Ipoacusia genetica associata a disturbi neurologici

 

• Neurofibromatosi tipo 2(NF-2)
• "MISME Syndrome", for "Multiple Inherited Schwannomas, Meningiomas, and Ependymomas")
• BANF
• neurofibromatosi acustico bilaterale
• neurofibromatosi centrale
• neuroma acustico familiare
• neurofibromatosi 2
• neurofibromatosi tipo II
• NF2
• schwannoma, acustico, bilaterale

è una malattia ereditaria.

   – trasmissione autosomica dominante

   – elevata penetranza

   – neoplasie del sistema nervoso centrale

   – neurofibromatosi cutanea

   – dicromatismi cutanei

Ci sono due tipi principali di neurofibromatosi:

•    Neurofibromatosi di tipo 1 (NF1) è il tipo più comune di neurofibromatosi, che colpisce circa uno su 3.000 persone.

•    Neurofibromatosi di tipo 2 (NF2) è meno comune, che colpisce circa uno su 35.000 persone.

Nonostante che condividono lo stesso nome, i due tipi di neurofibromatosi sono distinte condizioni che hanno diverse cause e sintomi.

La Neurofibromatosi tipo 2 (NF-2) è determinata da una mutazione nel gene “merlin”, un gene soppressore tumorale localizzato nella regione 22ql2. Presenta modalità di trasmissione autosomica dominante a penetranza elevata (123). Il 50% dei casi è rappresentato da nuove mutazioni. Questa condizione patologica si ritrova in circa il 5% di soggetti affetti da neurinoma dell’acustico (sordità neurosensoriale retrococleare) Il quadro clinico è rappresentato dalla presenza di tumori del sistema nervoso centrale e periferico (neurinomi, glomi, meningiomi), che a seconda della loro sede danno luogo a sintomi diversi Le prime manifestazioni avvengono in età giovanile, spesso è presente

 

Neurofibromatosi di tipo 2 (NF2)	Neurofibromatosi di tipo 1 (NF1)

 

 

APPROFONDIMENTO

La Neurofibromatosi di tipo II (o "Sindrome MISME", per ""Multiple Inherited Schwannomas, Meningiomas, and Ependymomas"/ Schwannomi  Multipli Ereditati, meningiomi , e Ependimomi ") o Neurofibromatosi centrale, o neurofibromatosi tipo 2 (NF2),è una malattia ereditaria , genetica caratterizzata dalla predisposizione a sviluppare una varietà di tumori del sistema nervoso centrale e periferico. La manifestazione principale della malattia è lo sviluppo di tumori cerebrali non- maligni simmetrici, nella regione del VIII nervo cranico , che è il "nervo cocleo -vestibolare" che trasmette informazioni sensoriali dal orecchio interno al cervello. La maggior parte delle persone con questa condizione possono avere  problemi visivi. La  NF2 è causata da mutazioni del gene  ^[1] "Merlin"  che sembra influenzare la forma e il movimento delle cellule . I principali trattamenti consistono nella rimozione neurochirurgica dei tumori e nel trattamento chirurgico delle lesioni oculari. In contrasto con la neurofibromatosi di tipo 1 (NF1), la NF2 produce una scarsità di manifestazioni cutanee.

 

Quanto è diffusa la neurofibromatosi di tipo 2? Epidemiologia

La prevalenza alla nascita della Neurofibromatosi tipo II è stata stimata di 1/40.500- 87.000; circa il 4% dei soggetti con neurinoma dell’VIII nervo cranico presenta una NF’-Z (126, 127, 128). Nel 1920 Feiling e Ward (Evans D.G.R., et  AL., 1999 23) descrissero una famiglia con neurinoma dell’Vili nervo cranico bilaterale ed ipoacusia neurosensoriale, tuttavia casi isolati erano già stati descritti un secolo prima (Feiling A., Ward E., 1920 27).

L’incidenza stimata di neurofibromatosi tipo 2 (NF2) è di 1 su 37.000 all’anno, con circa la metà degli individui affetti rappresentano i primi casi in famiglia a seguito di nuove mutazioni dominanti.

Sebbene il cambiamento genetico che causa NF2 è presente al momento del concepimento, le manifestazioni cliniche si verificano nel corso di molti anni. L’età tipica di esordio dei sintomi è nella tarda adolescenza a 20 anni, ma la fascia d’età copre l’intero ciclo di vita [10, 11, 12]   Alcune evidenze indicano che l’età di insorgenza dei sintomi clinici è più basso in NF2 maternamente trasmesso. Mentre NF2 è abbastanza variabile in gravità da persona a persona, famiglia studi hanno dimostrato una certa coerenza intrafamilial in età di insorgenza. Mosaicismo somatico per la mutazione NF2 in casi sporadici può anche complicare il quadro clinico, con conseguente sottostima o diagnosi tardiva.

10]Goutagny S, Bah AB, Parfait B, Sterkers O, Kalamarides M. Neurofibromatosis type 2 in the elderly population: Clinical and molecular features. Am J Med Genet A. Apr 2013;161(4):667-70. [Medline].

11]Ruggieri M, Gabriele AL, Polizzi A, et al. Natural history of neurofibromatosis type 2 with onset before the age of 1 year. Neurogenetics. 2013;14:89-98. [Medline].

12]Goutagny S, Bah AB, Parfait B, et al. Neurofibromatosis type 2 in the elderly population: Clinical and molecular features. Am J Med Genet Part A. 2013;161A:667-70. [Medline].

23]Evans D.G.R., et  AL., Pediatric presentation of type 2 neurofibromatosis, Arch. Dis. Child, 1999, 81: 496-499.

27Feiling A., Ward E., A familial form of acoustic tumour, BMJ, 1920, 1: 496-497.

 

 

La diagnosi clinica di NF2 richiede che un individuo presenti con almeno uno dei seguenti tre indicazioni di malattia:

Masse nervose Bilaterali dell’ottavo NC visualizzati sul RMN, con tagli sottili, con e senza gadolinio e viste assiali e coronali

Parente di primo grado con documentata NF2 per un individuo con una massa nervo unilaterale ottavo NC , immaginata come già descritto

Parente di primo grado con NF2 documentato per un individuo con almeno 2 delle seguenti conclusioni:  meningioma,  glioma, schwannoma, cataratta giovanile

       

Tuttavia, poiché circa la metà dei casi derivano da nuove mutazioni, la storia familiare è spesso negativa.

         Diversamente dal NF1, che spesso è associato con un numero di indizi diagnostici cutanei, l’NF2 è accompagnato da pochi segni esterni. I Sintomi con cui si  presenta sono i seguenti:

Nella maggior parte dei casi i sintomi si manifestano nell’adolescenza o attorno ai 20 anni; raramente possono comparire precocemente, durante i primi 10 anni di vita, o tardivamente, dopo i 70 anni. Circa il 70% dci soggetti manifesta un deficit della vista (Vishart J.H.,1822). Dal 20 al 65% dei casi sviluppano pochi piccoli neurofibromi cutanei, soprattutto a livello dello scalpo (Maccollin M., Maumer VF., 1998). Circa il 40% degli affetti presenta poche piccole macchie cutanee color ‘caffelatte” (Kluwe I., Et Al., 2000). La perdita dell’udito, ronzio nelle orecchie, e problemi di equilibrio associata a lesioni del nervo vestibolare Sembra possibile identificare due Forme: il Tipo Wishart con neurinomi dei nervi cocleo-vestibolari e di altri nervi ad insorgenza precoce e decorso rapido (Feiling A., Ward E., 1920), e il Tipo Gardner con neurinomi dei nervi cocleo-vestibolari solamente ad insorgenza tardiva e decorso lento (Kanter W.R., EI AL.,1980;      Gardner W.J., Frazier C.H., 1999).

Criteri diagnostici sono considerati: neurinoma dell’Vili nervo cranico bilaterale, un familiare di primo grado affetto da NF-2 e neurinoma dell’VIII nervo cranico monolaterale, oppure nn familiare di primo grado affetto da NF-2 e due delle seguenti forme: glioma, meningioma,  neurofibroma, schwannoma, opacità lenticolare subcapsulare posteriore giovanile ( Evans D.G.R., Et AL., 1992) Paralisi dei nervi cranici

 

Quali geni sono legati alla neurofibromatosi di tipo 2?

      Le mutazioni nel gene causa neurofibromatosi di tipo 2 NF2 .Il  gene NF2 fornisce istruzioni per fare una proteina chiamata Merlin smeriglio (noto anche come schwannomin). Questa proteina viene prodotta nel sistema nervoso, in particolare nelle cellule di Schwann, che circondano e isolano le cellule nervose (neuroni) nel cervello e nel midollo spinale. Merlin agisce come un soppressore del tumore, il che significa che permette alle cellule di crescere e dividendo troppo rapidamente o in modo incontrollato. Anche se la sua funzione esatta non è nota, questa proteina è probabile anche coinvolto nel controllo dei movimenti delle cellule, forma delle cellule, e la comunicazione tra le cellule. Mutazioni nel gene NF2 piombo per la produzione di una versione non funzionale della proteina esmerejon che non può regolare la crescita e la divisione delle cellule. La ricerca suggerisce che la perdita di merlin permette alle cellule, in particolare le cellule di Schwann, per moltiplicare troppo frequentemente e formare tumori caratteristici della neurofibromatosi di tipo 2.

Per saperne di più sul NF2 gene.

 

Come fanno i pazienti  ad ereditare la neurofibromatosi di tipo 2?

	NF-2 può essere trasmessa come autosomica dominante moda, così come attraverso la mutazione casuale.

 

 

 

Si considera che la Neurofibromatosi di tipo 2  abbia  un modello di trasmissione autosomica dominante, anche se la metà degli individui affetti hanno NF2 in seguito ad una nuova  mutazione del gene. Le persone con questa condizione sono nati con una copia mutata del gene NF2 in ogni cellula. In circa la metà dei casi, il gene alterato è ereditato da un genitore affetto. I casi rimanenti derivano da nuove mutazioni del gene NF2 e si verificano in persone senza storia di malattia nella loro famiglia. L’incidenza della malattia è di circa 1 a 60.000 Evans DG (2009). Vi è un ampio spettro clinico noto, ma tutti i pazienti controllati sono stati trovati per avere qualche mutazione dello stesso gene sul cromosoma 22 . Attraverso le statistiche, si sospetta che una metà dei casi siano ereditati, e la metà sono il risultato di nuove  mutazioni .

A differenza di molte altre condizioni autosomiche dominanti, in cui per causare il disturbo è sufficiente una copia alterata del gene in ogni cellula, due copie del gene NF2 devono essere modificati per innescare la formazione di tumori nella neurofibromatosi di tipo 2 Una mutazione nella seconda copia di il gene NF2 si verifica in cellule di Schwann o altre cellule del sistema nervoso durante la vita di una persona. Quasi tutti coloro che sono nati con una mutazione NF2 acquista una seconda mutazione (noto come una mutazione somatica) in queste cellule e sviluppa i tumori caratteristici della neurofibromatosi di tipo 2.

Patogenesi, Biologia Molecolare e rapporti fisiopatologici 

NF II è causata da un difetto nel gene che produce normalmente un prodotto chiamato Merlin o Schwannomin , localizzato sul cromosoma 22 fascia q11-13.1. Questo peptide è pensato per avere una funzione di soppressiva sul tumore. In una cellula normale, le concentrazioni di (defosforilato) Merlin attivo sono controllate mediante processi quali l’adesione cellulare (che indica la necessità di limitare la divisione cellulare). È noto che la carenza di Merlin può provocare progressione mediata attraverso il ciclo cellulare a causa della mancanza di soppressione tumorale contatto mediata, sufficiente a causare tumori caratteristici di neurofibromatosi tipo II. Le mutazioni di NF II si presume comportare sia un fallimento per sintetizzare Merlin o la produzione di un peptide difettoso che manca il normale effetto tumorale-soppressiva.   Il Schwannomin-peptide consiste di 595 aminoacidi . Confronto di Schwannomin con altre proteine ​​mostra somiglianze con proteine ​​che collegano il citoscheletro allamembrana cellulare . Le mutazioni nel gene-Schwannomin si pensa di modificare il movimento e la forma delle cellule colpite con perdita di inibizione da contatto. Ependimomi sono tumori derivanti dalla ependima , un tessuto epiteliale simile del sistema nervoso centrale . Nei pazienti con NF2 e ependimomi, la funzione tumore soppressore di Merlin potrebbe essere compromessa. La perdita di funzione mutazioni si verificano in cromosoma 22q , dove le proteine ​​Merlin sono codificate, può promuovere la genesi di tumori  , o la creazione di nuove cellule tumorali ^[ 13 ] . Eliminazioni, anche nel dominio NH2-terminale delle proteine ​​Merlin sono stati associati con l’insorgenza del tumore precoce e prognosi sfavorevole nei pazienti affetti ^[ 14 ] .

13 Jump up^ Stamenkovic, I; Yu, Q (2010). "Merlin, a "magic" linker between extracellular cues and intracellular signaling pathways that regulate cell motility, proliferation, and survival". Current protein & peptide science 11 (6): 471–84. PMC 2946555. PMID 20491622. edit

14Jump up^ Stamenkovic, I; Yu, Q (2010). "Merlin, a "magic" linker between extracellular cues and intracellular signaling pathways that regulate cell motility, proliferation, and survival". Current protein & peptide science 11 (6): 471–84. PMC 2946555. PMID 20491622. edit

 

 

 

 

Patologia 

Schwannoma del N. Vestibolare

Meningioma in un paziente con NFII

Il cosiddetto neuroma acustico  NF II è in realtà uno Schwannoma del nervo, vestibolare o Schwannoma vestibolare. Il termine improprio di neurinoma del nervo acustico è ancora utilizzato spesso. Gli Schwannomi vestibolari  crescono lentamente all’ingresso interna del meato uditivo interno (meato acoustico interno). Esse derivano dalle guaine nervose della parte superiore dei nervi vestibulari nella regione tra la mielina centrale e periferica (Obersteiner-Redlich-Zone) all’interno dell’area del poro acustico, ad 1 cm dal tronco cerebrale.

 

Correlazione  Genotipo-fenotipo

Molti pazienti con NF II sono stati inclusi negli studi che sono stati progettati per confrontare tipo di malattia e la progressione con la determinazione esatta della mutazione associata. Lo scopo di tali confronti di genotipo e fenotipo è determinare se mutazioni specifiche causano rispettive combinazioni di sintomi. Questo sarebbe estremamente utile per la predizione della progressione della malattia e la pianificazione di terapia partendo in giovane età. I risultati di tali studi sono i seguenti:

·         Nella maggior parte dei casi peptidi La mutazione nel gene cause NF II abbreviato.

·         Non ci sono hot-spot mutazionali.

·         I pazienti con mutazione Frameshift – o mutazioni nonsenso soffrono prognosi infausta.

·         I pazienti con mutazioni missense hanno una prognosi migliore.

·         Nei casi con mutazioni nel splice accettore-regione , non c’è una buona correlazione per determinare.

·         Le mutazioni puntiformi possono avere solo effetti minori.

·         I casi sono pubblicati ^{[ citazione necessaria ],} in cui esattamente la stessa mutazione è associata ad esito chiaramente diverso.

Questi risultati suggeriscono che probabilmente altri fattori (ambientali ed altre mutazioni) determineranno l’esito clinico.

 

Prenatale 

Neuromi acustici bilaterali sono diagnostici di NF2. ^[2]

Postnatale 

 Ferner et al, 2011. danno tre serie di criteri diagnostici per NF2:

1.   Schwannoma vestibolare bilaterale (VS) o storia familiare di NF2 più VS  unilaterale o due di: meningioma, glioma, schwannoma, neurofibroma, posteriore subcapsulare opacità del cristallino

2.   Schwannoma vestibolare unilaterale VS più eventuali due di meningioma, glioma, schwannoma, neurofibroma, posteriore subcapsulare opacità del cristallino

3.   Due o più meningioma più VS unilaterale o due di glioma, schwannoma e cataratta.

NF II può essere diagnosticata con il 65% di precisione prenatale con villocentesi o amniocentesi . ^[4]

Un’altra serie di criteri diagnostici è il seguente:

·         Rilevamento di neuroma acustico bilaterale da parte di procedure di imaging

·         Parente di primo grado con NF 2 ea comparsa di  :

·         Neurofibroma , meningiomi , glioma o Schwannoma  

·         Parente di primo grado con NF 2 e l’insorgenza di cataratta sottocapsulare posteriore giovanile.

I criteri sono variate nel tempo. ^[5]

 

2^ Christopher Gillberg (16 October 2003). Clinical Child Neuropsychiatry . Cambridge University Press. pp. 231–. ISBN 978-0-521-54335-4 . Retrieved 20 December 2010 .

3^ Ferner, Rosalie E., Susan M. Huson, and D. Gareth R. Evans. Neurofibromatoses in clinical practice. Springer, 2011.

4^ "Are there any prenatal tests for the neurofibromatoses?"

5^ "Neurofibromatosis Type 2: eMedicine Radiology" . Retrieved 2010-12-20 .

 

 

La diagnosi di NF2 comporta quanto segue:

I test genetici

Studi di imaging

Esami uditivi, oftalmici, e istologiche

I test genetici

Una volta che la diagnosi clinica è stata stabilita inequivocabilmente in un dato individuo, analisi molecolare diretta può essere offerto

Tassi di rilevamento per i test molecolari basati su approcci 65%

Se viene trovata una mutazione, altri familiari asintomatici possono beneficiare di test presintomatico

Test molecolare del tessuto tumorale può aumentare studi molecolari tradizionali quando l’analisi del DNA ottenuto da linfociti di sangue è non diagnostico

Per le famiglie in cui nessun mutazione può essere identificato in una persona colpita nota, analisi di linkage o metodi di test genetici indiretti possono essere utilizzati

Test presintomatico dei membri a rischio della famiglia richiede un vigoroso processo di consenso informato e potrebbe essere meglio fatto durante una sessione di consulenza genetica in un cancro, centro genetico, o neurofibromatosi specializzata in tali questioni

 

Test prenatale per NF2 è la seguente:

Quando un genitore ha NF2, test prenatale può essere fatto su amniociti o villi coriali, sia attraverso l’analisi diretta mutazione del gene quando è stata identificata la modifica o mediante analisi di linkage

La diagnosi prenatale può non essere possibile se il genitore affetto è la prima persona colpita in famiglia e una mutazione non può essere trovato

Se un genitore prospettico ha una nota NF2 mutazione, la diagnosi genetica preimpianto può essere possibile se la coppia è disposto a sottoporsi a fecondazione in vitro con trasferimento di embrioni non affetti

 

NEURINOMA ACUSTICO -SCHWANNOMA VESTIBOLARE

Parole chiave : Neurinoma dell’acustico, Schwannoma vestibolare, Paralisi facciale, Tumore dell’angolo ponto-cerebellare, Via translabirintica, Via retrosigmoidea, Via retrolabirintica, Radiochirurgia

	CHE COSA È UN NEURINOMA ACUSTICO?  Il neurinoma acustico , chiamato correttamente  schwannoma vestibolare , è un tumore benigno primario intracranico derivante  dalle cellule che formano la mielina del nervo vestibolococleare (NC VIII°) . Il termine medico corretto è schwannoma vestibolare , perché coinvolge la porzione vestibolare del VIII° nervo cranico e essa deriva da una sovrapproduzione dalle cellule di Schwann ,cellule che normalmente avvolgono le fibre nervose. Comprende il 5-10 % di tutti le neoplasie intracraniche degli adulti . Entrambi i sessi sono colpiti in ugual misura col maggior picco  di incidenza nel quinto e sesto decennio ed.
	Neurinomi acustici possono verificarsi sporadicamente  o in alcuni casi si verifica come parte della  neurofibromatosi  di Von Recklinghausen , nel qual caso il neuroma può assumere una delle due forme . • Nella neurofibromatosi  di I° tipo  , lo schwannoma può sporadicamente coinvolgere l’ ottavo nervo , di solito nella vita adulta , ma può coinvolgere qualsiasi altro nervo cranico o della radice spinale. in questo tipo i Neurinomi acustici bilaterali sono rari. • Nella  Neurofibromatosi di II° tipo ,i neurinomi acustici bilaterali sono il segno distintivo e tipicamente presenti prima dei 21 anni . Questi tumori tendono a coinvolgere l’intera estensione del nervo e mostrano una forte ereditarietà  autosomica dominante . L’Incidenza varia dal  5 al 10 % .
	COME SI SVILUPPA? Come il neuroma acustico cresce, comprime l’ VIII°  nervo (ramo cocleare(UDITO) e vestibolare (EQUILIBRIO) , causando generalmente perdita dell’udito unilaterale , acufene  (ronzio nelle orecchie), vertigini, perdita di equilibrio. Se si sviluppa ulteriormente , può anche interferire con il nervo facciale(VII°) e nervo trigemino(V°), causando intorpidimento  facciale. Può anche esercitare pressione sui nervi che controllano i muscoli della faccia, causando debolezza facciale o paralisi sul lato del tumore. Funzioni di sostegno vitale vitali possono essere minacciati quando i tumori di grandi dimensioni provocano una forte pressione sul tronco encefalico e il cervelletto. I  QUALI SONO I SINTOMI DI UN NEURINOMA DEL NERVO ACUSTICO?
	I neurinomi acustici unilaterali rappresentano circa l’otto per cento di tutti i tumori all’interno del cranio; uno su ogni 100.000 individui all’anno sviluppa un neuroma acustico. I sintomi possono svilupparsi in persone a qualsiasi età, ma di solito si verificano di età compresa tra i 30 ei 60 anni tra. I  neuromi acustici unilaterali non sono ereditari.
	Un piccolo neuroma acustico può causare sintomi. Se ottenete i sintomi di un neuroma acustico, questi possono sviluppare molto gradualmente, come il tumore è così lenta crescita.  I sintomi che un neuroma acustico può causare sono SINTOMI molto comuni nella popolazione generale. Ricordate che neurinomi acustici sono molto rari. Si consiglia di consultare il medico se si dispone di uno qualsiasi di questi sintomi, ma è più probabile che sia dovuto ad altre condizioni che non ad  un tumore al cervello. I sintomi più comuni di un neuroma acustico sono:
	PERDITA dell’UDITO. Un certo grado di sordità si verifica in 9 su 10 persone con un neuroma acustico. Di solito la perdita dell’udito è graduale e colpisce un solo orecchio.(Ricordate la vecchiaia e cerume sono molto più comuni cause di sordità.) Il tipo di sordità causata si chiama sordità neurosensoriale e mezzi per il nervo dell’udito (nervo acustico) è danneggiato. I test dell’udito con un diapason può aiutare a determinare se la sordità sia dovuta ad un problema della coclea o del nervo, o se è più probabile la causa è dovuta ad un  blocco dell’orecchio medio (noto anche come sordità trasmissiva ).Audiogramma di un paziente con una perdita dell’udito da  neurinoma acustico nell’orecchio sinistro. La linea rossa è l’orecchio destro. La linea blu è l’orecchio sinistro.
	ACUFENE. Questo è il nome medico per ronzio nelle orecchie. Circa il 7 a 10 persone con un neuroma acustico hanno acufene in un orecchio. I suoni possono variare; essa non deve essere squillare come una campana. Acufene descrive tutti i suoni ascoltati all’interno dell’orecchio quando non c’è alcun suono esterno compiuti. L’acufene è un sintomo comune e non una malattia in sé. Altre cause di tinnito includono cerume, infezioni dell’orecchio, l’invecchiamento e la perdita dell’udito causata dal rumore
	Altri, sintomi comuni di neuroma acustico includono: VERTIGINI. Questa è la sensazione di filatura camera, spesso descritto come vertigini. Non è la paura delle altezze come alcuni pensano in modo errato. Questa sensazione di movimento si verifica anche quando si sta in piedi . La Vertigine può essere causata da altre condizioni che interessano l’orecchio interno. Quasi la metà dei pazienti  con un neurinoma acustico possono avere questo sintomo, ma meno di 1 su 10 lo hanno come  primo sintomo.
Paziente dopo 14  mesi dall’escissione di un neurinoma destro Stessa  paziente dopo l’intervento	INTORPIDIMENTO DEL VISO, FORMICOLIO O DOLORE.  Questi sintomi sono dovuti alla pressione del neuroma acustico su altri nervi. Il nervo comunemente colpite è chiamato il nervo trigemino che controlla sensazione in faccia. Circa 1 persona su 4 con neuroma acustico ha qualche intorpidimento del viso – questo è un sintomo più comune rispetto alla paralisi del facciale. Tuttavia, è spesso un sintomo inosservato. Sintomi simili possono verificarsi con altri problemi, come la nevralgia del trigemino o un tumore che cresce sul nervo facciale (un neurinoma facciale).
	COME SI DIAGNOSTICA? La diagnosi precoce di un neuroma acustico a volte è difficile, perché i sintomi legati alle sue fasi iniziali possono essere lievi, se presente a tutti. La diagnosi può essere complicata perché  sintomi simili sono comuni a molti problemi dell’ orecchio medio ed interno. Una volta che compaiono i sintomi, un esame approfondito dell’orecchio ed i test dell’udito (audiogramma) sono essenziali per una corretta diagnosi. La tomografia computerizzata (TC), arricchita con un colorante per via endovenosa per il contrasto
	e la risonanza magnetica (MRI) sono fondamentali per la diagnosi precoce di un neurinoma acustico. Questi test sono utili per determinare la posizione e le dimensioni del tumore e nel pianificare la sua rimozione microchirurgica.
COME SI CURA?	La diagnosi precoce di un neuroma acustico è fondamentale per evitare le sue gravi conseguenze. Le tre opzioni di trattamento sono il monitoraggio, la rimozione chirurgica, la radiochirurgia . Tipicamente, il tumore viene rimosso chirurgicamente. Il tipo esatto di operazione dipende dalle dimensioni del tumore e dal  livello dell’udito residuo nell’orecchio interessato.
	gestione medica o attesa vigile  " wait and see" [aspetta ed osserva]  (trattamento   conservativo)]
	Interventi Chirurgici per Rimuovere Il Tumore ¨ suboccipitale con tutte le sue varianti dette retrosigmoidee ¨ translabirintica classica, allargata (TLA)e modificata con obliterazione del    vestibolo ¨ soprapetrosa o della fossa cranica media(FCM) ¨ transcocleare classica e allargata ¨ retrolabirintica presigmoidea(RS)
(a)sopra (b)sotto	Radioterapia con Gamma-Knife o Radioterapia  Stereotassica  In alternativa alle tecniche chirurgiche convenzionali, radiochirurgia con un Gamma Knife(a) o acceleratore lineare(b) può essere impiegato per ridurre le dimensioni o limitare la crescita del tumore. In alternativa, la radioterapia a volte è l’opzione preferita per i pazienti anziani, i pazienti in cattive condizioni di salute, i pazienti con neuroma acustico bilaterale (un tumore che colpisce entrambe le orecchie), o in pazienti il ​​cui tumore colpisce il loro unico orecchio funzionante . In alcuni casi, che  di solito coinvolgono pazienti anziani o disabili , può essere preferibile  "vedere" il tumore con ripetute risonanze magnetiche per monitorare ogni crescita del tumore .
	Se il tumore è molto piccolo, la funzione uditiva può essere conservata e sintomi di accompagnamento possono migliorare. Poiché il tumore si sviluppa diventando più grande, la rimozione chirurgica diventa più complicata, perché il tumore può aver danneggiato il  nervo facciale (VII) che controlla i movimenti del viso, l’ VIII (‘udito ed equilibrio) e può anche aver influenzato le strutture del cervello. Quando il tumore ha colpito questi nervi, la sua rimozione chirurgica può peggiorare i sintomi di una paziente  a causa della sezione degli  stessi nervi ,ma in alcuni casi deve essere rimosso. In questo casi, la riabilitazione vestibolare può contribuire a promuovere un miglioramento del sistema nervoso centrale per il deficit dell’orecchio interno.

 

 

Neurinoma dell’acustico

Schwannoma vestibolare

 
Basi
►  Sinonimi: tumore dell’angolo pontocerebellare, Schwannorna vestibolare.

► Definizione: tumore a lenta crescita, benigno, solido o cistico delle cellule di Schwann del n. vestibolare.

► Localizzazione: inizialmente la localizzazione preferita è dentro il condotto uditivo interno, successivamente il tumore si accresce nell’angolo pontocerebellare. Sedi possibili intrameatale, intra- ed extrameatale, o primariamente extrameatale (Fig. 9.15). Per lo più monolaterale, occasionalmente anche bilaterale (malattia di Recklinghausen), sincrono o metacrono (Fig. 9.16). ► Incidenza (soggetti/anno): 1: 100 000, 7% di tutti i tumori intracranici.

Neurinoma dell’acustico di destra che sporge per 12 mm nell’angolo pontocerebellare (a). Accanto l’esame audiometrico (b).

 

► Sintomi: acufene monolaterale (sintomo iniziale fin nell’80%). Ipoacusia neurosensoriale progressiva (non raramente “sordità improvvisa” anche recidivante come primo sintomo). Spesso vertigine discreta, vertigine rotatoria incostante o difficoltà alla deambulazione, molti pazienti mostrano solo una sintomatologia vestibolare insignificante nonostante un’iporeflessia vestibolare grave alle prove termiche.

► Complicanze: con l’ulteriore crescita tumorale compaiono deficit del n. facciale (tic, paresi), del nervo trigemino (dolori, ipo o anestesia), sintomi cerebellari (disturbi della deambulazione, diplopia) e sintomi da ipertensione endocranica (cefalea, vomito, alterazioni visive).

Neurinoma dell’acustico bilaterale in malattia di Recklinghausen (a).	Accanto l’esame audiometrico (b) del paziente con soglia molto buona considerando le dimensioni dei tumori.

Sovente i pazienti NF2 hanno tumori che infiltrano le fibre del n. cocleare senza interromperne la continuità a differenza dei tumori sporadici unilaterali che danneggiano la funzione uditiva comprimendo il n. cocleare.

Neurinoma del fondo del condotto uditivo interno diagnosticato sulla base di una ipoacusia improvvisa con tinnitus.

Diagnostica
► Necessario:

●Esame obiettivo ORL completo.
● Otomicroscopia.
● Esame della funzione uditiva: diapason, esame audiornetrico tonale, audiometria vocale, ricerca del recruitrnent, timpanometria, misura del riflesso dello stapedio. Di regola ipoacusia neurosensoriale monolaterale con assenza di recruitment e alterato rapporto tra discriminazione vocale (cattiva) e udito relativamente buono all’audiometria tonale. Riflesso dello stapedio assente nel 70% dei casi.   ● ABR: aumento della latenza tra onda I e onda V(tracciato orecchio sinistro  ) rispetto al lato sano(tracciato orecchio destro ) (certezza diagnostica > 90%).	Neurinoma acustico nell’orecchio sinistro. La linea rossa è l’orecchio destro. La linea blu è l’orecchio sinistro.
● Esame della funzionalità vestibolare: occhiali di Frenzel (nistagmo spontaneo o latente, nistagmo di vibrazione, nistagmo di posizione e posizionarnento), prove vestibolospinali, prove caloriche. E dimostrabile iporeflessia o areflessia alle prove caloriche. Mediante VEMP (vedi pag. 33) è possibile effettuare una localizzazione precisa anche in caso di piccoli tumori.	Neurinoma destro, areflessia totale destra alle prove caloriche
● Esame della funzionalità del n. facciale.

 

 

 

● RM: rocche/angolo  pontocerebellare con  contrasto (di regola se sono presenti alterazioni patologiche all’ABR). Certezza diagnostica prossima al100%. La certezza diagnostica è del 100% associando ABR e RM!
TC: rocche

 

► Utile in casi particolari:

● Elettronistagmografia (VOG / ENG).

● TC: rocche (con mezzo di contrasto!) per l’evidenziazione di un’eventuale distruzione ossea. Spesso allargamento imbutiforme di un condotto uditivo interno.

● Angiografia: per esclusione di un tumore vascolare ad es. tumore glomico o anse vascolari abnorrni.

• Esame della sensibilità del condotto uditivo esterno: (segno di Hitselberger):con un portacotone saggiare la sensibilità della parete posterosuperiore del condotto uditivo esterno o della faccia posteriore del padiglione in confronto con la controlaterale. Riduzione di sensibilità nel neurinoma dell’acustico (ramo auricolare del n. facciale).

●  Esame della funzionalità degli ultimi nervi cranici.

 

Diagnosi differenziale

► La sintomatologia del neurinoma dell’acustico può simulare il quadro clinico di una sordità improvvisa e/o della malattia di Ménière.

► Colesteatoma primario dell’angolo pontocerebellare, neurinoma del facciale, tumore glomico dell’angolo pontocerebellare, altri tumori primitivi o metastatici dell’angolo pontocerebellare.

► Emorragia subaracnoidea, sclerosi multipla.

 

 

Terapia e prognosi

► Terapia medica:

● In linea di principio, neurinomi non cistici di dimensioni inferiori a 2.5 cm e senza sostanziali disturbi possono essere controllati con RM a 6 mesi. Nel 60% dei pazienti specie se anziani essi non presentano alcun accrescimento significativo. E pure possibile una regressione spontanea. Di conseguenza sempre inizialmente “watchful waiting”!

● In pazienti in condizioni generali precarie con tumori> 2,5 cm in assenza di gravi disturbi c’è un’indicazione all’astensione chirurgica e a controlli semestrali (RM), eventualmente trattamento sintomatico della vertigine con training vestibolare.

● Radioterapia stereotassica (“Gamma Knife”), particolarmente per i piccoli neurinomi del meato acustico interno, per i casi inoperabili o di rifiuto dell’intervento. Peraltro questa misura terapeutica porta solo ad una riduzione tumorale e a notevoli effetti collaterali.
● Radioterapia frazionata: nei tumori a lento accrescimento di dimensioni inferiori a 2,5 cm la radioterapia frazionata può essere un’alternativa all’intervento con minori effetti collaterali. Controllo del tumore 96%, regressione del tumore 35%, danni trigeminali < 5,6%, deficit del n. facciale 2%, peggioramento dell’udito 32%.

 

● Nei neurinomi dell’acustico bilaterali (m. di Recklinghausen) — quando lo consentono le dimensioni dei tumori — deve essere presa in considerazione la radioterapia stereotassica e la radioterapia frazionata.

► Indicazioni all’intervento chirurgico, principi dell’intervento:

● Di principio ogni neurinoma dell’acustico accertato (per esclusioni vedi sopra): in dipendenza delle dimensioni, dei disturbi e della localizzazione del tumore utilizzo di un approccio otochirurgico, neurochirurgico o combinato

●  tumori che sulla base di una RM sono localizzati nel condotto uditivo interno, possono venire rimossi attraverso un approccio transtemporale o retrosigmoideo in presenza di capacità uditiva tuttora utilizzabile .

● In caso di tumori intra-/extrameatali di dimensioni > 2,5 cm con l’udito non utilizzabile, approccio transmastoideo/ translabirintico allargato. ● In caso di grossi tumori con localizzazione intra-/extrameatale con compressione sul cervelletto / tronco encefalico, approccio transrnastoideo translabirintico allargato o retrosigmoideo.

 

● Per l’identificazione e la conservazione del n. facciale è oggi obbligatoria la
monitorizzazione del n. facciale. In caso di capacità uditiva tuttora utilizzabili si utilizza attualmente la registrazione continua intraoperatoria dei potenziali del tronco encefalico, per conservare eventualmente anche il n. cocleare.

► Ambulatoriale/con ricovero: in regime di ricovero tutti gli interventi opera tori.

► Prognosi:

● Tendenza alla recidiva in caso di tumori voluminosi rimossi incompletamente. Possibili deficit funzionali dei nn. V, VII e VIII.

● Dopo resezione bilaterale (malattia di Recklinghausen) con sordità completa è possibile prendere in considerazione un impianto sul tronco encefalico (simile all’impianto cocleare, ).

 APPROFONDIMENTO

 

Definizione

Zona d’emergenza

Evoluzione naturale

Anatomia patologica

Macroscopia

Microscopia

Epidemiologia

Prevalenza

Fattori eziologici estrinseci

Fattori eziologici intrinseci non genetici

Fattori genetici: gene NF2 e neurofibromatosi di tipo 2

Crescita e Cause del Neurinoma

Classificazioni

Dimensioni dello Schwannoma

Segni e Sintomi

Quali sono i sintomi di un neuroma acustico? 

Perdita Uditiva Acufene Vertigine

Paralisi Facciale

DIAGNOSI DEL  NEURINOMA ACUSTICO :

• es audiometrico tonale  e vocale

• test sopraliminari

• audiometria automatica

• potenziali evocati uditivi

• test audiometrici vocali competitivi

• valutazione protesica sia con protesi acustiche tradizionali che con protesi ad induzione magnetica

Esami Elettronistagmografici( ENG)

DIAGNOSI PER IMMAGINI CEREBRALI

 

DIAGNOSI DIFFERENZIALE:

Patologie retrococleari non tumorali

Tumori dell’angolo ponto-cerebellare

DIMENSIONE DEL TUMORE

Gestione dei  Neuromi Acustici 

• gestione medica o attesa vigile "wait and see" [aspetta ed osserva

              (trattamento   conservativo)]

•Trattamento medico sistemico 

• intervento chirurgico per rimuovere il tumore

¨ suboccipitale con tutte le sue varianti dette retrosigmoidee

¨ translabirintica classica, allargata (TLA)e modificata con obliterazione del 

  vestibolo
¨ soprapetrosa o della fossa cranica media(FCM)

¨ transcocleare classica e allargata

¨ retrolabirintica presigmoidea(RS)

• radioterapia con Gamma-Knife o radioterapia  stereotassica

APPROFONDIMENTO DEI RISCHI E COMPLICAZIONI DELLA CHIRURGIA DEI TUMORI DEL NERVO ACUSTICO

 

FIG 1a-b Neurinoma del Nervo Acustico (gonfiore del nervo 8°, appena al di sotto del nervo facciale)

 

 

 

Punti Principali:

• 1. Il Neuroma del n. acustico rappresenta, una rara causa,di perdita uditiva unilaterale, vertigini, e raramente vi sono altri sintomi cerebrali.
• 2. Le prove migliori per fare diagnosi di neuroma del n. acustico sono gli esami audiometrici e la RM  della testa con mezzo di contrasto (gadolinio).
• 3. Circa la metà, di tutti i neuromi acustici , sono trattati con la chirurgia, circa un quarto con radioterapia ( in aumento), ed un quarto controllati nel tempo .
• 4. Non importa quale metodo di trattamento viene utilizzato, la conservazione dell’udito è molto difficile.

 

Definizione

I Neuromi acustici, noti anche come neurinomi vestibolari, non sono tumori maligni dell’ottavo nervo cranico . Generalmente nel 98% dei casi prendono origine  dalle cellule del rivestimento (cellule di Schwann) del nervo vestibolare inferiore (Komatsuzaki e Tsunoda, 2001; Kraj, 2007). Insorge, nella maggioranza dei casi,nel nervo vestibolare (superiore o inferiore), in corrispondenza del passaggio tra il rivestimento mielinico centrale e quello periferico, nella così detta ‘transition zone’, dove l’anatomia delle fibre, consistenza della mielina e fine vascolarizzazione intraneurale, sono più fragili. Questa zona di transizione è situata a livello del meato acustico interno. La definizione più corretta sarebbe in effetti schwannoma vestibolare e così è oggi definito nella letteratura internazionale, è chiamato neurinoma dell’acustico per la sintomatologia clinica, che, in una prima fase almeno, è a carico del nervo uditivo (nervo cocleare propriamente detto) per un evidente effetto compressivo e, talora, persino destruente delle fibre uditive da parte delle cellule tumorali. E’ questa sintomatologia che rende diagnosticabile il neurinoma in fasi precoci.

 

 

Anatomia patologica

Macroscopia

Lo Schwannoma vestibolare si presenta come una formazione giallastra, tipicamente «giallo camoscio», spesso di colore eterogeneo perché composta da zone più grigie o più rosee. È spesso tondeggiante, globuloso e limitato da una pseudocapsula subaracnoidea la cui vascolarizzazione è molto variabile per importanza. Anche l’aderenza dei nervi a questa capsula è molto variabile: questi infatti si appiattiscono sulla sua superficie al punto di non essere più visibili o di continuare a fare corpo, il che facilita la dissezione. La sua consistenza è solitamente molle, ma non esclude certe zone più dure e più fibrose. La presenza di cisti è associata a un’evolutività più rapida e, a volte, anche acuta, talvolta responsabile di una degradazione clinica improvvisa (vertigini, paralisi facciale, nevralgia trigeminale).

 

Microscopia

Si descrivono due forme istologiche spesso intricate nel contesto dello stesso tumore:

Ci sono due forme di NF II: ^[6]

·         Il Wishart-fenotipo è caratterizzato da molteplici lesioni cerebrali e spinali in pazienti di età inferiore ai 20 anni e con rapida progressione dei tumori.

·         I pazienti che sviluppano tumori centrali singole con lenta progressione dopo 20 anni si pensa di avere la Feiling-Gardner-fenotipo.

 

	Micrografia di un schwannoma , un tumore visto in neurofibromatosi tipo II. macchia HPS .
	Fig. 2b CORPO  VEROCAY Nella zona centrale, le cellule di Schwann sono disposte in palizzate alle due estremità di un fascio di fibre parallele: questa disposizione è chiamato un corpo Verocay. EE 156x
	Fig. 2c ANTONI TIPO B Gli  spazi limpide di questo tessuto Antoni tipo B contengono un materiale mucinoso che sarà positivo se macchiato di mucopolisaccaridi acidi. H & E 156 x

 

I risultati istologici

A differenza dei tumori associati con neurofibromatosi di tipo 1 (NF1), quelli che si trovano in NF2 di solito sono costituiti da 1 su 3 tipi di cellula cellule-Schwann, cellule gliali, o cellule meningee. Sebbene i tumori in NF2 possono essere localmente invasivo e causare una significativa morbilità a causa delle loro proprietà di crescita, raramente, se mai, subiscono una trasformazione maligna. Questo è un po ‘diverso rispetto a NF1, in cui neurofibromas plessiformi si sviluppano tanto in tanto in neuro sarcomi.

 

Tuttavia, schwannoma vestibolare e meningiomi in NF2 tendono ad essere più aggressivo di quanto non siano in casi di tumori sporadici (cioè quelli non legati alla NF2), con una tendenza per la più ampia invasione locale e con evidenza istologica di un aumento mitosi. Lo Schwannoma maligno è osservato principalmente nei NF2 e nei soggetti giovani. [Son E.I. e Coll.2001] Potrebbe comparire più facilmente dopo irradiazione. La sua evolutività è estrema.

Altre forme sono più rare:

lo Schwannoma cellulare, molto ricco in cellule e a forte attività mitotica, è raro a livello del nervo vestibolare. È molto evolutivo e potrebbe essere assimilato a una forma a basso grado di malignità;

 

I pazienti con il fenotipo Wishart subiscono molteplici recidive del tumore dopo il trattamento chirurgico. Nel caso di paralisi del nervo facciale, i muscoli delle palpebre possono perdere la loro mobilità, causando congiuntiviti e lesioni corneali. "Lidloading" (impianto di piccoli magneti, pesi d’oro, o molle nel coperchio) può aiutare a prevenire queste complicazioni. Altri mezzi di preservare la salute corneale includono tarsoraffia, dove le palpebre sono parzialmente cucite insieme per restringere l’apertura degli occhi, o l’uso di spine punctal, che bloccano il condotto che drena le lacrime dal sacco congiuntivale . Tutte queste tecniche conservare l’umidità dalle ghiandole lacrimali, che lubrifica la cornea e impedisce lesioni. La maggior parte dei pazienti con NF II sviluppano cataratta, che spesso richiedono la sostituzione della lente. I bambini di genitori affetti dovrebbero avere una visita specialistica ogni anno per individuare i tumori in via di sviluppo. L’apprendimento della lingua dei segni è un mezzo di preparazione per coloro che molto probabilmente soffre la perdita dell’udito completo.

 

 

Epidemiologia

Prevalenza

Epidemiologia ^[ 6 ]

Sia di tipo 1 e di tipo 2 NF sono ereditate come condizioni autosomiche dominanti, ma, per entrambi i tipi, non c’è storia familiare in circa il 50%, che riflette l’incidenza di nuove mutazioni.

·         L’incidenza delle nascite di tipo 1 è di 1 a 2.500-3.000, ma può essere leggermente superiore a causa della mancata diagnosi dei casi più lievi.

·         Neurofibromatosi tipo 2 ha una frequenza di uno su 25.000 nati vivi e circa il 100% penetranza da 60 anni di età. ^[ 7 ]

Il rapporto tra i sessi è uguale. Sembra essere più comune nelle razze bianche.

6.Ferner RE, Huson SM, Thomas N, et al ; Guidelines for the diagnosis and management of individuals with neurofibromatosis 1. J Med Genet. 2007 Feb;44(2):81-8. Epub 2006 Nov 14.

7.Asthagiri AR, Parry DM, Butman JA, et al ; Neurofibromatosis type 2. Lancet. 2009 Jun 6;373(9679):1974-86. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60259-2. Epub 2009 May 22.

Prevalenza

Bisogna distinguere la prevalenza di questi tumori derivata dalla diagnosi radiologica da quella che si può supporre a partire dai molti studi anatomici e autoptici eseguiti fino a oggi. Gli importanti lavori epidemiologici realizzati in Danimarca dimostrano negli ultimi decenni l’aumento della prevalenza radiologica di queste lesioni da 7, 8 a 12,4 per milione di abitanti e per anno, per la maggior parte dovuta a un miglioramento dello screening dei piccoli tumori intrameatici con la RMN. [15] Molti di questi tumori non si accompagnano ad alcuna sintomatologia e sono dormienti. Sono frequenti se si fa affidamento sui lavori autoptici condotti su numeri importanti di rocche petrose che valutano la loro incidenza occulta da 0,8 a 1%. [16] L’affidabilità di queste cifre può essere messa in dubbio se si considera uno studio retrospettivo condotto recentemente su 10.000 RMN cerebrali che mettono in evidenza soltanto otto casi individuati accidentalmente, ovvero un’incidenza molto più bassa dello 0,07%, senza dubbio più vicina alla verità. [17] Forse bisogna vedere in questa apparente discrepanza il fatto che gli studi istologici condotti su banche di rocche petrose possono a torto integrare come tumori semplici iperplasie di gruppi cellulari a livello del ganglio di Scarpa, senza diventare veri tumori.

È tipico segnalare una discreta predominanza femminile (55%). [1]

 

Fattori eziologici estrinseci

Oltre ai fattori genetici che saranno indicati più avanti, in letteratura viene riportato il ruolo di fattori estrinseci e, in particolare, fisici. È il caso soprattutto delle microonde emesse dai telefoni cellulari. Secondo uno studio recente (2003) l’incidenza corretta secondo età di SV è aumentata di 2,53% per anno durante il periodo 1960-1998 e più in particolare tra il 1980 e il 1998, [18] il che potrebbe mettere in evidenza il ruolo nefasto di questi apparecchi. Questo studio contraddice un precedente lavoro che sembra al contrario metterli fuori causa [19] e non è confermato da altri. [20]

Fattori eziologici intrinseci non genetici

Il ruolo degli steroidi sessuali nell’evoluzione e più ancora nella genesi di questi tumori sembra modesto, a differenza dei meningiomi. Un loro intervento potrebbe rendere conto della sex ratio. Sembra tuttavia difficile mettere in evidenza dei recettori ormonali per gli estrogeni in questi tumori [21] e, se fossero presenti, è sempre in quantità molto debole e probabilmente senza un vero ruolo nella dinamica evolutiva. Lo stesso vale per i recettori degli androgeni a volte osservati negli uomini. I recettori dei glucocorticoidi sono più costanti e senza un ruolo conosciuto.

Fattori genetici: gene NF2 e neurofibromatosi di tipo 2

La maggior parte degli SV nascono in modo sporadico. Nel 5% dei casi, tuttavia, si integrano alle manifestazioni patologiche della neurofibromatosi di tipo 2 (NF2). La NF2 è una patologia autosomica dominante, ad alta penetranza (95%), [22, 23] caratterizzata da comparsa di tumori derivanti dalle cellule della cresta neurale. La sua prevalenza è stimata a circa 1/40.000 soggetti. Essa risulta dell’inattivazione dei due alleli del gene NF2, gene soppressore del tumore, situato sul braccio lungo del cromosoma 22 (22q12). Le anomalie del gene NF2 portano all’inattivazione della proteina codificata dal gene, la merlina (MERLINE: Moesin-Ezrin-Radixin-Like-proteIN), che possiede una azione cellulare antiproliferativa. La perdita funzionale del controllo della proliferazione cellulare porta alla comparsa poi alla crescita di un SV.

La NF2 predispone soprattutto allo sviluppo di Schwannomi multipli, in particolare di SV bilaterali, ma anche di meningiomi, di ependimomi o di altri tumori delle strutture nervose, in particolare spinali. Si osservano anche altre lesioni evocatrici, come una cataratta giovanile sottocapsulare posteriore, degli Schwannomi o dei neurofibromi sottocutanei. La sintomatologia compare in genere durante l’adolescenza o all’inizio dell’età adulta a un’età media di 20,4 anni, eccezionalmente nell’infanzia o dopo il quinto decennio. Essa è essenzialmente legata allo sviluppo di tumori derivati dalla cresta neurale come gli Schwannomi (vestibolari o intralabirintici), i meningiomi intracranici o spinali, i gliomi (astrocitomi, oligodendrogliomi) e gli ependimomi. Le macchie caffelatte, tipiche della neurofibromatosi di tipo 1 (malattia di von Recklinghausen), sono osservate con una frequenza superiore a quella della popolazione. Una cataratta giovanile è presente nel 40-85% dei pazienti. Si possono osservare altre anomalie retiniche, come amartomi o membrane epiretiniche. I criteri di diagnosi della NF2 sono stati stabiliti dal National Institute of Health (NIH) americano nel 1987, ma sono tuttora discusse. [24] È così che un individuo è riconosciuto come portatore di una NF2, quando è affetto da SV bilaterali o quando un parente di primo grado è affetto da NF2 e il paziente presenta o un SV unilaterale o due patologie fra le seguenti: neurofibroma, meningioma, glioma, Schwannoma, cataratta giovanile.

La diagnosi positiva sempre più precoce di SV e delle altre lesioni della NF2 grazie alla diagnostica per immagini e, soprattutto, le possibilità offerte dalla biologia molecolare fanno ritenere che certi criteri diagnostici debbano essere rivisti. In effetti, i criteri del NIH come quelli della National Neurofibromatosis Foundation (NNF) inglese o quelli di Manchester sono dei punteggi di positività dello 0, 10 e 14% rispettivamente, al momento della diagnosi del primo tumore, [24] il che sembra assai insufficiente in termini di screening. Si usa distinguere due quadri clinici principali:

• una forma grave (forma di Wishart) caratterizzata da un esordio precoce nell’adolescenza, un decorso rapido e lo sviluppo di molteplici tumori oltre agli SV bilaterali, è la forma più frequente (50 alle 75% dei casi). Le mutazioni in causa portano alla sintesi di una proteina tronca (non-sens o decalage del quadro di lettura);

• una forma moderata (forma di Gardner) a esordio tardivo, d’evoluzione più benigna e spesso limitata allo sviluppo di SV bilaterali. Si tratta in questo caso di mutazioni falso-senso o di delezioni. [25]

Non è possibile associare sistematicamente un tipo di mutazione a un fenotipo particolare, poiché la natura della mutazione somatica del secondo allele interessato modula l’effetto della mutazione germinale iniziale. Infine, un mosaicismo germinale può essere all’origine di una presentazione clinica modesta o atipica. In questo caso il rischio di ricorrenza familiare è inferiore al rischio teorico del 50% di individui affetti nella discendenza. [26, 27]

I fattori di gravità della NF2 iniziano a essere meglio conosciuti. La prognosi dipende chiaramente dall’età di scoperta della malattia, e le sopravvivenze a 5, 10, e 20 anni sono rispettivamente dell’80, 60 e 28% nei pazienti che esprimono NF2 prima dei 25 anni. Quelli che la manifestano dopo i 25 anni hanno dei tassi di sopravvivenza molto migliori di 100, 87 e 62% per le stesse durate. [27] Un volume tumorale superiore a 2 cm e la presenza di un meningioma al momento della prima diagnosi sono anch’essi dei fattori di prognosi sfavorevole. [28]

Il gene NF2 è stato identificato nel 1993 sul cromosoma 22, tra i loci 22q12.2 e 22q13.1. [29, 30] Le anomalie di questo gene sono ripartite sull’insieme degli esoni e consistono soprattutto in mutazioni non-sens o delezioni che portano a una proteina tronca, a volte in perdite di alleli. In alcuni SV sono state descritte anche delle delezioni sul braccio corto del cromosoma 1. Se l’inattivazione del gene NF2costituisce l’alterazione genetica primordiale per la genesi degli SV, l’associazione a una delezione 1p, condurrebbe a una crescita più rapida dei tumori. [31] Diversi studi hanno riscontrato delle anomalie genetiche non solo negli SV bilaterali tipici, ma anche nelle forme sporadiche. [31] Uno studio su 40 SV ha messo così in evidenza delle perdita di eterozigosi nel 44% delle forme sporadiche studiate. Un doppio evento genetico è stato ritrovato nel 56% di queste (perdita di eterozigosi, delezione, mutazione). Un singolo allele è alterato nel 22 % dei casi e solo il 10% dei neurinomi sporadici non presenta anomalie del gene NF2. [32, 33] Un certo numero di questi pazienti devono essere considerati come NF2 de novo, con le conseguenze ereditarie che ciò implica e la necessità di una consulenza genetica e di una sorveglianza a lungo termine.

Sono stati identificati altri geni nella stessa regione del cromosoma 22, in particolare, il gene CRYBA4 , molto vicino, la cui inattivazione per la stessa delezione o la stessa perdita di allele che inattiva il gene NF2spiegherebbe le cataratte posteriori sottocapsulari frequentemente osservate nella NF2.

L’assenza o la degradazione accelerata della merlina, di cui è responsabile la mutazione del gene NF2, interrompono l’arresto della divisione cellulare per inibizione di contatto intercellulare e accelerano la crescita e la mobilità delle cellule che presentano una mutazione di entrambi gli alleli del gene NF2, determinando così la formazione di tumori. [32, 33]

In alcuni SV, tuttavia, l’inattivazione della merlina non è legata a mutazioni del gene NF2. [34] Si tratta allora di un’anomalia metabolica di regolazione post-trascrizionale e non di un’anomalia del gene NF2.

Il ruolo della diagnosi molecolare in questo contesto deve essere precisato. È importante ricercare un danno del gene NF2 in caso di:

• un paziente portatore di SV bilaterali o di un SV e di un altro tumore endocranico;

• un paziente portatore di un tumore endocranico che ha un membro della sua famiglia affetto da NF2;

• un paziente portatore di una forma sporadica di SV unilaterale, ma d’età inferiore a 30 anni. In effetti, la metà dei casi di NF2 sono legati a una neomutazione. L’età di scoperta è in generale inferiore a 30 anni; [27, 35, 36]

• un bambino che presenti un meningioma o uno Schwannoma, anche isolato, qualunque sia la localizzazione (endocranica come dermatologica per esempio). [37]

Nella pratica clinica la condotta sarà differente di fronte a una NF2 conosciuta e di fronte a un SV sporadico. In caso di una forma familiare di NF2 conviene individuare la mutazione germinale per proporre una diagnosi presintomatica agli altri membri della famiglia. Lo studio sarà eseguito soltanto sui leucociti del paziente. Non ha importanza analizzare il tumore. Quando si scopre una mutazione nel soggetto indice, la stessa ricerca è proposta ai discendenti al fine di individuare i soggetti portatori la cui sorveglianza a lungo termine è imperativa.

Se si tratta di un SV sporadico lo studio molecolare ha lo scopo di confermare o di escludere la diagnosi di NF2. Una diagnosi positiva permetterà di avviare una indagine nella parentela e di individuare precocemente un SV controlaterale o altre lesioni generalmente associate nel paziente indice. [35, 36] Lo studio molecolare sarà in questo caso condotto sia su prelievi tumorali realizzati durante l’exeresi chirurgica sia sui leucociti del paziente. Questa doppia analisi permette di individuare le mutazioni somatiche (tumore) e germinali (leucociti) del gene NF2. [32, 33] Se esiste una doppia mutazione somatica nel tumore senza mutazione germinale, si tratta effettivamente di un SV sporadico e non sono necessari alcun seguito specifico del paziente né alcuna indagine familiare. Se esiste sia una mutazione somatica che una mutazione germinale, il paziente è affetto da NF2. Se non esiste alcuna mutazione somatica o ne esiste una sola senza mutazione germinale, non è possibile concludere sulla presenza o meno di un NF2.

I pazienti affetti devono essere oggetto di una sorveglianza del tutto particolare. Essa è clinica (fondo dell’occhio, esame dermatologico, oftalmologico e neurologico…) e radiologica (RMN). La gestione multidisciplinare (otorinolaringoiatra [ORL], pediatra, genetista, oftalmologo, neurochirurgo) è qui indispensabile per il follow-up evolutivo. In questa malattia, dove la cronologia delle lesioni è così variabile, la strategia terapeutica è sempre complessa e personalizzata. La gravità della prognosi uditiva deve portare a incoraggiare l’apprendimento della lettura labiale e l’orientamento degli studi professionali. L’attualità è nel trattamento chirurgico o radioterapico delle lesioni tumorali. Il futuro appartiene tuttavia forse alle terapie derivate dalla biologia, il cui scopo è invertire gli effetti nefasti dell’inibizione della merlina.

Riferimenti bibliografici

1]Pellet W., Roche P.H. La microchirurgie des schwannomes vestibulaires Neurochirurgie 2004 ;  50 : 195-243(2-3Pt2).

15]Tos M., Charabi S., Thomsen J. Incidence of vestibular schwannomas Laryngoscope 1999 ;  109 : 736-740 [cross-ref]

16]Selesnick S.H., Deora M., Drotman M.B., Heier L.A. Incidental discovery of acoustic neuromas Otolaryngol. Head Neck Surg. 1999 ;  120 : 815-818 [cross-ref]

17]Anderson T.D., Loevner L.A., Bigelow D.C., Mirza N. Prevalence of unsuspected acoustic neuroma found by magnetic resonance imaging Otolaryngol. Head Neck Surg. 2000 ;  122 : 643-646

18]Hardell L., Carlberg M., Hansson Mild K. Case-control study on cellular and cordless telephones and the risk for acoustic neuroma or meningioma in patients diagnosed 2000-2003 Neuroepidemiology 2005 ;  25 : 120-128 [cross-ref]

19]Muscat J.E., Malkin M.G., Shore R.E., Thompson S., Neugut A.I., Stellman S.D., e al. Handheld cellular telephones and risk of acoustic neuroma Neurology 2002 ;  58 : 1304-1306

20]Christensen H.C., Schuz J., Kosteljanetz M., Poulsen H.S., Thomsen J., Johansen C. Cellular telephone use and risk of acoustic neuroma Am. J. Epidemiol. 2004 ;  159 : 277-283 [cross-ref]

21]Martuza R.L., Miller D.C., MacLaughlin D.T. Estrogen and progestin binding by cytosolic and nuclear fractions of human meningiomas J. Neurosurg. 1985 ;  62 : 750-756 [cross-ref]

22]Kanter W.R., Eldridge R., Fabricant R., Allen J.C., Koerber T. Central neurofibromatosis with bilateral acoustic neuroma: genetic, clinical and biochemical distinctions from peripheral neurofibromatosis Neurology 1980 ;  30 : 851-859

23]Uppal S., Coatesworth A.P. Neurofibromatosis type 2 Int. J. Clin. Pract. 2003 ;  57 : 698-703

24]Baser M.E., Friedman J.M., Wallace A.J., Ramsden R.T., Joe H., Evans D.G. Evaluation of clinical diagnostic criteria for neurofibromatosis 2 Neurology 2002 ;  59 : 1759-1765

25]Kluwe L., Mautner V.F. A missense mutation in the NF2 gene results in moderate and mild clinical phenotypes of neurofibromatosis type 2 Hum. Genet. 1996 ;  97 : 224-227 [cross-ref]

26]Parry D.M., Eldridge R., Kaiser-Kupfer M.I., Bouzas E.A., Pikus A., Patronas N. Neurofibromatosis 2 (NF2): clinical characteristics of 63 affected individuals and clinical evidence for heterogeneity Am. J. Med. Genet. 1994 ;  52 : 450-461 [cross-ref]

27]Parry D.M., MacCollin M.M., Kaiser-Kupfer M.I., Pulaski K., Nicholson H.S., Bolesta M., e al. Germ-line mutations in the neurofibromatosis 2 gene: correlations with disease severity and retinal abnormalities Am. J. Hum. Genet. 1996 ;  59 : 529-539

28]Otsuka G., Saito K., Nagatani T., Yoshida J. Age at symptom onset and long-term survival in patients with neurofibromatosis Type 2 J. Neurosurg. 2003 ;  99 : 480-483 [cross-ref]

29]Trofatter J.A., MacCollin M.M., Rutter J.L., Murrell J.R., Duyao M.P., Parry D.M., e al. A novel moesin-, ezrin-, radixin-like gene is a candidate for the neurofibromatosis 2 tumor suppressor Cell 1993 ;  72 : 791-800 [cross-ref]

30]Rouleau G.A., Haines J.L., Bazanowski A., Colella-Crowley A., Trofatter J.A., Wexler N.S., e al. A genetic linkage map of the long arm of human chromosome 22 Genomics 1989 ;  4 : 1-6 [cross-ref]

31]Leone P.E., Bello M.J., de Campos J.M., Vaquero J., Sarasa J.L., Pestana A., e al. NF2 gene mutations and allelic status of 1p, 14q and 22q in sporadic meningiomas Oncogene 1999 ;  18 : 2231-2239 [cross-ref]

32]Monnier N., Lerouge E., Zhao H., Lescuyer P., Azoti L., Lavieille J.P., e al. Molecular genetic analysis of patients with neurofibromatosis 2 in sporadic neurinomas Acoustic neuromas and skull base Amsterdam: Kugler (1996).  31-35

33]Xiao G.H., Chernoff J., Testa J.R. NF2: the wizardry of merlin Genes Chromosomes Cancer 2003 ;  38 : 389-399 [cross-ref]

34]Kimura Y., Koga H., Araki N., Mugita N., Fujita N., Takeshima H., e al. The involvement of calpain-dependent proteolysis of the tumor supressor NF2 (merlin) in schwannomas and meningiomas Nat. Med. 1998 ;  44 : 915-922 [cross-ref]

35]Mohyuddin A., Neary W.J., Wallace A., Wu C.L., Purcell S., Reid H., e al. Molecular genetic analysis of the NF2 gene in young patients with unilateral vestibular schwannomas J. Med. Genet. 2002 ;  39 : 315-322 [cross-ref]

36]Evans D.G., Birch J.M., Ramsden R.T. Paediatric presentation of type 2 neurofibromatosis Arch. Dis. Child. 1999 ;  81 : 496-499 [cross-ref]

37]Kanzaki J., Tos M., Sanna M., Moffat D.A., Monsell E.M., Berliner K.I. New and modified reporting systems from the consensus meeting on systems for reporting results in vestibular schwannoma Otol. Neurotol. 2003 ;  24 : 642-648 [cross-ref]

38]Koos W.T., Spetzler R.F., Bock F.W. Microsurgery of cerebelllopontine angle tumors Clinical microneurosurgery Stuttgart: Georg Thieme (1976).  91-112

 

 

L’uso di classificazioni si inscrive in un tentativo di omogeneizzazione della gestione in funzione delle caratteristiche obiettive dei tumori e dei sintomi, perché permette di confrontare i risultati delle differenti modalità con degli strumenti comuni. Attualmente esiste una tendenza a uniformare le classificazioni fino a oggi molto diverse, per permettere ai differenti attori di parlare la stesso linguaggio. Si descriveranno qui le classificazioni internazionali di riferimento per valutare la grandezza lesionale, l’udito e la funzione facciale. Una riunione internazionale tenuta a Kyoto nel 2003 ha operato in tal senso. Si tratta di quel che si è convenuto chiamare il «consensus di Kyoto». [Kanzaki J.,e Coll., 2003(37)]

Dimensioni dello Schwannoma

Si ricorderà brevemente la classificazione di Koos, molto a lungo utilizzata e ancora di riferimento in molte pubblicazioni neurochirurgiche (Fig. 5, Fig. 6 ). [Koos W.T. e Coll.,1976 (38) ]

 

Fig.5A. Neurofibromatosi di tipo 2 (NF2). Presenza di Schwannomi vestibolari bilaterali.	Fig.5B. NF2. Coesistenza di uno Schwannoma vestibolare destro e di uno Schwannoma del nervo vago a sinistra.

 

	Fig.6A. Piccolo Schwannoma vestibolare di stadio 1 visualizzato in risonanza magnetica (RMN) sequenza T2 contrast interference in steady state (CISS).
	Fig.6B. Tumore di stadio 2 (RMN T1 dopo iniezione di gadolinio).
	Fig.6C. Tumore molto voluminoso di stadio 4, associato a compressione del nevrasse e a importante edema del tronco cerebrale (RMN in T2).

 

Classificazione di Koos

Stadio 1: tumore intrameatico.

Stadio 2: tumore sviluppato anche nell’angolo, ma a distanza dal tronco cerebrale.

Stadio 3: tumore che riempie l’angolo pontocerebellare, che può deformare il tronco ma senza spostamento del 4^o ventricolo.

Stadio 4: tumore che sposta il tronco cerebrale e il 4^o ventricolo.

 

Il consensus di Kyoto ha proposto una classificazione in sei stadi che considera il diametro lesionale extrameatico sulla RMN assiale e, cosa nuova, la penetrazione nel meato acustico interno (Tabella 1).

È importante tenere in considerazione questa classificazione poiché essa è basata su misure di distanze oggettive e confrontabili, ma tralascia le conseguenze della presenza del tumore sul nevrasse. Orbene, queste conseguenze non dipendono solo dal volume tumorale, ma molto di più dal rapporto esistente in uno stesso paziente tra il volume del SV e quello della fossa posteriore. Questo rapporto non viene però preso in considerazione da nessuna classificazione.

Tabella 1 – Classificazione della grandezza («consensus di Kyoto»)

Tumore intrameatico    0 (extrameatico)  Tumore extrameatico  Piccolo  1-10 mm  Medio  11-20 mm  Moderatamente grande  21-30 mm  Grande  31-40 mm  Gigante  > 40 mm

 

Didascalia : Notare se fondo del meato acustico interno invaso.

Funzione del nervo facciale

Esiste un consensus da 20 anni sull’uso della classificazione di House e Brackmann [39] (Tabella 2 ). Essa è stata migliorata dalla conferenza di Kyoto che differenzia un grado 3 debole e un grado 3 forte.

Tabella 2 – Classificazione di House e Brackmann modificata («consensus di Kyoto»)

Grado  Tono  Mimica  Spasmo  Globale  Fronte  Occhio  Bocca  1 = normale  Normale  Normale  Normale  Occlusione normale  Normale  Assente  2 = lieve  Normale  Discreta asimmetria  Discreta asimmetria  Occlusione completa con sforzo; occhio confortevole  Asimmetria marcata, possibilità di fischiare  Assente o molto modesto  3a = moderato (scarso)   Asimmetria normale o moltodiscreta  Asimmetria marcata  Asimmetria moderata  Occlusione completa con sforzo; occhio confortevole  Asimmetria marcata, possibilità di fischiare  Presente, moderato  3b = moderata (forte)  Asimmetria normale o molto discreta  Asimmetria marcata  Asimmetria marcata  Occlusione completa con sforzo; occhio scomodo  Asimmetria marcata, impossibilità di fischiare  Presente, netto  4 = conclamata  Asimmetria franca  Asimmetria franca  Asimmetria franca  Occlusione palpebrale incompleta  Asimmetria franca  Presente, grave  5 = grave  Asimmetria severa  Asimmetria maggiore  Asimmetria maggiore  Occlusione palpebrale appena abbozzata  Asimmetria maggiore  Assente  6 = totale  Flaccidità  Asimmetria maggiore  Flaccidità  Non occlusione palpebrale  Flaccidità  Assente

Didascalia :
Notare: lacrime di coccodrillo (C0 oppure C1), disturbi del gusto (T0 oppure T1), occhio secco o no (E0 o E1).

37)Kanzaki J., Tos M., Sanna M., Moffat D.A., Monsell E.M., Berliner K.I. New and modified reporting systems from the consensus meeting on systems for reporting results in vestibular schwannoma Otol. Neurotol. 2003 ;  24 : 642-648 [cross-ref]

38)Koos W.T., Spetzler R.F., Bock F.W. Microsurgery of cerebelllopontine angle tumors Clinical microneurosurgery Stuttgart: Georg Thieme (1976).  91-112

39)House J.W., Brackman D.E. Facial nerve grading system Otolaryngol. Head Neck Surg. 1985 ;  93 : 146-147

 

SEGNI E SINTOMI:

La diagnosi di una richiede di solito un medico con esperienza otologic che possono integrare insieme l’intera immagine, o una risonanza magnetica con gadolinio. Perché neuromi acustici sono molto rari, e la RM sono molto costose, a nostro parere – tutti i pazienti con un rischio sostanziale di avere una chitarra acustica devono essere valutati da un medico con esperienza otologica. In altre parole , tutti i pazienti , con una inspiegabile stabile perdita uditiva, asimmetrica , in generale dovrebbero essere valutati da un medico con esperienza otologica. Il testo seguente descrive come questo processo di integrazione possa essere effettuato .

Quali sono i sintomi di un neuroma acustico?  

I sintomi iniziali sono costituiti da ipoacusia, che si verifica in 9 su 10 pazienti, cioè diminuzione progressiva dell’udito dal lato della neoformazione che spesso inizia con un’alterata comprensione del significato di parole e frasi nella conversazione al telefono, da acufeni (ronzii e fischi all’orecchio).

Segni d’allarme

Sordità monolaterale progressiva

La sordità è al primo posto dei segni d’allarme otologici. [41] La sua insorgenza progressiva è senza dubbio la più classica. Le si possono mettere in relazione le sordità bilaterali asimmetriche, di uguale significato, ma forse più subdole. Sembra che le ripercussioni del tumore sull’udito siano più importanti nel caso di un SV sviluppato a carico del nervo vestibolare inferiore, le cui fibre sono più simili al nervo cocleare. La frequenza della sordità totale monolaterale, sin dalle prime visite, tende a diminuire (22%). [42]

 

 Gli acufeni, che si presenta in 7 su 10 persone, rappresentano il motivo più frequente di visita medica in questi pazienti.

L’acufene unilaterale isolato è un segno d’allarme poco frequente (da 5-6 a 11%). [47] La sua intensità importante o il suo carattere unilaterale, in particolare nel soggetto giovane, sono motivi di consultazione precoce. In generale, i segni cocleari sono quelli che durano da più tempo prima che la diagnosi sia posta correttamente. Senza dubbio ciò accade perché essi causano minori disturbi funzionali e soprattutto minore inquietudine nel paziente dei disturbi vestibolari. Il ritardo di diagnosi è così di 46,8 mesi per la sordità, di 38,2 mesi per l’acufene e di 20,2 mesi per i disturbi dell’equilibrio. [48]

  A questi due sintomi spesso si associa un lieve disturbo dell’equilibrio,  quasi la metà delle persone con un neuroma acustico hanno questo sintomo, ma meno di 1 su 10 lo hanno come  primo sintomo. Sono permanenti e isolati solo nel 2% dei casi. [43] Essi motivano l’11-18% delle consultazioni. Si tratta nella maggior parte dei casi di un lieve disequilibrio o di lievi disturbi della deambulazione come una marcia barcollante o di sbandamenti. Molto rare sono di fatto le vertigini rotatorie menieriformi che sono piuttosto osservate nei SV a sviluppo o estensione intralabirintica. Lo stesso vale per le vertigini posizionali.

 Intorpidimento del viso, formicolio o dolore . Questi sintomi sono dovuti alla pressione del neuroma acustico su altri nervi. Il nervo comunemente colpite è chiamato il nervo trigemino che controlla sensazione in faccia. Circa 1 persona su 4 con neurinoma acustico ha qualche intorpidimento del viso – questo è un sintomo più comune di quanto la debolezza dei muscoli facciali. Tuttavia, è spesso un sintomo inosservato ; mentre la perdita dell’udito è comune nel neuroma acustico (vale a dire che è sensibile), ci sono miriadi di altre cause di perdita dell’udito (l’ipoacusia cioè è molto aspecifica). A causa della elevata sensibilità, ma bassa specificità, l’uso di routine di un test diagnostico molto costoso come un gad-RM(risonanza magnetico con gadolinio) della IAC(condotto uditivo interno) in tutte le persone con una perdita uditiva asimmetrica non è sempre giustificata. In altre parole, gli errori sono possibili sulla base del rapporto costi / benefici sociali. Mentre alcuni clinici effettuano una RM su tutti i pazienti con udito asimmetrico, questo è un modo molto costoso per "trovare" una neurinoma acustico.

La perdita dell’udito è il sintomo più frequente del  neuroma acustico, che si verificano in più del 95% dei pazienti. L’ipoacusia è generalmente associata ad un ronzio o rumore monolaterale nonchè a disturbi dell’equilibrio con instabilità o, raramente, vere crisi vertiginose. Non è raro che un neurinoma dell’acustico possa presentarsi con i sintomi di una Malattia di Ménière (vertigini violente accompagnate da perdita di udito e acufeni).. Circa il 90 per cento si presentano  con una , perdita uditiva lentamente progressiva monolaterale. Un esempio è riportato qui di seguito.

I medici spesso cercano di stimare il rischio di un neuroma acustico guardando il modello di perdita dell’udito (vedi sotto per audiogrammi più frequenti). Il tipo più comune è un  pattern neurosensoriale   Fig. 6a ad alta frequenza, si verifica in circa in due terzi dei pazienti. Nel terzo rimanente l’osservazione più comune è una  perdita dell’udito a bassa frequenza (che sarebbe più tipico della Malattia di Ménière) Fig. 6b.

Fig. 6a Pattern Neurosensoriale   ad Alta Frequenza Paziente di 51 anni con audiogramma asimmetrico e neuroma acustico sul lato sinistro.

 

 

Fig.6b Una perdita dell’udito neurosensoriale a bassa frequenza è la prima manifestazione audiometrico della malattia di Meniere..

 Ancora meno frequentemente, alcuni hanno il morso "cookie pattern " (indicativi di perdita dell’udito congenita Fig.6c o di una incisura da rumore  noise notch Fig.6d).

Fig.6c Apparente perdita dell’udito sinistra congenita, dovuta a schwannoma vestibolare.

Fig.6d example of a noise notch (between 2K and 6K).

Alcune volte il sintomo rilevatore di un neurinoma dell’acustico può essere una sordità improvvisa, talvolta con recupero uditivo dopo trattamento medico, oppure il paziente può sperimentare una ipoacusia fluttuante o senso di orecchio pieno. Una perdita uditiva improvvisa si verifica in circa il 25 per cento dei pazienti con neuroma acustico. Tuttavia, poiché il neuroma acustico è una condizione rara, la perdita uditiva improvvisa dovuta a un tumore acustico si verifica solo nel 1-5 per cento dei pazienti con perdita uditiva improvvisa in quanto ci sono molte cause più comuni (Daniels et al, 2000). Anche una perdita improvvisa dell’udito, con recupero completo può essere causato da una chitarra acustica(Nageris e Popovtzer, 2003).

La sordità a insorgenza improvvisa è meno comune e più fuorviante. Essa rappresenta il 9-16% dei casi. [39, 43, 44, 45] Si può stimare che almeno l’1% dei pazienti che consulta per questo sintomo sia portatore di un SV. [46] Questa frequenza giustifica oramai la pratica sistematica di un esame RMN in ogni caso di sordità improvvisa. 39]House J.W., Brackman D.E. Facial nerve grading system Otolaryngol. Head Neck Surg. 1985 ;  93 : 146-147
	41]Haapaniemi J.J., Laurikainen E.T., Johansson R., Rinne T., Varpula M. Audiovestibular findings and location of an acoustic neuroma Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2000 ;  257 : 237-241 [cross-ref]
	42]Shaan M., Vassalli L., Landolfi M., Taibah A., Russo A., Sanna M. Atypical presentation of acoustic neuromaOtolaryngol. Head Neck Surg. 1993 ;  109 : 865-870
43]Decat M., Gersdorff M. Hypoacusis and acoustic schwannoma diagnostic Acoustic neuroma and other CPA tumors Bologna: Monduzzi (2000).  77-82
44]Farès G., Aïdan P., Bouccara D., Soubrane P., Rey A., Sterkers O. Surdité brusque révélant un neurinome de l’acoustique. À propos de 16 cas Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord.) 1996 ;  117 : 167-170
46]Vassali L., Landolfi M., Taibah A., Russo A., Pasanisi E., Shaan M., e al. Atypical presentation of acoustic neuroma Acoustic neuroma Amsterdam: Kugler (1992).  23-30
47]Darrouzet V., Romanet P. Clinique du neurinome de l’acoustique « Le neurinome de l’acoustique ». Rapport de la Société Française d’ORL 2001 Paris: Société Française d’ORL (2001).  69-75
48]Guyot J.P., Hausler R., Reverdin A., Berney J., Montandon P. The value of otoneurologic diagnostic procedures compared with radiological and operative findings Acoustic neuroma Amsterdam: Kugler (1992).

Bisogna sottolineare che l’eventuale efficacia di un trattamento medico non elimina in nessun caso la diagnosi, essendo la sordità a volte in relazione con la compressione vascolare e l’ischemia dovuta al tumore. Il volume lesionale associato a questo meccanismo di rivelazione è molto variabile, ma sembra che la componente intrameatica possa avere un ruolo essenziale nell’effetto compressivo della vascolarizzazione cocleare. Accade lo stesso anche in una componente cistica, ad alta velocità di crescita.

Una ipoacusia asimmetrica  è sensibile ma non specifica di neuroma acustico. La mancanza di specificità e rarità di neuromi acustici, rispetto alla miriade di altre cause di audizione asimmetrica rende il "costo" della  scansione di ogni persona con un udito asimmetrico, per trovare una chitarra acustica in 1 / 1000 estremamente elevato. La mancanza di specificità è stato commentato da Margolis e Saly (2008). Questa conclusione deve essere temperata da altre informazioni cliniche ,qualcuno con una progressiva riduzione asimmetrica dell’udito neurosensoriale avrà  (a nostro parere) una probabilità di gran lunga maggiore, di avere una chitarra acustica rispetto a qualcuno con una asimmetria statico o che migliora nel tempo .

La specificità è un’altra considerazione è. A questo proposito,   alcuni riscontrano una funzionalità uditiva  del tutto normale in circa  l’11% dei pazienti (Morrison e Sterkers, 1996).  A  parere, di Heine  tale percentuale è alta, ma  certamente il neurinoma dell’acustico si può trovare in persone con udito simmetrico.

 

 

Acufene

L’Acufene è molto comune nel neuroma dell’acustico, è solitamente unilaterale e limitato nell’orecchio colpito, se avete un acufene, è molto molto improbabile che si abbia  un neuroma acustico, perché questi tumori sono molto più rari rispetto ad altri meccanismi di danno uditivo.

Vertigine

Nonostante l’origine abituale del neurinoma acustico  dal nervo vestibolare inferiore (Komatsuzaki e Tsunoda, 2001; Kraj et al, 2007), le vertigini (spinning) prima di un intervento chirurgico non sono comuni,  si verificano solo in circa nel 20 per cento delle persone con neuroma acustico. Quando la neoplasia si espande nell’angolo ponto-cerebellare a ridosso delle strutture nervose centrali, compare un nistagmo nello sguardo diretto verso il lato della lesione (nistagmo di Bruns) E di tipo orizzontale, aritmico. con scosse di piccola ampiezza. In questo stadio del neurinoma, si osservano quindi due tipi di nistagmo di opposta direzione l’uno spontaneo di tipo “deficitario”, presente fin dall’inizio della malattia dovuto all’asimmetria vestibolare periferica, l’altro “da direzione dello sguardo”, di tipo “irritativo”, omolaterale alla sede della lesione d’origine centrale, Questo nistagmo indica che la neoplasia. dopo essersi estesa all’angolo ponto-cerebellare, comprime parzialmente le aree nucleari vestibolari del bulbo e contemporaneamente le vie di connessione vestibolo-cerebellari omolaterali alla sede della neoplasia (Fig. 7 A).

Anche la motilità oculare riflessa risulta compromessa. Si osserva, infatti, una anomalia dei movimenti lenti di inseguimento (pursuit) diretti verso il lato del neurinoma. Il NOC risulta facilitato, per l’interferenza del nistagmo spontaneo quand’è diretto verso il lato opposto alla sede del tumore, mentre appare parzialmente inibito e aritmico quand’ è diretto omolateralmente

A causa dell’ulteriore estensione del tumore, l’interessamento delle strutture nervose del tronco encefalico si fa più evidente. Il nistagmo da “direzione dello sguardo” omolaterale alla sede del tumore subisce delle profonde modificazioni del ritmo e della forma delle scosse. Se si invita il paziente a volgere lo sguardo verso il lato malato. si nota infatti che le scosse nistagmiche appaiono, all’inizio, assai frequenti ma. dopo qualche secondo, esse si riducono progressivamente di ampiezza e di numero man mano che i bulbi oculari ritornano lentamente e in modo del tutto involontario nella posizione primaria di sguardo.

Fig. 7a – Z.S., a. 52 – Neurinoma dell’VIII° di destra. Ipoacusia neurosensoriale destra, nistagmo spont. “deficitario” diretto verso sinistra; nistagmo di Bruns diretto verso destra; iporeflettività vest. destra allo stim. cal. (20°) del lab.; RMN Con mdc evidenzia una formazione ovalare a Contorni netti, ancora parzialmente insinuata nel meato ac. int. Che determina modesta impronta sul ponte e sull’emisfero cerebellare. BABIGHIAN-OTONEURGIA-PICCIN-2008-

 

Si tratta del nistagmo “dello sguardo paretico” che indica una soffe- renza più profonda delle connessioni cerebellopontine e dei centri nervosi del tronco encefalico che regolano l’attività oculomotoria, Una volta che i bulbi oculari hanno raggiunto la posizione primaria dello sguardo. il nistagmo dello “sguardo paretico” cessa totalmente e sul grafico ricompare il nistagmo “deficitario” diretto verso il lato opposto alla sede della lesione (Fig. 4C-D). Il NOC evocato ipsilateralmente alla sede della neoplasia appare, in questo caso, maggiormente alterato e, a volte,può anche mancare. È lo stadio della malattia in cui, oltre alla cefalea occipitale e frontale e agli altri sintomi neurologici (paralisi di nervi cranici, atassia, disdiadococinesi), si osservano i primi segni dell’ipertensione endocranica (papilla da stasi, vomito mattutino a stomaco vuoto, ecc.) mentre i caratteri istochimici del liquor risultano normali. In qualche caso. si può anche notare un nistagmo “alternante” (Fig. 7B) di tipo orizzontale o diagonale che, come si è già detto, è caratterizzato da gruppi di scosse di opposta direzione che si alternano tra loro separati da brevi periodi di pausa  Secondo la maggior parte degli Autori, tale nistagmo dipenderebbe dalla mancanza dell’azione inibitrice che le aree cerebellari svolgono sui neuroni dei nuclei vestibolari mentre per altri il nistagmo “alternante” conseguirebbe all’interessamento di alcune strutture nervose del tronco encefalico in particolare della reticolare paramediana del tetto del ponte e anche dei mesencefalo.

 Fig. 7B nistagmo “alternante”

La diagnosi differenziale andrà posta con alcun neoplasie della fossa cranica posteriore: meningioma, lipoma. angioma, cisti aracnoidea, tumore del giorno giugulare, neurinoma di altri nervi cranici, medulloblastoma o con altre lesioni quali l’aracnite della base. anomalie vasali, etc. Anche le metastasi di neoplasie del polmone, del rene, della prostata e della mammella che realizzano la cosiddetta “sindrome maligna dell’angolo ponto-cerebellare” dovranno venir considerate per la diagnosi differenziale.

Fig. 7C– F.S, a. 22. Neurinoma dell’VIII° in sede di a. ponto-cerebellare destro con paresi del VII. Grave deficit uditivo all’or, destro, nist. spont. “deficitario” diretto verso sinistra; nistagmo dello “sguardo paretico” verso destra (col ritorno involontario degli occhi nella posizione primaria compare il nistagmo spontaneo), areflessia vest. destra. allo stim. cal. (20°) del lab. (A); NOC oriz. alterato; RMN eseguita con mdc rivela una masserella rotondeggiante a livello del meato. ac. mt. di destra che sporge nell’a. pontocerebellare (B). BABIGHIAN-OTONEUROLOGIA-PICCIN-2008-

Siccome il nervo vestibolare inferiore innerva il canale semicircolare posteriore ed il sacculo, ci si potrebbe aspettare che i VEMP’s , che sono un esame funzionale del  sacculo , siano uniformemente anormali nel  neurinoma dell’acustico  ed in effetti questi esami sono abbastanza sensibili. Allo stesso modo, ci si potrebbe aspettare che una VPPB ipsilaterale sia rara. Tale questione non è stata affrontata. Si può anche prevedere anomalie nelle OAE in quanto lei vie uditive efferenti entrano nell’area cocleare tramite la divisione inferiore del nervo. Ancora una volta, la questione non è stata affrontata.

Fig. 7D Neurinoma dell’VIII° in sede di ang. ponto-cerebellare di sinistra. Anacusia sin.; nist. “deficitario” verso destra, nist. dello ‘sguardo paretico” verso sinistra; areflessia vest, sinistra alla stim. cal. (200) del lab; alterazioni del NOC orizzontale in particolare di quello verso sinistra; RMN con mdc: grossa formazione a livello dell’ang. ponto-cerebellare sinistro. ABR tracciato destrutturato a sinistra, non deficit di altri nervi cranici; non segni di stasi al fundus. BABIGHIAN-OTONEUROLOGIA-PICCIN-2008-

 

La vertigine  è più comune nei piccoli  tumori .L’instabilità è molto più diffusa rispetto alle vertigini alle vertigini e circa il 70 per cento dei pazienti con tumori di grandi dimensioni hanno questo sintomo.  I sintomi CerebellarI (cioè scarso coordinamento delle armi) sono inusuali.

L’iperventilazione che produce  nistagmo è un segno fisico poco conosciuto che può essere molto più specifici per il neuroma acustico. Valutazione delle HVIN richiede delle attrezzature più sofisticate di quanto non sia disponibile nella maggior parte degli uffici. Richiede anche che l’esaminatore abbia ad avere familiarità con questo segno -.

 

Paralisi facciale

 I Disturbi Sensoriali  Facciali si verificano  solo nei tumori di grandi dimensioni (circa nel 50 per cento di quelli con dimensioni superiori a 2 centimetri di). Il disturbo sensoriale  del viso può rispondere alla carbamazepina o oxcarbamazine farmaco utilizzato per le nevralgie. Una debolezza del facciale è rara. Contrazioni del viso, note  anche come synkinesis facciale o spasmo facciale, si verifica in circa il 10 per cento dei pazienti. Mal di testa prima di un intervento chirurgico si verifica in circa il 40 per cento dei pazienti i con un tumore  di grandi dimensioni. . La presenza, nel 25-30% dei casi, di una ipoestesia all’emifaccia indica una sofferenza del V. La comparsa di un deficit a carico di altri nervi cranici (VI, IX, X, XII) dimostra che la neoplasia si è ulteriormente diffusa.

 

DIAGNOSI DI NEURINOMA ACUSTICO :

Diagnosi 

Prenatale 

Neuromi acustici bilaterali sono diagnostici di NF2. ^[2]

NF II può essere diagnosticata con il 65% di precisione prenatale con villocentesi o amniocentesi . ^[3]

Postnatal [ edit ] Postnatale Ferner et al. ^{[ 4 ]} give three sets of diagnostic criteria for NF2:

 

Postnatale 

Ferner et al ^[4] dare tre serie di criteri diagnostici per NF2:

1      Schwannoma vestibolare bilaterale (VS) o storia familiare di NF2 più unilaterale VS o due di: meningioma, glioma, schwannoma, neurofibroma, posteriore subcapsulare opacità del cristallino

2      Schwannoma vestibolare unilaterale VS più eventuali due  meningioma, glioma, schwannoma, neurofibroma, opacità posteriore subcapsulare del cristallino

3      Due o più meningiomi più schwannoma vestibolare unilaterale VS o due di glioma, schwannoma e cataratta.

Un’altra serie di criteri diagnostici è il seguente:

·         Rilevamento di neuroma acustico bilaterale da parte procedure di imaging

·         Parente di primo grado con NF II e la comparsa di Neurofibroma , meningiomi , glioma o Schwannoma

·         Parente di primo grado con NF II e l’insorgenza di cataratta sottocapsulare posteriore giovanile.

I criteri sono variati nel tempo. ^[5]

^ Christopher Gillberg (16 October 2003). Clinical Child Neuropsychiatry .2. ^ Christopher Gillberg (16 ottobre 2003). Bambino Clinica Neuropsichiatria . Cambridge University Press. Cambridge University Press. pp. 231–. ISBN 978-0-521-54335-4 . pp. 231-. ISBN 978-0-521-54335-4 . Retrieved 20 December 2010 . Estratto 20 dicembre 2010.  

^ "Are there any prenatal tests for the neurofibromatoses?"3 ^ "Ci sono test prenatali per le neurofibromatoses?"

^ Ferner, Rosalie E., Susan M. Huson, and D. Gareth R. Evans.4 ^ Ferner, Rosalie E., Susan M. Huson, e D. Gareth R. Evans. Neurofibromatoses in clinical practice. Neurofibromatoses nella pratica clinica. Springer, 2011. Springer, 2011.

^ "Neurofibromatosis Type 2: eMedicine Radiology" . 5^ "Neurofibromatosi di tipo 2: eMedicine Radiologia" . Retrieved 2010-12-20 . Estratto 2010-12-20.

Come accennato in precedenza – il neurinoma acustico  può essere diagnosticata o da un medico con esperienza otologica, che possa  integrare insieme l’intera immagine, o con una risonanza magnetica con gadolinio del cervello. Siccome le MRI,  sono molto costose , il metodo più efficiente per contenere i  costi della diagnosi (già scritto nella 2008), è che , tutti i pazienti con una inspiegabile perdita dell’udito asimmetrica, siano  valutati da un medico con esperienza otologica. Qualcosa che finora è stato trascurato nella valutazione preoperatoria dei pazienti con neurinoma dell’acustico è stato di stabilire preoperatoriamente, in tutti i casi, i parametri della funzione facciale ricavati dalla elettroneuronografia e dal blink test e i dati dell’udito preoperatorio da accertamenti più approfonditi che comprendano:

• es audiometrico tonale  e vocale

• test sopraliminari

• audiometria automatica

• potenziali evocati uditivi

• test audiometrici vocali competitivi

• valutazione protesica sia con protesi acustiche tradizionali che con protesi ad induzione magnetica

solo la combinazione di tutte queste informazioni ottenute bilateralmente potrebbe darci la possibilità di offrire informazioni più precise ai nostri pazienti cui va peraltro spiegato che ogni intervento chirurgico è una realtà a sé e che le possibilità offerte sono solo quelle su base statistica (se siamo in due e io mangio una mela per la statistica ne abbiamo mangiato ciascuno il 50%!!!) è inoltre da considerare tra le altre cose anche l’applicazione di un impianto BAHA nei casi di perdita totale dell’udito e, in un futuro si spera non lontano, un impianto cocleare più sofisticato di quelli attualmente disponibili per offrire la possibilità di un ripristino seppur parziale di una funzione uditiva nel lato

Fig.8 Audiogramma tipico di paziente con un neuroma acustico.

 

Audiometria Convenzionale  è il test più utile per diagnosticare un neurinoma acustico. L’anomalia più comune è una  perdita neurosensoriale asimmetrica alle  alte frequenze (vedi Fig. 8 sopra). Non più di 1 su 20 pazienti , con tumori di grandi dimensioni , hanno una asimmetria  entro 15 dB a 4000 Hz. Tuttavia, bisogna ricordarsi  che solo 1 su 1000 pazienti con asimmetria uditiva può avere neuroma del nervo acustico . È stato stimato che il 5 per cento delle persone con ipoacusia neurosensoriale hanno un neurinoma  acustico (Daniels et al, 2000), ma questa stima è sospetta in quanto comporterebbe una prevalenza molto più elevato di neuromi acustici di quanto siano  comunemente accertati. L’audiometria vocale  (SRT) è normale in molti pazienti con tumori di piccole dimensioni. La discriminazione vocale  è eccellente in circa il 50% dei pazienti con piccoli tumori, e un terzo dei pazienti con tumori di grandi dimensioni hanno una discriminazione  vocale ancora quasi normale (> 80%), la discriminazione discorso. Perché l’asimmetria uditiva è  dovuta  dovuto principalmente a condizioni diverse da neuromi acustici, altri elementi di informazione devono essere integrati per  fare la diagnosi clinica di neuroma acustico. Di solito questo processo di integrazione è fatto da un medico con esperienza otologica, e non dagli audiometristi .

Fig. 9a Audiogramma del paziente con un grande neuroma acustico sul lato sinistro, ma (quasi) la funzionalità uditiva è quasi simmetrica . Questo esempio dimostra che i test con simmetria uditiva, non sempre escludono  la diagnosi di un neuroma acustico. Si veda il commento in testo.

Ipoacusie simmetrica o anche normale funzionalità uditiva  non escludere una chitarra acustica, ma è molto raro .si sono trovati diversi pazienti con una funzionalità uditiva simmetrica , ma con un grande neurinoma acustico da un lato  sopra è  riportato  un esempio di un uomo che aveva una grande neurinoma acustico sul lato sinistro – per essere sicuri che si deve fare una risonanza magnetica, è di essere il più sicuri possibile, si deve fare una risonanza magnetica ad alta risoluzione del IAC (condotto uditivo interno )con gadolinio. Perché quest’esame è terribilmente costoso (lo screening di tutti i pazienti con problemi d’udito di qualsiasi tipo), tuttavia a volte sono stati fatti degli errori i. Mentre questa è davvero una decisione che per gli economisti sanitari, ci sembra che complessivamente sono ammissibili degli  errori occasionali è ammissibile, se uno  considera ciò che è meglio per una grande popolazione .

Audiometria Automatica di Békésy

Fig.9b – Audiogramma automatico del III° tipo.

Tono continuo_________

Tono pulsato- – – – –

III° Tipo: Un audiogramma automatico viene classificato di III° tipo quando il tracciato esprime una soglia uditiva uguale a quella tonale convenzionale, mentre il tracciato C mostra fin dalle basse frequenze (125-250 Hz) un progressivo deterioramento di soglia, con una separazione di 40-50 dB o fino ai limiti dell’audiometro, talora così accentuato che il paziente cessa di udire il suono anche ai massimi livelli di intensità sonora erogabili dall’audiometro. In generale l’ampiezza delle escursioni si mantiene entro valori normali (10 db o poco più) (Fig.7b), è la risposta tipica delle sordità retrococleari ,come ad esempio il neurinoma dell’acustico.,anche se non obbligatoria .L’audiogramma automatico di III tipo è un tipico reperto di adattamento patologico, tipico delle patologie di origine neurale, assai significativo di patologia retrococleare. Questo tipo di tracciato non è necessariamente presente in tutte le lesioni retrococleari

Nel modo a frequenza variabile, lo schema di III Tipo (Fig.9b) è caratterizzato da un’importante caduta del C al di sotto d I. Questo si verifica spesso tra i 100 e i 500 Hz. L’ampiezza di C era approssimativamente la stessa di I. Risultati simili furono visti per i tracciati a frequenza fissa (fig. 9c.) Lo studio su 6 di 10 casi di neurinoma dell’acustico mostrava un III Tipo. L’unica altra categoria che mostrava un III Tipo era la sordità improvvisa (10 di 16 casi).

Fig. 9c. Tracciati Békésy a frequenza fissa di II° e III° tipo come descritti da Jerger (1960). – da J. Katz vol. I° Trattato di audiologia clinica,1994 a cura di A. Martini.

Esame Impedenzometrico

Decay test di Anderson (interessamento retrococleare)

Il test di Anderson (Reflex decay test RDT) serve appunto per obiettivare un adattamento patologico segno di lesione retrococleare. In questa prova – atta a rilevare disturbi a livello retrococleare – la durata della stimolazione è fissata in 10 secondi allo scopo di mettere sotto sforzo il nervo acustico.

Nei soggetti normoacusici (Fig. 10 a) l’ampiezza del riflesso per un tono puro (500 e 1000 Hz) ad alta intensità, ossia a 10 dB al di sopra della soglia del riflesso, rimane costante. E da tener presente che a 2000 e 4000 Hz c’è una riduzione fisiologica del riflesso a questi livelli di stimolazione, per cui la prova a queste frequenze non viene applicata.

Se si manifesta una riduzione dell’ampiezza del 50%o più entro 5 secondi il test è considerato positivo (Fig.10 b). Questo è indice di una lesione retrococleare come, per esempio, un neurinoma dell’acustico o una lesione del tronco.

(a) Fig. 10 Esempio di un riflesso stapediale normale (a) e patologico (b) per uno stimolo sopraliminare prolungato, in base alla prova di Anderson per il decadimento del riflesso.

Fig. 10 a-b Un decadimento anormale del riflesso acustico, si può riscontrare nei pazienti con patologia cocleare controlaterale o con condizioni patologiche dell’i VIII° nervo, come tumori che occupano spazio o Paralisi di Bell. Osservare un decadimento, entro 5 secondi, a frequenze inferiori a 1000 Hz, è suggestivo di patologia dell VIII° NC. Questo test ha un alto grado di sensibilità per la patologie retrococleari.

 

 

Esami ABR Fig. 10c/d

Quando l’esame audiometrico è anormale con un peggioramento uditivo  progressivo, audiometria in genere vengono effettuati  ulteriori test, come l’ABR (Auditory Brainstem Response ) o risposte uditive del tronco cerebrale, e RM (risonanza magnetica), con determina la diagnosi. L’esame  ABR è meno sensibile di quello RM (il tasso di falsi negativi è di circa il 33%), ma è molto meno costosa. Una nuova tecnica chiamata "summated ABR", in sostanza, ABR diversi registrati in tempi diversi , possono dare una migliore sensibilità. Nel nostro contesto clinico, questa tecnica è non è poco indicata e comunemente  il test più sensibili per l’acustica (MRI) è così. Tuttavia, questo metodo potrebbe avere utilità in contesti in cui le RM sono di difficile accesso.

Una configurazione  caratteristica ABR  in una persona con un neuroma acustico è un’onda i e dopo nulla  assenza delle  onde 3° o 5° (10-20% dei casi). Un ritardo dell’intervallo onda I- III  è comune,  un ritardo dell’onda V si verifica nel 40-60% dei casi. Con l’ ABR si hanno un elevato numero di falsi positivi e falsi negativi. Fino a 1 / 3 dei pazienti con tumori di piccole dimensioni (con MRI) hanno un ABR normale.

Fig. 10 c. ABRs registrato da pazienti con tumori acustici chirurgicamente confermati. La forma d’onda superiore in ogni pannello è da un orecchio normale. La forma d’onda inferiore a (a) mostra l’intervallo I-V prolungato da un paziente con un neuroma acustico. La forma d’onda inferiore a (b) mostra l’assenza dell’ onda V da un paziente con un meningioma dell’angolo ponto-cerebellare.

Fig. 10d.. Questa figura mostra una normale forma d’onda ABR nell’orecchio destro e all’orecchio sinistro si verificano i tipici cambiamenti dei pazienti con tumori acustici. I vertici onde BAER positivi più importanti (I, III, V) sono etichettati. Si noti la depressione e la latenza aumento marcato per le onde III e V sul lato interessato sinistro. I parametri diagnostici sono la maggiore intervallo inter-onda (IWI), e la presenza di una significativa differenza di latenza intraurale (ILD). Gli stimoli erano 21 cliks/s  ad 80  dB HL .La larghezza di banda di registrazione è 100-3000 Hz. Vertex-positivo. Per gentile concessione del Dr. Martin Hyde H & E 10 x.

La sensibilità dei PEU nello screening dei SV è oggi discussa. La diagnostica per immagini rivela in effetti un grande numero di piccoli SV intrameatici associati a PEU che non rispondono ai criteri descritti. Sembra invero che questa sensibilità sia correlata alle dimensioni. Se i tumori di grande volume sono quasi costantemente associati ad alterazioni evocatrici, appena la metà delle lesioni intrameatiche si associano a PEU anormali. [56] Solo El-Kashlan et al. parlano di 92% di sensibilità per i tumori di meno di 1 cm. [57] Secondo uno studio recente la sensibilità di questo esame è solo del 71% e la sua specificità del 76%. [58] Il difetto di questi studi è, come vedremo, di non tenere conto dei segni clinici associati e soprattutto dei risultati degli altri esami di laboratorio inclusi nel bilancio otoneurologico. I PEU sono utili anche per stabilire una prognosi uditiva per un eventuale tentativo chirurgico di conservazione dell’udito. Sembra, in effetti, che la latenza dell’onda 5 e il valore dell’intervallo 1-5 siano correlati alla conservazione uditiva. [59] Allo stesso modo, la presenza di alterazioni controlaterali delle latenze dei PEU è suggestiva di una distorsione del tronco cerebrale e indicativa di una scarsa funzione facciale postoperatoria. [60]

56Marangos N., Maier W., Merz R., Laszig R. Brainstem response in cerebellopontine angle tumors Otol. Neurotol. 2001 ;  22 : 95-99 [cross-ref]

57]El-Kashlan H.K., Eisenmann D., Kileny P.R. Auditory brain stem response in small acoustic neuromas Ear Hear. 2000 ;  21 : 257-262 [cross-ref]

58]Cueva R.A. Auditory brainstem response versus magnetic resonance imaging for the evaluation of asymmetric sensorineural hearing loss Laryngoscope 2004 ;  114 : 1686-1692 [cross-ref]

59]Brackmann D.E., Owens R.M., Friedman R.A., Hitselberger W.E., De la Cruz A., House J.W., e al. Prognostic factors for hearing preservation in vestibular schwannoma surgery Am. J. Otol. 2000 ;  21 : 417-424 [cross-ref]

60]Sterkers O., Rey A., Kalamarides M., Matheron R., Bouccara D. Chirurgie transpétreuse du neurinome de l’acoustique. Intérêt des explorations audio-vestibulaires et faciales préopéatoires dans l’évaluation du risque sur la fonction faciale Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 1997 ;  114 : 176-183

 

 
Esami VIDEOElettronistagmografici (VENG)

L’elettronistagmografia, (test ENG) è spesso alterata e circa il 60 per cento di  tutti i tumori , sono associati ad una areflessia (40%), iporeflettività(44%)unilaterale alle prove  caloriche (Hulshof et al, 1989) Fig.10e. L’areflessia è tanto più sospetta quanto più il paziente non ha mai presentato vertigini a tipo neurite.  Tuttavia, l’ ENG non è un test diagnostico specifico. Il Test con la sedia rotatoria Fig.10f. è meno sensibile del test calorico. La posturografia è insensibile al neuroma acustico. Il decay test,o test di Anderson (decadimento del riflesso acustico) è anche poco sensibile (circa il 36%). Anche le Otoemissioni acustiche sono considerate un test poco sensibile  per il neurinoma acustico. Come accennato in precedenza, ci si aspetterebbe che i VEMP’s siano sensibili al neuroma acustico.

Fig. 10 e. Neurinoma destro il Test calorico non mostra  alcuna risposta sul lato destro.

Fig.10 f. ridotto aumento del VOR con VOR e fase asimmetrica, indicativo di una ridotta funzionalità del nervo vestibolare unilaterale sinistro.

 

Fig.-11a Risonanza magnetica del cervello (coronale) che mostra un neuroma acustico (la macchia bianca sul lato sinistro della foto).	Fig.-11b Risonanza magnetica del cervello assiale (con contrasto) che mostra un gran neuroma acustico intracanalicolare, sul lato destro del cervello (parte sinistra della scansione
Fig.-11 c Un altro neurinoma acustico intracanaliculare sul lato destro.	Fig.-11 d Grande neurinoma acustico di tre centimetri con interessamento del tronco cerebrale sul lato L.

 

IMMAGINI CEREBRALI

Anche se è relativamente costosa rispetto all’ audiometria o ABR, la prova ottimale per escludere il neuroma acustico è un RMI T1 con gadolinio ( vedi foto sopra). Con la RM, i neuromi acustici sono spesso ingrossati n modo uniforme , densi, e si  espandono nel condotto uditivo interno. A Una variante della RM(fast spin-echo T2 )è molto sensibile al neuroma del nervo acustico, e in alcune situazioni cliniche,  può essere effettuato  a buon mercato. Se una risonanza magnetica non può essere fatta, come ad esempio nei pazienti con un pacemaker o di clips metalliche, – dovrebbero essere effettuata  nei  soggetti ad alto rischio un CT  aperta, in particolare se l’ABR è indicativo di un neuroma acustico. La TAC con contrasto non è un buon esame per la diagnosi di neuromi acustici, in quanto ha un alto tasso di falsi negativi (circa il 37%).

Mentre la RM è la prova più sensibile per il neuroma acustico, anche se si possono commettere errori. Falsi negativi (errori )si verificano soprattutto nelle persone con tumori molto piccoli, o nelle scansioni  eseguite  male (come ad esempio in  una scansione fatto con una bassa-unità di campo e senza contrasto). Errori di tipo falsi positivi sono molto rari, ma anche possibili (House et al, 2008).

Un Neuroma acustico può raggiungere dimensioni anche di a 4 cm. Il più piccolo, neuroma acustico  intracanalicolare (vedi sopra a destra), è misurata in millimetri. Un "piccolo" neuroma acustico  è inferiore a 1,5 cm (sopra a sinistra). Un neuroma acustico "moderato" acustica è 1,5-3 cm, e un "grande" un neuroma acustico  è di 3 cm o superiore.

	Meningioma a sinistra della linea mediana in uno spirito paziente
	Meningioma a fianco della linea mediana in un paziente con neurofibromatosi di tipo 2.
	meningiomi multipli (a sinistra) sulla superficie del cervello in un paziente con neurofibromatosi di tipo 2
	neuromi acustici bilaterali e un meningioma lato sinistro in un paziente con neurofibromatosi di tipo 2
	Piccolo ependimoma in un paziente con neurofibromatosi di tipo 2.
	meningiomi multipli in un paziente con neurofibromatosi di tipo 2. MRI con 3 dimensioni (3D) volumetria è ora il metodo preferito per seguire la crescita schwannoma vestibolare nel tempo. [1]

 

 

I tumori sono  stadiati in base alla  combinazione della loro localizzazione ed alle dimensioni. Un tumore "intracanalicolare" è piccolo ed è collocato nel IAC (condotto uditivo interno). A tumore "cisternale" si  estende  al di fuori della IAC. Un tumore "compressivo" l è quello a contatto con il cervelletto ed il tronco encefalico, e un tumore "idrocefalico" è quello che sta  ostruendo le vie di drenaggio del CSF(liquido-cefalo-rachidiano) nel IV° ventricolo .Il Neuroma acustico si può estendere dal nervo all’orecchio interno,il che può rendere più difficile la loro rimozione (Falcioni et al, 2003). Gli schwannomi Intralabirintici nonché gli schwannoma intracocleari  esistono (Kennedy et al, 2004). Il neurinoma acustico riportato al di sopra ,nella figura a destra ha una piccola estensione intracocleare.

Fig.12 a Immagine Assiale di un paziente con NF2 mostra un neuroma acustico su entrambi i lati (Image cortesemente fornita dal  Dr. Richard Wiet ). Fig.12 b  Immagine a più elevata definizione  che mostra meningiomi multipli in uno stesso paziente con NF2.

 

Raramente, i neuromi acustici sono di origine  ereditaria. Neuroma acustico causato da una neurofibromatosi di II tipo ,dovrebbe essere sospettata nei giovani pazienti e in quelli con una storia familiare di tumori neurali. La figura sopra mostra un esempio di tale paziente. E ‘comune in questa malattia  diventare sordi a causa di neuromi acustici bilaterali. Il test genetico per la NF1 e NF2 è disponibile in commercio, per esempio, dalla diagnostica Athena.

	Fig.12 c Caratteristiche radiologiche di neuroma acustico: 1.      Ampliamento del meato acustico interno "segno di Trumpet" 2.    Estensione extracanalicolare  ponto-cerebellare (percorso di minor resistenza) può portare a comparsa del "cono gelato”
MRI petrous bone with gadolinium is the most diagnostic one.

 

MRI della spina dorsale è indicato diagnostico quando un individuo presenta con motore o cambiamenti sensoriali indicativi di una lesione del midollo spinale o lesioni. Il punto chiave è la diagnosi precoce, che può tradursi in un’azione immediata e di fornire un risultato migliore. Tuttavia, la risonanza magnetica per immagini di routine del midollo spinale probabilmente non è indicato per persone affette oa rischio asintomatici.

 

Neuromi acustici bilaterali in un paziente con neurofibromatosi di tipo 2.

Neurofibromatosi centrale, o neurofibromatosi tipo 2 (NF2), è una malattia genetica multisistemica associata a schwannomas bilaterali vestibolari, schwannomas midollo spinale, meningiomi, gliomi, e cataratta giovanile, con una scarsità di caratteristiche cutanee (che si vedono in maniera ancora più neurofibromatosi di tipo 1 [NF1]). (Vedere l’immagine qui sotto).

Lesioni cutanee e sottocutanee di un giovane uomo con neurofibromatosi di tipo 2; nota scarsità di macchie caffè e latte.

Anche se molto variabile nella sua età di insorgenza e la gravità dei sintomi in individui affetti, NF2 è associata ad una significativa morbilità e diminuita durata.Inoltre, la diagnosi in età infantile è spesso difficile a causa della mancanza del sistema nervoso centrale (SNC) il coinvolgimento in giovane età Matsuo M,e 2013. 

Complicanze della NF2 possono comprendere i seguenti (vedi Clinica, Workup, e trattamento):

Unilaterale o, spesso, schwannoma vestibolare bilaterale che portano a tinnito, perdita dell’udito, e / o problemi di equilibrio

Meningiomi, gliomi, ependimomi, e altri, cerebellari o del midollo spinale lesioni cerebrali che possono causare deficit neurologici, convulsioni e / o idrocefalo

Schwannomas nervi periferici, tumori misti, e, occasionalmente, neurofibromi

Neuropatie periferiche

Visivamente significativi cataratta giovanile

 

 

Prognosi 

Lo spettro clinico della malattia è ampio. In altre parole, le persone con NF II possono sviluppare una vasta gamma di problemi distinti.

1.   Nervo acustico: il 90% dei pazienti mostra Schwannomi acustica bilaterali  alla risonanza magnetica (MRI).

2.   Altri nervi cranici e meningi: Circa il 50% dei pazienti sviluppano meningiomi tumori in altri nervi cranici  .

3.   Midollo spinale: Circa il 50% dei pazienti sviluppa lesioni spinali. Solo il 40% delle lesioni spinali sono sintomatici. I tumori spinali in NF II sono separati in due gruppi. Le lesioni intramidollari si trovano all’interno del tessuto spinale e di solito appartengono alle cosiddette spinale astrocitomi o ependimomi . Le lesioni extramidollari si trovano all’interno del piccolo spazio tra la superficie del midollo spinale e la parete ossea del canale spinale. Questi tumori appartengono agli Schwannomi e meningiomi .

4.   Pelle: Se i bambini mostrano neurofibromi, una procedura diagnostica deve essere eseguita per decidere quale forma dineurofibromatosi provoca alterazioni.

5.   Occhi: Studi su pazienti con NF II mostrano che oltre il 90% delle persone colpite soffrono di lesioni oculari. L’alterazione più comune in NF II è il subcapsular giovanile cataratta (opacità del cristallino) nei giovani.

" Presentazione dei sintomi "(preoccupazione iniziale che porta il paziente a un medico) di una lesione del nervo vestibolococleare a causa di un tumore nella regione dell’angolo ponto-cerebellare sono i seguenti sintomo: perdita dell’udito (98%), acufeni (il 70% ), disequilibrio (67%), cefalea (32%), intorpidimento o

paralisi del facciale (rispettivamente 29% e 10%).

" I segni clinici "(alterazioni che non sono considerate dal paziente e che può essere rilevato dal medico in un esame clinico) della lesione in discussione sono: riflesso corneale anomalo (33%), nistagmo (26%), ipoestesia facciale ( 26%).

Valutazione (studio del paziente con metodi tecnici) mostra l’ampliamento del Poro acousticus internus del TAC , migliorando tumori nella regione dell’angolo ponto-cerebellare in captanti il gadolinio scansioni MRI , perdita dell’udito negli studi audiometrici e risultati forse patologici in Electronystagmography . A volte ci sono livelli elevati di proteina in studio liquore.

In NF II neuromi acustici di solito colpiscono i giovani, che, in forme sporadiche di neuromi acustici , la comparsa del tumore è limitato agli anziani.

 

Prognosi

La prognosi di neurofibromatosi tipo 2 (NF2) dipende da una serie di fattori, tra cui l’età di insorgenza dei sintomi, il grado di sentire deficit, e il numero e la posizione dei vari tumori. Anche se l’età di insorgenza è relativamente simile all’interno delle famiglie, la fascia d’età può variare 2-70 anni. Mentre i tumori stessi sono relativamente indolente e non subiscono la trasformazione maligna, studi effettuati alla fine del 1980 e all’inizio del 1990 hanno mostrato chiaramente che i tassi significativi di mortalità e morbilità sono associati con la diagnosi di NF2.

Uno di questi studi ha suggerito che la sopravvivenza dal momento della diagnosi medie effettive a 15 anni; tuttavia, questo potrebbe cambiare in meglio con diagnosi migliore, tecniche chirurgiche, la sorveglianza, lo screening e il riconoscimento di malattia lieve (dovuto in parte alla maggiore consapevolezza del medico e la disponibilità di opzioni di diagnostica molecolare).

Schwannoma vestibolare sono la caratteristica più comune e ben riconosciuto di NF2 che porta a una significativa morbidità. I sintomi di tinnito, perdita dell’udito progressiva, e anche la disfunzione vestibolare sono spesso i primi segnali di NF2.Anche se la perdita uditiva unilaterale è il numero 1 che presenta sintomi, sordità bilaterale sarebbe previsto per eventualmente verificarsi in individui più colpiti.Schwannoma vestibolare non trattati possono estendere a livello locale e possono causare compressione del tronco cerebrale, idrocefalo, e, occasionalmente, paralisi del nervo facciale.

Schwannomas midollo spinale a forma di manubrio sono abbastanza comuni in NF2 e determinano una significativa morbilità; essi presentano una grande sfida terapeutica. Ependimoma midollo spinale, astrocitomi e meningiomi si verificano anche, ma meno frequentemente. Meningiomi intracranici, d’altra parte, è frequente; essi possono essere asintomatici, o possono causare una varietà di sintomi e deficit del SNC 10.         Aboukais R,e 2010.

Schwannomas Nonvestibular si verificano in più della metà dei pazienti e sono spesso diagnosticati in pazienti con una precedente età alla diagnosi di NF2.Nervi cranici III e V sono più comunemente coinvolti, ma la rara presenza di schwannomas forame giugulare potenzialmente impattare il glossofaringeo, vago, e / o nervi spinali accessorio può portare a disfagia, disturbi della motilità esofagea, raucedine, o aspirazione.

D’altra parte, schwannoma nonvestibular in pazienti con NF2 tendono ad essere più indolente e crescere lentamente nel tempo. Questo può complicare il trattamento del processo decisionale, dal momento che le opzioni includono la chirurgia, la radioterapia e vigile attesa Fisher LM,e 2008. 

Subcapsulare posteriore, o giovanile, la cataratta può precedere CNS sintomatologia. Le cataratte possono progredire nel corso del tempo, portando a riduzione dell’acuità visiva. Una buona percentuale di individui affetti si trovano ad avere amartomi retinici o membrane epiretiniche che possono o non possono essere visivamente notevole.

Polineuropatia sensoriale motore è visto in alcuni individui con NF2 che possono o non possono avere tumori identificabili lungo la lunghezza del nervo periferico (s) di interesse.

Educazione del paziente

I pazienti ed i membri a rischio della famiglia dovrebbero essere resi consapevoli dei sintomi specifici, come tinnito, deficit dell’udito, debolezza focale, cambiamenti sensoriali, o problemi di equilibrio, che potrebbe suggerire la crescita del tumore e deve richiedere l’attenzione medica immediata.

I pazienti con schwannoma vestibolare devono essere avvertiti circa le immersioni e attività subacquee, a causa di un aumentato rischio di disorientamento e il potenziale di annegamento.

I pazienti e le loro famiglie possono essere attribuiti alla neurofibromatosi (NF)-specifici gruppi regionali e nazionali di sostegno per continui aggiornamenti sui progressi nel trattamento, nonché per il sostegno emotivo. Neurofibromatosi, Inc., per esempio, può essere raggiunto al numero verde 1-800-942-6825.

La NF2 Review, che si trova a Los Angeles, CA, può essere raggiunto a 1-213-483-4431 e non solo ha un bollettino specifico NF2, ma ha anche un particolare interesse di ricerca in NF2, con un team di specialisti che lavorano su uditiva Tronco cerebrale impianti (Abis) e le più recenti approcci chirurgici per schwannoma vestibolare.

Risorse online includono il sito Web NIH e di un gruppo di sostegno NF2 da persona a persona conosciuta come l’ equipaggio NF2 .

 

presentazione clinica

Poiché circa la metà delle persone colpite rappresentano nuovi cambiamenti genetici, storia familiare è spesso negativa, rendendo la diagnosi più difficile. La diagnosi clinica di neurofibromatosi tipo 2 (NF2) richiede che un individuo presenti con almeno uno dei seguenti tre indicazioni di malattia:

·         Masse bilaterali nervo ottavo visualizzati su imaging a risonanza magnetica (MRI), con tagli sottili, con e senza gadolinio e viste assiali e coronali

·         Parente di primo grado con documentata NF2 per un individuo con un ottavo di massa nervo unilaterale, immaginata come già descritto

·         Parente di primo grado con NF2 documentato per un individuo con almeno 2 delle seguenti conclusioni: meningioma, glioma, schwannoma, cataratta giovanile

 

 

 

Visita medica

Diversamente neurofibromatosi tipo 1 (NF1), che spesso è associato con un numero di indizi diagnostici cutanei, NF2 è accompagnato da pochi segni esterni.

I sintomi iniziali includono la perdita dell’udito, ronzio alle orecchie, e problemi di equilibrio associati alle lesioni del nervo vestibolare. Le persone a rischio di NF2, dovranno essere esaminati attentamente per i primi segni di perdita dell’udito, motore o cambiamenti sensoriali e deficit visivi.

Nervo ottico meningiomi della guaina, mentre generalmente abbastanza rara nei bambini, può essere un segno di presentazione di NF2 (Lee HBH,e 2008). 

 Paralisi dei nervi cranici possono derivare dalla compressione dei nervi adiacenti secondarie ad un schwannoma vestibolare espansione o direttamente dal nonvestibular neurinomi dei nervi cranici.

Differenziare clinicamente tra il relativamente comune NF1 e la rara NF2 è a volte problematico. I pazienti con NF2 quasi mai hanno un gran numero di cafe-au-lait spot (anche se in rari casi, 6 o più può essere visto), mentre cafe-au-lait macchie sono numerosi e onnipresenti in NF1 . Né ascellari né le lentiggini inguinali sono fenomeni comuni in NF2.

Trasformazione maligna delle escrescenze benigne è quasi sconosciuta in NF2, a differenza di NF1. Tuttavia, gli individui sia con NF1 o NF2 possono sviluppare lesioni multiple sottocutanee che possono essere clinicamente indistinguibili (vedere le immagini qui sotto). In NF2, queste lesioni spesso sono definiti istologicamente come schwannomas o neurilemomas, mentre in NF1 questi sono definiti istologicamente come neurofibromas. Neurofibromi sottocutanei sono reperti occasionali in NF2.

 

	Lesioni cutanee e sottocutanee di un giovane uomo con neurofibromatosi di tipo 2; nota scarsità di macchie caffe’ e latte
	massa destro del  collo in un paziente con neurofibromatosi di tipo 2
	asimmetria del viso, OS proptosi, e exotropia, così come diverse lesioni sottocutanee sulla fronte e sul viso, in un uomo di 20 anni con neurofibromatosi di tipo 2
	cicatrice posteriore cervicale da cordone lesione di resezione, scoliosi toracica, e le masse sottocutanee in un giovane adulto con neurofibromatosi di tipo 2.

 

Esame oftalmico

Visite oculistiche dilatati sono una parte importante della cura degli individui affetti perché sono a rischio di sviluppare la cataratta visivamente significativi o lesioni retiniche. Come test diagnostico, una visita oculistica per opacità del cristallino, amartomi retinici, o membrane epiretiniche può essere molto utile anche in un bambino a rischio di neurofibromatosi tipo 2 (NF2). In realtà, cataratta giovanile, come dice il nome, si verificano di frequente nei bambini e può essere visto molto prima che non vi è alcuna prova di schwannoma vestibolare.

 

Per i bambini e gli adulti con NF2, esami annuali degli occhi è raccomandato in quanto danno visivo non riconosciuta può inoltre interferire con le attività della vita quotidiana, soprattutto in un individuo con perdita dell’udito concomitante.

Opacità Posteriore subcapsulari del cristallino, anche durante l’infanzia, sarebbe suggestivo di NF2, mentre i noduli Lisch sarebbero diagnostica di NF1. Infine, anche se gli individui sia con NF1 o NF2 possono sviluppare tumori del midollo spinale a forma di manubrio, neurinomi sono comuni in NF2, mentre i neurofibromi sono visti soprattutto in NF1.

 

 

Diagnosi differenziale

Si pone prima di tutto con le altre patologie responsabili di una sindrome retrococleare compressiva e soprattutto con altri tumori e patologie dell’angolo pontocerebellare.

Patologie retrococleari non tumorali

Sono facilmente escluse mediante l’imaging. Si tratta di patologie virali del nervo cocleovestibolare (virus varicella zoster) o, soprattutto, di conflitti vascolonervosi, (a contatto del nervo, una arteria come l’arteria cerebellare antero-inferiore, l’arteria cerebellare postero-inferiore o l’arteria vertebrale). I criteri diagnostici di questa patologia descritta di recente sono precisi: vertigini o squilibrio, sordità e/o acufeni, associati a un danno di origine retrococleare dell’udito e a una risonanza in 3D che sottolinea una deformazione del tragitto nervoso da parte dell’arteria coinvolta.

Sono più raramente in causa la sclerosi a placche, la sarcoidosi o la sifilide.

Tumori dell’angolo ponto-cerebellare

Saranno citati, per ordine di frequenza, i seguenti tumori:

 

Gliomi del tronco (Brainstem )

Ependimoma

Meningioma

Cisti epidermoide

Cisti aracnoidea

Emangioma

Metastasi

Lipoma

Neurofibromatosi tipo 1

 

 

Meningioma

È il secondo tumore più frequente in questo sito. Esso rappresenta il 7% dei tumori dell’angolo e colpisce soprattutto le donne. Le sue caratteristiche RMN (aspetto decentrato del meato, angolo di raccordo ottuso con la rocca petrosa, calcificazioni, osteoma d’inserzione, assunzione di contrasto meningeo e tentoriale) permettono di solito di fare una diagnosi preoperatoria preziosa, perché si tratta di tumori che pongono problemi chirurgici differenti (Fig. 13 ). Clinicamente, il meningioma rispetta l’udito, ma ha tendenza a infiltrare i nervi di vicinanza come il nervo trigemino o il nervo facciale, più spesso deficitari in preoperatorio che nel caso del neurinoma. Si associa a cefalee frequenti e suggestive. [Le Garlantezec C.,2005 70]

Fig.13: Meningioma dell’angolo pontocerebellare destro (risonanza magnetica [IRM] T1 iniettata). Lesione decentrata del meato acustico interno.

 

 

Cisti epidermoide

Vero colesteatoma intradurale congenito, si presenta al momento della sua scoperta come un tumore voluminoso in isosegnale T1 e ipersegnale T2, senza rinforzo dopo iniezione di gadolinio (Fig. 14 ). Colpisce soggetti giovani e si manifesta più spesso del neurinoma con segni come una nevralgia trigeminale, un danno oculomotore, un’ipertensione endocranica. [Darrouzet V.,2004 71]

Fig.14 Voluminosa cisti epidermoide dell’angolo pontocerebellare destro (risonanza magnetica [IRM] T2. Ipersegnale T2 tipico.

 

Cisti aracnoidea

Si tratta di una sepimentazione aracnoidea della cisterna dell’angolo che più o meno isola questa ultima dalla circolazione del liquido cerebrospinale. È di evoluzione capricciosa. I dati della RMN sono molto simili a quelli della cisti epidermoide, anche se la RMN di diffusione permette di fare facilmente la differenza. A differenza di quest’ultimo, raramente è chirurgica.

 

Emangioma

Si tratta di un tumore di piccole dimensioni, raramente scoperto, di regola sviluppato in stretta vicinanza del nervo facciale e che non è sempre possibile separare dal tumore. È difficile distinguerlo da un neurinoma intrameatico, anche se la sua dinamica di rinforzo è molto più vivace. [Krainik A.,2001 72] Clinicamente, in preoperatorio l’interessamento del nervo facciale è raro, il che rende la diagnosi alquanto più difficile. Bisogna fare attenzione al fatto che l’udito è a lungo conservato e che l’interessamento vestibolare clinico o paraclinico è raro. Quando la diagnosi può essere sospettata in preoperatorio, la regola è l’astensione terapeutica per il rischio elevato di lesione del nervo facciale durante l’exeresi.

 

 

Metastasi

Si tratta di una situazione rara, ma particolarmente subdola e grave. Il tumore è spesso bilaterale e si presenta in RMN sotto forma di una lesione tissutale eterogenea, mal delimitata, che penetra nel meato e occupa tutto o parte dell’angolo. Clinicamente, queste lesioni, piccole o di medie dimensioni, si manifestano con una sintomatologia eclatante con sordità molto rapidamente evolutiva, vertigini e, molto rapidamente, paralisi facciale molto evocatrice e inquietante perché molto rara nel contesto del neurinoma. I precedenti carcinologici contribuiscono alla diagnosi (cancro mammario il più frequente). [Guilemany J.M., 2005 73]

Lipoma

La diagnosi di questo tumore molto raro può rivelarsi molto difficile se le acquisizioni RMN sono state effettuate subito dopo iniezione di gadolinio. Questo tumore si caratterizza in effetti per un ipersegnale T1 spontaneo del tutto tipico, sovrapponibile a quello dato dal neurinoma dopo iniezione. [Krainik A.,2001 72] È essenziale porre la diagnosi, perché la regola è di non trattare i lipomi che sono lesioni poco evolutive, poco sintomatiche ma molto infiltranti, la cui exeresi esaustiva si rivela molto difficile e fonte di sequele funzionali gravi.

 

 

Altri tumori

Altre lesioni sviluppate a distanza dal meato acustico interno sono di diagnosi più agevole, come nel caso dei tumori peduncolati sul forame giugulare (neurinomi dei nervi misti, paragangliomi) o dei tumori dell’apice petroso (colesteatoma, granuloma da colesterina, condrosarcoma).

Diagnosi Differenziale

Ci sono diversi altri tumori che possono verificarsi nella stessa regione del cervello, l’angolo cerebello-pontine o CPA, come i neuromi acustici. Di tutte le lesioni del CPA, l’angolo ponto cerebellare i neuromi acustici rappresentano rappresentano all’incirca il 70-90 per cento. I meningiomi sono secondi  per frequenza  (10 per cento), seguita dai tumori  epidermoidi, e successivamente dai  lipomi. Di tanto in tanto i tumori collocati in altri organi, come il polmone, possono metastatizzare al CPA. I tumori metastatici di solito crescono rapidamente – La funzionalità uditiva peggiora  velocemente, e spesso il nervo facciale è coinvolto con una paralisi di Bell (Bells palsy), , nel corso di poche settimane.

70]Le Garlantezec C., Vidal V.F., Guerin J., Bebear J.P., Liguoro D., Darrouzet V. Prise en charge des méningiomes de l’angle pontocérébelleux et de la face postérieure du rocher : à propos de 44 cas Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord.) 2005 ;  126 : 81-89

71]Darrouzet V., Franco-Vidal V., Hilton M., Nguyen D.Q., Lacher-Fougere S., Guerin J., e al. Surgery of cerebellopontine angle epidermoid cysts: role of the widened retrolabyrinthine approach combined with endoscopy Otolaryngol. Head Neck Surg. 2004 ;  131 : 120-125 [cross-ref]

72]Krainik A., Cyna-Gorse F., Bouccara D., Cazals-Hatem D., Vilgrain V., Denys A., e al. MRI of unusual lesions in the internal auditory canal Neuroradiology 2001 ;  43 : 52-57 [cross-ref]

73]Guilemany J.M., Alobid I., Gaston F., Morrello A., Bernal-Sprekelsen M. Cerebellopontine angle and internal auditory canal metastasis from ductal carcinoma of the breast Acta Otolaryngol. 2005 ;  125 : 1004-1007 [cross-ref]

 

Neuromi Acustici Scoperto per Caso Accidentalmente

Siccome la TC e la risonanza magnetica sono più comunemente utilizzati, sempre più Neuromi Acustici,   sono scoperti casualmente . Per esempio, una persona che ha un mal di testa o emicrania, può richiedere  una risonanza magnetica, che rivela un neuroma acustico. O qualcuno che ha avuto un incidente automobilistico, potrebbe  richiedere  una risonanza magnetica, che rivela un neuroma acustico.

Questa situazione ha un considerevole potenziale di guai. Non è molto probabile che un neuroma acustico in precedenza in silenzio, all’improvviso si manifesta al tempo stesso come un altro problema -, come un lieve infortunio testa o emicrania. Piuttosto, è comunemente il caso che la persona che avrà una delle cause più comuni di vertigine, e appena capita di avere una chitarra acustica in silenzio.

Se qualcuno in una simile situazione procede con la chirurgia o radioterapia, n è certo che l’intervento chirurgico o radiazioni creeranno uno squilibrio vestibolare e sordità. Questo alla fine si verificano in ogni caso, ma il trattamento di un tumore che non è in crescita accelererà il processo. Per questo motivo, estrema cautela è suggerita – a nostro parere, fatta eccezione per i tumori di grandi dimensioni, è meglio avere una prova oggettiva – ossia la progressione della perdita di udito o di un allargamento su MRI – che il tumore è in crescita prima di imbarcarsi su un intervento chirurgico o radioterapia. Vale la pena di chiedere un  secondo parere .  

 

DIMENSIONE DEL TUMORE

 

I rischi e le complicanze della chirurgia di un tumore del nervo acustico, variano a seconda delle dimensioni.

Più grande è il tumore, più seria e maggiore è lo probabilità di avere delle complicanze. La rimozione di un tumore del nervo acustico, sia grande che piccolo, è un  procedimento chirurgico importante , con la possibilità di gravi complicazioni, inclusa la morte.

Il rischio nella chirurgia di questi tumori non deve mai essere minimizzato.

Classifichiamo i tumori come: piccoli, medi, grandi, molto grandi.

I nostri accertamenti indicano che il vostro tumore è:

A) INTRAMEATALE   ( ancora dentro l’osso)

B) PICCOLO( inferiore a 1 cm nell’angolo ponto-cerebellare )

C) MEDIO( maggiore di 1 cm, inferiore a 2 cm )

D) GRANDE( maggiore di 2 cm, inferiore a 4 cm )

E) MOLTO GRANDE   ( maggiore di 4 cm )

 

Gestione Dei  Neuromi Acustici 

Nikolopoulos E  O’Donoghue hanno  recentemente rivisto 111 articoli  sul trattamento del  neuroma acustico e ha dichiarato che non esistono metodi "ben programmati per poter  effettuare   un confronto tra i diversi  trattamenti, e quindi la  pretesa di medici che sono favorevoli  ad  un trattamento particolare, sono infondate" (2002). Noi non pensiamo che la saggezza e l’esperienza clinica non debbano essere prese in considerazione , ma certamente al momento attuale ci sembra essere che il trattamento del neuroma acustico sia uno un’arte.

           Ci sono tre opzioni distinte:

            • gestione medica o attesa vigile "wait and see" [aspetta ed   osserva  (trattamento   conservativo)]

              • trattamento medico sistemico 

            • intervento chirurgico per rimuovere il tumore

            • radioterapia con Gamma-Knife o radioterapia  stereotassica

Che linee guida mettere in atto di fronte ad un neurinoma di pochi millimetri nel condotto uditivo interno?

In questi casi ci sono due opzioni che vanno discusse con il paziente. La prima è l’attesa vigile la seconda un intervento chirurgico volto alla preservazione dell’udito. I fattori da considerare nella scelta sono: età e condizioni generali del paziente, udito nell’orecchio interessato e funzione del nervo facciale

E se si tratta di una neoformazione di parecchi centimetri che occupa tutto l’angolo ponto-cerebellare (fase otoneurologica), o peggio con effetto compressivo sul ponte, escavazione del peduncolo cerebellare e del cervelletto (fase francamente neurologica)?

Vanno distinti i tumori in fase otoneurologica da quelli in fase neurologica; quest’ultimi vanno rimossi in toto o in parte al più presto per salvare la vita del paziente mentre per quelli senza segni neurologici esiste la doppia opzione della chirurgia e della radioterapia stereotassica. L’orientamento terapeutico si baserà essenzialmente sulla durata dei sintomi, sulla loro intensità e i desideri del paziente una volta che gli siano stati spiegati i pro e i contro delle due opzioni. Nella tabella che segue sono riportati vantaggi e svantaggi delle due opzioni.

 

	vantaggi	svantaggi
microchirurgia	asportazione completa diagnosi certa bassissimo rischio per la vita	bassa percentuale di conservazione dell udito alta percentuale di paralisi facciale postoperatoria
radioterapia stereotassica con raggi gamma	nessun rischio chirurgico basso rischio di perdita uditiva basso rischio di paralisi facciale eseguibile in pazienti in cattive condizioni di salute	permanenza del tumore diagnosi non certa necessità di continui controlli

 

 

Gestione Medica (attesa Vigile): Circa il 25% di tutti i neuromi acustici sono trattati con il trattamento medico. L’attesa vigile si attua nei pazienti con neurinoma dell’acustico piccolo nell’unico orecchio udente, nei pazienti che hanno un alto rischio operatorio per altre patologie concomitanti e nei pazienti che rifiutano le altre due modalità di intervento Il trattamento medico consiste nel controllo periodico dello stato neurologico del paziente, l’uso di apparecchi acustici da parte di questi pazienti, se del caso, controlli periodici radiologici(come RM). Si tratta di un appropriato metodo di trattamento per  alcuni pazienti (Hoistad et al, 2001). Non esistono farmaci noti che anno un effetto rilevante sulla crescita dei tumori acustici. I tumori possono crescere molto lentamente, a circa 1-1/2 mm per  anno, e si può scegliere di seguire un tumore con una serie di esami audiometrici  e / o risonanza magnetica (Shin et al, 2000). Nei pazienti di età avanzata, una grave minaccia per la vita o la funzione corporea di crescita tumorale può essere giudicata improbabile  nel resto della prospettiva o durata di vita prevista di un paziente e per questo motivo, può essere preferita  la gestione medica (Perry et al, 2001). Una volta che un tumore è diagnosticato, la I^a RM viene effettuata dopo 6 mesi e poi con cadenza annuale (Perry et al, 2001).

Questa procedura ha i suoi rischi. Anche quando non si riscontra una crescita del tumore con la  RM, vi è sempre il rischio che il paziente perda la funzionalità uditiva utile, rendendo il paziente  non più un candidato per la chirurgia conservativa. All’incirca  dal  10 al  43% dei pazienti ,seguiti per circa 2 anni, perde quella percentuale di udito “utile” per sentire (Warrick et al, 1999; Shin et al, 2000; Lin et al, 2005).

D’altra parte, non importa quale tipo di trattamento viene utilizzato, nel lungo tempo, è molto improbabile che l’udito rimanga  "utile". La cosiddetta "chirurgia conservativa dell’udito " raramente mantiene una funzionalità  uditiva utile, questa   tende a deteriorarsi abbastanza rapidamente con il tempo, anche se il tumore non è più presente. In base a questi dati , alcuni chirurghi consigliano semplicemente di eliminare tutto l’intero nervo 8°, in quanto questa soluzione rende molto improbabile una recidiva del tumore. A nostro parere, questo è un giudizio opportuno – ma non un’idea irragionevole. Una stima ragionevole è che dopo più di un anno, circa il 75% dei tumori avrà un allargamento visibile, una media di 1,5 millimetri, e circa il 25% non lo avrà. Alcune varietà crescono molto più rapidamente di altri.

Nei pazienti con la  neurofibromatosi, l’udito è destinato a rimanere stabile nel orecchio operato per circa 1-2 anni (Masuda et al, 2004).

Trattamento medico sistemico 

In uno  studio clinico del 2009 presso il Massachusetts General Hospital  si è utilizzato il farmaco antitumorale Bevacizumab (nome commerciale: Avastin ) per il trattamento di 10 pazienti con neurofibromatosi di tipo II. Il risultato è stato pubblicato nel New England Journal of Medicine . Dei dieci pazienti trattati con bevacizumab, i tumori si è ridotto a 9 di loro, con il miglior tasso di risposta medio del 26%. La funzione uditiva è migliorata in alcuni dei pazienti, ma i miglioramenti non sono stati fortemente correlati con restringimento del tumore. Bevacizumab agisce tagliando l’apporto di sangue ai tumori e quindi privandoli del loro vettore di crescita. Gli effetti collaterali durante lo studioincluso alanina aminotransferasi , proteinuria e ipertensione (pressione sanguigna elevata) tra gli altri. ^[8] Uno studio separato, pubblicato in The Neuro-oncologia Journal , mostrano riduzione del tumore del 40% nei due pazienti con NF2, insieme con significativo miglioramento dell’udito Mautner VF,  et al. (January 2010). 

Nel complesso, i ricercatori credono che il bevacizumab ha mostrato effetti clinicamente significativi sui pazienti NF II. Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche prima che gli effetti del bevacizumab possAno essere stabilite nei pazienti NF2.

La terapia farmacologica per meningioma NF2 legati 

Sunitinib è stato studiato per il trattamento di meningioma che è associato con Neurofibromatosi . ^[10]

Sono in corso studi per verificare mTORC1 inibitore rapamicina come un potenziale terapeutico in schwannomi NF2 e meningiomi

La terapia farmacologica per schwannoma vestibolare 

Lapatinib è stato studiato da Jeffrey Allen presso la NYU Langone Medical Center per il trattamento di schwannoma vestibolare in Neurofibromatosi di tipo II. ^[11]

Gestione di perdita di udito in NF2 

Perché la perdita dell’udito in quelli con NF2 si verifica quasi sempre dopo l’acquisizione di competenze linguistiche verbali, i pazienti non si integrano sempre bene nella cultura dei sordi e sono più propensi a ricorrere a uditivo tecnologie assistive . Il più sofisticato di questi dispositivi è l’ impianto cocleare , che a volte può ripristinare un alto livello di funzione uditiva anche quando udito naturale è totalmente persa. Tuttavia, la quantità di distruzione al nervo cocleare causato dalla tipica schwannoma NF2 spesso preclude l’utilizzo di tale impianto. In questi casi, un impianto uditivi del tronco encefalico (ABI) in grado di ripristinare un livello primitivo di udito, che, quando è integrato da lettura labiale , in grado di ripristinare una conoscenza funzionale della lingua parlata.

Impianti uditivi del tronco encefalico

ABI sono stati utilizzati con successo in alcuni pazienti con perdita secondaria a schwannoma vestibolare udito. In molti casi, un ABI non ripristina sentite ma migliora la capacità del paziente di apprezzare suoni ambientali e facilita la comunicazione. [Schwartz MS, e 2008] ABI in pazienti con neurofibromatosi tipo 2 (NF2), mentre fornisce un input uditivo, non consentire alti livelli di riconoscimento vocale, presumibilmente a causa di danni ai nervi cocleare in questi pazienti. [  Colletti V, e2009] Prima dell’intervento, i candidati ABI dovrebbe essere impegnato in una discussione franca sulle loro aspettative riguardo a questa procedura, e un’attenta valutazione dovrebbe essere fatto del loro sistema di sostegno familiare. [Otto SR, e2004; Kanowitz SJ,e 2004  ]

 

La Radioterapia con raggi gamma ha la finalità di bloccare l’accrescimento del tumore e ottiene questo in un’alta percentuale di casi con minori rischi e complicanze della chirurgia. Naturalmente il tumore rimane e deve essere controllato nel tempo.

Gamma Knife: quando il rischio di intervento chirurgico è elevato a causa di altri problemi di salute, o se il paziente rifiuta la chirurgia,  può essere utilizzata la "gamma Knife "  . Questo è un metodo di irradiare il tumore, inventato da Lars Leksell nel 1971. Questa procedura evita un intervento chirurgico con i rischi che ne possono derivare. In passato, questa opzione è stata generalmente consigliata solo per i casi , a più elevato rischio chirurgico, a causa della possibilità di complicazioni tardive da  radiazione, e la necessità di un monitoraggio continuo con RM dei risultati della procedura.

Non si consiglia utilizzare la gamma knife ad alte dosi a causa della possibilità di complicazioni da radiazione dopo e oltre i 2 anni. Tuttavia, gamma knife a basso dosaggio è alla ricerca molto meglio e ci sono sicuramente molte volte quando è l’opzione migliore. Basse dosi di radiazioni (ad esempio 13 Gy) sono attualmente consigliato a causa del rischio molto più basso di debolezza e intorpidimento facciale (Wackym et al, 2004).

Una conseguenza interessante del protocollo di radiazioni a basso dosaggio è che si è riscontrato che i pazienti, dopo le radiazioni, non hanno una  perdita completa dell’udito o della funzione vestibolare. In alcuni casi questa ridotta funzionalità vestibolare  può essere molto fastidiosa in quanto può provocare sintomi di irritabilità nervosa, come ad esempio l’iperventilazione che può indurre del nistagmo. Ciò è una probabile conseguenza di utilizzare una metodologia di trattamento che agisce  più lentamente rispetto ad un intervento chirurgico. Sembra probabile che questa complicanze siano più comune nelle pazienti  che hanno tumori di piccole dimensioni.

In queste situazioni l’iperventilazione induce un nistagmo che  batte verso la lesione (a differenza del nistagmo provocato dalle  vibrazioni che batte in direzione opposta alla  lesione). Spesso è un nistagmo molto intenso . Nei pazienti  con questo segno, ci si può aspettare che scompaia (questa scomparsa del nistagmo indotto da iperventilazione  potrebbe richiedere diversi anni), si può provare qualche farmaco che riduca l’irritabilità del nervo, in caso contrario si  riconsiderare il trattamento chirurgico.

 Materiale supplementare sul sito DVD : Video di nistagmo indotto da  iperventilazione in pazienti con neuroma acustico sul lato sinistro

Radioterapia stereotassica. Radiazione diversi dai raggi gamma possono essere utilizzati anche per il trattamento di neuroma acustico. Essi comprendono l’acceleratore lineare (LINAC) e Cyberknife. Le altre modalità sono simili a Gamma Knife nelle caratteristiche generali. La conservazione dell’udito a lungo termine è molto raro in persone con radioterapia stereotassica (6,7% secondo Lin et al, 2005). In altre parole, anche se l ‘"obiettivo" è quello di preservare l’udito, praticamente questo non è realistico. Non vediamo alcun motivo particolare per utilizzare la radioterapia stereotassica, piuttosto che Gamma Knife. La probabilità di recidiva del tumore utilizzando regimi di dosaggio attuale è di circa il 5-10%. La crescita del tumore è rara in pazienti che rimangono stabili dopo 6-7 anni di terapia  .

I Problemi della  radioterapia sono le recidive (5-10%), perdita dell’ udito (alla fine il 93%), il rischio di irradiare tumori di grandi dimensioni (> 2 cm) dovute al rigonfiamento del tumore nel primo anno, il rischio di malignità (Tanbouzi et al, 2011 , Markou et al, 2011), idrocefalo (raro), aneurisma rotto IAC (raro), e accelerata aterosclerosi vertebro-basilare (es. Jackler, 2007).

Resezione del Tumore e Radiochirurgia

La resezione chirurgica dei tumori rimane il cardine del trattamento in neurofibromatosi tipo 2 (NF2), con i recenti progressi nella chirurgia permettendo la conservazione dell’udito per alcuni individui affetti. Per i piccoli schwannoma vestibolare, la resezione chirurgica e radiochirurgia stereotassica sono stati utilizzati e possono preservare l’udito e la funzione del nervo facciale in pazienti selezionati. [Selch MT, e 2004]

 

I tumori più grandi possono richiedere la resezione chirurgica, nonostante la perdita irreversibile dell’udito, soprattutto quando vi è evidenza di compressione del tronco cerebrale, paralisi del nervo facciale, o, in casi estremi, presto idrocefalo. I tumori più grandi possono essere avvicinato chirurgicamente se un paziente ha un calo significativo in udienza, dal momento che una procedura di asportazione può provocare conservazione dell’udito o, al minimo, prolungamento di scompenso uditivo. È interessante notare che, una relazione indica che la regressione spontanea di uno schwannoma vestibolare è stato visto in molti pazienti dopo resezione di un altro, controlaterale schwannoma vestibolare. [   von Eckardstein KL, e 2010]

 

Gli studi hanno dimostrato l’efficacia nel trattamento chirurgico di nonvestibular neurinomi del nervo cranico utilizzando una combinazione di microchirurgia e radiochirurgia. [Safavi-Abbasi S,e 2010]

 

Per i tumori più grandi, lesioni cistiche, e neuromi con compressione del tronco cerebrale, secondo i neurochirurghi, resezione microchirurgica in centri neurochirurgici esperti è l’opzione preferita (Unger et al, 2010).-

Fig.-15 Neuroma acustico molto grande (proiezione coronale, il tumore è la grande macchia bianca). Fonte: Mayo Clinic Neuroscience Update.

 

Trattamento chirurgico: Lo scopo primario della chirurgia del neurinoma dell’acustico è l’exeresi totale del tumore conservando, ove possibile, l’integrità anatomica e funzionale dei nervi cranici, con le minori sequele

circa la metà di tutti i neuromi acustici sono attualmente trattati con la

Fig.-16 a Comuni approcci chirurgici per il Neuroma Acustico testa. Translabirintica (attraverso l’orecchio interno).  La perdita dell’udito è previsto e inevitabile. Non adatto per i tumori di grandi dimensioni. Retrosigmoidea o suboccipitale (attraverso il cranio Non adatto per i tumori di grandi dimensioni. Retrosigmoidea o suboccipitale (attraverso il craniodietro l’orecchio). Retrazione del cervelletto (parte del cervello) è necessaria. Mal di testa sono comuni dopo tale approccio.  (Immagine da Jackler R, Atlas of Neurotology e Skull Base Surgery (Mosby 1996, prima edizione).

 

 

chirurgia. Questa opzione probabilmente diminuirà nei prossimi decenni,

per  l’uso crescente  del trattamento con gamma knife . La figura sopra mostra un neuroma acustico ,di grandi dimensioni ,in questi casi è da preferire  il trattamento  chirurgico. Nella maggior parte dei casi la rimozione chirurgica del tumore è l’opzione preferita perché previene complicanze potenzialmente fatali di crescita del tumore (anche se questa evenienza è piuttosto insolita).L’intervento chirurgico potrebbe in teoria permettere di "conservare" la funzionalità  uditiva, anche se è molto raro che l’udito sia  effettivamente utile dopo l’intervento chirurgico. Di solito l’intervento viene effettuato presso un centro universitario da un team di chirurghi compreso un neurotologo (un otorinolaringoiatra specializzato) e un neurochirurgo. Ci sono diversi approci operativi.

  Ciascuno di questi approcci chirurgici ha vantaggi e svantaggi che devono  essere considerati nella scelta di un approccio ottimale. Il trattamento chirurgico in cui il cervello è esposto è quasi sempre eseguita da un team di chirurghi, di solito sono presenti  un neurootologo ed  un neurochirurgo. La maggior parte dei pazienti vengono  ricoverati in ospedale il giorno prima dell’operazione. Dopo l’intervento chirurgico, è bene trascorrere la 1^a  notte in una unità intensiva. La maggior parte dei pazienti sono dimessi dall’ospedale entro 4-6 giorni dal’intervento chirurgico, ed entro  6 settimane di solito è possibile riprendere l’attività lavorativa .La RM  di solito viene effettuata dopo 1 e 5 anni per rilevare eventuali residui o recidive  tumorali. Si consiglia la rimozione del tumore totale o quasi totale (95%)  (Sanna et al, 2002). Si consiglia un attento follow-up con ricorrenti RM .La presenza di noduli od un allargamento progressivo del condotto uditivo interno può rappresentare una ricrescita del tumore (Brors et al, 2003).

  I tumori che si estendono nel labirinto stesso (vale a dire "gli schwannomi intracocleare") non possono  essere rimossi con l’approccio retrolabintico " e vi possono essere recidive ai tumori, e possono ripresentarsi. Ci possono essere  molte complicazioni importanti, che possono derivare da un intervento chirurgico , queste complicazioni debbono essere prese in considerazione (vedi sotto).

  riguardo alle chirurgia conservativa dell’udito , conservazione sempre  auspicabile, purtroppo, la possibilità che l’udito sia preservato dopo un intervento chirurgico di neuroma acustico è minimo. Nedzelski e colleghi hanno recentemente riferito che solo il 16% circa dei pazienti ha avuto un udito utilizzabile nei  follow-up dopo l’intervallo di "chirurgia conservativa  dell’udito". (Lin et al, 2005). Mentre la funzionalità uditiva può  essere "conservava" immediatamente dopo l’intervento chirurgico,  di solito si deteriora in  pochi anni.

A differenza delle lesioni vestibolari, meningiomi intracranici, possono essere molto a crescita lenta; resezione chirurgica deve essere considerato solo quando tali lesioni stanno causando gravi, i sintomi invalidanti.

 

Resezione di tumori del midollo spinale è spesso molto difficile ed i rischi ei benefici della chirurgia deve essere considerato su base individuale. Per massimizzare il successo operativo, agendo prontamente è importante quando compaiono sintomi neurologici, ma resezione completa del tumore del midollo spinale potrebbe non essere sempre possibile e, in alcuni casi, ha una funzione essenzialmente palliative. Singola frazione radiochirurgia può essere utilizzato anche per trattare schwannomas midollo spinale, che serve sia come terapia primaria o, dopo la chirurgia, utilizzato in caso di tumore residuo o progressione tumorale. [Gerszten PC, e 2008]

 

La resezione chirurgica di escrescenze cutanee o sottocutanee può essere eseguita con qualsiasi chirurgo competente, sebbene consulenza chirurgica plastica è consigliabile per zone di grande preoccupazione estetica, come il viso.

 

Impianti uditivi del tronco encefalico

ABI sono stati utilizzati con successo in alcuni pazienti con perdita secondaria a schwannoma vestibolare udito. In molti casi, un ABI non ripristina sentite ma migliora la capacità del paziente di apprezzare suoni ambientali e facilita la comunicazione. [Schwartz MS, e 2008] ABI in pazienti con neurofibromatosi tipo 2 (NF2), mentre fornisce un input uditivo, non consentire alti livelli di riconoscimento vocale, presumibilmente a causa di danni ai nervi cocleare in questi pazienti. [  Colletti V, e2009] Prima dell’intervento, i candidati ABI dovrebbe essere impegnato in una discussione franca sulle loro aspettative riguardo a questa procedura, e un’attenta valutazione dovrebbe essere fatto del loro sistema di sostegno familiare. [Otto SR, e2004; Kanowitz SJ,e 2004  ]

 

 

Attività

La restrizione di attività non è necessario eccezione di quanto raccomandato dal neurologo o neurochirurgo sulla base di deficit neurologici. Tuttavia, i pazienti con schwannoma vestibolare devono essere avvertiti circa i potenziali problemi di equilibrio, che può peggiorare in una situazione subacquea. Pertanto, questi individui devono essere avvisati di non nuotare da solo e di avere qualcuno con loro in ogni momento se sono immersioni o snorkeling. Se disorientamento avviene sott’acqua a causa del coinvolgimento del nervo acustico, tali attività potrebbero dover essere ridotta.

 

Consulti

Il neurologo e neurochirurgo lavorare in stretta collaborazione nella gestione delle lesioni del midollo spinale centrale e in neurofibromatosi tipo 2 (NF2). Il neurologo fornisce preziose informazioni su eventuali cambiamenti dello stato neurologico nel corso del tempo, mentre il neurochirurgo permette di comprendere meglio selezionare la procedura ottimale e rende le decisioni riguardanti i tempi per un intervento chirurgico.

L’otorinolaringoiatra o l’otologo è un consulente importante nella gestione chirurgica di schwannoma vestibolare, soprattutto se ABI vengono considerati. (Impianti cocleari non sono efficaci nel trattamento di NF2 come originariamente sperato e generalmente sono riservate ad un piccolo sottogruppo di pazienti con compromissione vascolare della coclea senza coinvolgimento del nervo sostanziale.)

 

L’audiologo serve come un membro fondamentale del team di gestione per le persone con lesioni del nervo acustico. Dopo aver eseguito le valutazioni acustici annuali da BAER per documentare la progressione della malattia, lui o lei può fornire consulenza per quanto riguarda l’utilità di amplificazione. Per molti pazienti, l’aumento può consentire buona discriminazione suono bene nel corso della malattia. L’audiologo può anche fare proposte riguardanti eventuali servizi aggiuntivi, come la logopedia o le classi per la lettura delle labbra o della lingua dei segni, che può essere utile come deficit dell’udito crescere.

 

L’oculista è un importante membro del team e può aiutare nella diagnosi e cura del paziente con NF2. La diagnosi precoce di cataratta giovanile è molto utile nel fare una diagnosi in un bambino a rischio con sintomatologia minima. Inoltre, il follow-up annuale per persone affette permette la diagnosi precoce e possibile intervento per la perdita visiva secondaria a lesioni lenticolari.

 

Infine, il genetista può fornire informazioni diagnostiche e genetiche per interessata e individui a rischio. Per i familiari che stanno valutando test molecolari, una spiegazione dei rischi, i benefici e l’affidabilità dei test a tutti gli individui è essenziale in quanto parte del processo di consenso informato. Questioni di potenziale discriminazione assicurazione, la riservatezza e la privacy devono essere discussi, come fanno prospettive personali su tale test, prima che un individuo può fornire il consenso. Per le coppie in considerazione la diagnosi prenatale per NF2, si consiglia la consultazione genetica.

 

Monitoraggio a Lungo Termine (Long-Term Monitoring)

Quello che segue è uno schema di linee guida ragionevoli nella cura del paziente con NF2:

 

Esame annuale neurologico cercando deficit sottili o cambiamenti di stato neurologico che potrebbero suggerire la progressione della malattia

Screening uditivo annuale con BAER, con rinvio ad un audiologo per le raccomandazioni di amplificazione, di aumento o di logopedia

MRI annuale per monitorare le lesioni esistenti o per cercare lesioni presintomatica

Valutazioni oftalmologiche annuali per monitorare l’acuità visiva

Procedere alla Farmaco Riepilogo Farmaco

Nessun terapie mediche efficaci sono noti per la neurofibromatosi tipo 2 (NF2). Tuttavia, in rari casi in cui la resezione chirurgica del ependimomi sintomatici non è possibile, la chemioterapia con lomustina, vincristina e prednisone, o carboplatino e vincristina, a seguito di radioterapia, può servire una funzione palliativa.

Come accennato in precedenza, l’uso terapeutico di erlotinib ha mostrato risultati promettenti nel trattamento di inoperabili, schwannoma vestibolare progressivo, che comporta non solo una riduzione delle dimensioni del tumore, ma anche nel miglioramento della funzione uditiva. Ulteriori studi clinici sono in ordine prima con questo agente chemioterapico orale può essere consigliato su una base di routine. [Plotkin SR,e 2008] Una prova di bevacizumab, un fattore di crescita endoteliale anticorpo monoclonale antivascolare, ha anche mostrato una certa efficacia nel ritiro di schwannoma vestibolare; l’udienza farmaco migliorato in alcuni pazienti con tumori non operabili. [Plotkin SR,e 2009;]

All’inizio studi in vitro hanno suggerito che Gleevec, un inibitore della tirosina chinasi, può essere utile nel trattamento di schwannoma vestibolare e midollo spinale in pazienti con NF2. [Mukherjee J, e 2009]

 

Agenti antineoplastici

Riepilogo Classe

Agenti antineoplastici agiscono inibendo i fattori chiave responsabili della trasformazione neoplastica delle cellule.

 

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Vincristina (Vincasar PFS)

 Vincristina inibisce la polimerizzazione della tubulina; Pertanto, esso si rivolge cellule in divisione.

 

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Carboplatino

Questo analogo di cisplatino è utilizzato in regimi di trattamento per ricaduta.

 

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Lomustina (CeeNU)

Lomustine inibisce RNA e del DNA mediante alchilazione del DNA e carbamilazione di DNA polimerasi, e l’alterazione di RNA, enzimi e proteine.

 

I corticosteroidi

Riepilogo Classe

Questi agenti hanno proprietà anti-infiammatorie e provocare effetti metabolici profonda e varia. Modificano la risposta immunitaria dell’organismo a diversi stimoli.

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Prednisone

Prednisone, un analogo glucocorticoide sintetico, agisce come un potente immunosoppressore. Può inibire cicloossigenasi, che, a sua volta, inibisce la biosintesi delle prostaglandine. Questi effetti possono provocare analgesico, antipiretico, e anti-infiammatori.

 

 

BIBLIOGRAFIA NEURINOMI: Gruppo Otologico Sanna 1) Diagnosi radiologica del neurinoma dell’acustico intracanalare: la cisternografia opaca è ancora giustificata? (in coll. con P. Bassi, C. Zini, G. Jemmi) Atti 69° Congr. Soc. Ital. O.R.L., Roma 19-23 Maggio 1982. 2) Hearing preservation in acoustic neuroma surgery: middle fossa versus sub occipital approach. (in coll. con C. Zini, A. Mazzoni, A. Gandolfi, R. Pareschi, E. Pasanisi, R. Gamoletti) Am. J. Otol. 8, 500-506, 1987. 3) Hearing preservation in acoustic neuroma surgery: middle fossa vs. sub occipital approach. (in coll. con C. Zini, A. Mazzoni, A. Gandolfi, R. Pareschi, R. Pasanisi, R. Gamoletti) Clinical Audiology 87. 4) Management of facial nerve in acoustic tumors surgery. (in coll. con A. Gandolfi, A. Mazzoni, C. Zini, E. Pasanisi) Atti International Conference on:Controversies in Otology and Otoneurosurgery, 31 agosto 6 settembre 1986,Alghero. 5) Facial nerve and acoustic neuroma. (in coll. con C. Zini, A. Mazzoni, A. Gandolfi, E. Pasanisi, R. Pareschi) In: Neurinomes de L’Acoustique – Acquisitions et Controverses, 71-80, 1988. Ed Medicales Pierre Fabre. 6) The clinical diagnosis of acoustic neuromas. (in coll. con A. Gandolfi, C. Zini, F. Piazza) Neurological Surgery of the ear and skull base. Kugler and Ghedini Pubb. Amsterdam, l55-159, 1989133) Atypical presentation of acoustic neuroma. (In coll. con L. Vassalli, M. Landolfi. A.K. Taibah, A. Russo, E.Pasanisi, M. Shaan) Acoustic Neuroma, 1992 Proceedings of the First International Conference – Copenhagen, Denmark, August 25-29, 1991 Kugler and Ghedini Pub., Amsterdam, 23-30, 1992. 7) Hearing preservation: a criticai review of the literature. (in coll. con C. Zini, R. Gamoletti, M. Landolfi, M. Shaan, F. Piazza) Acoustic Neuroma,1992Proceedings of the First International Conference Copenhagen, Denmark, August 25-29, 1991 Kugler and Ghedini Pub., Amsterdam, 631-638, 1992 8) Growth rate of acousdc neuromas. (in coll. con A.K. Taibah, M.Landolfi, L. Vassalli, A. Russo, E. Pasanisi, M. Shaan)Acoustic Neuroma, 1992 Proceedings of the First International Conference Copenhagen, Denmark, August 25-29, 1991 Kugler and Ghedini Pub., Amsterdam, 183-186, 1992. 9) Preservation of the facial nerve in acoustic neuroma Surgery via the translabyrinthine approach. (in coll. con A.K. Taibah, M. Landolfi, L. Vassalli, A. Russo, E. Pasanisi, M. Shaan) Acoustic Neuroma, 1992 Proceedings of the First International Conference Copenhagen, Denmark, August 25-29, 1991 Kugger and Ghedini Pub., Amsterdam, 389-390, 1992. 10) Translabyrinthine removal of an acoustic neuroma in a contracted mastoid. Acoustic Neuroma, 1992 Proceedings of the First International Conference Copenhagen, Denmark, August 25-29,1991 Kugler and Ghedini Pub., Amsterdam, 391-392,1992. 11) Translabyrinthine removal of a very large acoustic neuroma. (in coll. con A. Russo, A.K. Taibah, M. Landolfi, L. Vassalli, E. Pasanisi, G. Chelmis)Acoustic Neuroma,1992 Proceedings of the First Internadonal Conference Copenhagen, Denmark, August 25-29,1991 Kugler and Ghedini, Amsterdam, 393-395, 1992. 12) Acoustic neuroma removal through enlarged middle fossa.  (in coll. con A.K Taibah, M. Landolfi, L. Vassalli, E. Pasanisi, M. Shaan)  Acoustic Neuroma, 1992 Proceedings of the First International Conference Copenhagen, Denmark, August 25-29, 1991 Kugler and Ghedini Pub., Amsterdam, 495-496, 1992 13) The pors and cons of the translabyrinthine, middle cranial fossa and retrosigmoid approaches in the of acoustic neuromas. (in coll. con C. Zini, A. Gandolfi, F. Piazza) Acoustic Neuroma, 1992 Proceedings of the First International Conference Copenhagen, Denmark, August 25-29, 1991 Kugler and Ghedini Pub., Amsterdam, 499-500, 1992 14) The problem of facial nerve anatomical and functional preservation in relation to different approaches(in coll. con F. Piazza, C. Zini, C. Iagher) Acoustic Neuroma, 1992 Proceedings of the First International Conference Copenhagen, Denmark, August 25-29, 1991 Kugler and Ghedini Pub., Amsterdam, 767-770, 1992 15) Rerouting and end-to-end anastomosis of the facial nerve in translabyrinthine removal of acoustic neuromas. (in coll. con L. Vassalli, A.K. Taibah, M. Landolfi, A. Russo, E. Pasanisi, G. Chelmis) Acoustic Neuroma, 1992 Proceedings of the First International Conference  Copenhagen, Denmark, August 25-29, 1991 Kugler and Ghedini Pub., Amsterdam, 775-776, 1992  16) Removal of a meningioma of the cerebellopontine angle via the extended translabyrinthine approach. (in coll. con M. Landolfi, L. Vassalli, A.K. Taibah, A. Russo, E. Pasanisi, G. Chelmis) Acoustic Neuroma, 1992 Proceedings of the First International Conference Copenhagen, Denmark, August 25-29,1991 Kugler and Ghedini Pub., Amsterdam, 965-968,1992 17) Synopsis on: Hearing preservation following acoustic neuroma surgery.(in coll. con R. Gamoletti, M. Tos, J. Thomsen) Acoustic Neuroma, 1992 Proceedings of the First International Conference Copenhagen, Denmark, August 25-29, 1991 Kugler and Ghedini Pub., Amsterdam, 965-968, 1992 18) Atypical preservation of acoustic neuroma(in coll. con M. Shaan, L. Vassalli, M. Landolfi, A. Taibah, A. Russo) Otolaryngol. Head Neck Surg., 109, 865-870, 1993.159) Decision making in acoustic neuroma management: the only hearing ear. (in coll. con M. Naguib, E. Saleh, M. Aristegui, A. Mazzoni) Skull Base Surgery 4, 1, 43-47, 1994. 19) Management of the high jugular bulb in the translabyrinthine approach.(in coll. con E. Saleh, M. Aristegui, A. Taibah, A. Mazzoni) Otolaryng. Head Neck Surg. 110, 397-399, 1994. 20) The enlarged translabyrinthine approach for removal of large vestibular schwannomas. (in coll. con M. Naguib, E. Saleh, Y. Cokkeser, M. Aristegui, M. Landolfi, A. Taibah, A. Mazzoni) Journ. Laryng. Otol. 108, 545-550,1994. 21) Via della fossa cranica media allargata: una analisi morfometrica. (in coll. con M. Landolfi, M. Aristegui, A. Taibah, A. Russo, E. Saleh) Acta  Otorhinol. Ital. 14, 127-134,1994 22) Management of the high jugular bulb in the translabyrinthine approach. (in coll. con E. Saleh, M. Aristegui, A. Taibah, A. Mazzoni) Otolaryngol. Head Neck Surg. 110, 397- 399, 1994.195) Incidenza della normacusia nel neurinoma dell’acustico. (in coll. con G. De Donato, A. Russo, E. Saleh) Acta Otorhinol. Ital. 15, 1995. 23) Measurement of endocochlear DC potentials in ears with acoustic neuromas: a preliminary report. (In coll. con T. Kobayashi, A. Aslan, T. Chiba, T. Takasaka)Acta Otolaryngol. (Stockh) 116, 791-795,1996. 24) Vestibular schwannoma and the only hearing ear. (In coll. con S. Bhatia, S. Karmarkar, A. Taibah, A. Russo) The Journal of Laryng. and Otol. 110, 366-369,1996. 25) Hearing preservation following the enlarged middle fossa approach for vestibular schwannoma removal. (In coll. con A. Russo, S. Karmarkar, E. Saleh, A. Taibah, F. Mancini) Acoustic Neuroma and Skull Base Surgery, pp. 241-249Proceedings of the 2nd International Conference on Acousdc Neuroma Surgery and 2nd European Skull Base Society Congress, Paris, France, April 22-26, 1995. Edited by J. M. Sterkers, R. Charachon and 0. Sterkers1996 Kugler Publications, Amsterdam/New York  26) Management of acoustic neuroma through the enlarged translabyrinthine approach. How can we improve the results ? (In coll. con F. Mancini, M. Falcioni, M. Landolfi, A. Taibah, A. Russo, A. Mazzoni) Acoustic Neuroma and Skull Base Surgery, pp. 185-193Proceedings of the 2nd International Conference on Acoustic Neuroma Surgery and 2nd European Skull Base Society Congress, Paris, France, April 22-26,1995. Edited by J. M. Sterkers, R. Charachon and O. Sterkers 1996 Kugler Publications, Amsterdam New 27) Normal hearing in acoustic neuroma. (In coll. con M. Falcioni, G. De Donato, E. Saleh, A. Taibah, A. Russo) Acoustic Neuroma and Skull Base Surgery, pp. 83-86.Proceedings of the 2nd International Conference on Acoustic Neuroma Surgery and 2nd European Skull Base Society Congress, Paris, France, April 22-26, 1995.Edited by J. M. Sterkers, R. Charachon and O. Sterkers1996 Kugler Publications, Amsterdam/New York 28) Normal hearing in acoustic neuroma patients: a critical evaluation. (In coll. con E. Saleh, M. Aristegui, M. Naguib, Y. Cokesser, M. Landolfi) The American Journal of Otology 17, 127-132,1996. 29) La liquorrea come complicanza della via translabirintica nel trattamento del neurinoma dell’acustico. (In coll. con Falcioni M., Taibah A., De Donato G., Sanna M.) Acta Otorhinolaryngol. Ital. 18, 63-69,1998 30) Coesistenza di un neurinoma dell’acustico e di un tumore glomico timpanico.(in coll. con Falcioni M,Caruso A,) Acta Otorhinol. Ital. 18; 398-401, 1998  31) Identificazione del nervo facciale nella via translabirintica: un metodo alternativo. (in coll. con Falcioni M, De Donato G, Piccirillo E, Taibah A, Russo A, Mancini F, Caruso A, Piccirillo E.) Acta Otorhinol. Ital. 19; 1-5, 1999 32) Transpetrous removal of residual vestibular schwannoma.  (in coll. con Falcioni M, Taibah A, De Donato G, Russo A, Mancini F, Piccirillo E, Amico Giuseppe.) Third International Conference on Acoustic Neurinoma and Other C.P.A. Tumors. Rome, 12 to 17 June 1999, CIC international editions. 33) Translabyrinthine vs retrosigmoid approach for small tumors.(in coll. con Bacciu A, Bruzzo M, Falcioni M, Chays A, Magnan J.) Third International Conference on Acoustic Neurinoma and Other C.P.A. Tumors. Rome, 12 to 17 June 1999, CIC international editions. 34) Technical refinements in translabyrinthine approach for acoustic tumor removal. (in coll con Aristegui M, Falcioni M, De Donato G, Taibah A, Russo A, Mancini F.) Third International Conference on Acoustic Neurinoma and Other C.P.A. Tumors. Rome, 12 to 17 June 1999, CIC international editions. 35) Facial nerve in translabyrinthine approach: an alternative technique. (in coll. con Russo A, Taibah A, Mancini F, Falcioni M, De Donato G, Piccirillo E.) Third Intemational Conference on Acoustic Neurinoma and Other C.P.A. Tumors. Rome, 12 to 17 June 1999, CIC edizioni internazionali. 36) Is the modified translabyrinthine approach suitable for large and giant acoustic tumors?(in coll. con Mancini F, Taibah A, Russo A, Falcioni M,De Donato G, Piccirillo E, Piccioni L.) Third Intemational Conference on Acoustic Neurinoma and Other C.P.A. Tumors. Rome, 12 to 17 June 1999, CIC intemational editions. 37) Complications in translabyrinthine approach. (in coll. con De Donato G, Taibah A, Russo A, Mancini F, Falcioni M, Piccirillo E.) Third Intemational Conference on Acoustic Neurinoma and Other C.P.A. Tumors. Rome, 12 to 17 June 1999, CIC intemational editions. 38) Hospital stay in CPA surgery. (in coll. con Piccioni L, Taibah A, Mancini F, Falcioni M, De Donato G, Piccirillo E.) Third Intemational Conference on Acoustic Neurinoma and Other C.P.A. Tumors. Rome, 12 to 17 June 1999, CIC intemational editions. 39) Decision making in acoustic neuroma of only hearing ear.  (in coll. con Caruso A, Taibah A, Russo A, Mancini F, Falcioni M, De Donato G, Piccirillo E.) Third International Conference on Acoustic Neurinoma and Other C.P.A. Tumors. Rome, 12 to 17 June 1999, CIC international editions. 40) Normal hearing and sudden hearing loss in acoustic neurinoma. (in coll. con Piccioni L, Taibah A, Russo A, Mancini F, Falcioni M, De Donato G, Amico G.)Third International Conference on Acoustic Neurinoma and Other C.P.A. Tumors. Rome, 12 to 17 June 1999, CIC international editions. 41) Intraoperative facial nerve monitoring: personal experience and considerations. (in coll. con Piccirillo E, Nakao Y, Burdo A, Taibah A, Falcioni M, Mancini F.) Third International Conference on Acoustic Neurinoma and Other C.P.A. Tumors. Rome, 12 to 17 June 1999, CIC international editions. 42) Il trattamento dei neurinomi dell’acustico residui. (in coll. con Falcioni M, Piccioni L, Taibah A, De Donato G, Russo A, Piccirillo E.) Acta Otorhinol. Ital. 20; 151-8; 2000. 43) Hearing preservation in vestibular schwannoma surgery: fact or fantasy.Grading Systems for pre-and post-operative hearing session III Nov. 7, Wed. 15:35. The kejo Journal of medicine – Volume 50 supplement 4 – October 2001 44) Fast growing vestibular schwannoma. (in coll. con Falcioni M, Taibah A, De Donato G, Piccirillo E, Russo A.) Skull Base Surgery 10; 95-99, 2000. 45) Arachnoid cysts of the petrous apex in a patient with vestibular schwannoma.(in coll. con Falcioni M, Caruso A, Taibah A, De Donato G, Piccirillo E, Russo Otolaryngol. Head Neck Surg. 123, 657-60, 2000.A.) 46) Electromyographic evaluation of facial nerve damage in acoustic neuroma surgery. (in coll. con Nakao Y, Piccirillo E, Falcioni M, Taibah A, Kobayashi T.) Otol. & Neurotol. 22, 554-557, 2001. 47) La via translabirintica allargata nei neurinomi dell’acustico di grandi dimensioni. (in coll. con Falcioni M, Russo A, Mancini F, Taibah A, Piccioni L, De Donato G, Caruso A.) Acta Otorhinol. Ital. 21, 226-236, 2001. 48) Identification of the facial nerve in the translabyrinthine approach: an alternative technique. (in coll con Saleh E, Russo A, Falcioni M.) Otolaryngol. Head Neck Surg. 124, 105-6, 2001. 49) Electromyographic evaluation of facial nerve damage in acoustic neuroma surgery. (in coll. con Nakao Y, Piccirillo E, Falcioni M, Taibah A, Kobayashi T.) Otol. & Neurotol. 22, 554-557, 2001. 50) Treatment of residual vestibular schwannoma. (in coll. con Falcioni M., Taibah A.K., De Donato G., Russo A. Piccirillo E.) Otology and Neurotology 2002. 51) Prediction of facial nerve outcome using electromyographic responses in acoustic neuroma surgery. (in coll. con Nakao Y, Piccirillo E, Falcioni M, Taibah A, Russo A, Kobayashi T.) Otol. & Neurotol. 23, 93-95, 2002. 52) Residual vestibular schwannomas treatment. (in coll. con Falcioni M, Taibah A, De Donato G, Russo A, Piccirillo E.) Otol. & Neurotol. 23: 980-987; 2002 53) Neurinoma dell’acustico ipervascolarizzato. (in coll. con Di Trapani G, Falcioni M, Taibah A, Russo A.) ORL up-to-date. 89° Congresso Nazionale della Società Italiana di Otorinolaringologia e Chirurgia Cervico-Facciale, San Benedetto del Tronto, 22-25 Maggio 2002. Passali. -Bellussi L. edts, 369-371. 54) A retrospective correlation of ABR and magnetic resonance imaging for acoustic neuromas/vestibular schwannomas. (in coll. con Skinner LJ, Piccirillo E, Agarwal M, Falcioni M.) IVth international conference on vestibular shwannoma and other CPA lesions. Cambridge UK, 13th-17th July 2003. Baguley D, Ramsden R and Moffat D eds. Immediate proceedings LDT, 84-85. 55) Hearing preservation surgery in vestibular schwannomas. (in coll. con Piccirillo E, Russo A, Khrais T, Rohit, Falcioni M.) IVth international conference on vestibular shwannoma and other CPA lesions. Cambridge UK, 13th-17th July 2003. Baguley D, Ramsden R and Moffat D eds. Immediate proceedings LDT,167-8. 56) Facial nerve function after vestibular schwannoma removal. (in coll. con Falcioni M, Luppino L, Agarwal M, Romano G.) IVth international conference on vestibular shwannoma and other CPA lesions. Cambridge UK, 13th-17th July 2003. Baguley D, Ramsden R and Moffat D eds.  Immediate proceedings LDT, 169-170.  57) CSF Teak after vestibular schwannoma surgery. (in coll. con Mancini F, Khrais T, Falcioni M, Di Trapani G.) IVth international conference on vestibular shwannoma and other CPA lesions. Cambridge UK, 13th-17 th July 2003. Baguley D, Ramsden R and Moffat D eds. Immediate proceedings LDT, 2001. 58) Enlarged translabyrinthine approach for the management of large and giant acustic neuromas (vestibular schwannomas). A report of 175 consecutive cases.(in coll. con Russo A, Taibah A, Falcioni M, Agarwal M.) Ann. Otol. Rhinol. Laryngol 59) Perioperative complications in acoustic neuroma ( vestibular schwannoma) surgery. (in coll. con Taibah A., Russo A., Falcioni M., Agarwal M.) Otology and Neurotology 25.000-000; 2004. 60) Facial nerve grafting in the cerebellopontine angle. ( in coll con Yogesh J., Falcioni M., Mancini F., Romano G.) The Laryngoscope 114: April 2004 61) Trasapical extension in difficult cerebellopontine angle tumors. ( in coll con Agarwal M., Mancini F., Taibah a.) Annals of Otology, Rhinology and Laryngology, Volume 113, number 8, August 2004. 62) Hearing preservation surgery in vestibular schwannoma: the hidden truth. (in coll con: Khrais T., Russo A., Piccirillo E., Augurio A.) Annals of Otology,Rhinology and Laryngology, Volume 113, number 2, February 2004. 63) Management of acoustic neuroma in the only hearing ear. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2005 Feb;262(2). (in coll con Naguib MB, Cokkessr Y) 64) [Clinical experience in 36 cases of using of the extended translabyrinthine technique for the treatment of large acoustic neuromas]Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2005 Sep;40(9):705-7. (in coll con Tong MC, Lam JM, Hu BH). 65) Preoperative predictive factors for hearing preservation in vestibular schwannoma surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006 Jan;115(1):41-6. (in coll con Rohit, Piccirillo E, Jain Y, Augurio A). 66) Hearing preservation surgery in vestibular schwannoma. J Laryngol Otol. 2006 May;120(5):366-70. Epub 2006 Mar 24.  67) Quality of life after acoustic neuroma surgery. Otol Neurotol. 2006 Apr;27(3):403-9. (in coll con Tufarelli D, Meli A, Alesii A, De Angelis E, Badaracco C, Falcioni M) 68) Intracanalicular meningioma: clinical features, radiologic findings, and surgical management. Otol Neurotol. 2007 Apr;28(3):391-9. (in coll con Bacciu A, Piazza P, Di Lella F). 69) Management of intralabyrinthine schwannomas. Auris Nasus Larynx. 2007 Dec;34(4):459-63. Epub 2007 Apr 27. (in coll con Di Lella F, Dispenza F, De Stefano A, Falcioni M) 70) Intraoperative cochlear nerve monitoring in vestibular schwannoma surgery–does it really affect hearing outcome? Audiol Neurootol. 2008;13(1):58-64. Epub 2007 Sep 20. in coll con Piccirillo E, Hiraumi H, Hamada M, Russo A, De Stefano323) Cerebrospinal Fluid Leak After Retrosigmoid Excision of Vestibular Schwannomas. Otol Neurotol. 2007 Dec 28; (in coll con Maurizio Falcioni, Romano G, Nitin Aggarwal) 71) Nerve origin of vestibular schwannoma: a prospective study. J Laryngol Otol. 2007 Nov 27;:1-4(in coll con Khrais T, Romano G) 327) 72)Decision making for solitary vestibular schwannoma and contralateral Meniere’s disease.Dispenza F, De Stefano A, Flanagan S, Romano G, Sanna M.Audiol Neurootol. 2008;13(1):53-7. Epub 2007 Sep 11.PMID: 17848792 [PubMed – indexed for MEDLINE]  73) Intraoperative cochlear nerve monitoring in vestibular schwannoma urgery–does it really affect hearing outcome? Piccirillo E, Hiraumi H, Hamada M, Russo A, De Stefano A, Sanna M. Audiol Neurootol. 2008;13(1):58-64. Epub 2007 Sep 20.   References 1.    Harris GJ, Plotkin SR, Maccollin M, et al. Three-dimensional volumetrics for tracking vestibular schwannoma growth in neurofibromatosis type II. Neurosurgery. Jun 2008;62(6):1314-9; discussion 1319-20. [Medline]. 2.      2. Aboukais R, Baroncini M, Zairi F, Bonne NX, Schapira S, Vincent C, et al. Prognostic value and management of spinal tumors in neurofibromatosis type 2 patients. Acta Neurochir (Wien). May 2013;155(5):771-7. [Medline]. 3.    Selch MT, Pedroso A, Lee SP, et al. Stereotactic radiotherapy for the treatment of acoustic neuromas. J Neurosurg. Nov 2004;101 Suppl 3:362-72. [Medline]. 4.    Safavi-Abbasi S, Bambakidis NC, Zabramski JM, et al. Nonvestibular schwannomas: an evaluation of functional outcome after radiosurgical and microsurgical management. Acta Neurochir (Wien). Jan 2010;152(1):35-46. [Medline]. 5.       5. Schwartz MS, Otto SR, Shannon RV, et al. Auditory brainstem implants. Neurotherapeutics. Jan 2008;5(1):128-36. [Medline]. 6.    Matsuo M, Ohno K, Ohtsuka F. Characterization of early onset neurofibromatosis type 2. Brain Dev. Feb 13 2013;[Medline]. 7.    Beltrami S, Branchetti E, Sariyer IK, Otte J, Weaver M, Gordon J. Neurofibromatosis type 2 tumor suppressor protein, NF2, induces proteasome-mediated degradation of JC virus T-antigen in human glioblastoma. PLoS One. 2013;8(1):e53447. [Medline]. [Full Text]. 8.    Hanemann CO. Magic but treatable? Tumours due to loss of merlin. Brain. Mar 2008;131:606-15.[Medline]. 9.    Goutagny S, Bah AB, Parfait B, Sterkers O, Kalamarides M. Neurofibromatosis type 2 in the elderly population: Clinical and molecular features. Am J Med Genet A. Apr 2013;161(4):667-70. [Medline]. 10. Aboukais R, Zairi F, Baroncini M, Bonne NX, Schapira S, Vincent C, et al. Intracranial meningiomas and neurofibromatosis type 2. Acta Neurochir (Wien). Apr 5 2013;[Medline]. 11. Fisher LM, Doherty JK, Lev MH, et al. Distribution of nonvestibular cranial nerve schwannomas in neurofibromatosis 2. Otol Neurotol. Dec 2007;28(8):1083-90. [Medline]. 12. Lee HBH, Garrity JA, Cameron JD, Strianese D, Bonavolonta G, Patrinely JR. Primary optic nerve sheath meningioma in children. Surv Ophthalmol. 2008;53:543-58. 13. Sestini R, Provenzano A, Bacci C, et al. NF2 mutation screening by denaturing high-performance liquid chromatography and high-resolution melting analysis. Genet Test. Jun 2008;12(2):311-8. [Medline]. 14. Otto SR, Brackmann DE, Hitselberger W. Auditory brainstem implantation in 12- to 18-year-olds. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. May 2004;130(5):656-9. [Medline]. 15. Kanowitz SJ, Shapiro WH, Golfinos JG, et al. Auditory brainstem implantation in patients with neurofibromatosis type 2. Laryngoscope. Dec 2004;114(12):2135-46. [Medline]. 16. Plotkin SR, Singh MA, O’Donnell CC, et al. Audiologic and radiographic response of NF2-related vestibular schwannoma to erlotinib therapy. Nat Clin Pract Oncol. Aug 2008;5(8):487-91. [Medline]. 17. Plotkin SR, Stemmer-Rachamimov AO, Barker FG 2nd, et al. Hearing improvement after bevacizumab in patients with neurofibromatosis type 2. N Engl J Med. Jul 23 2009;361(4):358-67. [Medline]. 18. Mukherjee J, Kamnasaran D, Balasubramaniam A, et al. Human schwannomas express activated platelet-derived growth factor receptors and c-kit and are growth inhibited by Gleevec (Imatinib Mesylate). Cancer Res. Jun 15 2009;69(12):5099-107. [Medline]. [Full Text]. 19. von Eckardstein KL, Beatty CW, Driscoll CL, Link MJ. Spontaneous regression of vestibular schwannomas after resection of contralateral tumor in neurofibromatosis Type 2. J Neurosurg. Jan 2010;112(1):158-62.[Medline]. [Full Text]. 20. Gerszten PC, Burton SA, Ozhasoglu C, McCue KJ, Quinn AE. Radiosurgery for benign intradural spinal tumors. Neurosurgery. Apr 2008;62(4):887-95; discussion 895-6. [Medline]. 21. Colletti V, Shannon R, Carner M, Veronese S, Colletti L. Outcomes in nontumor adults fitted with the auditory brainstem implant: 10 years’ experience. Otol Neurotol. Aug 2009;30(5):614-8. [Medline]. 22. Helwick C. Facial Nerve Dysfunction Doubled in Neurofibromatosis Type 2. Medscape Medical News, May1, 2103. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/803451. Accessed May 8, 2013. 23. Evans D.G.R., et  AL., Pediatric presentation of type 2 neurofibromatosis, Arch. Dis. Child, 1999, 81: 496-499. 24. VISHART J.H., Case of tumours in the skull, dura mater and brain, Edinb. Med. Surg. J., 1822, 393-397 25. Maccollin M., Maumer VF., The diagnosis and management of neurofibromatosis 2 in childhood, Semin. Pediatr. Neurol., 1998, 5: 243-252. 26. Kluwe I., Et Al., Mutations and allelic loss of the NF2 gene in neurofibromatosis 2-associated skin tumors, J. Invest. Dermatol., 2000, 14: 1017-1021. 27. Feiling A., Ward E., A familial form of acoustic tumour, BMJ, 1920, 1: 496-497. 28. Kanter W.R., EI AL., Central neurofibromatosis with bilateral acoustic neuroma: genetic, clinical! and biochemical distinctions from peripheral neurofibromatosis, Neurology, 1980, 30: 851-839. 29. Gardner W.J., Frazier C,H.., Bilateral acoustic neurofibromas: a clinical! study and field survey of a family of five generations with bilateral deafness in thirty-eight members, Arch. Neurol. Psychiatry, 1999, 66: 764-767. 30. Evans D.G.R., Et AL., A clinical! study of type 2 neurofibromatosis, Q. J. Med., 1992, 84: 603-618.

Approccio  dell Dr. Hain’s.

Si suggerisce ai  potenziali candidati per un intervento chirurgico  in primo luogo considerare la sicurezza e la probabilità di complicazioni quando si deve prendere in considerazione  la chirurgia o gamma knife. Se uno ha un udito utilizzabile , e non c’è altro pericolo di aspettare (come ad esempio se necessitano di una operazione più importante ), si potrebbe ragionevolmente semplicemente aspettare fino a che la funzionalità uditiva diventi  inutilizzabile, prima di procedere con la chirurgia o radioterapia. In questi casi la procedura dovrebbe essere : controlli periodici della funzionalità uditiva e meno frequentemente RM . La frequenza delle prove è determinato principalmente dal tasso di variazione nelle misure, ma circa ogni 6 mesi per l’esame audiometrico  e circa una volta / anno per l’esame MRI e di solito una frequenza appropriata

Sia un intervento chirurgico che e gamma-knife sembrano dei  metodi ragionevoli per la  gestione dei tumori acustica , la scelta dipende da fattori individuali. La gestione chirurgica ha il vantaggio che si "ottengono dei risultati con rapidità ". La gamma knife è meno stressante all’inizio , ma può ritardare la risoluzione delle  vertigini.

Riabilitazione Vestibolare

Nella maggior parte dei casi, i risultati della chirurgia del neuroma acustico  comportano una  perdita completa della funzione vestibolare sul lato operato. La Gamma knife inoltre è associato ad  una diminuzione sostanziale della funzione vestibolare (Wackym, 2004). A seconda della quantità della funzione vestibolare   presente prima di un intervento chirurgico, i pazienti possono avere  vertigini o disturbi dell’equilibrio dopo l’intervento  (Levo et al, 2004). La riabilitazione vestibolare può accelerare il recupero di questo deficit. A meno che non vi sia  già una completa perdita della funzione vestibolare prima dell’intervento chirurgico o delle radiazioni (come documentato con la  ENG), pensiamo che sia meglio che il paziente che intende sottoporsi ad un’operazione chirurgica per  neuroma dell’ acustico visiti di un fisioterapista vestibolare  per assicurarsi che  sia in  " buona forma  ", e che  imparare le procedure di base, e per iniziare  un programma singolo settimanale di PT per 1-2 mesi dopo la dimissione. È importante che il chirurgo otologo che esegue l’operazione sia coinvolto con la terapia, in qualche modo  (ad esempio nei pazienti con perdita di CSF), in questi casi la terapia deve essere ritardata.

 

Popolazioni speciali e trattamento

Piazza e altri di recente hanno  suggerito che negli anziani, dovrebbe essere seguito il presente algoritmo: Se il neurinoma acustico protrude meno di un  1 cm i nell’angolo  ponto-cerebellare, una risonanza magnetica dovrebbe essere ripetuta entro in un anno. Se il tasso di crescita è <2 mm / anno, il paziente deve essere osservato. Se la velocità è  superiore superiore , bisognerebbe proporre la chirurgia .
Secondo Piazza, per i tumori che> sporgono 1 centimetro nel’ angolo PC (ponto-cerebellare), ai  pazienti in buona salute generale, dovrebbe essere proposto  un intervento chirurgico. Nei pazienti in cattive condizioni di salute generale, dovrebbe essere proposta  la radiochirurgia (Piazza et al, 2003)

 

 

 Complicanze della Chirurgia

 Il trattamento chirurgico, di per sé, ha un rischio notevole. Nel complesso, il rischio di morte dovuto ad  un intervento chirurgico di neuroma acustico è di circa 0,5 al 2 per cento. Complicanze post-operatorio Impreviste si verifica in circa il 20 per cento , ancora  più complicazioni  si verificano nei soggetti anziani e infermi e quelli con tumori di grandi dimensioni (Kaylie et al, 2001). Complicazioni, ordinato da rare a  frequenti, sono elencati.

• Stroke (raro)

• Lesioni al cervelletto, ponte o del lobo temporale (rare)

• morte  (all in circa 0,5 per cento al 2%, a seconda del centro)

• perdita di CSF (5-15 per cento di tutti i pazienti)

• Meningite (2-10 per cento)

• Debolezza facciale (incidenza dal 4 al 15 per cento di paralisi totale). Le dimensioni del tumore è   un   grande fattore di rischio per  questa complicanza.

• rischio di perdita dell’udito (immediatamente   dopo l’intervento chirurgico)

•Translabirintica – 100%

•retrosigmoidea – 60%

• Fossa  cranica Media –40%. L’udito occasionalmente  migliora con l’approccio attraverso la   fossa  media (Stidham e Roberson, 2001).

• Mal di testa (persistenti nel  10-34 per cento, Ruckenstein et al 1996; Soumekh et al, 1996)
• Squilibrio e vertigini (quasi in tutti i pazienti che hanno una funzione vestibolare prima dell’intervento, avranno  un peggioramento dell’equilibrio  dopo l’intervento chirurgico).

si sono verificato nel 1,1%. Lesione cerebellare può verificarsi a causa di trazione, nonché a causa di lesioni alla arteria cerebellare inferiore anteriore (Hegarty et al, 2002). Immagini di lesione cerebellare da trazione sono  sopra riportate . Questi pazienti hanno generalmente segni oculomotori molto importanti (ad esempio, nistagmo) e disequilibrio persistente (ad esempio per tutta la vita).

Decessi

Vi è nel complesso una incidenza dello 0,5 per cento di morte a causa di un intervento chirurgico per neurinoma dell’acustico. Vi è anche le possibilità di assistenza per la riabilitazione a lungo termine (1,2%)ed a breve termine (4,4%) (Barker et al, 2003). Pertanto,  vi è più o meno una possibilità dell 1,7% di morte o di assistenza o cura necessaria a lungo termine  dopo l’intervento chirurgico di neuroma dell’acustico. Le probabilità sono migliori se si sceglie un ospedale e chirurgo con "l’alto volume" di interventi.

Altre complicazioni includono ​​perdita del CSF nel 7,8%, la meningite a 1,6%.

Paralisi facciale

Paralisi facciale di vario grado apparso in più, ma una grave paralisi del facciale, di grado V-VI con la classificazione di House-Brackman  ad 1 anno si è verificato nel 6% (Messa et al, 1998). Wiet e altri hanno recentemente riportato risultati in 500 casi (Wiet et al, 2001). Successo complessivo a  mantenere  una funzionalità uditiva  utile è stata del 27%, con risultati decisamente migliori ottenuti  tramite l’approccio della fossa media.

la conservazione dell’udito con l’intervento chirurgico  è di solito solo un pio desiderio.

l’udito all’orecchio operato spesso si deteriora nel tempo in misura maggiore dell’orecchio non operato, anche senza un tumore recidivante (Chee et al. 2003). La percentuale di persone con "udito funzionale" potrebbe deteriorarsi del 25% nel periodo post-operatorio . Questo è stato variamente attribuito a cicatrici, fibrosi, o micro emorragie durante l’operazione.

Nel lungo termine, pochissimi pazienti conservano un udito utilizzabile (Lin et al, 2005). Alcuni autori hanno suggerito che, dato  la modesta funzione uditiva  che è recuperata in pochissimi pazienti che sono candidati per sentire con la chirurgia conservativa,  la conservazione dell’udito come obiettivo della chirurgia neuroma acustico non è utile (Tos et al, 1988). La nostra opinione è che  di tanto in tanto la pena di tentare, ma le aspettative di uno devono essere realistico.

L’equilibrio  generalmente peggiora dopo l’intervento chirurgico neuroma acustico

L’equilibrio si deteriora dopo l’intervento del neurinoma acustico perché  la chirurgia danneggia  o rimuove la rimantenente funzione del nervo vestibolare (Levo et al, 2004; Tufarelli et al, 2007). Tufarelli e associati hanno riferito che il 10% dei 459 pazienti ha giudicato il loro squilibrio come invalidante, e il 73% ritiene di avere una oscillopsia moderata (difficoltà a vedere con la testa in movimento)

E ‘stata la nostra esperienza che nel lungo periodo (cioè 2 anni), bilancia ritorna in generale a quasi normale, ma le persone che hanno altri deficit, come disturbi visivi (ad esempio, cataratta), perdita sensoriale (ad esempio neuropatia), danni cerebrali (ad es cerebellare o danno cerebrale a causa del tumore o intervento chirurgico), o scarso adattamento (ad esempio a causa dell’età avanzata) non possono mai ottenere completo ritorno di equilibrio.

In una recente riunione presso la ANA (neuroma acustico associazione), l’autore di questa pagina ha partecipato ad una sessione di 2 ore al giorno e ha intervistato otto pazienti che hanno avuto vertigini persistente. Come regola generale, i pazienti che avevano vertigini due anni dopo l’intervento, avevano avuto una miscela di una lesione cerebellare e perdita totale vestibolare, associato ad un difficile intervento (di solito per un tumore + 4 centimetri). La risonanza magnetica di due pazienti sono  qui sopra riportati. Come regola generale, i pazienti che hanno perso sia la funzione dell’orecchio interno (dal acustico), e la sostanziale funzione cerebellare (da un intervento chirurgico dell’ acustico), avranno una perdita durevole di equilibrio 

Immediatamente dopo l’intervento chirurgico, la maggior parte dei  pazienti hanno  vertigini. Una discussione dettagliata di capogiri, vertigini e squilibrio, prima e dopo l’intervento chirurgico può essere trovato

Mal di testa post-operatorio

Mal di testa significativi possono verificarsi in seguito ad interventi chirurgici per neurinomi dell’acustico   (revisione Driscoll e Beatty, 1997). L’incidenza varia molto tra un chirurgo e l’altro e dipende anche  dalla scelta dell’approccio chirurgico, ma effettuando una panoramica della letteratura si è riscontrata  una incidenza di circa il 20-35%. Di  fronte di un’incidenza di circa l’8% dopo radiochirurgia.

Schessel et al (1996) hanno osservato e documentato i l’aderenza  dei muscoli del collo, sulla dura , dopo craniotomia e segnalato una diminuzione drastica del mal di testa nei pazienti che avevano craniotomia con la sostituzione del lembo osseo. Allo stesso modo, Harner anche notato una riduzione del di mal di testa nei pazienti nei quali avevano avuto una craniotomia in cui era stato utilizzato  metacrilato di metile  al posto della sola  craniotomia  (Harner et al, 1995). Si pensa che Il meccanismo sia dovuto, alla trazione  sulla dura da parte dei movimenti dei muscoli del collo. Molti pazienti affetti da questa sindrome avevano montato un aggravamento  con la tosse o lo sforzo.

Schessel et al (1996) affermano  che, nei pazienti che avevano avuto un intervento chirurgico per via  retrosigmoidea , la frequenza di mal di testa era significativamente più elevata rispetto a quelli che avevano avuto un approccio translabirintico. Molti altri gruppi di ricercatori hanno trovato  dei dati simili . Schaller e Bauman (2003) hanno riscontrato  forti mal di testa che richiedono farmaci giornalmente, accompagnati da una sensazione di incapacità nel 34% dei pazienti  dopo 3 mesi dall’intervento per via retrosigmoidea. Essi hanno scoperto che questi mal di testa sono stati associati con meningite asettica e, inoltre, che sono associati all’utilizzo di colla di fibrina e di perforazione in faccia posteriore del condotto uditivo interno. Hanno suggerito che la prevenzione del mal di testa post-operatoria può essere realizzata mediante la sostituzione del lembo osseo, alla fine di un intervento chirurgico, l’uso di duraplastic invece di diretta chiusura durale, ed evitare l’uso di colla di fibrina o di perforazione estesa della faccia posteriore del condotto uditivo interno.

Hanno suggerito che la prevenzione del mal di testa post-operatorio può essere realizzata mediante la sostituzione del lembo osseo, alla fine di un intervento chirurgico, utilizzando  duraplastica invece della  chiusura diretta con la dura  ed evitando  l’uso di colla di fibrina o di una perforazione estesa della faccia posteriore del condotto uditivo interno

Attualmente ci  sono poche informazioni circa l’incidenza di mal di testa utilizzando il metodo della fossa, ma i pochi dati disponibili indicano una incidenza piuttosto bassa (Driscoll et al, 1997).

Nella gestione della cefalea post operatoria si utilizzano  analgesici, miorilassanti, antidepressivi e anticonvulsivanti, in modo simile alla gestione dell’emicrania . I farmaci per l’emicrania  e comunque, e I farmaci specifici profilattici per l’emicrania non sono raccomandati nella maggior parte dei casi. Tuttavia, un recente rapporto ha rilevato che sumatriptan (un farmaco per l’ emicrania), migliora il mal di testa  in 9 / 10 pazienti che avevano una cefalea  post-chirurgica. Ciò riflette probabilmente il fatto che , l’emicrania è una condizione molto comune per la salute, che peggiora con qualsiasi tipo di mal di testa.

Un dolore persistente , da incisione, si può  verificare  per L’intrappolamento del nervo occipitale o dalla formazione di un neuroma occipitale. I massaggi, il calore locale, e gli analgesici possono  aiutare. Blocchi del nervo occipitale (come avviene nella clinica del dolore) possono  anche essere utile.

Un altro meccanismo che è stato suggerito  è che, la polvere ossea, intrappolata all’interno della cavità intracranica possa  causare una risposta infiammatoria protratta con conseguente mal di testa cronici (Driscoll, 1997). Le immagini di RM talvolta mostrano un accrescimento della dura  (la membrana che ricopre il cervello "sale sopra") e le immagini TC possono mostrare calcificazioni lungo il tronco cerebrale (Schaller e Bauman, 2003). Questo tipo di mal di testa non dovrebbe  rispondere al blocco dei nervi del cuoio capelluto (come avviene nella clinica del dolore), e tale procedura può essere di qualche utilità diagnostica. In questi pazienti, logicamente, il trattamento potrebbe includere gli agenti anti-infiammatori ed eventualmente corticosteroidi. Analgesici narcotici sono talvolta indicati..

RM Post-operatoria 

Non esistono norme in materia di follow-up del paziente dopo resezione completa del neuroma acustico. In media, però, 3-6 scansioni sono comuni è comune nel corso di un follow-up di circa 5 anni. (Lee e Isaacson, 2005).

 

Impianti  Cocleari

Molto raramente, una persona con un neuroma acustico potrebbe desiderare un impianto cocleare. Ciò potrebbe verificarsi se un tumore acustico è presente nel solo orecchio funzionante o dopo una chirurgia che abbia rimosso  un neurinoma acustico bilateralmente. Belal (2001) ha riferito che l’impianto cocleare è possibile solo se vi è un nervo cocleare intatto (come mostrato da una risposta positiva alla stimolazione promontorio), e se l’impianto è fatto al momento della rimozione del tumore acustico, prima della ossificazione della coclea. .

 

Links:

• Acoustic Neuroma Association
• Support Groups (Acoustic Neuroma Association)
• Presentation by Dr. Hain at ANA association meeting 2009 on balance issues pre and post surgery

 

 

References: Timothy C. Hain, MD

 
·Acoustic Neuroma. NIH Consensus Statement Online 1991 Dec 11-13 ;9(4):1-24

·  Anderson, T. D., L. A. Loevner, et al. (2000). "Prevalence of unsuspected acoustic neuroma found by magnetic resonance imaging." Otolaryngol Head Neck Surg 122(5): 643-646.

·  Asthagiri AR, Vasquez RA, Butman JA, Wu T, Morgan K, Brewer CC, King K, Zalewski C, Kim HJ, Lonser RR.PLoS One. Mechanisms of hearing loss in neurofibromatosis type 2. 2012;7(9):e46132. doi: 10.1371/journal.pone.0046132. Epub 2012 Sep 26.

·  Baker R, Stevens-King A, Bhat N and Leong P (2003). "Should patients with asymmetrical noise-induced hearing loss be screened for vestibular schwannomas?" Clin Otolaryngol 28(4): 346-51.

·  Barker FG, 2nd, Carter BS, Ojemann RG, Jyung RW, Poe DS and McKenna MJ (2003). "Surgical excision of acoustic neuroma: patient outcome and provider caseload." Laryngoscope 113(8): 1332-43.

·  Belal A. Is cochlear implantation possible after acoustic tumor removal ? Otol Neurotol 22:497-500, 2001.

· Brackmann DE, Fisher LM, Hansen M, et al. The effect of famciclovir on delayed facial paralysis after acoustic tumor resection. Laryngoscope. Sep 2008;118(9):1617-20. [Medline].

·  Brors D, Schafers M, Bodmer D, Draf W, Kahle G, Schick B. Postoperative magnetic resonance imaging findings after transtemporal and translabyrinthine vestibular schwannoma resection. Laryngoscope 2003 Mar;113(3):420-6

·  Chee GH, Nedzelski JM and Rowed D (2003). "Acoustic Neuroma Surgery: The Results of Long-term Hearing Preservation." Otol Neurotol 24(4): 672-6.

· Chopra R, Kondziolka D, Niranjan A, et al. Long-term follow-up of acoustic schwannoma radiosurgery with marginal tumor doses of 12 to 13 Gy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. Jul 1 2007;68(3):845-51. [Medline].

· Combs SE, Thilmann C, Debus J, et al. Long-term outcome of stereotactic radiosurgery (SRS) in patients with acoustic neuromas. Int J Radiat Oncol Biol Phys. Apr 1 2006;64(5):1341-7. [Medline].

·  Driscoll CLW, Beatty CW. Pain after acoustic neuroma surgery. Otolaryngologic clinics of North America, vol 30, #5, 1997, 893-903

·  Daniels and others. Causes of unilateral sensorineural hearing loss screened by high-resolution fast spin echo magnetic resonance imaging: review of 1070 consecutive cases. Am. J. otol 21:173-180, 2000

·  Darrouzet V., Franco-Vidal V., Hilton M., Nguyen D.Q., Lacher-Fougere S., Guerin J., e al. Surgery of cerebellopontine angle epidermoid cysts: role of the widened retrolabyrinthine approach combined with endoscopy Otolaryngol. Head Neck Surg. 2004 ;  131 : 120-125 [cross-ref]

·  Evans, D. G., A. Moran, et al. (2005). "Incidence of vestibular schwannoma and neurofibromatosis 2 in the North West of England over a 10-year period: higher incidence than previously thought." Otol Neurotol26(1): 93-7.

·  Falcioni M, Taibah A, Di Trapani G, Khrais T, Sanna M. Inner ear extension of vestibular schwannomas. Laryngoscope. 2003 Sep;113(9):1605-8.

 ·  Guilemany J.M., Alobid I., Gaston F., Morrello A., Bernal-Sprekelsen M. Cerebellopontine angle and internal auditory canal metastasis from ductal carcinoma of the breast Acta Otolaryngol. 2005 ;  125 : 1004-1007 [cross-ref]

·  Haggard M, Gatehouse S, Davis A. The high prevalence of hearing disorders and its implications for services in the UK. Brit J. Audiol 1981;15:241-51

·  Hansen MR, Clark JJ, Gantz BJ, et al. Effects of ErbB2 signaling on the response of vestibular schwannoma cells to gamma-irradiation. Laryngoscope. Jun 2008;118(6):1023-30. [Medline].

·  Harner SG, Beatty CW, Ebersold MJ. Headache after acoustic neuroma excision. Am J. Otolaryngol 14:552, 1993

·  Hegarty JL. Distal anterior inferior cerebellar artery syndrome after acoustic neuroma surgery. Otol Neurotol 23:560-571, 2002

·  Hoistad DL and others. Update on conservative management of acoustic neuroma. Otol Neurotol 22:682-685, 2001

· House JW, Kutz JW Jr. Bone-anchored hearing aids: incidence and management of postoperative complications. Otol Neurotol. Feb 2007;28(2):213-7. [Medline].

·  House JW, Bassim MK, Schwartz M. false-positive magnetic resonance imaging in the diagnosis of vestibular schwannoma. Otology and Neurotology 29:1176-1178, 2008

·  Hulshof JH, Hilders CGJM, Barrsma EA. Vestibular investigations in acoustic neuroma. Acta Otolaryngol (stockh) 198, 108; 38-44

·  Isaacson B, Kileny PR, El-Kashlan HK. Prediction of long-term facial nerve outcomes with intraoperative nerve monitoring. Otol Neurotol. Mar 2005;26(2):270-3. [Medline].

·  Isaacson B, Telian SA, El-Kashlan HK. Facial nerve outcomes in middle cranial fossa vs translabyrinthine approaches. Otolaryngol Head Neck Surg. Dec 2005;133(6):906-10. [Medline].

·   Jackler RF. Acoustic Neuroma (chapter 21) in Neurotology (Eds Jackler and Brackman, Mosby, 1994).

·  Jackler RF. Diagnosing Acoustic Neuromas. Audio-Digest Otolaryngology 33, 04, Feb 21, 2000

·  Jackler RF. Acoustic neuromas: selective management Audio Digest Otolaryngology, April 7, 2007.

· Kanzaki J., Tos M., Sanna M., Moffat D.A., Monsell E.M., Berliner K.I. New and modified reporting systems from the consensus meeting on systems for reporting results in vestibular schwannoma Otol. Neurotol. 2003 ;  24 : 642-648 [cross-ref]

·  Kaplan DM, Hehar SS, Tator C, Guha A, Laperriere N, Bance M, Rutka JA. Hearing loss in acoustic neuromas following stereotactic radiotherapy..J Otolaryngol. 2003 Feb;32(1):23-32.

·  Kaylie and others. Acoustic neuroma surgery outcomes. Otol Neurotol 22:686-689, 2001

·  Kennedy RJ and others. Intralabyrinthine schwannomas" diagnosis, management, and a new classification system. Otol Neurotol 25:166-167, 2004.

·  Khrais T, Romano G, Sanna MJ . Nerve origin of vestibular schwannoma: a prospective study..Laryngol Otol. 2007 Nov 27;

· Koos W.T., Spetzler R.F., Bock F.W. Microsurgery of cerebelllopontine angle tumors Clinical microneurosurgery Stuttgart: Georg Thieme (1976).  91-112

·  Krainik A., Cyna-Gorse F., Bouccara D., Cazals-Hatem D., Vilgrain V., Denys A., e al. MRI of unusual lesions in the internal auditory canal Neuroradiology 2001 ;  43 : 52-57 [cross-ref]

·  Komatsuzaki A, Tsunoda A. Nerve origin of the acoustic neuroma. J Laryngol Otol 2001 May;115(5):376-9

· Le Garlantezec C., Vidal V.F., Guerin J., Bebear J.P., Liguoro D., Darrouzet V. Prise en charge des méningiomes de l’angle pontocérébelleux et de la face postérieure du rocher : à propos de 44 cas Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord.) 2005 ;  126 : 81-89

·  Lee, W. J. and J. E. Isaacson (2005). "Postoperative imaging and follow-up of vestibular schwannomas." Otol Neurotol26(1): 102-4.

·  Levo H, Blomstedt G, Hirvonen T, Pyykko I I. Causes of persistent postoperative headache after surgery for vestibular schwannoma. Clin Otolaryngol 2001; 26: 401-406.

·  Levo H, Blomstedt G, Pyykko I. Postural stability after vestibular schwannoma surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004;113:994-9.

·  LIMB CJ, Long DM, Niparko JK. Acoustic Neuromas after Failed Radiation Therapy: Challenges of Surgical Salvage. Laryngoscope 2005;115:93-98.

·  Lin VY, Stewart C, Grebenyuk J, Tsao M, Rowed D, Chen J, Nedzelski J. Laryngoscope. Unilateral Acoustic Neuromas: Long-Term Hearing Results in Patients Managed with Fractionated Stereotactic Radiotherapy, Hearing Preservation Surgery, and Expectantly.2005 Feb;115(2):292-296.

·  Lin, D., J. L. Hegarty, et al. (2005). "The prevalence of "incidental" acoustic neuroma." Arch Otolaryngol Head Neck Surg 131(3): 241-244.

·  Markou K, Eimer S, Perret C, Huchet A, Goudakos J, Liguoro D, Franco-Vidal V, Maire JP, Darrouzet VUnique case of malignant transformation of a vestibular schwannoma after fractionated radiotherapy. .Am J Otolaryngol. 2011 Jun 20.
·  Mass S, Wiet RJ, Dinces E. Complications of the translabyrinthine approach for removal of acoustic neuromas. Arch Otolaryngol HNS 1999:125:801-804

·  Massuda A and others. Hearing changes after diagnosis in neurofibromatosis type 2. Otol Neurotol 25:150-154, 2004

·  Mayo clinical update. Volume 14, #2, 1998.

·  Morrison GA, Sterkers JM. Unusual presentations of acoustic tumors. Clin Otolaryngol 1996, 21(1) 80-3.

·  Muscat JE and others. Handheld cellular phones and risk of acoustic neuroma. Neurology 2002:58:1304-06

·  Nageris BI, Popovtzer A. Acoustic neuroma in patients with completely resolved sudden hearing loss. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003 May;112(5):395-7

·  Neff B, Willcox T, Sataloff R. Intralabyrinthine schwannomas. Otol Neurotol 24: 299-307, 2003

·  Nikolopoulos TP, O’Donoghue Gm. Acoustic neuroma management: an evidence-based medicine approach. Otol Neurotol 23:534-41, 2002

·  Noren G and others. Gamma knife surgery in acoustic neuroma. Acta Neurochirg Suppl 1993:58:104-7

·  Otto SR, Brackmann DE, Hitselberger WE, et al. Multichannel auditory brainstem implant: update on performance in 61 patients. J Neurosurg. Jun 2002;96(6):1063-71. [Medline].

·  Perry BP, Gantz BJ, Rubinstein JT. Acoustic neuromas in the elderly. Otol Neurotol 22: 389-391, 2001

·  Piazza F and others. Management of acoustic neuromas in the elderly: Retrospective study. ENT journal, May 2003, 374-378

·  Pollock BE, Lunsford LD, et al. Outcome analysis of acoustic neuroma management: a comparison of microsurgery and stereotactic radiosurgery. Neurosurgery 1995:36:215-229.

·  Pothula VB, Lesser T, Mallucci C, May P, Foy P. Vestibular schwannomas in children. Otol Neurotol 22:903-907, 2001

· Powell C, Micallef C, Gonsalves A, Wharram B, Ashley S, Brada M. Fractionated stereotactic radiotherapy in the treatment of vestibular schwannoma (acoustic neuroma): predicting the risk of hydrocephalus. Int J Radiat Oncol Biol Phys. Jul 15 2011;80(4):1143-50. [Medline].

·Roland PS, Glasscock ME 3d, Bojrab DI, et al. Normal hearing in patients with acoustic neuroma. South Med J. Feb 1987;80(2):166-9. [Medline].

·Roland PS, Meyerhoff WL, Balcombe KL, et al. Spinal fluid profile following surgery in the subarachnoid space. Otolaryngol Head Neck Surg. Oct 1989;101(4):445-8. [Medline].

·Roland PS, Marple B. Diagnosis and Management of Acoustic Neuromas. Alexandria, VA: American Academy of Otolaryngology; 1998.

·Roland PS, Gilmore J. Intracochlear schwannoma. Otolaryngol Head Neck Surg. Dec 1998;119(6):681-4.[Medline].

·Roland PS, Eston D. Stereotactic radiosurgery of acoustic tumors. Otolaryngol Clin North Am. Apr 2002;35(2):343-55. [Medline].

·  Ruckenstein MJ, and others. Pain subsequent to resection of acoustic neuromas via suboccipital and translabyrinthine approaches. Am J. Otology 17:620-624, 1996

·  Sanna M and others. Treatment of residual vestibular schwannoma. Otol Neurotol 23:980-987, 2002

·  Schaller B, Baumann A Headache after removal of vestibular schwannoma via the retrosigmoid approach: A long-term follow-up-study. Otolaryngol Head Neck Surg 2003 Mar;128(3):387-95

·  Schessel DA, Nedzelski JM, Rowed D, et al. Pain subsequent to resection of acoustic neuromas via suboccipital and translabyrinthine approaches. Am J Otol 17:620, 1996

· Selesnick S.H., Deora M., Drotman M.B., Heier L.A. Incidental discovery of acoustic neuromas Otolaryngol. Head Neck Surg. 1999 ;  120 : 815-818 [cross-ref]

·  Shin YJ et al. Effectiveness of conservative management of acoustic neuromas. AM J. Otol 21:857-862, 2000

·  Slattery WH, Francis S, House KC. Perioperative mortality of acoustic neuroma surgery. Otol Neurotol 22:895-902, 2001

· Son E.I., Kim I.M., Kim S.P. Vestibular schwannoma with malignant transformation: a case report J. Korean Med. Sci. 2001 ;  16 : 817-821 [cross-ref]

·  Soumekh B, Levine S, Haines SJ, Wulf J. Retrospective study of postcraniotomy headaches in suboccipital approach: diagnosis and management. Am J. Otology 1996:17:617-619

·  Stewart, T. J., J. Liland, et al. (1975). "Occult schwannomas of the vestibular nerve." Arch Otolaryngol 101(2): 91-95.

· Stidham KR, Robserson JB. Hearing improvement after middle fossa resection of vestibular schwannoma. Otol Neurotol 22:917-921, 2001

· Tanbouzi Husseini S, Piccirillo E, Taibah A, Paties CT, Rizzoli R, Sanna M Malignancy in vestibular schwannoma after stereotactic radiotherapy: A case report and review of the literature. .Laryngoscope. 2011 May;121(5):923-8. doi: 10.1002/lary.21448.

· Tos M, Thomsen J, Harmsen A. Is preservation of hearing in acoustic neuroma worthwhile ? Acta Otolarygol (Stockh) 1988: 452: 57-68

·Tos M., Charabi S., Thomsen J. Incidence of vestibular schwannomas Laryngoscope 1999 ;  109 : 736-740 [cross-ref]

· Tos M, Stangerup SE, Caye-Thomasen P, et al. What is the real incidence of vestibular schwannoma?.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. Feb 2004;130(2):216-20. [Medline].

·Tufarelli D, Meli A, Labini FS, Badaracco C, De Angelis E, Alesii A, Falcioni M, Sanna M. Balance impairment after acoustic neuroma surgery. Otol Neurotol. 2007 Sep;28(6):814-21.

· UNGER F, Dominikus K, Haselsberger K. [Stereotactic radiosurgery and fractionated stereotactic radiotherapy of acoustic 
neuromas.] HNO. 2010.

· Wackym PA and others. Gamma knife radiosurgery for acoustic neuromas performed by a neurotologist: early experiences and outcomes. Otol Neurotol 25:752-761, 2004

·Warrick P, Bance M, Rutka J. The risk of hearing loss in nongrowing, conservatively managed acoustic neuromas. Am J Otol 20:758-762,

·  Wiet RJ, Mamikoglu B, Odom L, Hoistad DL. Long-term results of the first 500 cases of acoustic neuroma surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 124: 645-51. (Comment: Note that Dr. Wiet sees patients in the same location as Dr. Hain, the author of this review)