Categoria: Infiammazioni- Forme Flogistiche
Dermatite dei condotti uditivi (eczema)
E’ una dermatite (infiammazione della pelle) dei condotti uditivi che colpisce prevalentemente soggetti allergici.
E’ in genere bilaterale.
Lo stato allergico può essere generale (inalanti o alimenti) o locale (detergenti, cosmetici, tinture per capelli, prodotti per l’igiene personale).
Si manifesta con prurito, bruciori, secrezione talvolta maleodorante (nelle forme umide con sovrapposizione infettiva) o desquamazione epidermica (nelle forme secche, cronicizzate).
In caso di episodi recidivanti o cronicizzati è importante cercare di determinare, quando è possibile, l’esistenza di una patologia allergica ad inalanti, a sostanze varie, ad alimenti, mediante test specifici (Prick test, Patch test, RAST e test per intolleranze alimentari).
La terapia è medica e si basa su farmaci applicati localmente dal paziente o con medicazioni eseguite dallo specialista.
Nelle forme più tenaci, resistenti ad ogni terapia e quando è stato diagnosticato lo stato allergico è necessario rivolgersi ad un allergologo.
Talvolta la patologia dei tegumenti del condotto uditivo esterno non è che un sintomo di una malattia generalizzata che colpisce la cute come avviene ad esempio nella Psoriasi.
Quando sussiste questo sospetto è necessario consultare il dermatologo
APPROFONDIMENTO
Eczemi
Eczemi
Eczema costituzionale o atopico
Eczema vero del condotto o eczema da contatto
Psoriasi
Dermatite seborroica
Sotto tale termine generico si indicano generalmente le patologie cutanee. Per facilitare l’esposizione, si riserva qui il termine di dermatosi alle malattie cutanee non specifiche dell’orecchio esterno che si accompagnano spesso a manifestazioni extra-auricolari. La diagnosi di una dermatosi è stabilita in funzione della lesione elementare, del contesto medico e dei dati dell’esame clinico, che deve essere condotto come per una patologia extra-auricolare. Si può talvolta fare ricorso a esami complementari, al primo posto dei quali si trova la biopsia cutanea, la cui sede deve essere selezionata con attenzione, ma non corrisponde inevitabilmente all’area stessa della lesione motivo della visita.
L’eczema è una patologia spesso evocata in modo improprio di fronte a una patologia cronica dell’orecchio. [Roland P.S.,1997-2001; Sood S., 2002)La diagnosi di questa patologia cutanea corrisponde a due entità ben conosciute dai dermatologi.
Definizione. Si tratta di un processo dermoepidermico di natura disreatdva, per lo più conseguenza di uno stato di ailergia tissutale locale. Spesso interessa il padiglione ed il condotto uditivo insieme.
Epidemiologia. La dermatite eczematosa può potenzialmente manifestarsi in tutte le età. sebbene la terza/quarta decade sia solitamente più colpita. Non sono riportate differenze tra i due sessi
Eziopatogenesi. Non è noto quale sia di preciso il momento enologico iniziale. Frazioni proteiche di origine batterica o micotica, od anche di origine medicamentosa di prodotti detergenti o cosmetici) potrebbero avviare la reazione tissutale. Alcuni Autori individuano nell’evoluzione della dermatite eczematosa cinque fasi. Alla fase eritematosa, di flogosi iniziale, segue una fase vescicolare, caratterizzata dalla comparsa di piccolo vescicole, che rompendosi possono dar luogo ad una secrezione sierosa, limpida (fase essudativa). Tipicamente si possono osservare anche delle piccole soluzioni di continuo, ragadiformi Le secrezioni si rapprendono quindi in croste (fase crostosa) mentre lo strato superficiale dell’epidermide desquama (fase desquamativa) originando sottili lamelle biancastre,
L’eczema può risolversi oppure trasformarsi in una forma cronica, caratterizzata da episodi di remissione e riacutizzazione, con desquamazione lamellare continua.
Clinica. Prevalentemente la sintomatologia è bilaterale e caratterizzata da prurito e/o bruciore a carico del condotto uditivo esterno. li meato esterno può presentare una secrezione sierosa mentre il lume può apparire concentricamente ristretto per infili-razione infiammatoria.
Il quadro clinico può facilmente complicarsi per la sovrapposizione di flogosi batterica e/o micotica,
Terapia. La terapia è solitamente locale e si affida all’utilizzo di soluzioni disinfettanti acqua borica, soluzioni a base di acido salicilico) o base di steroidi nelle forme più severe. Si raccomanderà inoltre al paziente di evitare l’uso dell’acqua e dei saponi nella pulizia locale.
Si distinguono l’eczema atopico o costituzionale e l’eczema da contatto detto anche eczema vero.
Eczema costituzionale o atopico
L’atopia è una malattia genetica particolare che si esprime attraverso manifestazioni di tipo allergico. Ma l’allergia può essere presente e manifestarsi in assenza di atopia. Al contrario, la presenza di un terreno atopico non costituisce un fattore di rischio per tutte le altre manifestazioni allergiche. Clinicamente l’atopia si manifesta con l’associazione di raffreddore da fieno, di asma e di una dermatite molto particolare caratterizzata da:
• reazioni vasomotorie paradosse (dermografismo bianco);
• una secchezza con desquamazione furfuracea, o anche un’ittiosi vera;
• soprattutto la presenza di una soglia di prurito molto bassa, scatenata da stimoli molto vari: pulizia, sudorazione, emozione.
Il prurito, segno costante e caratterizzato, può in particolare localizzarsi al condotto uditivo esterno, benché le lesioni auricolari abituali di questo eczema si localizzino alle pieghe retroauricolari e soprattutto sottoauricolari. Il prurito può essere responsabile di una lichenificazione. Quest’ultima è caratterizzata da un ispessimento epidermico con un’accentuazione della quadrettatura cutanea e una pigmentazione. I corticosteroidi forniscono un notevole miglioramento e sono eccellenti antipruriginosi. (Roland P.S.,2001) Le creme emollienti possiedono un certo effetto antipruriginoso .
Eczema vero del condotto o eczema da contatto
Poco frequente, questo eczema è dovuto a un’allergia da contatto. Esso è a volte difficile da individuare rispetto agli altri stati irritativi o infettivi, tanto più che può insorgere come complicanza di questi stati, a seguito dell’applicazione di un farmaco topico antisettico, antibiotico o antipruriginoso. Anche i corticosteroidi ad uso dermatologico non sono indenni da questo pericolo. Se si ha l’opportunità di osservare delle vescicole, la diagnosi può essere sospettata; molto spesso la diagnosi è posta per esclusione, in presenza di una dermatite non specifica che si aggrava «nonostante» l’applicazione di antibiotici/antisettici adatti.
In pratica bisogna pensare a un eczema da contatto di fronte a ogni dermatite del condotto uditivo esterno che si trascina o peggiora malgrado i topici auricolari.
La diagnosi eziologica di questi eczemi si basa sull’anamnesi attenta, completata con l’esecuzione di test epicutanei orientati. L’eliminazione dell’agente causale è il solo trattamento efficace, mentre la corticoterapia locale permette di trattare le esacerbazioni.
Trattamento
Trattamento dell’eczema atopico può essere richiesta per molti mesi e forse anni.
Si richiede quasi sempre:
- Riduzione dell’esposizione a fattori scatenanti (dove possibile)
- Regolari emollienti (creme idratanti)
- Intermittenti steroidi topici
In alcuni casi, di gestione può includere una o più delle seguenti:
- Inibitori della calcineurina topici come pimecrolimus crema o tacrolimus unguento
- Antibiotici
- Antistaminici
- Fototerapia
- Corticosteroidi orali
Eczema di lunga data e grave può essere trattata con un agente immunosoppressiva.
La psoriasi è una dermatosi eritemato-squamosa frequente, spesso familiare. Essa è caratterizzata da una rapidità anomala della crescita dell’epidermide associata a disturbi della cheratinizzazione. Lo strato corneo è immaturo, di cattiva qualità. Il coinvolgimento auricolare è frequente, in particolare a piega retroauricolare, conca e condotto uditivo. L’esame clinico dimostra l’associazione di eritema e di squame spesso più grandi di quelle della dermatite seborroica. Spesso le lesioni predominano nel meato. L’abbondanza delle squame è molto variabile da un soggetto all’altro e, in una stessa persona, da un lato all’altro e nel tempo. Si trovano a volte dei veri tappi di squame che ostruiscono il meato uditivo (Fig. 2 ). I disturbi della cheratinizzazione possono colpire la membrana timpanica e provocare una vera miringite cronica.
Fig. 2 :Psoriasi: tappo squamoso che corrisponde a una manifestazione importante dell’ipercheratosi nel condotto uditivo esterno.
Fig. 3 :Psoriasi: Particolare di psoriasi del condotto uditivo esterno
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Le lesioni sono spesso pruriginose, contrariamente alle altre sedi. Possono quindi essere associate delle lesioni da grattamento.
La lesione isolata del condotto è possibile. Si deve allora sospettare questa diagnosi e richiedere il parere di un dermatologo. La diagnosi è in genere facile in virtù dei precedenti personali e/o familiari e soprattutto delle altre localizzazioni: faccia estensoria degli arti (gomiti, ginocchia), regione lombosacrale, cuoio capelluto e unghie. Tuttavia, quando queste localizzazioni sono assenti, la diagnosi può essere più delicata, in particolare la diagnosi differenziale con una dermatite seborroica. Il trattamento locale con i topici a base di cortisone permette di alleviare il prurito e di ridurre le lesioni, ma le recidive sono frequenti.
La psoriasi alberga spesso uno stafilococco. Bisogna quindi tenerne conto nel caso di una chirurgia otologica a rischio per il labirinto come quella dell’otospongiosi.
Cosa ricordare delle patologie desquamative?
Psoriasi e dermatite seborroica non sono sempre facili da differenziare. Possono essere il punto di partenza di un’infezione dovuta al grattamento. Bisogna diffidare di una diagnosi posta unicamente su di un prelievo batteriologico.
I corticosteroidi locali devono essere utilizzati solamente per trattare gli episodi maggiori. Una terapia di mantenimento del tipo di bagni periodici di acqua ossigenata borata permette di controllare la desquamazione e di attenuare la sintomatologia funzionale.
DERMATITE SEBORROICA O DERMATOSI DEL CONDOTTO UDITIVO ESTERNO
Le dermatosi del CUE sono divise in tre gruppi:
• dermatite seborroica;
• dermatofitosi;
• eczema essudante.
La diagnosi di dermatosi del CUE può essere considerata di fronte:
• alla persistenza di un’infiammazione essudativa del CUE 3 settimane dopo l’inizio di una terapia ben condotta e il controllo dei fattori predisponenti, con un prelievo batteriologico e micologico ben eseguito negativo;
• alla presenza di lesioni eritematosquamose multifocali (conca, sopracciglia);
• al carattere moderato delle granulazioni del CUE, all’assenza o al carattere aspecifico dei depositi del CUE;
• all’esistenza di altre lesioni simili su altre regioni del corpo (sopracciglia, pieghe cutanee…). Il prelievo cutaneo, che consente l’identificazione di un dermatofita, deve essere realizzato da un medico esperto (patologo clinico o dermatologo).
La dermatite seborroica è una malattia infiammatoria cronica che colpisce in genere le zone particolarmente oleose della pelle. Il cuoio capelluto, viso, orecchie, o del tronco possono essere coinvolti. I casi lievi possono variare da semplici forfora al coinvolgimento delle aree periorbitali circa le sopracciglia, ali nasali, e zona periauricolare, così come l’EAC. Le lesioni possono essere leggermente eritematosa e leggermente rialzata, con una scala di grasso. Essi possono essere rosa o di colore arancio e dimostrare ispessimento delle placche e lichenificazione se cronica. Malassezia furfur , un lievito lipofilo, è pensato di svolgere almeno qualche ruolo nello sviluppo di questa condizione. Il trattamento consiste di steroidi topici e cheratolitici, oltre a shampoo medicati per il coinvolgimento del cuoio capelluto.
La dermatite seborroica è una dermatosi eritemato-squamosa frequente. La lesione auricolare della dermatite seborroica è molto frequente e interessa la conca, il condotto uditivo esterno e la piega retroauricolare. Non sembra avere rapporto con la seborrea. Essa sarebbe dovuta a un lievito del genere Pytirosporum e a un’alterazione dei lipidi propri all’epidermide.
La lesione elementare è un eritema dai contorni a volte policiclici, orlati di squame giallastre e grasse, spesso pruriginoso a livello dell’orecchio. Le squame sono solitamente meno grandi e meno grasse di quelle della psoriasi (Fig. 4-5-6 ). Le lesioni sono spesso modeste, ma possono essere accompagnate da lesioni da grattamento (Konishi E..,2003) A volte, l’aspetto può far evocare una psoriasi. La ricerca di altre localizzazioni è molto importante.
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Fig.4 : Dermatite seborroica. Le lesioni sono discrete, costituite da squame giallastre, talvolta pruriginose nel condotto uditivo. Sono possibili delle lesioni da grattamento associate.
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Fig. 5/6: dermatite seborroica del condotto uditivo esterno |
L’esame della membrana timpanica è normale: non sono presenti abitualmente miringite né croste squamose alla sua superficie. L’associazione di una localizzazione al margine del cuoio capelluto è abbastanza tipica.
Fig. 7:Dermatite seborroica del condotto uditivo esterno
Il germe della dermatite seborroica(Fig. 7) è un micromicete chiamato Pityrosporum ovale, che è anche l’agente della pitiriasi versicolor. Si tratta di un fungo lipofilo abitualmente saprofita della cute e considerato patogeno opportunistico. Le dermatiti seborroiche sono particolarmente frequenti ed estese nei pazienti affetti da sindrome da immunodeficienza umana. Sono ritenuti responsabili anche altri fattori come lo stress e il consumo di alcol. Si tratta di una forma clinica di otomicosi abbastanza difficile da diagnosticare. Il suo trattamento è difficile anche a causa del suo carattere recidivante. Il disturbo principale è il prurito, talvolta moderato, che porta il paziente ad utilizzare un bastoncino di cotone od un oggetto fine dello stesso tipo per alleviare il prurito. L’esame mette in evidenza lesioni eritematosquamose costituite da squame grasse giallastre che risparmiano la membrana timpanica. Le lesioni da grattamento del condotto uditivo esterno e della conca, talvolta, sono responsabili di un’essudazione secondaria poco specifica. L’interpretazione otoscopica è allora più difficile. Nelle forme presenti da tempo, il grattamento cronico può provocare
una lichenificazione della cute.
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Roland P.S. Chronic external otitis Ear Nose Throat J 2001 ; 80 (suppl6) : 12-16
Roland P.S., Marple B.F. Disorders of the external auditory canal J Am Acad Audiol 1997 ; 8 : 367-378
Sood S., Strachan D.R., Tsikoudas A., Stables G.I. Allergic otitis externa Clin Otolaryngol 2002 ; 27 : 233-236 [cross-ref]