Patologia Cervicale

PATOLOGIA  CERVICALE

INDICE Panoramica Epidemiologia CAUSE DI VERTIGINE CERVICALE: 1)Compressione, spasmo, e la dissezione vascolare 2)Input sensoriali anomali dai propriocettori del collo 3)Compressione del midollo cervicale 4)Perdite di Liquido cerebrospinale (CSF) 5) “sindrome”di.Barré-Liéou “ 6)Malattie della cervicale alta 7)Irritazione del simpatico cervicale. 8)Sindrome cervicocefalica QUADRI CLINICI OTONEUROLOGICI DELLE LESIONI DELLA COLONNA CERVICALE 1.Le Malformazioni Congenite Della Cerniera Atlanto-Occipitale a) Sindrome da “impressione basilare” b) Sindrome di Klippel-Feil c) Sindrome di Arnold-Chiari 2. Traumi Della Regione Occipito-Cervicale a) Il cosiddetto “colpo di frusta” b) La sindrome di Griesel: il cosiddetto “torcicollo naso-faringeo” MECCANISMO DELLE VERTIGINI DIAGNOSI DI VERTIGINE CERVICALE: Criteri utilizzati per diagnosticare la Vertigine cervicale Esame otoneurologico: Utilizzo della video-nistagmo-grafia( VNG ) nella diagnostica delle  vertigini cervicali: Prova con rotazione della testa in posizione verticale. ENG Audiogramma VEMP OAE Posturografia RM-collo Angiografia ●   Altri Test ●   Catch 22:? TRATTAMENTO DELLE  VERTIGINI CERVICALI Quello che si proponiamo di non fare: Cosa si suggerisce di fare per le vertigini cervicali: PROGNOSI Esempi di casi: *Esclusione Di Responsabilità

 

 

PANORAMICA

Definizione: La “vertigine cervicale”, che generalmente non è nota come quadro clinico a se stante, può essere descritta come il seguente complesso di disturbi: vertigini rotatorie transitorie o un disturbo dell’equilibrio  provocato da una posizione particolare del collo, in presenza di dolori cervicali insorti acutamente o cronici progressivi e / o di una motilità cervicale ridotta, dipendenti dalla posizione del collo e che quindi possono anche essere provocate. In questa patologia non importa  l’orientamento della testa rispetto alla gravità. Per esempio, girando la testa intorno all’asse verticale si provocano vertigini, anche in  posizione seduta.

 

Epidemiologia

L’esatta incidenza delle vertigini cervicali è controversa, ma si stima che dal 20 al 58% dei pazienti che hanno ferite chiuse alla testa o esperienza di sintomi da colpo di frusta con esordio tardivo di capogiri, vertigini e disequilibrio. A questo proposito, si noti anche che , sono comuni disturbi di guida, nelle persone con colpo di frusta associata a vertigine (WAD), che si verificano nel 73% secondo Takasaki (Takasaki, Johnston et al. 2011), la vertigine cervicale è fonte di grande preoccupazione per l’alto contenzioso e per gli elevati costi connessi delle lesioni da colpo di frusta. Le vertigini cervicali da altre cause sono molto meno comuni.

Quando viene diagnosticata  la vertigine cervicale, i sintomi abituali sono: vertigini associate con i movimento del collo. Non ci dovrebbe essere problemi uditivi(diversi dagli acufeni) o perdita dell’udito, ma ci potrebbe  essere dolore all’orecchio (otalgia). Brandt (1996) ha recentemente rivisto questo argomento dal punto di vista diagnostico, e Wrisely ed al. (2000), così come Heikkila (2004) hanno esaminato l’approccio con  terapia fisica.

Purtroppo, non esiste un consenso per la  diagnosi di vertigine cervicale, e la letteratura è piena di  studi mal condotti, nonché studi contenenti strani suggerimenti per quanto riguarda il meccanismo o il trattamento.  Nella seguente sintesi, spesso l’autore di questa pagina Dott Hain  dirà che mentre ci sono studi che suggeriscono questa o quella, l’autore di questa pagina trovi le loro conclusioni nel migliore dei casi dubbie.

Fig.1a: Disegno anatomico delle arterie vertebrali, e dei    nervi cranici	Fig.1b: Normale TAC (CT con angiografia) che mostra come le arterie vertebrali nel collo attraversano le vertebre fino al tronco encefalico.	Fig.1c: Un’altra vista della normale anatomia. Questa è una ricostruzione da CTA di un altro paziente.

Fisiologicamente, ci sono molte possibili cause di vertigine cervicale: La situazione di oggi (2013), è che abbiamo molti meccanismi potenziali, ma non fino ad ora on si ha un buon metodo per separare gli uni dagli altri  e cosa più importante, trovare un trattamento efficace.

 

Le cause di vertigine cervicale possono essere:

1.) Compressione vascolare  (vedi TIA ) – Ci sono almeno tre distinti meccanismi proposti – compressione, spasmo, e la dissezione.

 Film di compressione dell’arteria vertebrale (la testa si gira a destra, e vi è la compressione dell’arteria vertebrale da uno sperone), il video per gentile concessione del Dott. Dario Yacovino.

1.Per quanto riguarda la compressione, nella sindrome di Bow-Hunter “, le arterie vertebrali nel collo (vedi sopra) possono essere compresse dalle vertebre (che attraversano), o da altre strutture (Kamouchi, Kishikawa et al. 2003; Sakaguchi, Kitagawa et al. 2003).L’artrite, la chirurgia del collo, e la manipolazione chiropratica sono tutti potenziali fattori che possono determinare sintomi neurologici incluso l’ictus. Secondo Bogduk, la compressione può essere dovuto ad anomalie  di origine dell’arteria vertebrale,ad un decorso anomalo tra i fasci di entrambi i muscoli lunghi del collo o dello scaleno anteriore, e la fascia cervicale profonda (Bogduk, 1986). Tutti questi meccanismi sarebbero probabilmente associati ad un blocco del flusso nella  rotazione del  collo da una parte o dall’altra.

2.Per quanto riguarda lo spasmo, Bogduk (1986) ha suggerito che lo spasmo delle arterie vertebrali potrebbe verificarsi a causa della stretta relazione tra il tronco simpatico e l’arteria vertebrale . Questa idea sembra piuttosto difficile da giustificare, e manca un metodo per verificare l’ipotesi, rimane la speculazione.

3.Per quanto riguarda la dissezione , si ritiene che le arterie vertebrali possono essere danneggiate nei punti in cui  sono ancorate alla colonna cervicale superiore, attraverso un meccanismo che coinvolge lo stretching.

A questo riguardo, la letteratura neurologica convenzionale mostra che  la manipolazione chiropratica del collo è associata ad un sostanziale aumentato di rischio di ictus a livello dell’arteria vertebrale (Rothwell et al, 2001; Smith et al, 2003; Vibert et al, 1993). Un documento recente ,in cui sono stati studiati  quasi 1000 soggetti, si è  osservato che “la manipolazione cervicale” precede il 7% degli ictus causati da dissecazione dell’arteria cervicale (Engelter et al, 2013), ma solo lo 0,6% degli ictus non causati da dissezione dell’arteria cervicale.  Una differenza di rischio di 10:01. Altre attività intense  come il sollevamento di carichi pesanti, movimenti estremi della testa, e tutti gli sport, sono stati altamente associati ad un maggior rischio di ictus da dissezione dell’arteria cervicale. Sembra quindi che lo stretching dell’arteria vertebrale causa a volte la sua rottura.

D’altra parte, un recente ampio studio canadese ha riportato che il rischio di ictus nel territorio dell’arteria vertebrale è stata maggiore per le visite effettuate sia dai chiropratici che dai  medici di base (Cassidy et al, 2008). Gli autori di questo studio hanno dedotto nella loro discussione che questa osservazione significava che le visite effettuate dai  chiropratici non provoca ictus .

Si sconsiglia di solito che le  vertigine siano trattate dai  chiropratici che includo movimenti “secchi “scatti  o forte manipolazione delle vertebre cervicali.

Il colpo di frusta (lesioni da flesso-estensione al collo, di solito associate a un incidente d’auto che coinvolge una collisione posteriore) è stato segnalato anche per essere associato ad un  flusso asimmetrico dell’arteria vertebrale come documentato da sofisticate RM (Kendo et al, 2006). Il significato di questa osservazione attualmente non risulta chiaro, ma di nuovo il meccanismo proposto sembra sia dovuto a stretching delle porzioni superiori delle arterie vertebrali. Lesioni al collo sono aumentate negli Stati Uniti negli ultimi anni, con gli incidenti d’auto, presumibilmente a causa di interazione tra l’uso di cinture di sicurezza e sistemi di ritenuta del torace. Mentre i vincoli toracici riducono il rischio di morte, meccanicamente, trattenendo il tronco, possono essere associati ad  un più grande movimento relativo incontrollato della testa sul collo a causa di semplici biomeccanismi che includono un  trasferimento di  movimento.

 

2.) Input sensoriali anomali dai propriocettori del collo. (Riflesso cervico-vestibolo-oculare)L’informazione sensoriale dal collo può essere inaffidabile o assente. L’informazione sensoriale dal collo è associata alle informazioni vestibolari e visive per determinare la posizione della testa sul collo e nello spazio. (Brandt 1996) Questo meccanismo è stato studiato da DeJong e DeJong (1977) che si sono iniettati anestetici locali nel loro proprio collo. Queste iniezioni  hanno prodotto instabilità e una quantità minori di vertigini. È possibile che alcuni individui siano  più sensibili di altri, e che anche gli inputs(ingressi) del collo interagiscono con altre cause di vertigini (vedi sotto).

 Disturbi della deambulazione sono stati notati negli animali nei quali l’informazione  sensoriale cervicale superiore è stato disturbata (Longet, 1845), in cui i muscoli del collo sono stati anestetizzati (Abrahams e Falchetto, 1969), e tagliando le radici dorsali cervicali superiori (Cohen 1961 Richmond, 1976).

Koskimies et al (1997) hanno riferito che gli individui con il “collo in tensione”, hanno avuto maggiori deviazioni posturali indotte dalla vibrazione sul loro collo rispetto a pazienti  senza  torcicollo.  Hanno suggerito che questa associazione potrebbe contribuire alla vertigine.  In altre parole, un collo stretto potrebbe aumentare gli input provenienti dai propriocettori muscolari e vertigini a causa di troppa propriocezione.  Magnussen et al (2006) similmente riportano che quando viene attivato il collo, l’ingresso cervicale viene commutato e diventa dominante sull’ ingresso vestibolare.  Si potrebbe ipotizzare che in vertigine cervicale potrebbe verificarsi quando l’ingresso sul collo diviene dominante su vestibolare, a causa di dolori al collo o rigidità.

 D’altra parte, Loudon et al (1997) hanno trovato che le persone con lesioni da colpo di frusta avevano deficit nel riprodurre la posizione del collo dopo colpo di frusta e imprecisione nella valutazione della posizione neutra.  Allo stesso modo, Heikkila et al, 2000) hanno trovato risultati simili in persone con capogiri / vertigini di origine cervicale

Fig.2: Risonanza magnetica  di paziente con  vertigine cervicale associata a stenosi cervicale. La freccia indica la zona di restringimento.

 

3.) Compressione del midollo cervicale (Benito-Leon, Diaz-Guzman et al. 1996; Brandt 1996). In questo caso, il tratto ascendente o discendente del midollo spinale  interagisce con il cervelletto, nucleo vestibolare o sono responsabili le proiezioni vestibolo-spinali. Questo può essere indolore. A nostro parere, sulla base di osservazioni cliniche durante la  videonistagmografia, questo è il meccanismo più comune di vertigine cervicale. Gestione non è un grande successo come generalmente non si ritiene opportuna  la chirurgia  e la mobilitazione del collo è raramente utile.

4.)Perdite di Liquido cerebrospinale (CSF)  , dovute a rottura del manicotto a partenza dalla radice cervicale , sono  accompagnato da vertigini e mal di testa (Vishteh, Schievink et al. 1998). Ad esempio, un colpo di frusta può strappare un manicotto dalla radice cervicale provocando bassa pressione  CSF bassa e sintomi uditivi. Perdite di Liquido cerebrospinale (CSF) possono  causare perdita uditiva neurosensoriale, alle  basse frequenze, con un  quadro simile  ad una  Malattia di Meniere bilaterale. C’è una letteratura consistente principalmente generata da Bjorne (2003), che suggerisce  che i sintomi assomigliano alla malattia di Meniere sono associate o causate da lesioni del rachide cervicale o lesioni dell’ATM.  Si è piuttosto dubbiosi, in quanto non si comprende  come sia lesioni del rachide cervicale o disturbi dell’ATM possano  regolarmente causare la perdita dell’udito.

 

5.) “sindrome”di.Barré-Liéou “   (Screditata)  La sindrome del simpatico paravertebrale o sindrome simpatica cervicale posteriore, è oggi controversa. Descritta originariamente da Barré nel 1928, è costituita da cefalea, algie a distribuzione occipitale, vertigini soggettive e acufeni insorgenti soprattutto negli spostamenti del capo, disturbi visivi (fosfeni) e disturbi vasomotori al volto. Sarebbe conseguente a irritazione del plesso vertebrale per lesioni della colonna cervicale dovuta ad artrosi o traumi cervicali con alterazione del flusso ematico delle arterie vertebrali, dei rami labirintici e bulbo-pontini e conseguente sofferenza delle strutture vestibolari con vertigini ed altri disturbi (oscuramento della vista, offuscamento della coscienza ecc.)Questo patologia  nella migliore delle ipotesi è controversa. Barré (qualche  neurologo francese l’associa alla  ben nota sindrome di Guillain Barré) ha descritto una sindrome dei nervi simpatici cervicale posteriori ; la causa più frequente di questa sindrome  è un’artrite cronica della cervicale. Non è stato accettato come entità neurologica, ma viene utilizzato per giustificare  , i sintomi cervicali, non diagnosticati, compresi quelli successive a lesioni acute del collo . (Foster e Jabbour 2006). In questa sindrome, si ipotizza che il plesso simpatico che circonda le arterie vertebrali sono irritati da artrite nella zona cervicale, e questo provoca vasocostrizione riflessa.  Irritazione dei simpatici cervicali.  Allo stesso modo, secondo Shenk (2006), danni al ganglio cervicale superiore, che si trova al livello C2-C3, può causare circolazione posteriore ipoperfusione.  Il Dott. Hain ,autore di queste pagine, trova questa idea molto dubbia.

 

6.) Malattie della cervicale alta (ossia C1-C2). associata a vertigine cervicale Questo disturbo esiste, ma è è sovrastimato, soprattutto  da parte della comunità chiropratica. Si sono trovati pazienti occasionali con platibasia ed artrite reumatoide che hanno una malattia della cervicale alta. La  stima è che solo circa 1 / 500 pazienti con vertigini cervicale hanno problemi cervicali alti.

Alcuni hanno suggerito che il danno al legamento alare è associata a vertigine cervicale, e che, inoltre, tale danno può essere identificata con la risonanza magnetica ad alta risoluzione.  I legamenti alari collegano l’asse cervicale  ai condili occipitali.  La funzione principale dei legamenti alari è limitare la rotazione assiale della testa.  Lesioni a questi legamenti può causare instabilità rotazionale della giunzione cranio-cervicale (Dvorak e Panjabi, 1987; Panjabi et al, 1991).  Studi neuroradiologici suggeriscono che il colpo di frusta non cambia l’imaging di questi legamenti (Rigmar et al, 2008), e inoltre, che la prova neuroradiologica di danni a questi legamenti non è collegato a esiti di colpo di frusta (Vetti et al, 2010).

Malattia cervicale alta può essere associato con una radicolopatia C1-C2, e il risultato in nevralgia occipitale . Il meccanismo di vertigini in questa situazione è probabile emicranica.

La sindrome da malformazione dell’articolazione vertebrale cervicale (odontoideumum os) – dove la parte superiore del dente  è separato dal resto, sembrerebbe probabile che sia ad alto rischio di vertigini. C’è un unico caso clinico di questa situazione (2001).

fig odontoideumum os

7.) Irritazione del simpatico cervicale. Secondo Shenk (2006), i danni del ganglio cervicale superiore, che si trovano a livello del C2-C3, possono causare ipoperfusione della circolazione cerebrale posteriore. Questa interpretazione è discutibile .

Dvorak J, Panjabi MM. Functional anatomy of the alar ligaments. Spine 1987;12:183–9.

Galli, J., et al. (2001). “Os odontoideum in a patient with cervical vertigo: a case report.” American journal of otolaryngology 22(5): 371-373.

Panjabi M, Dvorak J, Crisco J, et al. Flexion, extension, and lateral bending of the upper cervical spine in response to alar ligament transections. J Spinal Disord 1991;4:157–67.

Rigmor M, et al. Magnetic Resonance Imaging Assessment of the Alar Ligaments in Whiplash Injuries A Case-Control Study. SPINE Volume 33, Number 18, pp 2012–2016, 2008

Vetti et al. Are MRI high-signal changes of alar and transverse ligaments in acute whiplash injury related to outcome? BMC Musculoskeletal Disorders 2010, 11:260

 Il collo interagisce anche con altri tipi di vertigini. Le informazione’ a partenza dal collo possono essere utilizzate come input sensoriale per contribuire a stabilizzare la visione. Questo dato ,può essere facilmente dimostrato  provocando  un nistagmo oculare con  vibrazioni applicate  sul collo. in individui con lesioni vestibolari unilaterali che sono altrimenti ben compensata.  Allo stesso modo, la stimolazione tonica del collo modula un nistagmo calorico in soggetti con lesioni vestibolari unilaterali (Kobayashi et al, 1991).  Analogamente, sembra probabile (ma  del tutto non studiata ) che un danno asimmetrico al collo potrebbe interagire con altri tipi di vertigini e provocare vertigini.  Pensiamo che questo sia un meccanismo molto probabile.

Un po’ sulla stessa linea, si può portare alla “teoria dei modelli interni”.  Quando si tenta di muovere la testa, la corteccia si aspetta che un dato ingresso motore alla testa comporterà uno spostamento atteso della testa sul collo.  Quando la testa / collo è rigido e doloroso, fattori locali e riflessi del midollo spinale possono impedire alla testa di muoversi, per quanto previsto.  La mancata corrispondenza tra il movimento previsto e osservato è preoccupante e può indurre la cinetosi. Pensiamo che questo sia un altro meccanismo molto probabile per la vertigine cervicale.  Questo meccanismo potrebbe migliorare con la terapia fisica che ha il collo più prevedibile. È probabile (ma non dimostrato ) che una sofferenza  della cervicale, con asimmetrie del collo, possa  interagire con altri tipi di vertigini e causare disturbi dell’equilibrio.

Lesioni del collo possono anche danneggiare le strutture collegate alle orecchie. Sebbene sia stato segnalato che il trauma del collo Blunt  possa danneggiare la funzionalità uditiva(Segal et al, 2003), si ritiene che  in questa situazione ci sia  probabilmente un ulteriore danneggiamento di tutto l’orecchio interno(apparato uditivo e vestibolare).

Origine traumatica

Dopo un trauma, le fratture o lussazioni delle prime tre vertebre cervicali spesso non sono diagnosticate. Possono essere responsabili di sensazioni di squilibrio alla mobilizzazione della nuca. Vengono chiamate in causa anche le lesioni dei meccanocettori cervicali con alterazioni delle entrate propriocettive cervicali. Si richiama lo stiramento delle fibre propriocettive cervicali dopo un «colpo di frusta» («whiplash»), le disinformazioni a seguito di una immobilizzazione cervicale prolungata o dopo laminectomia delle vertebre cervicali.

 

8)Sindrome cervicocefalica

Si indica con questo nome Roux H., 1987 un’associazione di sintomi che comporta vertigini facilmente riconducibili a una patologia cervicale o cefalica:

^{Clicca qui per andare alla sezione Riferimenti}

• cefalee posteriori diffuse e bilaterali a casco, che si irradiano alle spalle e alle braccia;
• vertigini posizionali scatenate dalla rotazione con iperestensione del collo all’origine di una «posizione cauta» della testa;
• disturbi uditivi: sensazione di orecchio tappato, acufeni scatenati dai movimenti della testa;
• disturbi visivi: nebbie, disturbi visivi;
• disturbi associati: dolori facciali, vampate vasomotorie, disestesie faringee, parestesie al braccio e alle mani ecc.

Molto spesso in una donna, con un comportamento impacciato e che porta spesso una minerva, l’esame rivela solo poche cose. Il nistagmo di tipo cervicale è comunque raro e i segni radiologici sono poco significativi poiché il 75% dei soggetti con più di 50 anni ha dei segni degenerativi delle vertebre cervicali. In questi pazienti, molti esami Doppler sono già stati realizzati inutilmente. Diverse manovre si effettuano per mettere in evidenza anomalie dinamiche: compressioni fibromuscolari dei muscoli scaleni, compressione da uncus, un osteofita, ecc. Il fattore cervicale è spesso preso in considerazione per parlare di insufficienza vertebrobasilare (IVB) posturale emodinamica in assenza dei criteri ufficiali degli episodi ischemici transitori (vedi sopra).

 

 

QUADRI CLINICI OTONEUROLOGICI DELLE LESIONI DELLA COLONNA CERVICALE

1. Le Malformazioni Congenite Della Cerniera Atlanto-Occipitale
Alcune sindromi neurologiche da alterazioni embriogenetiche dell’ articolazione atlanto-occipitale e delle prime vertebre cervicali annoverano nel loro corredo sintomatologico anche segni di sofferenza cocleo-vestibolare. Infatti, vertigine, nistagmo. asimmetrie toniche muscolari, disturbi dell’equilibrio e, talvolta, anche deficit della funzione uditiva ricorrono di frequente in queste forme cliniche.

  

    a) Sindrome da “impressione basilare”

È caratterizzata da una dismorfogenesi ossea della base cranica e in particolare del foro occipitale. Tale alterazione può determinare un’invaginazione di parte del bulbo e del cervelletto con conseguente compressione di queste strutture. Anche altri distretti nervosi possono venir interessati per effetto di turbe circolatorie che conseguono alla compressione delle arterie vertebrali, I sintomi possono comparire già durante i primi anni di vita ma anche più tardivamente, oltre i 50 anni, e consistono soprattutto in disturbi della postura, instabilità durante la marcia. ecc. Si osserva anche un nistagmo verticale diretto verso il basso. In qualche caso, può insorgere una sindrome cerebello-bulbare con interessamento di alcuni nervi cranici.

 
b) Sindrome di Klippel-Feil

La sindrome di Klippel-Feil appartiene alle sindromi neurologiche da disembriopatia della colonna cervicale ed è caratterizzata dalla fusione in blocco delle vertebre cervicali. Oltre alle comuni alterazioni somatiche: collo corto, attaccatura bassa dei capelli, notevole limitazione dei movimenti di rotazione del capo, si può, talvolta, osservare anche un grave deficit della funzione uditiva per la concomitante lesione malformativa del labirinto .

  

 c) Sindrome di Arnold-Chiari

Nella sindrome di Arnold-Chiari i sintomi otoneurologici dipendono da   una  malformazione congenita della cerniera atlanto-occipitale e dei primi anelli della colonna cervicale (Fig.4a). Tali anomalie osteo-articolari sono responsabili della dislocazione anatomica di parte del bulbo e del cervelletto che possono talvolta raggiungere un livello inferiore rispetto al foro occipitale. Il danno neurologico non dipende solo dalla compressione di queste strutture nervose ma anche dall’interessamento indiretto di altri distretti nervosi del tronco encefalico. In età pediatrica, infatti, a causa dell’alterato deflusso del liquido cefalo-rachidiano, si può assistere alla comparsa di un idrocefalo. Oltre alle lesioni distrettuali del parenchima cerebrale. si possono osservare anche alterazioni meningee quali aracniti fibrose. cisti sierose. ecc. Nei casi in cui le alterazioni malformative della cerniera atlantooccipitale siano meno evidenti, la sintomatologia neurologica può manifestarsi tardivamente, anche dopo qualche decennio, per la graduale e progressiva alterazione del flusso ematico del circolo vertebro-basilare (Fig. 6C).

 
In questi casi, è frequente osservare, per l’interessamento trigeminale. un deficit della sensibilità cutanea e del riflesso corneale nell’emifaccia corrispondente al lato della lesione, disturbi della sensibilità nell’emisoma controlaterale con dissociazione termo-dolorifica. Sono pure presenti: paralisi dell’emivelo, sindrome di Horner, atassia e talvolta, anche disturbi della deglutizione.

In altri pazienti. invece, il quadro otoneurologico insorge in modo acuto senza disturbi della coscienza. La vertigine è intensa e rappresenta il dato clinico più evidente, vi è perdita dell’equilibrio con tendenza a cadere verso il lato maggiormente colpito dalla lesione. Sono pure presenti nistagmi spontanei: orizzontale quello di tipo “paralitico”, orizzontale-rotatorio quello da “direzione dello sguardo” verso il lato della lesione e verticale verso l’alto. Generalmente, i caratteri delle scosse sono quelli tipici del nistagmo d’origine vestibolare, ma non mancano anche casi nei quali le scosse assumono una forma atipica. ad es. “pendolare” dirette verso il basso (down-beating nystagmus). L’origine di tale nistagmo (Fig.3) non è ancora chiara, ma non è escluso che possa dipendere dall’ interessamento delle strutture cerebellari deputate alla regolazione dell’oculomotilità. Com’è noto, questa si realizzerebbe mediante afferenze che provengono soprattutto dal vestibolo”

Fig.3

cerebello (flocculo, paraflocculo, nodulo e uvola) e dal distretto dorsale del verme e proiettano direttamente o attraverso i neuroni nucleari vestibolari sui nuclei del tegmen e su quelli dell’area preoculomotoria (n. di Darkschewitsch e di Cajal) della commissura posteriore della reticolare ponto-mesencefalica. Alcuni Autori (Zee D. 5. e Coll., 1981; Halmagyi G. M. e COLL, 1983) hanno dimostrato che nell’animale (scimmia) la lesione del flocculo determina la comparsa del nistagmo verticale diretto verso il basso.

La stimolazione calorica del labirinto evoca una risposta nistagmica che è caratterizzata da una riduzione dei parametri quantitativi e, soprattutto, da modificazioni qualitative (disritmia) delle scosse.

Il NOC appare spesso alterato anche per la presenza del nistagmo spontaneo verticale diretto verso il basso (“down-beating nystagmus”). Ma, in qualche caso, può mancare. Si notano, inoltre, alterazioni dei saccadici e dei movimenti lenti di conduzione (pursuit).

Fig.4 Il paziente non ha mai accusato alcun disturbo prima dell’episodio acuto vertiginoso Che comparso un anno fa assieme a gravi disturbi della postura con atassia ed un evidente nistagmo spontaneo verticale di tipo pendolare diretto verso il basso Una radiografia del cranio ha messo in evidenza un anomalia ossea a Carico del dente dell’epistrofeo e una parziale saldatura degli archi post. della seconda e terza vertebra cervicale Il paziente è stato anche sottoposto ad una ventricolografia con iniezione di liquido radio opaco. Durante il ricovero il paz presenta: non deficit uditivo. atassia e disturbi visivi, nistagmo spontaneo vert. di tipo pendolare diretto verso il basso “down-beating ny.” (A).La radiografia evidenzia la posizione anomala del dente dell’epistrofeo che risulta spostato verso l’alto al di sopra della linea che unisce bilateralmente gli apici della mastoide (linea di Chamberlain); i grafici illustrano la posizione normale (sopra) e anomala (sotto) dell’odontoide (B). \ Fig. 6 S.A., a. 34 – s. di Arnold-Chiari. BABIGHIAN PAG 197

All’arteriografia si osserva l’occlusione dell’a, cerebellare post. inf. di destra (C). Assente CP a destra.

Fig.5: All’arteriografia si osserva l’occlusione dell’a, cerebellare post. inf. di destra (C). Assente CP a destra. BABIGHIAN

 

2. Traumi Della Regione Occipito-Cervicale
a) Il cosiddetto “colpo di frusta”

Il quadro otoneurologico da trauma occipitocervicale, il cosiddetto “colpo di frusta”. è una manifestazione clinica relativamente frequente negli incidenti stradali. Per effetto dell’urto dell’autoveicolo che può essere anteriore, laterale o posteriore (da tamponamento), si determina un improvviso e brusco movimento di iperestensione e flessione del capo e del collo rispettivamente verso l’avanti, verso un lato o l’altro oppure all’indietro. Ne risentono in particolar modo i corpi vertebrali del segmento superiore della colonna cervicale e soprattutto i legamenti (ligamenta alaria, ligamenta trasversa atlanti) e i tessuti molli: radici nervose, fasci muscolari e talvolta anche il midollo spinale.

L’incidenza del quadro clinico da” colpo di frusta” in rapporto all’età e al sesso è documentata nella Fig. 6.

Fig. 6 – Trauma occipito-cervicale da “colpo di frusta”.  A: distribuzione dei pazienti per sesso ed età; B: sintomi vestibolari (presenti =+ , assenti =— ); alterazioni della reflettività vest. (presente =+ assente = —);  C:sintomi associati (presenti = + assenti =—) .

A seconda della dinamica del trauma, della sua gravità e del tipo delle strutture anatomiche interessate dalla lesione, il corredo sintomatologico risulta assai multiforme. Vengono, infatti, descritti diversi quadri clinici: a) la sindrome cervicale nella quale prevalgono la difficoltà di mantenere il capo eretto, la cervicalgia (che si accentua con i movimenti del capo) e la contrattura dei muscoli cervicali. Alla palpazione, i tessuti appaiono resistenti per lo spasmo della muscolatura e la pressione risveglia un acuto dolore; b) la sindrome cervicobrachiale caratterizzata oltre che dai sintomi su descritti, da disturbi neurovegetativi (in particolare nausea), da brachialgia che si estende anche alla regione scapolo-omerale, da parestesie all’atto superiore o alle dita della mano e, talvolta, da limitazione motoria di uno o di ambedue gli arti superiori; e) la sindrome cervico-medullare nella quale sono presenti segni di interessamento midollare con la comparsa di una transitoria tetraparesi più raramente di una tetraplegia la cui prognosi dipende dall’entità del danno neurologico; d) la sindrome cervico-encefalica caratterizzata da vertigine, acufeni, deficit della funzione uditiva, disturbi della visione, disgeusia, disfagia, disartria, vago senso di malessere e talvolta anche da riduzione della capacità mentale. Talvolta, si possono osservare disturbi della coscienza e, nei casi in cui il danno delle strutture nervose risulti più grave, anche lievi segni di commozione cerebrale.

Nel 70-80 % dei pazienti, il quadro sintomatologico ricorda quello della “sindrome cervicale” o “cervico-brachiale” poco sopra descritto. Prevalgono. pertanto, la cervicalgia, la rigidità nucale per contrattura della muscolatura del collo, la brachialgia e la presenza di parestesie alle dita della mano. Vengono pure riferite manifestazioni subvertiginose, disturbi dell’equilibrio, in prevalenza provocati da bruschi movimenti del capo, deficit visivi (offuscamento, fotofobia). Soltanto un 5% dei pazienti lamenta episodi di vertigine rotatoria che si accentuano variando la posizione del capo. Discussa è la presenza di un nistagmo spontaneo. La sua comparsa si può talvolta osservare dopo una rotazione estrema del capo. In qualche caso, è invece descritto un nistagmo di posizione che compare con la prova di Nylèn. R.ara è la presenza di un deficit della funzione uditiva. Anche nei casi in cui lo si sospetta per la presenza di acufeni a carattere ricorrente o di un senso di ovattamento auricolare, le indagini audiometriche risultano spesso negative.

Uno dei problemi, tuttora oggetto di discussione, riguarda la patogenesi del quadro otoneurologico di queste due sindromi, Le ipotesi sono diverse.

Secondo alcuni, gli episodi subvertiginosi e i disturbi dell’equilibrio dipenderebbero dalle alterazioni d’origine postraumatica delle connessioni spino-vestibolari e spino-cerebellari. E noto, infatti, che le afferenze, in particolar modo quelle che originano dai recettori paravertebrali e dalle capsule articolari di C-l e C-2 e quelle propriocettive che provengono dai muscoli profondi del collo contribuiscono alla funzione di regolazione della postura integrandosi con le altre afferenze d’origine labirintica, visiva e somatica. Non solo, ma tale rapporto funzionale si completa ulteriormente attraverso vie di connessione, in parte dirette, mediante le quali le afferenze propriocettive cervicali che proiettano sui neuroni dell’area preoculomotoria della reticolare pontina, sono in grado di interferire anche sull’ attività oculomotoria. Inoltre, ricerche sperimentali hanno dimostrato che, nell’animale, il blocco anestetico unilaterale delle afferenze propriocettive cervicali determina la comparsa di un nistagmo spontaneo, mentre nell’uomo, irovoca soltanto vertigine e disturbi dell’equilibrio. E pure noto che pazienti con radicoloneurite cervico-brachiale accusano, occasionalmente, transitori episodi subvertiginosi o senso di instabilità. La stessa sintomatologia viene riferita dai pazienti nella fase iniziale del decorso postoperatorio di interventi neurochirurgici eseguiti sulle strutture nervose di un lato della colonna cervicale. Malgrado tale documentazione clinico-sperimentale, rimangono ancora molte perplessità nell’accettare che la sintomatologia otoneurologica della “sindrome cervicale” o “cervico-brachiale” da “colpo di frusta”, dipenda da un deficit delle afferenze propriocettive cervicali. Si sostiene, infatti, che le afferenze propriocettive che provengono dai distretti paravertebrali del segmento superiore della colonna cervicale e in minor numero dalla muscolatura profonda del collo, per quanto importanti dal punto di vista fisiologico, rappresentano soltanto una modica parte (circa 1/3) di tutte le afferenze spaziali. Anche l’ipotesi etiopatogenetica di una reazione vasoneurotica del simpatico cervicale d’origine postraumatica che si rifletterebbe sul “pattern” della dinamica vascolare del circolo vertebrobasilare non sembra trovare unanime consenso. Secondo alcuni Autori, tale patogenesi potrebbe venir considerata solo nel caso che un “disordine” emodinamico si verificasse in presenza di una alterazione vasculopatica. Si sostiene, infatti, che nelle persone anziane, nelle quali è più frequente osservare tale condizione patologica, la sintomatologia otoneurologica è più evidente e persiste più a lungo anche se l’evento traumatico è stato modesto.

L’ipotesi etiopatogenetica, espressa da Brandt e Daroff (1980), di una dislocazione postraumatica di otoconi. di una “canalolitiasi” da “colpo di frusta”, non viene confermata dai risultati delle indagini semeiologiche vestibolari di routine Tuttavia, non si può escludere che a seguito di un “colpo di frusta” si possano realizzare delle lesioni a carico della capsula otica e. in certi casi, anche una fistola peri linfatica (Grimm P. J. e Coli.. 1989). Haley (1982) ha osservato che nel 50 % dei pazienti che lamentavano crisi di vertigine a seguito di un “colpo di frusta” era presente un danno labirintico e Rugin (1973) riferisce che nel 10-15 ° si può notare un deficit uditivo di tipo percettivo. Secondo alcuni Autori (Omrnaya e Coil.. 1971-1974 Gennarelli e Coil., 1982). un danno labirintico potrebbe manifestarsi più facilmente per effetto di accelerazioni a seguito di una brusca rotazione della colonna cervicale piuttosto che per l’iperestensione del capo dovuto alla dinamica del trauma.

In genere, la stimolazione calorica del labirinto non rivela, o solo in qualche caso. particolari modificazioni dei parametri del riflesso vestibolo-oculare. Queste sarebbero invece presenti (Oosterved W.J. e Coll., 1991), in una percentuale abbastanza elevata (64-79%). nelle forme cervico-encefaliche, Nel 43,6% di questi casi, sono pure descritte alterazioni del NOC (Claussen C. F. e Coil,, 1998). del pursuit e dei movimenti saccadici. La presenza di una iperreflessia vestibolare è stata da qualcuno riferita all’interferenza di tipo eccitatorio delle afferenze propriocettive d’origine cervicale che proiettano sui neuroni dei nuclei vestibolari e sulla reticolare pontina. Ma tale interpretazione non è da tutti condivisa L’eventuale presenza di una iperreflessia vestibolare deve essere correttamente valutata sulla base di un’ampia documentazione clinica neurologica (EEG. ABR, ecc.,) e neuroradiologica (TAC e RMN). Infatti, non sempre una iperreflessia vestibolare riflette, in questi casi, una condizione patologica. Com’è noto, lo stato ansioso del paziente. dopo l’evento traumatico. può costituire una condizione che “facilita” l’attività cerebrale e pertanto anche la reazione vestibolo-oculomotoria Allo stesso modo anche una iporeflessia vestibolare allo stimolo calorico. soprattutto quando è simmetrica e manca la documentazione clinica di una sofferenza labirintica o delle strutture nervose centrali. deve essere considerata attentamente. Infatti. l’uso di farmaci sedativi, prescritti di frequente in questi casi. può essere la causa principale dell’innalzamento della soglia dell’attività reticolare che si riflette negativamente sulla reazione vestibolo-oculomotoria che risulterà pertanto ridotta.

In media, nel 70% dei casi, la sindrome cervicale o quella cervico-brachiale si risolvono entro un periodo di 2-3 mesi. Se il trauma è stato di modesta entità. il miglioramento può essere anche più rapido. Solo il 10-30% dei pazienti, dopo tale periodo, può lamentare ancora, per quanto ridotta, una cervicalgia soprattutto in occasione di determinati movimenti dei capo. Tuttavia, nel 26°c circa dei casi i disturbi possono persistere anche dopo 6 mesi e. talvolta, anche dopo un periodo più lungo Viene definita “late Whiplash syndrome” quel quadro clinico a decorso cronico. che, oltre alla sintomatologia iniziale, presenta una serie di disturbi caratterizzati da insonnia e. talvolta, anche da fasi di depressione.

 

b) La sindrome di Griesel: il cosiddetto “torcicollo naso-faringeo”
 

Fig.7: Si nota un aumento dello spazio intervertebrale soprattutto tra le superfici articolari dell’epistrofeo e di C-I

La sindrome di Grisel o “torcicollo naso-faringeo” descritta nel 1930. è annoverata tra le forme cliniche della patologia postraumatica cervicale, E’

 una manifestazione patologica conosciuta soprattutto in campo otoiatrico perché si può osservare, per quanto raramente. soprattutto dopo interventi di adenoidectomia. La sintomatologia compare in breve tempo durante il decorso postoperatorio ed è caratterizzata principalmente da opistotono. rigidità nucale. dolenzia alla regione cervicale. Si notano anche tachicardia, malessere generale e a volte obnubilamento del sensorio. Non sono invece descritti episodi di vertigine mentre sono presenti disturbi della postura e della deambulazione.

La Sindrome di Grisel, definito come sublussazione dell’articolazione atlanto-assiale, non associata a traumi o malattie delle ossa, si trova principalmente nei bambini. Ci sono pochi riferimenti a questa sindrome nella letteratura ENT ma può verificarsi in associazione con qualsiasi condizione che si traduce in iperemia e relax patologica del legamento trasverso del giunto atlanto-assiale. Diverse condizioni otolaringee comuni sono stati associati con la sindrome: faringite, adenotonsillite, ascesso tonsillare, ascesso cervicale e otite media. Inoltre, la sindrome è stata osservata dopo numerose procedure otorinolaringoiatriche come la tonsillectomia, adenoidectomia e mastoidectomia. Sublussazione non traumatica dell’articolazione atlanto-assiale deve essere sospettata in caso di dolore al collo persistente e rigidità. Radiografie e scansioni di tomografia computerizzata del rachide cervicale può confermare la diagnosi. Gestione precoce, composto da immobilizzazione cervicale e cure mediche, è considerato il fattore chiave per un esito soddisfacente. Trattamento inadeguato può causare una deformità permanente e dolorosa del collo che possono anche richiedere di fusione chirurgica. Complicanze neurologiche sono stati riportati in letteratura, con esiti che vanno da lievi parestesie, clono, a tetraplegia o insufficienza respiratoria acuta e morte. Il caso è descritto di un 8-anno-vecchio ragazzo che ha sviluppato la sindrome di Grisel seguente adenoidectomia.

La patogenesi è legata alla presenza di una adeno-linfangite che evolve verso una linfangite dello spazio retrofaringeo. Per la contrattura riflessa della muscolatura prevertebrale, si realizza una sublussazione con trazione anteriore delle prime due vertebre cervicali Ad un esame radiologico della colonna cervi

cale eseguito in proiezione latero-laterale. si osserva la scomparsa della lordosi fisiologica della colonna cervicale per scivolamento anteriore dell’atlante e dell’epistrofeo con aumento dello spazio retro faringeo. Sul radiogramma eseguito nella proiezione antero-posteriore. Si nota un aumento dello spazio intervertebrale soprattutto tra le superfici articolari dell’epistrofeo e di C-I (Fig.7)

 

Meccanismo Delle Vertigini

Attualmente, le vertigini della sindrome cervicocefalica sono legate a un’origine multifattoriale:

Artrosi severa C1-C2 dove il nervo vertebrale (simpatico) sarebbe il più esposto alla compressione. Poiché esistono pochi osteofiti a questo livello, si pensa piuttosto agli schiacciamenti vertebrali quando le sensazioni vertiginose sono causate dall’andatura e quando l’evoluzione è parallela alle cervicalgie.

Manifestazioni psichiatriche riassunte nella classica «sindrome dell’atlante» descritta nel 1969 da Alajouanine e Nick (citato da ROUX H, PUJOL-GALONIER A. Le syndrome cervico-céphalique. Le système vertebro-basilare. Solal Editeur. Marseille. 1987

^{Clicca qui per andare alla sezione Riferimenti}Sono pazienti ansiosi, emotivi, con insonnia e astenia. Sono presenti dei precedenti di disturbi della memoria e dei precedenti depressivi. È spesso associata una sindrome algodisfunzionale dell’articolazione temporomandibolare e può occupare il primo posto nei disturbi del soggetto. Il ricorso alla fisioterapista è utile per valutare e correggere un uso della testa molto anteriorizzato e per lottare contro le malposizioni sedute, le contratture cervicali e la sedentarietà

DIAGNOSI DI VERTIGINE CERVICALE:

Il processo è generalmente incerto e frustrante. E’ segnalato che la vertigine cervicale sia  più frequente tra i  30 ed i 50 anni, oltre ad essere più comune nella popolazione femminile (Heikkila, 2004). Come è comune nelle sindromi mal definiti, i criteri per la diagnosi sono inconsistenti e tali criteri devono essere presi come provvisorio.

Secondo Heikkila (2004), il dolore al collo deve essere presente. L’autore di questa recensione non è d’accordo con questa affermazione – come  ovviamente, bisognerebbe escludere vari meccanismi di cui sopra (ad esempio, vascolare, compressione del midollo). Heikkila suggerisce anche che l’acufene e la perdita dell’udito per le  frequenze gravi sia possibile. Ci potrebbe essere  d’accordo che questi sintomi sono diagnostici. Heikkala suggerisce che ci potrebbero  essere fotofobia e visione offuscata. Vorremmo generalmente attribuire questo tipo di sintomi all’ emicrania , disturbi oculari (ad esempio dopo la rimozione della cataratta), a concussione, o molto più difficilmente all’ insufficienza vertebrale .

Criteri utilizzati per diagnosticare la Vertigine cervicale

• Mancanza di ragionevoli alternative (cioè malattie dell’orecchio, malattie del cervello e soprattutto emicrania).
• Nistagmo alla rotazione della testa  (vedi descrizione del test qui sotto).
• Anormale della RM, come ad esempio una riduzione con disco midollare cervicale , o malattia evidente della  cervicale alto.
•  Rigidità severa del collo
• Vicinanza temporale – insorgenza di vertigini dopo  lesione confinata al collo (per esempio, colpo di frusta)

Non vi è consenso su come diagnosticare le vertigini cervicale (Brandt, 1996). Questo ‘autore utilizza una combinazione di criteri (vedi sopra). In primo luogo, debbono essere escluse  altre cause di vertigini come la neurite vestibolare (con un ENG e / o test  rotatorio), e la VPPB (con una manovra  di posizione). In altri soggetti è necessario escludere alcune malattie dell’orecchio interno, come la sindrome di Ménière, vertigini centrali, vertigini psicogene (spesso anche la simulazione quando ci sono questioni medico legali ), e cause mediche di vertigine. Siccome la  vertigine cervicale è spesso associata a un trauma cranico, in questa situazione, devono essere prese in considerazione le varie cause di vertigine post-traumatica. Ci dovrebbe essere un motivo sufficiente di lesioni al collo (colpo di frusta o artrite grave). Sintomi provocati  dal massaggio sul  collo o da vibrazioni sempre sul collo aumentano questo  sospetto clinico.

Non si dovrebbe riscontrare alcun interessamento cocleare (perdita uditiva ). Nel caso che si riscontri una perdita per le basse frequenze è consigliato uno audiogramma e OAE). Può essere presente  dolore all’orecchio (otalgia), parte dell’ orecchio è innervato  da afferenze sensoriali a partenza delle  radici dei nervi cervicali.

 

Esame otoneurologico: non ci dovrebbe essere alcun nistagmo spontaneo, ma ci può essere nistagmo posizionale. Molti pazienti che hanno vertigini nel contesto di una patologia  del collo hanno un nistagmo tipo VPPB nei test posizionali. Più precisamente, c’è un nistagmo upbeating . (Hozl et al, 2009). Questo suggerisce che le afferenze collo possono interagire fortemente con gli ingressi vestibolari derivanti ​​dal canale posteriore. È noto che l’input cervicale  interagisce con le risposte caloriche (Kobayshi et al, 1991). Nella esperienza del dott Heine però, si è trovato  che le persone con emicrania possono avere nistagmo di tipo VPPB, e la letteratura suggerisce che l’emicrania è associata comunemente con nistagmo posizionale.

 

Utilizzo della video-nistagmo-grafia( VNG ) nella diagnostica delle  vertigini cervicali: Anche se l’idea è logica, non si è  generalmente ritenuto clinicamente utile  confrontare i risultati di posizione con la testa mantenuta costante sul corpo e le prove di posizione in cui la testa è ruotata  rispetto al tronco . Mentre nei pazienti, con presenza di ernie discali cervicali, viene provocato un nistagmo quando la loro testa viene ruotata, la tecnologia ENG attuale è di solito insufficiente per documentarla. Sembra probabile che una  metodologia in cui sia possibile tenere l’occhio al centro dell’orbita (magari con una luce,” ammiccante ” ed un metodo che  quantifichi la  posizione della testa sul corpo. Nessuno ha ancora implementato questa tecnologia nei propri sistemi ENG.

Spesso è utile  confrontare il nistagmo provocato con la testa prona e quello a con la testa supina,  se il nistagmo non si inverte, sembra abbastanza certa una vertigine cervicale.

 

Prova con rotazione della testa in posizione verticale. Un’altra manovra utile è quella di ruotare la testa  lateralmente al limite della gamma, mentre l’esaminando è in posizione verticale e semplicemente attendere per 30 secondi. La figura qui sotto mostra un nistagmo positivo debole e il filmato qui sotto nella sezione  mostra un nistagmo  positivo forte. Clinicamente, un nistagmo che cambia direzione a seconda della direzione della testa sul collo, piuttosto che con la gravità, rende probabile che ci sia una vertigine cervicale. Si tratta di osservazioni personali dell’autore che le persone che risultano positivi a questo test hanno quasi sempre un disco patologico adiacente al midollo cervicale, in genere a C5-6.

Nistagmo cervicale registrati con testa rivolta a sinistra.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Maggiori dettagli su questo test si possono  trovare qui.

Studi di laboratorio: Se la vertigini cervicale sembra ancora probabile  dopo aver escluso le ragionevoli alternative, bisogna  cercare un riscontro positivo.

• ENG
• esame per ricerca del nistagmo cervicale 
• Audiogramma
• VEMP
• OAE

• Posturografia

• RM-collo (vedi sopra) e la risonanza magnetica cerebrale (alla ricerca di altre cause e ernia del disco) o
• Flessione / estensione del collo studiati con esame radiologico (in cerca di instabilità

Registrazione DI nistagmo SpontaneO (testa al centro ) (in posizione verticale) (MM Patient)

Nistagmo cervicale registrato con la testa girata a sinistra (in posizione verticale) (MM Patient)

Angiografia  CT con ricostruzione 3D tridimensionale. La vertebrale di sinistra (in basso a sinistra) è grande e dominante. La vertebrale destra (in basso a destra) è piccola e ipoplasica.

 

Angiografia: l’angiografia CT è andata  rapidamente migliorando negli ultimi anni ed è ottimo per il rilevamento dell’ ipoplasia vertebrale – che   può essere in grado di determinare in ogni caso. La ricostruzione tridimensionale può essere molto utile.

La prova  “gold standard” per la vertigine cervicale , dovuta alla compressione delle arterie vertebrali, è l’angiografia vertebrale selettiva con la testa ruotata su entrambi i lati. L’angiografia  vertebrale è preferita in quanto viene iniettato  meno colorante rispetto alla angiografia-CT. Tuttavia, poiché l’angiografia selettiva vertebrale è una procedura rischiosa di per sé, spesso si decide di non procedere a questo passo. C’è anche un altro problema .

 

Catch 22:? Un difetto di base con qualsiasi “testa girata” nelle procedure radiografiche è il problema “Catch 22” – se vi è il rischio nel ruotare  la testa – può non essere rilevabile . Il motivo è che se c’è anche un piccolo rischio di un infarto durante una procedura radiografica, i radiologi possono semplicemente scegliere di non girare la testa. o per dirla in un altro modo –  un rischio radiologo avverso non sarà in grado di diagnosticare una occlusione vertebrale associata alla rotazione della  testa , perché si rifiutano di girare la testa in misura sufficiente a diagnosticarla. Praticamente, non è generalmente possibile controllare il proprio reparto di radiologia in misura sufficiente per essere sicuri che si faccia girare la testa sino a fine rotazione. Così, in alcuni contesti, può essere semplicemente impossibile  diagnosticare l’occlusione dell’arteria vertebrale a causa della  avversione del radiologo al rischio.

Non si dovrebbe tentare un ‘angiografia vertebrale, ma semplicemente fare una angiografia CT finché la funzione renale è adeguata.

 

Altri test:

La RM tradizionale  ed il  doppler delle arterie vertebrali raramente sono anormali, e talvolta vengono utilizzati come una procedura di screening per decidere se sia  necessaria praticare l’angiografia vertebrale. Sembra irragionevole  utilizzare metodi ,che non sono affidabili , come le procedure di screening.

Una risonanza magnetica del collo e una radiografia con  flesso-estensione del collo sono suggerite sempre. Sconsigliamo vivamente di utilizzare una RM aperta o standard , in quanto la qualità delle immagini ottenute da queste procedure non è buono come quelli a scansione più elevata .

La fluoroscopia del collo può essere usato in persone con anomalia di flessione ed estensione. L’elettro-nistagmo-grafia( ENG) è raccomandata, in gran parte, per escludere cause alternative. Il doppler dell’arteria vertebrale può essere utile in alcuni pazienti. (Sakaguchi et al. 2003), ma al momento attuale e preferita la  CT-angiografia.

La Posturografia con la testa eretta e capo retroflesso  è stata utilizzata nel tentativo di diagnosticare le vertigine di origine cervicale. Questo esame, sembra avere troppe variabili – in altri termini, i pazienti possono oscillare  semplicemente a causa di uno stato ansioso  o volontariamente, in quelle  situazioni in cui si può  trarre vantaggio quando viene  diagnosticata una vertigine cervicale. Questa situazione, si presenta spesso negli infortunati  dopo un incidente d’auto.

la posturografia statica non sembra essere utile. La posturografia Dinamica, che incorpora ondeggiamento , può essere più sensibile (Alund et al, 1991).

 

TRATTAMENTO DELLE  VERTIGINI CERVICALI:

Come dovrebbe essere evidente dalla discussione precedente, la vertigine cervicale è difficile da diagnosticare. Tuttavia, nelle  vertigini, ci sono molti altri disturbi comuni che non hanno un “test” che dimostra che la loro diagnosi è corretta – ad esempio emicrania vertigini associati ,cronica vertigine soggettiva , e la sindrome di Mal de Debarquement. Quindi, chiaramente la “mancanza di un test” non significa che  “la diagnosi non esiste”.

Anche il trattamento è problematico. Quando una causa specifica può essere identificata (da questo elenco), ci può essere un trattamento specifico, a volte coinvolgendo la chirurgia.

 

Quello che proponiamo di non fare:

Il trattamento con i chiropratici non sembra  una buona idea per le vertigini di qualsiasi tipo, comprese le vertigini cervicale. Ci rendiamo conto che questo non può impostare bene con la comunità chiropratica, ma questo è solo l’opinione dell’autore. Ci sono due motivi: 1) Il trattamento chiropratico è spesso associato  ad ictus nei giovani (Rothwell et al). Questa evenienza  è molto probabilmente dovuta alla compressione delle arterie vertebrali nella parte superiore della colonna vertebrale (Mann, Refshauge, 2001). 2) Non vi è alcun meccanismo di cui sopra, in cui il trattamento chiropratico è probabile  aiuti di più della terapia fisica.

Naturalmente ci sono molti  trattamenti per la vertigine cervicale , che possono essere brevemente menzionati . Negli ultimi anni, la popolazione generale, ha l’idea che i laser sono buone per qualsiasi problema  medico . Per esempio, ci sono delle situazioni, in cui il laser viene utilizzato per il trattamento degli acufeni .. In modo simile, alcuni suggeriscono  che “l’agopuntura laser” è efficace per la vertigine cervicale. Naturalmente, si tratta essenzialmente di una ipotesi ridicola e la letteratura ha dimostrato  che l’agopuntura laser è inefficace per la vertigine cervicale.  (Aigner et al, 2004)

 

Cosa suggerisco di fare per le vertigini cervicali:

Per la persona normale, nel quale la vertigine cervicale è una diagnosi di esclusione e il dolore è importante, è consigliato il trattamento con  terapia fisica , eventualmente una combinazione con farmaci per alleviare il dolore e ridurre lo spasmo.

• Fisioterapia include le mobilizzazioni dolci, l’esercizio fisico, e l’istruzione per un ‘so del collo ed una postura corretta  (Karlberg et al, 1996). Alcuni autori raccomandano iniezione o di trazione nei punti trigger . La prognosi è buona ed il 75% dei pazienti trattati in questo modo hanno un miglioramento dei sintomi. Una terapia fisica aggressiva con una vigorosa “mobilitazione” è destinata, spesso a determinare un peggioramento delle vertigini cervicale.
• Trattamento  farmacologico: si possono utilizzare miorilassanti come la tizanidina (Zanaflex), cyclobenzaprine (10 mg), e baclofen (Lioresal). Soma può anche essere utile. Per il dolore, tramadol (Ultram) e a volte sono utili i farmaci non steroidei. Quando l’artrite è presente gli steroidi non sono particolarmente utili.
• Antidepressivi, Possono essere utilizzati per il dolore cronico e per la depressione reattiva che accompagna spesso tale patologia. (Borg-Stein et al, 2001).
• Non ci può essere un’interazione tra l’emicrania (che possono includere vertigini) e il dolore cervicale, per questo motivo, è spesso utile  provare empiricamente farmaci di profilassi per l’emicrania.
• Anche in questo caso per il dolore, i blocchi cervicali  delle faccette articolari o radice dorsale sono a volte utili.
• attualmente  c’è un particolare interesse ad utilizzare la  Tossina Botulinica  per ridurre gli spasmi muscolari dolorosi. Se tale trattamento, sarà utile per la  vertigine cervicale resta da verificare . Allo stesso modo, i blocchi cervicali  a volte sono usati per controllare il dolore al collo. Anche in questo caso, non è chiaro se, nella  vertigine cervicale utilizzare o meno  questo trattamento sia  utile Questo approccio è molto costoso!
• Quando tutto quanto sopra riportato non dà risultati , l’immobilizzazione del collo con un collare o la chirurgia può essere presa in considerazione.
• Chirurgia – rimozione con approccio anteriore seguita da una fusione – avviene raramente, ma quasi sempre puntuale di successo per le persone con vertigine cervicale. Questo approccio  non deve essere preso alla leggera, come nella maggior parte dei  pazienti che hanno fatto  esperienza di dolore cronico, spasmi, e restrizione del collo. Il miglioramento delle tecniche chirurgiche per la colonna vertebrale cervicale – in particolare la sostituzione del disco – sembra destinata a offrire alla fine risultati migliori per stenosi spinale. Tuttavia, forse questo non si tradurrà in risultati migliori per le vertigini cervicale, la ragione per cui le fusioni, in genere funzionano per vertigine cervicale può essere dovuta al loro effetto sulla limitazione della mobilità del collo. Se questo è il caso, più sofisticate procedure chirurgiche che siano meno invasive e meno restrittive, potrebbe anche essere meno efficace.
• Prevenzione: proteggere il collo. Se si vogliono evitare lesioni da colpo di frusta in particolare e bene guidare un veicolo particolarmente sicuro, come ad esempio un veicolo più grande. Non praticare esercizi che coinvolgono la testa estrema sui movimenti del collo.

 

 

PROGNOSI

La vertigine cervicale è poco definita e per questo, non esistono studi rilevanti sulla  prognosi. Nella pratica clinica dell’autore, la sua impressione è che la vertigine cervicale è una cattiva condizione prognosi. La ragione di questo è che le condizioni muscoloscheletriche che sono associate con vertigine cervicale  rigidità del collo, dolore, malattia del disco con  sfaccettature artropatiche, si risolvano  anche lentamente  . Un secondo motivo può essere che i pazienti visitati nella clinica dell’autore di solito hanno già avuto dei sintomi per molti mesi.

Per quanto riguarda la cronicità delle lesioni da colpo di frusta, Dufton et al (2012), hanno recentemente trovato, in un grande metanalisi , che circa il 25% degli infortunati  dopo il colpo di frusta sviluppano sintomi cronici. Un altra recente metanalisi ha riferito che da qualche parte tra il 14 e il 42% dei pazienti con WAD svilupperanno  dolore cronico al collo (Rodriquez, Barr et al. 2004). Nello stesso studio, hanno rilevato che circa il 75% di tutte le persone con lesioni, avevano precedenti dolore al collo.

 

Esempi di casi:

Caso 1. Vascolare. Un uomo sano è stato coinvolto in un grave incidente d’auto. Al risveglio, gli  girava la testa e ha sviluppato nei giorni successivi un grave  dolore al collo .La valutazione in ospedale ha rivelato una Nistagmo posizionale  tipico da  VPPB , questa patologia VPPB  ha risposto al trattamento fisico. Tuttavia era ancora presente un  instabilità persistente. Dopo la dimissione dall’ospedale,  scuotendo la testa con forza , per  scrollarsi di dosso alcune gocce di pioggia, l’infortunato ha improvvisamente perso la visione (emianopsia) di una metà del  campo visivo. Successivamente la funzionalità visiva si è normalizzata , ma a quel punto è stata fatta una diagnosi di compressione vertebrale basilare .Questo paziente  continua ad avere insoliti sintomi visivi, attribuiti ad una cattiva circolazione nella parte posteriore del cervello.

Caso 2. Vascolare. Una donna apparentemente sana lamentava  vertigini posizionali suscitato da una rotazione della  testa verso sinistra. Nella ricerca del nistagmo  di posizione, dopo una latenza di circa 20 secondi, ha sviluppato un nistagmo che batte a destra  estremamente potente, che persisteva fino a quando la testa rimaneva ruotata sinistra, ed è stata accompagnata da sintomi aggiuntivi come senso di orecchio pieno ed ad un certo punto, disturbi visivi senza nausea. Quando lei è stato testato in piedi con la testa rivolta verso il lato sinistro, dopo 20 secondi ha sviluppato un potente nistagmo che batte a destra (vedi sotto). La CT-angiografia ha rivelato solo uno succlavia aberrante destra. Tuttavia, i suoi sintomi sono attribuibili ad una  compressione vascolare, in quanto nessun altro meccanismo potrebbe causare un ritardo di 20 secondi nell’insorgenza di un nistagmo.

Caso 2b. Vascolari (insufficienza vertebro-basilare)

Un maschio bianco di 88 anni  con il diabete si lamenta di vertigine e di squilibrio sorti negli ultimi  sei mesi. In particolare, si lamenta di  vertigini , sensazione di testa vuota, problemi con l’udito, e attacchi vertiginoso  una o due volte al giorno. L’alzarsi  in piedi,  i movimenti rapidi della testa, camminare  in una stanza buia, non mangiare, l’esercizio fisico ed i colpi di tosse o starnuti possono scatenare i sintomi. La  risonanza magnetica del cervello, ha mostrato piccoli infarti cronici che coinvolgono il lato destro del talamo e l’emisfero sinistro del cervelletto. L’emoglobina A1c è stata di 8,6.

Sotto gli occhiali video Frenzel, non vi è alcun nistagmo spontaneo, ma con il test dell’arteria vertebrale, quando la sua testa viene girata a destra o a  sinistra per circa 10-15 secondi, si sviluppa un debole nistagmo riproducibile  “down bit”, che batte in basso.

(sul sito DVD) Film di postive Test arteria vertebrale (10 MEG download)

Caso 3. Ernia del disco. Un altro paziente apparentemente sano  è stato coinvolto in un incidente d’auto. Indossava una cintura di sicurezza, e mentre la testa veniva flessa e ruotata in avanti ed  indietro, non vi era alcun sostanziale trauma alla testa. Ne è seguita  una vertigine invalidante, caratterizzata da nausea e intolleranza ai movimenti. L’esame fisico ha rivelato una debole nistagmo orizzontale, che può  essere provocato dalla rotazione della  testa da un lato (“test positivo dell’ arteria vertebrale “). La RM del collo ha rivelato un ernia del disco a C5-C6, a ridosso del sacco  tecale. Commento: il Nistagmo in questo caso non inizia immediatamente, ma  dopo circa 10 secondi dalla rotazione della  testa Questo è l’associazione più comune tra le lesioni al collo e le vertigini.

(sul sito DVD) Film di vertigine cervicale (30 MEG download)

Caso 4. Afferenze cervicali. Una donna, ni 32 anni, in apparente buona salute ha sviluppato  dolore al collo, vertigini, ed ‘incapacità a  guidare a causa di una ipersensibilità  visiva. L’audiometria era normale. La  risonanza magnetica della vertebrale ha mostrato una piccola arteria a sinistra, ma l’angiogramma CT era completamente normale. La RM del collo ha mostrato una lieve patologia del disco. All’esame c’era significativa dolorabilità per i muscoli posteriori del collo . I test posizionali hanno rivelato una presenza di un debole  nistagmo posizionale, che non si invertire con la testa prona. Commento: Il nistagmo in questo caso, così come altri simili era debole ed è comparso subito con il posizionamento.

REFERENCES:

·       Abrahams VC, Falchetto S. 1969 Hind leg ataxia of cervical origin and cervico-lumbar interactions with a supratentorial pathway. J. Physiol 203:435-447

·       Aigner N and others. Adjuvant laser acupuncture in the treatment of whiplash injuries: a prospective randomized placebo-controlled trial. Weiner Klinische Wochenschrift (2006) 118/3-4: 95-99

·       Alund et al. Dynamic posturography in cervical vertigo. Acta Otolaryngol 1991:Suppl 481:601-02

·       Benito-Leon, J., J. Diaz-Guzman, S. Madero, et al. (1996). “[Vertigo as an atypical symptom of intraspinal cord tumor].” Rev Neurol24(129): 564-6.

·       Bjorne, A. and G. Agerberg (2003). “Symptom relief after treatment of temporomandibular and cervical spine disorders in patients with Meniere’s disease: a three-year follow-up.” Cranio 21(1): 50-60.

·       Borg-Stein J, Rauch SD, Krabak B. Evaluation and management of cervicogenic dizziness. Critical Reviews in Physical and Rehabilitation Medicine 13(4) 255-264, 2001

·       Bogduk N. Cervical causes of headache and dizziness. In: grieve G (beds) Modern Manual therapy of the vertebral column. Churchill Livingstone, Edinburgh, 289-302

·       Brandt, T. (1996). “Cervical vertigo–reality or fiction?” Audiol Neurootol, 1(4): 187-96.

·       de Jong P, de Jong M, Cohen B, Jongkees L. Ataxia and nystagmus induced by injection of local anesthetics in the neck. Ann Neurol, 1, 240-246, 1977

·       Brandt, T. and A. M. Bronstein (2001). “Cervical vertigo.” J Neurol Neurosurg Psychiatry 71(1): 8-12.

·       Cassidy JD, Boyle E, Cote P, He Y, Hogg-Johnson S, Silver F, Bondy S. Risks of vertebrobasilar stroke and chiropractic care. Spine 2008:33:S186-S193

·       Cherchi, M. and T. Hain (2010). Provocative Maneuvers for Vestibular Disorders. Vertigo and Imbalance: Clinical Neurophysiology of the Vestibular System. S. Eggers and D. S. Zee (Editors) , Elsevier.Foster, C. A. and P. Jabbour (2006). “Barre-Lieou syndrome and the problem of the obsolete eponym.” J Laryngol Otol: 1-4.

·         Dvorak J, Panjabi MM. Functional anatomy of the alar ligaments. Spine1987;12:183-9. In [33]: Bogduk N, Mercer S. Biomechanics of the cervical spine. I:Normal Kinematics. Clinical Biomechanics 2000;15:633-648.

·       Dufton, J. A., S. G. Bruni, et al. (2012). “Delayed recovery in patients with whiplash-associated disorders.” Injury.

·       Engelter, S. T., C. Grond-Ginsbach, et al. (2013). “Cervical artery dissection: Trauma and other potential mechanical trigger events.” Neurology 80(21): 1950-1957.

·       Heikkila H. Cervical Vertigo. Chapter 17 in Grieve’s modern manual therapy. The vertebral column. Third edn. Ed Boyling JD, Jull GA, Twomey PLT). Churchill Livngstone,Edinburgh, 2004.

·       Heikkila H, Astron PH. 1996. Cervicocepahlic kinesthetic sensibility in patients with whiplash injury. Scandinavian J. rehab Med 28: 133-138

·       Haldeman, S., P. Carey, M. Townsend, et al. (2002). “Clinical perceptions of the risk of vertebral artery dissection after cervical manipulation: the effect of referral bias.” Spine J2(5): 334-42.Jongkees, L. B. (1969). “Cervical vertigo.” Laryngoscope 79(8): 1473-84.

·       Holzl, M., P. Gabel, et al. (2009). “[Influence of different head-trunk positions to the upbeat-nystagmus].” Laryngorhinootologie 88(2): 92-100.

·       Kamouchi, M., K. Kishikawa, R. Matsuo, et al. (2003). “Ultrasonographic detection of extracranial vertebral artery compression in bow hunter’s brain ischemia caused by neck rotation.” Cerebrovasc Dis16(3): 303-5.

·       Kosimies K and others. Postural stability, neck proprioception and tension neck. Acta Otolaryngol (Stock) 1997; Suppl 529, 95-97

·       Karlberg M, Magnusson M, Malmstrom EM, Melander A, Moritz U. Postural and symptomatic improvement after physiotherapy in patients with dizziness of suspected cervical origin. Arch Phys Med Rehabil 1996:77:874-882

·       Kendo and others. Cervical vertigo and dizziness after whiplash injury. Eur Spine (2006). 15, 886-900

·       Kilickan, L., Y. Gurkan, O. Aydin, et al. (2003). “The effect of combined spinal-epidural (CSE) anaesthesia and size of spinal needle on postoperative hearing loss after elective caesarean section.” Clin Otolaryngol28(3): 267-72.

·       Kogler, A., J. Lindfors, et al. (2000). “Postural stability using different neck positions in normal subjects and patients with neck trauma.” Acta Otolaryngol 120(2): 151-155.

·       Kobayashi Y, Kamio K, Yagi T. Effects of tonic neck stimulation on caloric nystagmus. Acta otolaryngol (Stockh) 1991: 481: 315-318

·       Longet FA. 1948. Sur le troubles qui suiviennet dans l’equilibration, la station at la locomotion des animauz apres la section des parties molle de la nuuque. Gazette Medicale de France 13:565-567

·       Loudon JK, Ruhl M, Field E. 1997. Ability to reproduce head position after whiplash injury. Spine 22(8) 865-868.

·       Lystad et al. Manual therapy with and without vestibular rehabilitation for cervicogenic dizziness: A systemic review. Chiropractice and manual therapies 2011 19:21 1-11

·       Magnusson et al. Cervical muscle afferents play a dominant role over vestibular afferents during bilateral vibration of neck muscles. J Vest Res 16(2006) 127-136

·       Mann T, Refshauge KM. Causes of complications from cervical spine manipulation. Australian J Physiotherpy 47:255-266, 2001. [Comment: This is an outstanding review !]

·       Norre, M. E. (1986). “Neurophysiology of vertigo with special reference to cervical vertigo. A review.” Acta Belgica – Medica Physica 9(3): 183-94.

·       Norre, M. E. (1987). “Cervical vertigo. Diagnostic and semiological problem with special emphasis upon “cervical nystagmus”.” Acta Oto-Rhino-Laryngologica Belgica 41(3): 436-52.

·         Panjabi M, Dvorak J, Crisco J, et al. Flexion, extension, and lateral bending of the upper cervical spine in response to alar ligament transections. J Spinal Disord 1991;4:157–67.

·         Rigmor Myran, , Kjell Arne Kvistad,  Oystein Petter Nygaard, Hege Andresen, , Mari Folvik,  and John-Anker Zwart, Magnetic Resonance Imaging Assessment of the Alar Ligaments in Whiplash Injuries SPINE Volume 33, Number 18, pp 2012–2016 ©2008, Lippincott Williams & Wilkins

·       Rodriquez, A. A., K. P. Barr, et al. (2004). “Whiplash: pathophysiology, diagnosis, treatment, and prognosis.” Muscle Nerve 29(6): 768-781.

·       Rothwell, D. M., S. J. Bondy and J. I. Williams (2001). “Chiropractic manipulation and stroke: a population-based case-control study.” Stroke32(5): 1054-60.

·       Ryan GMS, Cope S. Cervical Vertigo. Lancet 31, 1355-1358

·       Schenk R, Coons LB, Bennett SE, Huijbregts PA. Cervicogenic dizziness: a case report illustrationg orthopaedic manual and vestibular physical therapy comanagement. J. Manual and Manipulative therapy, 14, 3, (2006) E56-58

·       Smith, W. S., S. C. Johnston, E. J. Skalabrin, et al. (2003). “Spinal manipulative therapy is an independent risk factor for vertebral artery dissection.” Neurology60(9): 1424-8.

·       Sakaguchi M, Kitagawa K, Hougaku H, Hashimoto H, Nagai Y, Yamagami H, Ohtsuki T, Oku N, Hashikawa K, Matsushita K, Matsumoto M and Hori M (2003). “Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation.” Neurology 61(6): 845-847.

·       Segal S, Eviatar E, Berenholz L, Vaiman M, Kessler A and Shlamkovitch N (2003). “Hearing loss after direct blunt neck trauma.” Otol Neurotol 24(5): 734-7.

·       Sjaastad, O. and L. S. Bakketeig (2007). “Migraine without aura: comparison with cervicogenic headache. Vaga study of headache epidemiology.” Acta Neurol Scand.

·       Takasaki, H., V. Johnston, et al. (2011). “Driving with a chronic whiplash-associated disorder: a review of patients’ perspectives.” Archives of physical medicine and rehabilitation 92(1): 106-110.

·         Vetti Nils, Kråkenes Jostein, Eide Geir E, Rørvik Jarle, GilhuNils E s and Espeland Ansgar:Are MRI high-signal changes of alar and transverse ligaments in acute whiplash injury related to outcome? BMC muscoloskeletal Disorders 2010, 11:260

·       Vibert D, Rochr-le J, Gauthier G. Vertigo as manifestation of vertebral artery dissection after chiropractic neck manipulations. ORL 1993:55:140-142

·       Vishteh, A. G., W. I. Schievink, J. J. Baskin, et al. (1998). “Cervical bone spur presenting with spontaneous intracranial hypotension. Case report.” J Neurosurg89(3): 483-4.

·       Wriseley et al. Cervicogenic Dizziness: A review of diagnosis and treatment. J. Orth Sports Phys Ther 2000:30:755-766

 

 

 

*Informazioni

Le informazioni contenute in questo sito Web è destinato a educare il lettore su alcune condizioni mediche e trattamenti. Non è un sostituto per l’esame, la diagnosi e le cure mediche fornite da un operatore sanitario autorizzato e qualificato.

Mentre ci piacerebbe conoscere i problemi tecnici con il nostro sito, e di tanto in tanto vi invitiamo email corrispondenza da persone con determinati problemi rari, non garantiamo una risposta a messaggi di posta elettronica.

Links

Questo sito fornisce link ad altri siti web. Tali siti esterni contengono informazioni create, pubblicate, mantenute, o altrimenti inviato da istituzioni, organizzazioni o altre persone. Il Prof Tanzariello  non avalla, approva, certifica o controllo su questi siti esterni e non garantisce l’accuratezza, la completezza o la tempestività delle informazioni che si trova in tali siti.