Tumore Glomico

Tumori glomici o Paraganglioma timpanogiuguIare (o chemodectoma)

Che cosa sono paragangliomi (tumori del glomo-giugulare)?

Si possono riscontrare diversi aspetti architetturali; alcuni Autori hanno individuato tre tipi:

tipo adenomatoso a componente cellulare predominante; I tumori glomici (nome comunemente usato, ma impreciso)o paragangliomi sono tumori benigni rari, derivano dai paragangli, ammassi di cellule d’origine neuroendocrina, che originano da alcuni corpuscoli deputati al controllo della pressione sanguigna distribuiti lungo il decorso di alcuni nervi a livello dell’orecchio medio e della base del cranio. Originano dal glomo giugulare e si localizzano nel forame giugulare alla base del cranio. Sono tumori molto vascolarizzati e hanno una lenta crescita, ma invadono ampiamente l’osso temporale che provocano sintomi per: 1) effetto della loro massa in piccoli spazi come l’orecchio medio, 2) l’alto flusso sanguigno, 3) invasione delle strutture adiacenti, e 4) la secrezione di ormoni, raro.. Possono estendersi sia all’orecchio medio, causando erosione della rocca, sia nella regione dell’angolo ponto-cerebellare, dando compressione sul tronco e/o interessando gli ultimi nervi cranici. 

Un piccolo paraganglioma limitato all’ orecchio medio è spesso chiamato “glomus tympanicum.” Un tumore più grande che proviene dal bulbo della vena giugulare e coinvolge la base del cranio è chiamato un “glomus giugulare.”, “Glomus vagale” si riferisce a un paraganglioma proveniente dal nervo vago, un importante nervo cranico che innerva le corde vocali ed i muscoli della deglutizione. Se derivanti dalla branca principale della carotide nel collo, un paraganglioma è definito un “tumore del corpo carotideo.” Questi tumori possono verificarsi in diversi altri settori, tra cui la cavità oculare, la laringe, o all’interno del torace o dell’addome.

A secondo del luogo di origine e del successivo accrescimento, vengono poi distinti nei seguenti tipi :

Classe A – tumore glomico timpanico

Classe B – tumore glomico timpano-mastoideo

Classe C – tumore glomico timpano-giugulare

TUMORE GLOMICO TIMPANICO – Classe A1-2

Il tumore glomico timpanico (classe A) è un piccolo tumore localizzato esclusivamente nella cassa timpanica. In rapporto alle dimensioni viene rimosso attraverso il condotto uditivo esterno (classe A1), oppure può essere necessario eseguire un’incisione retroauricolare (classe A2). In entrambi i casi è necessario sollevare la membrana timpanica per avere accesso alla cassa timpanica. L’intervento viene sempre eseguito in anestesia locale e necessita di 2 giorni di degenza.

Immagine otoscopica Classe A1 gruppootologico	Immagine otoscopica Classe A2 gruppootologico
Dr. Adunka	Dr. Adunka

TUMORE GLOMICO TIMPANO-MASTOIDEO – Classe B

Il tumore glomico timpano-mastoideo (classe B) oltre a coinvolgere la cassa timpanica si estende nell’osso posteriore al condotto uditivo (mastoide). La sua rimozione necessita sempre di un’incisione retroauricolare. Può essere anche necessario rimuovere gli ossicini ed eseguire l’intervento in 2 tempi (il secondo per la ricostruzione della catena ossiculare). Talvolta bisogna abbattere la parete posteriore del condotto uditivo ed eseguire quindi una timpanoplastica aperta, con conseguente allargamento del condotto. L’intervento viene quasi sempre eseguito in anestesia locale e necessita di 2 giorni di degenza.

Classe B   Glomus Jugulare Tumor

TUMORE GLOMICO TIMPANO-GIUGULARE – Classe C1-4

Mentre i primi due tipi sono piccoli tumori la cui exeresi non richiede altro che un intervento sull’orecchio medio, il tumore glomico timpano-giugulare (classe C) costituisce un tumore importante a causa della sua localizzazione a livello del forame giugulare. Quest’ultimo è un forame osseo situato in un’area della base cranica ricca di importanti strutture nervose e vascolari. Più precisamente vi transitano: 1) il nervo glosso-faringeo che contribuisce alla funzione della deglutizione, 2) il nervo vago che ha molteplici funzioni, le più importanti delle quali sono quelle di movimento della corda vocale (fonazione) e della deglutizione; 3) il nervo accessorio responsabile di parte del movimento di sollevamento della spalla; 4) il bulbo della giugulare, vena che drena la maggior parte del sangue proveniente dalla metà della testa.

Nel corso della loro estensione poi questi tumori possono giungere ad interessare altre strutture, quali l’arteria carotide interna, che è la più importante arteria che porta sangue al cervello, il nervo ipoglosso che permette il movimento di metà lingua, l’orecchio interno nelle sue componenti uditiva e dell’equilibrio (vestibolare) ed il nervo facciale, che controlla il movimento dei muscoli di metà faccia. Più raro è il coinvolgimento di altri nervi, quali quelli deputati alla motilità dell’occhio, e dell’arteria vertebrale.

Il coinvolgimento dei vari nervi da parte del tumore non significa che detti nervi non funzionino, anzi spesso la loro funzionalità preoperatoria è normale.

Solitamente il tumore attraversa il forame giugulare per cui risulta composto da una parte intracranica e da una parte extracranica (nel collo).

Quando il tumore si estende internamente alla dura ( lo strato più esterno delle meningi ) e quindi entra in contatto con le strutture cerebrali, può essere necessario suddividere l’intervento in due distinti tempi chirurgici, da eseguirsi a circa 6 mesi di distanza. Questo per diminuire il rischio postoperatorio di una fuoriuscita del liquido che avvolge il cervello (liquorrea) e di conseguenza il rischio di una possibile meningite.

il tumore di classe C origina dalla parete superiore del bulbo della giugulare e può invadere inferiormente la vena giugulare interna ed i nervi cranici dal IX al XII, superiormente la capsula otica ed il condotto uditivo interno, posteriormente il seno sigmoide, anteriormente la carotide, il seno sfenoidale ed il seno cavernoso, lateralmente l’ipotimpano e la cassa timpanica. In base al grado di erosione del canale carotideo i tumori glomici di classe C sono ulteriormente suddivisi. Nel tipo C1 vi è erosione del forame carotideo senza alcun interessamento della carotide	Nel tipo C2 vi è erosione della porzione verticale del canale carotideo (fino al ginocchio della carotide).
Nel tipo C3 il tumore interessa la porzione orizzontale della carotide.	Nel tipo C4 si verifica l’estensione del tumore verso il forame lacero ed al seno cavernoso. La classe D indica l’estensione intracranica del tumore. Tale estensione può essere extradurale (De) oppure intradurale (Di).

Man mano che crescono, il loro effetto di massa in grado di bloccare la trasmissione del suono nell’orecchio medio, causando la perdita dell’udito, e il flusso di sangue ad alta all’interno di essi è solitamente percepito come un suono pulsante (una forma di acufene). Con i tumori più grandi, strutture in dell’osso temporale possono essere invasi, compreso il nervo facciale, che porta alla paralisi facciale, o l’orecchio interno, causando la perdita dell’udito neurosensoriale e vertigine (l’illusione del movimento). Raramente, questi tumori possono produrre ormoni come l’adrenalina, che può causare episodi di sudorazione, vampate di calore, mal di testa, e un rapido battito cardiaco.

Tumori GlomiciI paragangliomi non cromaffini sono generalmente tumori benigni che derivano dagli organi di senso chemorecettori (paragangli) del sistema nervoso parasimpatico. Nella fessura dell’orecchio medio, questi paragangli o organismi glomici si trovano normalmente nella avventizia dei vasi sanguigni e lungo i rami timpanici del vago e dei nervi glossofaringeo.			Glomus TYMPANICUMGlomus TympanicumIl tympanicum glomo è un piccolo e localizzato paraganglioma che si limita alla cavità dell’orecchio medio proviene da uno degli organi glomo della mucosa dell’orecchio medio. Questo tipo di tumore del glomo solito si presenta con pulsatile o ruggente tinnito, una ipoacusia unilaterale , e una massa pulsatile rosso che si trova dietro una membrana timpanica intatta.
Glomus Tympanicumpreopla massa rossastra dietro la membrana timpanica nel quadrante anteroiferiore è un glomus tympanicum	Glomus Tympanicumpostoperatoriquesto è lo stesso paziente, mostrato nella fotografia precedente, dopo la rimozione del tympanicum glomo. gentile concessione del dr. john rutka	Glomus Tympanicumla piccola massa rosa dietro la membrana timpanica nel quadrante postero è un tympanicum glomo che nasce dal nervo corda del timpano.	Above: Glomus tympanicum, right ear, surgical position. Vascular lesion visualized through a translucent tympanic membrane (eardrum) filling the anterior-inferior mesotympanum (middle ear). This 47 year old woman presented with progressive right-sided pulsatile tinnitus and normal hearing.
Glomus Tympanicumcaso 5la grande massa rosso dietro i due terzi anteriori di questa membrana timpanica sinistra è un glomo tympanicum. gentile concessione del dr. john rutka	Glomus Tympanicumangiogramma caso 3questo è l’angiografia carotidea eseguita sul paziente illustrato in precedenza. gentile concessione del dr. John Rutka	Glomus Tympanicumct scan caso 3si tratta di una tac del paziente mostrato in precedenza. notare la massa di tessuto molle dietro la membrana timpanica. gentile concessione del dr. John Rutka

Glomus tumorOn the left images of a 57-year old male with a slowly progressive glomus jugulotympanicum tumor, visible as a mass on the floor of the tympanic cavity (arrow).Mucus is seen in the meso- and epitympanum.At CT, the glomus jugulotympanic tumor manifests as a destructive lesion at the jugular foramen, often spreading into the hypotympanum.The bone can be permeated by tumor.The glomus tympanicum tumor is typically a small soft tissue mass on the promontory.Large tumors have a ‘salt and pepper’ appearance at MRI due to their rich vascularity with flow voids.They enhance strongly after i.v. contrast.
GLOMUS TYMPANICUM:   Picture of a left tympanic membrane with a pulsating red mass occupying the inferior portion of the middle ear space. The rest of the tympanic membrane is normal	GLOMUS TYMPANICUM: This patient presented with a history of severe bleeding from the placement of a PE tube in her right ear. On examination, the posterior half of the tympanic membrane was red and pulsating.	GLOMUS TYMPANICUM: Surgical picture of the above patient. A tympanomeatal flap has been elevated and reflected anteriorly to expose the glomus tympanicum that filled the posterior half of the middle ear space.
Surgical picture of glomus tympanicum in the eft middle ear. The tympanomeatal flap has been raised and reflected anteriorly.	Axial CT scan showing the glomus tumor growing from the medial wall of the middle ear	Coronal CT scan showing the glomus tympanicum tumor growing from the medial wall of the middle ear.

Basi 
►I tumori della rocca petrosa sono rari. In ordine decrescente per frequenza si diagnosticano: 
►Tumori glomici: paragangliomi non cromaffini a lenta crescita (chemodectomi, tumori del glomo giugulare o del glomo timpanico), ad origine dai corpuscoli glomici del bulbo della vena giugulare o nella regione del promontorio (corpuscoli timpano-giugulari). Possono comparire nello stesso tempo (sincroni) in punti diversi. 
• Anatomia patologica

Aspetti anatomopatologici dei paragangliomi

Macroscopia

I paragangliomi sono tumori spesso ovoidali, circoscritti piuttosto che incapsulati. Le sezioni mostrano un tumore carnoso, talvolta lobulato, di colore rosa o bruno ovoidale, capsulato e di consistenza molle. La loro dimensione è variabile, in media 50 mm al momento della diagnosi. Non è raro riscontrare focolai di necrosi o aree emorragiche all’interno del parenchima tumorale [12]. I più grossi tumori sono ricchi di vasi di varie dimensioni; per questo il carattere dei tumori alla risonanza magnetica è eterogeneo.

Microscopia ottica

I.        L’architettura microscopica è sovrapponibile a quella dei paragangli: piccole unità a forma di cordoni chiamate «zellballen» costituite di 10-20 cellule poligonali, divise da una trama reticolare e contornate da uno stroma molto vascolarizzato [10]. Tuttavia, non si tratta di un’iperplasia e la perdita dei rapporti normali tra le cellule principali e le fibre nervose ricorda la loro origine tumorale. Nella forma più diffusa prevale la componente nervosa. Più rare sono le forme pseudo-adenomatosa e pseudo-angiomatosa. Le cellule che li compongono sono di due tipi. Le cellule di tipo I, o cellule principali, preponderanti, e le cellule di tipo II, di sostegno o sostentaculari. Le cellule di tipo I hanno un ruolo diretto nella secrezione di sostanze bioattive (adrenalina, noradrenalina, dopamina, serotonina). Hanno un aspetto epitelioide. Il loro citoplasma è eosinofilo. Lo stroma connettivale è abbondantemente vascolarizzato da una rete di capillari fenestrati. Si riscontrano qui anche le terminazioni nervose

II.        tipo angiomatoso a componente vascolare predominante;

III.        tipo misto.

In pratica, le principali anomalie che distinguono i paragangliomi dal tessuto fisiologico paraganglionare sono[44]:

I.        anomalie nucleari delle cellule principali;

II.        una rarefazione delle cellule sostentaculari;

III.        una vascolarizzazione molto abbondante con rimaneggiamenti emorragici e/o necrotici;

IV.        una rarefazione delle terminazioni nervose con connessioni sinaptiche anomale;

V.        una densificazione della rete collagena.

Figura 6b   . Paraganglioma con le tipiche caratteristiche istologiche (a) microfotografia ad alta potenza (ingrandimento originale, × 200; macchia reticulin) mostra il zellballen caratteristiche (palla cella) modello di crescita. La macchia reticolina accentua la rete fibrovascular delicato (principalmente collagene e capillari) che circonda ogni “palla” (frecce) delle cellule principali. (b) microfotografia ad alta potenza (ingrandimento originale, × 300; colorazione ematossilina-eosina) rivela un mare di cellule principali con abbondante citoplasma granulare.  Due nuclei con diversa morfologia sono indicati (fr Un certo grado di pleomorphism nucleare è spesso presente. eccia e punta di freccia).Il modello zellballen è molto appariscente in un ematossilina-eosina sezione macchiato di routine e meglio dimostrato da tecniche di immunoistochimica.

Microscopia elettronica

Questa tecnica completa l’analisi istologica precisando l’ultrastruttura cellulare e tissutale. I punti più importanti si basano sul numero di cellule sostentaculari che sono molto più rare che nel tessuto paraganglionare normale. Esse sono visibili solo nei tumori più differenziati.

Le cellule principali tumorali presentano anch’esse delle anomalie. I nucleoli sono di grandi dimensioni, gli organuli citoplasmici sono abbondanti, i granuli secretori sono presenti in gran quantità e la loro ripartizione all’interno del citoplasma è anarchica.

Studio immunoistochimico [3, 28, 44]

La marcatura delle cellule con differenti sostanze specifiche dei tessuti neuroendocrini permette di porre una diagnosi differenziale e di non tergiversare davanti a una forma poco differenziata.

Per distinguere le cellule paraganglionari si possono utilizzare diversi marker. La Neuron specific enolase (NSE), la cromogranina, la sinaptofisina e le catecolamine identificano le cellule principali. La proteina S-100 e la proteina gliale acida identificano le cellule sostentaculari.

• Istologia: di regola tumori benigni, molto vascolarizzati peraltro con tendenza alla crescita locale aggressiva e distruttiva. Contengono recettori per la somatostatina, utilizzabili per la diagnostica (vedi sotto) e la terapia. La trasformazione maligna è possibile, con metastasi locali, ossee e polmonari.

Corpo Glomico NormaleI Corpi glomici agiscono come chemorecettori e regolatori della respirazione e della composizione chimica del sangue. Essi reagiscono ai cambiamenti del pH del sangue, alla riduzione di PO2, ed ad un aumento della temperatura del sangue. I corpi glomici dell’orecchio medio si trovano comunemente nell’ avventizia della cupola del bulbo giugulare, (più della metà si trovano in questa zona ). Altri si trovano lungo il corso del nervo di Jacobson (il ramo timpanico del nervo glossofaringeo, IX nervo) attraverso la fossa giugulare, nel canale osseo attraverso il quale il nervo di Jacobson entra nell’orecchio medio (il canalicolo timpanico), e nella mucosa sul promontorio lungo il plesso timpanico del nervo di Jacobson. I corpi glomici si possono trovare anche lungo il corso del nervo di Arnold (branca post-auricolare del X nervo o ramo timpanico del vago).

Corpo Glomico NormaleIl normale corpo glomo è una piccola, struttura ovoidale appiattita che misura tra 0,25 e 0,50 mm di dimensioni, che consiste di cellule epiteliali glomiche simil poligonali- e di sostegno. Sotto il microscopio elettronico, i capi contengono numerose cellule di colore scuro, granuli neurosecretori densi, fibre nervose, vasi e periciti sono presenti nel tessuto connettivo che lega insieme le principali cellule.

Sono frequenti?

• Sono tumori abbastanza rari Incidenza: circa 1:150.000; le femmine sono colpite più dei maschi, intorno ai 50 anni. 
• Epidemiologia

È un tumore frequente nel sesso femminile, tra i 50 ed i 70 anni. Nel 10% dei casi il paraganglioma è familiare (trasmissione autosomica dominante con penetranza variabile), plurifocale, secernente.

Classificazione anatomo-clinica

Classificazione di Fisch (1982):

I.        tipo A: tumore è limitato alla cassa timpanica a livello del promontorio

II.        tipo B: il tumore origina dal canale timpanico nell’ipotimpano ed invade orecchio medio e mastoide

III.        tipo C: il tumore origina dal bulbo della giugulare con distruzione ossea ed estensione inferiore lungo la vena giugulare ed i nervi misti. Sulla base dell’estensione anteriore si distinguono:

IV.        oC1: erosione del forame carotideo con limitato interessamento della porzione verticale del canale carotico

V.        oC2: il tumore raggiunge la porzione verticale del canale carotideo con distruzione del compartimento infralabirintico

VI.        oC3: interessamento del comparto infralabirintico e dell’apice dell’osso temporale ed estensione alla porzione orizzontale del canale carotideo senza raggiungere il forame lacero

VII.        oC4: esteso verso il seno cavernoso attraverso il forame lacero

VIII.        tipo D: estensione verso la fossa cranica posteriore intracranica extradurale (De) e intradurale (Di) distinti in sottogruppi in base alla dimensione: De1 e Di1 se inferiore ai 2 cm, De2 e Di2 se superiore ai 2 cm, Di3 se inoperabile.

Quali sono i sintomi?

Comprendono perdita dell’udito, con acufene pulsatile nell’orecchio, vertigini, difficoltà a deglutire e nei movimenti della lingua, alterazioni della fonazione. 

Sintomatologia e obiettività 
►Tumore glomico:

• Sintomatologia: assenza di dolore, Il sintomo cardine è l’acufene pulsante, sincrono con il polso, (obiettiva- bili con stetoscopio), modificato dalla posizione, presente nel 75-85% dei casi; è frequentemente presente una ipoacusia prevalentemente trasmissiva ad evoluzione lenta e progressiva che può diventare mista o percettiva in caso di invasione del labirinto. Le vertigini sono rare, così come la paralisi del nervo facciale per una invasione della mastoide e dello spazio inter-sinuso-facciale. Altri sintomi neurologici dipendono dalla compressione dei nervi misti (9°,10°,11°,12°) a livello del foro lacero posteriore (disfonia, disfagia, emiatrofia linguale). La paralisi dei nervi oculomotori e la nevralgia trigeminale depone per una estensione del tumore verso l’apice della rocca e seno cavernoso (tipo C3 e C4). Sintomi neurologici e di ipertensione endocranica in caso di estensione intracranica (D).

L’otoscopia permette di evidenziare quasi sempre la presenza di una massa retrotimpanica di color rosso vinaccia in sede ipotimpanica. Alla palpazione a volte è possibile apprezzare la presenza del tumore in sede parafaringea retrostiliana, tra la punta della mastoide e la branca montante della mandibola. Indispensabile è anche l’audioimpedenzometria.

• Obiettività usuale: tumore rossastro visibile per trasparenza dietro la membrana timpanica (Fig. 8.10). Membrana timpanica pulsante, per lo più senza perforazione (oltre a ciò eventuale versamento sieroso).

• Segni di accompagnamento facoltativi: disfunzione tubarica, versamento nell’orecchio medio, eventuale paresi del facciate. In caso di perforazione della membrana timpanica (spontanea da infiltrazione tumorale), secrezione sieroematica. Buona pneumatizzazione della mastoide evtl. con segni di ristagno.

Fig. 8.10 a) Tumore glomico timpanico dell’orecchio medio di sinistra; l’estremità rossa, pulsante del tumore è a contatto con il quadrante antero-inferiore della membrana timpanica; b) TC in assiale di un piccolo tumore glomico (freccia); c) Evidente tumore glomico timpanico dietro la membrana timpanica di destra; d) Sezione istologica dell’orecchio medio ripieno completamente di masse tumorali. C coclea, S — staffa, T = membrana tirnpanica.

Fig. 8.11 a) Arteria carotide interna aberrante visibile per trasparenza attraverso la membrana (orecchio destro), clinicamente esclusivamente acufeni pulsan o ti; b) TC in assiale. Il canale carotideo presenta una deiscenza accanto alla tuba ed un’estroflessione vascolare entro l’orecchio medio (freccia).

• Complicanze: invasione trans- o infralabirintica con paresi del facciale, pare dell’ipoglosso,  del  vago (paresi del ricorrente!) sordità, vertigine. 
   •Diagnosi differenziale: bulbo della giugulare ectasico, A. carotide interna aberrante (Fig. 8.11). 
Come è diagnosticato un paraganglioma (tumore glomico)?

La diagnosi iniziale può essere fatta con la Tomografia Computerizzata (utile anche lo studio delle erosioni ossee) e la Risonanza Magnetica. Necessaria la conferma con l’angiografia. 

Diagnostica

►Indispensabile: 
•Palpazione: vie linfatiche efferenti, linfonodi retroauricolari e parotidei.

• Valutazione ORL completa.

• Otomicroscopia, l’esame del timpano (otoscopia) rivela tipicamente una massa rossastra vascolare dietro il timpano

•Esame della funzione uditiva: diapason, audiogramma, timpanogramma (curva da pulsazione), eventualmente riflesso dello stapedio.

•Occhiali di Frenzel: esame del nistagrno spontaneo e provocato, del nistagmo di posizione e posizionamento. 
Esame della funzione dei nervi cranici VII-X.

•Biopsia ed esame istologico nel sospetto di tumore maligno (carcinoma). Non effettuare la biopsia in caso di tumore glomico (pericolo di emorragia incontrollabile), in tal caso è possibile la diagnosi di natura con angiografia o scintigrafia mediante somatostatina (vedi sotto).

•La TAC rocche petrose ad alta risoluzione con proiezioni assiali e coronali senza e con mezzo di contrasto(per meglio valutare il carattere vascolare): è l’esame ottimale per i tumori localizzati nella cassa timpanica, patognomonica se presente aria sopra e sotto la massa; più difficile è la diagnosi nelle forme ad estensione mastoidea in cui è associato un versamento. Nel caso del paraganglioma giugulare, la TC evidenzia la massa a livello del forame lacero posteriore e la sua estensione con osteolisi (verso il basso nella regione infratemporale, in avanti verso la spina inter-carotido-giugulare, posteriormente verso la mastoide, verso l’alto nella cassa timpanica. Si metterà in evidenza inoltre l’estensione se presente verso il compartimento infralabirintico e l’interessamento dell’orecchio interno.TC:.

• RMN è limitata per i tumori di piccole dimensioni timpanici mentre è utile soprattutto per i paragangliomi giugulari. In particolare permette una valutazione attendibile del volume della neoformazione, una determinazione dell’estensione endocranica e dei rapporti con la carotide interna, cervelletto, tronco encefalico e seno cavernoso.

•L’Angiografia è fondamentale per determinare i peduncoli arteriosi nutritizi della massa (possono originare dalla carotide esterna, interna e dal sistema vertebro-basilare) e realizzare una mappa preoperatoria per l’embolizzazione (fondamentale per ridurre i rischi emorragici intraoperatori).

     • Scintigrafia con somatostatina (diagnosi di natura): tumore glomico, carcinoide (Fig. 8.12).

Fig. 8.12 Il tumore glomico mostra una massiva reazione positiva alla somatostatina. E importante per la 
diagnosi differenziale con altre formazioni vascolari nell’orecchi o medio. 

Utile in casi particolari: 
• Nistagmo da vibrazione.•Ecografia: collo, ghiandola parotide nel sospetto di interessamento dell’organo. 
•Esame vestibolare: prove caloriche. 
•VOG/ENG. 
•Angio—RM, angiografia selettiva con sottrazione (tumore glomico). 
•SPECT – con tecnezio difosfonato (scintigrafia ossea) in caso di carcinoma. 
•Consulto interdisciplinare: neurologo (diagnostica liquorale), internis ta (stadiazione), neurochirurgo. 
Come è trattato?

Il trattamento più efficace è ancora sotto discussione. Possono essere appropriati la chirurgica, la radioterapia o una combinazione di questi.
Per quei tumori in cui non è possibile una rimozione o è solo parziale radioterapia. 

Terapia

►Terapia medica: 
•Le opzioni di trattamento per i tumori glomici (paraganglioma) includono:

1) osservazione, o “vigile attesa”, in cui il paziente periodicamente viene sottoposto a TAC e / o RMN per  monitorare la crescita del tumore,

2) la radioterapia

3) la rimozione chirurgica.

Ogni opzione presenta vantaggi e svantaggi, ed il decisionale deve tenere presenti una serie di fattori, tra cui la gravità dei sintomi, l’età e la salute del paziente, la dimensione e la posizione del tumore, la presenza di deficit dei nervi cranici quali come perdita dell’udito e paralisi facciale, e, naturalmente, la volontà del paziente. 
1) l’osservazione è spesso valida come opzione iniziale, dato il genere lenta crescita di questi tumori. Tuttavia, se i sintomi sono significative, o se vi è evidenza di crescita su seriale TAC o risonanza magnetica, poi il tumore deve essere trattato. Al momento, non vi è alcun farmaco o chemioterapia che è efficace contro questi tumori.

2) La radioterapia è un trattamento alternativo, ma l’obiettivo è fondamentalmente diverso. Mentre l’obiettivo della chirurgia è la rimozione completa, l’obiettivo della radioterapia è fermare la crescita. Le radiazioni non distruggono il tumore, ma danneggiano i vasi sanguigni all’interno e, infine, avvolgono il tumore nel tessuto cicatriziale. Tuttavia, come con la chirurgia ci sono dei rischi, compresi i danni all’orecchio interno, paralisi facciale, incapacità di fermare la crescita del tumore, e il bassissimo rischio di conversione di un tumore benigno in un tumore maligno.

– Radioterapia: i tumori glomici con o senza compromissione dei nervi cranici (VII, VIII, IX, X), che si  sviluppano dentro o sotto il labirinto: utilizzabile unicamente la radioterapia (50-70 Gy). Con questa si può ottenere un arresto della crescita ed una cicatrizzazione durevole. Controllo mediante RM a 6 mesi. Con la radioterapia – secondo la letteratura più recente – si ottengono mediamente risultati curativi simili a quelli ottenibili con l’intervento e risultati funzionali (nervosi) decisamente migliori.

– Terapie alternative possibili: trattamento a lungo termine con octreotide, in associazione con y-interferone. Porta in molti casi ad arresto della crescita ed a riduzione del volume tumorale (controlli RM)

3) La rimozione chirurgica può essere relativamente semplice o complesso, a seconda delle dimensioni e la posizione del tumore. Per una piccolo glomo tympanicum, il tumore può essere rimosso attraverso il canale uditivo, con un basso rischio per l’udito e senza cicatrici esterne. Per le lesioni più grandi da glomo timpanico, potrebbe essere necessaria un’incisione dietro l’orecchio e una procedura chiamata mastoidectomia. Anche in questa situazione, i rischi di perdita o danno del nervo facciale dell’udito sono piuttosto bassi. I rischi aumentano significativamente quando si rimuove un glomo giugulare, poiché l’esposizione richiede lavoro intorno o anche in movimento il nervo facciale, e il tumore devono essere rimossi dal bulbo della vena giugulare, che provoca sanguinamento. Per questa operazione, i principali vasi sanguigni e dei nervi cranici associati devono essere esposti nel collo, al fine di proteggerli. Inoltre, il canale uditivo può avere bisogno di essere chiuso, risultante in un blocco significativo della trasmissione del suono. Ciò nonostante, in mani esperte l’intervento può essere fatto in modo sicuro.

   la scelta dell’approccio per l’exeresi completa del tumore dipende dalle sue dimensioni:

   ►Indicazioni all’intervento chirurgico: ogni tumore della rocca petrosa, in relazione a: estensione, grado di differenziazione, età e condizioni generali del paziente.

►Principi dell’intervento:

     •L’embolizzazione selettiva preoperatoria avviene per cateterismo femorale. E’ indicata nei tumori glomici giugulari di maggior dimensione; è raccomandata sempre l’embolizzazione del sistema carotideo esterno. I vantaggi sono rappresentati dall’indiscutibile riduzione del sanguinamento perioperatorio, migliorando così le condizioni operatorie, permettendo una maggior radicalità e minori tempi operatori. I rischi maggiori sono neurologici soprattutto per la migrazione di emboli nel sistema carotideo interno e vertebrobasilare.

     La terapia chirurgica è effettuabile nel 85% dei casi, con un tasso di mortalità del 2,7% e un tasso di recidiva del 5,5% (Jackson et al, 2001

tipo A: via endoaurale o retroauricolare;

tipo B: via transmastoidea;

tipo C: via infratemporale tipo A, B o C oppure una via transcocleare (se la coclea è danneggiata o minacciata dalla neoplasia);

tipo D: via combinata infralabirintica e suboccipitale oppure transcocleare.

     •Tumori glomici asportabili radicalmente: asportazione mediante timpanotomia tramite il recesso del facciale allargato o petrosectomia. Angiografia con embolizzazione pre-operatoria.

Embolisation can diminish intra-operative blood loss.On the left angiographic images of the left external carotid artery before embolisation and the common carotid artery after embolisation (blue arrow). Only a faint blush remains.Glomus tumors arise from paraganglion cells which are present in the jugular foramen and on the promontory of the cochlea around the tympanic branch of the glossopharyngeal nerve.Elderly persons are most commonly affected with a female predominance.The presenting symptoms are conductive hearing loss, tinnitus, and pain.At otoscopy a blue ear drum is seen.Glomus tumors of the jugular foramen (also called glomus jugulotympanicum tumors) are more common than tumors which are confined to the middle ear (glomus tympanicum tumor)

fig Glomus tumor before and after embolisation

►Ambulatoriale/con ricovero: 
• Ambulatoriamente la radioterapia. 
•Interventi chirurgici con ricovero.

TUMORE GLOMICO TIMPANO-GIUGULARE (PARAGANGLIOMA TIMPANO-GIUGULARE)

CASISTICA GRUPPO OTOLOGICO: 140 casi operati

Il tumore glomico timpano-giugulare (classe C1-4) a causa della sua localizzazione a livello del forame giugulare e della rocca petrosa richiede il trattamento presso centri altamente specializzati per la chirurgia della base del cranio. Il forame giugulare è un forame osseo situato in un’area della base cranica ricca di importanti strutture nervose e vascolari. Più precisamente vi transitano: 1) il IX nervo o glosso-faringeo che contribuisce alla funzione della deglutizione, 2) il X nervo o vago che ha molteplici funzioni, le più importanti delle quali sono quelle di movimento della corda vocale (fonazione) e della deglutizione; 3) l’XI nervo o accessorio responsabile di parte del movimento di sollevamento della spalla; 4) il bulbo della giugulare, vena che drena la maggior parte del sangue proveniente dalla metà della testa.

Nel corso della loro estensione questi tumori possono giungere ad interessare atre importanti strutture, quali l’arteria carotide interna (tumori di classe C), che è la più importante arteria che porta sangue al cervello, il XII nervo o ipoglosso che permette il movimento di metà lingua, l’orecchio interno nelle sue componenti uditiva e dell’equilibrio (vestibolare) ed il VII nervo o facciale, che controlla il movimento dei muscoli di metà faccia. Più raro è il coinvolgimento di altri nervi, quali quelli deputati alla motilità dell’occhio, e dell’arteria vertebrale.
Il coinvolgimento dei vari nervi da parte del tumore non significa che detti nervi non funzionino, anzi spesso la loro funzionalità preoperatoria è normale.

Solitamente il tumore attraversa il forame giugulare per cui risulta composto da una parte intracranica e da una parte extracranica (nel collo). 

Quando il tumore si estende internamente alla dura, tumori di classe D, ( lo strato più esterno delle meningi ) e quindi entra in contatto con le strutture cerebrali, può essere necessario suddividere l’intervento in due distinti tempi chirurgici, da eseguirsi a circa 6 mesi di distanza. Questo per diminuire il rischio postoperatorio di una fuoriuscita di liquido cerebrale (liquorrea) e, di conseguenza, il rischio di una possibile meningite.

Risonanza magnetica che mostra un tumore glomico di classe D

RISCHI CHIRURGICI

I.        Peggioramento della sordità/Sordità totale nel lato operato: si verifica inevitabilmente a causa della rimozione di parte dell’orecchio.

II.        Infezione

III.        Emorragia

IV.        Paralisi/Paresi temporanea del facciale (in casi rarissimi non vi è alcun recupero della funzionalità)

V.        Disfagia (difficoltà all’alimentazione): frequente nell’immediato postoperatorio. Di solito col tempo si instaura un buon compenso

VI.        Disfonia (diminuzione del tono della voce): frequente nell’immediato postoperatorio. Di solito col tempo si instaura un buon compenso

VII.        Difficoltà al sollevamento della spalla

VIII.        Paralisi di metà lingua

IX.        Polmonite “ab injestis“: uno dei più pericolosi rischi connessi alla disfagia ed alla paralisi della corda vocale. Il suo verificarsi comporta un allungamento dei tempi di ricovero, con necessità di una prolungata terapia antibiotica e nutrizione attraverso una sonda naso-gastrica. Nei casi più gravi è necessaria l’esecuzione di una tracheotomia temporanea.

X.        Liquorrea (fuoriuscita del liquido in cui è immerso il cervello): è una complicanza rara ma pericolosa in quanto può portare alla meningite. Può avvenire attraverso la ferita chirurgica, attraverso il naso, oppure il liquor può accum ularsi nel collo. Nel caso di un suo verificarsi andranno messe in atto alcune misure quali fasciatura compressiva, riposo a letto, inserzione di un drenaggio spinale e revisione della ferita chirurgica.

XI.        Meningite

XII.        Ematoma addominale : va riaperta la ferita e svuotato in anestesia locale

XIII.        Instabilità del capo: solo in caso di esteso interessamento del condilo occipitale da parte del tumore

XIV.        Vertigini ed instabilità: frequenti nei primi giorni quando si sacrifica l’orecchio interno. In genere il recupero è molto veloce

In caso di lesione con importante coinvolgimento della carotide interna o con estensione intradurale si possono verificare, seppur in percentuali bassissime:

I.        Deficit di motilità oculare: molto raro, solitamente è solo temporaneo

II.        Morte

III.        Deficit neurologici importanti quali l’emiplegia (paralisi di metà corpo) temporanei o permanenti

IV.        Ematoma intradurale: questa complicanza si può verificare nelle prime 48 h e comporta un rapido decadimento della coscienza fino al coma. Necessita di un intervento immediato per rimuovere l’ematoma.

PRECAUZIONI POSTOPERATORIE

Per diminuire il rischio di polmonite è consigliato alimentarsi con cibi semi solidi (frullati di frutta, crème caramel, etc.) finchè non si sia raggiunto un buon grado di compenso.

Non dovranno essere sollevati dei pesi per circa due mesi dopo l’intervento onde diminuire la possibilità di insorgenza di liquorrea tardiva.

In caso di paralisi del facciale l’occhio andrà protetto con lacrime artificiali, unguenti, apposito occhialino o peso palpebrale e periodici controlli oculistici fino al recupero della chiusura palpebrale. E’ sconsigliato di sottoporsi a stimolazioni elettriche dei muscoli paralizzati, in quanto tale procedura comporta una fibrosi muscolare con postumi permanenti. Dal momento in cui il paziente avverte l’inizio del recupero della motilità, può essere utile eseguire dei movimenti di fronte allo specchio, tentando di mentenere la simmetricità del volto.

In caso di vertigini postoperatorie la precoce mobilizzazione accelera il compenso vestibolare. Per completare tale compenso il paziente è invitato a ripetere i movimenti che gli risultano più fastidiosi.

Ai fini di un più rapido e completo compenso della disfagia e della disfonia. è indicato eseguire un ciclo di terapia logopedica. Qualora non si ottenesse un recupero soddisfacente si può prendere in considerazione l’eventualità di un piccolo intervento correttivo sulla corda vocale.

Per evitare che il deficit di motilità della spalla possa causare dei dolori da stiramento e compressione dei vasi e dei nervi, può risultare utile eseguire dei cicli di fisioterapia.

CONTROLLI POSTOPERATORI

A causa della natura aggressiva del tumore e della tendenza ad invadere microscopicamente le strutture limitrofe, per alcuni anni dopo l’intervento sarà necessario effettuare dei controlli con Risonanza Magnetica e TAC, onde escludere la presenza di piccoli residui.

Qual è l’aspettativa di vita?

La loro asportazione è in genere complessa per l’estensione intra- ed extracranica e per l’estesa infiltrazione ossea. L’aspettativa di vita è comunque molto buona.

Prognosi . 
     ►Nel caso di tumori glomici dipende da localizzazione, dimensioni e direzioo ne di crescita.    Generalmente buona.

     ►Nel caso di tumori glomici destruenti diffusamente la rocca, dopo terapia U combinata radio-chirurgica o solamente chirurgica, bisogna prevedere l’insorgenza di deficit funzionali dei nervi acustico, facciale, glossofaringeo e vago (ricorrente).

   ►Nel caso di tumori maligni (carcinomi) dell’orecchio medio, a causa della diffusa estensione tumorale lungo gli spazi vascolari, nervosi e connettivali (incisure di Santorini, n. facciale ecc.), indipendentemente dalla terapia specifica, la prognosi è cattiva (sopravvivenza a 5 armi 10%).

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