Perforazione Traumatica della Membrana Timpanica
Membrana Timpanica
La membrana timpanica è una struttura dello spessore di pochi decimi di millimetro, che viene posta in vibrazione dalle onde sonore e trasmette la loro energia alla catena degli ossicini. Per proteggerla dai traumi, la natura ha collocato la sottile membrana in profondità dentro il cranio, a circa 3 cm dalla superficie.
Il condotto uditivo che conduce alla membrana è dotato di due curvature che servono ad evitare impatti diretti di corpi estranei.
Malgrado ciò può accadere che la membrana venga accidentalmente forata.
Definizione: lacerazione della membrana timpanica, eventuale affossamento, lussazione o frattura della catena ossiculare (Fig. 6.1).
Le lesioni traumatiche della membrana timpanica sono causate da una forza che agisce in maniera diretta su di essa, oppure indirettamente, modificandone l’equilibrio pressorio sulle due facce.
Cause: I traumi diretti sono solitamente dovuti a cause meccaniche o a sostanze chimiche. Fra i primi, di frequente riscontro sono quelli legati a tentativi maldestri di estrazione di tappi ceruminosi o corpi estranei incuneatisi nel meato acustico esterno, quelli determinati dall’uso inopportuno di strumenti inappropriati, quali ferri da calza, forcine, stuzzicadenti ecc. per calmare il prurito auricolare dovuto a patologia (eczemi), quelli dovuti all’ esasperata abitudine di pulire il condotto uditivo mediante bastoncini porta cotone in questi casi il meccanismo è diretto e consiste nello sfondamento delle membrana durante un movimento del bastoncino.,
|
|
|
Non e’ raro, inoltre, riscontrare traumi della membrana timpanica in incidenti sul lavoro quali la penetrazione di frammenti di metallo nei fabbri, specialmente durante le manovre di saldatura, schegge di pietra o altro materiale negli operai, ramoscelli, semi oppure insetti nei contadini. Non di frequente capita di osservare lesioni da caustici (acidi o alcali); in casi molto rari, infine, l’agente traumatico e’ costituito da un proiettile di arma da fuoco.
Le lesioni traumatiche indirette sono in genere dovute ad un aumento della pressione che l’aria contenuta nel Condotto Uditivo Esterno esercita sulla membrana, ovvero all’aumento assoluto o alla diminuzione relativa della pressione presente nel cavo del timpano. Nel caso degli schiaffi e dei tuffi si tratta pertanto di un meccanismo indiretto: lo schiaffo ed il tuffo causano un esplosivo aumento della pressione dell’aria nel condotto uditivo che, come un proiettile, lacera la membrana timpanica.
Le lesioni di più frequente riscontro sono quelle dovute ad un trauma acustico acuto (in genere esplosioni a distanza ravvicinata) nei quali al danno meccanico si associa quello legato alla stimolazione intensa dei recettori a livello dell’organo del Corti. Gli effetti prodotti dal trauma improvviso sono statisticamente più gravi di quelli provocati da un trauma atteso dal soggetto.
Una lesione traumatica indiretta ,barotrauma, e’ quella che si riscontra negli aviatori e nei palombari causato da un rapido cambiamento della pressione atmosferica che agisce sulla due facce della membrana timpanica superficie della membrana timpanica. Analogo effetto può sortire l’aumento improvviso della pressione endotimpanica in soggetti addetti alla lavorazione del vetro (soffiatori), nei suonatori di strumenti a fiato o durante manovre terapeutiche quali i cateterismi tubarici in pazienti affetti da otite catarrale cronica.
I traumi timpanici, sia essi diretti che indiretti, con o senza perforazione, possono associarsi comunque a lesioni dell’apparato di trasmissione del cavo del timpano quali lussazioni delle articolazioni incudo-malleolare ed incudo stapediali, dislocazioni degli ossicini o fratture dell’apofisi lunga dell’incudine o delle crura con notevole accentuazione dell’ipoacusia; inoltre la lacerazione del legamento anulare della staffa per infossamento della platina nella finestra ovale o la lacerazione della membrana della finestra rotonda può essere alla base dell’insorgenza di una sindrome labirintica periferica di tipo inizialmente irritativo e dell’insorgenza di una ipoacusia neurosensoriale con recruitment. Quando l’agente traumatico provoca la lacerazione della membrana timpanica possono facilmente insorgere processi suppurativi a carico dell’orecchio medio e, per propagazione della flogosi attraverso eventuali lesioni della parete laterale del vestibolo, una labirintite batterica accompagnata da una sindrome vestibolare armonica deficitaria.
Le sostanze chimiche provocano lesioni che rivestono particolare gravità in rapporto all’ azione altamente necrotizzante che ha tendenza ad interessare anche le strutture ossee del cavo del timpano; tali lesioni si estendono con notevole rapidità favorendo complicanze a carico del labirinto, nel nervo Facciale, della Giugulare e della Carotide.
Anche i traumi da esplosione possono provocare lacerazioni della membrana, in special modo se avvengono in luoghi chiusi: in questi casi, però, il danno maggiore e’ a carico dell’orecchio interno ed in particolar modo a livello delle cellule del giro basale della chiocciola, con successiva ipoacusia neurosensoriale con recruitment sui 4000 Hz.
Sintomatologia: Al momento della perforazione il paziente avverte un forte dolore con un immediata ipoacusia(calo di udito), acufeni (fischi) nell’orecchio e la perdita di gocce di sangue dal condotto uditivo. Può essere presente una breve vertigine.
Complicazioni: otite media acuta o cronica, fistola perilinfatica, secrezione auricolare cronica (in caso di corpi estranei, perle di saldatura).
Diagnostica
Indispensabile:
• Anamnesi differenziata: responsabilità di terzi?
• Ispezione: presenza contemporanea di ferite esterne? Segni di maltrattamento?
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Da OTOLOGIA |
BOLOGNA |
|
|
|
|
immagini Otoendoscopiche di una perforazione secca di piccole dimensioni, di un timpano perforato traumaticamente rappresentative del corso di guarigione spontanea: perforazioni in momenti diversi rispettivamente (2, 5, 10, 18, 28, e 48 giorni) dopo la perforazione. Frecce bianche indicano il bordo di perforazione, frecce nere, il materiale simile a croste. |
• Valutazione ORL.
• Otomicroscopia: perforazione a forma cli fessura, a bordi sfrangiati, secrezione, corpi estranei?
• Eventuale documentazione fotografica.
• Esame della funzione uditiva: diapason, audiogramma, eventualmente E audiometria vocale.
• Esame della funzione vestibolare: nistagmo spontaneo o provocato occhiali di Frenzel).
Utile in casi particolari:
• Tampone auricolare: nel sospetto di sovrainfezione.
• Esami radiografici: proiezione di Schüller nel sospetto di corpi estranei radiopachi, condizioni di pneumatizzazione ed eventualmente importante G) sotto il profilo medicolegale.
• Evtl. ENG/VNG: prove rotatorie, prove termiche con sistema chiuso o aria.
Terapia e prognosi
Terapia medica:
La terapia dei traumi della membrana timpanica consiste nel prevenire le complicanze suppurative e nel facilitarne la ricostituzione dell’integrità qualora si sia verificata una perforazione.
In presenza di emotimpano e/o di lacerazione traumatica della membrana e’ necessario praticare una terapia antibiotica per via generale al fine di scongiurare una sovrainfezione batterica; occorre inoltre evitare qualsiasi manovra sul condotto, la penetrazione di acqua e la instillazione auricolare di soluzioni contenenti prodotti cortisonici che potrebbero agire negativamente sulla rimarginazione della lacerazione. E’ buona norma proteggere il CUE mediante un tamponamento con garza orlata sterile.
La membrana timpanica tende a cicatrizzare da sola e quindi molte perforazioni si chiudono senza bisogno di intervento chirurgico(Fig. 1/6). Solo nei casi in cui non si dovesse raggiungere la guarigione spontanea entro 6 mesi, sarà opportuno eseguire una TIMPANOPLASTICA, per ripristinare il normale funzionamento dell’orecchio. Nei casi non complicati dalla penetrazione di acqua, basta un’ osservazione al microscopio per valutare se eseguire un INNESTO, cioè ricoprire la perforazione che una guaina di materiale siliconico o biologico che serve ad indurre una migliore tendenza alla guarigione spontanea.
• Perforazione centrale piccola, recente, non infetta: riposizionamento della membrana timpanica (copertura della perforazione sotto controllo microscopico con un foglietto di silicone o carta da sigarette).
• Lesione da perla di saldatura con secrezione: trattamento antibiotico topico con gocce auricolari (solo finché persiste secrezione) (vedi Tab. 7.1, pag. 143).
• Trauma all’orecchio interno/vertigine: terapia supplementare come nella sordità improvvisa
Indicazioni all’intervento chirurgico, principi dell’intervento:
• Perforazione grande, o anche piccola ma persistente: miringoplastica .
• Lesione della catena ossiculare: tirnpanoplastica .
• Corpi estranei nell’orecchio medio, perle di saldatura: rimozione del corpo estraneo e timpanoplastica.
• Fistola perilinfatica: timpanotomia e chiusura della fistola.
Ambulatoriale/con ricovero:
• Riposizionamento della membrana, ambulatoriamente.
• Altri interventi con ricovero.
Prognosi:
• Solitamente guarigione senza postumi in caso di assenza di danno all’orecchio interno.
• In caso di danno all’orecchio interno sono possibili perdita uditiva persistente, acufeni e vertigine di lunga durata.
• In caso di corrosione o lesione da perla di saldatura (ustione) vi è la tendenza alla recidiva nonostante un trattamento scrupoloso (infiammazione cronica dell’orecchio medio con secrezione). E pure possibile una stenosi cicatriziale del condotto uditivo.
References
1. Benitez JT. Otopathology of Egyptian mummy Pum II: final report. J Laryngol Otol. Jun 1988;102(6):485-90.[Medline].
2. Berger G, Finkelstein Y, Harell M. Non-explosive blast injury of the ear. J Laryngol Otol. May 1994;108(5):395-8. [Medline].
3. Blake, Reik. Operative Otology. New York, NY: Appleton & Lange; 1906.
4. Derlacki EL. Office closure of central tympanic membrane perforations: a quarter century of experience.Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. Mar-Apr 1973;77(2):ORL53-66. [Medline].
5. Derlacki EL. Residual perforations after tympanoplasty: office technique for closure. Otolaryngol Clin North Am. Nov 1982;15(4):861-7. [Medline].
6. Dursun E, Dogru S, Gungor A, et al. Comparison of paper-patch, fat, and perichondrium myringoplasty in repair of small tympanic membrane perforations. Otolaryngol Head Neck Surg. Mar 2008;138(3):353-6.[Medline].
7. Golz A, Netzer A, Joachims HZ, et al. Ventilation tubes and persisting tympanic membrane perforations.Otolaryngol Head Neck Surg. Apr 1999;120(4):524-7. [Medline].
8. Hakuba N, Taniguchi M, Shimizu Y, et al. A new method for closing tympanic membrane perforations using basic fibroblast growth factor. Laryngoscope. Aug 2003;113(8):1352-5. [Medline].
9. Howard ML. Complete round-window fistula. Ear Nose Throat J. Dec 1976;55(12):382-3. [Medline].
10. Jung T, Kim YH, Kim YH, Park SK, Martin D. Medial or medio-lateral graft tympanoplasty for repair of tympanic membrane perforation. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. Jul 2009;73(7):941-3. [Medline].
11. Konakçi E, Koyuncu M, Unal R, et al. Repair of subtotal tympanic membrane perforations with Seprafilm. J Laryngol Otol. Nov 2004;118(11):862-5. [Medline].
12. Lancaster JL, Mortimore S, McCormick M, et al. Systemic absorption of gentamicin in the management of active mucosal chronic otitis media. Clin Otolaryngol Allied Sci. Sep 1999;24(5):435-9. [Medline].
13. Lerut B, Pfammatter A, Moons J, Linder T. Functional correlations of tympanic membrane perforation size.Otol Neurotol. Apr 2012;33(3):379-86. [Medline].
14. Nejadkazem M, Totonchi J, Naderpour M, et al. Intratympanic membrane cholesteatoma after tympanoplasty with the underlay technique. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. May 2008;134(5):501-2.[Medline].
15. Nelson SM, Berry RI. Ear disease and hearing loss among Navajo children–a mass survey. Laryngoscope. Mar 1984;94(3):316-23. [Medline].
16. Niklasson A, Tano K. The Gelfoam® plug: an alternative treatment for small eardrum perforations.Laryngoscope. Apr 2011;121(4):782-4. [Medline].
17. Orji FT, Agu CC. Determinants of spontaneous healing in traumatic perforations of the tympanic membrane. Clin Otolaryngol. Oct 2008;33(5):420-6. [Medline].
18. Parekh A, Mantle B, Banks J, Swarts JD, Badylak SF, Dohar JE. Repair of the tympanic membrane with urinary bladder matrix. Laryngoscope. Jun 2009;119(6):1206-13. [Medline].
19. Röösli C, Sim JH, Chatzimichalis M, Huber AM. How does closure of tympanic membrane perforations affect hearing and middle ear mechanics?-An evaluation in a patient cohort and temporal bone models.Otol Neurotol. Apr 2012;33(3):371-8. [Medline].
20. Sakagami M, Mishiro Y, Tsuzuki K, et al. Bilateral same day surgery for bilateral perforated chronic otitis media. Auris Nasus Larynx. Jan 2000;27(1):35-8. [Medline].
21. Somers T, Schatteman I, Offeciers FE. Allograft tympanoplasty. Acta Otorhinolaryngol Belg. 2004;58(2):87-96. [Medline].
22. Thomassin JM, Facon F, Gabert K. [The effectiveness of otoendoscopy in myringoplasty using adipose graft]. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. Dec 2004;121(6):346-9. [Medline].
23. Tos M, Lau T, Plate S. Sensorineural hearing loss following chronic ear surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol. Jul-Aug 1984;93(4 Pt 1):403-9. [Medline].
24. Van Zuijlen DA, Schilder AG, Van Balen FA, et al. National differences in incidence of acute mastoiditis: relationship to prescribing patterns of antibiotics for acute otitis media?. Pediatr Infect Dis J. Feb 2001;20(2):140-4. [Medline].