Impedenzometria pediatrica

II APPROFONDIMENTO

Timpanometria

La timpanometria misura le variazioni di impedenza dell’orecchio medio durante le variazioni pressorie applicate nel meato acustico esterno. Infatti, la trasmissione avviene in maniera ottimale quando la differenza della pressione statica tra l’orecchio esterno e medio è nulla. Ogni gradiente di pressione, anche minimo, determina così un aumento dell’impedenza e una diminuzione dell’energia sonora trasmessa. La timpanometria permette di testare contemporaneamente la meccanica del timpano, della catena degli ossicini e delle cavità dell’orecchio medio.

Tecnica di registrazione

L’apparecchio utilizzato per realizzare una timpanometria è un impedenzometro. La sonda deve essere inserita in maniera perfettamente ermetica nel meato acustico esterno. Il manometro dell’apparecchio permette di verificare l’assenza di fughe. L’equilibrio deve essere eseguito per una sovrappressione di +200 mm di acqua nel meato acustico esterno. In pratica, l’indicatore della compliance è posizionato sull’interruttore, in maniera da poterlo leggere perfettamente, utilizzando la sua intera scala (sensibilità minima dell’impedenzometria). La pressione è allora lentamente abbassata manualmente o con una pompa motorizzata fino a -400 mm di acqua. Le variazioni di compliance vengono registrate in funzione della pressione, e la curva ottenuta rappresenta il timpanogramma. In genere, è sufficiente tracciare la curva utilizzando un’unità arbitraria di compliance sull’asse delle ordinate (1 divisione = 1/2 quadrante). Il test non può essere eseguito in caso di perforazione del timpano poiché i cambiamenti di pressione applicati nel meato acustico esterno sono inefficaci.

RISULTATI

Risultati in soggetti sani

Una curva timpanometrica tipica (Fig. 5) presenta un picco stretto localizzato in corrispondenza dell’inizio del valore pressorio (pressione nel meato acustico esterno uguale alla pressione nella cassa del timpano uguale alla pressione atmosferica). In realtà, nel soggetto normale, questo picco può essere localizzato tra -100 e +100 mm di acqua. Secondo Jerger (1970) i timpanogrammi sono fondamentalmente di 3 tipi: A,B,C.

La curva normale, definita curva di tipo A secondo la classificazione di Jerger, non è sempre simmetrica (compliance a -200 mm di acqua leggermente superiore al valore di riferimento che è di +200 mm di acqua).

Timpanometria.

A sinistra: timpanogramma normale. Sull’asse delle ordinate, l’altezza relativa del timpanogramma è letta sull’interruttore dell’impedenzometro.

A destra: diversi tipi di timpanogrammi riscontrati e il loro valore predittivo sulla presenza di un versamento nell’orecchio medio.

Il timpanogramma di tipo A “A” È il timpanogramma ‘normale’ rappresentato in forma grafica nella figura 4, indica una funzione di trasmissione perfettamente conservata e una pressione endotimpanica in equilibrio con la pressione atmosferica (fig. 5 a/5 b).

Fig. 5b Timpanogramma tipo A: normale. La tuba è normalmente pervia. La cassa del timpano è areata e libera da secrezioni o fenomeni cicatriziali. Il sistema timpano-ossiculare è normomobile.

Il tipo As, (Fig. 8)(A “shallow” o “ridotto”) suggerisce un sistema irrigidito dell’orecchio centrale ,indica un aumento di rigidità del s.t.o. (esempio glue ear, timpano ispessito/ timpano sclerosi ,otosclerosi) e differisce dal tipo A per una riduzione del picco di circa il 50%e la compliance è meno di 0,2 mmhos.; può riscontrarsi in occasione di otosclerosi o nel caso di disfunzione tubarica. Il tipo Ad (Fig. 9) (A “deep” o “profondo”),i timpanogrammi a picchi altissimi, indicano una eccessiva motilità del s.t.o. come ad esempio nella discontinuità della catena ossiculare o nel caso di una abnorme flaccidità della membrana timpanica la compliance è più di 2,5 mmhos.

Normal Tympanogram Ear Canal Volume (ECV) 0.6 to 2.5 cm³ Middle Ear Pressure (MEP) +50 to -50 daPa Admittance/Compliance 0.3 to 1.6cm³	Low Compliance / Stiff ECV up to 0.4cm³ Normal (MEP) +50 to -50 daPa Scarred/Thickened Drum Ossicular Fixation and/or Tympanosclerosis	High Compliance / Flaccid ECV above 1.6cm³ Scarred/Monomeric T/M Ossicular Disarticulation e.g. Fractured Ossicles Loss of elasticity in T/M

Risultati nei pazienti patologici  

Il timpanogramma di tipo B, secondo la classificazione di Jerger, presenta un valore di massima basso o assente(fig 10). Si osserva quando la mobilità timpanica è molto bassa. Ciò può essere dovuto a un versamento dell’orecchio medio o alla fissità della catena timpano-ossiculare.

Fig. 10 a– Timpanogramma di tipo B: piatto. In figura è esemplificata una delle possibilità eziologiche, ovvero un versamento endotimpanico. Anche una sclerosi cicatriziaie dell’orecchio medio può dare lo stesso reperto timpanometrico.

ECV within normative range Little or no Peak Effusion – Fluid in Middle Ear ECV <1.0 (Very Low Volume) Wax Occlusion Blocked Probe Type B + Large ECV 3.5 cm3 (High Volume) No Seal Perforation (depending on ECV) Open Grommet

 

Tipo B

In questo caso il s.t.o. presenta scarsi-nulli cambiamenti al variare della pressione: la pompa dell’impedenzometro non è in grado di equilibrare la pressione esistente nella cassa timpanica. La ‘cedevolezza’ del s.t.o. è minima o nulla (fig. 10 b).

Il tipo “B” comunemente anche detto ‘piatto’, rappresentato in forma grafica nella figura 10, indica che l’impedenza è elevata, quindi la compliance è ridotta, come ad esempio nei versamenti endotimpanici, nelle timpanosclerosi, nelle perforazioni timpaniche, nel caso della presenza di un tappo di cerume.

Notare: la assenza del picco di massima compliance

Sottotipo B1: ostruzione tubarica senza secrezione:4 tracciati a campana con valori pressori da -100 a -250 mmH2O, con gradiente INFERIORE alla norma. In qualche caso potrebbe esserci riflesso evocabile.

Sottotipo B2: ostruzione tubarica con presenza di liquido nella cassa tracciati a campana con valori pressori da -250 a -400 mmH2O, con basso gradiente. Il riflesso NON è evocabile.

Sottotipo B3: otite tubo timpanica con glue ear e otite sclero adesiva (conseguenza della prima) 4 tracciati completamente piatti con riflesso NON evocabile.

Sottotipo B4: tracciati a campana a BASSISSIMO gradiente e riflesso NON evocabile.

La figura 2D è qualitativamente da qualche parte tra gli esempi precedenti: l’altezza di picco rientra nell’intervallo normale, ma il timpanogramma è troppo ampio. Sebbene questo risultato sia stato segnalato come sensibile alla malattia dell’orecchio medio quando l’ammettenza statica è normale, la maggior parte delle autorità non ritiene che la sua presenza sia attendibilmente diagnostica per la patologia dell’orecchio medio. Può verificarsi con OME in arrivo o in via di risoluzione o timpanosclerosi.

Il timpanogramma di tipo C presenta un valore spostato verso le pressioni negative (< -100 mm di acqua) (fig. 13). Si osserva quando esiste una depressione permanente nell’orecchio medio secondaria a una disfunzione tubotimpanica. Il riflesso acustico può essere ricercato quando è registrato un timpanogramma di tipo C, a condizione che venga applicata, grazie all’impedenzometro, una depressione permanente nel meato acustico esterno uguale a quella osservata nell’orecchio medio.

Possono essere osservate altre curve timpanometriche. Si osserva la presenza di tacche irregolari sulla curva compliance/pressione quando la membrana timpanica è cicatriziale. Un timpanogramma con un gradiente molto forte (classico picco a «tour Effeil» indica una disgiunzione della catena ossiculare che rende il timpano molto mobile.

Infine, alcune patologie che colpiscono la trasmissione dei suoni attraverso la catena timpano-ossiculare possono non interessare il timpanogramma. È il caso dell’otosclerosi in cui il timpanogramma è spesso normale anche se l’ampiezza del picco della compliance può essere ridotta.

Tipo C

Fig. 13 a – Timpanogramma di tipo C: leggermente schiacciato e con picco di massima compliance centrato su valori negativi di pressione. In figura la causa: la stenosi tubarica induce una ipotensione endotimpanica (avendosi un sequestro di aria che viene assorbita dalle cellule di rivestimento della cassa del timpano) con stiramento mediale della membrana timpanica.

È una situazione ‘intermedia’ fra A e B. In particolare avremo una elasticità massima creando nel condotto uditivo esterno una pressione negativa superiore a -150 mmH2O (fig. 14).

Il timpanogramma tipo “C”, comunemente definito “in depressione”, rappresentato in forma grafica nella figura 5,indica un picco di massima compliance che è posizionato nel campo delle pressioni negative. Questo si verifica di solito nei casi in cui esiste una pressione negativa nella cassa timpanica ed è generalmente correlato a disfunzione della tuba di Eustachio o ad un modesto quantitativo di effusione endotimpanica. Notare: la presenza del picco di massima compliance posizionato su valori negativi

Altre Morfologie Di Timpanogramma

Alle tre classiche morfologie timpanometriche descritte (A,B,C), vanno

ricordate le morfologie il cui riscontro è certamente meno frequente:

curva timpanometrica cosiddetta “difasica”: l’equilibrio pressorio viene raggiunto per due distinti valori di pressione (curva di tipo E).

In clinica possiamo trovare, con tono sonda di 800 Hz, altre morfologie differenti: Infine il timpanogramma di tipo D e tipo E possono riscontrarsi nel caso di discontinuità della catena ossiculare o in caso di timpanosclerosi
– Timpanogramma tipo D (Fig.14) di Lidén con apice sdoppiato a dente di sega, tipico nei casi di riduzione della massa per spiccata atrofia timpanica o per lassità dell’articolazione ossiculare.

– Timpanogramma tipo E (Fig.15) di Lidén con apice a gobba di cammello tipico delle riduzioni elevate di massa come da disconnessione con l’orecchio interno.

Va ricordato che con toni sonda più elevati, si indaga prevalentemente la massa del sistema e pertanto potremmo ottenere con tale frequenza morfologie differenti aggiungendo informazioni supplementari.
Tali informazioni pur avendo alto interesse indagativo, poco apportano dal lato clinico, ciò spiega lo scarso impiego clinico della timpanometria a frequenze più elevate che, pur permettendo di evidenziare in modo netto le alterazioni di massa, non sono indispensabili alla diagnosi clinica.

La timpanometria permette pure la valutazione della pervietà tubarica, una manovra di Valsalva permetterà in caso di pervietà tubarica di osservare uno spostamento del picco verso i valori positivi, una manovra di Toynbee (deglutizione a bocca e naso chiusi) permetterà, sempre in caso di pervietà tubarica, il ritorno a valori normali in un massimo di 3 deglutizioni.

TABELLA 2: CLASSIFICAZIONE DI LIDEN-JERGER

TIPO	CARATTERISTICHE	REPERTO
A	PICCO DI IMMITENZA PROSSIMA A 0 daPa	NORMALE
AD	PICCO INSOLITAMENTE ALTO	ANOMALIE DELLA MT E DELLA CATENA OSSICULARE
AS	AMPIEZZA RIDOTTA	FISSITA’ CATENA OSSICULARE E IN ALCUNE FORME DI OTITE MEDIA
B	PIATTO	OME, LESIONI OCCUPANTI SPAZIO CASSA TIMPANICA, PERFORAZIONI, TAPPI CERUME MALPOSIZIONI SONDA
C	PICCO A VALORI NEGATIVI	PRESSIONE NEGATIVA ALL’INTERNO DELL’ORECCHIO
D	TACCA	TIMPANOSCLEROSI, TIMPANI NORMALI MA IPERMOBILI
E	TACCA LARGA E SMUSSATA	DISCONTINUITA’ PARZIALE O COMPLETA CATENA OSSICULARE

Fig. 16a

Alla valutazione morfologica del tracciato va comunque aggiunta una valutazione quantitativa del pari importante per poter ricavare dallo studio timpanometrico il massimo contributo clinico-diagnostico.

Vanno valutati:

1. la posizione del picco
2. la sua altezza
3. il gradiente

1. Come già ricordato, il punto in cui si colloca il picco del timpanogramma in funzione delle variazioni di pressione nel condotto uditivo esterno corrisponde al valore pressorio dell’orecchio medio. Tale valore va espresso in termini quantitativi ( -200, -100 mm/H₂O) e non solamente definito come normale, positivo o negativo. Nonostante non vi sia accordo completo sul valore di pressione dell’orecchio medio da considerare normale, si ritiene che valori di pressione endotimpanica inferiori a –100 mm/H₂O siano espressione di patologia flogistica dell’orecchio medio. Valori di pressione positivi sono riconducibili ad aumento della pressione endotimpanica quale può fisiologicamente conseguire ad una manovra di Valsalva, ad uno sbadiglio, ad uno starnuto o, in condizioni patologiche, in caso di otite media catarrale acuta negli stadi iniziali.
2. L’altezza del picco timpanometrico è proporzionale alla compliance dell’apparato di trasmissione: un sistema timpano-ossiculare rigido presenterà, all’indagine timpanometrica, tracciati con picco di ampiezza ridotta.
3. Il gradiente o ampiezza del timpanogramma è correlato con la ripidità del picco: è l’intervallo di pressione (mm/H₂O) definito dagli estremi della curva timpanometrica al 50% dell’altezza. In condizioni normali il gradiente è compreso tra 60 e 150 mm/H₂

Gradiente= b – c

La presenza di un riflesso stapediale in entrambi gli orecchi può essere indice sia di una normoacusia, sia di una ipoacusia neurosensoriale solitamente non più grave di 60 dB HL. In quest’ultimo caso dobbiamo sempre sospettare una sordità di tipo cocleare con recruitment. 2. L’assenza del riflesso stapediale può essere interpretata come una grave sordità neurosensoriale bilaterale, ma può anche essere dovuta a molteplici fattori quali: – presenza di un versamento nella cassa (timpanogramma di tipo B); – presenza di otosclerosi, in quanto la staffa, bloccata nella finestra ovale non permette la variazione d’impedenza; – un’interruzione della catena ossiculare a livello dell’incudine o del martello; – assenza del muscolo stapedio. Occorre perciò prestare molta attenzione nell’attribuire l’esatto significato alla presenza o assenza del riflesso stapediale, a questo proposito sarà utile tenere presente che l’evidenziazione richiede l’integrità dell’orecchio medio sottoposto a registrazione e una normoacusia o una ipoacusia moderata nell’orecchio sottoposto a stimolazione acustica.

IMPEDENZOMETRIA MULTIFREQUENZIALE ( CAMBIO DELLA FREQUENZA DEL TONO SONDA)

ll tono sonda di frequenza 226 Hz viene utilizzato per l’esame impedenzometrico standard, perché tale frequenza è la più efficace per l’identificazione generale di anomalie della membrana timpanica (perforazioni o retrazione), le condizioni dell’orecchio medio (ad esempio, versamento e pressioni anomale), e la disfunzione della tromba di Eustachio. Tuttavia, decenni di ricerche e di una pletora di rapporti di letteratura hanno dimostrato che timpanogramma con una sola frequenza di 5 volte insufficienti per la diagnosi di condizioni patologiche ad alta impedenza che interessano la catena degli ossicini, come neoplasie, otosclerosi. e blocco degli ossicini. Come risultato, la timpanometria multi frequenziale è stata proposta, utilizzando toni sonda la cui frequenze varia da 200 a 2000 Hz ,come metodo per migliorare la diagnosi di alcune condizioni patologiche.

• Nonostante una pletora informazioni sulla migliore sensibilità ottenute ,con la timpanometria multifrequenza ,per individuare alcune patologie dell’orecchio medio, tuttavia la maggior parte degli audiologi non la utilizza in maniera routinaria.

I primi lavori di Liden (1969) e Colletti (1976, 1977) hanno fornito la base per la interpretazione diagnostica della timpanometria multi frequenziale. In una serie di studi, i ricercatori descrivono timpanogrammi con più punte (apici)come V o doppia W e con l’apice della V verso l’alto od il basso ,in funzione del tipo ( variazione del tono sonda) di frequenza utilizzato (Fig.17a/b ) L’applicazione clinica della timpanometria multi frequenziale si basa sulla capacità di distinguere le alte e basse frequenze di risonanza, con i contributi di massa, rigidità e la resistenza della patologia .Hunter e Margolis (1992) forniscono un’ampia review delle applicazioni cliniche della timpanometria multi frequenziale.

Alcuni impedenzometri (fig18.) attualmente prevedono l’opzione di utilizzare più frequenze per i toni sonda. Tuttavia, nonostante le prove a sostegno del miglioramento della sensibilità nella diagnosi audiologica, in particolare per quei pazienti che presentano patologie dell’orecchio medio come una forte riduzione della mobilità della membrana timpanica, tuttavia i clinici (audiologi/orl) non utilizzano la timpanometria multi frequenziale in modo routinario. A quanto pare l’efficacia diagnostica della timpanometria multi frequenziale non giustifica le spese aggiuntive dell’attrezzature e del tempo impiegato per il suo utilizzo. Una eccezione è l’utilizzo nella popolazione pediatrica (vedi sotto)

Sindrome del Grande Acquedotto Vestibolare

Singolarmente, l’etiologia più prevalente nell’infanzia, associata ad una insorgenza improvvisa o progressiva perdita dell’udito è la Sindrome del Grande Acquedotto Vestibolare (Large Vestibular Aqueduct Syndrome LVAS O EVS) che colpisce dal 15 al 20% (Arcand Ed Al1991; Emmett 1985)

Tipicamente , la diagnosi viene fatta nei primi anni di vita dei bambini per una anomalia associata dell’orecchio interno (ad esempio, coclea ipoplasica, displasia di Mondini-Alexander o una sua variante), o disturbi congeniti (quale ad esempio, la sindrome di Pendered, CHARGE, sindrome Alagiille, la sindrome brachio-oto- renale) o in completo isolamento (Arcand et al, 1991; Tempie et al 1999). Anche se la perdita progressiva dell’udito è comune per i bambini che manifestano unss [Large Vestibular Aqueduct Syndrome(LVAS)], traumi minori, infezioni o attività che coinvolgono la manovra di Valsalva possono peggiorare la già ridotta funzionalità uditiva (Can et al, 2004; Govaerts et al, 1999).

La perdita uditiva è più prevalente nella LVAS (Large Vestibular Aqueduct Syndrome). Tuttavia, gap tra via aerea e via ossea, con reperti timpanometrici giornalmente fluttuanti (ad esempio, timpanogrammi di tipo A, B, e C) con osservazioni otoscopiche normali ì sono state documentate (Clark e Roeser, 2005). Si ritiene che questi risultati, poco consistenti, possano essere il risultato di ridotta mobilità della staffa, risultante da un aumento della pressione perilinfatica, blocco della staffa di. o di una incompleta trasmissione per una discontinuità ossiculare a causa della formazione ossea incompleta intorno all’orecchio interno (Nakashima ed al.2000; Shirazi et al, 1994; Valvassori 1983) .A causa dell’apparente componente trasmissiva della coclea, un errore di diagnosi medica quale : otite media con effusione può ritardare l’ eventuale riconoscimento di una LVAS(Large Vestibular Aqueduct Syndrome) molti mesi od anni Fortunatamente, LVAS è la malformazione più comunemente riscontrabile radiograficamente nei bambini ,che di solito coesiste con altre anormalità strutturali anatomiche nei pazienti con precoce perdita uditiva.(Okumura et al, 1995) Come risulta , tutti i bambini in cui viene riscontrata una perdita uditiva dovrebbero essere sottoposti ad esami radiologici e genetici per confermare la diagnosi e fornire un contributo al trattamento.L’ utilizzo di protesi e di impianti cocleari si è dimostrato essere efficaci per i bambini con LVAS (Large Vestibular Aqueduct Syndrome) (Clark e Roeser, 2005).

Riassunto

I progressi tecnologici hanno fatto si che le studio funzionale dell’orecchio medio attraverso l’esame impedenzometrico faccia parte della batteria di test di diagnostica audiologica. Le misure di suscettanza forniscono un metodo effettivo ed efficace per quantificare lo stato dell’orecchio medio, così come per la funzione uditiva e del tronco encefalico. È attraverso l’utilizzo di sistemi con microprocessore, che la procedura può essere somministrata in pochi minuti per ciascun orecchio Tuttavia, le misure impedenzometriche dovrebbero essere considerate come una parte di batteria dei test audiologici, che non le misure soggettive ed elettrofisiologiche della funzionalità uditiva. Gli accertamenti impedenzometrici sono di considerevole valore quando testano i bambini e le popolazioni speciali, ma dovrebbero essere considerato modifiche dei protocolli standard per questa popolazione.

Valutazione della Funzionalità Tubarica mediante Timpanometria 

Prove/Esame della funzionalità tubarica a timpano aperto e/o perforato

Che cosa è la tromba  di Eustachio?

La tromba  di Eustachio è un tubo che origina nel dorso del naso,  ha un corso in  leggera salita, e termina nello  spazio dell’ orecchio medio:

Questa cavità è rivestita dal lato esterno dalla membrana timpanica e contiene anche la catena dei tre ossicini, ossicini (il martello, incudine e staffa), che collegano il timpano all’orecchio interno.Negli adulti, la tromba di Eustachio è circa 35 mm (1,3 pollici) e circa 3 mm di diametro (meno di 1/10 di pollice) è costituita da una parte cartilaginea che fornisce la struttura di supporto per i primi due terzi della tromba  e l’ultimo terzo (la parte più vicina allo spazio dell’orecchio medio) è invece  ossea.

 

Prove di Funzionalità Tubarica

Lo studio della funzionalità tubarica, consente di identificare precocemente eventuali alterazioni del meccanismo di ventilazione e drenaggio della cassa del timpano. In presenza e in assenza di perforazione della membrana timpanica è possibile analizzare la funzionalità tubarica. La timpanometria può essere indicativa della condizione della funzionalità tubarica. Infatti, il timpanogramma di tipo C è indice di deficit pressorio riferibile a disfunzione tubarica. Tuttavia accade di frequente che vi siano pazienti che lamentano lieve ovattamento auricolare o acufeni di frequenza grave, ma che hanno un timpanogramma da considerarsi nei limiti della norma (±50 mmH₂O). In questi casi può essere utile effettuare uno studio della funzionalità tubarica tramite manovra di Valsalva e contemporanea valutazione impedenzometrica

Il test con membrana integra viene eseguito misurando la variazione della rigidità del sistema timpano-ossiculare, con riferimento al picco timpanometrico, attraverso l’ausilio di manovre eseguite dal paziente: a naso e bocca chiusi viene chiesto di immettere aria nell’orecchio medio cercando di soffiare all’esterno. Successivamente si invita a bere un sorso di acqua e deglutire.

A TIMPANO INTEGRO, si potranno praticare diversi esami, nessuno dei quali è tuttavia veramente soddisfacente.

a)Timpanometria basale: una pressione negativa nell’orecchio medio è presumibilmente indice di una disfunzione tubarica. Tale test è però statico e non dinamico.

b)Timpanometria con test di Valsalva e Toynbee. È un test più dinamico. Se, praticando le prove, la pressione endotimpanica non varia, siamo di fronte ad una disfunzione tubarica. Se invece le pressioni variano, il paziente viene invitato a deglutire, registrando poi un nuovo timpanogramma per vedere se è stato in grado di riequilibrare le pressioni. Mentre la prova di Toynbee è in grado di creare nell’orecchio medio una pressione negativa di — 100 — 200 mm H20, quella di Valsalva provoca una variazione di pressione della medesima entità ma di segno opposto (Fig.1a-b FT).

1. c) Test di Holmquist: concettualmente è simile ai precedenti, ma le pressioni vengono variate in rinofaringe.
2. d) L’Inflation-Deflation test. Si rileva preliminarmente il valore timpanometrico normale, quindi si porta il valore di pressione aerea nel condotto uditivo esterno a + 200 mm H20. Il paziente viene invitato a deglutire ripetutamente ed in presenza di una tuba efficiente il picco del timpanogramma risulterà alla fine spostato verso valori negativi (—20, — 30 mm H20 rispetto ai valori di base). L’inverso avverrà applicando al condotto uditivo delle pressioni negative.
3. e) In presenza di una tuba beante si effettua un timpanogramma durante la respirazione ed uno trattenendo il respiro. Le oscillazioni della linea timpanometrica dovrebbero coincidere con gli atti della respirazione e dovrebbero incrementarsi durante le inspirazioni e le espirazioni forzate.

I test tubarici possono esplorare:
1) la sola pervietà
2) la funzione aerodinamica (equipressione)
3) la funzione di drenaggio (clearance)
4) due o più di esse insieme.
Quindi possiamo distinguere:

1. a) Tests di pervietà puri
2. b) test funzionali:

b1) test funzionali di clearance (drenaggio di materiali immessi nell’orecchio medio)

b2) test funzionali pressori (equilibrio di gradienti indotti di pressione).

Circa 20 anni fa le manovre di Politzer, di Valsalva e Toynbee erano considerate le prove classiche di normo o dispermeabilità tubarica o meglio di pervietà.

Più tardi la possibilità da parte dell’orecchio medio di equilibrare variazioni pressione indotte artificialmente divenne la prova preferita.

Successivamente le prove impedenzometriche (timpanometria e prove specifiche tubariche) sono state adottate in tutto il mondo. Infatti già la stessa timpanometria ci informa sul regime pressorio della cassa.

Limitandoci alle prove di funzionalità impedenzometriche distinguiamo:

— tecniche di ventilazione forzata

 — tecniche di Inflation-deflation.

1) Tests di ventilazione forzata

Per quanto riguarda le prove a timpano chiuso si esegue una timpanometria. Poi si fa compiere al soggetto la prova di Valsalva, ossia lo si invita ad espirare o a soffiare a bocca e naso chiusi. Se la tuba è normalmente pervia, nell’O.M. si realizza una pressione positiva in dipendenza dell’aumento della pressione rinofaringea.

Il tracciato timpanometrico durante la manovra mostrerà uno spostamento del picco a destra verso i valori positivi, ed un ritorno alla norma verso la fine della espirazione. I valori normali si aggirano intorno a 15 mbar per l’apertura della tromba, mentre 30 mbar sembrano valori indicativi di una stenosi, oppure si posiziona la sonda a “tenuta” nel condotto uditivo esterno, ponendo il sistema in equilibrio timpanometrico (coincidente, quindi, al picco timpanometrico, ovvero 0 di equipressione), mentre la sensibilità dell’impedenzometro viene aumentata e spostata sull’indice del riflesso stapediale. Si invita quindi il paziente ad effettuare la manovra di Valsalva, cioè ad emettere l’aria dal naso con bocca e naso chiusi, determinando una iperpressione rinofaringea con apertura forzata della tuba. A comando, si interrompe la manovra valutando la modalità di richiusura della tuba. La Figura 3 mostra il reperto di normalità (a); nei soggetti con modesta disfunzione tubarica si ottiene un tracciato alterato “a scalini” (b).

L’effetto inverso si ottiene con la manovra di Toynbee (deglutizione a vuoto o di un sorso d’acqua a narici serrate). In questo caso si avrà uno spostamento verso i valori negativi durante la prova. (Fase di depressione iniziale seguita da un aumento pressorio rinofaringeo (Fig.2.FT).

 

 

2) Tests di Inflation-Deflation

I tests di funzionalità tubarica, attualmente più usati e validi, sono quelli di inflation-deflation, che indicano la tendenza al cattivo compenso piuttosto che una stenosi meccanica della tuba. Si determina tramite la sonda dell’impedenzometro un aumento pressorio di + 400 mm H20 nel condotto uditivo esterno. Ciò crea uno spostamento verso l’interno della membrana timpanica con riduzione della cavità dell’orecchio medio e quindi una maggiore pressione al suo interno. Facendo compiere al paziente degli atti di deglutizione (da 3 a 6 in 30 secondi) l’aria viene espulsa dalla cassa per la situazione di disparità che si è creata tra pressione aumentata dell’orecchio medio e pressione normale nel rinofaringe. Quando cessa la deglutizione a tuba chiusa la cavità timpanica si riespande ed avendo perduto della aria espulsa nel rinofaringe, si determina all’interno di essa una pressione negativa che al timpanogramma di controllo successivo apparirà come uno spostamento di almeno 20 mm 1120 verso il campo delle pressioni negative. L’inverso avviene creando una depressione di —400 o meglio —200 mm H20 nel condotto uditivo esterno. Il meccanismo è identico: la membrana, cioè, viene estroflessa verso l’esterno, la cassa si espande e con la deglutizione l’aria viene aspirata dal rinofaringe per il gradiente pressorio negativo tra timpano e cavo rinofaringeo; quando cessa la deglutizione e la tuba si chiude l’aria all’interno della cassa ha aumentato il suo volume e la sua pressione. Il timpanogramma mostrerà quindi uno spostamento verso il campo delle pressioni positive, come indicato in Fig. 4. FT

Con perforazione timpanica, attraverso la sonda, viene inviata una pressione positiva per 10 sec che determina l’apertura della tuba evidenziata graficamente da una caduta del tracciato del valore di pressione inviata. Il valore di riferimento è dato dal tempo in cui la tuba rimane chiusa.

le prove a timpano aperto numerose metodiche sono state proposte da vari autori. Si può adoperare semplicemente la pompa dell’impedenzometro di Madsen, si posiziona la sonda nel condotto uditivo esterno assicurandosi della tenuta, facendo variare la pressione nel condotto da 80 H2O a-80 mmH2O.. Quando il timpano è aperto, se la tromba è pervia, l’aumento della pressione si verifica senza ostacoli fino ad un certo punto, che corrisponde all’apertura della tromba, dopo il quale si avrà un rapido decremento per la caduta pressoria attraverso la perforazione. Il più basso valore di pressione che si instaura dopo il rapido decremento corrisponderà invece a quello necessario per mantenere beante la tuba. La tuba  si comporta come una valvola passiva che si apre e chiude automaticamente non appena la pressione raggiunge valori ritenuti sufficienti. I valori pressori nei soggetti che non lamentano disfunzione particolare si aggirano fra i +130 ed i +200 mmH2O. In pratica, una volta raggiunto il valore di apertura, è possibile notare un ri torno improvviso ed immediato dell’ago nel voltmetro a valori di pressione pari a +50 mmH2O, che rappresentano la pressione residua normale nel paziente con perforazione asciutta. L’apertura della tuba a valori superiori a quelli citati può arrivare a condizionare l’esito di un eventuale intervento di miringoplastica o timpanoplastica.

Fig.4.FT Rappresentazione grafica del test di Inflation-deflation (1 normale; 2 dalle pressioni positive alle negative; 3 dalle pressioni negative alle positive). Da Calogero Audiologia Monduzzi 1983

C: Studio della funzione tubarica in presenza di membrana timpanica integra: gli atti di deglutizione compensano le   variazioni di pressione indotta nel campo del timpano dagli aumenti o diminuzione di   pressione nel condotto uditivo esterno.  D: Studio della funzione tubarica in presenza di membrana timpanica integra con la manovra di Tony Blair. E: Studio della funzione tubarica in presenza di membrana timpanica integra con la manovra di Valsalva. Da V. Colletti: Impedenzometria, Amplifon,1985.

Allorquando si è in presenza di una perforazione timpanica non si potrà eseguire l’esame timpanometrico tradizionale, ma la funzionalità tubo-timpanica verrà valutata indirettamente utilizzando la sezione pompa- manometro dell’impedenzometro. Nella situazione di timpano perforato o con tubicini di ventilazione posti attraverso la membrana timpanica la prova di Inflation-deflation si esegue praticando attraverso la sonda la verifica della funzionalità tubarica. Si utilizza un grafico su cui in ascissa vengono rappresentati i tempi ed in ordinate le pressioni. Si crea nel condotto uditivo esterno attraverso la sonda una pressione positiva o negativa di ± 200 — 300 mm H20, in ogni caso inferiore alla pressione di apertura della tuba.

Facendo compiere al paziente degli atti di deglutizione (6—10 in 30 secondi) avviene una graduale normalizzazione della pressione nell’orecchio medio. Osservando il valore della pressione residua, si conclude che tanto più essa è bassa tanto migliore è la funzionalità tubarica. Facendo continuare a deglutire il paziente fino al raggiungimento della minima pressione residua possibile, si valuta il tempo per raggiungerla ed il valore di essa.

Nella valutazione dei risultati si possono schematizzare queste situazioni:

1) funzionalità normale se vengono compensate sia le pressioni positive che negative, con pressione residua non superiore a – 150 e + 50 mm H₂O (Fig.7.FT);

2) lieve disfunzione se il compenso funziona solo parzialmente per le pressioni positive e poco o nulla per le negative, con valori di pressione residua non superiori a — 125 e + 50 mm H₂O;

3) stenosi totale se non vengono compensate né le pressioni positive né le negative, cioè la pressione residua è uguale alla pressione indotta nel condotto uditivo esterno.

Nel secondo caso descritto, cioè con funzionalità tubarica parziale, le pressioni positive, come già detto, riescono ad aprire la tuba prima dei + 400 mm H₂0 e, nonostante vari atti di deglutizione, residua sempre una piccola pressione positiva.

Fig. 6.FT   Normale funzionalità della tuba di Eustachio in soggetto con perforazione traumatica del timpano. Pattern a gradini del/a neutralizzazione di entrambe le pressioni + 250 e — 250 mm H₂O (da Briggs, 1976).

Studio della funzionalità tubarica in presenza di perforazioni della membrana timpanica o di drenaggio transitimpanico: si userà la sezione pompa- manometro dell’impedenzometro.

A: si realizzano valori più espositivi di pressione nel condotto uditivo esterno che saranno trasferite così alla cavità timpanica. B si somministrano valori negativi di pressione del condotto uditivo esterno.

Dopo aver realizzato valori positivi o negativi di pressione, si invita il paziente a compiere degli atti dei contenitori: questi inducono un’apertura attiva della tuba Da Colletti: Impedenzometria, Amplifon,1985.

Utilizzando, invece, le pressioni negative con la deglutizione non si riesce ad equilibrare alcuna pressione negativa. Questo quadro indica che:

1. a) se un gas a pressione positiva riesce a passare attraverso la tuba dall’orecchio medio verso il cavo rinofaringeo, la tuba non è bloccata meccanicamente;
2. b) l’incapacità invece a compensare le pressioni negative indica che la tuba nella manovra si chiude Quindi la tuba è floscia oppure possiede una aumentata distensibilità. Infatti una tuba rigida (tuba stiff) non si chiude né in iperpressione né in depressione anche elevata, mentre una tuba poco rigida (tuba floppy) collabisce e non si apre né con pressioni positive deboli né con qualunque pressione negativa, specie se forte, in quanto aumenta il suo collabimento, mentre si apre solo con pressioni positive molto forti.

I test più utilizzati nella pratica clinica sono: A) l’inflation-deflation test e B) il test di ventilazione forzata Fig. 8 a-b. FT

1. A) l’inflation-deflation test consiste nel somministrare una pressione positiva nella cavità timpanica fino ad arrivare ad un punto in cui la tuba si aprirà passivamente (Inflation test). Il valore di pressione che rimane nell’orecchio medio dopo l’apertura attiva e passiva della tuba viene indicato come pressione residua positiva:

 

Si praticherà poi il test somministrando una pressione negativa (deflation test) ed invitando quindi il paziente alla compensazione attiva mediante alcuni atti di deglutizione. Il valore di pressione che rimane dopo l’apertura attiva della tuba si indica come pressione residua negativa:

In presenza di una tuba normale la pressione di apertura è compresa tra + 300 e + 400 mm H20 e la pressione residua tra + 50 e — 150 mm H20. Se la tuba non si apre per valori compresi tra + 400 e + 600 mm H20 si pone diagnosi di ostruzione meccanica. Se si aprirà con pressioni positive molto basse, saremo di fronte ad una tuba semibeante. Se, infine, la tuba non sarà in grado di mantenere neanche una modesta pressione positiva essa sarà beante e quindi aperta a riposo.

1. B) Nel test di ventilazione forzata, si insuffla dell’aria nella cavità timpanica con una pressione tale da favorire l’apertura della tuba ed attraverso di essa si mantiene un flusso di aria costante. Il soggetto viene invitato a deglutire in modo da determinare una dilatazione tubarica attiva. Questa metodica elimina anche le forze tensioattive che possono interferire con i movimenti di apertura attiva della tuba.. However, it is difficult to imagine a situation where this would be desirable.

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