Muscoli della cassa timpanica

 CASSA DEL TIMPANO (CAVUM TYMPANI)

Generalità
La cassa del timpano si presenta come una cavità a forma di parallelepipedo irregolare a sei facce. Cinque di queste sono ossee e la sesta è per lo più membranosa, composta dal timpano.
Le dimensioni medie di questa cavità sono le seguenti:
– lunghezza: 15 mm;
– altezza: essa si riduce in senso posteroanteriore da 15 mm a 7 mm;
– profondità o spessore: varia dai 3 mm del centro ai 6 mm della periferia.
Questa cavità aerea contiene gli ossicini dell’udito e i loro annessi (articolazioni, legamenti, muscoli) ed è tappezzata da una mucosa di tipo aereo.
Conviene descrivere prima le sei pareti della cassa e successivamente il suo contenuto.
Parete
Le definizioni selezionate dalla NA per designare le sei pareti sono
le seguenti:
– parete laterale: parete membranosa;
– parete mediale: parete labirintica;
– parete superiore: parete tegmentale;
– parete inferiore: parete giugulare;
– parete anteriore: parete carotidea;
– parete posteriore: parete mastoidea.
Parete membranosa (paries membranaceus)
Questa parete è la più esterna ed è in rapporto con il meato acustico esterno. Nella NA, come afferma Guerrier [8], la parete membranosa indica la parete laterale della cavità timpanica, esclusa la parte ossea situata intorno alla membrana del timpano.
In accordo con gli Autori classici distingueremo due porzioni a livello della parete laterale: la membrana del timpano e la porzione ossea perimiringea.

Membrana del timpano (membrana tympani) 
Comprende due segmenti di dimensioni e di costituzione differenti:
la pars tensa e la pars flaccida.
– La pars tensa è di natura fibroelastica, poco mobile; rappresenta la membrana timpanica propriamente detta, interposta tra il meato uditivo esterno e la cassa del timpano. Questa membrana ha forma d’imbuto la cui sommità, l’ombelico (umbo membranae tympani), corrisponde all’estremità distale a spatola del manico del martello, e dista 2 mm dalla periferia. Il manico del martello è visibile in trasparenza sotto forma di una striscia biancastra, la stria malleolare (stria mallearis), che si prolunga verso la porzione superiore della pars tensa fino alla sporgenza eterminata dal processo laterale: la prominenza malleolare (prominentia mallearis).
5 Sezione schematica orizzontale dell’osso temporale con rappresentazione dei differenti assi.
1. Asse sagittale del cranio; 2. asse aereo dell’orecchio medio; 3. asse della parte petrosa
dell’osso temporale; 4. asse sensoriale dell’orecchio; 5. parte petrosa dell’osso temporale;
6. parte squamosa dell’osso temporale; 7. parte timpanica dell’osso temporale.
Otorinolaringoiatria Anatomia dell’orecchio medio
Le dimensioni medie della membrana sono di 10 mm di altezza, 9 mm di larghezza. Il suo spessore è di 0,05-0,09 mm e la sua superficie di 65 mm2. La membrana è orientata anteriormente, in basso ed esternamente. L’angolo di inclinazione con il piano orizzontale varia a seconda dell’età: da 30 a 35° alla nascita, 45° nell’adulto.
La membrana è costituita dal congiungimento di tre strati. Lo strato esterno è cutaneo (stratum cutaneum) ed è in continuità con la pelle del condotto uditivo esterno. Lo strato interno mucoso (stratum mucosum) è costituito dalla mucosa della cavità timpanica. Lo strato intermedio è fibroso e vi si distinguono diversi tipi di fibre: uno strato esterno di fibre radiate (stratum radiatum) tese tra l’anello
fibrocartilagineo e il manico del martello, in cui esse si inseriscono nel lato opposto al loro punto di partenza, uno strato interno di fibre circolari (stratum circulare) fatto di anelli concentrici intorno all’ombelico, più densi in periferia, fibre paraboliche anteriori e posteriori, fibre arciformi o semilunari. Alla sua periferia, lo strato fibroso della membrana aumenta di spessore e diviene l’anello fibrocartilagineo (annulus
fibrocartilagineus), che si incassa in un solco, il solco timpanico (sulcus tympanicus) scavato sull’estremità interna della doccia della porzione timpanica dell’osso temporale. Questo solco non è visibile dall’esterno poiché il suo margine esterno è più alto di quello interno. A livello della grande e della piccola spina timpanica (spina
tympanica major et minor) che rappresentano rispettivamente il limite anteriore e posteriore del semianello timpanico, l’anello fibrocartilagineo è diretto verso il processo laterale del martello e costituisce i legamenti timpanomalleolari, anteriore e posteriore. Questi legamenti sono denominati nella NA e anche da alcuni Autori, plica mallearis anterior et posterior, definizione che conviene riservare alle due pliche mucose osservate a livello della faccia cavitaria della membrana del timpano e che partecipano alla formazione del recesso anteriore e posteriore della membrana del
timpano (vedi fig 18). Questi legamenti sono talora chiamati timpanomalleolari, mentre Proctor li nomina stria membrana tympani anticus e posticus.
La pars flaccida è la porzione della membrana del timpano situata sopra le pliche malleolari anteriore e posteriore. Verso l’alto si inserisce sull’incisura timpanica (incisura tympanica) al bordo inferiore della porzione cupolare della parte squamosa del temporale. La sua forma è triangolare all’apice inferiore (processo laterale del martello), ed è alta 2 mm. Costituisce la parete laterale del recesso superiore della membrana del timpano (recessus membranae tympani superior). La pars flaccida è meno rigida di quella tensa poiché il suo strato medio fibroso è meno spesso e l’organizzazione dei fasci connettivali meno sistematizzata. Il forame di Rivinus, descritto da alcuni Autori, si situerebbe su questa porzione di timpano in orrispondenza del collo delcollo del martello, sotto forma di una fessura nera di piccole dimensioni.

· Parte ossea perimiringea
Costituita intorno all’orifizio dalla membrana del timpano, è necessario descrivere quattro regioni ossee di dimensioni variabili che completano la parete laterale.
– In basso: la parete è timpanica ed è alta 1-2 mm. Costituisce la parete laterale del recesso ipotimpanico, che differisce dalla parete inferiore del meato acustico esterno.
– Posteriormente: la parete è timpanosquamosa ed è percorsa dalla fessura timpanosquamosa posteriore. È la parete laterale del retrotimpano. Durante un intervento chirurgico sullo stapedio si può essere costretti a resecare parzialmente (tacca di Rosen) per facilitare l’accesso alla base della platina. Questa parete deve essere rispettata durante la realizzazione di una timpanotomia posteriore per via
transmastoidea.
– In alto: la parete è formata da un segmento della porzione squamosa dell’osso temporale comunemente denominato muro della loggetta. Il termine porzione cupolare (pars cupularis) sembra indicato per definire questa porzione ossea che, come ricorda Guerrier, indica la parte laterale del recesso epitimpanico e, più
precisamente, la parte squamosa dell’epitimpano. Questo muro è denominato, nella letteratura anglosassone: «scutum of Leidy».
Questa parete è alta circa 5 mm e si assottiglia dall’alto verso il basso, costituendo l’incisura timpanica. Esternamente, corrisponde alla parete superiore del meato acustico esterno, mentre internamente costituisce la parete laterale dell’epitimpano. La sua trapanazione è la via d’accesso all’epitimpanectomia. Verso l’alto, la parte cupolare si dilata anteriormente prima di raggiungere la parete superiore della cassa del timpano. Il suo spessore varia, a questo livello, in funzione della sua natura, sia spongiosa, sia cavitata di cellule.
– Anteriormente: la parete è petrotimpanica, larga 2 mm.

Parete labirintica (paries labyrinthicus)
Questa parete è la sola ad avere una struttura corrispondente a una
sola parte dell’osso temporale: la rocca petrosa. Questa parete è suddivisa in due piani da una sporgenza orizzontale, vera e propria architrave neuromuscolare. Vedremo più avanti durante lo studio dell’anatomia topografica che questa
architrave divide la cassa del timpano in due piani: il recesso epitimpanico in alto e l’atrium in basso.
Architrave neuromuscolare
È costituita da due elementi in senso anteroposteriore.
– Il canale del muscolo tensore del timpano rappresenta la parte anteriore dell’architrave. È una sporgenza tubulare obliqua nella parte posteriore, esternamente e verso l’alto. La sua estremità posteriore è situata sotto la sporgenza della seconda porzione del canale facciale. Essa si ricurva esternamente per formare il processo cocleare (processus cochleariformis) che permette il passaggio al
tendine terminale del muscolo tensore del timpano, la cui direzione è perpendicolare al canale del muscolo.
– Posteriormente, l’architrave corrisponde alla prominenza del canale facciale (prominencia canalis facialis) a livello della seconda porzione del canale facciale. La sua lunghezza media è di 11 mm e si volge posteriormente, esternamente e verso il basso realizzando

Parete membranosa o laterale della cassa
Il martello e l’incudine vengono lasciati in sede e mascherano la parte cupolare della porzione timpanica dell’osso temporale. 1. Canale facciale (terza porzione); 2. recesso ipotimpanico; 3. canale carotideo; 4. parte ossea della tuba uditiva; 5. anello fibrocartilagineo; 6. canale del muscolo tensore del timpano; 7. arteria timpanica anteriore; 8. corda del timpano (che prende il canale di Huguier); 9. recesso epitimpanico anteriore o fossetta sovratubarica; 10. lamina ossea premalleolare; 11. legamento anteriore del martello; 12. martello; 13. recesso epitimpanico; 14. incudine; 15. aditus ad antrum. (Secondo Legent )

Nel suo punto di partenza, sotto il processo cocleariforme, la prominenza è poco marcata. In seguito, diventa progressivamente più sporgente e costituisce l’architrave
della fossetta vestibolare, prima di congiungersi al massiccio del facciale di Gellé sotto la soglia dell’aditus ad antrum. La parete del canale facciale è sottile, a volte translucida, addirittura deiscente a livello della sua porzione inferiore mettendo così a nudo il nervo facciale.

Parte superiore della parete labirintica
È situata nel recesso epitimpanico, del quale costituisce la parete mediale.
A livello della sua porzione posteriore, e proseguendo lungo la parete mediale dell’aditus ad antrum, si situa la prominenza del canale semicircolare laterale (prominentia canalis semicircularis lateralis). Di colore bianco, liscia e arrotondata, costituisce un eccellente repere chirurgico. La sua direzione è obliqua verso il
basso, posteriormente e verso l’esterno e forma un angolo di 10° aperto posteriormente, con il canale facciale, dal quale si allontana progressivamente. Al di sopra di questa eminenza si trovano le cellule timpaniche che appartengono al gruppo labirintico superiore. Anteriormente, la parete è più o meno sviluppata, a seconda della pneumatizzazione della rocca. Rientra nella costituzione del
recesso epitimpanico anteriore.

Parte inferiore della parete labirintica
La parte centrale è occupata dal promontorio (promontorium). È una sporgenza arrotondata e liscia, più acuminata posteriormente e meno anteriormente della misura di circa 7-8 mm di larghezza su 5-6 mm di altezza [16]. Il promontorio, verso l’interno, è in rapporto con il primo giro della chiocciola. Il versante anteriore del promontorio è in lieve pendenza. Sotto il promontorio, vicino alla faccia inferiore, si trova l’orifizio del canale timpanico di Jacobson, che libera il passaggio al nervo
timpanico (n. tympanicus). Quest’ultimo si dirige verso l’alto passando in una doccia o in una galleria e forma il solco del promontorio (sulcus promontorii). Passa davanti alla finestra cocleare che costituisce un repere chirurgico. Nella parte superiore e posteriore rispetto al promontorio, si trova la fossetta della finestra vestibolare (fossula fenestrae vestibuli) la cui profondità varia a seconda della prominenza del bordo posteriore del promontorio e della sporgenza del canale del nervo facciale (che costituisce l’architrave della finestra). Alla base di questa depressione si trova la finestra vestibolare (fenestra vestibuli) che è ostruita dalla base della staffa. Di forma ellittica o reniforme («a bocca di forno»), misura 3 mm di lunghezza per 1,5 mm di
altezza. È esposta verso l’esterno, verso il basso e in direzione anteriore. A livello del bordo anteriore della finestra ovale è situata la fissula ante fenestram.
Nella parte bassa e posteriore del promontorio si trova una depressione più stretta: la fossetta della finestra cocleare (fossula fenestrae cochleae), alla cui base si trova la finestra cocleare (fenestra cochleae). Questa finestra, in gran parte nascosta dalla prominenza del promontorio, che rappresenta la cresta della finestra cocleare,
(crista fenestrae cochleae), è rivolta verso il basso, verso la parte posteriore e appena un po’ verso l’esterno. Essa mette in comunicazione la cassa timpanica con la cavità sottovestibolare, dove ha inizio il condotto cocleare (ductus cochlearis) [8], ed è delimitata da una sottile membrana chiamata membrana secondaria del timpano (membrana tympani secundarium). L’orifizio è di 2-3 mm di diametro. Attraverso questo orifizio vengono collocati gli impianti cocleari.

Parete tegmentale (paries tegmentalis)
Costituisce il tetto della cassa del timpano e possiede una costituzione petrosquamosa. Il tegmen del timpano rappresenta la porzione petrosa del tetto ed è completata da un’espansione della parte orizzontale della squama. La giunzione di queste due ossa costituisce la fessura petrosquamosa interna (fissura petrosquamosa) e corrisponde alla cresta petrosquamosa superiore, che percorre la
parete in senso anteroposteriore. Su questa cresta si fissano i legamenti sospensori del martello e dell’incudine. La parete è obliqua nella parte anteriore e in basso, per cui la cassa è più sottile anteriormente. Quando la parete è relativamente spessa
nel suo terzo anteriore, risulta invece sottile nei suoi due terzi posteriori e a volte anche deiscente e responsabile di meningocele.

Parete giugulare (paries jugularis)
Questa parete, a struttura timpanopetrosa, costituisce il pavimento della cassa ed è situata sotto la parete inferiore del meato acustico esterno. La differenza stabilita, particolarmente netta nella parte anteriore, determina la formazione del recesso ipotimpanico o ipotimpano.
L’orifizio del canale timpanico è posto sulla parete, perpendicolarmente rispetto al bordo anteriore della finestra cocleare e permette il passaggio al nervo timpanico e all’arteria timpanica inferiore. Questa parete corrisponde alla vena giugulare, della quale costituisce la volta. Il golfo della vena giugulare determina il più delle volte una cupola. Lo spessore della parete è variabile. A volte spessa e pneumatizzata (le cellule appartengono agli strati sotto labirintici, anteriore e antecocleare), può essere deiscente con prominenza del golfo nella cassa. Nella parte posteriore della parete, si osserva la prominenza stiloide (prominenza stiloidea) che dà origine a una sporgenza smussata corrispondente alla base dell’apofisi stiloidea, saldamente impiantata
nella mastoide. Essendo quest’ultima situata a cavallo tra le pareti inferiore e posteriore della cassa, alcuni Autori la collocano a livello del retrotimpano. Sarà nuovamente menzionata nella parete posteriore, perché rappresenta uno dei reperi della chirurgia endoscopica del retrotimpano.

Parete carotidea (paries caroticus)
Questa parete è valutata in modo differente dagli anatomisti a seconda che, per descriverla, si includa o meno la parete anteriore del recesso epitimpanico. Noi faremo riferimento alla descrizione di Andréa, che ha suddiviso questa parete in tre piani. Il piano superiore corrisponde alla parete anteriore del recesso epitimpanico. La sua altezza dipende dall’obliquità del tegmen del timpano e il suo studio sarà ripreso nel paragrafo sull’organizzazione della cassa del timpano.

Parete labirintica della cassa.
1. Aditus ad antrum; 2. ispessimento del canale semicircolare laterale; 3. canale facciale (seconda porzione); 4. processo cocleare; 5. canale del muscolo tensore del timpano; 6. recesso epitimpanico; 7. cresta ossea; 8. recesso epitimpanico anteriore (fossetta sopratubarica); 9. porzione ossea della tuba uditiva; 10. canale carotideo; 11. promontorio; 12. nervo timpanico; 13. golfo della vena giugulare; 14. finestra cocleare; 15. eminenza cordale; 16. finestra vestibolare.

Il piano medio è situato sullo stesso piano del fondo del meato acustico esterno e della membrana timpanica. È occupato principalmente dall’ostio timpanico della tuba uditiva (ostium tympanicum tubae auditivae) che offre l’accesso alla parte ossea del
condotto uditivo, che Guerrier assimila al protimpano. Nella parte interna superiore di questo orifizio si trova il canale del muscolo tensore del timpano (semicanalis m. tensoris tympani). A livello della sua porzione esterna posteriore, confluiscono l’orifizio di ingresso del legamento anteriore del martello e dell’arteria timpanica anteriore, come pure l’orifizio di uscita della corda del timpano. Il segmento inferiore, alto 3-4 mm, in rapporto stretto, sul versante interno, con il canale carotideo, dal quale è separato da una lamina ossea perforata da pertugi, ha destinazione neurovascolare. Questa parete è spesso rigonfia, può essere sottile, addirittura deiscente.
A volte l’arteria carotide interna presenta una traiettoria anomala intracavitaria a livello della cassa del timpano, che presenta all’esame otoscopico un aspetto simile a quello di un tumore vascolare.

Parete posteriore o mastoidea (paries mastoideus) 
È la parete più alta (14 mm) e possiede una costituzione essenzialmente petrosa. Se ne distinguono due parti:
– una parte superiore, occupata dall’aditus ad antrum;
– una parte inferiore che rappresenta la regione del retrotimpano.

Aditus ad antrum
È l’orifizio di passaggio tra il recesso epitimpanico e l’antro mastoideo. Ha una forma triangolare all’apice inferiore e misura 4 mm di altezza. La sua parete mediale è marcata dalla prominenza liscia e arrotondata del canale semicircolare laterale.
L’angolo inferiore o pavimento dell’aditus rappresenta la fossetta dell’incudine (fossa incudis), su cui si appoggia l’estremità della radice breve dell’incudine. Questa regione è in rapporto con il gomito del facciale, dal quale è separata mediante una sottile lamina ossea di 1-3 mm.

Retrotimpano
Fra tutte le pareti della cassa, è la più ruvida. La sua conoscenza è semplificata dalla classificazione di Guerrier e Andréa [8, 9] che hanno definito quattro regioni, partendo dai numerosi reperi anatomici incontrati sulla parete stessa (fig 10). Bisogna rilevare che la NA non nomina tutti i siti anatomici di questa regione e che noi conserveremo le definizioni prese in considerazione da Guerrier.