono gentamicina principalmente come vestibulotoxic. Streptomicina, tobramicina e netilmicina sono principalmente vestibulotoxic.

Fisiopatologia

Tossicità degli aminoglicosidi rivolge principalmente renale e sistemi cocleovestibolari; Tuttavia, non esiste una chiara correlazione tra grado di nefrotossicità e ototossicità. Tossicità cocleare che si traduce in perdita di udito di solito inizia nelle alte frequenze ed è secondaria alla distruzione irreversibile delle cellule ciliate esterne in organo del Corti, prevalentemente a cavallo basale della coclea. Nell’apparato vestibolare, cellule cigliate di tipo I sono più sensibili delle cellule cigliate di tipo II. [3]

Gli aminoglicosidi sono liquidati più lentamente dai liquidi dell’orecchio interno che dal siero e quindi una latenza esiste al ototossica effetti di aminoglicosidi. Questa latenza può determinare la progressione della perdita o insorgenza di perdita dell’udito dopo l’interruzione del trattamento aminoglicosidi dell’udito. Continuando a monitorare il paziente per gli effetti cochleotoxic e vestibulotoxic fino a 6 mesi dopo l’interruzione del trattamento con aminoglicosidi è importante.

I meccanismi esatti di aminoglicosidi ototossicità rimangono sconosciute. Molti processi cellulari sono stati implicati, e questo continua ad essere un’area attiva di ricerca. E sembra che gli agenti aminoglicosidi devono entrare nelle cellule dei capelli per indurre la morte delle cellule. [4] Dopo l’entrata in cellule ciliate, molti meccanismi e dei processi cellulari possono essere coinvolti. Turbativa della sintesi proteica mitocondriale, formazione di radicali liberi dell’ossigeno, l’attivazione di c-Jun chinasi N-terminale (JNK), e l’attivazione delle caspasi e nucleasi possono derivarne. Aminoglicosidi hanno anche dimostrato di avere effetti diretti sui potenziali di membrana cellulare attraverso le interazioni con i canali del potassio. [5] Inoltre, l’interazione aminoglicoside con metalli di transizione come il ferro e il rame potenziare la formazione dei radicali liberi e ulteriori danni alle cellule.

In definitiva, una certa interazione di questi molti processi porta alla perdita permanente di cellule ciliate sensoriali sia nella coclea e apparato vestibolare, con conseguente perdita dell’udito permanente o di equilibrio erettile. [6, 7]

Aminoglicosidi ototossicità è probabilmente multifattoriale, e un’ulteriore indagine continua. Alcuni studi stanno indagando chelanti del ferro e antiossidanti come possibili agenti per prevenire la perdita dell’udito durante la terapia, mentre altri studi stanno esplorando forme di terapia genica come future opzioni di trattamento. Attualmente, nessun trattamento è disponibile a parte l’amplificazione e l’impianto cocleare ; Pertanto, la prevenzione è fondamentale.

Epidemiologia

In alcuni paesi, gli antibiotici sono prescritti liberamente o sono disponibili senza prescrizione medica. In queste aree, aminoglicosidi causa ben il 66% dei casi di mutismo sordi. A seconda di agente e dosaggio, fino al 33% dei pazienti adulti possono avere cambiamenti audiometrici con trattamento di aminoglicosidi. Tossicità vestibolare è anche ben documentata; si verifica in circa il 4% dei pazienti adulti. L’incidenza di pazienti che soffrono di tossicità dovuta agli aminoglicosidi possono essere in diminuzione a causa dei miglioramenti nel monitoraggio e consapevolezza.

Gli studi indicano che la tossicità cocleare da aminoglicosidi è meno comune nei neonati e nei bambini che negli adulti. L’incidenza di aminoglicosidi indotto tossicità cocleare nei neonati è stato stimato intorno al 2%. [8]

Fattori di rischio

Alcuni fattori possono mettere i pazienti ad aumentato rischio di ototossicità. Aminoglicosidi ototossicità è più probabilità di verificarsi con dosi maggiori, livelli ematici più elevati, o durata della terapia. Altri pazienti ad alto rischio sono i pazienti anziani, quelli con insufficienza renale, quelli con problemi di udito preesistenti, quelli con una storia familiare di ototossicità, e quelli che percepiscono diuretici o altri farmaci ototossici o nefrotossici.

Una predisposizione genetica esiste in RNA mitocondriale mutazione 1555A> G, che è stato trovato per essere associato con perdita di udito non sindromica e aminoglicosidi indotta. [9] Il difetto crea un’alterazione nella sintesi delle proteine ​​mitocondriali. Pazienti cinesi con questo difetto hanno effetti più rapidi e gravi di aminoglicosidi ototossicità. Un’attenta valutazione della storia familiare è importante e può prevenire molti casi. Inoltre, alcuni hanno suggerito che le popolazioni ad alto rischio (ad esempio, pazienti con fibrosi cistica, una storia di famiglia, e disfunzione immunitaria) dovrebbero essere sottoposti a screening per questa mutazione. [10, 7]

Segni e sintomi

Clinicamente, il danno cocleare acuta può presentarsi come tinnito. Sordità precoce può non essere riconosciuti dal paziente e inizialmente manifesta come un aumento della soglia di frequenze più alte (> 4000 Hz). Con la progressione, frequenze vocali inferiori sono colpiti e il paziente può diventare sordi se il farmaco viene proseguita. Se il farmaco viene interrotto precocemente nel corso di danno, ulteriore perdita può essere impedito, e parziale recupero di soglie uditive può essere possibile. Tuttavia, la perdita è di solito permanente.

I sintomi di tossicità vestibolare includono tipicamente squilibrio e sintomi visivi. Lo squilibrio è peggiore al buio o in situazioni in cui basamento è incerto. Spinning vertigine è insolito. I sintomi visivi, chiamati oscillopsia, si verificano solo quando la testa è in movimento. Movimenti rapidi della testa sono associati con transitorio offuscamento della vista. Ciò può causare difficoltà di vedere i segni durante la guida o riconoscere i volti delle persone mentre si cammina. Clinicamente, nistagmo può essere presente come un segno precoce.

Prevenzione

Prevenzione della aminoglicosidi ototossicità comporta un attento monitoraggio dei livelli sierici di droga e la funzione renale, così come l’udito valutazioni prima, durante e dopo la terapia. Misurare basale funzione audiometrico prima della terapia; tuttavia, questo non è sempre possibile in situazioni acute. Somministrazione giornaliera riduce incidenza di ototossicità e dovrebbe essere considerata quando possibile. Coscienziosamente identificare i pazienti ad alto rischio e seleziona antibiotici alternativi per loro. Infine, perché aminoglicosidi rimangono nella coclea lungo dopo la terapia è terminata, istruire i pazienti ad evitare ambienti rumorosi per 6 mesi dopo il completamento della terapia in quanto rimangono più sensibili al rumore indotto danno cocleare.

Recenti studi sugli animali hanno coinvolto la somministrazione di spazzini dei radicali liberi, chelanti del ferro, e inibitori di vie di morte cellulare come possibili meccanismi di prevenzione ototossicità. Diversi agenti promettenti, compresa la vitamina E, acido alfa lipoico, Ebselen, e ginkgo biloba, sono stati trovati per essere otoprotective ed efficace in alcuni studi sugli animali. Ulteriori studi clinici sono necessari per determinare se i meccanismi protettivi dimostrato in studi su animali possono essere replicate in pazienti mantenendo effetti terapeutici degli aminoglicosidi. [11, 6]

Aminoglicosidi specifici

Streptomicina: Streptomicina stato il primo aminoglicosidi applicata clinicamente ed è stato usato con successo contro batteri gram-negativi in ​​passato. Streptomicina colpisce preferenzialmente il sistema vestibolare piuttosto che il sistema uditivo. Danno vestibolare dovuti alla streptomicina è comune con l’uso prolungato e in pazienti con funzione renale compromessa. A causa della sua tossicità, ed a causa della resistenza diffusa, questo agente è usato raramente oggi. Tuttavia, l’uso streptomicina è aumentato per il trattamento della tubercolosi.

Gentamicina: Come con streptomicina, gentamicina ha una predilezione per il sistema vestibolare. Terapeutiche livelli sierici di picco di 10-12 mcg / ml sono generalmente considerati sicuri, ma possono ancora essere tossica in alcuni pazienti. Regolare accuratamente il dosaggio nei pazienti con malattia renale.

Neomicina: Questo agente è uno degli aminoglicosidi più cochleotoxic quando somministrato per via orale e in dosi elevate; Pertanto, l’uso sistemico di solito non è raccomandato. Neomycin è tra i più lenti aminoglicosidi per cancellare dalla perilymph; di conseguenza, la tossicità ritardata (1-2 sett) può derivarne dopo la sospensione della terapia. Neomicina è usato principalmente come un efficace agente otic e ototopical. Anche se neomicina è generalmente considerato sicuro se usato per via topica nel canale uditivo o su piccole lesioni cutanee, alternative altrettanto efficaci sono disponibili.

Kanamicina: Anche se meno tossico neomicina, kanamicina è abbastanza ototossico. Kanamicina ha una propensione a causare profonda danni alle cellule ciliate cocleari, marcata perdita di udito ad alta frequenza, e completa sordità. L’effetto dannoso è principalmente alla coclea, mentre il sistema vestibolare è solitamente risparmiato lesioni. Kanamicina ha limitato l’uso clinico di oggi. Come con neomicina, la somministrazione parenterale non è generalmente raccomandato.

Amikacin: amikacina è un derivato di kanamicina e ha molto poco di tossicità vestibolare. I suoi effetti negativi riguardano principalmente il sistema uditivo; tuttavia, è considerata meno ototossico di gentamicina. Nel trattamento di infezioni gravi, amikacina è indicato principalmente sulla base dei risultati di test di sensibilità e la risposta del paziente.

Tobramicina: Ototossicità di tobramicina è simile a quello di amikacina; ad alta frequenza risultati di perdita di udito. Come con kanamicina, la tossicità vestibolare è meno comune. La tobramicina è spesso utilizzato nelle preparazioni otic e di attualità. Uso topico, anche se non senza polemiche, è generalmente considerato sicuro.

Vancomicina

Anche per vancomicina sono stati descritti effetti ototossici (Tanaka et al.. 2001).

Aminoglicosidi

È documentata da tempo l’ototossicità degli aminoglicosidi (Leone et al., 2000), ed è inoltre noto che, mentre molti degli effetti collaterali degli antimicrobici sono prontamente reversibili dopo la sospensione della terapia. gli effetti ototossici mediati dagli aminoglicosidi  sono irreversibili (Cunha. 2001).

Recentemente è stata descritta l’efficacia dell’iniezione intratimpanica degli aminoglicosidi nel trattamento delle vertigini in pazienti con sindrome di Ménière. In questi pazienti è stata osservata una diversa entità di danno uditivo conseguente alla somministrazione di dosi diverse del farmaco in sedi diverse. Lo studio ha dimostrato che l’ototossicità dei vari aminoglicosidi è diversa, poiché alcuni di questi sono principalmente vestibolotossici, altri ototossici. Al momento attuale, però, non sono noti i meccanismi attraverso i quali si esplica l’ototossicità o la vestibolotossicità dei diversi aminoglicosidi (Nakashima et al., 2000).

Gentamicina

L’ototossicità della gentamicina, così come per altri aminoglicosidi (neomicina solfato. tobramicina), è stata da tempo dimostrata in studi condotti su animali. Gli studi condotti sull’uomo sono minori, anche se sono stati segnalati casi di ipoacusia neurosensoriale insorta dopo applicazione topica di questo antibiotico (Morpeth et al., 2001).

Livello d’azione: in uno studio condotto su cavie sono stati osservati effetti inibitori della gentamicina sui canali del calcio delle cellule ciliate esterne apicali e basali. Si è osservato che l’ingresso di calcio è maggiormente impedito a livello basale. È stato inoltre documentato che la acidificazione extracellulare può aumentare l’effetto ototossico acuto degli aminoglicosidi sul trasporto di calcio a livello delle cellule ciliate e di ciò si deve tener conto nell’utilizzo di preparazioni otologiche (Tan et al.. 2001).

GENTAMICIN ototossicità (COCHLEAR RICOSTRUZIONE) (orecchio sinistro) Questa ricostruzione grafica della coclea mostra una perdita totale di cellule cigliate nel  giro basso (basale della coclea), ed una perdita della prima fila di cellule  esterne ad 8 a 10 mm  (giro basale superiore). In una piccola area del piano basale  (11,5 mm) c’è stata una perdita di tutte le cellule ciliate esterne. C’era anche una perdita delle cellule gangliari a spirale nella parte bassa del giro basale. (grandi cerchi indicano la presenza di cellule acustiche, i punti la mancanza .)

GENTAMICIN ototossicità (sezione dell’osso temporale umana) Descrizione:            C’è un leggero sollevamento da artefatto della membrana tectoria; Tuttavia, l’organo del Corti è ben conservato. , mancano le cellule ciliate esterne della prima e seconda di fila. H & E 156x.

Neomicina

Neomicina, un altro antibiotico aminoglicosido, che è stato isolato nel 1949. Ora è utilizzato principalmente per via topica a causa della tossicità renale e dell’ototossicità (per l’udito).  La neomicina è scarsamente assorbita dal tratto gastrointestinale normale – circa il 97% viene escreto nelle feci.  La neomicina è  quasi totalmente assorbita rapidamente  dalle superfici del corpo (tranne dalla vescica urinaria) dopo l’applicazione  locale e quando applicato topicamente in associazione con procedure chirurgiche.  Con dosi ripetute, avviene un progressivo accumulo nell’orecchio interno.  Si  è vista che viene rilasciato  lentamente, nell’arco di alcune settimane, dopo che la somministrazione è stata interrotta. L’ototossicità con interessamento uditivo da assorbimento orale di neomicina e ‘stato segnalato (Rappaport et al, 1986) e ci può essere anche un effetto ototossico da gocce auricolari nei pazienti con perforazione del  timpano.  Questo problema è ancora dibbattuto (come del 12/1/98).  La tossicità da neomicina ha spesso una insorgenza ritardata, che non si può rilevare anche  molto tempo dopo che la neomicina è stata interrotta (Informazioni date  dalla letteratura dei produttori, Teva Pharmaceuticals, 11/1999).

titolo: R-200 Neomicina Capitolo: Intossicazioni sezione Capitolo: Aminoglicosidi Ototossicità, neomicina TB numero del caso: 751 Sesso: Femmina Età (yrs.): 54 Otologic Dx: 1. Ototossicità neomicina, cocleare 2.Emorragia subaracnoidea, estensione del sangue nella coclea

Kanamicina

Kanamicina, è anche un aminoglicoside, che è stato prodotto nel 1957, ed è stato successivamente sostituito da nuove aminoglicosidi come gentamicina, tobramicina, netilmicina, e amikacina In uno studio condotto su pulcini cui è stata iniettata kanamicina per 8 giorni consecutivi è stata osservata una distruzione completa delle cellule ciliate nell’area compresa tra 04 e 0.8 mm dalla parte finale della papilla basale (Xiang et aL. 2001).

Altri antibiotici

Macrolidi

Eritromicina è stato introdotto nel 1952 e ha visto l’uso diffuso nella medicina clinica. In generale, eritromicina è considerato un farmaco sicuro. Eritromicina è stato considerato il sostituto di scelta nel gruppo A le infezioni da streptococco e pneumococco per le persone sensibili alla penicillina. Eritromicina resta l’antibiotico di scelta per Legionella polmonite e altre polmoniti atipiche. Le prime segnalazioni di ototossicità non sono stati rilevati fino al 1973. Da allora, sono stati segnalati solo casi sporadici di ototossicità, e sono stati generalmente reversibili. Questi pazienti tendevano ad avere altri fattori di rischio, tra cui insufficienza renale, insufficienza epatica, le dosi di oltre 4 g / d, e la somministrazione per via endovenosa. Clinicamente significativa perdita dell’udito è stata anche riportata in destinatari di rene-trapiantati che sono stati trattati con eritromicina per via endovenosa. L’esordio è in genere entro 3 giorni dall’inizio del trattamento. Frequenze vocali possono essere colpite, piuttosto che le frequenze più alte. Gli effetti sono generalmente reversibili.

Azitromicina e claritromicina sono nuovi antibiotici macrolidi. Questi antibiotici hanno visto diffuso uso clinico perché hanno meno effetti collaterali GI e uno spettro antimicrobico più ampio rispetto eritromicina. Tuttavia, recentemente, alcuni rapporti sono apparse riguardo ai possibili effetti ototossici. [12] I rapporti sono attualmente sporadici e sono necessari ulteriori indagini.

Vancomicina

Vancomicina è un antibiotico glicopeptide che è stato introdotto nel 1950. E ‘un farmaco comunemente usato nella luce della sua efficacia in infezioni da stafilococco meticillina-resistenti . Diverse segnalazioni di ototossicità, di solito si manifesta come tinnito, sono stati presentati nei pazienti con concentrazioni sieriche elevate attribuiti ad insufficienza renale o nei pazienti sottoposti a terapia concomitante con aminoglicosidi. [13] I dati sono chiari, ma suggeriscono che ototossicità è reversibile, almeno in alcuni individui . Non esistono studi dimostrano prova conclusiva di ototossicità con vancomicina amministrazione da solo e in dosi terapeutiche. Non raccomandazioni sono state fatte per quanto riguarda il suo utilizzo; Tuttavia, gli autori suggeriscono cautela con la somministrazione concomitante di vancomicina e di altri agenti ototossici, e la documentazione dei livelli sierici vancomicina.

Tobramicina

La tobramicina è solo raramente associata a ototossicità (circa 1/150 di secondo Neu et al, 1986), ma non vi è una chiara prova che può produrre una sindrome vestibolare simile alla gentamicina (Barrsma, 1979; Lehmann, 1976).  La maggior parte dei casi di tossicità da tobramicina si sono verificati in persone con insufficienza renale.  Si è riscontrata  poca ototossicità visto nei pazienti  con somministrazioni ripetute (Pedersen et al, 1987; Thomesen et al, 1979), che suggerisce che possa essere gestita in modo diverso per l’orecchio.  Si sospetta che la tobramicina è ototossica per i neonati, ma non ci sono prove che lo  dimostrino  (de Hoog et al, 2002; 2003).  Negli animali, la tobramicina è molto meno ototossico della gentamicina (Bamonte et al, 1986; Kitasato, 1990; McCormick et al, 1985; Petorossi et al, 1986).

Azitromicina e claritromicina

Livello del danno: in uno studio condotto esponendo cavie in modo ripetuto ad azitromicina, claritromicina ed eritromicina, è stato osservato un danno diretto alle cellule ciliate negli animali esposti ad aminoglicosidi e non in quelli esposti a macrolidi (Uzun et al, 2001).

 La somministrazione di azitromicina può indurre lo sviluppo di ipoacusia neurosensoriale irreversibile (Mamikoglu et al., 2000).

References concerning specific antibiotics:

Relativi a tobramicina Related to tobramycin

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Gli antibiotici generalmente considerati sicuri

Antibiotics Generally Considered Safe Gli antibiotici generalmente considerati sicuri

Aztreonam Aztreonam

Penicillins Penicilline

Cephalosporins Cefalosporine

Macrolides (eg Azithromycin and Erythromycin), except in very high doses. Macrolidi (es. Azitromicina ed eritromicina), tranne in dosi molto elevate.

Macrolides and other antibiotics that are only slightly ototoxic: Macrolidi e altri antibiotici che sono solo leggermente ototossico:

Azithromycin, is a macrolide — and not in the same family as Gentamicin. Azitromicina, è un macrolide – e non nella stessa famiglia come Gentamicina. Nevertheless, there are occasional reports of ototoxicity, when there have been prolonged and high levels. Tuttavia, ci sono rapporti occasionali di ototossicità, quando ci sono stati prolungati e alti livelli. The high levels generally require intravenous dosing. Gli alti livelli in genere richiedono la somministrazione per via endovenosa.

Clindamicina non è stato segnalato per causare ototossicità, di per sé, ed è probabilmente sicuro. Clindamycin has not been reported to cause ototoxicity, by itself, and is probably safe.

Chloramphenicol has been sporadically reported to be ototoxic systemically. Il cloramfenicolo è stata sporadicamente segnalata per essere sistemica ototossica.

L’Erythromycin, although not an aminoglycoside like gentamicin, is ototoxic in high intravenous doses. eritromicina, anche se non è un aminoglicoside come la gentamicina, è ototossico ad alte dosi per via endovenosa. (McGhan et al. 2003) . (McGhan et al. 2003). Pathologically McGhan and Merchant reported strial edema in all of the cochlear turns (in a single case report). McGhan e Merchant riportano  un edema striale patologico in tutti i giri cocleari (in un caso singolo). This might account for the relatively flat threshold loss with good speech discrimination that is the hallmark of erythromycin ototoxicity. Questo potrebbe spiegare la perdita di soglia relativamente piatto con una buona discriminazione vocale che è il segno distintivo dell’ ototossicità da eritromicina. It might also account for some reversibly to the hearing loss. Ciò potrebbe anche spiegare UNa perdita dell’udito un po’ reversibile.

Metronidizole (Flagyl) has been reported on several occasions to be ototoxic (Blake and Butt 1984; Hibberd, Nicoll et al. 1984; Hibberd, Nicoll et al. 1984; Lawford and Sorrell 1994; Iqbal, Murthy et al. 1999; Riggs et al, 1990). In diverse occasioni è stato segnalato che il metronidizole (Flagyl) è  ototossico (Blake and Butt 1984; Hibberd, Nicoll et al 1984;. Hibberd, Nicoll et al 1984;. Lawford e Sorrell 1994; Iqbal, Murthy et al 1999;. Riggs et al, 1990). Metronidizole toxicity fortunately appears to be rare and documented only by sporadic case reports. fortunatamente sembra che la tossicità del Metronidizole sia  rara e documentata solo da segnalazioni di casi sporadici.

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Preparazioni Otici topici

Alcuni farmaci potenzialmente ototossici topici che vengono comunemente utilizzati nell’orecchio per il trattamento dell’otite media acuta (OMA) e otite media cronica suppurativa (CSOM) sono stati recentemente valutati e una posizione di consenso è stata presentata dalla AAO-HNS. Il farmaco ototopical più comunemente usato è una combinazione di neomicina-polimixina. Più recenti, disponibili farmaci ototopical sono dei fluorochinoloni classe, tra cui ciprofloxacina e desametasone (Ciprodex) e ofloxacina preparazioni otic.

Le seguenti raccomandazioni sono state fatte dal pannello consenso antibiotico ototopical (aggiornato 2004) [10] :

Quando possibile, preparati antibiotici topici gratuitamente potenziale ototossicità dovrebbero essere utilizzati in preferenza a preparazioni ototopical che hanno il potenziale di lesioni otologica se l’orecchio medio o mastoide è aperto. (-Aminoglicosidi contenente gocce di attualità non sono approvati dalla FDA per l’uso nell’orecchio medio).

Se usato, la preparazione di antibiotici potenzialmente ototossici deve essere utilizzato solo nelle orecchie infetti. L’uso deve essere interrotto dopo l’infezione si è risolta. Finestra rotonda permeabilità contribuisce agli effetti ototossici. I dati sugli animali suggeriscono che i ispessita, edematosa mucosa dell’orecchio medio presenti in un orecchio infetto può fornire una protezione da ototossicità.

Se potenzialmente ototossici gocce antibiotici sono prescritti per l’uso nell’orecchio medio o mastoide, il paziente / genitore dovrebbe essere avvertito del rischio di ototossicità. E dovrebbe essere incaricato di chiamare il medico deve capogiri, vertigini, perdita dell’udito o tinnito accadere. Il pannello di consenso non si sentiva uditivo di routine o di controllo vestibolare era giustificato.

Se l’orecchio medio e mastoide siano integri e chiusi, quindi l’uso di preparati potenzialmente ototossici non presentano rischi di lesioni ototossico.

Nel complesso, anche se esistono prove che il pregiudizio otologica da aminoglicosidi preparati ototopical è infrequente, l’evidenza suggerisce anche che essi offrono alcun vantaggio rispetto agenti tossici. Pertanto, questo autore scoraggia l’uso di routine di preparati ototopical neomicina per AOE e CSOM e raccomanda preparazioni fluorochinolonici, come ofloxacina gocce otic e Ciprodex gocce, soprattutto in persone con tubi aperto spazio dell’orecchio medio o dell’orecchio ventilazione.

Altri farmaci, compresi antisettici come Vosol e genziana violetta, sono stati implicati nel causare ototossicità. In preparazione per interventi chirurgici, povidone-iodio ha dimostrato di essere sicuro per interventi chirurgici dell’orecchio medio; tuttavia, clorexidina è tossico se raggiunge l’orecchio interno e non deve essere usato. [20]Altre informazioni utili sulle gocce ototossiche

 Le gocce auricolari  possono contenere antibiotici, alcuni dei quali possono essere ototossici se somministrato a persone con timpani perforati.  La soluzione di gocce otologiche di  Cortisporina sembra sia  la più ototossica per la coclea delle  cavie,  molta meno tossiche le   gocce di gentamicina.  Le gocce auricolari di Ofloxacina hanno una tossicità trascurabile (Barlow et al, 1995).   E’ stato segnalato che le gocce auricolari contenenti Neomicina possano  contribuire alla perdita (Podoshin et al, 1989)  uditiva ,ma di grado lieve , ma una valutazione definitiva del rischio non è ancora stata fatta.  Non sono stati riportati casi di ototossicità con le gocce di tobramicina .  La maggior parte di vestibolotossicità da  gocce auricolari non è finora stata studiata, sebbene casi clinici suggeriscono che le gocce contenenti gentamicina sono tossici se somministrati per lunghi periodi di tempo.

 Ci sono diverse note interazioni tra le famiglie di farmaci ototossici.  Diuretici dell’ansa (vedi in seguito) potenziano la tossicità degli aminoglicosidi. La Vancomicina è sinergica con la gentamicina, in quanto è più probabile che causare tossicità, come  il rumore.  La Vancomicina, di per sé in dosi appropriate, non è particolarmente ototossico (Gendeh et al, 1998).

L’ototossicità ritardata , cioè la  tossicità che continua per diversi mesi dopo che il farmaco è stato sospeso , è stata ben documentata perché gli aminoglicosidi sono trattenuti all’interno dell’orecchio interno molto più a lungo rispetto al  sangue.  E’ stato riportato che la  Gentamicina  persista per più di 6 mesi negli  animali.  E’ anche noto che la Neomicina, streptomicina e kanamicina sono  eliminate lentamente dall’ orecchio interno (Thomas et al, 1992)

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Tossicità terapeutico

Negli ultimi dieci anni, gentamicina intratympanic è diventata una delle principali modalità di trattamento per la malattia di Ménière intrattabile. Anche se presto ablazione vestibolare usato la streptomicina, gentamicina è ora la preparazione preferita perché è più vestibulotoxic di cochleotoxic e quindi può asportare funzione vestibolare preservando l’udito. L’idea è che la perdita vestibolare unilaterale permette di risarcimento da parte del sistema vestibolare controlaterale, consentendo così una migliore funzione generale.

La terapia Gentamicina viene indotta con 30-40 mg alla settimana fino a segni di perdita vestibolare unilaterale sono visti. . Kaplan et al hanno dimostrato che con questo regime la maggior parte dei pazienti sperimentano ototossicità per giorno 12 [21] In una meta-analisi di cui 15 prove e 627 pazienti, 74,7% dei pazienti hanno dimostrato di ottenere il controllo completo di vertigini con il trattamento gentamicina intratympanic; controllo completo o sostanziale è stata ottenuta nel 92,7% dei pazienti. [22, 7]

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