ADATTAMENTO DEL RIFLESSO ACOUSTICO
Il riflesso acustico si adatta quando è evocato per un periodo di tempo costante, questo rilassamento dei risultati di riflesso nel cambiamento ammettenza indotto dalla ASR ritornando al basale o decomposizione Aver tempo. L’Adattamento del riflesso si verifica nei soggetti con funzionalità uditiva normale a seconda della durata dell’esposizione. C’è una dipendenza dalla frequenza di questo effetto che aumenta di l’adattamento con frequenza, ad esempio, a 4000 Hz RD toni lontani presentati a 10 dB sopra la soglia reflex decade ta 50% del massimo in meno di 10 secondi in soggetti con udito normale (Anderson et al, 1969; Wilson et al ,, 1984). Andersen et al. (1969) proposto di utilizzare un RD criterio del 50% dell’ampiezza originale in 5 secondi a 500 e 1.000 Hz come criterio per RD anormale e un’indicazione sito remoto retrococleare di lesione. Altri studi hanno suggerito supporto per un decadimento del 50% a 10-seconda finestra (Jerger et al, 1974h;.. Olesen et al, 1981). Hirsch e Andersen (1980a, 1980b) raccomanda la cottura ad adattamento a 500 e 1.000 Hz come una scoperta classificato come segue:
RD+++ se l’ampiezza del riflesso diminuisce del ≥50% in 5 secondi a 500 e 1000 Hz. Questo è il segno positivo di lesione retrococleare,
RD++ se l’ampiezza del riflesso diminuisce del ≥50% in 5 secondi a 1.000 Hz ma non 500 Hz. Questo è un segno di lesione retrococleare discutibile.
RD+ se il calo di ampiezza di riflesso <50% entro 5 secondi a 500 e 1000 Hz. Questo non è un significativo segno retrococleare.
Dal momento che il metodo di determinazione RD proposto dipende da una presentazione attivatore lontano da 5 a 10 secondi a 10 dB al di sopra della soglia di ASR li chiama in causa l’alto livello risultante di esposizione sonora durante la prova. Hunter et al. (1999) riportarono su un caso di perdita che è stato causato dal test RO in un paziente il cui ASR soglia a 1.000 Hz era di 110 dB HL dell’udito. test di RD è stato condotto a 120 dB HL lontano 10 secondi in ciascun orecchio e ha portato in campagna soglia permanente a 1.000 Hz af 20 ta 30 dB Un risultato simile è stato segnalato da Arriaga e Luxford (1993). Hunter et al. raccomandare un massimo di sicuro livello di presentazione stimoli RD lontane di 115 dB SPL, ma ha suggerito che i produttori di una misura in-the-ear di SPL presentazione lontano attivatore ta aiutare conto della variabilità inter-paziente in dell’orecchio reale i livelli di presentazione dello stimolo
Decay Test di Anderson (Interessamento Retrococleare)
Il test di Anderson (Reflex Decay Test RDT) serve appunto per obiettivare un adattamento patologico segno di lesione retrococleare. In questa prova – atta a rilevare disturbi a livello retrococleare – la durata della stimolazione è fissata in 10 secondi allo scopo di mettere sotto sforzo il nervo acustico.
Nei soggetti normoacusici (Fig. 20 a) l’ampiezza del riflesso per un tono puro (500 e 1000 Hz) ad alta intensità, ossia a 10 dB al di sopra della soglia del riflesso, rimane costante. E da tener presente che a 2000 e 4000 Hz c’è una riduzione fisiologica del riflesso a questi livelli di stimolazione, per cui la prova a queste frequenze non viene applicata.
Se si manifesta una riduzione dell’ampiezza del 50%o più entro 5 secondi il test è considerato positivo (Fig.20 b). Questo è indice di una lesione retrococleare come, per esempio, un neurinoma dell’acustico o una lesione del tronco.
(a) Figura 4R Esempio di un riflesso stapediale normale (a) e patologico (b) per uno stimolo sopraliminare prolungato, in base alla prova di Anderson per il decadimento del riflesso.
Non va dimenticata la possibilità di lesioni muscolari quali la miastenia che possono causare un esaurimento assai precoce del riflesso per esaurimento della forza di contrazione muscolare o addirittura la mancata comparsa del riflesso stesso nei casi estremi.
Su tale fenomeno è basato il test per il controllo dell’efficacia terapeutica in corso di miastenia: Tensilon test. Il dosaggio farmacologico sarà ottimale quando permetterà di osservare che il riflesso elicitato con frequenza di 500 Hz 10 dB sopra la soglia di contrazione perdura per 10 s riducendosi meno del 50% dell’ampiezza iniziale.
Il test va condotto in pratica misurando prima la Compliance tubo-timpanica e fissando quindi la pressione nel condotto al punto di massima (corrispondente all’apice del timpanogramma).
A tal punto si somministreranno gli stimoli acustici prima contro e poi ipsilateralmente a intensità sufficiente a scatenare il riflesso, giungendo in caso di assenza fino a stimoli di 110 dB SPL ipsilateralmente e 125 dB HTL controlateralmente.
Fig. 4R Esempio di un riflesso stapediale: normale (a) e patologico (b) per uno stimolo sopraliminare prolungato, in base alla prova di Anderson per il decadimento fisiologico
Un decadimento anormale del riflesso acustico, si può riscontrare nei pazienti con patologia cocleare controlaterale o con condizioni patologiche dell’i VIII° nervo, come tumori che occupano spazio o Paralisi di Bell. Osservare un decadimento, entro 5 secondi, a frequenze inferiori a 1000 Hz, è suggestivo di patologia dellVIII° NC. Questo test ha un alto grado di sensibilità per la patologie retrococleari, per la sua facilità di somministrazione, il decadimento del riflesso acustico è considerato un valido test diagnostico , esiste una certa preoccupazione circa la presentazione acustica di stimoli per periodi prolungati ad intensità elevata Per questa ragione, la prova del decadimento del riflesso acustico dovrebbe essere effettuata senza mai presentare stimoli superiori a 105 HL per qualsiasi frequenza. Quando si ritenuto necessario, è meglio somministrare il test alla fine della sessione del test, specialmente dopo la ricerca di soglia. In questo modo, la soglia tonale soggettiva non sarà influenzata dallo stimolo intenso richiesto per il decadimento del riflesso. Se dovessero sorgere preoccupazioni riguardo gli scivolamenti di soglia temporanea (TTS) o permanente (PTS) , causata dalla stimolazione intensa, i risultati dei test comportamentali verranno registrati.
Principio e Basi Fisiologiche
La rigidità del sistema timpano-ossiculare può essere modificata dalle contrazioni riflesse dei muscoli dell’orecchio medio. La contrazione del muscolo stapedio fa basculare la staffa indietro e in fuori; ciò determina un aumento della rigidità della catena timpano-ossiculare e limita l’infossamento della base della staffa nelle cavità dell’orecchio interno Courtat P, Elbaz P., 1992
Lo studio del riflesso acustico è particolarmente interessante nell’ambito dell’audiologia: questo riflesso è scatenato da una stimolazione sonora sufficientemente intensa e si manifesta con una contrazione bilaterale del muscolo stapedio. Le modificazioni di impedenza timpano-ossiculare indotte possono essere misurate bilateralmente con la tecnica dell’impedenzometria. Salvo eccezioni, la stimolazione acustica che provoca il riflesso viene applicata all’orecchio opposto in cui è posta la sonda di impedenzometria (studio controlaterale) per mezzo di un auricolare standard di audiometria adattato a una cuffia. L’apparecchio di impedenzometria fornisce gli stimoli acustici in grado di effettuare variazioni di frequenze e di intensità.
Il riflesso dello stapedio coinvolge delle vie nervose complesse Bonfils 1995;
La via afferente è la radice cocleare del nervo vestibolococleare. La via efferente è il nervo facciale (VII). Le connessioni tra i nuclei cocleari e quello del nervo facciale sono di tipo crociato e non crociato e ciò spiega la bilateralità del riflesso acustico (fig 5R) .
Risultati nei Soggetti Normali
Studio della soglia del riflesso dello stapedio durante una stimolazione controlaterale
La soglia del riflesso dello stapedio è definita come l’intensità sonora con il valore più basso che dà luogo a una modificazione quantificabile di impedenza la cui evoluzione temporale è parallela a quella di uno stimolo sonoro (fig. 6R). Il criterio di determinazione della soglia molto spesso è di tipo visivo. Le soglie medie controlaterali ottenute nel soggetto adulto normoudente per frequenze da 500 a 2.000 Hz sono comprese fra 85 e 100 dB HL Gelfand SA., 1984
Fig. 6R Riflesso dello stapedio.
Tre profili di riflessi stapediali: (A) riflesso normale che si instaura dopo una latenza vicina ai 100 ms, (B) riflesso dello stapedio che presenta un adattamento patologico con una netta diminuzione superiore al 50% della sua ampiezza, 10 secondi dopo l’inizio della stimolazione, (C) riflesso dello stapedio con effetto on-off in un paziente affetto da otosclerosi.
Risposte Patologiche Otosclerosi
A) Nei deficit di trasmissione il RS è assente in tutte le lesioni dell’orecchio medio ad eccezione delle disfunzioni tubariche. Può essere presente una risposta debole nelle otiti sierose lievi e nelle disgiunzioni ossiculari non complete (frattura delle branche della staffa).
Di particolare interesse è una forma di RS che si ritrova esclusivamente nelle forme iniziali di otosclerosi: il cosiddetto effetto on-off o diphasic impedance change (Fig.7a-R) che è patognomonico delle anchilosi stapedio-ovalari.
Fig. 7 a-R Effetto on-off nell’otosclerosi iniziale.
Infatti nei deficit otosclerotici modesti o nelle menomazioni monolaterali con orecchio opposto apparentemente normoacusico si ha una particolare modalità di produzione del RS che mostra questi caratteri di atipia.
1) Presenza di una duplice deflessione (doppio spike) all’inizio e alla fine della stimolazione.
2) Senso positivo di questi spike, di segno opposto alla direzione normale, indice di un duplice transitorio aumento della compliance.
3) Ritorno all’isoelettrica tra i due spike iniziale e finale durante tutta la fase di stimolazione.
L’interpretazione di questo fenomeno è complessa: forse è dovuta ad una prevalenza del muscolo tensore, forse a particolari modalità dinamiche della staffa. Infatti sembra che esso compaia solo nelle forme otospongiosiche a focolaio anteriore, mentre mancherebbe nelle altre forme platinari.
Morfologia ON-OFF del riflesso stapediale
Per quanto riguarda la morfologia del riflesso stapediale, mentre il Riflesso Stapediale (RS) normale è rappresentato graficamente da una deflessione negativa della linea di registrazione, vi è la possibilità di variazione di tale morfologia nota come risposta ON-OFF che è caratterizzata da due deflessioni positive che indicano due fasi rapide di aumento della compliance all’inizio ed alla fine dello stimolo acustico, separate da una fase centrale in cui la compliance ritorna ai valori normali.
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Fig.7 a/b-R
La refertazione in questo caso sarà: riflessi stapediali presenti con caratteristiche morfologiche tipo ON-OFF.
Quadro indicativo di otosclerosi
Per i suoni complessi, la soglia dipende fortemente dal contenuto spettrale dello stimolo: si pensa che sia legata alla sensazione uditiva del livello sonoro detta «sonia».
Nel bambino con età inferiore a 3 anni, devono essere prese in considerazione diverse difficoltà tecniche. È importante la scelta del tonale della sonda (vedi Impedenzometria). A 220 Hz, la soglia del riflesso viene sovrastimata oltre il limite poiché i cambiamenti di impedenza sono molto bassi a questa frequenza. Per esempio, Jerger ISO/DIS 1999 ottiene il 7% di risposte positive a 90 dB HL e il 20% di non-risposte a 110 dB HL nei lattanti normali. Al contrario, per alcuni tonali di sonda di 660 Hz o più, le soglie ottenute si avvicinano a quelle dell’adulto: 95 dB nel suono puro e 70 dB nel rumore bianco. D’altronde, le risposte comportamentali dei lattanti ai suoni intensi possono alterare la ricerca visiva della soglia Bennett MJ.1979;
Infine, l’uso di sedativi o un’anestesia generale comportano un notevole aumento delle soglie che possono non essere evidenziabili.
Interruzione dell’innervazione neurale del muscolo stapedio
Lesioni del tronco, che interessano il percorso del riflesso acustico, possono interrompere gli impulsi neurale che provocano riflessi acustici da stimolazioni ipsilaterali e/o controlaterali.
Feeney e coll (2004) ha valutato una tecnica più recente di misura, riflesso a banda larga, per la misurazione acustica della soglia del riflesso stapedio. Con i riflessi a banda larga, gli stimoli complessi compresi fra 125 e 10000 Hz, simili ad un suono di “cinguettio”, sono introdotti nel condotto uditivo con una speciale sonda (probe) calibrata Piuttosto che misurare la differenza di una sola frequenza del tono sonda, misura l’energia riflessa e suscettanza di un segnale complesso. Feeney et al (2004) hanno riscontrato che la tecnica del riflesso a banda larga aveva più risultati rispetto alla tecnica di tono sonda nella registrazione del riflesso acustico e che le soglie erano in media più sensibili di 3 dB. Essi hanno concluso che la tecnica del riflesso a banda larga promette bene come procedura clinica per misurare i riflessi acustici per i soggetti con un udito normali, i quali non riescono a mostrare riflessi con la procedura standard
Studio dei Parametri Sopraliminari
La risposta riflessa ad un suono di intensità sopraliminare ha un’evoluzione temporale parallela a quella di uno stimolo sonoro (Fig. 8-R). Inizia con un intervallo o con tempi di latenza che evidenziano il coinvolgimento delle vie nervose plurisinaptiche. Una volta iniziata la contrazione, l’impedenza raggiunge rapidamente la sua massima ampiezza Djujesland G.1979.
Gli stimoli multipli e ripetuti offrono delle registrazioni perfettamente riproducibili(Francois M, Bonfils P, 1995; [crossref]Jerger S, Jerger J 1977)a condizione che venga rispettato un tempo di riposo della durata di 10 secondi tra gli stimoli per evitare un affaticamento muscolare stapediale (Tonndorf J.1988;)
L’ampiezza del cambiamento della compliance aumenta con l’intensità della stimolazione acustica fino a 20-30 dB al di sopra della soglia del riflesso. È definito STAR (supra threshold amplitude of the reflex), l’ampiezza del riflesso a 10 dB al di sopra della soglia (10 dB re S Rx). Questo valore supera di solito il 50% dell’ampiezza massima che si può osservare Francois M, Bonfils P, 1995[crossref].La grande variabilità interindividuale dell’ampiezza e della latenza del riflesso acustico ne limita l’uso in ambito clinico Avan P1985:
Al contrario, lo studio della durata del plateau del riflesso per le stimolazioni di lunga durata fornisce un test che esplora le vie nervose del riflesso attraverso lo studio dell’adattamento o “decay-test”. Quando la stimolazione acustica è di lunga durata, si può osservare, dopo diversi secondi di stimolazione sonora, un rilassamento parziale del muscolo stapedio che si manifesta con un ritorno progressivo dell’impedenza verso il suo valore iniziale. In un soggetto normale, questo fenomeno non si verifica quando la stimolazione ha una frequenza grave (500 e 1.000 Hz). Si manifesta in maniera variabile tra 1.500 e 2.000 Hz per diventare marcata e rapida oltre i 3.000 Hz.
Il test di Anderson (Reflex decay test RDT) serve appunto per obiettivare un adattamento patologico segno di lesione retrococleare. L’esame prevede di inviare uno stimolo di durata di 10 s a 10 dB sopra la soglia del riflesso. Si parlerà di adattamento patologico se l’ampiezza del riflesso si riduce di oltre il 50% nei primi 5 s della prova. Questa può essere condotta solo alle frequenze di 500 e 1000 Hz, essendo un simile adattamento ancora nella norma per frequenze superiori. Non va dimenticata la possibilità di lesioni muscolari quali la miastenia che possono causare un esaurimento assai precoce del riflesso per esaurimento della forza di contrazione muscolare o addirittura la mancata comparsa del riflesso stesso nei casi estremi.
Su tale fenomeno è basato il test per il controllo dell’efficacia terapeutica in corso di miastenia: Tensilon test. Il dosaggio farmacologico sarà ottimale quando permetterà di osservare che il riflesso elicitato con frequenza di 500 Hz 10 dB sopra la soglia di contrazione perdura per 10 sec., riducendosi meno del 50% dell’ampiezza iniziale.
Il test va condotto in pratica misurando prima la Compliance tubo-timpanica e fissando quindi la pressione nel condotto al punto di massima compliance(corrispondente all’apice del timpanogramma).A tal punto si somministreranno gli stimoli acustici prima contro e poi ipsilateralmente a intensità sufficiente a scatenare il riflesso, giungendo in caso di assenza fino a stimoli di 110 dB SPL ipsilateralmente e 125 dB HTL controlateralmente.
Test dei Muscoli dell’orecchio Medio
Infine, la timpanometria può essere utilizzato per rilevare le contrazioni anomale dei muscoli tensore del timpano e staffa. Ciò richiede una macchina che possa eseguire il timpanogramma per oltre 30 secondi ad una singola frequenza ,in cerca del blips nella traccia .Di solito questo viene fatto utilizzando la modalità dello studio del riflesso acustico.
Fig. 8-R Cambiamenti ritmici di impedenza dell’orecchio medio. Ogni deflessione verso l’alto è stata correlato con un “tic” acuto che può essere sentito da fuori, a causa di mioclono dello stapedio
Fig. 9-R Una registrazione audio di questo mioclono può essere ascoltata cliccando qui Clicking here
Studio del Riflesso dello Stapedio Ipsilaterale
I risultati esposti nei capitoli precedenti si basano su una stimolazione controlaterale all’orecchio studiato. Questo evita qualsiasi interferenza tra il suono che stimola e la sonda di impedenzometria. Tuttavia, lo studio del riflesso dello stapedio ipsilaterale può essere molto utile. Per esempio, lo studio comparativo delle risposte crociate e dirette può aiutare a localizzare meglio un’eventuale patologi (Jerger J, Burney P,1974).
Peraltro, è più semplice servirsi di un lattante per una misurazione omolaterale su cui viene applicato il suono che provoca il riflesso, come la tonale, attraverso gli altoparlanti della sonda di impedenzometria. Tuttavia, questo esame era considerato, e lo è tuttora, poco affidabile a causa delle interazioni tra il suono che stimola e il suono del tonale. Questo generava degli artefatti sui tracciati di impedenzometria. Gli apparecchi più recenti utilizzano un filtro che rende più affidabile questo tipo di registrazione. Le caratteristiche del riflesso così ottenute differiscono di poco da quelle osservate e ottenute con una stimolazione controlaterale (Green KW, Margolis RH., 1984)
A seconda della frequenza del stimolo sonoro, la soglia del riflesso ipsilaterale è inferiore da 2 a 14 dB rispetto a quella del riflesso controlaterale. Sembra che i miglioramenti avuti nei procedimenti di calibrazione e di rivelazione facciano scomparire queste differenze (Laukli E, Mair I 1985)
Confronto tra riflesso lpsilaterale e Controlaterale
Il confronto tra i riflessi acustici ipsilaterale e controlaterali da un potente strumento di diagnostica audiologica. Jerger e Jerger (1977) svilupparono un sistema di classificazione che inquadra i risultati in sei modelli distinti (Tabella 2).
Interpretazone Clinica
Come si vede, questi modelli sono basati su modelli di scatole aperte o chiuse. I risultati Normali sono rappresentati da scatole aperte in tutte e 4 le condizioni. Le lesioni Cocleari, VII° NC, VIII° NC o lesioni situate nel tronco sono rappresentate da modelli verticali, diagonali, forme invertite ad L, orizzontali e Unibox(una sola scatola). Si DOVREBBE rilevare che le conclusioni NELLA tabella 18-4 interessano il lato sinistro,i modelli si dovrebbero invertire se è interessato il lato destro
Tabella 2 Interpretazione dei riflessi acustici Ipsilaterali e controlaterali, con interessamento del lato sinistro.
Studio Delle Sordità Di Trasmissione
Soglie del Riflesso AcusticoRIFLESSI ACUSTICI E PATOLOGIE
Vari disturbi otologici si tradurrà in soglie dell’ASR che si trovano al di fuori del range di normalità o possono essere presenti quando è previsto siano assente. Tutti questi risultati oggettivi possono contribuire in modo sostanziale alla diagnosi audiologica. In questa sezione passeremo in rassegna i modelli attesi soglia delle risposte dell’ASR in una grande e lunga una serie di patologie e modelli audiometrici.
Si assume che lo stimolo sonda utilizzata per monitorare i cambiamenti nella funzione dell’orecchio medio indotta dalla ASR è un tono sonda di 226 Hz come stabilito nello standard ANSI S3.39. Per una serie specifica di misurazioni, l’orecchio con la sonda 226 Hz sarà definito come orecchio sonda. Un quadro di base per valutare le risposte soglia del ASR in presenza di vari disturbi è considerare il modello di risposte lontano omolaterale e stimolazione riflessa attivatore controlaterale. Per convenzione, come descritto nello standard ANSI, sono denominati soglie ASR segnalando l’orecchio a cui è stata presentata lo stimolo attivatore del reflex (a destra o sinistra) in combinazione con un riferimento alla configurazione della sonda: Ipsilaterale per uno stimolo attivatore presentato nell’orecchio sonda e controlaterale per un stimolo attivatore presentato nell’orecchio opposto. Per una sonda giusta condizione in cui un tono di 1000 Hz è stata presentata per l’orecchio sinistro e varia di livello per ottenere la soglia di ASR, si rinvia alla soglia reflex come una sinistra (orecchio attivatore) controlaterale (riferimento alla sonda di essere in degli auricolari opposto) soglia del riflesso. Se lasciamo la sonda nell’orecchio destro, ma ora presentiamo il tono attivatore 1.000 Hz per l’orecchio destro, che noi chiameremmo un tale soglia ASR una soglia del riflesso destro omolaterale.
I modelli di soglie ASR ipsilaterale e controlaterale possono essere comodamente visualizzati utilizzando un grafico come in Figura 10.1-R. Il grafico è organizzato dalla sonda nell’orecchio come se l’audiologo-otorinolaringoiatra o audiometrista fosse di fronte al paziente con i risultati della sonda nell’orecchio destro nella colonna di sinistra ed i risultati per la sonda nell’orecchio sinistro nella colonna di destra. I primi risultati di fila in alto domo quelli delle soglie di riflesso ipsilaterale, quindi con la sonda nell’orecchio destro il cerchio in alto a sinistra indicano i risultati per la soglia del riflesso ipsilaterale destro. La riga in basso, indica le soglie di riflesso controlaterale con la sonda nell’orecchio destro e lo stimoli attivatore nell’orecchio sinistro ,si ha così la soglia del riflesso controlaterale sinistro che è indicato dal cerchio sul pulsante a sinistra, e così via. La leggenda in fondo il grafico mostra i simboli per una soglia di riflesso nei limiti della norma (cerchio aperto), elevato (cerchio ombreggiato) e assente (cerchio nero).
FIGURA 10.1-R La configurazione di base per la segnalazione delle risposte di soglia dei riflessi ipsilaterali e controlaterali ad un determinato stimolo attivatore. Il grafico è organizzato dalla sonda orecchio come se si è di fronte al paziente con come se l’audiologo-otorinolaringoiatra o audiometrista fosse di fronte al paziente con i risultati della sonda nell’orecchio destro nella colonna di sinistra ed i risultati per la sonda nell’orecchio sinistro nella colonna di destra
La prima fila in alto riporta i risultati delle soglie del riflesso omolaterale, quindi con la sonda nell’orecchio destro nel cerchio di sinistra viene indicato la soglia del riflesso ipsilaterale di destra
La riga in basso è per le soglie di riflesso controlaterale, così con la sonda nell’orecchio destro e con lo stimolo attivatore inviato nell’orecchio sinistro abbiamo una soglia del riflesso controlaterale sinistro che è indicato dal cerchio in basso a sinistra, e così via. La leggenda in fondo il grafico mostra i simboli per una soglia di riflesso nei limiti della normale [ cerchio aperto], elevato [cerchio ombreggiato] e assente [cerchio nero].
Risultati Nei Pazienti Patologici
Lo studio del riflesso stapediale permette pertanto di ottenere delle informazioni su tutte le vie che entrano in questo meccanismo: orecchio esterno, medio, interno, branca cocleare del nervo vestibolo cocleare, tronco cerebrale, nervo facciale poi orecchio medio dal lato opposto. Lo studio del riflesso dello stapedio è spesso facilitato dalla registrazione delle soglie controlaterali durante stimoli con suoni puri a 500 Hz e a 1.000 Hz e, talvolta, con un test di adattamento alle stesse frequenze. Lo studio della timpanometria e quello del riflesso dello stapedio utilizzano lo stesso apparecchio, queste due misurazioni sono quelle più frequentemente realizzate benché i risultati ottenuti non abbiano lo stesso interesse sul piano diagnostico. L’analisi dei risultati deve basarsi su un confronto con gli altri elementi dell’esame audiometrico. Non esiste un profilo tipico di questa malattia né di una affine. Conviene sempre fare riferimento al diagramma delle vie nervose che generano e mantengono il riflesso dello stapedio per comprendere meglio i risultati ottenuti (Fig. 9-R ).
Confronto tra riflesso Ipsilaterale e Controlaterale
Il confronto tra i riflessi acustici ipsilaterale e controlaterali da un potente strumento di diagnostica audiologica. Jerger e Jerger (1977) svilupparono un sistema di classificazione che inquadra i risultati in sei modelli distinti (Tabella II).
Interpretazione Clinica
Come si vede , questi modelli sono basati su modelli di scatole aperte o chiuse. I risultati Normali sono rappresentati da scatole aperte in tutte e 4 le condizioni. Le lesioni Cocleari, VII° NC, VIII° NC o lesioni situate nel tronco di sono rappresentate da modelli verticali, diagonali, forme invertite ad L, orizzontali e Unibox (una sola scatola). Si DOVREBBE rilevare che le conclusioni NELLA tabella 18-4 interessano il lato sinistro, i modelli si dovrebbero invertire se è interessato il lato destro
Tabella 2 Interpretazione dei riflessi acustici Ipsilaterali e controlaterali, con interessamento del lato sinistro.
Studio Delle Sordità Di Trasmissione
Il riflesso stapediale non è evidenziabile quando la registrazione avviene sull’orecchio medio patologico stimolando l’orecchio sano controlaterale. Si possono avere due eccezioni:
- in alcuni casi si può avere una discontinuità ossiculare con il tendine del muscolo stapedio che rimane attaccato a una parte della catena ossiculare in continuità con il timpano;
- un’altra eccezione si può avere in alcuni casi di otosclerosi. In quest’ultimo caso, il riflesso può essere presente, ma si può osservare una risposta impedenzometrica inconsueta con una deflessione negativa dell’impedenza all’instaurarsi e alla sospensione della stimolazione sonora. È l’effetto on-off la cui fisiopatologia non è ancora perfettamente conosciuta (fig. 7 a/b-R ).
Patologia dell’orecchio Medio
Middle ear pathology will affect the signal “coming and going.” patologie dell’orecchio medio influenzerà il segnale “andare e venire”. In more useful terms, the middle ear pathology can decrease the intensity of the signal going into the ear and it can interfere with the ability to measure the ART. In termini più utili, la patologia dell’orecchio medio può diminuire l’intensità del segnale che nell’orecchio e può interferire con la capacità di misurare la ART. Figure 9 illustrates the location of the pathology and Tables 5 and 6 illustrate two examples of possible ART patterns for middle ear pathology. Figura 9 illustra la posizione della patologia e Tabelle II e III illustrano due esempi di possibili modelli arte per patologie dell’orecchio medio. Table 5 shows a milder condition causing ARTs to be elevated and Table 6 shows a more severe condition, such as that seen in chronic otitis media, in which the entire middle ear cavity is filled with fluid. Tabella II mostra una condizione mite causando arti per essere elevata e la Tabella III mostra una condizione più gravi, come quello visto in media cronica, in cui tutta la cavità dell’orecchio medio è pieno di fluido. Middle ear pathologies may also cause bizarre ART responses such as an ART recording that deflects in a direction that is opposite of normal, which may be seen in stiffening pathologies such as otosclerosis, or a pulsing on the ART, which may be a result of a mass growing through the inferior wall of the tympanum (middle ear cavity). patologie dell’orecchio medio possono anche causare reazioni ARTE bizzarre come una registrazione ART che devia in una direzione che è opposta normale, che può essere visto in patologie irrigidimento come otosclerosi, o un pulsante sul ART, che può essere il risultato di una massa crescente attraverso la parete inferiore del timpano (cavità dell’orecchio medio). This paper will not cover these more advanced ART findings. Questo documento non coprirà questi risultati ARTE più avanzate.
Figura 10.2-R. patologia dell’orecchio medio, lato destro. Si noti che tutto ciò che passa attraverso l’orecchio destro o è misurata nell’orecchio destro può essere influenzata, a seconda della gravità della patologia.
Tabella II. lieve patologia dell’orecchio medio, orecchio destro. ART può essere influenzata per i segnali che viaggiano attraverso l’orecchio destro (a destra omolaterale, destra controlaterale) o segnali misurati nell’orecchio destro (a destra omolaterale, sinistra controlaterale).
Tabella III . grave patologia dell’orecchio medio, orecchio destro. ART sarà assente per i segnali che viaggiano attraverso l’orecchio destro ed i segnali misurata nell’orecchio destro. L’omolaterale sinistro sarebbe influenzato.
Ipoacusia Trasmissiva
Quando una sonda di misura viene inserita in un orecchio con una perdita conduttiva dell’udito (CHL Conductive Hearing Loss) o perdita uditiva mista, anche una leggera componente trasmissiva può determinare assenza di soglia del riflesso. Jerger et al. (1974a) hanno riferito che con una differenza media di aria osso di soli 5 dB nell’orecchio della sonda, il 50% o soggetti avevano una soglia del riflesso assente. Così, simile al caso di paralisi del nervo facciale, una CHL conseguente effetto della sonda, l’incapacità di misurare un riflesso con la sonda in un orecchio con CHL. La piccola variazione di ammissione indotta dal riflesso viene mascherata dalla componente trasmissiva. Oltre all’effetto della sonda, un effetto sonoro può esistere quando cercando di stimolare un orecchio con un componente conduttiva per raggiungere una soglia del riflesso controlaterale poiché la CHL attenua il livello dell’attivatore dal grado di CHL. Ciò può comportare soglie controlaterali del riflesso normali, elevate o assente a seconda del gap via aerea-ossea Ad esempio, Jerger et al. (1974a) hanno riportato che quando un orecchio con una CHL era l’orecchio attivatore per la soglia del riflesso controlaterale, la soglia del riflesso era assente nel 50% dei casi con medie tra via aerea ed ossea di 27 dB HL. La Figura 11-R mostra i risultati di un test reflex a 500 Hz per un paziente con otite media sierosa sinistro e gap via aera-ossea di 20 dB a quella frequenza (audiogramma nella Figura 12-R ). Il riflesso è assente con la sonda nell’orecchio sinistro dovuta alla componente conduttivo (effetto sonda). Tuttavia, la soglia del riflesso controlaterale sinistro è stato elevato a causa del CHL, ma non è stato eliminato (effetto suono). Il livello Sensazione dB dell’attivatore era sufficientemente elevata da indurre un ASR ad un alto livello di presentazione. Un grado maggiore di componente conduttivo sulla sinistra avrebbe comportato un riflesso assente controlaterale sinistro. Una CHL bilaterale di grado significativo può causare un effetto bilaterali della sonda, e riflessi quindi assenti a livello bilaterale (Figura 13-R , audiogramma in figura 10.1-R ).
FIGURA 11-R risultati del ASR per una frequenza di attivazione di 500 Hz, per un paziente con funzione cocleare normale, ma con un’otite media sierosa risultante da un gap via aerea-ossea di 20 dB a 500 Hz. I riflessi sono assenti a sinistra quando funziona come un orecchio sonda poiché la piccola variazione di ammissione causato dal riflesso è mascherato dai cambiamenti di massa e rigidità indotti dal liquido sieroso presente nell’orecchio medio, tuttavia, quando si stimola l’orecchio sinistro per il soglia del riflesso controlaterale, si ottiene un riflesso ad un elevato livello di 105dB HL. Vedere audiogramma nella Figura 10-15.
FIGURA 12-R risultati audiometrici per il paziente con i risultati della soglia ASR a 500 Hz sono illustrati nella Figura 11-R.
FIGURA 13-R risultati ASR per un tono attivatore di frequenza 500 Hz per un paziente con otite media sierosa bilaterale con conseguente ipoacusia bilaterale a 500 Hz con un gap osso d’aria di 30 dB .I riflessi sono assenti in entrambe le orecchie come il risultato di un accordo bilaterale sonda ad effetto.
DEISCENZA DEL CANALE SEMICIRCOLARE SUPERIORE
Una deiscenza del canale semicircolare superiore può causare sintomi di vertigini, oscillopsia, o disequilibrio in risposta al suono o cambiamenti di pressione nell’orecchio (Minor et al., 1998). I pazienti con deiscenza del canale semicircolare superiore (SCD) possono avere soglie per via aerea ai toni puri elevate e una migliore soglia per via ossea nell’orecchio coinvolto dalla deiscenza, che è come una terza finestra per l’orecchio interno, che può abbassare l’impedenza di ingresso cocleare e le variazione di pressione sonora lontano dalla coclea determinano una ipoacusia per via aerea che sembra essere di natura trasmissiva (Rosowski et al., 2004). In alcuni pazienti il solo sintomo presentando per SCD può essere perdita dell’udito nell’orecchio coinvolto «trasmissiva” con grandi gap via aerea, via ossea alle basse frequenze e senza sintomi vestibolari, che imita l’otosclerosi (Merchant et al, 2007; Mikulec et al., 2004).
La soglia di ASR è un test che può aiutare a distinguere SCI) dall’ otosclerosi; la presenza di riflessi acustici a livelli normali con la sonda nell’orecchio coinvolta è un’indicazione che l’orecchio medio non è la fonte della perdita» dell’udito” conduttivo. Questi pazienti possono anche presentare con basse soglie per potenziali evocati vestibolari miogenici (VEMP) (Banerjee et al, 2005; Zunica et al, 2013). Figura 14-R mostra il risultato ASR a 500 Hz per un paziente con una lieve CHI nelle basse frequenze a destra (audiogramma nella Figura 15-R). Si noti che le soglie ASR sono entro i limiti normali nel 1resence della perdita conduttiva per la stimolazione omolaterale e controlaterale. Questa scoperta ASR paradossale è parte del modello di risultati che l’aiuto nella diagnosi di SCI) insieme con soglie basse VEMP ed evidenze radiologiche (sec anche il capitolo 20 di questo volume sui risultati VEMP in SCD).
Figura 14-R risultati dell’ASR a 500 Hz per un soggetto con una ipoacusia trasmissiva destra. Dato il grado di gap via aerea, via osseo ci si aspetterebbe assenza di riflessi con la sonda nell’orecchio destro. Tuttavia, questo è un caso di deiscenza del canale superiore con un normale orecchio medio. La presenza dei riflessi aiuta a distinguere questo caso dall’ otosclerosi, che avrebbe una perdita di udito simile, ma assenza di riflessi.
FIGURA 15-R risultati audiometrici in cui risultati dell’ASR a 500 Hz sono mostrati in Figura 14-R.
Studio delle Sordità di Percezione Endococleari
La presenza di lesioni delle cellule ciliate esterne dell’organo del Corti può generare un fenomeno di reclutamento che si manifesta con un rallentamento della gamma dinamica dell’orecchio. Questo fenomeno può essere evidenziato meglio dal test di Metz Melcher JR, Kiang NY 1996;
Patologia cocleare : il riflesso stapediale viene evocato a livelli di sensazione inferiori a 60 dB a causa del recruitment, per le frequenze di 500, 1000 e 2000 Hz, mentre è spesso assente per la frequenza di 4000 Hz. Come l’ipoacusia aumenta sopra i 60 dB le possibilità di osservare il riflesso diminuiscono.
Esiste un assottigliamento tra la soglia audiometrica tonale del soggetto e la soglia di rivelazione dello stapedio. Il riflesso stapediale può essere svelato nel 50% dei casi di sordità di 85 dB e nel 10% dei casi di sordità di 100 Db ISO/DIS 1999.
Riflessi stapediali con patologia cocleare (dx)
Dall’esame della figura sopra, avremo che il risultato atteso sarà il seguente Fig.16-R::
Ipsilaterale Controlaterale
DX Soglia elevata/assente Presente/normale
SX Presente/normale Soglia elevata/assente
Se la patologia sarà cocleare sinistra, evidentemente, avremo una situazione speculare.
Inoltre ricordiamo che quanto maggiore sarà la ipoacusia, tanto maggiore sarà la soglia a cui si evocherà il riflesso fino alla sua assenza.
Ipsilaterale Controlaterale
DX Soglia elevata/assente Presente/normale
SX Presente/normale Soglia elevata/assente
La refertazione in questo caso sarà: riflessi stapediali ipsilaterali dx e controlaterali sx a soglia innalzata (o assenti). Presenti gli ipsilaterali sinistri e controlaterali destri. Quadro indicativo di patologia cocleare destra.
Patologia cocleare
Immaginate prima una patologia cocleare destra. . Il segnale influenzerà il ASR una volta che il danno alla coclea ha raggiunto un certo grado. Per una perdita uditiva cocleare con soglie di conduzione aerea di sotto di circa 50 dB HL, l’arte dovrebbe assomigliare ad un orecchio normale. Come la soglia uditiva aumenta, le probabilità di un aumento riflesso elevato o assente.
Si noti nella figura 17-R che una patologia cocleare destra viene evidenziato. Qualsiasi percorso che attraversa la zona danneggiata sarà influenzato dalla patologia cocleare. Così l’arte sarà assente o elevata quando il segnale viene presentato l’orecchio destro, indipendentemente da dove viene misurata. Un segnale che entra nell’orecchio normale sinistra sarà inalterato, così ART saranno presenti per gli stimoli per l’orecchio sinistro. Così un modello di risposta elevati / assente sul lato destro (sia ipsilaterale e controlaterale) e presentano risposte / normali sul lato sinistro (sia ipsilaterale e controlaterale) sarebbe il modello associato con una patologia cocleare sul lato destro. La tabella 2 mostra questo risultato in una tabella Standard Art.
Figura 17-R. patologia Cocleare, orecchio destro. Si noti che a destra l’ASR controlaterale omolaterale e destro sono elevati / assente e ipsilaterale sinistra e da sinistra l’ASR controlaterale sono presenti.
Tabella IV. patologia Cochlear, orecchio destro. Ogni volta che un tono entra l’orecchio sinistro, il riflesso è presente / normale. Ogni volta che un tono entra l’orecchio destro, il riflesso è elevato o assente. Si noti che le risposte anomale si trovano nella stessa riga (entrambi orecchio destro).
