Otoematoma

 

Otoematoma  auricolare  hematoma

 

PADIGLIONE AURICOLARE

Fig.1	Fig.2

Basi
► Definizione: (dal greco οὖς “orecchio” ed ematoma),raccolta ematica (o sierosa) tra il pericondrio del padiglione auricolare e la cartilagine sottostante, che si determina qualche volta spontaneamente per cause non ancora ben conosciute (alienati), più spesso per causa traumatica (lottatori, pugilatori). Si localizza per lo più nella parte più alta del padiglione, alla sua faccia esterna e più specialmente nella fossa sottoscafoidea. Ha forma rotonda, è fluttuante alla palpazione e spesso anche crepitante, che si manifesta all’inizio con una tumefazione fluttuante, ripiena di liquido, non dolente della superficie concava dell’orecchio che poi con il passare del tempo diviene dura ed ispessita a causa della fibrosi e dell’organizzazione dell’ematoma con deformazione del profilo dell’orecchio (a volte può assumere un aspetto “a cavolfiore”). Può essere, raramente, spontaneo, in soggetti denutriti o con labilità vascolare o diatesi emorragica; più di frequente è dovuto a seguito di un urto tangenziale contro un corpo contundente smusso (scivolamento dei piani con conseguente lacerazione dei vasi sanguigni), oppure anche conseguente ad intervento di otoplastica (Fig. 1-2).

►Eziologia e patogenesi

La pericondrite insorge in seguito ad eventi traumatici (interventi chirurgici, piercing, otoematoma da trauma tangenziale) che coinvolgono la cute del padiglione auricolare esterno e ai conseguenti processi flogistici sostenuti da batteri quali Staphylococcus, Pseudomonas e Streptococcus. La localizzazione cartilaginea dell’infezione esita verso manifestazioni degenerative che possono causare una deformità estetica, con erosione irreversibile della cartilagine e possibile formazione di raccolte ascessuali.

► Profilo clinico

All’intensa sintomatologia algica si affianca eritema e tumefazione dell’orecchio esterno. Può essere presente linfoadenopatia cervicale associata ad iperpiressia e iperalgesia dei tessuti periauricolari.

► Sintomi: sensazione di tensione (dolore).

► Complicazioni: colliquazione della cartilagine, ascessualizzazione. Complicazioni tardive (in assenza di trattamento): complicandosi talora con una pericondrite e una necrosi della cartilagine, che porta a deformazioni permanenti del padiglione auricolare  con esito in “orecchio a cavolfiore”.

Diagnostica
► Indispensabile:

• Ispezione: altre ferite?

•  Palpazione: fluttuazione, perdita di cartilagine, aumento della temperatura in caso

 di infezione.

• Valutazione ORL.

• Otomicroscopia.

► Utile in casi particolari:

•  Esame della funzione uditiva: diapason, audiogramma.

• Esame della funzione cocleovestibolare (ad es. in caso di trauma cranico),

• TC: del cranio (in caso di sospetta frattura).

• Documentazione fotografica.

Terapia
►Terapia conservativa:

• Otoematoma in fase iniziale: fasciatura compressiva, antiflogistici, ad es, diclofenac.
• Sovrainfezione batterica: contemporaneamente all’intervento antibiotici, ad es. amoxicillina con o senza inibitore della f3-lattamasi, sulfametoxazolo + trimetoprim.
• Otoematoma  recente/raccolta sierosa: eventuale puntura sterile, fasciatura compressiva, impacchi freddi.

► Indicazioni all’intervento chirurgico: ogni otoematoma.

► Principi dell’intervento:

• Evacuazione e drenaggio dopo costruzione di una finestra cartilaginea nella zona di transizione tra antelice e conca ed adattamento di cute e cartilagine per mezzo di punti sutura da materassaio annodati al di sopra di tamponi intrisi con pomata e modellati opportunamente.

• In caso di necrosi cartilaginea estesa, resezione delle aree necrotiche con ricostruzione immediata del difetto mediante impianto di cartilagine del setto o di un segmento del padiglione auricolare controlaterale. Fasciatura compressiva leggera.

Fig.3 uomo adulto:0,5 KE Streptococcica di OK-432 è stato iniettata con metodo di iniezione OK-432 molto concentrato. Poi è stata eseguita due volte una  aspirazione supplementare (il 3° giorno, il 7° giorno).

Fig.4 Donna adulta. 0,5 KE Streptococcica di OK-432 è stato iniettata con metodo di iniezione OK-432 molto concentrato. Poi è stata eseguita due volte una  aspirazione supplementare (il 3° giorno, il 7° giorno).

► Ambulatoriale/con ricovero:

• Trattamento chirurgico dell’otoematoma: ricovero. In casi particolari (in assenza di infezione): possibile ambulatoriamente.

• Controlli regolari della medicazione contro il pericolo di necrosi cutanea in corrispondenza dei

punti da materassaio.

Prognosi
Buona se il trattamento è corretto.

OTOEMATOMA APPROFONDIMENTO auricular hematoma

L’ematoma auricolare, mostrato sotto, è una complicazione che deriva da trauma diretto al padiglione auricolare anteriore ed è un comune lesione facciale in lottatori. ^{[1, 2, 3]} Le forze di taglio al padiglione auricolare anteriore possono portare alla separazione del pericondrio auricolare anteriore dalla cartilagine aderente  sottostante,. Questo può portare alla lacerazione dei vasi sanguigni pericondrali e la successiva formazione di ematomi.

Ematoma auricolare.

Le navi pericondrale strappati compromettono la redditività della cartilagine sottostante avascolare. È interessante notare la presenza di un ematoma subpericondrale è stato trovato per formare  nuove cartilagini e spesso asimmetriche . ^[4] Questa deformità, che viene spesso indicato come orecchio a cavolfiore o orecchio del lottatore (vedi  figure), è spesso considerata distintivo d’onore tra i lottatori e giocatori di rugby. ^[5]

Orecchio a Cavolfiore.

L’obiettivo del trattamento è di evacuare completamente il sangue subpericondrale e impedirne l’accumulo  Il meccanismo del drenaggio dell’ematoma è stato dibattuto. Ad oggi, non esistono studi randomizzati e controllati hanno affrontato la questione. ^[6]

Il padiglione auricolare ed il condotto uditivo esterno (o canale uditivo esterno) compongono l’orecchio esterno. Le funzioni dell’orecchio esterno sono: raccogliere e amplificare il suono, che poi viene trasmesso all’orecchio medio. La forma asimmetrica del padiglione auricolare esterno introduce ritardi nel percorso del suono che aiutano nella localizzazione spaziale  del suono.

La fornitura arteriosa del padiglione auricolare deriva dall’arteria auricolare posteriore, il ramo anteriore auricolare dell’arteria temporale superficiale,  anche l’arteria occipitale contribuisce all’irrorazione . Le vene accompagnano le corrispondenti arterie .

Indicazioni all’intervento

• Gonfiore auricolare anteriore dopo il trauma, che deforma la normale anatomia del padiglione auricolare
• Se si Presenta entro 7 giorni dal  trauma (Dopo 7 giorni, la formazione di tessuto di granulazione può complicare la procedura. A quel punto, i pazienti devono essere indirizzati ad uno specialista.)

Controindicazioni

• Ematomi che sono più vecchi di 7 giorni
• Ematoma ricorrente o cronico (In tali casi, aperto sbrigliamento chirurgico da uno specialista è indicato perché l’ematoma, tessuto di granulazione, o entrambi possono essere dislocati nella cartilagine invece nello spazio subperichondrale.)

Anestesia locale(vedi sotto)

• L’anestesia locale(vedi sotto) con lidocaina 1%, con o senza epinefrina possono essere infiltrati direttamente nella zona che deve  essere incisa.
• Molti autori sostengono l’uso della lidocaina senza la presenza di un agente vasocostrittore quali epinefrina. Tuttavia, alcunidati della  letteratura supportano la sicurezza di agenti vasocostrittori in settori come il naso o pinna.
• In alternativa, può essere eseguito un blocco auricolare. Per ulteriori informazioni, vedere anestesia Orecchio  .

Attrezzatura

• Siringa, 3 ml, con un 23 – o 27-gauge (ga) ago per l’anestesia
• Siringa, 10 ml, con un 18 – o 20-ga ago (se si esegue ago aspirato)
• Lidocaina 1% (con o senza epinefrina)
• Bisturi, No. 15
• Piccolo aspirazione, se disponibili
• Irrigazione set-up (siringa, soluzione fisiologica)
• Materiali di medicazione compressione
• Compressione semplice, come mostrato nell’immagine qui sotto: cotone asciutto, garza vasellinata, 4 x 4 garza tinta unita, impacco per medicazione secondaria (ad esempio, Kling), forbici

·         Attrezzatura necessaria per fare una semplice medicazione con compressione.

·  Compressione specializzata (da effettuare nell’ufficio di uno specialista, qui non descritto): rotoli dentali (o delle stecche  di cotone, stecche di silicone, o stampo in gesso), nylon o sutura con Prolene .

Posizionamento

• Posizionare il paziente in decubito laterale sul lato sano.

Tecnica

• Pulire la pelle con tintura di iodio, ChloraPrep (clorexidina gluconato 2% e alcool isopropilico al 70%), od un altro detergente.
• Anestetizzare la zona con lidocaina 1% o eseguire un blocco auricolare. (Per ulteriori informazioni, vedi sotto   anestesia Orecchio  .)

• Tecnica 1 – con ago di aspirazione

·  Sebbene ancora ampiamente usato, questo metodo non è più raccomandato da molte fonti a causa di ematoma reaccumulation. L’aspirazione è spesso inadeguata e l’ematoma richiede una gestione aggiuntiva. ^[7] Alcune fonti suggeriscono un aspirazione  primaria con ago seguita dal metodo di incisione, in caso di riaccumulo di sangue

·  Utilizzare un ago 18- o 20-ga per aspirare il sangue dalla zona più fluttuante o piena.

• Tecnica 2 – con incisione e drenaggio

·            Incidere il bordo dell’ ematoma lungo la naturale pieghe della pelle utilizzando un bisturi No. 15. Spesso tutto ciò che è necessario è una piccola incisione (5 mm).

·           Separare delicatamente la pelle ed il pericondrio dall’ ematoma e dalla cartilagine e espressa e aspirare completamente  l’ematoma, come illustrato di seguito. Fare attenzione a non danneggiare il pericondrio..

Incisione e drenaggio dell’ematoma auricolare

• Irrigare la tasca con soluzione fisiologica con una angiocatetere 18-ga.
• Passaggio facoltativo: Lasciare nell’ incisione un piccolo drenaggio. Questo permette alla ferita di drenare ma anche predispone alle infezioni. Se  è posizionato il drenaggio, al paziente devono  sempre essere dato antibiotici al momento della dimissione. Il drenaggio  deve essere rimosso in 24 ore se non si verifica alcun sanguinamento significativo.

·                                    Riavvicinare  il pericondrio alla cartilagine.

·            Applicare una pressione digitale per 5-10 minuti, e poi applicare la compressione con garze . Una semplice medicazione è insufficiente, in quanto  l’ematoma  probabilmente si riforma.

·            La medicazione con compressione può essere applicata in modo non invasivo (più applicabili nella DE) o chirurgicamente. Metodi non invasivi comprendono una semplice  compressione o, se disponibile, l’applicazione di stecche di silicone o calco in gesso  medialmente  e lateralmente al padiglione auricolare, come illustrato di seguito.

stecca auricolare

·       Medicazione chirurgica comporta difeso capezzali cotone, bottoni, o stecche termoplastiche ^[8] con tutto e per tutto suture medialmente  e lateralmente sul padiglione auricolare .

·        Una semplice medicazione con compressione può essere rapidamente effettuato come segue:

·           Mettere cotone asciutto nel canale esterno, come illustrato di seguito.

compressione: cotone asciutto nel  condotto esterno

·  Riempire tutte le fessure auricolari esterne o con una garza umida (imbevuta di soluzione fisiologica) o con garza vasellinata, come raffigurato nell’immagine qui sotto

compressione: garza vasellinata  anteriormente al padiglione

·           Mettere 3-4 strati di garza dietro l’orecchio come un pacco posteriore di garza. Prima del posizionamento, tagliare una sezione a forma di V di garza, in modo che la garza si adatti perfettamente dietro l’orecchio, come mostrato di seguito.

medicazione con compressione: garza dietro il padiglione auricolare .

·       Coprire l’orecchio anteriore imballandolo  come illustrato di seguito, con più strati di garza soffice.

medicazione con compressione: la garza viene posizionata anteriormente all’orecchio

·  Bendare con garza soffice tipo Kling o con un bendaggio elastico, come mostrato nell’immagine qui.

• Medicazioni di compressione specializzata, come ad esempio con stecche di silicone o rotoli dentali cuciti  anteriormente  e posteriormente sul padiglione auricolare , può essere fatta anche, se tali medicazioni sono normalmente preparati e applicati da uno specialista.

I ‘aspirazione e la di sutura primaria con stecca  è una tecnica semplice ed efficace per la gestione di un ematoma ”sieroma” auricolare. La prevenzione della medicazione è stato un fattore positivo in questa tecnica in quanto evita un imbarazzo sociale. Ulteriori vantaggi sono nella procedura che può essere eseguita su un paziente seduto. Gauri Mankekar

• L’orecchio deve essere riesaminato per la possibilità che l’ematoma si riformi ogni 24 ore per diversi giorni.
• L’aspirina,i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), o gli anticoagulanti devono essere interrotti o evitati per diversi giorni per prevenire un sanguinamento continuo.
• Le raccomandazioni indicano che, al momento della dimissione, i pazienti devono ricevere copertura antibiotica per 7-10 giorni. I pazienti il cui sistema immunitario è compromesso dovrebbero ricevere una profilassi antibiotica che copra sia le specie Staphylococcus e Pseudomonas .
• Se vengono scoperte  infezioni sospette di Pseudomonas specie durante il follow-up, il paziente deve essere ricoverato in ospedale per un drenaggio aperto e somministrazione di antibiotici per via endovenosa.

Perle

• Non lasciare un ematoma auricolare non drenato a meno che abbia più  di sette giorni.
• Applicare una medicazione con  compressione piuttosto che un semplice medicazione .
• Eseguire esami giornalieri di follow-up dell’orecchio.

Complicazioni

• Riformazione  dell’ematoma ^[4]
• Infezione del sito
• Condrite
• Formazione di cicatrici (orecchio a cavolfiore) ^[4]

References

1. Giffin CS. Wrestler’s ear: pathophysiology and treatment. Ann Plast Surg. Feb 1992;28(2):131-9. [Medline].
2. Schuller DE, Dankle SD, Strauss RH. A technique to treat wrestlers’ auricular hematoma without interrupting training or competition. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. Feb 1989;115(2):202-6. [Medline].
3. Mudry A, Pirsig W. Auricular hematoma and cauliflower deformation of the ear: from art to medicine. Otol Neurotol. Jan 2009;30(1):116-20. [Medline].
4. Giles WC, Iverson KC, King JD, Hill FC, Woody EA, Bouknight AL. Incision and drainage followed by mattress suture repair of auricular hematoma. Laryngoscope. Dec 2007;117(12):2097-9. [Medline].
5. Roy S, Smith LP. A novel technique for treating auricular hematomas in mixed martial artists (ultimate fighters). Am J Otolaryngol. Jan-Feb 2010;31(1):21-4. [Medline].
6. Greywoode JD, Pribitkin EA, Krein H. Management of auricular hematoma and the cauliflower ear. Facial Plast Surg. Dec 2010;26(6):451-5. [Medline].
7. Ghanem T, Rasamny JK, Park SS. Rethinking auricular trauma. Laryngoscope. Jul 2005;115(7):1251-5.[Medline].
8. Henderson JM, Salama AR, Blanchaert RH Jr. Management of auricular hematoma using a thermoplastic splint. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. Jul 2000;126(7):888-90. [Medline].
9. Bailey B, Calhoun K. Atlas of Head and Neck Surgery – Otolaryngology. 2^nd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:456-7.
10. Davidson, TM. Ambulatory Healthcare Pathways for Ear, Nose, and Throat Disordershttp://drdavidson.ucsd.edu/Portals/0/Ambuindex.htm. UCSD Otolaryngology – Head & Neck Surgery. Available at http://drdavidson.ucsd.edu/. Accessed July 28, 2006.
11. Kelly TF, Suby JS. Wrestling. In: Mellon MB. Team Physician’s Handbook. 3^rd ed. Philadelphia, Pa: Hanley & Belfus; 2002:614-28.
12. Lalwani A. Diseases of External Ear. In: Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology-Head & Neck Surgery. Philadelphia, Pa: McGraw-Hill; 2004.
13. Lane SE, Rhame GL, Wroble RL. A silicone splint for auricular hematoma. The Physician and Sports Medicine. 1998;26(9):77.
14. Roberts JR, Hedges J, eds. Clinical Procedures in Emergency Medicine. 4^th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2003:1299-1300.
15. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 6^th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2004:1470.

Gli anestetici locali bloccano reversibilmente la conduzione nervosa in prossimità del loro sito di somministrazione, producendo in tal modo la perdita temporanea della sensibilità in una zona limitata. Nerve impulso conduzione è bloccato da inibizione della alche sodio a livello delle terminazioni nervose e lungo l’assone. Questo provoca una diminuzione nervo permeabilità della membrana cellulare agli ioni sodio, eventualmente competendo con siti leganti il calcio che controllano permeabilità sodio. Questo cambiamento nei risultati di permeabilità in diminuzione depolarizzazione e un aumento della soglia di eccitabilità che impedisce in definitiva il potenziale di azione dei nervi formazione. ^{[1, 2, 3]}

Anestetici locali per via parenterale sono utilizzati per infiltrazione e blocco nervoso anestesia. A causa della variazione di assorbimento sistemico e la tossicità, la scelta ideale di anestetico locale e concentrazione dipende dalla procedura destinata. Anestesia infiltrazione è spesso usato per procedure chirurgiche e dentali minori. Blocco anestesia nervo viene utilizzato per le procedure chirurgiche, odontoiatriche e diagnostiche e per la gestione del dolore.^{[4, 5]}

Usi per anestetici infiltrative sono i seguenti:

·  Infiltrazione sottocutanea (posizionamento IV, superficiale / barba biopsia, sutura)

·  Sottomucosa infiltrazione (procedure odontoiatriche, riparazioni lacerazione)

·  Infiltrazione della ferita (controllo del dolore postoperatorio nel sito di incisione)

·  Iniezioni intra-articolari (controllo del dolore postoperatorio, artritici controllo del dolore articolare)

·  Blocchi nervosi infiltrative (blocco caviglia, blocco del cuoio capelluto, blocco cifre)

Infiltrative anestetici locali

Le concentrazioni più basse di anestetici locali sono tipicamente utilizzati per l’anestesia di infiltrazione.

Variazione della dose anestetico locale dipende dalla procedura, il grado di anestesia necessaria, e circostanze del singolo paziente.

Dosaggio ridotto è indicato nei pazienti che sono debilitati o in fase acuta, in pazienti molto giovani o molto vecchi, e nei pazienti con malattia epatica, arteriosclerosi, o arteriopatia occlusiva.

Il comfort del paziente è essenziale durante la somministrazione di anestetici locali. Il riscaldamento della soluzione di anestetico locale prima della somministrazione di 25-40 ^o C è stato raccomandato. ^[6]

Anestesia per infiltrazione si ottiene con la somministrazione della soluzione anestetica locale intradermica (ID), per via sottocutanea (SC), o sottomucosa attraverso il percorso del nervo che fornisce la zona del corpo che richiede anestesia. ^{[4, 3]} , guarda l’immagine.

Infiltrazione di un anestetico locale.

Una tecnica di somministrazione  comune è quello di iniettare l’anestetico locale per via sottocutanea a raggiera attorno al sito operatorio;. Questa amministrazione è spesso indicato come tecnica di blocco campo ^{[1, 3]}

  Concentrazioni: la concentrazione del farmaco è espressa in percentuale (ad esempio, bupivacaina 0,25%, lidocaina 1%).

·                 Percentuale viene misurata in grammi per 100 ml (cioè, 1% è di 1 g/100 ml [1000 mg/100 ml], o 10 mg / mL).

·                 Calcolare la concentrazione mg / mL rapidamente dalla percentuale spostando il punto decimale 1 posto a destra, come segue:

o              Bupivacaine 0,25% = 2,5 mg / mL

o              Tetracaina 0,5% = 5 mg / mL

o              Lidocaina 1% = 10 mg / mL

o              Lidocaina viscosa 2% = 20 mg / ml

o              Benzocaina 20% = 200 mg / mL

Diluizioni: Quando epinefrina è combinata in una soluzione di anestetico, il risultato è espresso come una diluizione (ad esempio, 1:100.000).

·            1:1000 significa 1 mg per 1 ml (cioè 0,1%)

·            1:10.000 significa che 1 mg per 10 ml (cioè 0,01%)

·            1:2.000 significa 1 mg per 2 ml (cioè 0,05%)

·            1:20.000 significa che 1 mg per 20 ml (cioè 0,005%)

·            0,1 ml di adrenalina 1:1000 aggiunto a 10 ml di soluzione di anestetico = 1:100.000 diluizione, o 0,01 mg / mL

 Esempi di contenuto Epinefrina:. Dalle informazioni fornite nella tabella 1, 50 ml di 1% lidocaina con epinefrina 1:100.000 contiene 500 mg di lidocaina e 0,5 mg di epinefrina ^[7]

Tabella 1. Contenuto di adrenalina in soluzione Soluzione Volume	1:100.000  (1 mg/100 ml)	1:200.000  (1 mg/200 ml)
1 mL	0.01 mg	0.005 mg
5 mL	0.05 mg	0.025 mg
10 mL	0.1 mg	0.05 mg
20 mL	0.2 mg	0.1 mg