Endoscopia nasale

Endoscopia nasale (rigida e flessibile) 

Fondamento logico

Rispetto alla rinoscopia anteriore e posteriore, l’endoscopia nasale offre il vantaggio di una valutazione globale della cavità endonasale (Fig.1). comporta la valutazione dei passaggi nasali e sinusali con visione diretta utilizzando una visione ingrandita di alta qualità. È una procedura comunemente eseguita nell’ufficio dell’otorinolaringoiatra e funge da strumento diagnostico oggettivo nella valutazione della mucosa nasale, dell’anatomia sinusale e della patologia nasale. L’endoscopia nasale può essere realizzata con un endoscopio a fibre ottiche flessibile o un endoscopio rigido (vedere le immagini seguenti). Se eseguita da professionisti esperti, sia l’endoscopia flessibile che l’endoscopia rigida sono solitamente ben tollerate

Fig. 1 – Endoscopia nasale

Obiettivi

Grazie all’endoscopia è possibile una buona valutazione del setto, dell’intera cavità nasale e del rinofaringe, ma anche dell’area del meato medio che ha importanza clinica nella rinosinusite.

Definizione

L’endoscopia nasale consente l’ispezione della cavità nasale interna, con una gamma di viste e dettagli più ampia rispetto alla rinoscopia anteriore e posteriore.

 

 Tecnica/strumentazione

L’endoscopia nasale viene eseguita con una fibra ottica flessibile o rigida che è collegato a una forte fonte di luce mediante fibra di vetro. Per l’esame diagnostico si utilizza un fibroscopio rigido con angolo ottico da 0°-30°-70° di calibro 2,7-4 mm (Fig.1). Altre ottiche sono per lo più utilizzate in chirurgia. L’endoscopia nasale può eventualmente essere preceduta dalla somministrazione locale di farmaci anestetici preferibilmente in combinazione con un decongestionante. Dapprima si ispeziona la parte inferiore del naso fino al rinofaringe con valutazione del setto nasale, del turbinato inferiore, delle coane e del rinofaringe. Successivamente, il mirino segue il bordo della conca media verso il rostro sfenoidale, con informazioni sulla conca media e superiore, il drenaggio dai seni, eventuali osti accessori dal seno mascellare e l’apertura del seno sfenoidale. Infine si deve tentare di avere una visione del complesso osteomeatale, della bulla etmoidale e dell’accesso al seno frontale.

La fibroscopia nasale può essere anteriore o posteriore. Nel primo caso si andrà ad ispezionare la parte anteriore delle fosse nasali (quella più in avanti) per diagnosticare eventuali alterazioni morfologiche. Nella fibroscopia nasale posteriore, invece, viene incluso anche il cavo rino-faringeo, e vengono esaminati i turbinati e le coane (le cavità che mettono in comunicazione narice e bocca).

Il rinofibroscopico flessibile ha il vantaggio di essere flessibile e generalmente di diametro più piccolo, il che significa che è facilmente manipolabile in più direzioni per consentire la visualizzazione di aree strette. Tuttavia, l’endoscopia flessibile richiede 2 mani per la manipolazione dello strumento ed è quindi una procedura più difficile. Tradizionalmente, l’endoscopia flessibile ha fornito una visualizzazione inferiore, ma questo inconveniente è stato superato con lo sviluppo di endoscopi flessibili digitali.

Questo è un esame dei passaggi dell’aria nasale e dello spazio dietro il naso e la gola, eseguito utilizzando un piccolo cannocchiale.

La procedura viene spesso eseguita per diagnosticare quanto segue:

  • Raucedine della gola
  • Esame di pazienti con una lunga storia di fumo
  • Sospette lesioni delle corde vocali
  • Sorveglianza tumorale
  • Difficoltà a deglutire
  • Mancanza di respiro

L’endoscopio rigido fornisce una chiarezza dell’immagine superiore, facilita la coltura e il campionamento dei tessuti, controlla meglio l’epistassi e offre all’endoscopista la possibilità di eseguire interventi chirurgici. [Stammberger H.; Kennedy DW.et Al.] [1, 2]  Gli endoscopi rigidi per il naso sono disponibili in diametri di 2,7-4 mm e hanno punte di angoli diversi (generalmente 0-70º), consentendo al medico di visualizzare vari seni e aree all’interno della cavità nasale e dei seni.

Oltre a offrire una visualizzazione superiore, l’endoscopia nasale fornisce una migliore illuminazione, un maggiore ingrandimento e la capacità di navigare direttamente verso le aree patologiche. Di conseguenza, gli esaminatori ottengono una valutazione diagnostica più accurata e approfondita. In uno studio, l’endoscopia nasale rigida ha identificato la patologia nasale in quasi il 40% dei pazienti che hanno avuto esami normali sulla rinoscopia anteriore. [Levine HL.] L’endoscopia svolge un ruolo importante nella gestione preoperatoria, postoperatoria e medica dei pazienti con disturbi sinusali.

Fig. 2 – Video-rino-laringoscopio HD di KARL STORZ

Fig. 3 – Endoscopi nasali rigidi da 4,0 mm 0°/30°/70°

 

La procedura viene spesso eseguita per diagnosticare quanto segue:

  • Compromissione dell’olfatto
  • Ostruzione delle vie aeree nasali
  • Dolore nella zona nasale o nella zona del viso
  • Epistassi ricorrenti
  • Sospetta sinusite

Indicazioni

L’endoscopia nasale ha un chiaro ruolo nell’identificazione della malattia sinonasale nei pazienti che si presentano all’ufficio dell’otorinolaringoiatra. Dovrebbe essere visto come una componente essenziale di un esame completo del naso e dei seni.

Le indicazioni per l’endoscopia nasale includono, ma non sono limitate a, quanto segue:

  • Identificazione iniziale della malattia in pazienti che manifestano sintomi sinonasali (ad esempio, drenaggio mucopurulento, dolore o pressione facciale, ostruzione nasale o congestione o diminuzione dell’olfatto)Valutazione della risposta dei pazienti al trattamento medico (ad esempio, risoluzione di polipi, secrezioni purulente o edema e infiammazione della mucosa dopo il trattamento con steroidi nasali topici, antibiotici, steroidi orali e antistaminici)
  • Valutazione della malattia unilaterale
  • Valutazione di pazienti con complicanze o complicanze imminenti di sinusite
  • Ottenere una cultura di secrezioni purulente
  • Sbrigliamento e rimozione di croste, muco e fibrina da cavità nasali e sinusali ostruite dopo chirurgia endoscopica funzionale del seno
  • Valutazione per la recidiva della patologia dopo FESS a (questo è particolarmente utile nel monitoraggio per la recidiva di tumori intranasali)
  • Valutazione e biopsia di masse o lesioni nasali
  • Valutazione del rinofaringe per iperplasia linfoide, problemi alle tube di Eustachio e ostruzione nasale
  • Valutazione della perdita di liquido cerebrospinale (CSF)
  • Valutazione e trattamento dell’epistassi
  • Valutazione di iposmia o anosmia
  • Valutazione e trattamento di corpi estranei nasali

Come si esegue

L’esame inizia con la rinofibroscopia nasale anteriore che viene eseguita in pochi minuti e senza il bisogno di alcuna anestesia; la fibra ottica come lo speculum, consente una visione agevole del vestibolo, della regione della valvola, del setto cartilagineo, della zona preturbinale, della testa del turbinato inferiore e dell’opercolo del turbinato medio.

La rinoscopia media inizia raggiungendo il piano dell’opercolo. L’avanzamento della fibra ottica avviene allora a livello del meato medio, tra turbinato inferiore e turbinato medio. Questa via definita «del grande canale» (Terrier) permette l’accesso alle strutture del meato medio che danno spesso le informazioni principali. Quando non è praticabile, a causa di un’ipertrofia dei turbinati o di un’importante deviazione del setto, si sceglie la via del pavimento, con la fibra ottica che scivola sul pavimento tra turbinato inferiore e setto. La rinoscopia media evidenzia il meato medio, l’opercolo e l’apofisi uncinata. Nella fessura premeatica si osserva la prominenza della bolla. Il meato medio è seguito fino alla coana, con la fibra ottica che entra successivamente nel rinofaringe.

Nella rinoscopia posteriore, invece, il paziente viene fatto sedere e gli sarà chiesto di posizionare la testa su uno specifico appoggio (talvolta questo esame può avvenire anche da supini, soprattutto se c’è da valutare l’origine del russamento o delle apnee notturne). Dopo aver praticato una blanda anestesia locale, che consentirà di impedire il riflesso del vomito, l’otorinolaringoiatra inserisce nelle cavità nasali un fibroscopio flessibile o rigido del diametro di appena 3,5 mm che servirà ad ispezionare tutto il tratto rino-faringeo. Dopo 10 o 15 minuti l’esame termina ed il paziente potrà tornare a casa.

 

Dati dell’esame della parete esterna della fossa nasale

  • Turbinato inferiore e suo meato (Fig. 4).

Il turbinato presenta una superficie liscia, rossa, rosea, ma può avere a volte un aspetto verrucoso o muriforme.
Il meato inferiore non è mai il riflesso di una patologia sinusale; è a questo livello che si esegue la puntura per la senoscopia. Il canale nasolacrimale sbocca in questo meato a 1 cm dalla sua estremità anteriore.

  • Turbinato medio e suo meato (Fig. 5).

È a questo livello che si aprono gli osti del seno mascellare, dell’etmoide anteriore e del seno frontale. Ciò conferma l’importanza del suo esame nella patologia sinusale. Schematicamente, la progressione dell’endoscopio permette di descrivere due arcate o ogive e il rondò bullare.
Prima ogiva: la testa del turbinato medio appare al centro della fibra ottica con due rilievi laterali: il setto verso l’interno e la bozza lacrimale in fuori (piega preturbinale di Terrier).
Seconda ogiva: passando la fibra ottica sotto l’opercolo del turbinato medio, si arriva di fronte alla bolla bordata lateralmente da due rilievi, il turbinato medio verso l’interno e l’apofisi uncinata in fuori.
Il rondò bullare (Fig. 6): fra i tre rilievi – turbinato medio, uncinato e bolla – esistono tre docce:

  • unciturbinale tra l’uncinato e il turbinato medio;
Fig. 4 – Turbinato inferiore e suo meato

 

Fig.5 – Turbinato medio e suo meato

 

Fig. 6 – Fondò bullare sinistro

 

  1. Cellula meatale posteriore;
  2. turbinato medio ;
  3. cellula soprabullare ; 
  4. uncinata ;
  5. cellula meatale anteriore ;
  6. cellula unciforme;
  7. bolla.
Fig. 7 – Turbinato superiore e suo meato

 

  1. Turbinato superiore ;
  2. orificio sfenoidale;
  3. setto nasale.
  • uncibullare tra l’uncinato e la bolla: è in questa sede che si apre il seno mascellare;
  • retrobullare tra bolla e turbinato medio.

Questo rondò bullare o stella delle docce, descritto da Terrier, è la regione costituita dalla bolla, dall’uncinato e dalle docce citate precedentemente. La fibra ottica a 30° (o a 70°) permette di precisare i dettagli di questa zona: la parte superiore della bolla presenta un becco e due corni; quello laterale collega la bolla all’uncinato, quello mediale collega la bolla al turbinato medio. Il corno laterale corrisponde alla radice settale dell’uncinato, il corno mediale corrisponde alla radice settale della bolla e all’arteria etmoidale anteriore.

  • Turbinato superiore e suo meato (Fig. 7).

Si tratta di una zona spesso difficile da esaminare. Insinuando la fibra ottica sotto il turbinato superiore, si percepiscono i tre o quattro orifici delle cellule etmoidali posteriori. La parete definita superiore, o volta, corrisponde alla fossetta olfattiva molto difficile da vedere. Esiste soprattutto in questa regione, indietro su un piano verticale, una via importante, l’orifizio sfenoidale che si apre nel recesso sfenoetmoidale, 1 cm al di sopra ed esternamente all’arco delle coane. Inoltre, questo orifizio non è sempre facile da visualizzare.

Il setto rappresenta la parete interna delle fosse nasali :

  • Raramente diritto, il setto presenta degli ispessimenti nelle classiche zone di giunzione osteocartilaginea.
  • Uno sperone condrovomerieno può ostacolare, o perfino impedire, l’accesso al meato medio.
  • L’arco settale nella parte posteriore libera rappresenta un buon punto di repere per l’esame del cavo rinofaringeo.

Il cavo rinofaringeo rappresenta l’ultima regione da esaminare

  • La parete posterosuperiore è sede dell’amigdala faringea.
  • La parete laterale presenta il cercine tubarico e la fossetta di Rosenmüller.

Disinfezione. Sterilizzazione

Si esegue secondo le stesse modalità dei nasofibroscopi; alcuni endocoscopi termoresistenti possono essere sterilizzati in autoclave per 18 minuti a 134 °C.

Controindicazioni

Non esistono controindicazioni assolute all’endoscopia nasale; tuttavia, alcune popolazioni di pazienti sono ad aumentato rischio di complicanze. Nei pazienti che hanno una storia di un disturbo emorragico o stanno ricevendo anticoagulanti, l’endoscopia nasale deve essere eseguita con attenzione in modo da non provocare sanguinamento. Inoltre, in un paziente ansioso o in un paziente con malattie cardiovascolari, c’è il rischio di un episodio vasovagale.

Considerazioni tecniche

L’endoscopia nasale e l’imaging sono le 2 misure oggettive più utilizzate nella diagnosi di rinosinusite cronica (CRS)[Lanza DC] [4]  L’endoscopia ha molteplici usi nella gestione dei pazienti con sintomi sinusali e svolge un ruolo importante sia nella gestione preoperatoria che postoperatoria dei pazienti.

Il sistema di punteggio endoscopico Lund-Kennedy quantifica gli stati patologici del naso e dei seni paranasali, concentrandosi sulla presenza di polipi, secrezioni, edema, cicatrici o aderenze e croste. [Lund VJ, Kennedy DW] . [5]  La stadiazione endoscopica viene eseguita bilateralmente e in genere avviene durante la valutazione iniziale, preoperatoriamente e postoperatoriamente a intervalli regolari (si raccomandano intervalli di 3, 6, 12, 24 e 36 mesi).

I punteggi di Lund-Kennedy vanno da 0 a 20. I polipi sono classificati come assenti (0), presenti nel meato medio (1) o presenti oltre il meato medio (3). Lo scarico è classificato come non presente (0), sottile (1) o spesso e purulento (2). Edema, cicatrici e croste sono classificati come assenti (0), lievi (1) o gravi (2). Gli studi sull’accordo interter che esaminano l’affidabilità del sistema di punteggio endoscopico Lund-Kennedy dimostrano che in un’alta percentuale di casi, 2 osservatori indipendenti concordano sui risultati dell’esame [Annamalai S ] [6]

L’aggiunta dell’endoscopia nasale alla cura dei pazienti con CRS ha portato a una migliore accuratezza diagnostica [Lanza DC.; Kuhn FA]. [4, 7] In combinazione con i criteri dei sintomi stabiliti, i risultati endoscopici migliorano la specificità, il valore predittivo positivo e il valore predittivo negativo della valutazione per la CRS [Bhattacharyya N, Lee LN]. [8] Questo sviluppo suggerisce che l’uso dell’endoscopia diagnostica può aiutare a ridurre la necessità di tomografia computerizzata (TC) e ridurre i costi e l’esposizione alle radiazioni.

In un articolo sulle migliori pratiche della società triologica che discute il ruolo dell’endoscopia nasale nella diagnosi di CRS, gli autori hanno concluso che l’endoscopia nasale da sola ha una bassa sensibilità, ma ha costantemente dimostrato un’elevata specificità nell’identificazione della CRS, rendendolo un utile test di conferma. L’endoscopia nasale è stata anche trovata per avere un’elevata precisione diagnostica negli individui con la combinazione di criteri di sintomo e risultati endoscopici positivi [Shargorodsky J, Bhattacharyya N.]. [9] È in questi pazienti che una diagnosi di CRS può essere fatta senza ulteriori immagini.

Inoltre, Ferguson et al nel loro studio del 2012 hanno scoperto che la sensibilità dell’endoscopia nasale era del 24% e la specificità era del 100%, con il riscontro di mucopurulenza presente solo in quei pazienti con CRS positiva alla TC[Ferguson BJ,.et Al.]. [10]

L’endoscopia diagnostica ha anche dimostrato di essere un aspetto integrante della stadiazione per la sinusite fungina allergica (AFS). Kupferberg-Kuhn ha creato 4 stadi della malattia per l’AFS sulla base dei risultati dell’endoscopia nasale [Kupferberg SB]. [11]

Oltre a fornire una misura oggettiva all’esame, l’endoscopia è anche considerata lo standard di criterio per il campionamento dei tessuti e la raccolta delle culture se eseguita correttamente [Lanza DC] [4] 

Tradizionalmente, la puntura coanale inferiore era il metodo diagnostico utilizzato per identificare gli agenti patogeni nella sinusite; tuttavia, i risultati dello studio hanno documentato una correlazione superiore al 90% tra colture ottenute endoscopicamente e aspirati del seno mascellare, rendendo le colture endoscopicamente guidate l’attuale criterio standard[Vogan JC.et Al.;Benninger MS.et Al.] [12, 13]

In uno studio che ha impiegato l’endoscopia nasale per ottenere colture per la diagnosi microbiologica, il 90% dei campioni raccolti mediante endoscopia nasale ha portato a una coltura con 2 o meno isolati batterici e il 55% di questi conteneva un singolo isolato [Nadel DM., et Al.]  [14] Questi risultati sono superiori a quelli ottenuti per mezzo di un tampone rinofaringeo. Postoperatoriamente, l’endoscopia svolge un ruolo importante non solo monitorando la recidiva della patologia, ma anche consentendo il debridement tempestivo nell’immediato periodo postoperatorio.

Risultati

Devono essere valutate la mucosa allergica e infiammata, le secrezioni o gonfiore nel meato medio e l’eventuale presenza di polipi nasali. Sebbene l’utilità dell’endoscopia nasale nella valutazione della congestione nasale sia ovvia, non sono stati trovati studi clinici a sostegno di questa affermazione. È stato dimostrato che è moderatamente sensibile e altamente specifico nel predire i risultati della scansione TC in pazienti con CRS [ 32]. I polipi nasali possono essere visualizzati con l’endoscopia, la loro presenza e gravità possono essere valutate da sistemi validati con una buona

riproducibilità. Tuttavia, non è possibile trovare una correlazione tra la dimensione dei polipi e il sintomo soggettivo della congestione. Questa discrepanza tra risultati oggettivi e disturbi soggettivi rende l’endoscopia meno adatta alla valutazione della gravità. Tuttavia, quando sono presenti polipi nasali, il punteggio dell’endoscopia nasale è molto utile nella valutazione del trattamento [ 33 ]. Un possibile punteggio semiquantitativo per i polipi nasali può essere ottenuto al basale e ad intervalli regolari a seguito di interventi terapeutici (Tabella​1 ).

Punteggi dell’aspetto endoscopico

Caratteristico                           Baseline e follow-up
Polipo sinistro (0,1,2,3)
Polipo destro (0,1,2,3)
Edema a sinistra (0,1,2)
Edema distrutto (0,1,2)
Scarico a sinistra (0,1,2)
Diritto di scarico (0,1,2)
Punteggi postoperatori da utilizzare solo per la valutazione dei risultati
Cicatrici a sinistra (0,1,2)
Cicatrici a destra (0,1,2)
Crosta sinistra (0,1,2)
Crosta destra (0,1,2)

PUNTI TOTALI

Polipi: 0 Assenza di polipi

  1. Polipi solo nel meato centrale
  2. Polipi oltre il meato medio ma non ostruiscono completamente il naso
  3. polipi che ostruiscono completamente il naso

Edema: 0 Assente; 1 lieve; 2 Grave
Scarico: 0 Nessuno scarico; 1 Scarico chiaro e sottile; 2 Scarico purulento denso
Cicatrici: 0 Assenti; 1 lieve; 2 grave
Incrostazione: 0 Assente; 1 lieve; 2 grave

BIBLIOGRAFIA

  1. Stammberger H. Chirurgia endoscopica funzionale del seno. Filadelfia: BC Decker; 1991.
  2. Kennedy DW, Zinreich SJ, Rosenbaum AE, Johns ME. Chirurgia endoscopica funzionale del seno. Teoria e valutazione diagnostica. Arco Otolaryngol. 1985 Settembre 111(9):576-82. [Medline].
  3. Levine HL. La diagnosi in ufficio di disturbi nasali e sinusali utilizzando l’endoscopia nasale rigida. Otolaryngol Testa Collo Surg. 1990 Aprile 102(4):370-3. [Medline].
  4. Lanza DC. Diagnosi di rinosinusite cronica. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. Maggio 2004. 193:10-4. [Medline].
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  6. Annamalai S, Davis J, Kubba H. Quanto è soggettiva l’endoscopia nasale? Uno studio sull’accordo interter utilizzando il sistema di punteggio Lund e Mackay. Am J Rhinol. 2004 Set-Ott. 18(5):301-3. [Medline].
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  12. Vogan JC, Bolger WE, Keyes AS. Colture sinonasali a guida endoscopica: un confronto diretto con le colture aspirate del seno mascellare. Otolaryngol Testa Collo Surg. 2000 Mar. 122(3):370-3. [Medline].
  13. Benninger MS, Payne SC, Ferguson BJ, Hadley JA, Ahmad N. Colture carniche medie endoscopicamente dirette contro rubinetti del seno mascellare nella rinosinusite mascellare batterica acuta: una meta-analisi. Otolaryngol Testa Collo Surg. 2006 Gennaio 134(1):3-9. [Medline].
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