Impedenzometria pediatrica

IMPEDENZOMETRIA ACUSTICA A BANDA LARGA (WAI WIDEBAND ACOUSTIC IMMITTANCE)

Immaginate di interpretare i risultati dei test audiometrici di un paziente utilizzando solo le informazioni dell’audiogramma a 250 Hz. Con questa quantità di informazioni limitate sarebbe difficile caratterizzare globalmente le capacità uditive del paziente. Tuttavia, per decenni, audiologi hanno fatto affidamento sui test che utilizzano una singoIa o una gamma limitata di frequenze per descrivere la funzione -dell’orecchio medio. Anche se la timpanometria convenzionale a singola e multifrequenza sono stati e continuano ad essere le prove utili per esaminare lo stato dell’orecchio medio negli adulti e bambini che si presentano con una varietà di disturbi dell’orecchio medio; una misura a banda larga della funzione dell’orecchio medio che prevede misure con click a frequenze da 226 Hz – 8000 Hz. fornisce una visione più comprensiva delle proprietà acustiche dell’orecchio medio ad una vasta gamma di frequenze. l’Impedenzometria Acustica a Banda Larga (WAI Wideband Acoustic Immittance -) vista fornire questo visione a banda larga delle funzioni dell’orecchio e sta mostrando la potenzialità di un potente strumento per valutare lo stato dell’orecchio medio (Feeney e Keefe, 2012).

Principi e Taratura Della WAI

Le risposte WAI hanno diverse qualità desiderabili. Ancora più importante, il test WAI utilizzano stimoli (clic o toni puri presentati contemporaneamente) con spettri di larga frequenza (di solito 250 a 8.000 Hz) per valutare lo stato dell’orecchio medio, mentre per timpanometria convenzionale, viene utilizzato generalmente solo un singolo tono puro. La capacità di valutare una vasta gamma di frequenza consente una migliore comprensione di come funziona l’orecchio medio in tutta la gamma di frequenze importanti per l’udito umano. In secondo luogo, a differenza dell’ammettenza della timpanometria tradizionale, i risultati di misurazione della WAI sono relativamente indipendenti dalla posizione di misurazione nel canale auricolare; questo permette una misura diretta della funzione dell’orecchio medio  senza preoccuparsi tanto  per gli effetti del condotto uditivo.

La teoria della misurazione WAI sfrutta il fatto che quando il suono è presentato nel condotto uditivo esterno parte del suono è assorbito dall’orecchio medio e trasferiti nell’orecchio interno, mentre parte del suono viene riflessa attraverso il canale uditivo. L’applicazione di una tecnica di calibrazione rigorosa ‘facilita una misurazione affidabile del suono assorbito (o riflesso).

La routine di calibrazione più comune riportato in letteratura comporta il calcolo dell’impedenza sorgente e fonte di pressione Thevenin per una sorgente sonora secondo la stima dei parametri equivalenti di Thevenin associata con i trasduttori all’interno della sonda WAI (Keefe et al, 1.992; Liu et al, 2008; Voss e Alien, 1.994). Questo processo comporta di effettuare tipicamente misure di pressione acustica all’interno di un insieme di almeno due cavità cilindriche rigide, che sono simili di diametro per l’orecchio; diverse serie di cavità, che approssimano il diametro medio canale uditivo per adulti e bambini, vengono utilizzati. Una volta noti i parametri Thevenin del gruppo sonda WAI, la stessa sonda e stimolo utilizzato in calibrazione possono essere applicati ad un sistema sconosciuto (ad esempio, il canale uditivo umano) e possono essere effettuate le misurazioni della pressione. Le misurazioni della pressione effettuate nel canale uditivo vengono poi confrontati con l’impedenza caratteristica del condotto uditivo utilizzando trasformazioni standard per derivare il coefficiente di riflessione pressione, Ʀ, che viene poi quadrato per ricavare la riflettanza di energia / potenza, Ʀ (Keefe et al., 1992). L’assorbanza viene calcolato come 1 – Ʀ in funzione della frequenza e rappresenta la proporzione di potenza sonora assorbita dal dell’orecchio medio. L’uso di questa routine di calibrazione e di trasformazione dei dati supera i problemi introdotti con onde stazionarie per frequenze superiori a 2.000 Hz, come rilevato con le misurazioni dell’impedenza convenzionali (Stinson et al., 1982). Pertanto, se è trascurabile la quantità di suono assorbito dal canale uditivo, che è quello che generalmente avviene negli  orecchi degli adulti, la WAI misurata in corrispondenza del piano della punta della sonda è essenzialmente lo stesso come se la misura fosse  stata presa accanto alla TM.

Misure Di Immettenza  Acustica nella Wideband

Il termine ombrello, WAI, copre una varietà di tipi di misurazione acustica, come l’energia o potere di riflettanza, assorbanza, la conduttanza, e l’ingresso. La varietà di tipi di misurazione derivati ​​da dati WAI fornire prospettive alternative su come il trasferimento di informazioni acustiche è gestita dall’ orecchio medio. Considerando che il termine riflettanza a banda larga è stato utilizzato regolarmente per descrivere questo strumento di misurazione emergente, in questo capitolo, ci concentreremo principalmente sulla quantità di assorbanza e usare il termine WAI quando ci si riferisce, in generale, a questa famiglia di misure WB basate sul condotto uditivo esterno dell’orecchio (Feeney et al., 2013). Mentre l’assorbanza è semplicemente 1 meno potere della riflettanza, l’assorbanza è più adatto per alcune tecniche di analisi WAI (Liu et al., 2008) e la funzione di assorbanza a forma di picco assomiglia alla tradizionale morfologia della timpanometria. Attualmente, due produttori di dispositivi audiologici forniscono sistemi disponibili sul mercato in grado di effettuare misurazioni WAI (Mimosa acustica, Ghampaign, e Interacoustics, Assens, Danimarca).

A differenza delle misurazioni della timpanometria, i dati WAI possono essere ottenuti a livello della pressione del condotto uditivo esterni. Un test WAI a livello della pressione ambientale, richiede solo 1 o 2 secondi per essere completato, offre un’ampia visione spettrale della funzione dell’orecchio medio. Come evidenziato in Figura 1AW, l’assorbanza WB varia in funzione della frequenza e varia da 1, che significa che molta della potenza acustica viene assorbita a 0, il che invece significa, che solo una piccola quantità della potenza acustica viene assorbita. Elevate quantità di assorbanza si verificano nella gamma media delle frequenze (da 750 a 4.000 Hz) con relativamente meno assorbanza sia alle basse che alle e alte frequenze. Un crescente corpo di lavoro è stata descritta per la WAI per i neonati, bambini e adulti con una normale funzionalità dell’orecchio medio (Hunter et al, 2013; Kei et al, 2013; Shahnaz et al 2013) e con disturbi dell’orecchio medio (Nakajima et al., 2013; Prieve et al, 2013).

FIGURA 1AW dati a di assorbanza larga banda, tracciate in funzione della frequenza [kHz], da un adulto con una normale funzione dell’orecchio medio.

 

 

 

FIGURA 2AW I dati a banda larga dei timpanogramma [assorbanza], registrati in funzione della frequenza [kHz] e pressione [daPa], da un adulto con un picco negativo di pressione timpanometrica, ma con una funzione normale dell’orecchio medio. Il picco di pressione timpanometrica si trova a approssimativamente a -100 daPa [indicato con la linea tratteggiata]; la Iinea nera denota assorbanza a O daPa.

FIGURA 2BW I dati a banda larga dei timpanogramma [assorbanza], registrati in funzione della frequenza [kHz]  e pressione [daPa], da un adulto con un picco con pressione timpanometrica e con una normale funzione dell’orecchio medio. Il picco di pressione timpanometrica si trova a approssimativamente a 0 daPa.

Timpanometria Wideband

Proprio come l’aggiunta di canale uditivo spazza pressione aumenta l’utilità dei primi lavori con le misure di ammissione in adulti e bambini, è stato ipotizzato che le misure WAI avrebbe rivelato effetti più sviluppo ed essere più utili alla diagnosi se sono stati ottenuti in presenza di modifiche della pressione nel condotto uditivo (Keefe e Simmons, 2003; Margolis et al, 1999; Piskorski et al, 1999; Sanford et al, 2009). dati WAI ottenuti in presenza di variazione di pressione del condotto uditivo (ad esempio, WB timpanometria) sono presentati nella Figura 9,17; il timpanogramma WB fornisce una rappresentazione multidimensionale della funzione dell’orecchio medio con grafico di assorbanza in funzione congiunta di frequenza e pressione. Poiché lo sweep di pressione utilizzata nella timpanometria WB è simile a quello utilizzato in timpanometria convenzionale, è possibile estrarre sia misurazioni WB, che misurazioni tradizionali della timpanometria a singola frequenza in una singola misura di circa 7 secondi. Attualmente, il sistema Titan (Interacoustics, Assens, Danimarca) è l’unico dispositivo approvato dalla FDA in grado di misurare entrambi i timpanogrammi sia la timpanometrica ambientale, che la WAI. Il timpanogramma WB nella Figura 2AW proviene da un adulto con lieve, TPP negativa, come evidenziato dal picco della risposta situata circa -100 daPa (linea tratteggiata). La linea nera indica l’assorbanza a O daPa e rappresenta la funzione dell’orecchio medio a pressione atmosferica. La capacità di valutare l’orecchio medio a TPP, relativa alle condizioni ambientali, può fornire informazioni diagnostiche utili, specialmente in situazioni in cui l’eccesso di pressione dell’orecchio medio, spesso per patologia più laterali, possono mascherare la presenza di un altro disturbo dell’orecchio medio (Margolis et al., 1999). La Figura 9.18 mostra i dati di assorbanza WB (estratti dalla timpanogramma WB nella figura 3W), registrati a pressione ambiente (linea continua) e TPP (linea tratteggiata). Si noti che l’assorbanza a pressione ambiente nelle frequenze basse viene diminuita (rispetto ad assorbanza a TPP) a causa della pressione negativa dell’orecchio medio. Poiché assorbanza a TPP rappresenta una stima in cui l’orecchio medio è più efficiente a trasferire la potenza acustica, la valutazione dei dati di assorbanza a TPP possono essere interessanti,

FIGURA 3W I dati a larga banda di assorbanza, tracciati in funzione della frequenza [kHz], da un adulto con una pressione timpanometrica con picco negativo, ma per il resto con una normale funzione dell’orecchio medio; questi dati sono stati estratti dal timpanogramma larga banda illustrato nella figura 9.17. L’Assorbanza a O daPa è indicato dalla linea continua e l’assorbanza a pressione di picco timpanometrica è indicato con la linea tratteggiata.

 

 

Effetti delle Patologie dell’ Orecchio Medio con l’Impedenzometria a Banda Larga

Un certo numero di studi hanno riscontrato cambiamenti nelle risposte WAI in presenza di disfunzioni dell’orecchio medio tra cui otite media essudativa (Beers et al, 2010; Ellison et al,2012; Feeney et al., 2003;  .. Piskorski et al, 1999), nell’otosclerosi (Nakajima et al, 2012; Shahnaz et al, 2009;… Voss et al, 2012),nell’eccesso di pressione dell’orecchio medio (Beers et al, 2010), la perforazione del TM (Feeney et al, 2003;.. Nakajima et al, 2012; Voss et al, 2012), e nell’interruzione (discontinuità) degli ossicini (Feeney et al, 2003; Voss et al, , 2012).

L’eccesso di pressione dell’orecchio medio comporta un aumento della rigidità della MT e una diminuzione sistematica di assorbanza con crescente TPP negativo attraverso la maggior parte delle frequenze misurate (Beers et al., 2010). La Figura 9.19 mostra gli effetti dell’aumento della rigidità dell’orecchio medio, dovuta alla presenza di liquido  dietro la TM, sull’ assorbanza (dati rinvasate da Feeney et al., 2003). In particolare, piccoli aumenti di assorbanza si verificano tra le basse e medie frequenze, con aumento dell’ampiezza  tra i 4.000 e 6.000 Hz. Un modello completamente diverso si risconta in presenza di perforazioni della MT (figura 9.19, secondo pannello di destra), con assorbanza alto sino ad 1 nelle basse frequenze e senza schemi uguali (monotoni )sopra 1.000 Hz. Voss et al. (2012) hanno dimostrato l’effetto delle dimensioni delle perforazione della MT sulla WAI sulle orecchie di cadaveri, dimostrando che i maggiori effetti dono determinati dalle  perforazioni più piccole; Voss et al. (2012) hanno suggerito che gli effetti di risonanza creati dalla perforazione della MT, può essere il fattore dominante responsabile di tali effetti.

Ellison et al. (2012) ha valutato l’accuratezza della WAI nel predire le MEE (Middle Ear Effusion) in un gruppo di 44 bambini (mediana fa 1,3 anni) con confermata chirurgica di OME (Otitis Media with Effusion –Otite Media Effusiva) dr; un gruppo di pari età di 44 bambini (età media = 1.2 anni) con normali reperti di otoscopia pneumatica e senza storia di chirurgia dell’orecchio o l’orecchio malattia middle è stato utilizzato come gruppo di controllo. Ellison et al. (2012) hanno trovato che l’assorbanza era ridotta nelle orecchie con MEE rispetto alle orecchie del gruppo di controllo. Inoltre, mentre i tipi di misurazione WAI (assorbanza e ammissione grandezza) erano i migliori predittori univariati di MEE, un predittore unisce assorbanza, ingresso ampiezza, e la fase è stato la più preciso nel suo complesso. I risultati di questo studio suggeriscono che l’assorbanza è sensibile al MEE, e le misure WAI sono previsioni accurate di MEE nei bambini piccoli.

Sanford e Brockett (in corso di stampa) ottenuti i dati provenienti da 20 WAI orecchie con sospetta OME (sOME), 19 le orecchie con tubi in PE (Pressione Equalizer/ tubi di Equalizzazione della Pressione) e 15 le orecchie con TPP negativo (da -115 a -275 DaPa); , i dati WAI sono presentati nella Figura 5W

Le orecchie con s0ME rappresentati con assorbanza ridotta per la maggior parte delle frequenze (da 250 a 8000 Hz) con più significativa riduzione di assorbanza e restringimento del picco di assorbanza da 1.000 a 5.000 Hz. La presenza di tubi in PE crea un picco di assorbanza ulteriore nelle basse frequenze, forse per l’effetto di risonanza del tubo PE. I cambiamenti WA per gli orecchi con TPP negativi sono meno significativi rispetto a quelli con OME e  tubi PE; per orecchie con TPP negativo, la tendenza generale è una diminuzione di assorbanza sotto 2.000 Hz, con una miscela di diminuzione e di aumento di assorbanza sopra 2.000 Hz.

Il lavoro da Shahnaz et al. (2009) hanno dimostrato differenze statisticamente significative nella  potenza di riflettanza di al di sotto di 1000 Hz per le persone con otosclerosi chirurgicamente confermata rispetto ad un gruppo di soggetti con normale funzione dell’orecchio medio Tuttavia, gli autori hanno notato che la gamma di variabilità per la potenza di riflettanza per le orecchie osteosclerotiche si   sovrapponeva notevolmente con il potere di riflettanza del gruppo con orecchio medio normale; Questa sovrapposizione di variabilità renderebbe difficile rilevare la presenza dell’otosclerosi su base individuale caso per caso.

Nakajima et al. (2012) hanno presentato interessanti risultati WAI da individui con deiscenza canale semicircolare superiore (SCD). Anche se il sito di lesione per l’SCD non è nell’orecchio medio, la “terza finestra”, creato dalla deiscenza del canale semicircolare permette di lasciare energia nell’orecchio interno tramite la deiscenza, che può determinare  una minore impedenza alla finestra ovale. Per sei orecchie con SCD, Nakajima et al. (2012) notarono un modello con consistente intaglio nella dose di potenza della riflettanza a 1.000 Hz. Questi risultati suggeriscono che WAI può essere uno strumento utile per aiutare a diagnosticare l’SCD.

  

FIGURA 4W dati a larga banda di assorbanza, tracciate in funzione della frequenza [Hz), da un adulto con otite media con effusione in entrambe le orecchie [pannello sinistro ) e da due adulti con perforazioni della membrana timpanica [pannello di destra]. Tracciato nuovamente da Feeney MP, Grant IL, Marryott LP [2003).

FIGURA 5W Wideband assorbanza dei dati, riportati in funzione della frequenza di [Hz], dai bambini con sospetta otite media con effusione [alcuni), negativo timpanometrica pressione di picco [TPP], e tubi di equalizzazione della pressione (tubo PE]. La regione ombreggiata rappresenta la 10 al 9Oth percentili di assorbanza per 0,5-7 anni i bambini con normale funzione dell’orecchio medio [n = 59 orecchie; età media di 1,8 anni, dati non pubblicati da Boys Town Hospital nazionale delle Ricerche.] Ricreato cifra utilizzando i dati da Sanford CA., Brockett JE. [in stampa] articolo è ancora in corso di stampa Caratteristiche della ammittanza acustico a banda larga nelle orecchie con una disfunzione dell’orecchio medio. J, Am Accad Audiol.

 

 

Predirre l’Ipoacusia Trasmissiva (Conductive Hearing Loss)

Considerando che una maggiore TW e diminuzione Y_TM m sono a volte associati a CHL Conductive Hearing Loss, Caratteristiche Timpanometrici Convenzionali, che non sono predittori accurati di CHL. I risultati di un certo numero di studi suggeriscono che i test WAI possono essere predittori accurati di CHL (Keefe et al, 2012; Keefe e Simmons, 2003; Piskorski et al, 1999; Prieve et al, 2013). Basandosi sul lavoro di Piskorski et al. (1999) e Keefe e Simmons (2003), Keefe et al. (2012) hanno verificato l’ipotesi che la WAI predice accuratamente CHL (Conductive Hearing Loss) nei bambini sospettati di avere l’OME. Lo standard di riferimento per l’identificazione di CHL era il gap  via aerea, via  ossea (ABGs/ Air-Bone Gaps) a frequenze di ottava da 250 a 4.000 Hz, sulla base di soglie audiometriche comportamentale misurati. Assorbanza e misurazioni timpanometrici convenzionali a 226 Hz sono stati ottenuti da 25 bambini (36 orecchie di età compresa tra 3,5 a 8,2 anni) con CHL e 23 bambini (44 orecchie di età compresa tra 2,6 a 8,2 anni) con udito normale. Per le misure WAI, un rapporto di verosimiglianza è stato calcolato (utilizzando la media e la deviazione standard di risposte WAI attraverso la frequenza, un peso maggiore in cui le differenze di WA1 tra i gruppi OME e di controllo erano maggiori) per prevedere la funzionalità uditiva (ad esempio, CHL (Conductive Hearing Loss) o normale). L’area sotto la curva ROC (AUC) è stata calcolata usando il criterio ABGs/ Air-Bone Gaps di 20, 25, e 30 dB WAI e predittori timpanometrici convenzionali sono stati valutati per frequenze a singola ottava e per un intervallo di frequenze (da 250 a 4000 Hz) in un paziente con CHL/ Conductive Hearing Loss. I risultati hanno mostrato che l’assorbanza WB era il migliore predittore generale di CHL con valori AUC 0,97, Questi risultati supportano l’ipotesi che i test WAI sono predittori accurati di CHIL nei bambini, che offrono migliori prestazioni di test per predire CHL rispetto alle misurazioni timpanometrici convenzionali.

Effetti della Maturazione e dell’Invecchiamento

La comprensione della maturazione e dell’invecchiamento legati ai cambiamenti nell’orecchio medio ei loro effetti sul trasferimento di potenza sonora attraverso l’orecchio medio è importante per la nostra comprensione dei processi di sviluppo del sistema uditivo e per lo sviluppo di norme cliniche  per l’udito e la valutazione dell’orecchio medio. Questi cambiamenti possono influenzare l’interpretazione dei test ABR e in misura maggiore le misurazioni delle OAE; da cui dipendono per entrambi sia in avanti che all’indietro il trasferimento della  potenza sonora attraverso l’orecchio medio inversa.

Diversi studi hanno esaminato le risposte WAI nel periodo neonatale (Aithal et al, 2013. Hunter et al, 2010; Sanford et al., 2009), con finalità di esaminare gli effetti dello sviluppo sulla WAI o confrontare le misure WAI da orecchie che avevano superato o non il test uditivo neonatale con le OAE.I dati WAI di questi studi di neonati nel periodo neonatale sono in accordo generale e la forma complessiva e la grandezza dei dati WAI sono simili.  Tuttavia, gli studi che coinvolgono i bambini di età compresa tra pochi giorni e più grandi si  sono rivelate significativamente  legate all’età  WAI (Keefe et al, 1993;.. Werner et al, 2010) ed i risultati suggeriscono che forti cambiamenti nelle WA1 si verificano durante tutta l’infanzia. Figura 6W, contenente i dati tracciato nuovamente da Keefe et al. (1993), mostra i più intensi cambiamenti nella assorbanza che si verificano durante il primo anno di vita; tuttavia, le differenze di assorbanza persistono oltre i 12 mesi di età. Sanford et al. (2009) e Hunter et al. (2010) hanno riportato i risultati delle prestazioni dei test per WAI e della timpanometria a 1.000 Hz in termini di capacità di prevedere i risultati-acustici screening neonatale basato sui risultati di screening DPOAE. Per un gran numero di orecchie, entrambi gli studi hanno dimostrato che la WAI ha avuto un’elevata sensibilità e specificità per predire gli esiti di screening DPOAE che avevano superato la timpanometria a 1.000 Hz

Relativamente ai dati WAI dei neonati, un limitato numero di studi hanno valutato i dati WAI di bambini, molto piccoli, bambini, ed adolescenti ed i risultati sono in contrasto per quanto riguarda l’identificazione delle differenze legate all’età significative nella WAI (Beers et al, 2010; Hunter et aI., 2008). Beers et al. (2010), rispetto ai dati WAI di bambini di età compresa dai 5 ai 7 anni per WAI dati da soggetti adulti di età compresa tra i 22 ei 32 anni e hanno trovato una differenza significativa nella WAI per le frequenze che vanno da 310 a 1.250 Hz. Tuttavia, Hunter et al. (2008) hanno esaminato i dati WAI dalla portata dei bambini di età compresa tra 6 mesi a 4 anni e hanno riportato una I mancanza di differenze significative per età, diverse da quelle per le alte frequenze. Altri studi hanno riportato dati WAI per i bambini con normale funzione dell’orecchio medio. Ellison et al. (2012) hanno riferito Dati WAI per 44 bambini con un’età media di 1,2 anni e Keefe et al. (2012) hanno riportato dati WAI per 26 bambini con un’età media di 5,5 anni. Un confronto tra la forma complessiva e la grandezza dei dati WAI di entrambi gli studi rivela risultati simili per i bambini da 1 e 5 anni, tuttavia, i dati WAI di entrambi i gruppi sono un po’ ‘diversi rispetto ai dati WAI degli adulti. Anche se le ragioni di queste differenze non sono chiare, le differenze di attrezzature e dei metodi di calibrazione possono essere fattori che contribuiscono. Anche se le influenze delle maturazioni specifiche sui dati WAI nei bambini piccoli non sono state individuate, incrementi postnatali del volume della cavità dell’orecchio medio, che continuano per tutta l’infanzia, possono avere un’influenza (Anson e Donaldson, 1981). Inoltre, Eby e Nadol (1986) hanno riferito che le dimensioni della mastoide aumenta con la crescita, il primo aumento si verifica tra la nascita e circa i 7 anni di età e il secondo si verificano tra l’età di 11 e 15 anni.

Si ritiene che la MT e l’orecchio medio subiscono cambiamenti anatomici e fisiologici con l’avanzare dell’età, che provocano un aumento della rigidità dell’orecchio medio (Ruah et al., 1991). Feeney e Sanford (2004) hanno esaminato la timpanometria a 226-Hz e WAI in un gruppo di 40 giovani adulti (da 18 a 28 anni) e un gruppo di 30 adulti più anziani (da 60 a 85 anni). Considerando che i dati di ammissione della timpanometria a 226 Hz dei due gruppi non erano diversi, ci sono stati osservati significativi effetti dell’età per i dati di assorbanza. In particolare, il gruppo più anziano ha mostrato un aumento comparativa di assorbanza per frequenze che vanno da 800 a 2.000 Hz e una diminuzione a circa 4.000 Hz. Questi risultati indicano una diminuzione nella rigidità dell’orecchio medio in funzione dell’età; questi risultati sono al contrario di quanto ci si aspetterebbe sulla base degli studi anatomici sopra citati.

FIGURA 6W dati di assorbanza dei tracciati Wideband in funzione della frequenza [Hz], da infanti [di 1, 3, 6, 12 e 24 mesi] e adulti. [Dati tracciato nuovamente da Keefe DH, Bulen JC, Arehart KH, Burns EM. [1993] Ear-can & impedenza e coefficiente di riflessione nei neonati umani e adulti ./J Acoust Soc Am. 94, i 2617-2638.)

 

Una parte importante di tradurre le tecniche WAI nei test clinicamente utili è identificare “modi alternativi per analizzare la grande quantità di dati ottenuti con le misurazioni WAI. Considerando che approccio qualitativo, dei riconoscimenti dei pattern può essere informativo per i singoli casi, saranno importanti le tecniche di analisi quantitativa per più accurata interpretazione delle misure WAL. Anche se le strategie per semplificare i grande, dati multivariati dei set di predittori univariati hanno mostrato risultati promettenti (Hunter et al, 2010; Keefe et al., 2012; Sanford et al, 2009;. E altri), gli approcci supplementari, con il compito di rendere i dati delle analisi e interpretazioni relativamente semplice, dovrebbero migliorare l’utilità dei test cinici del WAI. Inoltre, le indagini puntano ad identificare le caratteristiche chiave della WAI sia per le orecchie normali e patologiche, nel tentativo di sviluppare test dell’orecchio medio con elevata sensibilità e specificità. È necessario anche il lavoro per la costruzione di basi di dati normativi per una varietà di gruppi di età in quanto sono stati segnalati differenze legate all’età in WAI in ambiente e con la timpanometrica tradizionale

Quando diventeranno disponibili nuove tecnologie e opzioni per le attrezzature WAI, lo sviluppo di caratteristiche cinicamente amichevole sarà un fattore importante per progressi nella ricerca clinica e l’unità delle misure WAI.

Conclusioni

Una parte importante di tradurre le tecniche WAI in test clinicamente utili è identificare “metodi alternativi per analizzare la grande quantità di dati ottenuti con le misurazioni WAI. Considerando che l’approccio qualitativo, del riconoscimento dei pattern può essere informativo per i singoli casi, saranno importanti le tecniche di analisi quantitativa per una più accurata interpretazione delle misure WAL. Anche se le strategie per semplificare i grandi, dati multivariati dei set di predittori univariati hanno mostrato risultati promettenti (Hunter et al, 2010; Keefe et al. 2012; Sanford et al, 2009; E altri), gli approcci supplementari, con il compito rendere i dati delle analisi e interpretazioni relativamente semplice, dovrebbero migliorare l’utilità dei test cinici del WAI. Inoltre, le indagini puntano ad identificare le caratteristiche chiave della WAI sia per le orecchie normali che patologiche, nel tentativo di sviluppare test dell’orecchio medio con elevata sensibilità e specificità. E’ necessario anche il lavoro per la costruzione di basi di dati normativi per una varietà di gruppi di età in quanto sono stati segnalati differenze legate all’età in WAI      in ambiente e con la timpanometrica tradizionale. Quando diventeranno disponibili nuove tecnologie e opzioni per le attrezzature WAI, lo sviluppo di caratteristiche cinicamente amichevole sarà un fattore importante per progressi nella ricerca clinica e l’unità della misura WAI.

 

Cibo per la Mente

In questo capitolo, sono stati affrontati i principi generali che governano la funzione dell’orecchio medio e come questa possa essere misurata clinicamente. Se si potesse applicare una forza nota direttamente a diverse parti dell’orecchio come TM, ossicini o finestra ovale, sarebbe possibile determinare con precisione quanto efficacemente ciascuna di queste parti dell’orecchio è in grado di rispondere alle forze applicate Questo sarebbe fornire teoricamente le misure esatte delle proprietà di impedenza di ciascuna parte dell’orecchio. Tuttavia, si deve notare che nessuna di questi componenti anatomiche opera isolatamente per trasmettere l’energia sonora. L’orecchio esterno e l’orecchio medio rappresentano una funzionalità connessa di un sistema meccanico e così variazioni di impedenza su di una parte influiscono sulla funzione dell’intero sistema. Utilizzando le misure di emittenza acustica, possiamo dedurre indirettamente la funzione dell’intero sistema dell’orecchio medio applicando una forza nota all’ingresso del sistema, in corrispondenza del piano della MT, e poi misurando la forza che viene alterato. Lf si misura questo input sonora rispetto al suono risultante in funzione della frequenza, si può ottenere un apprezzamento per come l’orecchio medio reagisce in modo dinamico su tutta la gamma di frequenza vocale. Queste misure possono quindi essere confrontati con altre misure funzionali, quali audiometria e le OAE, per determinare possibili patologia e l’impatto funzionale.

Utilizzando con la timpanometria la singola frequenza un singolo di un tono sonda a bassa frequenza e misurando l’ingresso di tipo qualitativo di interpretazione (tipi A, B, e C) è stata la prassi standard per audiometria per oltre 50 anni. Questa procedura semplificata si è protratta così a lungo, perché è semplice, veloce e in grado di rilevare OME con ragionevole accuratezza. Guadagnando sensibilità diagnostica supplementare e specificità attraverso stimoli più sofisticati la misurazione può essere desiderabile.

Le attività cliniche primarie della TMPANOMETRIA MULTIFREQUENZIALE MFT (Multifrequency, Multicomponent Tympanometry) sono la capacità di valutare i contributi relativi di massa e rigidità dell’orecchio medio e per aiutare a identificare la RF (Resonant Frequency) Frequenza di Risonanza dell’orecchio medio. Alcune delle sfide connesse con i test della TMPANOMETRIA MULTIFREQUENZIALE MFT includono i vincoli delle attrezzature, che limitano la gamma di frequenza superiore a 2.000 Hz, che potrebbe limitare l’identificazione di RE in alcuni individui (Shanks et al, 1993). Inoltre, i più complicati modelli della risposta timpanometrica multi frequenziale sono spesso difficili da interpretare per i medici e la gamma di frequenza di quello che è attualmente considerato normale è piuttosto ampio (Margolis e Goycoolea, 1993). Tuttavia, i risultati dei test MFT, in combinazione con altri risultati dei test audiometrici, può essere utilizzato per fornire ulteriori informazioni sulla funzione dell’orecchio medio che sarebbero disponibile in entrambi i test da interpretare in modo isolato.

I risultati degli studi che utilizzano i sistemi WAI commerciali stanno dimostrando una maggiore accuratezza diagnostica rispetto alle tecniche di misurazione dell’orecchio medio tradizionali; Tuttavia, sono necessari ulteriori studi di accuratezza diagnostica. E ‘nostra speranza che le future generazioni di audiologi saranno in grado di fare uso di queste tecniche avanzate e contribuire con pubblicazioni riguardo la loro utilità clinica . Dovremmo essere a conoscenza e cercare di rispondere:

1. Discutere di come la timpanometria a singola frequenza differisce dalla timpanometria multi-frequenza e a banda larga, evidenziando ogni eventuale prove che è migliorata la sensibilità con l’aggiunta di frequenze multiple o stimoli a banda larga.
2. Descrivere come la timpanometria si modifica con lo sviluppo del neonato, in fasce di età dell’infanzia, e come questo influenza la sensibilità della timpanometria nelle (OME) effusione dell’orecchio medio.
3. come l’aumento di rigidità interferisce sulla forma e frequenza di risonanza della timpanometria, e quali condizioni determinano  principalmente la maggiore rigidità?

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 REFLESSOLOGIA

RIFLESSO ACUSTICO DEI MUSCOLI DELL’ORECCHIO MEDIO (RIFLESSO STAPEDIALE)

Il riflesso dei muscoli dell’orecchio medio (MEM) è uno dei due principali sistemi discendente verso la periferia uditiva.  Ci sono due muscoli dell’orecchio medio (MEMS): lo stapedio e il tensore del timpano.  Nell’uomo, lo stapedio si contrae in risposta a stimoli acustici intensi a bassa frequenza, esercitando forze perpendicolari alla sovrastruttura staffa, aumentando così l’impedenza dell’orecchio medio e attenuando l’intensità dell’energia sonora che raggiunge l’orecchio interno (coclea).  Si crede che il tensore del timpano si contragga in risposta al rumore auto-generati (masticazione, deglutizione) e stimoli non uditivi.  I percorsi MEM riflessi iniziano con il suono presentato all’orecchio.  La trasduzione del suono si verifica nella coclea, causando un potenziale d’azione che si trasmette lungo il nervo uditivo al nucleo cocleare nel tronco cerebrale (la prima stazione di relè per tutte le informazioni audio ascendenti provenienti nell’orecchio).  Interneuroni sconosciuti nella zona ventrale del nucleo cocleare, direttamente o indirettamente, a motoneuroni che si trovano in altre parti del tronco cerebrale.  I motoneuroni forniscono innervazione efferente ai MEM.  Anche se queste vie del riflesso ascendenti e discendenti membrano siano state ben caratterizzate, l’identità dei riflessi inter neuronali non è nota, come lo sono la fonte di ingressi modulatori a queste vie.  La contrazione riflessa  dei due muscoli dell’orecchio medio (di fatto essenzialmente il muscolo stapedio nell’uomo), provocata quando un suono abbastanza forte arriva a una o l’altra delle orecchie, determina una modificazione di impedenza dell’orecchio riscontrabile mediante impedenzometria (Jerger J., Northern J.L 1980) .La sua evidenziazione permette di valutare la funzione di una catena di elementi del sistema uditivo (orecchio medio stimolato, coclea, nervo uditivo, tronco cerebrale, nervo facciale e orecchio medio dal lato registrato), quindi il suo interesse nell’esplorazione della parte bassa del tronco cerebrale. L’assenza di riflesso può essere infatti dovuta, tra le altre cause, alla lesione diretta o alla compressione delle vie nervose del riflesso che decorrono nel tronco cerebrale, in vicinanza del nucleo del nervo facciale e non lontano dal complesso olivare superiore (Borg E. 1973).

Le registrazioni controlaterali rispetto all’orecchio stimolato permettono di studiare le vie  crociate del riflesso, che hanno un’organizzazione neuronale e una traiettoria più complesse di quella delle vie dirette (Figura 1R ). È importante studiare anche le vie dirette mediante la registrazione del riflesso omolaterale all’orecchio stimolato, poiché il confronto tra risposte dirette e crociate può aiutare a localizzare finemente un’eventuale alterazione(Jerger S., Jerger J.1977) Per esempio, l’assenza bilaterale del riflesso  controlaterale, malgrado la presenza bilaterale del riflesso  omolaterale, orienta verso un’alterazione intra-assiale a livello delle vie del riflesso nel tronco cerebrale (Figura 2). Le altre configurazioni sono oggetto di discussione secondo la stessa logica. Queste considerazioni, insieme alla semplicità tecnica dell’esame impedenzometrico, sono quindi a favore della ricerca sistematica del riflesso dei muscoli dell’orecchio medio nella valutazione di un possibile interessamento delle vie del tronco cerebrale

Figura 1R :

Schema delle vie nervose implicate nel riflesso acustico del muscolo della staffa. La via diretta omolaterale è rappresentata con linee fini da ogni lato, la via crociata implica un relé supplementare a livello del COS opposto alla coclea stimolata (linee grasse). La zona grigia in mezzo è un tumore intra-assiale (asse punteggiato). Ogni volta che la via di conduzione del segnale passa attraverso il tumore, il riflesso è assente. Solo le due vie crociate sono lese in questo esempio. NCV: nucleo cocleare ventrale; COS: complesso olivare superiore; N VII: nucleo del facciale; VIII: nervo acustico; MS: muscolo stapedio; OD: orecchio destro; OS: orecchio sinistro.

Negli animali comunemente utilizzati nella ricerca scientifica, l’attivazione di questo riflesso provoca la contrazione anche del tensore del timpano, benché con soglia maggiore rispetto allo stapedio. Nell’uomo il tensore del timpano si con- trae a seguito di stimoli tattili o pressori.

Dal punto di vista storico, questo riflesso è stato considerato come un meccanismo di protezione dai suoni intensi, specie a bassa frequenza (teoria protettiva).

Le Teorie sul  Significato Funzionale dei  Riflessi

Ci sono due teorie principali circa il significato funzionale del ASR. Innanzitutto, si pensava che l’ASR riducesse la quantità di pressione sonora che raggiunge la coclea, e quindi avesse un effetto protettivo dai suoni ad alta intensità ( Brask, 1979). sono stati osservati per esempio, gli scivolamenti temporanei di soglia (TTS) uditiva dopo intensa stimolazione dal lato affetto di pazienti con paralisi di Bell durante un episodio di paralisi facciale, ma non TTS (o meno TTS) è stato osservato sul lato sano o sul lato colpito dopo il recupero da un episodio di paralisi (Brask, 1979). I principali problemi con questa teoria sono (1) che l’ASR non è abbastanza veloce per proteggere la coclea da suoni transitori di forte intensità e (2) l’ASR può andare incontro a fatica e che le soglie possono aumentare in presenza di suoni di forte intensità e di lunga durata (ad esempio, Gerhardt e Heplez 1983). Al contrario, Borg et al. (1982) riportarono resistenza dell’ASR mediata dalla fatica in presenza di rumore industriale di lunga durata. Pertanto, l’effetto protettivo (o Ia mancanza di esso) non è del tutto chiaro e, se presente, può dipendere dalla risposta in frequenza, la durata e il livello del suono a cui sono esposti gli ascoltatori.

La seconda teoria è che l’ASR fornisce agli esseri umani un vantaggio per la comprensione del parlato nel rumore, perché le frequenze più basse sono attenuate rispetto alle frequenze più alte quando il muscolo stapedio si contrae, per esempio Aiken et al. (2013) ha riferito che gli ascoltatori che avevano tendini del muscolo stapedio sezionati durante la stapedotomia, avevano punteggi di discriminazione del parlato più bassi a livelli moderati di rumore rispetto agli ascoltatori con ASR intatto, ma che questo beneficio non persiste per livelli di rumore elevati. Non è chiaro se l’effetto fornisce una protezione dalla diffusione del mascheramento verso l’alto (vale a dire, che le frequenze più basse mascherano le alte frequenze) ad alti livelli di discorso in ambiente silenzioso. Alcuni autori hanno non hanno riscontrato alcun “rollover o peggioramento dei punteggi di discriminazione vocale con gli aumenti del livello dello stimolo, in individui con paralisi di Bell (per esempio, Phillips et al., 2002), mentre gli altri autori hanno riportato un rollover significativo (ad esempio, Wormald et al., 1995). Per una discussione più dettagliata delle teorie del significato funzionale, vedi Borg et al. (1984).

 

Funzione di Protezione dell’Orecchio Interno

La funzione di protezione è esercitata essenzialmente dai muscoli dell’orecchio medio. Il muscolo del martello o tensore del timpano si inserisce sul manico del martello. La sua contrazione spinge il martello anteriormente e medialmente. Il secondo muscolo è il muscolo stapedio, che si inserisce nella parte posteriore della staffa e la cui contrazione tira la staffa posteriormente. La contrazione di questi due muscoli determina un aumento di rigidità della catena degli ossicini. I meccanismi fisiologici di contrazione riflessa del muscolo del martello sono meno noti rispetto a quelli del muscolo stapedio, e spesso per riflesso acustico si intende il solo riflesso dello stapedio.

L’effetto del riflesso acustico è particolarmente netto sulle basse frequenze, determinando una riduzione dell’ordine di 15 dB nel ratto. Altri studi hanno descritto delle attenuazioni molto più basse dell’ordine di 2 dB per intensità di 20 dB al di sopra della soglia di riflesso, [6] particolarmente per frequenze acute. I muscoli dell’orecchio medio si contraggono in risposta a suoni di intensità superiore a 80 dB. L’arco riflesso corrispondente è poli sinaptico e passa per il tronco cerebrale. Poiché il muscolo della staffa è innervato dal nervo facciale, l’arco riflesso corrispondente costituisce un circuito acustico facciale che passa per il nucleo cocleare ventrale e il nucleo del nervo facciale. Il muscolo del martello invece, innervato dal nervo trigemino, è coinvolto in un arco riflesso acustico trigeminale. Sono state descritte delle vie multisinaptiche di più lunga latenza che seguono la sostanza reticolare.

Il tempo di reazione di questi riflessi acustici è limitato dal tempo sinaptico di ogni relè. La latenza del riflesso stapediale o del muscolo del martello è quindi di almeno 7-10 ms, dipendendo dall’intensità del suono incidente. Questo riflesso può rivestire un ruolo protettivo dell’orecchio medio in caso di impulso sonoro troppo forte con, tuttavia, un effetto limitato dal tempo di reazione, dalla scarsa attenuazione e dai fenomeni di affaticabilità. Il secondo effetto del riflesso acustico sarebbe quello di aumentare la selettività frequenziale con, in particolare, un’attenuazione maggiore delle basse frequenze. Ciò può influenzare, per esempio, la comprensione dei suoni complessi come la parola nel rumore.

Ci sono però dubbi che le numerose specie di mammiferi che sono dotate di muscolatura intratimpanica siano state sottoposte, nel corso dell’evoluzione, ad un ambiente sufficientemente rumoroso da verificare una spinta selettiva. In realtà si è osservato che la contrazione di questi muscoli si verifica in corrispondenza di diverse situazioni fisiologiche:

• Vi è una variazione continua del tono muscolare, regolata dallo stato di allerta dell’animale: il riflesso acustico potrebbe funzionare come uno strumento adatto a filtrare il rumore di fondo per prestare attenzione ad un suono specifico:
• I muscoli si contraggono per via riflessa in risposta ad uno stimolo acustico: ciò consentirebbe di identificare rapidamente la provenienza interna od esterna di un suono sconosciuto:
• Ì muscoli si contraggono in modo riflesso in seguito a stimoli motori (masticazione e vocalizzazione): ciò consente di filtrare il rumore corporeo a bassa frequenza. preservando la sensibilità ai suoni esterni ad alta frequenza.

L’arco riflesso comprende connessioni con i nuclei motori del faciale contro- laterali attraverso inter neuroni dell’oliva mediale superiore

Negli animali in cui lo stapedio è sperimentalmente posto in condizioni di non poter esplicare la sua funzione il danno uditivo da trauma acustico cronico assume gravità  molto maggiore rispetto ai controlli Lo Stesso accade nei soggetti in cui, durante un intervento chirurgico per la cura dell’ otosclerosi sia stato sezionato il tendi ne dello stapedio Infine in caso di paresi del faciale, si ha iperacusia dolorosa

  

Studio del Riflesso Acustico

Reflessometria stapediale

La Reflessometria stapediale viene utilizzata sia per indagare l’integrità del sistema timpano-ossiculare che l’integrità delle vie nervose del riflesso.

La registrazione del riflesso è possibile poiché la contrazione indotta del muscolo stapedio porta ad aumento della impedenza timpanica e quindi a riduzione della Compliance.

La contrazione del muscolo stapedio, innervato dal VII° ramo motorio del nervo facciale, avviene per eccitazione di un arco la cui afferenza e costituita dal nervo acustico, questo raggiunto il nucleo cocleare prosegue al complesso olivare superiore omolaterale o, tramite il nucleo e le fibre del corpo trapezoide, al controlaterale e da questi al nucleo motore controlaterale del facciale.

Afferenze possono tornare dal complesso olivare superiore o direttamente dal nucleo cocleare al nucleo facciale omolaterale.

Le afferenze a partenza dal nucleo motore del facciale si portano al muscolo stapediale che è inserito appena sotto il capitello della staffa e contraendosi irrigidisce la catena ossiculare aumentando l’impedenza timpano-ossiculare (Fig. 2R).

Fig. 2a.R

La Figura 18.b illustra i meccanismi neurali che mediano il riflesso acustico .. Come si vede, gli impulsi neurali dall’ ottavo (VIII° NC) nervo cranico di ogni coclea sono diretti verso il nucleo cocleare ventrale omolaterale (VCN nella fig. 18b) ed al complesso olivare superiore (SOC in fig. 2b. R). Hanno poi attraversare il tronco cerebrale (decusse) e vengono inviati al nucleo motore (MN) del CN VII (facciale), dove il sentiero discendente fornisce innervazione del muscolo stapedio e poi facciale funzioni sensoriali e motorie (CN VII nella fig. 2b.R) Di significativa importanza clinica è l’aspetto bilaterale del riflesso acustico, stimolando l’ orecchio omolaterale), genererà un riflesso acustico in entrambe gli orecchi ipsilateralmente e controlateralmente Come descritto più avanti ,il confronto dei riflessi, di entrambe le orecchie, pur stimolando un solo orecchio ha un notevole valore diagnostico.

Fig. 2b.R

Nell’interpretazione dei dati dei riflessi acustici, il fatto che la procedura non misura direttamente la contrazione dello stapedio (muscolo dell’orecchio medio) deve essere preso in considerazione, perché tre condizioni influiscono sulle capacità di registrazione della contrazione del muscolo stapedio: un disordine dell’orecchio medio, una ipoacusia nell’orecchio stimolato ed una interruzione di innervazione neurale del muscolo stapedio

Condizioni Meccaniche nell’orecchio Medio che Possono Impedire la Registrazione di un Riflesso Acustico, per esempio:

1.L’Otosclerosi comporterà che la platina della staffa aderendo al tessuto osseo circostante la finestra ovale, determinerà un aumento della rigidità della catena degli ossicini.

2.L’essudato/trasudato/glue-ear dell’orecchio medio provocherà una perdita di compliance della membrana timpanica e delle strutture dell’orecchio medio, e la contrazione del muscolo stapedio non potrà influenzare l’immobilità del sistema timpano-ossiculare dell’orecchio medio

3.Una disarticolazione si tradurrà in una perdita del trasferimento di energia attraverso la catena degli ossicini alla membrana timpanica.

4.La perforazione determinerà che il tono sonda sarà presentato direttamente nello spazio dell’orecchio medio, determinando una lettura di grande volume equivalente. Eventuali modifiche del sistema causata dalla contrazione del muscolo stapedio non potranno essere registrati dal sistema di suscettanza(impedenzometro).

Essendo la forza di contrazione del muscolo stapedio di circa 3gr, qualsiasi ostacolo a livello timpano-ossiculare che crei una resistenza maggiore, come ad esempio una forte depressione endotimpanica oppure una timpanosclerosi importante o anche qualsiasi interruzione della catena ossiculare fra staffa e membrana, impediranno la visualizzazione del riflesso.

Quando è presente una pressione anomala nell’orecchio medio, le misure acustiche del riflesso sono prese con la pressione di condotto uditivo regolata per corrispondere alla pressione dell’orecchio medio, come determinato dal timpanogramma , equalizzando la pressione di compensazione si mette la membrana timpanica in prossimità del punto di massima compliance, aumentando così la probabilità che il riflesso possa essere rilevato se presente.

Il fatto che i disturbi dell’orecchio medio possano cancellare la registrazione del riflesso acustico è possibile che il riflesso sia presente ma non possono essere registrati a causa di anomalie meccaniche dell’orecchio medio Le. Questo fa si che i medici controllino tutti le componenti dei test della batteria di immettenza per una diagnosi accurata Per esempio, i risultati dovrebbero essere contraddittori se la presenza di un timpanogramma di tipo B di mostri poca o nessuna compliance ed il riflesso è registrato.

Questo non sarà registrabile inoltre in varie condizioni:

– in caso di agenesia del muscolo stapedio (circa 1% dei soggetti)

– in caso di lesioni lungo le vie dell’arco riflesso, ad es. in caso di paralisi del facciale

– in caso di ipoacusia elevata che non permetta stimoli SL sufficienti ad evocare la contrazione.

 

Disfunzioni Arco Riflesso

1. A) Disfunzioni dell’arco afferente: nelle ipoacusie neurosensoriali da cocleopatia la soglia del riflesso stapediale sia ipsi che controlaterale all’orecchio interessato è ben conservata. (test di Metz). Nelle ipoacusie da lesione retrococleare la soglia del riflesso è invece di nonna innalzata o non rilevabile. Fenomeni di adattamento patologico, tipici delle lesioni del nervo VIII° possono essere studiati con la reflessornetria. prolungando nel tempo la contrazione del in. stapedio (test di Anderson o “decay” impedenzornetrico). La sensibilità dell’indagine riflessometrica nei confronti di lesioni retrococleari è nell’ordine dell’80% (Fig. 3).
2. B) Disfunzioni della porzione centrale dell’arco riflesso: la presenza di lesioni espansive del tronco encefalico intra o extra-assiali. e lesioni demielinizzanti. o degenerative del SNC. (M. di Friedreich. eredoatassia famigliare) o vascolari (s. di Wallenberg) localizzate al tronco possono modificare sia il quadro delle soglie dei riflessi stapediali (assenza bilaterale dei riflessi controlaterali). sia alterarne i parametri dinamici, come ad esempio il tempo di comparsa. l’ampiezza. il decadimento temporale.
3. C) Disfunzioni dell’arco efferente: le paralisi del facciale centrali e periferiche sono responsabii della scomparsa dei riflessi stapediali nell’orecchio omolaterale alla paralisi. La persistenza del riflesso stapediale in corso di paralisi del VII°70 indica che, la sofferenza neurale, è localizzabile nella porzione extra-petrosa del decorso del nervo. Nelle paralisi “a frigore” la presenza del riflesso o la sua ricomparsa, ha un valore prognostico favorevole rispetto al ricupero funzionale del nervo,

Del riflesso stapediale va ancora precisato che può essere evocato con stimoli acustici sia ipsi che controlaterali.
Mentre però le variazioni della Compliance da stimolo acustico controlaterale sono sempre espressione di contrazione stapediale su base neuronale, in caso di stimolazione ipsilaterale la componente motoria diretta dello stimolo a livello della camera timpano meatale può creare frequenti artefatti che esitano in una variazione della compliance non di natura riflessa neuronale.

In tale caso unicamente l’analisi della latenza del riflesso, evidenziabile solo mediante registrazione elettronica della risposta che mostrerà un intervallo di 1-2 ms fra stimolo e contrazione, potrà confermare la natura neuronale e non meccanica della variazione della compliance

Lo stimolo sufficiente per attivare il riflesso è nel normale di 75-80 dB SL. Del riflesso, oltre alla comparsa o meno, andrà considerata la soglia in dB SL, la morfologia e l’esauribilità nel tempo.

Test di Metz (Interessamento Cocleare)

Questa prova consiste nel confronto tra la soglia tonale per l’orecchio controlaterale ed i livelli di soglia del riflesso stapediale nell’orecchio in esame. Se la differenza risulta inferiore ai 65 dB la prova(normalmente 40 dB SL o a volte ancora meno), è espressione di danno cocleare con recruitment che quindi diverrà obiettivabile (test di Metz).La stessa procedura viene eseguita per tutte le frequenze dove esiste un sospetto di interessamento cocleare. Serve anche per confermare l’esito delle prove soggettive e per questo è particolarmente indicata nei casi medico-legali.

Tale risultato verrà graflcato sull’audiogramma tonale apponendo normalmente sull’asse della frequenza testata una parentesi quadra (E per Au sin,] per Au dx) a livello della intensità utile a elicitarlo.
Poiché però tale segno grafico può pure essere usato in audiometria tonale (grafica internazionale) per rappresentare le soglie per via ossea, in tal caso la soglia di elicitazione del riflesso sarà indicata apponendo una Z (simbolo appunto dell’impedenza) in colore Blu per l’orecchio sinistro e Rosso per l’orecchio destro.

L’orecchio sottoposto ad esame è quello munito di cuffia. L’evocazione del RS per toni puri con intervallo tra soglia audiometrica e soglia di contrazione muscolare inferiore ai 50-60 dB è certamente significativa della presenza del recruitment.

Un altro test di recruitment, utilizzando i riflessi stapediali ed un impedenzometro da ricerca, è il test di Norris, il cui principio è analogo all’ audiometria automatica secondo Von Békésy. Il tono pulsato viene presentato ad una intensità superiore di 10 dB rispetto alla soglia di comparsa dei riflessi stapediali. In soggetti normali la registrazione mostra un grafico detto a dente di sega con incisure che rappresentano circa l’80% dell’altezza totale; in presenza di lesioni a sede cocleare con recruitment le incisure sono ridotte a circa il 20% dell’altezza totale (Fig. 3a.R).

Fig. 3.a-R Comportamento del test di Norris: A) nel normo udente; B) nell’ipoacusico cocleare (da Sultan).

Anche l’ampiezza della contrazione è abnorme nel Menierico, mentre la latenza non sembra alterata
Circa la morfologia del riflesso, questa (specie se registrata elettronicamente per evitare la perdita di particolari a causa dell’impedenza elevata del sistema scrivente meccanico) è normalmente tipica, mostrando dopo una latenza iniziale all’ On, un tempo di salita (rise time) un overshoot e quindi un plateau che continua anche al termine dello stimolo acustico (latenza all’Off) per ridursi progressivamente all’isoelettrica (decay time)FIG.19 b

Fig. 3.b-R

Ampiezza del riflesso a livello di soglia 

Questo è un indice alternativo di recruitment e si manifesta – in corrispondenza della soglia – in un’anormale crescita dell’ampiezza del riflesso per successivi incrementi dell’intensità di stimolazione. Nei soggetti normali, una volta stabilita la soglia del riflesso, l’ampiezza cresce in modo proporzionale rispetto ai successivi incrementi di intensità (es. 75, 80, 85 dB); invece nei soggetti recruitanti si manifesta, talvolta, ma crescita sproporzionata dell’ampiezza del riflesso persino per scatti di 5 dB.
Questo potrebbe essere segno di una disfunzione cocleare temporanea (indotta, per esempio, dalla esposizione al rumore eccessivo o dall’effetto di farmaci ototossici) piuttosto che di un danno permanente.
Ne consegue che la riflessometria potrebbe essere adoperata sistematicamente come strumento per il monitoraggio della sensibilità cocleare nei soggetti a rischio.