APD e disordine di linguaggio: una visione critica

APD IN ETÀ EVOLUTIVA

Elaborazione uditiva

Disturbo di elaborazione uditiva

VALUTAZIONE DELLE FUNZIONI UDITIVE CENTRALI NEI BAMBINI

Risposte comportamentali a stimoli non verbali.

Risposte comportamentali a stimoli verbali.

Test binaurali Test monoaurali.

Test di memoria uditiva.

Procedure elettro fisiologiche

Un APD disturbo di elaborazione uditiva in età evolutiva, noto anche come disturbo di elaborazione uditiva centrale (CAPD) può avere conseguenze negative sull’apprendimento è un problema complesso che colpisce circa il 5% dei bambini in età scolare. Questi ragazzi non possono elaborare le informazioni che sentono nello stesso modo come gli altri perché le loro orecchie e il cervello non coordinano perfettamente. Il sintomo che può porre il sospetto di un APD è in questi casi un disordine dello sviluppo del linguaggio, anziché una specifica manifestazione uditiva. L’ipotesi di APD può essere posta una volta sia escluso tutto un gruppo di fattori che potrebbero altrimenti spiegare il disordine di linguaggio, come un’ipoacusia. un ritardo mentale. un disturbo emozionale. o difetti dell’articolazione.

Elaborazione uditiva

Elaborazione uditiva è ciò che il cervello fa con quello che le orecchie sentono. Quando il cervello riceve informazioni dalle orecchie, le riconosce, le interpreta, e le memorizza per un uso futuro a distanza. Quando è necessaria l’informazione, il cervello recupera e lo utilizza. Spesso questo richiede che il cervello generalizzi le informazioni o le conclusioni tratte da esso, in modo che le informazioni possano essere applicato ad una nuova situazione. Quando tutto questo va bene, una persona si dice che avere una forte capacità di elaborazione uditiva.

Disturbo di elaborazione uditiva

Disturbo di elaborazione uditiva (APD) si riferisce ad una incapacità di elaborare in modo efficace il significato del suono. Gli individui affetti da APD in genere hanno di livelli di sogli uditiva entro i limiti normali, ma hanno difficoltà a interpretare il significato dei suoni. Non vi è alcuna relazione tra APD e il livello di intelligenza di una persona. Molti individui con APD o altri problemi di apprendimento sono molto luminose. Una persona con APD può sperimentare alcuni dei seguenti sintomi:

Valutare le funzioni uditive centrali in un bambino è complicato perché la maggior parte dei bambini da testare non presenta specifiche lesioni del SNC. né l’esame clinico neurologico dimostra alcunché di anormale. In questi casi l’indagine diagnostica ha la finalità di identificare dei disordini uditivi centrali che potrebbero essere responsabili o contribuire indirettamente a un disordine del linguaggio o dell’apprendimento. Una classificazione dei meccanismi responsabili di un APD nei bambini è la seguente:

Ha bisogno che le istruzioni siano spesso ripetute
E’ eccessivamente sensibile a suoni e rumori
Sembra non sentire quello che gli altri dicono
Confuso circa le indicazioni dei suoni
Difficoltà ad esprimere i pensieri
Difficoltà in un ambiente rumoroso
Sviluppo del linguaggio ritardato
Difficoltà a ricordare ciò che viene detto

Il primo meccanismo è legato alla presenza di lesioni neurologiche, e include lesioni encefaliche. epilessia, disordini post-traumatici, vascolari, conseguenze di lesioni espansive. La prevalenza di APD (secondari) in questi casi è relativamente bassa. Nei bambini in cui sia documentabile un reale danno cerebrale, ad esempio da anossia o trauma, la presenza di un disturbo dell’apprendimento secondario alla noxa patogena è poco frequente.

Il secondo meccanismo è costituito da un ritardo di maturazione del SNC, che coinvolgendo anche le vie e i centri uditivi, darebbe luogo a prestazioni di percezione uditiva più scadenti rispetto a quanto prevedibile in funzione dell’età anagrafica. Le prestazioni tuttavia potrebbero normalizzarsi entro i 5-6 anni di età.

Il terzo meccanismo sarebbe costituito da anormalità di sviluppo di aree encefaliche specificatamente implicate nella percezione uditiva e nella produzione del linguaggio. Questi casi non dovrebbero dimostrare un miglioramento maturativo delle prestazioni quando siano ritestati a distanza.

Un quarto meccanismo che si è andato delineando più recentemente è costituito dalla presenza di una neuropatia uditiva: un disordine di trasduzione periferica (coclea-primo neurone) o una disorganizzazione temporale dei pattern neurali (dis-sincronia) che non permettono di trasferire in modo regolare l’informazione necessaria al sistema uditivo centrale per organizzare il processamento uditivo del linguaggio .In questi casi la percezione del linguaggio è sempre compromessa in vario grado.

Diagnosi
La diagnosi di CAD nei bambini e nell’adulto è basata su un’accurata indagine anamnestica riguardo alle prestazioni uditive. in particolar modo alle risposte al suoni complessi e ai segnali verbali, e alla possibile coesistenza di disordini della sfera cognitiva (memoria, attenzione. apprendimento) Le indagini strumentali consistono in a) test di audiometria oggettiva e prove particolari, sensibili alle funzioni di elaborazione uditiva centrale. b) tecniche d’immagine del snc (TAC. RMN. RMN funzionale).
Esistono numerosi test audiometrici che sono stati proposti per valutare queste forme. Per lo più sono basati su stimolazioni binaurali con materiale verbale reso “difficile” perché alterato acusticamente o perché inviato assieme a rumore o ad altro materiale verbale, Qui a titolo di esempio ricordiamo il test con “frasi in competizione dicotica” (Fig. 1) Esso misura l’intelligibilità di frasi inviate in un orecchio, mentre l’altro orecchio riceve anch’esso frasi ma di diverso significato. li soggetto è invitato a ripetere ciò che sente in un orecchio, trascurando il messaggio nell’altro. Le funzioni utilizzate in questa prestazione riguardano soprattutto l’attenzione selettiva, che permette di separare all’interno del flusso d’informazione neurale generato dalla stimolazione di entrambi i recettori periferici, quello giudicato significativo, da quello trascurabile. Se il soggetto invece viene invitato a ripetere entrambe le frasi inviate contemporaneamente a destra e a sinistra, la prestazione è regolata dalla capacità di utilizzare l’informazione uditiva binaurale per creare due distinti “oggetti” (le due frasi). coerentemente con la semantica e la sintassi. In questo compito sono indispensabili funzioni di ordinamento e funzioni di memoria a breve termine,

Anche per testare i bambini con sospetto di CAD) si utilizzano prove di audiometria vocale, Tuttavia l’interpretazione dei risultati può complicarsi perché le competenze linguistiche per rispondere in modo appropriato possono essere insufficienti. Per tale motivo sono stati sviluppati altri test non-verbali. Uno di questi consiste nell’inviare tre stimoli tonali di frequenza diversa (alta-bassa-alta) invitando il soggetto a ripeterne l’ordine, Variando l’ordine della successione delle frequenze si valuta alla fine la capacità di ordinamento temporale. capacità ritenuta importante nelle funzioni di processamento uditivo che permettono il riconoscimento del linguaggio

Batterie di test

La Tabella I riporta una batteria minima di test. sensibile al CAD. Benché suggerita per pazienti in età evolutiva, essa può essere adottata anche in pazienti adulti o anziani,

Tab. I

VALUTAZIONE DELLE FUNZIONI UDITIVE CENTRALI NEI BAMBINI

L’interpretazione dei risultati e’ sempre complicata dalla interdipendenza fra processi uditivi e linguistici. Il materiale ideale per indagare le funzioni uditive centrali nei bambini dovrebbe avere le seguenti caratteristiche,

1. Non dovrebbe contenere “item” che implicano la comprensione linguistica.

2. Dovrebbe usare segnali privi di contenuto linguistico

3. Dovrebbe minimizzare l’intervento di altri canali sensoriali.

Tali criteri consentirebbero di allestire dei test comportamentali che indagano specificatamente uno stadio percettivo intermedio, fra periferia uditiva e le funzioni di riconoscimento più tipicamente linguistiche. Nonostante la validità di questi criteri sia riconosciuta, pochi test utilizzano stimoli non verbali, mentre la maggioranza utilizza materiali verbali

Risposte comportamentali a stimoli non verbali.

I risultati ottenuti in bambini con disordini del linguaggio, utilizzando paradigmi di stimolazione con toni puri o suoni complessi, non sono del tutto univoci nell’indicare chiaramente un difetto di prestazione In generale, le funzioni più frequentemente compromesse sembrano essere quelle di analisi temporale e di velocità di elaborazione relativamente a quei segmenti con proprietà acustiche rapidamente variabili

Un test non verbale entrato a far parte di molte batterie diagnostiche e’ stato frequentemente utilizzato allo scopo di valutare I’ abilità di ripetere la sequenza temporale

Risposte a materiali verbali.

Gli stimoli di frequenza diversa (880 Hz e 1220 Hz), sono organizzati nelle 6 possibili triplette (Fig.3). La presentazione avviene a comoda udibilità in campò libero, o binaurale in cuffia, Si richiede per ciascuna tripletta di ripetere l’ordine di presentazione, identificando verbalmente i toni come alto(A) o basso (B), oppure ripetendoli con un vocalizzo (“humming”).

Fig.3 Da PROSSER S.-MARTINI A.- ARGOMENTI DI AUDIOLOGIA OMEGA EDIZIONI 2013

Le sequenze vengono presentate in ordine casuale, fino ad un massimo di 50, Quando le prestazioni decadono al di sotto dei limiti di confidenza specifici per l’età (un esempio nel grafico a destra con i risultati in soggetti normali, bambini ed adulti ed i rispettivi limiti di confidenza (media – 2d.s.) allora il significato di disordine uditivo centrale è considerato abbastanza specifico, indicando un disordine nelle funzioni di ordinamento dei pattern uditivi, Un risultato interessante può essere la differenza di punteggio ottenibile con le due modalità di risposta (ripetizione verbale ed “humming”) che quando consistente potrebbe indicare una lesione delle vie crociate del corpo calloso.

Un altro test, costruito in modo simile, è costituito da triplette di stimoli di uguale frequenza, ma con due differenti durate Sebbene vi sia una grande variabilità’ determinata ETA’, bambini con lesioni cerebrali e con disordini dell’apprendimento, hanno dimostrato una marcata difficoltà’ a percepire correttamente le sequenze di stimolazione.

‘Viene descritta una selezione dei test più’ rappresentativi tra quelli comunemente usati nei bambini Possono essere suddivisi in test binaurali e monoaurali.

a) Test binaurali

1. Test di fusione binaurale: Nella versione più’ utilizzata il materiale consiste in spondei filtrati in due bande, una fra 500 e 700 Hz, l’altra fra 1900 e 2100 Hz, ciascuna delle quali viene inviata ad un orecchio ad un’intensità a 30-40 dB sopra la soglia Il tesì e’ stato usato in numerosi studi su bambini con difficoltà’ di apprendi mento o disordini del linguaggio, L’accuratezza della prestazione dipende dall’integrità’ funzionale del tronco cerebrale; la sensibilità’ del test, considerato di per se’ di difficile esecuzione nei bambini, e’ molto variabile nei confronti di disfunzioni uditive centrali.

2. Test con segnale alternato: il segnale primario viene interrotto (on-off=300 ms) ed alternativamente inviato alle due orecchie. Anche questo e’ considerato un test di fusione binaurale, e dovrebbe essere sensibile ai disordini del tronco. In realtà’ i risultati potrebbero essere condizionati nei bambini, dalle funzioni di memoria a breve termine e dalla maturazione linguistica.

3. Riduzione del mascheramento binaurale (MLD): Le misure sono ottenute rilevando la soglia di percezione vocale sotto mascheramento in due condizioni:

i) con segnale e mascheramento in fase nelle due orecchie; 2) con segnale sfasato e rumore in fase nelle due orecchie. La riduzione del mascheramento dovrebbe essere nell’ordine dii O dB, Il fenomeno e’ basato su funzioni binaurali, che facilitano di norma l’ascolto di un segnale in un ambiente rumoroso.

4. Test con frasi in competizione dicotica: E’ un test che valuta la intelligibilità’ di frasi con una competizione controlaterale, costituita anch’essa da frasi di lunghezza e contenuto semantico uguale al segnale primario. Il materiale e’ inviato sopra-soglia (30-40 dB SL). In soggetti normali la prestazione e’ caratterizzata da un marcato vantaggio dell’orecchio destro, soprattutto fra 5e 8 anni di età’, ed un ampia varianza dei punteggi In bambini con disturbi dell’apprendimento la prova ha dato risultati anormali nell’86% Si ritiene che le prestazioni possano in qualche modo essere indicative della maturazione delle vie uditivo centrali, benché’ ci sia da tenere conto che in tutti i compiti di ascolto dicotico con materiale semantico le fluttuazioni dell’attenzione, ed in particolare l’attenzione selettiva, possono influenzare notevolmente i risultati.

Fig 4 Schema del test con frasi dicotiche, per il quale vi possono essere due varianti con cui richiedere le risposte Con “directed report” vengono coinvolte funzioni di attenzione selettiva, perché si richiede la ripetizione delle frasi in un solo orecchio, trascurando quanto viene inviato nell’altro. Con “free report” il soggetto deve ripetere, possibilmente entrambe le frasi. Da MARTINI A.- PROSSER S.-AUDIOLOGIA E FONIATRIA OMEGA EDIZIONI 2011.

5. Test dicotici con cifre e parole: Items diversi, ma di uguale durata vengono presentati simultaneamente ai due orecchi, a 50 dB SL, per un totale di 20 coppie, ed il soggetto deve ripetere la coppia di stimoli. Il test dovrebbe essere sensibile alla dominanza emisferica, tuffavia quando applicato ai bambini l’interpretazione dei risultati può’ essere limitata perché’ e’ difficile tenere conto del carico di memoria concomitante al compito.

6. Test con parole embricate: Il materiale consiste in parole bisillabiche, in cui tuttavia ciascuna sillaba di cui sono composte ha un suo significato. Le parole sono presentate alle due orecchie in modo che la seconda sillaba della prima parola si sovrapponga alla prima sillaba della seconda parola (riquadro a sinistra Fig.5)

Fig.5

Nei riquadri a destra della fig. è riportato lo schema del test per una versione italiana. L’invio delle parole realizza tre condizioni’ ascolto monotico destro per la prima metà della parola (“corri”), ascolto dicotico per la seconda metà (“mano” mascherato da “sotto”), ed ancora ascolto monotico sinistro per “scala” da PROSSER S-MARTINI A. ARGOMENTI DI AUDIOLOGIA OMEGA EDIZIONI 2013.

Il compito consiste nella ripetizione dei 4 items, La valutazione dei punteggi e’ piuttosto complicata perché deve tener conto dell’orecchio che per primo riceve lo stimolo (effetto d’ordine) e della presenza o meno dell’effetto di competizione (sulle sillabe centrali).

Il test e’ stato largamente impiegato nei bambini. Si ritiene che le prestazioni siano influenzate da varie funzioni uditive centrali, come la dominanza emisferica, la funzionalità’ del tronco, la memoria a breve termine Risposte anormali sono state riscontrate in bambini con difficoltà’ di lettura, e con difficoltà’ di ascolto in ambienti rumorosi. Osservazioni sui test dicotici le risposte ai test dicotici con materiale vocale dipendono da livelli funzionali di elaborazione uditiva piuttosto elevati, e quindi, nei bambini risentono di fattori come la maturazione linguistica, la dominanza emisferica, l’attenzione, la memoria a breve termine. Tuttavia, e’ presumibile che le stesse risposte possano essere anche influenzate, per un meccanismo a cascata, da disordini che hanno luogo in stadi più bassi dell’elaborazione uditiva, come ad esempio le funzioni binaurali o di analisi temporale, In altri termini, in popolazioni con disordini del linguaggio questi test possono avere un’elevata probabilità di essere positivi, ma una scarsa sensibilità per quanto riguarda l’identificazione di una specifica abilità uditiva o di uno specifico aspetto dell’elaborazione uditiva,

b) Test monoaurali

1. Test con competizione ipsilaterale. Consistono nell’invio di parole o frasi mascherate con rumore bianco, o ambientale (per es. “cocktail party noise”), a vari livelli di s/r. Negli adulti, un difetto di prestazione può’ riflettere una lesione localizzata al tronco. Benché non esista una standardizzazione per quanto riguarda il segnale primario o i livelli s/r da usare nei bambini, si ritiene che questi test possano dare qualche indicazione sulle abilità di separazione figura/sfondo e sulle difficoltà di ascolto in ambienti rumorosi come la scuola. Reattivi di questo tipo si prestano anche ad indagare funzioni attentive, in particolare l’attenzione selettiva (o la resistenza alle distrazioni uditive) “depurata” dall’intervento delle funzioni che intervengono in ascolto dicotico. Bambini con disturbi dell’apprendimento possono essere facilmente identificati con questo test.

2. Test con segnale filtrato, Il filtraggio, usualmente passa-basso, del segnale riduce la ridondanza fonemica. E’ stato dimostrato che pazienti adulti con lesioni del lobo temporale hanno una particolare difficoltà a riconoscere materiali di questo tipo (vedi capitolo audiometria vocale) Considerando i punteggi normativi appropriati per l’età (ETA’ influenza notevolmente le prestazioni), oltre metà di bambini con disturbi dell’apprendimento mostrano prestazioni anormali a test di questo tipo

3. Test con compressione temporale del segnale (“voce accelerata”). Anche queste sono prove derivate dai materiali impiegati in pazienti adulti con lesioni del SNC, Tuttavia, poiché il test risente molto dei fattori maturativi, il suo valore diagnostico resta dubbio Bambini con disordini dell’articolazione e di lettura, disfasici hanno rivelato prestazioni inferiori alla norma.

Osservazioni sui test monoaurali. I test con segnale filtrato passa-basso riducono la ridondanza fonetica delle unità linguistiche, sottraendo dal segnale le formanti ad alta frequenza. La resistenza a questo tipo di modificazione introdotta nel segnale dipende dall’abilità’ di interpolare (processi top-down) le quote di informazione mancanti. Poiché è plausibile che tale abilità si sviluppi contestualmente al consolidamento dei meccanismi percettivi che assicurano il riconoscimento categorico dei fonemi o delle unità linguistiche, e’ da aspettarsi che tali test riflettano non tanto la maturazione delle vie uditive, ma piuttosto la maturazione linguistica. La stessa considerazione e’ valida per i test monoaurali sotto competizione, nelle condizioni di s/r in cui il segnale primario viene segmentato dal mascheramento Queste condizioni sono per certi aspeff i assimilabili all’ascolto di un segnale interrotto, laddove il mantenimento dell’intelligibilità è in funzione della capacità di interpolare i segmenti di segnale primario mancanti. Anche in tal caso e’ prevedibile che la prestazione nei bambini dipenda soprattutto dal livello di conoscenza linguistica. Le prove con materiale verbale accelerato, essendo costituite da un segnale modificato con una compressione temporale dei tempi lasciano integra la ridondanza fonemica, e quindi dovrebbero essere influenzate dalla abilità del sistema uditivo di codificare ed analizzare segnali di durata ridotta rispetto al normale. Da un lato si può’ pensare che queste condizioni possono interferire con le costanti di tempo di codifica neurale dei segnali, e quindi il test potrebbe essere sensibile a disfunzioni delle vie uditive centrali ad un livello relativamente basso. D’altra parte si può anche pensare che per le quote di segnale la cui elaborazione percettiva richiede l’intervento di memorie a breve termine (processi seriali), queste vadano incontro facilmente a saturazione. In tal caso si ripropongono le condizioni di “informazione segmentata” che richiedono processi di interpolazione per assicurare l’intelligibilità. Allora anche in questi test l’apporto delle conoscenze linguistiche potrebbe essere prevalente

Test di memoria uditiva.

E’ indubbio che nella percezione del linguaggio un ruolo importante è esercitato dai sistemi di memoria, ecoica, a breve, a lungo termine. In particolare alla memoria a breve termine sarebbe riservato il compito di trattenere le unità di linguaggio nell’ordine in cui si succedono, Tuttavia è da tener presente che i processi di memoria, e quindi anche la memoria uditiva, comportano più’ di un meccanismo, ad esempio la codifica del segnale, la persistenza del segnale come traccia, il richiamo del segnale, Allora è presumibile che difetti di prestazione evidenziabili con i test in uso (ad es. la ripetizione di cifre) riflettano più una difficoltà della prova piuttosto che uno specifico disordine del sistema di memoria,

Procedure elettro fisiologiche

Molte fra le risposte uditive evocate trattate negli specifici capitoli, si prestano a valutare l’integrità del sistema uditivo centrale. L’ABR è spesso alterato in pazienti con un anormale funzionamento del nervo uditivo e delle vie uditive tronco-encefaliche. mentre può essere normale in presenza di lesioni talamiche o corticali. Le risposte a latenza media (MLR) e le SVR possono essere sensibili a lesioni della porzione superiore del tronco, del talamo e della corteccia uditiva primaria. Funzioni corticali in cui intervengono processi attentivi e decisionali possono essere indagate con i potenziali a latenza lenta (SVR, P300) ABR a stimoli verbali (/da/) e le MMN in risposta a differenze del tipo Ida/-/ga/ sembrano suggerire un certo potenziale diagnostica nei confronti di specifici disordini di percezione del linguaggio

OSSERVAZIONI CONCLUSIVE

Nonostante la grande mole di studi sui CAD. permangono numerose incertezze riguardo alla diagnosi clinica di disfunzione uditiva centrale soprattutto nel bambino, Tali limitazioni sono date dal fatto che non esiste una chiara separazione. né sono note le relazioni d’interdipendenza. fra abilità di elaborazione uditiva (processamento). e meccanismi di produzione del linguaggio. Ciononostante è probabile che in una certa quota di bambini le difficoltà di linguaggio o di apprendimento scolastico possono essere fatte risalire a disfunzione dell’elaborazione uditiva, Sulla base di questo assunto appare razionale quanto viene generalmente suggerito, e cioè di sottoporre i bambini con tali disturbi ad accertamento audiologico. Questo. oltre ad escludere l’esistenza di difetti della periferia uditiva. dovrebbe essere diretto per lo meno a individuare e possibilmente a quantificare la difficoltà di ascolto in ambiente rumoroso Quand’anche queste difficoltà fossero precisamente individuate. un definitivo giudizio diagnostico nei confronti della funzione, richiede una grande cautela.

Un’elevata incertezza riguarda anche gli aspetti riabilitativi di queste forme, Benché la riabilitazione si sia dimostrata utile in certi casi, non è ben chiaro se ciò sia ascrivibile all’effettivo recupero di precise abilità uditive. o piuttosto a effetti più generalizzati. ad esempio sull’apprendimento. sui livelli attentivi. sulla personalità. Fino ad oggi l’unico provvedimento che si è dimostrato sicuramente utile nei casi con probabile APD consiste nel migliorare le condizioni di ascolto. Ciò può essere fatto con semplici provvedimenti come per esempio avvicinare il bambino all’insegnante. oppure ricorrendo a sussidi uditivi a radio-frequenza per minimizzare gli effetti della rumorosità ambientale sul parlato.