Chirurgia della sordità (cofochirurgia/timpanoplastica)

• Interventi di Cofochirurgia – si eseguono nella otosclerosi e sono finalizzati al recupero della funzione uditiva.
• Interventi di Timpanoplastica – si eseguono per la terapia delle infezioni auricolari croniche, dei loro esiti e per il recupero della funzione uditiva.

INTERVENTI DI COFOCHIRURGIA
Si eseguono nella otosclerosi e sono finalizzati al recupero della funzione uditiva.

Stapedotomia (Inversione dei tempi) (Laser a diodi) (Tecnica classica)
E’ attualmente l’intervento più eseguito.
Si opera sia in anestesia locale che in anestesia generale con l’ausilio di un microscopio ad elevato ingrandimento.
L’operazione si esegue attraverso il condotto uditivo esterno senza tagli o cicatrici visibili.
Si sposta delicatamente la membrana del timpano dalla sua sede e si visualizza la staffa più o meno danneggiata dal processo otosclerotico.
Si asporta il collegamento della staffa con l’incudine e si pratica un piccolo foro sulla porzione della staffa che è accolta nella finestra ovale (platina).
Si aggancia un piccolo pistone di materiale inerte all’incudine e lo si introduce nel foro praticato nella platina della staffa.
Il recupero uditivo può essere ottimo nel 70% dei casi circa, buono nel 20% circa, insufficiente nel restante 10% dei casi.

Stapedectomia (video)
L’operazione è del tutto analoga alla precedente; differisce solamente perché si asporta completamente la platina della staffa e si inserisce, per chiudere la finestra ovale un lembo di vena del paziente prelevato in precedenza.
La protesi a pistone viene da un lato agganciata all’incudine dall’altro appoggiata sul lembo di vena.
Si utilizza quando la platina della staffa è molto fragile e quando essa si frattura nel tentativo di praticare il foro per la protesi.

Una valida alternativa all’intervento di microchirurgia tradizionale di Stapedotomia è rappresentata dalla tecnica laser con laser CO2, nella quale l’incisione sulla staffa per l’inserimento del pistone viene praticata con il laser a tutto vantaggio della precisone e di un minor danno alle strutture.

E, se il paziente non si vuole operare……, che fare?
Se il paziente non intende operarsi per propri moivi personali, l’unica alternativa è quella di continuare con le terapie mediche preventive con farmaci a base di fluoruro di calcio e di sottoporsi ad una applicazione di protesi acustiche in epoca piuttosto precoce.

Miringotomia con drenaggio transtimpanico (classico) (tube)
attraverso il drenaggio transtimpanico è possibile riventilare la cassa timpanica, eliminando la causa fisiopatologia del OSM, cioè la depressione endotimpanica cronica. In tal modo, con il riequilibrio pressorio sui due lati della membrana timpanica, si risolve il processo flogistico, si facilita il drenaggio delle secrezioni in rinofaringe e nel condotto esterno garantendo la normalizzazione del trofismo mucoso. Il drenaggio TT rimane in sede per un tempo variabile da pochi mesi ad oltre un anno. Solitamente il tempo di permanenza in sede è intorno ai 6-7 mesi. Nel caso tenda e persistere in ottima posizione senza essere spontaneamente estruso per più di 18 mesi, è indicata la sua rimozione chirurgica. Le complicanze legate al posizionamento di un tubo di ventilazione transtimpanico possono essere precoci e tardive. Tra le prime, si annoverano la possibilita della caduta del drenaggio appena posizionato all’interno della cassa timpanica (solitamente è un errore chirurgico, per una miringocentesi troppo ampia), l’otorrea soprattutto in corso di rinite, la precoce espulsione del drenaggio sempre per miringotomia  eccessivamente ampia, l’ostruzione del drenaggio a seguito di otorrea rappresa in croste o secrezioni ceruminose, la labirintizzazione (per meccanismo ipotetico legato all’aspirazione della secrezione endotimpanica, il traumatismo della catena ossiculare accidentale durante il posizionamento del tubo di ventilazione, l’utilizzo di gocce ototossiche). Tra le complicanze tardive abbiamo invece la perforazione timpanica  persistente nella sede del drenaggio, le alterazioni strutturali della membrana timpanica con zone atrofiche e retrazioni, placche e granulazioni, il colesteatoma iatrogeno. 

Questi interventi si propongono di ricostruire un orecchio medio chiuso, completamente guarito dai processi patologici preesistenti, in grado di trasmettere i suoni con modalità che si avvicinino quanto più possibile alle condizioni normali.
Con questi interventi si provvede a creare un neo-timpano senza perforazioni e si eliminano le infiammazioni croniche (granulazioni), le eventuali formazioni colesteatomatose e le parti dell’apparato di trasmissione della cassa timpanica (catena degli ossicini) danneggiate dall’infezione.
I residui del martello, dell’incudine e della staffa vengono utilizzati per ricostruire una neo-catena tra il nuovo timpano e le strutture del labirinto.

Miringoplastica (ossificata) (overlay) (underlay)
Consiste nella plastica delle perforazioni del timpano nei casi in cui non sussistano danni agli ossicini.
L’intervento si esegue in anestesia generale, con l’ausilio di un microscopio (microchirurgia).
Si incide la cute dietro al padiglione auricolare, si isola una guaina che riveste il muscolo temporale (fascia del temporale) e se ne asporta una discreta porzione (servirà per la ricostruzione del timpano).
Dopo aver scollato il condotto uditivo esterno dalla sua sede si raggiunge l’orecchio medio.
Si posiziona il frammento di fascia muscolare al di sotto di ciò che resta della membrana del timpano e si sutura.
La fascia aderirà in un periodo di tempo compreso tra i 15 e i 20 giorni ai residui del timpano creando un neo-timpano perfettamente funzionante con un ottimo recupero uditivo.

Timpanoplastica (chiusa) (aperta) (colesteatoma laterale)
E’ un intervento utilizzato nella terapia delle otiti croniche (colesteatomatose e non).
La via di accesso e le caratteristiche generali dell’operazione sono analoghe a quelle della miringoplastica.
L’operazione si differenzia poiché, per avere un campo operatorio più ampio (data la maggior gravità e diffusione dei processi infettivi o colesteatomatosi), è necessario rimuovere con una piccola fresa parte dell’osso situato dietro al padiglione auricolare (mastoide). Segue la ricostruzione della catena degli ossicini che si può ottenere mediante l’utilizzo dei residui degli stessi o di materiale inerte (silastic, teflon).
L’efficienza dell’operazione nell’eradicazione dei processi patologici è ottima, il recupero uditivo è buono anche se con molte variabili legate ai danni preesistenti.

Svuotamento radicale timpano-petro-mastoideo
E’ l’intervento più demolitivo che si esegue sull’orecchio ed è riservato ai casi in cui il processo infiammatorio cronico (otite) o il colesteatoma distrugge quasi integralmente tutte le strutture dell’orecchio medio causando al paziente gravi ed irreversibili perdite uditive.
Nell’operazione si crea una unica ampia cavità tra il condotto uditivo esterno (che viene di molto ampliato), l’orecchio medio e la mastoide asportando tutto il tessuto infiammatorio (granulazioni) e la massa colesteatomatosa.
L’efficienza della operazione nella eradicazione dei processi patologici è ottima, il recupero uditivo è in genere scarso o nullo in rapporto ai gravi danni preesistenti.