Rinoscopia anteriore e posteriore

Introduzione

Le fosse nasali assicurano la ventilazione, il condizionamento dell’aria inspirata e l’olfatto. Questa triplice funzione fisiologica spiega la complessità della lesione patologica di questo «organo». Al di là della semplice disregolazione funzionale, le fosse nasali possono anche essere sede di patologie infiammatorie, infettive e tumorali, per le quali l’esame clinico avrò una resa variabile.

Questo è il motivo per cui gli otorinolaringoiatri (ORL) e, più particolarmente, i rinologi hanno sviluppato un vasto arsenale clinico e di laboratorio per esplorare al meglio la patologia in senso ampio delle fosse nasali.  in questa prima parte, in successione verranno riportate le esplorazioni fisiche (tradizionali ed endoscopiche), al primo posto delle quali l’endoscopia diagnostica ha tutto il suo ruolo, poi le esplorazioni funzionali, batteriologiche e micologiche e, infine, il test al monossido di azoto (NO).

Attraverso l’analisi di testi di riferimento e della letteratura recente, abbiamo tentato di individuare per ognuno di questi esami le indicazioni attuali e i risultati fisiologici o patologici, quando esiste un consenso.

RINOSCOPIA  (Fig. 2 23 )

Metodica diagnostica consistente nell’esplorazione dell’interno del naso e di alcune strutture ad esso strettamente collegate (cavità paranasali, rinofaringe) per valutarne le condizioni. Consiste in un esame delle cavità nasali effettuato con l’utilizzo di un speculum nasale (che è un dispositivo che la dilata, consentendone l’osservazione) e una sorgente di luce. Questo metodo permette, tuttavia, di individuare solo i polipi più esterni e meno nascosti all’interno della cavità nasale.

Tecnica di esame

Rinoscopia anteriore: dopo l’introduzione dello speculum di Killian a livello del vestibolo nasale; l’apertura dello speculum permette di divaricare la valvola nasale e permette l’ispezione dell’insieme del vestibolo nasale e di un terzo anteriore della fossa nasale.

Rinoscopia posteriore: dopo il posizionamento dell’abbassalingua, lo specchio laringeo è introdotto a livello dell’orofaringe con la faccia verso l’alto. Chiedendo al paziente di respirare con il naso, è possibile, con questa tecnica, esaminare il rinofaringe e le coane.

 

 

 

Rinoscopia anteriore

Fondamento logico

La rinoscopia anteriore rende possibile un’ispezione interna rapida ma limitata delle parti anteriori del cavo nasale.

obiettivi

Un’ispezione dello stato clinico delle parti anteriori del naso. Traccia scolo nasale o aberrazioni della mucosa come gonfiore, formazione di croste, perforazioni della mucosa, grandi polipi.

Definizione

Ispezione interna del vestibolo e del cavo nasale con l’ausilio di una lampada da visita fissata ad un archetto e ad uno speculum nasale (Figura 1 b).

• Introdurre lo speculum nasale chiuso con la mano sinistra senza urtare il setto nasale.
• Indice sull’ala del naso (controllo della pressione), mano destra sulla testa del paziente.
• Dilatare il vestibolo nasale senza effettuare pressioni contro il setto..
• Aspirare croste, sangue o muco, In caso di secrezioni purulente prelevare uno striscio
• In caso di mucosa nasale o turbinati ipertrofici impiegare uno spray decongestionante per una migliore visibilità,.
• In ogni caso per ricercare un corpo estraneo, ma specialmente per esprimere un giudizio su un punto di sanguinamento e su neoformazioni, impiegare un endoscopio flessibile o rigido (0°,30°, 70°) dopo impiego di decongestionanti e anestesia di superficie, ad es. con lidocaina-spray.
  Eventualmente valutare la pervietà delle fosse nasali con un sottile catetere da aspirazione (esclusione di corpi estranei, neoplasie nasali e del rinofaringe, atresia delle coane).

 

 

 

 

Tecnica/strumentazione

Con luce frontale e speculum nasale o auricolare. Senza speculum, la punta del naso può essere semplicemente spinta verso l’alto e così si può avere una prima impressione della posizione del setto e della testa della prima concha (pratica in caso di esame di un neonato). Un osservatore destrorso prende lo speculum con la mano destra, mentre la mano sinistra serve per posizionare la testa del paziente. Lo speculum, inserito sotto un angolo di 45°, allarga le cartilagini alari e spinge da parte i peli del naso. Il setto nasale non deve essere toccato, perché è molto sensibile. Quando la testa del paziente è piegata in avanti, si possono visualizzare la parte anteriore del meato inferiore e della conca, piegando la testa del paziente all’indietro, la parte anteriore del meato medio e la conca. Infine lo speculum deve essere rimosso e chiuso per evitare l’avulsione dei peli nel naso, che è molto doloroso. Non bisogna dimenticare di dare un’occhiata nella cavità orale e nella faringe per i segni di faringite, il gocciolamento nasale può causare iperplasia linfoide, simile ai ciottoli.

L’ispezione nasale può essere completata dal cosiddetto test dello specchio (Fig. 4.a/b). Tenendo uno specchio freddo o una piccola piastra metallica sotto le narici, è possibile valutare il flusso d’aria durante l’espirazione nasale. Una mancanza di appannamento indica un flusso nasale inadeguato, o un appannamento asimmetrico maggiore indica un’ostruzione unilaterale.

 

Fig. 4.a/b Test dello specchio per la valutazione della condensa di aria scaduta su uno strumento o specchio metallico freddo.

Indicazioni

Di seguito sono riportate le indicazioni usuali per l’esecuzione Della rinoscopia tradizionale:

• Valutazione ed esame della cavità nasale, seni paranasali e rinofaringe
• Valutazione dei turbinati e setto nasale, che può contribuire all’ostruzione delle vie aeree nasali.
• Sorveglianza dei tumori (trattati o non trattati) precedentemente diagnosticati della cavità nasale, seni paranasali e rinofaringe
• Valutazione e trattamento di epistassi
• Rimozione di corpi estranei nasali
• Per ottenere biopsie per la diagnosi di masse nasale
• Per eseguire le procedure terapeutiche come irrigazione, ottenendo culture e palloncino dilatazione dei seni
• Rimuovere il vecchio sangue, imballaggio o tessuto cicatriziale dopo chirurgia nasale o sinusale
• Come parte di chirurgia funzionale endoscopica sinusale (FESS)

Risultati

Questi esami permettono soltanto un’esplorazione parziale delle cavità rinosinusali. I dati forniti sono, quindi, parziali e non consentono una diagnosi affidabile. Occorre, attualmente, sempre preferire loro un esame endoscopico o rinofibroscopico

La rinoscopia anteriore eseguita durante la visita, richiede una strumentazione minima:

• fonte luminosa (specchio di Clar)
• speculum nasale
• pinza di Politzer
• batuffolo di cotone
• sostanze anestetiche e vasocostrittori locali

La rinoscopia posteriore richiede un abbassalingua rigido e specchi concavi di varie dimensioni.

Tecnica d’esame

È necessario posizionare il paziente in modo corretto su una sedia da esame, con la testa ben ferma su un poggiatesta. L’esame inizia senza alcuna preparazione delle fosse nasali.
In funzione delle prime osservazioni, si eseguirà un secondo esame dopo tamponamento con prodotti anestetici e vasocostrittori locali (Xilocaina nafazolinatat).
Lo speculum deve essere diretto secondo le tre posizioni di Lermoyez per studiare rispettivamente i meati inferiore, medio e superiore.
La rinoscopia posteriore è spesso di realizzazione delicata, dal momento che l’esame è condizionato dalla presenza di un riflesso di nausea e dal tipo di conformazione anatomica. Lo specchio, precedentemente riscaldato per limitare la formazione di condensa, viene inserito sotto il velo pendulo, con la lingua tenuta in basso dall’abbassalingua. Sfruttando l’inclinazione dello specchio, l’esplorazione del rinofaringe potrà essere più o meno completa.

Dati dell’esame

I dati che si ricavano dall’esame sono relativamente limitati; la rinoscopia permette comunque una buona esplorazione del vestibolo e della valvola nasale. A seconda della conformazione di ogni paziente, l’esame permette l’analisi più o meno adeguata del setto nasale, del turbinato inferiore, dell’opercolo del turbinato medio e più difficilmente del turbinato superiore.

La rinoscopia permette di stabilire la presenza di alterazioni strutturali, di patologie infiammatorie o infettive e di formazioni tumorali benigne o maligne sufficientemente evolute.

Disinfezione. Sterilizzazione del materiale

Secondo le regole comunemente accettate, sono indispensabili tre fasi per trattare il materiale in acciaio inossidabile in vista di un nuovo impiego.

• Decontaminazione
  

  È il primo trattamento da effettuare sugli oggetti e i materiali con tracce di sostanze organiche, allo scopo di ridurre la popolazione di microrganismi e di facilitarne la successiva pulizia. La decontaminazione ha anche lo scopo di proteggere il personale al momento della manipolazione degli strumenti e permette di evitare la contaminazione dell’ambiente.
  La decontaminazione viene eseguita con bagno del materiale immediatamente dopo l’uso. Lo strumentario deve essere totalmente immerso nel bagno decontaminante. Il prodotto decontaminante viene utilizzato rispettando scrupolosamente le concentrazioni e le temperature suggerite dal produttore.
  È necessario un bagno della durata di 15 minuti per essere conformi alle norme relative agli antisettici e disinfettanti (da NF T72-150 a NF T72-231). I bagni devono essere sostituiti almeno una volta al giorno, più spesso se gli strumenti sono molto sporchi.

• Pulizia

  Eseguita manualmente:

  • si utilizzano prodotti per la pulizia o prodotti combinati per decontaminazione e pulizia.
  • Si esegue con brushing servendosi di spazzole di plastica flessibili;
  • è indispensabile risciacquare il materiale accuratamente e abbondantemente con acqua corrente. Prima del condizionamento ilmateriale deve essere rapidamente asciugato.

Eseguita meccanicamente: bisogna rispettare scrupolosamente le condizioni d’uso dei prodotti per la pulizia. Uso di un ciclo che includa lavaggio, risciacquo e asciugatura.

•  Sterilizzazione
  

  Salvo eccezioni, gli strumenti vengono sterilizzati con vapore acqueo in autoclave a 134 °C per 18 minuti.
  In ambulatorio, per la possibile insorgenza della malattia di Creutzfeldt-Jakob, si raccomanda l’impiego di una piccola autoclave.
  Le ampolle a calore secco non vengono più consigliate. L’impiego di bagni disinfettanti rimane un’alternativa.

Uso di Speculum nasale

Lo speculum nasale viene utilizzato in alcune operazioni nasali, in particolare nelle operazioni minori. Gli  speculi nasali sono ulteriormente utili in

• Diagnosi
• Tecniche chirurgiche
• Rimozione di corpi estranei conficcati nel naso.

Parti

Lo speculum nasale è composto da due parti: maniglia e cono. Le maniglie dello speculum nasale assomigliano alle tipiche pinze o forbici. La punta di questo dispositivo è a forma di cono. La porzione cono dello speculum nasale varia in dimensioni. La dimensione da utilizzare dipende dall’età del paziente. Ci sono diverse dimensioni disponibili per bambini e adulti. Lo speculum nasale è incernierato in modo che quando le maniglie dello speculum nasale sono schiacciate insieme le lame si diffondono lateralmente esponendo i seni, consentendo un facile esame da parte del medico.

Tipi di Speculum nasale

Ci sono diversi tipi di specula nasale disponibili. Alcuni di loro sono i seguenti:

Speculum nasale di Killian

Questa varietà di speculum nasale è uno speculum nasale auto-trattenendo che viene utilizzato nell’esame nasale e negli interventi chirurgici nasali. È disponibile in varie dimensioni che vanno dalla piccola alla lama lunga. Questo tipo di speculum nasale è molto più facile da gestire.

 

 

Lo speculum nasale di Killian ha un meccanismo di bloccaggio a vite. La vite nella maniglia viene serrata per tenere le lame dello speculum in posizione aperta, liberando così le mani del medico. Ha un manico a molla singola e le lame sono attaccate alle maniglie.

Indicazioni

Lo speculum nasale di Killian è usato in:

• Settoplastica.
• Rinoscopia anteriore.
• Polipectomia.
• Interventi chirurgici di riduzione dei turbinati.
• Impacchettamento nasale anteriore
• Rimozione di corpi estranei nasali.

 

Speculo nasale di Voltolini

Questo speculum nasale con apertura e bloccaggio a vite viene utilizzato per visualizzare la cavità nasale per procedure nasali diagnostiche e terapeutiche. È usato nella rinoscopia anteriore per la rimozione di corpi estranei e l’imballaggio nasale. Per accogliere una grande varietà di tipi di pazienti, lo speculum nasale Voltolini è disponibile in tre tipi diversi.

 

 

Lo speculo nasale di Voltolini ha due lunghe lame curve che sono progettate per formare un cono a becco d’anatra, che aiuta nelle ispezioni più profonde della cavità nasale. L’impugnatura ha una vite regolabile che viene regolata per modificare la distanza tra le lame in modo che le lame siano approssimate e inserite nella cavità nasale. Le lame vengono aperte dopo l’inserimento. La funzione di auto-mantenimento offre al medico la possibilità di eseguire contemporaneamente con facilità altre fasi diagnostiche o chirurgiche.

Speculo nasale di Cottle

Lo speculo Nasale di Cottle permette la visualizzazione interna della valvola nasale. Questo speculum è progettato per le procedure nasali endoscopiche. Le lame molto sottili, strette ed affusolate dello speculum di Cottle vengono utilizzate per allargare le pareti nasali in tal modo, da consentire la visualizzazione dello stretto passaggio nasale. Lo Speculo nasale di è dotato di una vite che gli consente di eseguire un auto-bloccaggio. È inclinato verso l’albero per offrire un migliore accesso visivo al medico.

Indicazioni

Il Cottle Nasal Speculum è comunemente usato in:

• Rinoplastica.
• Altri interventi di chirurgia plastica e
• Riparazione del setto deviato.

 

Speculum nasale di Thudichum

Lo speculum nasale di Thudichum ha due flange nasali. La dimensione di queste flange varia a seconda dell’età del paziente. Queste due flange sono inserite nella narice per allargare la cavità nasale, consentendo una migliore visione delle strutture all’interno del naso. Lo speculum di Thudichum è abitualmente utilizzato nel reparto ambulatoriale per esaminare il naso.

Indicazioni

Questo tipo di speculum è comunemente indicato in:

• Interventi chirurgici al setto.
• Estrazione di corpi estranei
• Pre-operatoriamente, per l’imballaggio nasale.

 

Come usare lo speculum nasale di Thudichum?

Inizialmente, lo strumento deve essere tenuto alla sua curva con il pollice e l’indice.

Quindi, il dito medio e l’anulare del medico devono essere posizionati su entrambi i lati degli arti dello speculum. Man mano che queste dita vengono spostate l’una vicino all’altra, le flange dello speculum si avvicinano. Lo strumento in questa posizione deve essere inserito nella narice. Spostare il medio e l’anulare divaricati che allargheranno così le flange dello speculum, aprendo così la cavità nasale.

 

Speculum nasale di Vienna

Lo Speculum nasale di Vienna viene anche utilizzato per allargare la cavità nasale per una visualizzazione ottimale della cavità nasale per l’esame. Ha un manico a molla e le lame variano nelle dimensioni per adulti, bambini e neonati.

 

Pochi altri tipi di speculum nasale sono Bechman, Halle-Tieck, Hardy Bivalve, Hartmann, Martin, ecc. Tutti gli speculi nasali sono specificamente progettati e hanno diverse indicazioni per l’uso.

Oltre a questi tradizionali speculi nasali, i medici ORL utilizzano ulteriormente speculi nasali a fibre ottiche che aiutano a migliorare la visualizzazione nello spazio operatorio. Gli speculi nasali a fibre ottiche offrono un’illuminazione costante e duratura che aiuta il medico a vedere chiaramente il passaggio nasale ristretto. Poche altre innovazioni nello speculum nasale possono essere previste nel prossimo futuro.

 

Rinoscopia posteriore

cos’è la rinoscopia posteriore?

Questa è una procedura utilizzata per esaminare la parte posteriore della cavità nasale e del rinofaringe.

 

Qual è la procedura di rinoscopia posteriore?

Tecnica/strumentazione rinoscopia posteriore

La rinoscopia posteriore viene eseguita con una luce frontale, una spatola per la lingua nella mano sinistra e uno specchietto per la gola nella mano destra. Sono richieste la collaborazione del paziente e le capacità dell’osservatore. In primo luogo, lo specchio deve essere o immerso in una soluzione antiappannante o riscaldato fino alla temperatura corporea, altrimenti sarà appannato. Quindi la spatola della lingua viene posizionata al centro della base della lingua per cui la lingua verrà spinta delicatamente verso il basso.

Lo specchio per rinoscopia posteriore viene quindi passato dietro il palato molle con lo specchio rivolto verso l’alto. L’atto deve essere eseguito con attenzione perché toccare la mucosa faringea innescherà un riflesso del vomito. Quando il palato molle è troppo stretto, chiedere al paziente di respirare con calma dal naso per cui il palatum molle si rilassa e quindi la vista si estende.

 

Strutture visualizzate

1.  Lateralmente: L’apertura della tromba di Eustachio è visibile all’estremità posteriore del turbinato inferiore.
2.  Medialmente: Estremità posteriore dei turbinati medi, inferiori e superiori e parte posteriore del setto.
3. Inferiormente: Fine della superficie posteriore del palato molle.
4. La fossa di Rosenmullers è vista dietro la tromba di Eustachio.

Problemi nella rinoscopia posteriore

In circa il 20% dei pazienti non è possibile esaminare lo spazio postnasale con lo specchio per rinoscopia posteriore.
In questi casi è preferibile una rinofaringoscopia (fibra ottica).

sensibilità

La rinoscopia anteriore è limitata nella valutazione dell’intera cavità nasale. Pertanto, per i pazienti con sintomi nasali è raccomandato un esame completo e approfondito mediante endoscopia nasale. Ad esempio, piccoli polipi potrebbero non essere visti dalla rinoscopia anteriore.

risultati

Possibili reperti clinici durante la rinoscopia anteriore sono rinorrea con secrezioni trasparenti o scolorite, asimmetrie (soprattutto del setto nasale), aberrazioni o edemi della mucosa, polipi nasali, neoplasie, corpi alieni, ecc. Si può valutare l’accessibilità del naso e la forma del la conca.

Riflesso del vomito o:

in alcuni pazienti sensibili questo impedisce esami adeguati.
I bambini di solito non sono molto collaborativi in ​​questa procedura.

Specchio per rinoscopia posteriore

 

Questo strumento è lo specchio post-Clair Thompson post-nasale o posteriore per rinoscopia.

Usi:
Esame dello spazio post nasale con una procedura chiamata rinoscopia posteriore, una procedura ambulatoriale.
Lo specchio viene riscaldato e introdotto nella cavità orale mentre la lingua viene depressa con un depressore della lingua. Lo specchio è rivolto verso l’alto per esaminare lo spazio nasale post.

L’albero dello strumento è piegato per ottenere una forma a baionetta, una caratteristica che aiuta a differenziarlo dallo specchio indiretto della laringoscopia.

Lo specchio è disponibile in 5 misure.

informazioni:

 

• La rinoscopia posteriore viene eseguita per cercare lesioni nello spazio post nasale – ad esempio, adenoidi, tumori del rinofaringe, ecc.
• L’endoscopia nasale diagnostica è il metodo migliore per esaminare questa regione.
• Nei bambini piccoli che possono non essere collaborativi per la rinoscopia posteriore o l’endoscopia nasale, la radiografia del cranio, la vista laterale, può essere utilizzata per escludere le adenoidi.