Vertigini e malattie demielinizzanti

Introduzione

Questo gruppo di malattie (vedi Tabella 23-1) è caratterizzata da lesioni che sono associati con perdita di mielina con relativo risparmio di assoni. Ci sono molti tipi di malattie che danneggiano la mielina in concerto con la distruzione degli assoni. Tuttavia, tali condizioni non sono considerate “demielinizzante” a causa dei loro effetti non specifici e secondari sulla mielina. Inoltre, ci sono disordini metabolici di mielinizzazione caratterizzate dall’accumulo dei prodotti di degradazione anormali. Questi sono considerati disturbi “ demielinizzanti “, o leucodistrofie (cioè, leucodistrofia metacromatica, malattia di Krabbe) e non demielinizzanti anche se entrambe le condizioni tendono a colpire le vie della sostanza bianca.

La mielina del sistema nervoso Centrale e mielina del sistema nervoso periferico sono antigenicamente diverso (come si addice al fatto che mielina del SNC deriva da oligodendroglia e PNS mielina viene da cellule di Schwann). Pertanto, alcune patologie demielinizzanti attaccano il sistema nervoso centrale (il prototipo è la sclerosi multipla), mentre altri agiscono sul sistema nervoso periferico (prototipo è la sindrome di Guillain-Barre).

TABELLA malattie.-demielinizzanti

Allergico
- Encefalomielite Allergica Sperimentale
- Encefalo-Mielopatia Acuta Disseminata
- Encefalo-Mielopatia Acuta Emorragica
- Neurite Allergica Sperimentale
- * Sindrome (probabile) Guillian-Barre
Eziologia sconosciuta
- *Sclerosi Multipla
- Malattia di Devic
Eziologia infettiva (infezioni da virus lento)
- Leucoencefalopatia Multifocale Progressiva
- Visna (negli ovini)

Sistema nervoso periferico (SNP)

Sindrome di Guillain-Barre

Ci sono prove che la sindrome di Guillain-Barre (GBS) è mediata da un attacco immunitario mielina dei nervi periferici. In questa condizione, nervi periferici (in realtà, solitamente a livello delle radici nervose prossimali) mostrano infiltrati infiammatori con cellule coinvolte nella immunità cellulo-mediata. Perché immunità mediata dalle cellule è coinvolto, la condizione sembra dipendere più produzione di citochine locale che lo sviluppo di anticorpi circolanti. Tuttavia, plasmaferesi (che rimuove una quantità significativa di anticorpi circolanti) e infusi immunoglobuline umane (che modulano il sistema immunitario da meccanismi poco chiari) sono in grado di limitare i danni acuti nella condizione (queste aiutano solo se fatto nelle prime fasi del decorso clinico). I principali cambiamenti patologici, come ci si aspetterebbe con una malattia autoimmune, sono infiltrato infiammatorio perivascolare, insieme con demielinizzazione nelle radici nervose colpite e nervi. Di solito c’è relativamente pochi danni al sottostante assoni a meno che la reazione infiammatoria è drammatica.

GBS è una drammatica la neuropatia demielinizzante acuta a rapida insorgenza (ore o giorni). Questo di solito produce debolezza delle estremità e la muscolatura assiale, che può evolvere per insufficienza respiratoria e soffocamento del motore se il supporto non è disponibile. Prima della disponibilità di supporto respiratorio artificiale, il tasso di mortalità era del 60%. Il coinvolgimento del sistema nervoso autonomo può anche situazione indicano un coinvolgimento assonale e, anzi, c’è una forma di GBS in cui il coinvolgimento assonale predomina (in particolare in Asia Orientale). Coinvolgimento Autonomic può portare a minacciare le irregolarità della pressione arteriosa e aritmie cardiache. Questa condizione comporta spesso più grandi fibre nervose sensoriali pure. Poiché il più grande, fibre sensitive più pesantemente mieliniche sono le fibre elastiche muscolare, e poiché queste fibre e gli assoni motori sono parti diretti dell’arco riflesso, riflessi tendinei profondi sono quasi sempre perse molto presto nel corso della malattia, anche nei muscoli che non sono ancora clinicamente deboli. Come la condizione progredisce, non ci può essere cambiamento sensoriale, nonché (di solito intorpidimento e formicolio), ma l’immagine è di solito dominata dalla debolezza flaccida. Anche se la presentazione più comune è con una paralisi ascendente, raramente, si può iniziare interessando muscoli cranici. La diagnosi può essere aiutata da valutazione CSF, che mostra i livelli di proteine, con pochissime cellule infiammatorie effettivi (di solito non oltre il limite superiore della norma). Questo è stato definito “la dissociazione cytoalbuminologic”.

C’è un modello sperimentale per questa condizione (neurite allergica sperimentale). Una prima, di solito respiratorie superiori, infezione con uno di una varietà di agenti è stato il motivo originale per implicare un meccanismo immunitario. Più di recente, è stato riconosciuto che precede diarrea a causa di infezione da Campylobacter può anche innescare esso.Il meccanismo putativo per la condizione è “mimetismo molecolare”, sia con il microbo in sé o le variazioni di cellule del corpo prodotte da agenti infettivi che producono una reazione immunitaria che trova epitopi simili espressi sulla cellula di Schwann.

Tipicamente, dopo un periodo di progressione che può durare una settimana o due, la condizione si stabilizza e poi aumenta spontaneamente (con proliferazione delle cellule di Schwann e ricostituzione della guaina mielinica). Questo miglioramento si verifica nel corso di settimane o mesi e molti pazienti, anche quelli che sono gravemente colpiti, recuperare completamente. Il più grave dei sintomi e il più vecchio il paziente, più è probabile che ci deve essere danno residuo. Il più grave danno effettivo al sottostante assoni (come sottoprodotto di un grave attacco immunitario sulla guaina mielinica) più è probabile che ci deve essere residuale. L’elettromiografia è in grado di determinare la quantità di danno assonale c’è stata.

Cronica demielinizzante infiammatoria poli-radiculo-neuropatia (CIDP)

Questa condizione è dovuta a un attacco immunitario cronica sulla periferica mielina. Di solito è più insidiosa di sindrome di Guillain-Barre e risponde anche meglio ai trattamenti immunomodulatori. Non solo stare meglio con plasmaferesi e infusi di immunoglobuline umane, ma risponde anche alle immunosoppressore farmaci, tra cui Prednisone. Tuttavia, a differenza di GBS, la condizione recidive fuori di immunosoppressori e può anche avere un po ‘di ceretta spontanea e il calare dei sintomi. La diagnosi della malattia può essere difficile soprattutto al momento della comparsa. Come con GBS (e per lo stesso motivo) abolisce spesso riflessi anche nei muscoli clinicamente non affetti. Inoltre, CSF mostra molto ricca di proteine (spesso superiore con GBS) con poche cellule infiammatorie attuali.

Vertigini e sclerosi multipla (SM)

Materiale supplementare è sul sito DVDTimothy C. Hain, MD

Sclerosi Multipla La sclerosi multipla (SM) è una malattia del sistema immunitario che colpisce il sistema nervoso centrale. Nella SM, infiammazione danneggia la mielina, il rivestimento protettivo intorno alle cellule nervose. Il tessuto cicatriziale risultante (lesioni) interferisce con la trasmissione del segnale nervoso. E’ una malattia cronica che danneggia i nervi del midollo spinale e del cervello, così come i nervi ottici. Sclerosi significa cicatrici, e le persone con SM sviluppano molteplici aree di tessuto cicatriziale in risposta al danno del nervo. A seconda di dove si verifica il danno, i sintomi possono includere problemi con il controllo muscolare, l’equilibrio, la visione, o discorso.

Illustrazione mostrando le zone colpite dai sintomi della sclerosi multipla.

Quali sono i sintomi della sclerosi multipla?

I sintomi della sclerosi multipla possono essere singole o multiple e possono variare da lieve a grave in intensità e breve a lungo durata. Questi includono:

· Fatica

· Intorpidimento o formicolio

· Debolezza in un braccio o una gamba

· Vertigini

· Perdita di equilibrio

· Disfunzione sessuale

· Dolore

· Instabilità emotiva

· Difficoltà a piedi

· Spasmi muscolari

· Problemi di vista

· Problemi della vescica o dell’intestino

· Cambiamenti cognitivi

· Depressione

Sintomi MS: Debolezza o intorpidimento

Danni ai nervi può causare:

· Debolezza in un braccio o una gamba

· Intorpidimento

· Perdita di equilibrio

· Spasmi muscolari

Questi sintomi possono portare a intervento frequente difficoltà a camminare.

MS Sintomi: problemi di visione

Più della metà delle persone con SM l’esperienza di un problema di visione chiamato neurite ottica. Questa infiammazione del nervo ottico può causare visione offuscata, perdita della visione dei colori, dolore oculare, o cecità, di solito in un occhio. Il problema è di solito temporaneo e tende a migliorare in poche settimane. In molti casi, problemi di visione sono il primo segno della SM.

Non esistono due persone hanno esattamente gli stessi sintomi della SM.

Si può avere un singolo sintomo, e poi andare mesi o anni senza tutti gli altri. Un problema può verificarsi anche solo una volta, andare via, e non tornare mai più. Per alcune persone, i sintomi peggiorano nel giro di settimane o mesi.

I sintomi più comuni della SM

Questi sono i cambiamenti più comuni al corpo e la mente a qualcuno con SM. Tenete a mente che la gravità dei sintomi varia notevolmente e molte persone vanno anni, con solo lievi sintomi che vanno e vengono.

Sensazioni insolite: Le persone con SM spesso dicono di sentirsi un “formicolio” sensazione. Essi possono anche avere intorpidimento,prurito, bruciore, lancinante, o strappi dolori. Circa la metà delle persone con SM ha questi sintomi di disagio. Fortunatamente, essi possono essere gestiti e trattati.

Problemi Vescica : Circa 8 a 10 persone hanno vescica problemi, che possono essere trattati. Potrebbe essere necessario urinare più spesso, hanno bisogno di andare di notte, o hanno difficoltà a svuotare completamente la vescica. Problemi intestinali, soprattutto stipsi, sono anche comuni.

Difficoltà nel camminare: MS può causare debolezza muscolare o spasmi, che rendono più difficile camminare. Problemi di equilibrio, piedi insensibili, e la stanchezza può anche fare a piedi più difficile.

Vertigini: si possono avvertire vertigini o capogiri

I sintomi della SM pertanto comprendono problemi di visione, intorpidimento degli arti e problemi di equilibrio. La causa esatta della SM è sconosciuta e non esiste una cura, ma i farmaci modificanti la malattia può ritardare la progressione. Altri trattamenti affrontare sintomi particolari. Secondo la Cleveland Clinic, circa 2,5 milioni di persone in tutto il mondo hanno MS.

Capogiri e vertigini sono spesso i primi sintomi della SM. che si verificano in circa il 20% delle persone con SM a un certo punto. MS è almeno due volte più comune nelle donne come negli uomini. Anche se può colpire persone di qualsiasi razza, caucasici sembrano essere più a rischio. Le probabilità di sviluppare la malattia sono più alti tra i 20 ed i 50.

Mentre molte persone con le vertigini sono molto preoccupati per la SM, in pratica è molto raro per diagnosticare SM in una persona con vertigini o instabilità. La ragione di questo è che la SM è una malattia rara, molto meno comune rispetto delle condizioni dell’orecchio interno, come VPPB, o disturbi neurologici comuni come l’emicrania.

D’altra parte, MS a volte può essere una malattia neurologica devastante, e trattamenti sono gradualmente diventando disponibili. Così, il pensiero è che, anche se MS è raro, vale la pena di guardare un po ‘più difficile per MS di disturbi più benigne, o quelli altrettanto devastante, in cui non esiste un trattamento efficace (come PSP).

Carta geografica che mostra la prevalenza mondiale della sclerosi multipla.

EPIDEMIOLOGIA

La sclerosi multipla è valutato per interessare 2,3 milioni di persone in tutto il mondo. La maggior parte delle persone sono diagnosticati di età compresa tra i 20 a 50, anche se può verificarsi anche nei bambini piccoli e gli anziani. È tre volte più comune nelle donne che negli uomini, ed è più diffusa tra i caucasici rispetto alle altre etnie. MS è creduto di avere una componente genetica come persone con un parente di primo grado con la malattia hanno una incidenza più elevata rispetto alla popolazione generale.

Un'illustrazione delle fibre nervose e l'attacco della mielina nella sclerosi multipla.

Quando attacchi multipli sclerosi

Nella sclerosi multipla, un agente come un virus o estero antigene, in teoria, può alterare o interagire con il sistema immunitario in modo che il sistema immunitario percepisce mielina come un intruso e attacca. L’infiammazione si verifica e provoca mielina a scomparire. Di conseguenza, gli impulsi elettrici che viaggiano lungo i nervi rallentare, cioè, diventano più lenti. Inoltre, i nervi stessi sono danneggiati. Mentre alcuni di mielina può essere riparato dopo l’assalto, alcuni dei nervi sono spogliati del loro rivestimento di mielina (diventare demyelinated).Cicatrici si verifica anche, e il materiale viene depositato nelle cicatrici e forme placche. Come sempre più nervi sono interessati, una persona sperimenta un disturbo progressivo, con funzioni che sono controllate dal sistema nervoso come la visione, la parola, a piedi, la scrittura, e la memoria.

La sclerosi multipla (SM) è una malattia autoimmune in cui il corpo percepisce la propria mielina (la guaina che circonda i nervi) come un intruso e attacca, come farebbe un virus o altro agente infettivo straniero. Questo provoca l’infiammazione e degenerazione della mielina e può portare a demielinizzazione, o strippaggio del rivestimento mielina dei nervi. Può anche causare cicatrici. Questo fa sì che gli impulsi elettrici di viaggiare più lentamente lungo i nervi con conseguente deterioramento della funzione in processi del corpo come la visione, la parola, a piedi, la scrittura, e la memoria.

Illustrazione del concetto di difesa del corpo contro un attacco di virus.

Quali sono le cause sclerosi multipla?

La causa esatta della sclerosi multipla è sconosciuta, ma si ritiene essere una combinazione di fattori immunologici, ambientali, infettive o genetiche. I ricercatori stanno esaminando il possibile ruolo dei virus per la causa della SM, ma questo è ancora da dimostrare.

· Quali sono i diversi tipi di sclerosi multipla?

· Sclerosi multipla recidivante-remittente

· Primaria progressiva sclerosi multipla

· Secondaria progressiva sclerosi multipla

· Progressiva sclerosi multipla recidivante

Sclerosi multipla recidivante-remittente (RR) MS

Recidivante-remittente della sclerosi multipla (SM-RR) è il tipo più comune di SM, che colpisce circa l’85% dei malati. RR-MS è definito da attacchi infiammatori sulle fibre mieliniche e nervose che causano un peggioramento della funzione neurologica. I sintomi variano da paziente a paziente, e sintomi possono divampare (chiamato recidive o riacutizzazioni) inaspettatamente, e poi scompaiono (remissione). I sintomi più comuni della SM-RR comprendono affaticamento, intorpidimento, problemi di visione, spasmi muscolari o rigidità, problemi intestinali e la funzione della vescica, e difficoltà cognitive

Primaria progressiva (PP) MS

Sclerosi multipla primaria progressiva (PP-MS) è caratterizzata da costante peggioramento del funzionamento neurologico, senza recidive o remissioni. Ci possono essere altipiani occasionali, ma nel complesso la progressione della disabilità è continua. Questa forma di SM si verifica ugualmente in uomini e donne, e l’età di insorgenza è di circa 10 anni più tardi rispetto a SM recidivante-remittente.

Secondaria progressiva (SP) MS

Sclerosi multipla secondaria progressiva (SP-SM) è una forma di SM che segue SM recidivante-remittente. La maggior parte delle persone con diagnosi di SM-RR alla fine transizione ad avere SP-MS. Dopo un periodo di recidive (chiamati anche attacchi, o esacerbazioni) e remissioni la malattia inizia a progredire costantemente. Le persone con SM SP-può o non può sperimentare remissioni.

Progressive-recidivante (PR) MS

Sclerosi multipla progressiva recidivante (PR-MS) è la forma meno comune di SM, che si verificano in circa il 5% dei pazienti. Le persone con PR-MS esperienza progressione della malattia stabile e un peggioramento della funzione neurologica come si è visto nella sclerosi multipla primaria progressiva (PP-MS), con ricadute occasionali come persone con sclerosi multipla recidivante-remittente (SM-RR).

Metodi in cui SM viene diagnosticata includono la risonanza magnetica, di test elettrofisiologici, ed esame del liquido cerebro-spinale (Spinal Tap, puntura lombare).

Come viene diagnosticata la sclerosi multipla?

La sclerosi multipla è spesso difficile da diagnosticare come sintomi sono così varie e possono assomigliare altre malattie. Si è spesso diagnosticata da un processo di esclusione – cioè, per escludere altre malattie neurologiche – così la diagnosi di SM può richiedere mesi o anni. Un medico farà una storia completa e un esame neurologico, insieme con i test per valutare mentale, funzioni emotive e linguistiche, forza, coordinazione, equilibrio, riflessi, andatura, e la visione.

I test per aiutare a confermare la diagnosi di SM includono:

· MRI

· Test elettrofisiologici

· Esame del liquido cerebrospinale (Spinal Tap, puntura lombare)

· Evocati potenziali (EP) test

· Tomografia a coerenza ottica (OCT)

· Analisi del sangue

Cervello MRI e scansioni del midollo spinale dei pazienti con sclerosi multipla.

Come viene diagnosticata la sclerosi multipla?

Uno dei principali modi per diagnosticare la sclerosi multipla è una MRI (risonanza magnetica). Zone caratteristiche di demielinizzazione verranno visualizzati come lesioni sul una risonanza magnetica. Sulla sinistra si trova una risonanza magnetica del cervello di un uomo di 35 anni con sclerosi multipla recidivante remittente che rivela lesioni multiple con intensità di segnale alto T2 e una grande questione lesione bianca. L’immagine a destra mostra il midollo spinale cervicale di una donna di 27 anni, che rappresenta una demielinizzazione sclerosi multipla e la placca (vedi freccia).

Presentazioni tipiche

I pazienti con SM in genere non presentano con vertigini o perdita dell’udito, ma nel contesto della nostra specialità, molto più comunemente presenti con una sindrome cerebellare. Come tutti i pazienti vertigini, sono instabile su tandem test di Romberg. In aggiunta a questo, ci sono generalmente risultati specifici oculomotorie come ad esempio un oftalmoplegia internucleare (vedi figura sotto), estrema insufficienza di esercizio regolare, rimbalzo nistagmo, e dismetria oculare. Vertigo di solito dura giorni o settimane e sintomi possono somigliare vestibolare neuroniti. A seconda della posizione delle placche di demielinazzazione – i risultati associati possono variare. Disfunzione dei nervi cranici adiacenti (intorpidimento del viso, diplopia) o segni cerebellari (grave atassia) possono essere presenti

L’esame neurologico generale è particolarmente importante in MS, a differenza di altri tipi di vertigini, come si è alla ricerca di lesioni multiple neurologiche. Asimmetria Reflex, le dita dei piedi che sale (Babinski segno), disturbi sensoriali unilaterali, spasticità, e le prove di neurite ottica (disco pallido o pupilla)di Marcus-Gunn sono tutti comuni.

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Test diagnostici per la SM in persone con Vertigini o atassia come il principale sintomo di presentazione.

La diagnosi di MS è generalmente facile, perché scansione MRI e l’esame neurologico generale è molto sensibile alla MS. Si cerca per molteplici lesioni della materia bianca separate nel tempo e nello spazio. Sulla risonanza magnetica, quando ci sono “innumerevoli” lesioni della sostanza bianca, sparsi in tutto il cervello e il midollo spinale, sclerosi multipla è molto probabile (vedi sotto MRI). Quando ci sono solo un paio di lesioni della sostanza bianca, la diagnosi differenziale è molto più ampio – a seconda della situazione clinica, si può attribuire loro a “malattia dei piccoli vasi” (piccoli tratti), le devastazioni di età, l’emicrania. I tumori possono generalmente (ma non sempre) essere distinte da MS perché sono “ingombrante”, nel senso che spingono circostante tessuto cerebrale di lato. Neurosarcoidosis si distingue dalla MS principalmente attraverso la scoperta delle lesioni in altre parti del corpo.

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Si consiglia di qualcuno che ha una scansione per MS selezionare un’unità chiusa (cioè non “aperto” di MRI) uno scanner ad alto campo, (1,5 Tesla o più -3T è preferibile), ed essere sicuri che T1, T2, contrasto gadolinio, e sequenze flair sono inclusi nello studio. Questo è molto di routine, e si ottiene in genere solo qualcosa di diverso se uno va a un impianto “risonanza magnetica aperta”. La diagnosi radiologica di SM non è “scienza missilistica”, e tranne in casi molto complessi, un neurologo dovrebbe essere in grado di dirvi di un alto grado di affidabilità se il vostro RM e quadro clinico è compatibile con la SM.

Alcuni modelli di lesioni sono “classico” per la SM. Le dita di Dawson sono proiezioni ventricoli (vedi sopra).

TAC del cervello o del midollo spinale non sono molto buone per la diagnosi di MS, perché non mostrano le placche della SM molto chiaramente, e vengono utilizzati solo quando la risonanza magnetica non è possibile. Questo potrebbe essere dovuto ad una persona che ha un pacemaker o oggetti metallici di qualche tipo nella loro testa.

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Di tanto in tanto una puntura lombare (spinal tap) viene utilizzato per fornire ulteriori informazioni. Qui si guarda principalmente per una maggiore gamma globulina e un aumento del numero di bande oligoclonali. La procedura ha anche un certo valore nell’escludere altre condizioni come la meningite o tumore diffuso. Nella pratica clinica dell’autore, una puntura lombare viene raramente eseguita, ma invece viene utilizzata una strategia di vigile attesa, di ottenere scansioni MRI ripetuta ad intervalli di circa un anno per alcuni anni. Se non vi è alcun cambiamento nella esame o di scansione, poi mi fermo scansione.

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Nella patologia del distretto bulbare del tronco encefalico, vi è una “forma vestibolare” della sclerosi a placche descritta dal Barré. Esistono, infatti, casi nei quali sono prevalenti gli episodi di vertigine sia nella fase di esordio (5-10 % dei casi) che durante il decorso della malattia (50 % dei pazienti). Si tratta di vere crisi di vertigine rotatoria, a volte improvvise a volte provocate da variazioni della posizione del capo, con senso di instabilità e perdita d’equilibrio dovute all’interessamento delle strutture nervose vestibolari centrali. Ciò avviene a causa della prevalente localizzazione delle placche nelle sedi limitrofe del IV ventricolo, interessando in tal modo non solo l’area nucleare vestibolare ma anche le connessioni vestibolo-cerebellari, vestibolo-oculomotorie e vestibolo-spinali.
Non mancano però altri casi in cui la demielinizzazione può distribuirsi in modo vario e diffondersi ovunque nella sostanza bianca del SNC. Se la localizzazione delle placche è prevalente nei distretti nervosi in sede orale all’area nucleare vestibolare, i segni dell’asimmetria vestibolare risultano meno evidenti, mentre è frequente la comparsa di anomalie oculari di vario tipo e dell’oscillopsia poiché vengono interessati in prevalenza i centri di controllo dell’attività vestibolo-visuo oculomotoria. Il nistagmo sarà il più delle volte multiplo e irregolare sia per quanto riguarda la forma che la direzione. La forma più comune è il nistagmo da “direzione dello sguardo” che può essere orizzontale oppure verticale più di frequente diretto verso l’alto. Ma si può osservare anche un nistagmo spontaneo verticale sia diretto verso l’alto che il basso malgrado che quest’ultimo prevalga nelle lesioni cerebellari a livello flocculo-nodulare. Un nistagmo oculare frequente nella forma diffusa della sclerosi a placche qualora siano interessate le vie di connessione cerebello-pontine, è quello “pendolare” (il cosiddetto “jelly like nystagmus”) che può essere orizzontale, verticale o rotatorio associato a oscillopsia. Altra caratteristica di questa forma della sclerosi a placche è la presenza di un nistagrno “dello sguardo paretico” oppure di un nistagmo “dissociato” per una lesione settoriale del FLM con oftalmoplegia internucleare.

Il nistagmo di posizione è di tipo centrale, aritmico, dissociato, di direzione variabile.

Sono presenti, nel 24% circa dei casi, anomalie dei saccadici. Quella più frequente è il rallentamento del movimento di adduzione uni o bilaterale. Ma in numerosi pazienti è stata osservata anche una riduzione del movimento saccadico volontario.

Le alterazioni del pursuit sarebbero presenti anche con saccadici normali e in assenza di nistagmo.

Alla stimolazione calorica del labirinto, la reflettività vestibolare risulta spesso compromessa. Mentre l’iporiflessia si nota soprattutto nella forma vestibolare della sclerosi a placche di Barrè, l’iperreflessia si osserva invece più frequentemente nella localizzazione delle placche demielinizzanti a livello sopranucleare. Al contrario della forma bulbare, le scosse appaiono di minor ampiezza, i valori della velocità angolare della fase lenta risultano più elevati, aumentano i parametri della frequenza e quelli dell’ampiezza totale. Ma dal punto di vista semeiologico più che le alterazioni dei parametri quantitativi sono particolarmente importanti le anomalie qualitative delle scosse del nistagmo. Infatti, mentre la “prevalenza della fase lenta” delle scosse si osserva con relativa maggior frequenza nella forma bulbare della sclerosi a placche, in quella diffusa, per l’interessamento soprattutto dei distretti sopra nucleari, prevalgono invece le alterazioni della forma delle scosse (Fig. 26). Un altro elemento che indica la sede prevalentemente orale della lesione del tron co encefalico è la disritrnia delle scosse. Essa è presente in un terzo circa dei pazienti.

Una prevalenza unidirezionale del nistagmo provocato sarebbe presente in circa il 25% dei pazienti.

Un dato semeiologico importante è il test della soppressione visiva del nistagmo evocato da stimolo labirintico. Nel 47% dei casi di sclerosi multipla, la fissazione non abolisce il nistagmo d’origine vestibolare.

Alterazioni quantitative e qualitative si osservano anche a carico delle scosse del NOC, . La percentuale ditali anomalie varia dal 50 al 70% dei casi. Esse dipendono dall’alterata attivazione dei neuroni oculomotori agonisti. Possono essere unilaterali, bilaterali o multidirezionali. Nei pazienti affetti da sclerosi a placche si nota spesso la mancanza del PNOC.

Test audiologico e MS.

Test otologico per MS è generalmente normale. Test dell’udito dovrebbe essere normale, come dovrebbe essere il test calorico e di OAE. Le parti oculomotori del ENG o il test sedia rotatoria può essere diagnostica, come nella figura qui sopra illustra un INO, ma vedere il paragrafo successivo per le insidie. Evocati uditivi del tronco encefalico risposte (ABR) sono anche, in generale, normale. I pazienti affetti da sclerosi multipla (SM) spesso soffrono di disturbi vestibolari dovuti al coinvolgimento vestibulospinal. I riflessi vestibulospinal in questi soggetti può essere ben studiati attraverso vestibolari potenziali evocati miogenici (VEMPs). Evocata dalla stimolazione acustica della macula sacculare e mediato dal riflesso percorso vestibulocollic, essi vengono ripresi utilizzando elettrodi di superficie elettromiografico dal muscolo sternocleidomastoideo ipsilaterale tonicamente contratto. Risultati anomali (ad esempio, l’assenza di risposta, latenze prolungate) evidenziano una lesione in qualsiasi parte del percorso. Abbiamo esaminato VEMPs in 19 pazienti con SM definita (5 uomini, 14 donne; fascia di età, 31-59 anni; età media, 45 anni) e rispetto loro di VEMPs in 10 soggetti con esordio SM (2 uomini, 8 donne; range di età , 24-35 anni, età media, 29 anni). VEMPs nei soggetti con SM definiti erano anormali in 14, assente (solo sul lato sinistro) in 1, e normale nei restanti 4. Nei pazienti con esordio SM, VEMPs erano anormali in 6. Questi risultati suggeriscono che le latenze di riflessi vestibulospinal possono essere notevole ritardo nella SM in diverse fasi della malattia, mentre il coinvolgimento vestibulospinal è più frequente nei casi certi. Fino ad oggi, nessuno studio ha ancora studiato il coinvolgimento diverse VEMPs nelle diverse fasi della SM. Se è possibile ottenere una risonanza magnetica a prezzi ragionevoli, vediamo poche ragioni per preoccuparsi di un ABR, come la risonanza magnetica copre tutti i processi di malattia che potrebbero essere diagnosticata da un ABR, così come molti altri.

Mentre la batteria ENG ha qualche test finalizzato alla diagnosi delle lesioni centrali, la capacità di audiologi che in genere esegue queste prove è variabile, con falsi positivi e falsi negativi ricco. Il problema è che, poiché MS è una rara fonte di vertigini tali, la gente che di solito fare il test e l’interpretazione (audiologi), hanno ben poca esperienza nel riconoscerlo. Il nostro suggerimento – -se un audiologo legge il tuo ENG a mostrare “segni centrali”, mostrarlo a un neurologo che ha familiarità con queste cose. D’altra parte, se ci sono buone prove per MS sul vostro esame clinico, e la vostra ENG viene letta come è normale, ancora una volta mostrare a qualcuno che abbia familiarità con la SM. Otorinolaringoiatri, come audiologi, sono generalmente non hanno familiarità con SM. A nostro giudizio , la disposizione test ottimale è quella in cui una persona esperta esegue l’ENG e un esperto otoneurologo legge.

Un’altra difficoltà con il test oculomotor di ITA è che essi non possono utilizzare grandi spostamenti oculari abbastanza per rilevare un INO. Uno dovrebbe idealmente utilizzare 40 saccades gradi. E ‘comune per più recente ENG di usare 15 spostamenti di laurea o anche meno per evitare artefatti non lineare. Ciò significa che l’esame comodino può essere più sensibile di registrazioni (purtroppo abbastanza).

Il trattamento di vertigini accompagnamento MS

Attualmente ci sono molti trattamenti immunologici della SM, che coinvolge in gran parte l’uso di interferone. Noi non copre questo in ogni dettaglio, ma questo è il motivo per cui vale la pena di spendere un po ‘di sforzo sulla diagnosi SM.

Altrimenti, il trattamento di vertigini accompagna MS segue la strategia generale come trattamento per vertigini centrale. I farmaci più utili sono le benzodiazepine (vedi articolo a trattamento farmacologico di vertigini).

Riabilitazione vestibolare è di solito vale la pena provare.

APPROFONDIMENTO

Vestibolari miogenici Potenziali Evocati nella Sclerosi Multipla: un confronto tra l’inizio e casi certi

Autori: Dario Alpini ^1; Luigi Pugnetti ^1; Domenico Caputo ^1; Antonio Cesarani ²

PDF inglese

Come citare questo articolo

Astratto:
I pazienti affetti da sclerosi multipla (SM) spesso soffrono di disturbi vestibolari dovuti al coinvolgimento vestibulospinal. I riflessi vestibulospinal in questi soggetti può essere ben studiati attraverso vestibolari potenziali evocati miogenici (VEMPs). Evocata dalla stimolazione acustica della macula sacculare e mediato dal riflesso percorso vestibulocollic, essi vengono ripresi utilizzando elettrodi di superficie elettromiografico dal muscolo sternocleidomastoideo ipsilaterale tonicamente contratto. Risultati anomali (ad esempio, l’assenza di risposta, latenze prolungate) evidenziano una lesione in qualsiasi parte del percorso. Abbiamo esaminato VEMPs in 19 pazienti con SM definita (5 uomini, 14 donne; fascia di età, 31-59 anni; età media, 45 anni) e rispetto loro di VEMPs in 10 soggetti con esordio SM (2 uomini, 8 donne; range di età , 24-35 anni, età media, 29 anni). VEMPs nei soggetti con SM definiti erano anormali in 14, assente (solo sul lato sinistro) in 1, e normale nei restanti 4. Nei pazienti con esordio SM, VEMPs erano anormali in 6. Questi risultati suggeriscono che le latenze di riflessi vestibulospinal possono essere notevole ritardo nella SM in diverse fasi della malattia, mentre il coinvolgimento vestibulospinal è più frequente nei casi certi. Fino ad oggi, nessuno studio ha ancora studiato il coinvolgimento diverse VEMPs nelle diverse fasi della SM.

Parole chiave: sclerosi multipla; vestibolari potenziali evocati miogenici

Frequentemente, i pazienti con sclerosi multipla definita (MS) sono noti per riferire sintomi correlati a disturbi vestibolari nel corso della loro malattia. Sintomi vestibolari (vertigini e capogiri) spesso si verificano al momento della comparsa della malattia. Molte volte, i riflessi vestibulospinal sono coinvolti, e vestibolare potenziali evocati miogenici (VEMPs) sono specifici per documentare il coinvolgimento vestibulocollic in pazienti con SM [1].

VEMPs non richiedono alcuna abilità specifica da parte dei pazienti, e possono essere esaminati in tutti i pazienti che sono in grado di rimanere seduti. Essi sono stati descritti per la prima volta da Bickford et al. [2], che registrò potenziali shortlatency da un elettrodo attivo immesso appena sotto il inion in risposta alla stimolazione acustica (“risposta inion”).Questi autori hanno rivelato che la risposta evocata è stata probabilmente generata dai cambiamenti di riflesso nel elettromiografia dei muscoli del collo posteriori e che era presente nei pazienti con sordità neurosensoriale, portando i ricercatori a proporre che esso nasce dalla attivazione del suono evocato dell’apparato vestibolare ( “fenomeno Tullio”) [3]. Pubblicazioni successive di Cody e Bickford [4] hanno descritto la risposta inion nei soggetti affetti da diverse cocleare e sindromi vestibolari e ulteriori elementi di prova forniti a suggerire che dipendeva l’attivazione della macula sacculare.Gli autori hanno concluso che la registrazione VEMPs dipendeva dalla attivazione di una funzione riflessa specifico chiamato il riflesso vestibulocollic (VCR), mediata da un percorso costituito dalla macula sacculare, suoi neuroni primari neuroni vestibulospinal dal nucleo vestibolare laterale, il tratto vestibulospinal mediale e infine, i neuroni motori dei muscoli del collo midollo spinale che raggiungono [5].

Recenti studi hanno dimostrato che i clic di rarefazione sono preferiti per evocare la risposta sacculare e che il muscolo sternocleidomastoideo (SCM) è il sito di registrazione più consigliabile [6]. Soggetti sani producono una risposta bifasica dal SCM caratterizzato da un picco positivo a una latenza di circa 13 msec (PI) da stimolo seguita da un’onda negativo picco circa 10 msec tardi (N2; Fig. 1A) [7]. Risultati anormali, che vanno da latenze prolungate a totale assenza di risposta, evidenziano lesioni in qualsiasi parte del percorso videoregistratore [8,9].

Figura 1. Normal (A) e patologica (B) vestibolare potenziali evocati miogenici. Morfologia e latenze normale sono visti sul lato sinistro (A), considerando che un aumento e diminuzione dell’ampiezza latenze sono visti sul lato destro (B).

Nei pazienti con SM i cui disturbi di equilibrio potrebbe essere causato da una demielinizzazione progressiva delle fibre del sistema nervoso vestibulospinal, registrazione VEMPs rappresenta un metodo significativo per individuare nuove lesioni nel tronco encefalico, per valutare l’entità del danno vestibolare, e di monitorare l’evoluzione del malattia [10-12]. Fino ad oggi, nessuno studio ha ancora studiato il coinvolgimento diverse VEMPs nelle diverse fasi della SM. Lo scopo del nostro studio è stato quello di confrontare VEMPs in soggetti con esordio e MS definite.

SOGGETTI E METODI

Abbiamo registrato VEMPs da 29 pazienti arruolati dal Dipartimento sclerosi multipla della Fondazione Don Gnocchi, Milano, Italia. Di questi, 19 erano casi di SM definite secondo la classificazione di MacDonald (5 uomini, 14 donne, di età compresa, 31-59 anni, età media, 45 anni), e 10 erano pazienti con insorgenza SM (2 uomini, 8 donne; range di età , 24-35 anni, età media, 29 anni).

La presenza di malattie esterne o dell’orecchio medio che potrebbero interferire con i risultati era stata esclusa in tutti i soggetti prima del test. Abbiamo richiesto che ogni paziente è seduto su una sedia comoda e mantenere la testa ruotata verso il lato opposto dell’orecchio stimolato per attivare il SCM. Abbiamo messo l’elettrodo elettromiografia di superficie attiva sul SCM del lato stimolato e fatto riferimento alla clavicola ipsilaterale, mentre un elettrodo di terra è stato fissato sullo sterno superiore.

Il videoregistratore è stato evocato da scatti di rarefazione (durata, 100 msec; sonorità, 95 dB normale livello di ascolto, di tasso, 5 Hz) forniti da un paio di cuffie in due serie per un totale di 200 spazza. È stato adottato a banda stretta controlaterale mascheramento (90 dB SPL). Abbiamo eseguito quattro ripetizioni per ogni lato e ha fatto alcun adeguamento per perdita uditiva individuale. Abbiamo presentato un rumore continuo di 70 dB per l’orecchio controlaterale ed eseguito registrazioni utilizzando una clinica standard evocato potenziale averager (Nicolet CA2000, Clackamas, Stati Uniti d’America), con basi di tempo di 50 msec. Abbiamo anche due volte una media di risposte per entrambe le serie di movimenti, per produrre una grande media per ogni lato e per ogni soggetto. I parametri valutati sono stati presenza o l’assenza della risposta; latenza del primo positivo (P1) e (N2) picchi negativi; latenze interpicco (P1-N2); e ampiezze misurate da picco a picco (P1-N2).

Poiché l’ampiezza della risposta viene influenzato dal livello di SCM contrazione, che varia notevolmente tra soggetti, soprattutto considerato le latenze dei picchi, che sono più stabili e più adatto per riflettere l’integrità del percorso del sistema vestibulospinal. In precedenza, abbiamo calcolato i valori normali in una popolazione normale di 25 soggetti (13 donne, 12 uomini, età media 35,7 anni). I valori normali sono stati 15,8 ± 1,5 msec per il picco di PI; 25.4 ± 1.8 msec per il picco N2; e 9,8 ± 0,8 msec per la interpicco P1-N2.

RISULTATI

Nei pazienti con SM definite, abbiamo trovato VEMPs di essere anormale nel 14, assente (solo sul lato sinistro) in 1, e normale nei restanti 4. Nei casi di insorgenza, abbiamo trovato VEMPs di essere anormale 6, presentando incremento bilaterale latenze a 3 e aventi notevole asimmetria destra-sinistra nel restante 3 (Fig. 2). Le latenze interpicco (P1-N2) sempre apparse nei limiti della norma.

Figura 2. Risultati delle potenziali evocati vestibolari miogenici (VEMPs) registrazioni confronto alterazioni nella sclerosi insorgenza multipla (SM) e pazienti affetti da SM definite. Latenze prolungate sono stati registrati in entrambi i gruppi;asimmetria delle risposte destra-sinistra è più frequente nei casi di SM definite. Allo stesso modo, in generale, potenziali evocati vestibolari miogenici sono più frequentemente compromesse nei casi definiti rispetto ai casi insorgenza.

DISCUSSIONE

Registrazione VEMPs rappresenta indubbiamente un metodo semplice per studiare percorsi integrità vestibulospinal [13-15]. In realtà, fornisce un rapido, utili informazioni vestibolari e funzione riflessa vestibulospinal. Inoltre, il test può essere molto importante in pazienti con SM, perché spesso soffrono di disturbi dell’equilibrio sono collegati con il coinvolgimento del sistema vestibulospinal. Le principali limitazioni del test sono la mancanza di collaborazione del paziente, presenza di rigidità del collo, incapacità dei pazienti di mantenere il SCM tonicamente contratta per pochi secondi, e la presenza di malattie esterno o dell’orecchio medio (otite cronica, otosclerosi). Tutti questi fattori hanno una grande influenza sul VEMPs ampiezza.

Latenze prolungate sono stati registrati in entrambi i gruppi, mentre l’asimmetria delle risposte destra-sinistra è più frequente nei casi di SM definite. Allo stesso modo, in generale, sono più frequentemente VEMPs compromessi nel casi di SM definiti che nei casi insorgenza. P1 prolungato o latenze N2, anomalie delle latenze interpicco, e una totale assenza di risposta indicano la presenza di lesioni nel pathway vestibulocollic, probabilmente derivante da una demielinizzazione progressiva delle fibre nervose.

Studi precedenti [1,15-17] hanno dimostrato buona correlazione in pazienti con SM certe tra anomalie VEMPs e tronco cerebrale o lesioni cerebellari; VEMPs sono stati in grado di rilevare la disfunzione del tronco cerebrale nei casi con la risonanza magnetica normale nucleare (NMR). In questo gruppo di casi di SM esordio, VEMPs sono stati modificati in 6 con normali risultati NMR, e neuroimaging è stata modificata in 2 con VEMPs normali. Nessuno studio pubblicato finora ha confrontato diversi stadi della malattia.

Il nostro studio dimostra che nella SM insorgenza, VEMPs sono meno alterato (60% vs. 80%) rispetto ai soggetti con SM definite. Latenze di riflessi vestibulospinal possono essere prolungati, e talvolta la risposta può essere assente, a seconda del grado di disfunzione trasmissione nervosa, un livello che sembra essere correlata con lo stadio della malattia. Un ritardo di VEMPs può essere attribuito sia demielinizzazione degli assoni afferenti primari nella zona di ingresso principale o di assoni del tratto vestibulospinal secondarie, piuttosto che a lesioni neuroni nucleo vestibolare.

Viceversa, quando demielinizzazione delle fibre nervose vestibulospinal procede durante il corso della malattia, nuove lesioni sono prodotte. Latenze dei picchi prolungati si trovano anche nelle prime fasi della malattia, quando altre malattie che mimano MS devono essere escluse [17]. Test VEMPs può quindi essere importante anche come test di screening.

Sulla base della nostra esperienza, la registrazione VEMPs può essere considerato un test utile per valutare la funzione dei percorsi vestibulospinal, sia per il rilevamento di lesioni subcliniche tronco in pazienti con sospetta SM e per monitorare l’evoluzione della malattia.

REFERENCES
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3. Townsend GL, Cody DTR. The averaged inion response evoked by acoustic stimulation: Its relation to the saccule. Ann Otol Rhinol Laryngol 80:121-131,1971.

4. Cody DTR, B ickford RG. Averaged evoked myogenic responses in normal man. Laryngoscope 79:400-416,1969.
5. Kushiro K. Saccular and utricular inputs to sternocleidomastoid motoneurons of decerebrate cat. Exp Brain Res126:410-416,1999.

6. Colebatch JG, Halmagyi GM, Skuse NF. Myogenic potentials generated by a click-evoked vestibulocollic reflex. J Neurol Neurosurg Psychiatry 57:190-197,1994.

7. Ferbert Viart C, Soulier N, Dubreil C, Duclaux R. Vestibular evoked myogenic potentials in humans: A review. Acta Otolaryngol (Stockh) 119:6-15,1999.

8. Ozeki H, Matsuzaki M, Murofushi T. Vestibular evoked myogenic potentials in patients with bilateral profound hearing loss. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 61:80-83,1999.

9. Wilson VJ, Schor RH. The neural substrate of the vestibulocollic reflex. What needs to be learned. Exp Brain Res129:483-493,1999.

10. Shimizu K, Murofushi T, Sakurai M, Halmagyi M. Vestibular evoked myogenic potentials in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 69(2):276-277,2000.

11. Herrera WG. Vestibular and other balance disorders in multiple sclerosis. Differential diagnosis of disequilibrium and topodiagnostic localization. Neurol Clin 8(2):407-420,1990.

12. Papathanasiou ES, Pantzaris M, Zamba-Papanicolaou E, et al. Neurogenic vestibular evoked potentials in the diagnosis of multiple sclerosis. Electromyogr Clin Neurophysiol 44(5):313-317,2004.

13. Bandini F, Beronio A, Ghiglione E, et al. The diagnostic value of vestibular evoked myogenic potentials in multiple sclerosis. J Neurol 251(5):617-621,2004.

14. Sartucci F, Logi F. Vestibular-evoked myogenic potentials: A method to assess vestibulo-spinal conduction in multiple sclerosis patients. Brain Res Bull 59(l):59-63,2002.

15. Versino M, Colnaghi S, Callieco R, et al. Vestibular evoked myogenic potentials in multiple sclerosis patients. Clin Neurophysiol 113(9):1464-1469,2002.

16. Murofushi T, Shimizu K, Takegoshi H, Cheng PW. Diagnostic value of prolonged latencies in the vestibular evoked myogenic potential. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 127(9):1069-1072,2001.
17. Alpini D, Caputo D, Pugnetti L, et al. Vertigo and multiple sclerosis: Aspects of differential diagnosis. Neurol Sci Suppl2:S84-S87,2001.

Quali sono i diversi tipi di sclerosi multipla?

In questo articolo

In un certo senso, ogni persona con sclerosi multipla vive con una malattia diversa. Sebbene danni ai nervi è sempre una parte della malattia, il modello è unico per tutti.

I medici hanno individuato alcuni importanti tipi di SM. Le categorie sono importanti, perché aiutano a prevedere la gravità della malattia può essere e quanto bene il trattamento funziona.

MS Slideshow: Consigli per guardare e sentirsi bene

Sclerosi multipla recidivante-remittente

La maggior parte delle persone affette da sclerosi multipla – circa l’85% – hanno questo tipo. Di solito hanno i primi segni della malattia nei loro 20 anni. Dopo di che, hanno attacchi di sintomi (chiamati ricadute) di volta in volta, seguito da settimane, mesi o anni di recupero (chiamati remissioni).

I nervi che sono interessati, come attacchi gravi sono, il grado di recupero, e il tempo tra le recidive tutti variano molto da persona a persona.

Alla fine, la maggior parte delle persone con SM recidivante-remittente passeranno a una fase progressiva secondaria della sclerosi multipla.

Primaria progressiva sclerosi multipla

Nella sclerosi multipla primaria progressiva, la malattia diventa gradualmente peggiorare nel tempo. Non ci sono attacchi ben definiti di sintomi, e c’è poco o nessun recupero. Inoltre, MS trattamenti non funzionano anche con questo tipo di MS. Circa il 10% delle persone con SM hanno questo tipo.

Un paio di cose rendono diverso da altri tipi di SM:

Le persone con SM progressiva primaria sono di solito più anziani quando sono diagnosticati – un’età media di 40.
Circa un numero uguale di uomini e donne ottengono. In altri tipi di malattia, le donne superano gli uomini 3 a 1.
E ‘di solito porta alla disabilità prima di quanto il tipo più comune, recidivante-remittente.

Secondaria progressiva sclerosi multipla

Dopo aver vissuto con sclerosi multipla recidivante-remittente per molti anni, la maggior parte delle persone avranno SM secondaria progressiva. In questo tipo, i sintomi iniziano una marcia costante, senza ricadute e remissioni. (In questo modo, è come SM progressiva primaria.) Il cambiamento avviene in genere tra 10 e 20 anni dopo che siete diagnosticati con SM recidivante-remittente.

Non è chiaro il motivo per cui la malattia fa il turno. Ma gli scienziati sanno alcune cose circa il processo:

I più anziani una persona è quando lei è prima diagnosi, minore è il tempo che ha prima che la malattia diventi progressiva secondaria.
Le persone che non recuperano completamente da ricadute generalmente si muovono a SM secondaria progressiva prima di quelli che lo fanno.
Il processo di continui danni ai nervi modifiche. Dopo la trasformazione, c’è meno infiammazione e più di un lento declino in quanto bene il lavoro nervi.

SM progressiva secondaria è difficile da trattare, e la malattia può essere difficile da gestire giorno per giorno. I sintomi peggiorano ad un ritmo diverso per ogni persona. Trattamenti funzionare moderatamente bene, ma la maggior parte delle persone avrà qualche difficoltà usando il loro corpo come una volta.

LA SCLEROSI MULTIPLA E LE ALTRE MALATTIE DEMIELINIZZANTI

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La Sclerosi Multipla, o Sclerosi a placche, è una malattia autoimmune del sistema nervoso centrale, a decorso cronico.

Nella Sclerosi Multipla si verifica dunque una perdita di mielina (demielinizzazione) in più aree (da cui il nome “multipla”) del sistema nervoso centrale. Queste aree di perdita di mielina prendono il nome di placche che possono evolvere da una fase infiammatoria iniziale ad una fase cronica, in cui assumono caratteristiche simili a cicatrici multiple, da cui deriva il termine“sclerosi”.

Le cellule nervose trasmettono i segnali elettrici attraverso lunghe fibre chiamate assoni che sono ricoperti da una sostanza isolante,la guaina mielinica. Nella malattia, le difese immunitarie del soggetto colpito attaccano e danneggiano questa guaina. Gli assoni non sono più in grado di trasmettere efficacemente i segnali e questo rende più difficoltosa la comunicazione tra cervello e midollo spinale.

Le cause della Sclerosi Multipla sono in parte sconosciute, anche se la ricerca è riuscita a chiarire in parte come la malattia progredisce.

La Sclerosi Multipla è probabilmente causata da una combinazione di fattori genetici ed ambientali (infettivi e forse anche vascolari).

Non è considerata una malattia ereditaria, tuttavia, una serie di variazioni genetiche aumentano il rischio di sviluppare la malattia. Il rischio risulta più elevato nei parenti di una persona affetta rispetto alla popolazione generale, in particolare nel caso di fratelli, genitori, figli (con una ricorrenza familiare tuttavia solo nel 20% dei casi). Oltre agli studi familiari, specifici geni sono stati associati alla Sclerosi Multipla: l’alterazione dell’antigene leucocitario umano (HLA), un gruppo di geni situati nel cromosoma 6 che è correlato ad una maggiore probabilità di sviluppare la malattia. Un dato importante è l’associazione tra la malattia e gli alleli HLA-DR15 e HLA-DQ6, mentre un effetto protettivo sarebbe collegato ai loci HLA-C554 e HLA-DRB1.

Diversi fattori ambientali, di origine sia infettiva sia non infettiva, sono stati proposti come fattori di rischio per lo sviluppo della Sclerosi Multipla: la diminuita esposizione alla luce solare, soprattutto durante l’infanzia, correlata con la carenza di vitamina D; l’esposizione massiccia a tossine e solventi; il contatto pregresso con un virus (come, ad es., quello del morbillo) che abbia innescato poi il processo autoimmune.

La Sclerosi Multipla presenta una prevalenza che varia tra i 2 e 150 casi ogni 100.000 individui. Nel mondo, si contano circa 3 milioni di persone con Sclerosi Multipla, di cui circa 65.000 in Italia. La distribuzione della malattia non è uniforme: è più diffusa nelle zone lontane dall’Equatore a clima temperato, in particolare Nord Europa, Stati Uniti, Nuova Zelanda ed Australia del Sud. La regione italiana più colpita è la Sardegna.

La Sclerosi Multipla esordisce solitamente nei giovani adulti (dai 20 ai 40 anni), ma può comparire a qualsiasi età. Le donne sono più colpite (in proporzione doppia rispetto agli uomini). Dopo i 50 anni la malattia colpisce sia maschi sia femmine in proporzioni quasi equivalenti. Possono essere colpiti anche bambini.

La Sclerosi Multipla è complessa ed imprevedibile, ma non riduce l’aspettativa di vita: infatti, la vita media delle persone malate è simile a quella della popolazione generale. Inoltre, chi riceva oggi la diagnosi di Sclerosi Multipla ed abbia un approccio corretto e consapevole alla malattia, ha buone probabilità di non sviluppare una disabilità invalidante e di poter godere a lungo di una buona qualità di vita personale, lavorativa e sociale.

Anche se l’evoluzione della malattia varia da persona a persona, è possibile individuare fondamentalmente tre forme di decorso clinico: 1) a ricadute e remissioni; 2) secondariamente progressiva; 3) primariamente progressiva a cui si aggiunge una forma caratterizzata da un andamento particolare, detta “benigna”. Non è dato prevedere il decorso a lungo termine della malattia nel singolo individuo; solo un monitoraggio attento che analizzi gli aspetti specifici della malattia nel singolo caso permetterà di formulare un’indicazione di prognosi più precisa, indipendentemente dalla forma della malattia.

La forma clinica più comune è rappresentata dalla Sclerosi Multipla a decorso recidivante-remittente: circa l’85% delle persone con Sclerosi Multipla ha inizialmente questa forma, nella quale si presentano episodi acuti di malattia (ricadute) che insorgono nell’arco di ore/giorni e regrediscono del tutto o in parte in un tempo variabile, alternati a periodi di benessere (remissioni).

La Sclerosi Multipla secondariamente progressiva, che si sviluppa come evoluzione della forma precedente, è caratterizzata da una disabilità persistente che progredisce gradualmente nel tempo. Circa il 30-50% delle persone malate, che inizialmente hanno una forma recidivante-remittente, sviluppano entro 10 anni una forma secondariamente progressiva.

La Sclerosi Multipla primariamente progressiva, invece, è caratterizzata dall’assenza di vere e proprie ricadute; le persone (meno del 10%) presentano, fin dall’inizio della malattia, sintomi che iniziano in modo graduale e tendono a progredire lentamente nel tempo. La Sclerosi Multipla benigna interessa circa il 20-25% dei casi, che non peggiorano con il passare del tempo.

L’esordio acuto (uno o più episodi ravvicinati) presenta un recupero completo, senza lasciare disabilità. In generale la Sclerosi Multipla benigna tende ad essere associata a sintomi meno gravi sensitivi o visivi.

SINTOMI
La malattia può manifestarsi con una vastissima gamma di sintomi/segni neurologici, a seconda dell’area del sistema nervoso centrale colpita dalla demielinizzazione. Le manifestazioni della malattia variano da persona a persona, sia per intensità sia per durata.

La Sclerosi Multipla si associa alla sensazione intensa di affaticamento persistente che preclude al paziente qualunque tipo di attività. Altri sintomi caratteristici della presenza della malattia, che possono apparire con modalità più o meno intense, sono rappresentati dadisturbi dell’equilibrio e della coordinazione motoria: l’andatura diventa oscillante, si presentano frequenti vertigini, tremori e quel senso di profonda stanchezza di cui sopra. La carenza di coordinazione muscolare provoca una riduzione dei movimenti volontari, un eccessivo aumento del tono muscolare a riposo (spasticità), in forme più o meno gravi.

La debolezza influisce anche sull’articolazione delle parole, che dipende dalla mancanza di coordinamento dei muscoli facciali e della lingua. Ne deriva anche una mancanza di fluidità nel linguaggio (disartria), lentezza e cambiamenti nel ritmo del dialogo e difficoltà a deglutire (disfagia).

I sintomi visivi sono piuttosto comuni nei malati di Sclerosi Multipla e possono derivare da danni al nervo ottico o da mancanza di coordinazione dei muscoli dell’occhio. Le neuriti ottichesono infiammazioni che creano disturbi di vario tipo, dalla perdita della capacità di messa a fuoco e della percezione dei colori, fino alla temporanea incapacità visiva, che in genere si ripristina nell’arco di qualche settimana ma che può invece perdurare.

Anche le alterazione della sensibilità somatica sono disturbi tipici: formicolii, sensazioni di bruciore, percezioni alterate degli arti e di altre parti del corpo (parestesie). Può anche manifestarsi ridotta sensibilità al tatto, al caldo, al freddo e/o al dolore.

Un altro dei sintomi Sclerosi Multipla all’esordio è l’insufficiente controllo della vescica. La minzione si fa più frequente, causando in alcuni casi problemi di incontinenza. Nel corso della malattia il cattivo funzionamento muscolare addominale provoca spesso problemi legati alla mobilità intestinale con manifestazioni di stipsi o diarrea.

La malattia può provocare difficoltà anche nella sfera sessuale, a causa della perdita di sensibilità nell’area genitale. Sono comuni anche una minore capacità di raggiungere e mantenere l’erezione nell’uomo, oltre ad una ridotta possibilità di raggiungere l’orgasmo in entrambi i sessi.

In gran parte dei pazienti si osserva, all’inizio e nel corso della malattia (anche dopo diversi anni dall’esordio), una ridotta capacità di attenzione, di memoria e di apprendimento.

L’elaborazione emotiva della Sclerosi Multipla è difficile, e la depressione è uno dei sintomi più diffusi tra i malati. I fattori psicologici come cambiamenti nella visione del proprio corpo, perdita dell’autostima, tristezza, ansia, rabbia, frustrazione possono contribuire a provocare questi disturbi.

LA DIAGNOSI

Non esiste alcun esame specifico in grado di accertare la malattia in modo definitivo. La diagnosi avviene attraverso una combinazione di elementi clinici e strumentali, e per esclusione di altre malattie. La Sclerosi Multipla viene diagnosticata in caso di lesioni multiple della mielina del sistema nervoso centrale formatesi in momenti successivi (“disseminazione spazio-temporale”).

Le lesioni sono tuttavia riconosciute clinicamente attraverso i sintomi del paziente e l’esame neurologico capaci di evidenziare deficit di forza somatico, scarsa coordinazione dei movimenti ed altri disturbi.

Nel caso in cui l’esame neurologico risulti positivo, il neurologo prescrive degli esami strumentali e di laboratorio, come la Risonanza Magnetica encefalica e spinale, i Potenziali Evocati e l’Esame del liquor.

TERAPIA MEDICA

La Sclerosi Multipla è una malattia cronica, spesso progressivamente invalidante. Ad oggi, nonostante i notevoli passi avanti compiuti dalla ricerca, non esiste una terapia risolutiva per laSclerosi Multipla: sono disponibili, tuttavia, trattamenti farmacologici in grado di controllarne efficacemente sintomi e di modificarne il decorso.

La cura sintomatica è sempre estremamente personalizzata e richiede l’intervento di più figure professionali in un’ottica interdisciplinare (poiché i sintomi della Sclerosi Multipla toccano tanto la salute fisica, quanto la sfera psicologica, familiare, lavorativa e sociale). Ogni sintomo presuppone l’adozione di trattamenti specifici che devono essere valutati e poi eventualmente testati nella loro efficacia, nei loro effetti collaterali, nella loro tolleranza a livello psicologico/sociale oltre che fisico. Nella scelta si dovrà tener conto dei progetti di vita e dello stile di vita di ciascun soggetto, che rimangono fattori decisivi per potenziare/integrare l’efficacia di qualunque terapia.

I farmaci utilizzati allo scopo di controllare il decorso della malattia possono essere compresi nelle seguenti macrocategorie: Corticosteroidi, Immunosoppressori, Immunomodulatori.

I corticosteroidi (derivati del cortisone) non sono impiegati in trattamenti a lungo termine del malato con Sclerosi Multipla, ma solo nelle fasi acute (ricadute o poussée) per brevi periodi (a causa dei loro effetti collaterali). In passato, il trattamento principale della Sclerosi Multipla era rappresentato solo da farmaci antinfiammatori steroidei quali l’adrenocorticotropina(conosciuto come ACTH), il prednisone, il prednisolone, il metilprednisolone, il betametasoneed il dexametasone (il metilprednisolone si è rivelato generalmente più efficace del adrenocorticotropina). Attualmente il metilprednisolone viene impiegato nel trattamento delle riacutizzazioni della malattia in forma recidivante-remittente; alti dosaggi si sono dimostrati efficaci, inoltre, nel migliorare la spasticità nelle forme progressive.

Immunosoppressori (ad es. Ciclofosfamide, Methotrexate, Mitoxantrone) ed Immunomodulatori(ad es. Copolimero-1, Interferone-beta) rappresentano terapie a lungo termine.

TRATTAMENTO RIABILITATIVO

Non esiste ad oggi un protocollo riabilitativo specifico per la Sclerosi Multipla, ma solo delle linee-guida generali: una corretta valutazione del paziente nella globalità delle sue difficoltà, rappresenta il punto di partenza per poter procedere ad un intervento riabilitativo specifico, che terrà conto degli aspetti clinici come di quelli familiari e ambientali. Un efficace intervento riabilitativo dovrebbe essere condotto da un’équipe multidisciplinare (neurologo, fisiatra, fisioterapista, terapista occupazionale, logopedista, infermiere, psicologo) che proponga un progetto mirato – con la conservazione delle abilità residue ed il recupero di altre – a consentire una qualità di vita soddisfacente.

La persona con Sclerosi Multipla trae particolare vantaggio dallo stile di vita che impara a condurre e dalla capacità che acquisisce via via di ascoltare i propri nuovi bisogni: può/deve essere informato, accompagnato e sostenuto in questo impegnativo cammino.

Per quanto riguarda l’alimentazione, non ci sono prove che una dieta particolare da sola possa influire significativamente sulla malattia e non vi è una dieta universalmente riconosciuta in grado di migliorarne la sintomatologia. Tuttavia, se prendersi cura di se stessi è sempre importante, per il malato di Sclerosi Multipla è particolarmente rilevante. E’ necessario valutare, con il proprio medico, quali siano i fabbisogni energetici (che dipendono dall’età, dall’attività fisica, dal metabolismo e dal proprio specifico stato di salute). La dieta che viene prescritta, in generale, è bilanciata, possibilmente varia, con molta frutta, verdura e fibre, con molta acqua fuori pasto (per evitare infezioni del tratto uro-genitale e la stipsi), con un idoneo apporto di carboidrati (che forniscono energia all’organismo) e la riduzione di cibi grassi, facile da deglutire (se vi è disfagia), suddivisa in almeno 4 pasti (per non sovraccaricare l’organismo).

Altrettanto importante è un esercizio fisico moderato, adeguato alle proprie possibilità (per combattere i sintomi di affaticamento, prevenire i disturbi posturali, migliorare il tono muscolare, l’elasticità e la mineralizzazione dell’osso), in sintonia con le proprie attitudini (per offrire gratificazione e buon umore). Attività molto confacenti sono lo yoga, lo stretching, l’aquagym, nonché le passeggiate all’aperto. Ogni attività dovrebbe essere pianificata insieme con un fisioterapista, per individuare un programma congeniale e monitorarne l’attuazione.

Nelle fasi particolarmente dolorose possono essere di sollievo al paziente, per ridurre la sensazione di affaticamento, bagni freddi e docce, insieme con farmaci specifici. La fisioterapia, infine, può essere in grado di alleggerire la spasticità e la tensione dei muscoli, adottando tecniche di distensione e di rilassamento.

Nonostante il livello (variabile) di disabilità, è importante che i malati di Sclerosi Multiplaconducano la propria vita nel modo più normale possibile, così da poter utilizzare nel modo più ampio le possibilità residue, affiancando la terapia farmacologica con lo stile di vita adatto e con una riabilitazione appropriata. Non va dimenticato il ruolo importante dei percorsi esperienziali che possono favorire il potenziamento delle risorse personali globali; così quelli che utilizzano i linguaggi artistici, come ad es. l’arteterapia e la biodanza.

VIVERE CON LA SCLEROSI MULTIPLA

Una diagnosi di Sclerosi Multipla comporta un’intensa reazione emotiva, da parte sia della persona colpita sia dei suoi familiari. E’ assai comprensibile provare un profondo senso di smarrimento, rabbia, e in seguito, talvolta, negazione del problema. La malattia arriva improvvisamente, talvolta in un’età molto giovanile ed il suo impatto psicologico può risultare sconvolgente. E’ importante non trovarsi soli in questa fase critica e ricevere, con la diagnosi clinica, sostegno ed informazione qualificata, poiché la Sclerosi Multipla può essere oggi ben gestita, consentendo una qualità dell’esistenza soddisfacente (o addirittura molto soddisfacente) ed un’aspettativa di vita quasi identica a quella di una persona sana.

L’accettazione della diagnosi può essere facilitata dal corretto uso di combinati strumenti d’informazione, di consulenza e di sostegno psicologico e pratico: l’informazione deve essere chiara, non eccessivamente tecnica o dettagliata, non allarmistica, ma anche reale ed attendibile, offerta al malato e, insieme a lui, al familiare più idoneo per garantirne l’ideale fruizione.

Il cammino che porta ad una buona convivenza con la malattia ha percorsi, motivi e tempi assolutamente individuali. Non vi sono ricette infallibili da applicare, ed i fattori ambientali (familiari e socioculturali) possono agire in modo facilitante, oppure costituire un ostacolo ulteriore al riorientamento dell’esistenza che impegna la persona malata.

Se la malattia costringe la persona colpita a riprogrammare la propria vita, dopo le prime sue manifestazioni sintomatiche, con impegno e gradualità è possibile imparare ad attingere al proprio bagaglio di risorse interiori, per elaborare strada facendo strategie personali e convivere in modo propositivo con le nuove occorrenze.

E’ possibile apprendere tecniche specifiche per combattere l’ansia e il disagio, e a sostituire i pensieri negativi con altrettanti più salutari e gratificanti. Il coraggio e l’ottimismo (come dimostrano tante storie di vita) possono davvero fare la differenza e coadiuvare enormemente l’ampia scelta di trattamenti descritti (per ridurre la frequenza delle recidive, rallentare la progressione della malattia, conservare la maggior parte delle capacità fisiche e relazionali).

Gli stili di vita cambiano innegabilmente ed i tempi devono dilatarsi; soprattutto è bene che aumenti lo spazio quotidiano per l’autocura ed il benessere: un buon riposo notturno e frequenti pause di riposo diurno, l’attività fisica morbida (sotto forma di yoga, stretching, acquagym, training autogeno, ginnastica adattata, ecc.).

E’ utile cercare una relazione più armonica e meno “prestazionale” con il proprio corpo e con se stessi: pianificare attività piacevoli; valorizzare i propri talenti ed i propri punti di forza; coltivare, con gli affetti, tutto ciò che è ancora possibile, bello e utile, come ad es. una forma di arte/espressione creativa per la quale non si trovava il tempo. L’acquisizione di nuove abitudini salutari e confacenti con la condizione di malattia può aiutare a mantenere un poco di distanza da essa, riconsiderando le difficoltà come sfide.

Una maggiore consapevolezza dei cambiamenti, un atteggiamento reattivo consente alla persona con Sclerosi Multipla di elaborare la malattia e di integrarla all’interno della propria quotidianità. Sebbene inizialmente imprevedibile e comunque incerta nell’evoluzione, laSclerosi Multipla consente una modulata progettualità. Ciò significa imparare a regolare la propria vita sulle attività consentite; a pianificare gli aiuti, avvalendosi, in modo realmente proficuo, della propria famiglia e della rete amicale; accogliere l’offerta di amicizia e di mutuo aiuto intessuta da tante associazioni e gruppi di malati. Uno degli elementi che fanno da perno al cammino del malato e che risulta importante per una gestione della malattia, specie nel lungo periodo, è la rete che il malato riesce a creare intorno a sé.

Spesso gli amici (familiari, vicini, colleghi), pur desiderandolo, non riescono ad essere di immediato supporto, e per molti malati non è facile chiedere/indicare/orientare spontaneamente il caregiver in tal senso. La famiglia può svolgere un ruolo importante nel convincere il proprio congiunto a rivolgersi ad un’associazione o ad un esperto (ad es. uno psicologo), o per scegliere di seguire un percorso che può essere di grande aiuto nel recupero dell’autostima e della fiducia negli strumenti disponibili. Condividere il problema con persone che lo vivono sulla propria pelle e/o lo conoscono bene può costituire il primo passo per accoglierlo e per gestirne in prima persona la soluzione, superando una fase difficile.

Il caregiver di un malato di Sclerosi Multipla si pone un compito di accompagnamento impegnativo che può/deve essere coadiuvato e sostenuto, sia all’interno che all’esterno della famiglia. I suoi compiti e le sue responsabilità possono variare in base al grado di disabilità e di autosufficienza del malato: in generale, si occupa della sua mobilità (lo accompagna, lo aiuta negli spostamenti); organizza l’ambiente domestico e gestisce gli aspetti logistici della sua vita quotidiana, coadiuvandone l’igiene personale e l’alimentazione.

Il caregiver vive, a volte, una dimensione quasi simbiotica col proprio assistito. Un problema comune della diade malato-caregiver riguarda la tendenza che può sviluppare quest’ultimo a sostituirsi al proprio assistito nel compimento di movimenti/attività che, sebbene più lentamente e difficoltosamente, questi può svolgere ancora autonomamente, a vantaggio della sua autodeterminazione e della sua autostima. Un caregiving molto intenso ed estenuante tende ad isolare la diade, nonché ad alimentare/amplificare, in un circuito vizioso, gli stati di preoccupazione o di depressione di entrambi. Una porzione anche piccola di tempo libero per chi assiste, un maggiore scambio relazionale con l’esterno per il malato, un atteggiamento più distaccato di entrambe nei confronti della malattia, la capacità di vivere giorno per giorno, laddove non è possibile/utile pensare il futuro, costituiscono strategie salutari, che migliorano considerevolmente la qualità della vita di chi è direttamente coinvolto nella malattia.

Dal momento che non è facile offrire assistenza ed adattarsi via via a nuove modalità di collaborazione e di relazione, il caregiver della persona con Sclerosi Multipla deve saper salvaguardare le proprie riserve psicofisiche, mitigando all’occorrenza il proprio carico e formandosi opportunamente per imparare a gestirlo con più equilibrio ed efficienza all’interno della famiglia.

Per accompagnare con flessibilità e discrezione il caregiving del malato, vengono elaborati i percorsi formativi ed il servizio di informazione e consulenza proposti da NeuroCare onlus.

J Clin Pathol. 2006 Novembre; 59 (11): 1151-1159.

doi: 10.1136 / jcp.2005.031195

PMCID: PMC1860500

Malattie demielinizzanti

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Il termine demielinizzazione descrive una perdita di mielina, con relativa conservazione degli assoni. Ciò risulta da malattie che danneggiano guaine mieliniche o le cellule che li compongono. Queste malattie dovrebbero essere distinte da quelle in cui vi è un fallimento per formare mielina normalmente (a volte descritto come dysmyelination). Anche se gli assoni che sono stati demielinizzati tendono ad atrofizzarsi e possono eventualmente degenerare, malattie demielinizzanti escludono quelle in cui la degenerazione assonale si verifica prima e la degradazione della mielina è secondario.

Quello che segue è un approccio alla diagnosi patologica di malattie demielinizzanti, prima e dopo la morte. L’enfasi è sulla distinzione tra le varie cause di malattia demielinizzante, differenziando demielinizzazione da altri processi patologici con cui può essere confuso, e facendo il miglior uso di una quantità limitata di tessuto per stabilire la diagnosi quando si tratta di piccoli campioni di biopsia. Questo articolo riguarda malattie demielinizzanti del sistema nervoso centrale (SNC) solo.

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Classificazione

Malattie demielinizzanti del sistema nervoso centrale possono essere classificati in base alla loro patogenesi in diverse categorie: demielinizzazione a causa di processi infiammatori, demielinizzazione virale, demielinizzazione causata da alterazioni metaboliche acquisiti, forme ipossiche-ischemica di demielinizzazione e demielinizzazione causata dalla compressione focale. Alcune di queste distinzioni sono piuttosto semplicistico in quanto vi è sovrapposizione tra le entità patogenesi delle diverse categorie, ma la classificazione fornisce un quadro concettuale che può essere utile nella diagnosi accurata.

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Demielinizzazione infiammatoria

Tre malattie rientrano in questa categoria: la sclerosi multipla, encefalomielite acuta disseminata-(ADEM) e acuta leucoencephalitis emorragica (AHL). Il più comune di questi, la sclerosi multipla, è patologicamente e patogeneticamente eterogenei, ed è stato diviso in base alle caratteristiche cliniche e patologiche in quattro sottotipi principali (classica, acuta, neuromielite ottica e sclerosi concentrica), con un’ulteriore suddivisione dei tipi di placca sulla base di una combinazione di risultati morfologici e immunoistochimici.

Sclerosi multipla

Eziologia, patogenesi ed epidemiologia

Questa è la più comune delle malattie demielinizzanti. Si è pensato per essere causata dall’interazione di molteplici fattori genetici e ambientali. Il rischio di sviluppare la sclerosi multipla è aumentato di 100 volte a 190 volte se un gemello identico ha la malattia, 20 volte a 40 volte in un fratello pieno, 7 volte a 13 volte in un mezzo fratello e 5.5- piegare in un genitore affetto (per una rassegna, vedi Kenealy et al ^1). Il tasso di concordanza è del 25-30% tra i gemelli monozigoti rispetto al 2-5% fra i gemelli dizigoti con sclerosi multipla. ^1, ² La prova più forte per il coinvolgimento di fattori ambientali deriva da studi di prevalenza e di migrazione. La prevalenza della sclerosi multipla varia notevolmente geograficamente, dal basso 5/100 000 in molte aree di Africa, Sud America e Asia, ad oltre 100/100 000 in Scozia e parti della Scandinavia e del Canada. ^3, ⁴ Migrazione prima dei 15 anni di età da una alta prevalenza a un’area inferiore prevalenza riduce il rischio di sviluppare la sclerosi multipla.Migrazione ad una zona superiore di prevalenza tra i 11 ei 45 anni di età aumenta il rischio di sviluppare la sclerosi multipla, anche superiore a quello dei nativi. ^5, ⁶ studi genetici hanno mostrato linkage della sclerosi multipla alla regione del complesso maggiore di istocompatibilità sul cromosoma 6p21; tra le popolazioni del Nord Europa, questo sembra essere in gran parte attribuibile alla collaborazione con l’allele leucociti antigene-DR2 umano. ^7, ⁸

Somiglianze patologiche tra la sclerosi multipla ed encefalomielite allergica sperimentale, e l’individuazione di cellule T reattive contro i componenti della mielina, sono stati interpretati come la prova che la sclerosi multipla è una malattia autoimmune. ⁹ Come prova contraria, altri ricercatori indicano un fallimento per indurre demielinizzazione mediante trasferimento di cellule di siero o T dei pazienti e la mancanza di specifici marcatori immunitari per la maggior parte forme della malattia. ¹⁰ Diversi epidemiologica, sierologiche e gli studi virologici hanno suggerito un ruolo per i virus nella sclerosi multipla, quelli più costantemente implicati essere virus di Epstein-Barr e herpesvirus umano 6. ^11, ¹² meccanismi possibili includono lesioni virale diretto al sistema nervoso centrale che si traduce in un’esposizione immunogenica di antigeni della mielina e conseguente danno autoimmune alla mielina, e mimetismo molecolare tra antigeni virali e la mielina, per cui la risposta immunitaria che si dirige al virus provoca anche danni ai componenti strutturalmente omologhe della guaina mielinica.

Caratteristiche cliniche

La sclerosi multipla colpisce il doppio delle donne rispetto agli uomini. La maggior parte dei pazienti sono compresi tra circa 15 e 55 anni di età al momento della presentazione iniziale.Entrambe le età giovani e meno giovani di esordio sono ben documentati, ma rara. Demielinizzazione infiammatoria acuta in un paziente <10 anni di età è più probabile che sia dovuto al ADEM. ¹³

Le manifestazioni cliniche della sclerosi multipla sono di ampia portata. Caratteristiche che presentano comuni comprendono debolezza, parestesia o perdita sensoriale focale, neurite ottica, diplopia, atassia e vertigini. Anomalie motorie Autonomic della vescica, intestino e la funzione sessuale sono comuni. Altre manifestazioni possono includere spasmi dolorosi muscolari, nevralgia del trigemino, stanchezza e depressione, difficoltà cognitive sottili, disturbi psichiatrici e convulsioni. Le lesioni sono di solito visto su risonanza magnetica (MRI), e bande oligoclonali delle immunoglobuline per elettroforesi del liquido cerebrospinale (CSF). Indagini neurofisiologiche mostra spesso risposte sensoriali evocati visivi o altro ritardo.

In genere, la sclerosi multipla recidivante persegue un corso e remittente, ma può essere progressiva fin dall’inizio o può diventare progressiva dopo remissioni iniziali. L’intervallo tra le recidive è variabile. La fase latente tra la prima manifestazione della sclerosi multipla e la prima recidiva può essere molti anni.Diversi tipi di criteri sono stati proposti per la diagnosi clinica della sclerosi multipla; attualmente i criteri più utilizzati sono quelli di McDonald et al. ¹⁴

Varianti e le loro caratteristiche patologiche

Classica la sclerosi multipla

Placche di demielinizzazione di varie dimensioni e forma possono coinvolgere corteccia cerebrale e la materia bianca e grigia sottocorticale, sostanza bianca cerebellare, tronco cerebrale e del midollo spinale. Sostanza bianca periventricolare, vie ottiche e del midollo spinale sono spesso ampiamente colpiti. Diversi sistemi sono stati proposti per suddividere placche in base all’attività della malattia, palco e presunta patogenesi. ^15, ¹⁶ Alcuni di questi programmi sono piuttosto complesse e, anche se prezioso per far luce sui meccanismi di demielinizzazione e l’eterogeneità della malattia, sono principalmente di uso nella ricerca . Un semplice approccio pratico si basa sulla combinazione di una macchia mielina (come Luxol veloce blu / violetto cresolo o solochrome cianina; fig 1 1), ), Un marcatore macrofagi (ad esempio, l’anticorpo anti CD68) e una macchia per assoni (ad esempio, Palmgen impregnazione argento o immunoistochimica per le proteine neurofilamenti) per suddividere placche in quanto segue:

Figura 1 placche di demielinizzazione nella sclerosi multipla. (A) placca attiva contenente fogli di macrofagi carichi di lipidi. Cellularità è particolarmente evidente lungo la giunzione con circostante materia bianca. (B) ingrandimento maggiore attraverso …

Placche attive, contenenti infiltrati perivascolari di linfociti e macrofagi e un gran numero di macrofagi carichi di lipidi distribuiti in tutto il parenchima placca; macrofagi contengono detriti mielina, che può essere osservata con macchie appropriati.
Placche inattivo, che sono ipocellulare e densamente gliotici, ed in cui impregnazione argento o immunoistochimica per proteine neurofilamenti solito mostra una ridotta densità di assoni.
Placche cronica attiva, che sono ipocellulare centrale e densamente gliotici ma comprendono una zona periferica che è densamente infiltrato da macrofagi carichi di lipidi, in alcuni dei quali detriti mielina di solito può essere visto.
Placche ombra, che sono nettamente circoscritte regioni ridotta ma non assente mielina colorazione, per la presenza di assoni sottili remyelinated.

Gliosi astrociti nelle placche di solito è evidente in sezioni colorate con ematossilina e eosina, ma può essere osservato più chiaramente dal immunolabelling l’esempio astrociti-per, con anticorpi anti-proteina acidica fibrillare gliale.

Una combinazione di diversi tipi di placca è diagnostica della sclerosi multipla. Altre caratteristiche fortemente suggestivi di sclerosi multipla comprendono placche di dimensioni variabili e la forma;marcatamente asimmetrica cerebrale, cerebellare o del tronco cerebrale coinvolgimento; e placche nella corteccia cerebrale (soprattutto nella regione sottopiale), deep materia grigia cerebrale o del midollo spinale.Quando demielinizzazione non è dovuto alla sclerosi multipla, l’indicazione più forte è di solito la storia clinica. Sebbene una diagnosi precisa solito può anche essere effettuata sulla base dei risultati neuropatologici all’autopsia, questo non è il caso per i piccoli campioni bioptici.

Di seguito sono alcune delle caratteristiche da tenere a mente nel valutare la perdita di mielina in sostanza bianca. Distinzione di demielinizzazione da processi distruttivi quali infarto dipende in gran parte la dimostrazione di assoni all’interno delle regioni di sostanza bianca che sono privi di mielina. Questa distinzione è più evidente quando la materia grigia è influenzato: in più neuroni sclerosi sono conservati (fig 1F 1F), ), Ma questo non è il caso per infarto o altri processi distruttivi che causano la perdita di mielina.Piccolo, attivo più placche di sclerosi sono spesso incentrate su venule (fig 1D 1D), ), E questo può suggerire ADEM. Tuttavia, in ADEM demielinizzazione è generalmente limitato ad una zona perivenosa o perivenulare molto più stretta che si estende in un modo simile a bussola lungo i vasi sanguigni; anche tutte le lesioni mostrano l’attività della malattia simile. Un modello uniforme di attività della malattia è anche una caratteristica del centro mielinolisi pontina e mielinolisi extrapontina, ma questi hanno una storia clinica caratteristica e la distribuzione stereotipata di demielinizzazione (vedi più avanti), che sono a differenza di quelle nella sclerosi multipla. I leucodystrophies sono progressivi, di solito ereditaria, disturbi del metabolismo mielina, e tendono ad essere di insorgenza nell’infanzia e produrre simmetrica, diffusa perdita di mielina e degenerazione della sostanza bianca, talvolta associata con accumulo di materiale metacromatica o cellule multinucleate. Le leucodystrophies più probabilità di essere confusi con sclerosi multipla sono adrenoleucodystrophy e adrenomyeloneuropathy, in entrambi i quali vi è l’infiammazione e demielinizzazione che possono, in particolare nel tronco cerebrale, appaiono placca-like. Tuttavia, le caratteristiche cliniche e la natura diffusa del resto della malattia dovrebbero evitare una diagnosi errata della sclerosi multipla. I pazienti con adrenoleucodystrophy e adrenomyeloneuropathy hanno anche alti livelli di acidi grassi saturi, molto lunga catena in loro cervello e nel plasma. Demielinizzazione infiammatoria è stato raramente riportato in pazienti trattati con 5-fluorouracile o suoi derivati.

Acuta (Marburg-tipo) la sclerosi multipla

Questo termine è stato dato a una rara variante fulminante della sclerosi multipla. Si ritiene, sulla base di prove aneddotiche, a colpire i bambini e giovani adulti di solito.Alcuni pazienti con diagnosi di questa malattia possono aver avuto forme aggressive di ADEM. ¹⁷ Questa designazione può anche sovrapporsi demielinizzazione infiammatoria acuta si presenta come una lesione occupante spazio (vedi più avanti). ^18, ¹⁹

Neuromielite ottica (malattia di Devic)

Questa variante è caratterizzata dallo sviluppo di neurite ottica e mielite traversa acuta entro giorni, settimane o mesi occasionalmente l’uno dall’altro. La maggior parte dei pazienti si presentano con perdita della vista e, successivamente, sviluppare la paraplegia e perdita di sensibilità, ma l’ordine possono essere invertiti.

Neuromielite ottica è patogeneticamente distinto da molti altri tipi di sclerosi multipla che la demielinizzazione è anticorpo dipendente e il complemento mediata. ^20, ²¹ Durante la malattia acuta, il QCS contiene un gran numero di leucociti polimorfonucleati. Bande oligoclonali di immunoglobuline sono molto meno spesso visto in neuromielite ottica che in altri tipi di sclerosi multipla, ²² e in molti pazienti il siero contiene autoanticorpi con alta specificità per il disturbo. ²³

La malattia di solito provoca vasta demielinizzazione del nervo ottico e dei segmenti interessati del midollo spinale. Nella fase acuta, il cavo è gonfio e comprende un infiltrato di macrofagi schiumosi, neutrofili perivascolari ed eosinofili (fig 2A, B 2A, B), ), Ma relativamente poche cellule T. Le immunoglobuline, in particolare IgM (fig 2C 2C), ), E l’antigene C9neo sono spesso immunohistochemically dimostrabile in prossimità di piccoli vasi sanguigni. ²⁰ Le pareti dei vasi diventano ispessita e fibrotica. Nei pazienti che sopravvivono alla fase acuta, il midollo spinale spesso mostra una notevole degenerazione assonale, probabilmente a causa di danno ischemico aggiuntivo dovuto alla combinazione di edema e microvascolari modifiche. Segmenti interessati di spinale sono spesso gravemente gliotici e atrofica. Molteplici le placche di sclerosi sono di solito presenti in altre parti del sistema nervoso centrale, ma possono essere piccole e scarsamente distribuito.

Figura 2 acuta neuromielite ottica (malattia di Devic). (A) l’accumulo perivascolare di macrofagi schiumosi in corda interessata. Nota l’ispessimento ialino di piccole pareti dei vasi sanguigni (frecce). (B) edematosa del tessuto demyelinated contenenti sparsi …

La sclerosi concentrica (sclerosi del Baló)

Questa variante rara e inconfondibile della sclerosi multipla è caratterizzata da lesioni composte da fasce alternate di sostanza bianca demyelinated e mielinato, formando anelli concentrici o righe irregolari (fig 3 3). ). La sclerosi concentrica è spesso rapidamente progressiva.Tuttavia, le lesioni distintivo può essere mescolati con altre placche tipiche e possono verificarsi nella sclerosi multipla cronica. Stadelmann et al ²⁴ hanno fornito qualche evidenza che il rilascio di mediatori di stress ossidativo, come l’ossido di azoto e superossido, dai macrofagi e microglia nelle bande di demielinizzazione, provoca precondizionamento protettivo oligodendrociti nella materia bianca immediatamente adiacente, che pertanto viene preservata da demielinizzazione come il processo infiammatorio si diffonde verso l’esterno fino a raggiungere la regione successiva con oligodendrociti che sono ancora sensibili.

Figura 3 sclerosi concentrico (sclerosi del Baló). Una sezione orizzontale attraverso il ponte e parte adiacente del cervelletto include diverse placche Baló tipo (asterischi), composto di zone di demielinizzazione intersecati …

Encefalomielite acuta disseminata-

Eziologia, patogenesi ed epidemiologia

Questa malattia infiammatoria demielinizzante colpisce soprattutto i bambini. Essa si verifica in genere entro 3 settimane di infezione, vaccinazione o somministrazione di farmaci, ed è pensato per essere causa di una reazione di ipersensibilità delle cellule T. ^25, ^26, ²⁷ Le infezioni più spesso responsabili sono virali (di solito il morbillo, la parotite, la varicella, rosolia o infettive mononucleosi), ma Mycoplasma pneumoniae, Campylobacter jejuni, streptococchi del gruppo A o altri batteri sono a volte gli agenti causali. La vaccinazione è un antecedente meno comune, e ADEM indotta da farmaci è rara. In alcuni pazienti, viene identificata nessuna malattia precedente o di altro evento di apertura. L’incidenza di registrazione ADEM è di circa 0.4 / 100 000 / anno, ma questo è probabilmente una sottostima come nei bambini con encefalopatia la diagnosi è facilmente perdere se non viene effettuata la risonanza magnetica. ²⁷

Caratteristiche cliniche

Le caratteristiche cliniche più importanti sono di solito atassia, mal di testa e debolezza. ^25, ²⁷ Altre manifestazioni possono includere vomito, macchiatura o compromissione di parola, extraoculare o altre paralisi dei nervi nervi cranici, agitazione, convulsioni, letargia, delirio e lo stupore.Circa l’80% dei pazienti fare un pieno recupero. Anche se ADEM è classicamente una malattia monofasica, le recidive sono stati riportati nel 5-10% dei casi (multifasico disseminata encefalomielite); se recidiva si verifica su più di una occasione, una diagnosi di sclerosi multipla, piuttosto che multifasica encefalomielite disseminata è probabilmente appropriata. Una forma ricorrente di demielinizzante encefalomielite perivenosa può verificarsi nei pazienti con famigliare linfoistiocitosi erythrophagocytic. ²⁸

Reperti patologici

Le lesioni sono di solito presenti a livello bilaterale, anche se non esattamente simmetrico, all’interno della materia e tronco cerebrale bianca cerebrale, e, talvolta, il cervelletto e midollo spinale. Piccole vene e venule nella materia bianca colpiti sono circondati da linfociti, macrofagi e plasmacellule occasionali (fig 4A 4A). ). Un manicotto di sostanza bianca adiacente è edematosa e demyelinated (fig 4B, C 4B, C). ). Focolai di demielinizzazione occasionale può essere più ampia. Arterie e arteriole sono relativamente liberi di infiammazione. Ci possono essere piccole emorragie perivascolari e qualche frammentazione assonale. Cellule infiammatorie possono essere presenti nelle leptomeningi, e subpiale demielinizzazione nel tronco cerebrale e del midollo spinale.

Encefalomielite acuta Figura 4-diffuse. (A) perivenulare (punte di freccia) accumulo di linfociti e macrofagi schiumosi nel corpo calloso.Nota la mancanza di infiammazione intorno un’arteriola adiacente (freccia). (B) La colorazione di un …

Acuta emorragica leucoencephalitis

Questo raro, di solito fatale, malattia è pensato per essere una variante iperacuto di ADEM. Come ADEM, AHL può essere preceduto da un’infezione virale o M pneumoniae. Altre associazioni rare includono colite ulcerosa, morbo di Crohn, la setticemia e alcuni farmaci. In molti pazienti non c’è precipitante evidente.

Caratteristiche cliniche

Una presentazione tipica è piressia, cefalea, vomito, deficit neurologici multifocali e sequestri, progredendo entro 2 o 3 giorni attraverso sonnolenza e coma alla morte. Il risultato è di solito la morte o grave disabilità, ma buona ripresa è stata documentata dopo la riduzione medico e chirurgico aggressivo della pressione intracranica e dopo aver dato immunoglobuline per via endovenosa. ²⁹

Reperti patologici

Le anomalie sono spesso più asimmetriche di quelli ADEM e possono essere limitati a un solo lobo o emisfero. Parti interessate del cervello sono edematosa e contengono i vasi sanguigni parenchimali che hanno subito la necrosi fibrinoide e sono circondate da zone di tessuto demyelinated, acuta emorragica o necrotico, contenenti neutrofili, cellule infiammatorie mononucleate e detriti nucleari (fig 5 5). ). A forma di anello ed emorragie a forma di palla spesso predominano, e devono essere distinte dalle petecchie emorragiche sparsi che possono derivare da microemboli (emboli soprattutto grasso) e coagulopatie.

Figura 5 acuta emorragica leucoencephalitis. Biopsia da un paziente con una sospetta glioblastoma mostra demielinizzazione perivascolare, incentrata su un piccolo vaso sanguigno con una stretta zona circostante di necrosi. Verso il bordo inferiore della figura …

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Demielinizzazione virale

Leucoencefalopatia multifocale progressiva

Il preside virale malattia demielinizzante negli esseri umani è leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML) causata dal papovavirus, virus JC. Circa il 50% degli adolescenti e il 75% degli adulti hanno evidenza sierologica di infezione da virus JC, ma di solito è asintomatica. Il virus stabilisce un’infezione latente nelle cellule B, reni e, eventualmente, del sistema nervoso centrale. ^30, ³¹ riattivazione avviene in condizioni di alterata immunità esempio-per cellulo-mediata, dopo il trapianto di organi, in pazienti affetti da leucemia o linfoma o in quelli con l’AIDS. ³²

Caratteristiche cliniche

I pazienti di solito presentano con esordio insidioso di deficit neurologici che spesso colpiscono la funzione motoria, la parola, la visione, la personalità e la cognizione. L’esame convenzionale della CSF è di solito normale, ma JC acidi nucleici virali può essere dimostrato dalla reazione a catena della polimerasi (PCR). ^33, ³⁴ MRI mostra tipicamente più piccole lesioni nella materia bianca, ma questi possono aumentare rapidamente in termini di dimensioni, e, occasionalmente, provocare effetto di massa.³⁵ Fino a pochi anni fa, PML di solito era una malattia mortale rapidamente progressiva. Tuttavia, il successo ripristino di valore di esempio per l’immunità-cellulo-mediata, con la somministrazione di farmaci antiretrovirali ai pazienti affetti da AIDS, può portare alla remissione di PML.

Reperti patologici

Materia bianca contiene interessato focolai multipli di demielinizzazione (fig 6A, B 6A, B). ).Piccoli focolai di demielinizzazione rotondo con buona conservazione degli assoni sono spesso presenti lungo la giunzione tra corteccia cerebrale e la materia bianca. Macrofagi schiumosi sono generalmente abbondanti, ma i linfociti molto scarsa. Nella malattia più avanzata la materia bianca contiene grandi focolai confluenti, in alcuni casi con la cavitazione centrale. Verso la periferia di focolai di demielinizzazione attiva sono oligodendrociti con nuclei ingranditi che contengono inclusioni amphophilic omogenei (fig 6C 6C). ). Le lesioni demielinizzanti possono anche contenere grandi astrociti con bizzarri, pleomorfi, nuclei ipercromatici. Le inclusioni oligodendrogliali e astrociti bizzarre sono immunopositive per papovavirus (fig 6D 6D). ). Nella malattia cronica, in particolare dal trattamento efficace della immunosoppressione sottostante (ad esempio, in AIDS), le lesioni possono non avere inclusioni virali o antigene. La somministrazione di terapia antiretrovirale altamente attiva di pazienti con AIDS e PML può causare una risposta infiammatoria linfocitaria al virus e esacerbazione della malattia clinica. ^36, ³⁷

Figura 6 leucoencefalopatia multifocale progressiva. (A, B) sezioni adiacenti attraverso la biopsia di un paziente con linfoma avente una lesione nella materia bianca cerebrale. Anche se vi è una buona conservazione degli assoni, come dimostrato da Palmgren argento …

Altre malattie demielinizzanti virali

Infezione da HIV può causare una serie di anomalie della sostanza bianca, tra nodulo microglia o multinucleate giganti encefalite cella, leucoencefalopatia diffusa e mielopatia vacuolare. Inoltre, i pazienti con AIDS che ricevono il trattamento antiretrovirale altamente attiva possono occasionalmente sviluppare una grave demielinizzazione infiammatoria che non è dovuto alla PML. ^38, ^39, ⁴⁰ Vi è un infiltrato infiammatorio perivascolare intenso di linfociti e macrofagi. Almeno occasionale macrofagi (molti, in alcuni casi segnalati) sono immunopositive per l’HIV. RNA virale è generalmente abbondante.

Subacuta sclerosante subacuta, a causa di virus del morbillo, provoca infiammazione perivascolare e gliosi della sostanza bianca (come materia grigia). Questo può essere associato con la perdita a chiazze o estesa di fibre mieliniche. Perdita assonale è solitamente commisurata a quella di mielina, ma, soprattutto verso i bordi della materia bianca gravemente colpiti, gli assoni sono a volte relativamente conservati. Virus del morbillo intranuclear corpi di inclusione può essere vista, ma tendono ad essere sparse. Nella maggior parte dei casi, i risultati clinici e sierologici sono diagnostici, e RNA virale può essere rilevato mediante PCR.

Raramente, in pazienti affetti da AIDS, il virus varicella-zoster provoca lesioni multifocali della sostanza bianca cerebrale, che sono in parte demielinizzante. ⁴¹ inclusioni virali e l’antigene può essere visto in oligodendrociti.

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Acquisita demielinizzazione metabolica

Le malattie più comuni in questa categoria sono mielinolisi pontina centrale (CPM) e mielinolisi extrapontina (EPM). Molto raramente, demielinizzazione si verifica in associazione con alcolismo cronico e malnutrizione (malattia di Marchiafava-Bignami).

Pontina centrale e Mielinolisi extrapontina

CPM è una malattia demielinizzante monofasica del ponte e inferiori mesencefalo. E ‘più spesso si verifica in associazione con la malattia epatica alcolica o la correzione di iponatriemia (soprattutto se il iponatriemia è marcata e la correzione rapida). ⁴² Un altro contesto clinico in cui CPM è sempre più comune è nei pazienti con trapianto di fegato, in cui alti livelli di ciclosporina possono hanno un ruolo. ⁴³ CPM si verifica raramente in pazienti che sono normonatraemic o hypernatraemic. Circa il 25-50% dei pazienti con CPM hanno anche EPM; questo di solito colpisce il cervelletto, ma può colpire anche le parti del cervello.Fino al 25% dei pazienti la demielinizzazione è esclusivamente extrapontina.

La presentazione è di solito rapida insorgenza di confusione, debolezza degli arti (spesso progredisce a tetraparesi spastica) e il mutismo. Altre manifestazioni frequenti sono l’atassia, la disfagia e ipotensione.Disturbi del movimento (distonia, coreoatetosi e parkinsonismo) si verificano in alcuni pazienti e sono probabilmente correlati a EPM. Con una buona cura di supporto, la maggior parte dei pazienti con CPM e EPM ora sopravvivere alla malattia acuta, ma molti hanno deficit neurologici residui.

Reperti patologici

CPM colpisce la base del ponte e di solito è centrale e simmetrica (fig 7A 7A), ), Ma può anche essere né (fig 7B 7B). ). EPM di solito colpisce la folia cerebellare, ma può influenzare il corpo genicolato laterale, capsula externa o estremi, superficiale sostanza bianca cerebrale sottocorticale, gangli basali, talamo, o capsula interna; di nuovo, le lesioni sono di solito approssimativamente simmetrica. Le lesioni sono nettamente delimitate e, durante la malattia attiva, contiene fogli di macrofagi carichi di lipidi e un gran numero di astrociti reattivi. Infiltrazione di linfociti è scarsa o assente. Assoni e neuroni sono per lo più ben conservati. Nei pazienti con focolai multipli di pontino o demielinizzazione extrapontina, tutte le lesioni sono della stessa attività età e demielinizzante (a differenza di quelli nella sclerosi multipla). La presenza di simmetricamente risparmiati “isole” di sostanza bianca mielinato è comune in CPM, ma non è una caratteristica della sclerosi multipla. Occasionalmente, fissazione subottimale può compromettere la colorazione della mielina nella parte centrale del ponte, in modo che ci sembra essere demielinizzazione.Tuttavia, la mancanza di macrofagi schiumosi e contorni mal definiti del “demielinizzazione” dovrebbe evitare confusione con il CPM.

Figura 7 Central Mielinolisi pontino (CPM). (A) tipica demielinizzazione centrale nella base del ponte. (B) In questo caso di CPM, la demielinizzazione (frecce) non è né centrale né esattamente simmetrica. Entrambe le sezioni colorate con Luxol blu veloce …

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Hypoxic-ischemica demielinizzazione

Tessuto cerebrale subisce generalmente necrosi anziché demielinizzazione in risposta ad ipossia o ischemia.Tuttavia, in alcune circostanze, il oligodendrociti mielinizzanti porta il peso del ipossico o di danno ischemico.

Nei pazienti con grave malattia dei piccoli vasi cerebrovascolare, di solito in associazione con l’ipertensione, la sostanza bianca sottocorticale mostra spesso danno ischemico. Molto spesso, questi pazienti sviluppano demenza con sovrapposti deficit neurologici focali che sono legati a infarti lacunari. Spettacoli Patologia contrassegnati arteriosclerosi e arteriolosclerosis, in particolare all’interno della sostanza bianca cerebrale profonda, che è rarefatta e gliotici e di solito comprende sia cavitazione e le lesioni demielinizzanti poco circoscritte. Questi tendono ad essere ipocellulare, ma possono contenere piccole a moderata quantità di macrofagi schiumosi. Infiammazione linfocitica non è una caratteristica.
Raramente, l’ipossia cerebrale globale a causa arresto cardiaco, l’asfissia o la depressione della funzione cardiorespiratoria da overdose di droga provoca una leucoencefalopatia con relativo risparmio di strutture sostanza grigia. ⁴⁴ Il danno è prevalentemente necrotico, ma ci può anche essere qualche demielinizzazione.
L’esposizione al monossido di carbonio, che provoca ipossiemia legandosi all’emoglobina con 200 volte maggiore affinità di ossigeno, può causare danni alla materia bianca così come le strutture della sostanza grigia, come il globo pallido. Danno sostanza bianca diventa evidente solo nei pazienti che sopravvivono l’intossicazione acuta. La probabilità di sostenere questo danno dipende dal livello e dalla durata dell’esposizione. Le fibre U sottocorticali tendono ad essere risparmiato. La sostanza bianca corticale profonda è diffusamente rarefatta e gliotici, a causa di una miscela di degenerazione assonale e demielinizzazione (fig.8 8). ). Come nella malattia dei piccoli vasi cerebrovascolare, la sostanza bianca demyelinated può contenere macrofagi schiumosi ma mostra esaurimento degli oligodendrociti.

Figura 8 White danno materia in avvelenamento da monossido di carbonio. La sostanza bianca profonda appare rarefatta, ma le fibre U sottocorticali sono relativamente risparmiati.

Tossine mitocondriali, come il cianuro ^45, ⁴⁶ e idrogeno solforato, ^47, ⁴⁸ sono molto rare cause di ipossia “histotoxic”. Demielinizzazione simile a quella nella sclerosi multipla può verificarsi anche in quei sottotipi della malattia mitocondriale neuropatia ottica ereditaria di Leber che sono causati dal^11778G-49, ⁵⁰ o T14484C mutazione ⁵¹ nel DNA mitocondriale.

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Demielinizzazione compressione indotta

Questo è raramente incontrato in neuropatologia diagnostica di routine. L’esempio meglio documentato di demielinizzazione compressione indotta è che responsabile di molti casi di nevralgia del trigemino e causa della compressione delle fibre della radice del nervo trigemino da una arteria o vena sovrastante, vicino alla zona di ingresso della radice nervosa nelle ponte. Questo produce una regione focale di demielinizzazione non infiammatoria, fino a circa 2 mm di diametro, nella parte prossimale (CNS) della radice del nervo in cui si è verificata la compressione. ⁵² In questo ci sono spesso gruppi di fibre demielinizzati in stretta giustapposizione, che è stato suggerito per consentire non-sinaptico, diretta (ephaptic) trasmissione degli impulsi nervosi da uno all’altro.

Approccio alla diagnosi di demielinizzazione in campioni bioptici

Assicurati di essere a conoscenza delle caratteristiche cliniche, radiologiche e di laboratorio

Accurata interpretazione dei risultati patologici a demielinizzazione dipende in larga misura sulla conoscenza dei risultati delle indagini di laboratorio cliniche, radiologiche e altre. Ciò è particolarmente importante quando si tratta di interpretare e ottimizzare lo sfruttamento del materiale diagnostico biopsia.Oltre all’età del paziente, segni e sintomi, il corso della malattia, presenza o assenza di una malattia precedente, il numero e la distribuzione delle lesioni nel sistema nervoso centrale, le concentrazioni di elettroliti, e risultati dell’esame CSF possono tutti essere rilevante per rendere la diagnosi.

Demielinizzazione acuta può presentarsi come una rapida espansione lesione occupante spazio

La sclerosi multipla e ADEM possono simulare una neoplasia cerebrale intrinseca, sia clinicamente che radiologicamente. ^18, ^19, ⁵³ I risultati patologici può anche causare confusione, come astrociti nelle lesioni demielinizzanti attive hanno spesso sorprendentemente dilatati, nuclei pleomorfi e può anche contenere figure mitotiche. Per evitare una diagnosi errata (a) tenere sempre presente la possibilità di demielinizzazione; (b) rivedere i clinici, radiologici e di laboratorio con i medici competenti; (c) della macchia per mielina (la macchia cianina solochrome è rapida e semplice; Luxol veloce viola blu / cresile è un po ‘più tempo, ma offre una migliore dettaglio citologico) e gli assoni (sia mediante immunoistochimica per le proteine neurofilamenti o per impregnazione argento come il metodo Palmgren); e (d) della macchia per i macrofagi (ad esempio, con l’anticorpo di CD68) macrofagi -foamy, in particolare, sono una caratteristica costante di demielinizzazione attiva, ma raramente sono numerosi e ampiamente distribuita nei tumori.

Demielinizzazione si verifica talvolta ai margini delle lesioni neoplastiche

Occasionalmente, i tumori gliali maligni, o raramente altre neoplasie primarie o secondarie, sono circondate da una zona di demielinizzazione e modifiche reattive che è l’unico tessuto incluso in un campione bioptico. Questo è più probabile che sia un problema nel trattare con i piccoli materiali biopsia, nel qual caso si dovrebbe essere particolarmente cauto nel fare una diagnosi di malattie demielinizzanti. Ripetere neuroimaging dopo la procedura può essere utile nel confermare il sito della biopsia. Raramente, tumori gliali sono sorte all’interno lesioni della sclerosi multipla. ^54, ^55, ^56, ⁵⁷

Fare il miglior uso del tessuto

Se messo in guardia circa la possibilità di demielinizzazione, essere sicuri di bloccare una parte del tessuto fresco e, idealmente, anche per risolvere alcuni possibili microscopia elettronica. Una volta che è stato stabilito che la biopsia mostra demielinizzazione piuttosto che tumore o altre malattie, il tessuto congelato può essere utilizzato per cercare il DNA o l’RNA virale. La microscopia elettronica rimane utile per mostrare le particelle-virus particolarmente in sospetta PML. Paraffina tessuto wax-embedded fissato in formalina è adatto per la maggior parte delle altre tecniche istologiche e immunoistochimiche che sono applicabili alla diagnosi di malattie demielinizzanti. I principali metodi tintoriali e immunoistochimiche sono stati descritti in precedenza. Diversi altri anticorpi sono utilizzati per identificare oligodendrociti e per caratterizzare il tipo preciso di demielinizzazione nella sclerosi multipla. Questi sono raramente necessari per il lavoro diagnostico di routine; tuttavia, anticorpi contro proteinedella mielina hanno un valore inestimabile per dimostrare demielinizzazione all’interno della materia grigia. La combinazione di neurofilament immunoistochimica combinato con un cianina di contrasto solochrome, su sezioni 10-12-micron, a volte è utile, soprattutto per le biopsie.

In caso di dubbio, chiedere ulteriori consigli

Amicizia con un neuropatologo.

Portare a casa i messaggi

Assicurati di essere a conoscenza delle caratteristiche, radiologico e clinici di laboratorio.
Pensate di demielinizzazione.
Nel caso di biopsie, non si basano interamente su istologia paraffina: bloccare alcuni dei tessuti, e fissare per alcuni possibili microscopia elettronica.
Se demielinizzazione è una possibilità, utilizzare coloranti specifici per assoni e mielina, non solo ematossilina ed eosina.
In caso di dubbio, chiedere consiglio (prima di tagliare attraverso il blocco).

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Abbreviazioni

ADEM – encefalomielite acuta disseminata-

AHL – emorragica acuta leucoencephalitis

CNS – del sistema nervoso centrale

CPM – pontina centrale mielinolisi

CSF – liquido cerebrospinale

EPM – extrapontina mielinolisi

MRI – risonanza magnetica

PCR – reazione a catena della polimerasi

PML – leucoencefalopatia multifocale progressiva

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Note

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