Impedenzometria – Esame Impedenzometrico

b) con i riflessi endotimpanici: riflesso della staffa è possibile anche studiare la presenza o meno del riflesso stapediale, ovvero stabilire se il muscolo stapedio, un piccolissimo muscolo situato nell’orecchio medio, si contrae in risposta a suoni di intensità elevata, con dei tests particolari fare:

1. diagnosi obiettiva di sofferenza cocleare (Tests di Metz(fig.3);),
2. retrococleare (Tests di Anderson(fig.3)) e dello stesso orecchio medio (on-off, assenza del riflesso), otosclerosi, ecc.

Prove di funzione tubarica a timpano aperto fig.2a e chiuso fig.2b:

 

 Viene utilizzato per valutare la funzionalità della tuba di Eustachio, cioè la comunicazione tra orecchio medio e naso.

b) con i riflessi endotimpanici (fig. 3): riflesso della staffa è possibile anche studiare la presenza o meno del riflesso stapediale, ovvero stabilire se il muscolo stapedio, un piccolissimo muscolo situato nell’orecchio medio, si contrae in risposta a suoni di intensità elevata, con dei tests particolari fare:

1) diagnosi obiettiva di sofferenza cocleare (Tests di Metz, fig.3a)

Test obiettivo di ricerca del fenomeno del recruitment (patologia cocleare).

Nella figura 3b ,ipoacusia percettiva (la differenza tra soglia uditiva e soglia riflessometrica è inferiore a 60 dB) il test di Metz è positivo e va considerato come indice di compromissione della strutture cocleari, specificatamente delle cellule ciliate esterne, in modo primario nella patologia cocleare· Se inferiore a 60 dB danno cocleare ·

2) diagnosi obiettiva di sofferenza retro cocleare (Tests di Anderson (fig.4.B/C)): test obiettivo di sofferenza del’ I° neurone (patologia retrococleare) e dello stesso orecchio medio (on-off, assenza del riflesso), otosclerosi, ecc.

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Esame Impedenzometrico

Categoria: SEZIONE DI AUDIOLOGIA ADULTI

IMPEDENZOMETRIA

Che Cosa E’ L’Esame Impedenzometrico-l’Impedenzometria?

L’esame Impedenzometrico-Impedenzometria si effettua con lo scopo di ottenere informazioni riguardo lo stato di salute dell’orecchio medio, ovvero la parte dell’organo uditivo che comprende il timpano, la catena degli ossicini, la mucosa timpanica, i vasi e i nervi della cassa del timpano, le cavità mastoidee e la tuba uditiva. Serve per valutare sia l’elasticità del timpano (timpanometria) che la funzionalità della catena di ossicini responsabili della funzione dell’udito.  L’esame Impedenzometrico, comprensivo di timpanometria e di reflessometria cocleo-stapediale, è un esame diagnostico audiologico obiettivo, indipendente dalla volontà del soggetto, che ci permette di valutare

a) con la timpanometria: lo stato anatomo-funzionale del sistema timpano-ossiculare [la funzionalità della membrana timpanica e della catena degli ossicini (orecchio medio)];

b) con i riflessi endotimpanici (riflesso della staffa)[arco riflesso: stimolo sonoro-orecchio interno-nuclei cocleari-nucleo del VII-contrazione muscolo stapedio] è possibile anche studiare la presenza o meno del riflesso stapediale, ovvero stabilire se il muscolo stapedio, un piccolissimo muscolo situato nell’orecchio medio, si contrae in risposta a suoni di intensità elevata ,con dei tests particolari fare diagnosi obiettiva di  sofferenza cocleare (Tests di Metz), .retrococleare (Tests di Anderson) e dello stesso orecchio medio (on-off, assenza del riflesso), otosclerosi, ecc.

Come si esegue

Al paziente viene richiesto di indossare una cuffia particolare, collegata ad un trasduttore di pressione che misura la resistenza opposta dall’orecchio medio al passaggio dell’onda sonora. Questa resistenza è dovuta all’azione di un particolare riflesso nervoso denominato riflesso stapediale, che fisiologicamente ha la funzione di proteggere le componenti dell’apparato uditivo da stimolazioni sonore troppo intense, e svolge anche un ruolo nella capacità di discriminazione dei suoni. I dati ottenuti vengono registrati in un grafico detto timpanogramma. È un esame spesso complementare all’esame audiometrico poiché permette di rilevare la causa, in alcune condizioni morbose, di una ipoacusia precedentemente rivelata dall’esame audiometrico. Poiché esso registra una pressione, non può essere effettuato qualora il timpano sia perforato. L’esame dura pochi minuti, è del tutto indolore e non richiede una partecipazione attiva del paziente, ed è quindi adatto ad essere eseguito anche sui neonati.

A Cosa Serve l’esame impedenzometrico? l’Impedenzometria (Timpanometria e Riflesso Stapediale)?

Questo esame permette di valutare l’elasticità del timpano e della catena di ossicini responsabili della funzione dell’udito; Con la reflessologia, si valuta la contrazione del muscolo stapedio in risposta a suoni intensi e la funzione della tuba di Eustachio, risulta pertanto utile per diagnosticare eventuali disturbi a carico dell’orecchio medio. Può essere anche utilizzato per monitorare l’andamento di una terapia prescritta.

L’impedenzometria misura la resistenza che incontra la propagazione del suono nell’attraversare l’orecchio medio (impedenza acustica intrinseca dell’orecchio medio). Questo avviene attraverso la quantificazione dell’energia riflessa dalla membrana timpanica.

Dallo studio delle variazioni di impedenza, si possono ricavare informazioni su tutte le condizioni del sistema timpano-ossiculare (s.t.o.) che comportano un decremento oppure un incremento dell’elasticità del sistema stesso. L’impedenza dell’orecchio medio in realtà è un’entità complessa, le cui componenti sono costituite da resistenza e reattanza’ la resistenza è correlata alle componenti timpano-ossiculari di frizione, (articolazioni inter-ossiculari), la reattanza è correlata ai fattori di massa (peso degli ossicini) e di elasticità (elementi legamentosi) dell’orecchio medio. Nella routine clinica le misure di impedenza più convenienti si sono rivelate quelle ottenute sollecitando l’orecchio medio con stimoli in bassa frequenza (“tono sonda” di 200 o 220 Hz). Per applicazioni speciali si può registrare l’impedenza a toni sonda di frequenza più elevata (ad esempio 660 Hz), e l’impedenza “multi frequenziale” cioè con toni sonda a frequenza variabile dalle basse alle alte (ad esempio da 200 a 4000 Hz) L’unità di misura dell’impedenza acustica è l’ohm acustico (N* s/m); in campo clinico però viene utilizzata un’unità di misura arbitraria, la compliance ,espressa in cm3 d’aria equivalenti, e più rispondente a rappresentare la cedevolezza delle strutture elastiche del complesso orecchio medio-membrana timpanica-catena ossiculare.

Il riflesso stapediale è la contrazione del muscolo stapedio evocata da uno stimolo sonoro adeguato mediante l’attivazione dell’arco riflesso stapediale: esso pertanto misura l’integrità anatomo-funzionale di questo arco riflesso. La sua ricerca trova applicazione in ambito strettamente audiologico come nella diagnostica differenziale delle ipoacusie, la prescrizione e l’adattamento protesico oltre che in ambito otoneurologico come per esempio nella patologia retrococleare e tronco encefalica o nella topodiagnosi delle lesioni del nervo facciale.

Poiché nei soggetti sani il timpano è elastico e libero di muoversi entro certi limiti, quando viene raggiunto da un suono lo assorbe, non lo riflette. Modificando la pressione nel condotto possiamo tendere il timpano verso l’esterno e verso l’interno fino a quando è talmente teso da non avere più elasticità e quindi il suono che lo colpisce non viene assorbito, ma viene riflesso completamente. La combinazione dei dati timpanometrici e dei riflessi stapediali ipsi e controlaterali, posti a confronto con i rilievi dell’audiometria tonale, offre un notevole potenziale diagnostica nell’inquadramento delle patologie dell’orecchio medio, delle ipoacusie neurosensoriali cocleari e retrococleari, e di alcune patologie neurologiche

 Il risultato grafico di questo esame (timpanometria) condotto su soggetti sani consiste in una curva a campana che indica la quantità di suono riflesso dal timpano al variare della pressione nel condotto:

• quando la pressione risucchia il timpano verso l’esterno il suono riflesso e’ al massimo;
• quando la pressione e’ uguale a quella ambientale e il timpano è libero, il suono riflesso e’ al minimo;
• quando la pressione spinge il timpano verso l’interno il suono riflesso ritorna al massimo.

Se questa curva impedenzometrica ha un picco ridotto o addirittura è piatta (cioè il timpano riflette sempre il suono) possiamo dedurre che:

• il timpano e/o la catena degli ossicini sono irrigiditi (p.es. per otosclerosi, per timpanosclerosi, per lacerazioni del timpano poi cicatrizzate che lo ispessiscono, ecc.…)
• il timpano non può muoversi perché dietro c’è del siero a causa p.es. di un’otite media in corso

Se invece la curva ha il picco, non nel punto in cui la pressione è normale, ma quando la pressione e’ negativa allora significa che il timpano è retratto perché la tuba di Eustachio e’ tappata e quindi non riesce a compensare la pressione dell’orecchio medio con quella ambientale (la sensazione che si prova momentaneamente quando si scende di altitudine).

Principio Fisico e Basi Fisiologiche

La membrana timpanica e la catena degli ossicini svolgono un ruolo che è quello di trasmettere le vibrazioni acustiche del meato acustico esterno verso l’orecchio interno. Queste strutture permettono di adattare l’impedenza tra l’ambiente aereo e quello liquido della coclea. Questo adattamento di impedenza (Berlin Cl, Cullen JK, 1979; Botte MC. E Coll. 1989; Courtat P. e Coll.1992), permette di ottimizzare il trasferimento di energia dell’aria verso la coclea. L’impedenza acustica (rapporto del livello di pressione acustica applicata alla velocità volumetrica dell’ambiente messo in vibrazione) determina la percentuale di energia che viene trasmessa dal sistema o riflessa da questo. L’impedenza dell’orecchio medio Z è determinata da tre parametri: la massa M del sistema, la sua rigidità K e la sua resistenza agli attriti R. Questi tre parametri agiscono in maniera complessa a seconda della frequenza del suono (tabella I) .

Il fattore 1/Z è la recettività. Il fattore 2 f/K è la compliance, permette di ottimizzare il trasferimento di energia dell’aria verso la coclea. L’impedenza acustica (rapporto del livello di pressione acustica applicata alla velocità volumetrica dell’ambiente messo in vibrazione) determina la percentuale di energia che viene trasmessa dal sistema o riflessa da questo. L’impedenza dell’orecchio medio Z è determinata da tre parametri: la massa M del sistema, la sua rigidità K e la sua resistenza agli attriti R. Questi tre parametri agiscono in maniera complessa a seconda della frequenza f del suono (tabella I) . Il fattore 1/Z è la recettività. Il fattore 2 f/K è la compliance.

Tabella I – Formula dell’impedenza acustica e sue basi fisiologiche: Z = R2 + (2fM – K/2f)2

Resistenza Reattanza     2fM K/2f Origine Attrito nella coclea Massa degli ossicini Rigidità del sistema di sospensione degli ossicini Alterazione in funzione della frequenza indipendente aumenta se f > 1.200 Hz diminuisce se f < 1.200 Hz

Resistenza

Reattanza

2fM

K/2f

Origine

Attrito nella coclea

Massa degli ossicini

Rigidità del sistema di sospensione degli ossicini

Alterazione in funzione della frequenza

indipendente

aumenta se f > 1.200 Hz

diminuisce se f < 1.200 Hz

Resistenza

Reattanza

2fM

K/2f

Origine

Attrito nella coclea

Massa degli ossicini

Rigidità del sistema di sospensione degli ossicini

Alterazione in funzione della frequenza

indipendente

aumenta se f > 1.200 Hz

diminuisce se f < 1.200 Hz

Tecnica di Registrazione

La misurazione dell’impedenza dell’orecchio medio si effettua con l’impedenzometria o con il ponte elettroacustico. Il suo principio è basato sull’invio di un suono-esame nel meato acustico esterno e nel compararlo a un livello di riferimento. L’interferenza tra il suono incidente e la frazione di questo riflessa attraverso la membrana timpanica dipende essenzialmente dall’impedenza dell’orecchio medio.

La sonda di impedenzometria comprende tre tubi (fig. 1).

Il primo tubo è collegato ad un altoparlante che emette costantemente un suono-test con frequenza fissa denominato «tonale della sonda». Questa frequenza è generalmente di 220 Hz. Con questa bassa frequenza, l’impedenza acustica Z è poco diversa da K/2 f (la recettività viene paragonata alla compliance), di cui viene esaminato solo il fattore «rigidità» dell’orecchio medio (tabella I). Il livello acustico del tonale della sonda deve essere decisamente inferiore alla soglia di scatenamento del riflesso dello stapedio (55 à 65 dB HL). Nei lattanti e per un tonale di sonda di 220 Hz (Bennett MJ 1979), l’impedenza del timpano è molto bassa e bypassa quella dell’orecchio medio le cui variazioni vengono, quindi, mascherate. Diventa, pertanto, molto difficile valutare le modificazioni della soglia del riflesso acustico. È importante utilizzare altri tonali di sonda (660 Hz o 1.000 Hz), disponibili su alcuni impedenzometri, con cui la parte dell’orecchio medio ridiventa preponderante nell’impedenza totale misurata.

Il secondo tubo è collegato a un microfono che misura il livello sonoro totale nel meato acustico esterno. Un filtro passa-banda stabilito sulla frequenza del tonale della sonda permette di escludere l’elemento di fondo del rumore fissando il segnale a 220 Hz il cui livello fornisce informazioni sull’impedenza timpano-ossiculare. L’uscita del microfono è paragonata a un segnale di riferimento: la regolazione dell’impedenzometro si ottiene variando il livello del suono-test fino a ottenere una uguaglianza tra il livello misurato con il microfono e quello di riferimento (la differenza tra i due segnali viene annotata su una scala con quattro valori di sensibilità). All’equilibrio, il cursore di variazione del livello evidenzia direttamente la compliance dell’orecchio.

È comune esprimere la compliance in volume di aria equivalente (in «cm³ equivalenti»). Un’analogia permette di capire il principio di questa conversione. Quando si comprime con un pistone un volume contenuto nel corpo di una pompa, si constata facilmente che un piccolo volume di aria è più rigido e accetta meno energia rispetto a un grande volume che possiede anche una compliance più grande.

Il terzo tubo è collegato a una pompa che consente di variare la pressione statica dell’aria nel meato acustico esterno tra -400 e +400 mm di acqua. La sua funzione è alla base della timpanometria.

La sonda di impedenzometria termina con un imbuto flessibile adattabile al meato acustico esterno. La sonda deve essere stabile e arrestarsi nel meato. Essendo un esame obiettivo, non è richiesta la partecipazione attiva del paziente.

Tecniche per la misurazione clinica dell’impedenza acustica

Consigli pratici

Seguono alcuni consigli che possono essere utili per la corretta esecuzione delle prove impedenzometriche:

– è molto importante che il paziente sappia come si svolge la prova prima di iniziarla. In questo modo si possono evitare delle reazioni indesiderate in seguito agli incrementi di pressione ed alla presentazione di stimoli ad alta intensità. Anche i pazienti più difficili (es. bambini) accetteranno di sottoporsi alla prova volentieri se sanno quello a cui vanno incontro;

– io, personalmente, consiglio agli operatori che non si sono ancora esercitati, di effettuare un esame impedenzometrico su loro stessi. E l’unico modo in cui si possono redendere conto di ciò che succede durante l’esame e delle reazioni che si possono aspettare dal paziente;

– istruzioni al paziente: “Adesso, le chiudo il condotto con questo tappo. Sentirà un pò di pressione, poi sentirà dei suoni abbastanza forti, prima in un orecchio poi nell’altro. Deve stare molto fermo. Durante la prova non deve parlare, non deve deglutire e non deve tossire. Io so quando sente i suoni, per cui non mi deve avvertire di niente. Deve respirare normalmente”;

– se sono soggetti particolarmente ansiosi, si deve cervare di rassicurarli dicendo che anche se l’inserimento del tappo è un pò fastidioso la prova non è comunque dolorosa;

– effettuare l’otoscopia è essenziale per la corretta esecuzione dell’esame. Questa manovra viene eseguita dal tecnico solo per verificare l’eventuale presenza di cerume nel condotto uditivo esterno e per accertarsi che non ci siano altre controindicazioni (es. perforazioni della membrana timpanica); inoltre, è d’aiuto nella scelta del tappo, a seconda della grandezza e della forma della apertura del condotto uditivo esterno;
– i tappi di uso più comune sono di gomma semi-rigida e vengono forniti in colori diversi, secondo la misura. Esistono anche dei tappi morbidi in gommapiuma, che possono essere usati in presenza di orecchi “difficili” (es. irregolarità del condotto uditivo esterno).

Tuttavia, quando si usano quest’ultimi, bisogna fare attenzione in modo che non venga ostruita l’apertura della sonda metallica. Ciò può verificarsi con questi tappi deformabili.

In tal caso il timpanogramma risulterà piatto. Se possibile, l’esame dovrebbe essere ripetuto usando i tappi semi-rigidi. Se, nonostante queste precauzioni, non si riesce a stabilire una buona tenuta il tecnico deve inviare il paziente di nuovo dall’otoiatra;

– inserimento del tappo: il paziente deve aprire la bocca. Poi l’operatore deve tirare leggermente indietro e in alto il padiglione – questa manovra tende ad orizzontalizzare il condotto.

Bisogna inserire il tappo applicando un leggero movimento a vite e non spingendo. Con questa manovra si riesce ad ancorare il tappo abbastanza bene. Con la pratica diventa più facile;

– in presenza di una tuba beante, l’attività respiratoria interferisce con il movimento dei riflessi acustici.

Ne derivano degli artefatti che rendono difficile l’interpretazione e quasi impOSSi bile la registrazione del riflesso. Questo problema di solito può essere eliminato facendo trattenere il respiro ai paziente.

 

 La Timpanometria I APPROFONDIMENTO

La timpanometria è un metodo di studio dell’orecchio medio che ne valuta le condizioni di motilità e di pressione.
Quando eseguiamo il timpanogramma inviamo al sistema timpano-ossiculare un tono sonda di 226 Hz ad un’intensità di 80 dB SPL.

La valutazione timpanometrica consiste nell’esecuzione del timpanogramma.

Il sistema di misura della Timpanometria è costituito da:

– generatore di toni puri e rumori
– sistema di regolazione pressoria
– elaborazione ed analisi del segnale

La cuffia che si usa per effettuare l’esame presenta da un lato una sonda cilindrica, che va inserita nel condotto uditivo del paziente. La sonda chiude ermeticamente il condotto uditivo, in modo da potervi creare una pressione.

Variando la pressione nel condotto è possibile misurare la cedevolezza del sistema timpano-ossiculare a diversi livelli pressori.

I valori ottenuti vengono riportati su un grafico chiamato TIMPANOGRAMMA (Fig.2).

IL TIMPANOGRAMMA consente di valutare:

– MORFOLOGIA DEL TRACCIATO (Fig.3).

TIPO   A: Timpanogramma normale
TIPO   B: Timpanogramma piatto. Versamento endotimpanico.
TIPO   B: Timpanogramma pressoché piatto. timpanosclerosi.
TIPO C: Timpanogramma con picco negativo: retrazione timpanica, pressione negativa nella cassa
TIPO   D: Timpanogramma bifido con pressione normale. Enorme flaccidità del sistema
TIPO   E: Timpanogramma a gobbe di cammello: abbassamento della frequenza di risonanza del sistema

– VOLUME DEL condotto uditivo esterno.

– PRESSIONE NELLA CASSA: In relazione alla pressione il picco può essere:

La pressione a cui compare il picco equivale all’esatta condizione pressoria della cassa timpanica
NORMALE tra -70 e +50 mm H2O

NEGATIVO se < -70 mm H2O

ASSENTE se il timpanogramma è piatto

NATURALMENTE, PIÙ IL TIMPANO SARÀ RETRATTO, MINORE SARÀ LA PRESSIONE NELLA CASSA TIMPANICA; QUESTO PORTERÀ AL GRADUALE INSTAURARSI DI UN QUADRO DI OTITE SIERO-MUCOSA

–  COMPLIANCE: O cedevolezza del sistema timpano-ossiculare

– GRADIENTE: Il gradiente è indice di ripidità del picco e corrisponde, nel timpanogramma normale, al 40% dell’intera compliance.

II APPROFONDIMENTO

Timpanometria

La timpanometria misura le variazioni di impedenza dell’orecchio medio durante le variazioni pressorie applicate nel meato acustico esterno. Infatti, la trasmissione avviene in maniera ottimale quando la differenza della pressione statica tra l’orecchio esterno e medio è nulla. Ogni gradiente di pressione, anche minimo, determina così un aumento dell’impedenza e una diminuzione dell’energia sonora trasmessa. La timpanometria permette di testare contemporaneamente la meccanica del timpano, della catena degli ossicini e delle cavità dell’orecchio medio.

Tecnica di registrazione

L’apparecchio utilizzato per realizzare una timpanometria è un impedenzometro. La sonda deve essere inserita in maniera perfettamente ermetica nel meato acustico esterno. Il manometro dell’apparecchio permette di verificare l’assenza di fughe. L’equilibrio deve essere eseguito per una sovrappressione di +200 mm di acqua nel meato acustico esterno. In pratica, l’indicatore della compliance è posizionato sull’interruttore, in maniera da poterlo leggere perfettamente, utilizzando la sua intera scala (sensibilità minima dell’impedenzometria). La pressione è allora lentamente abbassata manualmente o con una pompa motorizzata fino a -400 mm di acqua. Le variazioni di compliance vengono registrate in funzione della pressione, e la curva ottenuta rappresenta il timpanogramma. In genere, è sufficiente tracciare la curva utilizzando un’unità arbitraria di compliance sull’asse delle ordinate (1 divisione = 1/2 quadrante). Il test non può essere eseguito in caso di perforazione del timpano poiché i cambiamenti di pressione applicati nel meato acustico esterno sono inefficaci.

RISULTATI

Risultati in soggetti sani

Una curva timpanometrica tipica (Fig. 5) presenta un picco stretto localizzato in corrispondenza dell’inizio del valore pressorio (pressione nel meato acustico esterno uguale alla pressione nella cassa del timpano uguale alla pressione atmosferica). In realtà, nel soggetto normale, questo picco può essere localizzato tra -100 e +100 mm di acqua. Secondo Jerger (1970) i timpanogrammi sono fondamentalmente di 3 tipi: A,B,C.

La curva normale, definita curva di tipo A secondo la classificazione di Jerger, non è sempre simmetrica (compliance a -200 mm di acqua leggermente superiore al valore di riferimento che è di +200 mm di acqua).

Timpanometria.

A sinistra: timpanogramma normale. Sull’asse delle ordinate, l’altezza relativa del timpanogramma è letta sull’interruttore dell’impedenzometro.

A destra: diversi tipi di timpanogrammi riscontrati e il loro valore predittivo sulla presenza di un versamento nell’orecchio medio .

Il timpanogramma di tipo A “A” È il timpanogramma ‘normale’ rappresentato in forma grafica nella figura 4, indica una funzione di trasmissione perfettamente conservata e una pressione endotimpanica in equilibrio con la pressione atmosferica (fig. 5 a/5 b).

Fig. 5b Timpanogramma tipo A: normale. La tuba è normalmente pervia. La cassa del timpano è aereata e libera da secrezioni o fenomeni cicatriziaii.Il sistema timpano-ossiculare è normomobile.

                                                                Fig. 7

Il tipo As, (Fig. 8)(A “shallow” o “ridotto”) suggerisce un sistema irrigidito dell’orecchio centrale ,indica un aumento di rigidità del s.t.o. (esempio glue ear, timpano ispessito, timpano sclerosi ,otosclerosi) e differisce dal tipo A per una riduzione del picco di circa il 50%e la compliance è meno di 0,2 mmhos.; può riscontrarsi in occasione di otosclerosi o nel caso di disfunzione tubarica. Il tipo Ad(Fig. 9)(A “deep” o “profondo”),i timpanogrammi a picchi altissimi, indicano una eccessiva motilità del s.t.o. come ad esempio nella discontinuità della catena ossiculare o nel caso di una abnorme flaccidità della membrana timpanicae la compliance è più di 2,5 mmhos.

Normal Tympanogram Ear Canal Volume (ECV) 0.6 to 2.5 cm³ Middle Ear Pressure (MEP) +50 to -50 daPa Admittance/Compliance 0.3 to 1.6cm³	Low Compliance / Stiff ECV up to 0.4cm³ Normal (MEP) +50 to -50 daPa     Scarred/Thickened Drum Ossicular Fixation and/or Tympanosclerosis	High Compliance / Flaccid ECV above 1.6cm³   Scarred/Monomeric T/M Ossicular Disarticulation e.g. Fractured Ossicles Loss of elasticity in T/M

 Risultati nei pazienti patologici  

 Il timpanogramma di tipo B, secondo la classificazione di Jerger, presenta un valore di massima basso o assente(fig 10). Si osserva quando la mobilità timpanica è molto bassa. Ciò può essere dovuto a un versamento dell’orecchio medio o alla fissità della catena timpano-ossiculare.

Fig. 10 a– Timpanogramma di tipo B: piatto. In figura è esemplificata una delle possibilità eziologiche, ovvero un versamento endotimpanico. Anche una sclerosi cicatriziaie dell’orecchio medio può dare lo stesso reperto timpanometrico.

ECV within normative range Little or no Peak   Effusion – Fluid in Middle Ear ECV <1.0 (Very Low Volume) Wax Occlusion Blocked Probe Type B + Large ECV 3.5 cm3 (High Volume) No Seal Perforation (depending on ECV) Open Grommet

 

Tipo B

In questo caso il s.t.o. presenta scarsi-nulli cambiamenti al variare della pressione: la pompa dell’impedenzometro non è in grado di equilibrare la pressione esistente nella cassa timpanica. La ‘cedevolezza’ del s.t.o. è minima o nulla (fig. 10 b).

Il tipo “B” comunemente anche detto ‘piatto’, rappresentato in forma grafica nella figura 10, indica che l’impedenza è elevata, quindi la compliance è ridotta, come ad esempio nei versamenti endotimpanici, nelle timpanosclerosi, nelle perforazioni timpaniche, nel caso della presenza di un tappo di cerume.

Notare: la assenza del picco di massima compliance

Sottotipo B1: ostruzione tubarica senza secrezione:4 tracciati a campana con valori pressori da -100 a -250 mmH2O, con gradiente INFERIORE alla norma. In qualche caso potrebbe esserci riflesso evocabile.

Sottotipo B2: ostruzione tubarica con presenza di liquido nella cassa tracciati a campana con valori pressori da -250 a -400 mmH2O, con basso gradiente. Il riflesso NON è evocabile.

Sottotipo B3: otite tubo timpanica con glue ear e otite sclero adesiva (conseguenza della prima) 4 tracciati completamente piatti con riflesso NON evocabile.

Sottotipo B4: tracciati a campana a BASSISSIMO gradiente e riflesso NON evocabile.

Il timpanogramma di tipo C presenta un valore spostato verso le pressioni negative (< -100 mm di acqua) (fig. 13). Si osserva quando esiste una depressione permanente nell’orecchio medio secondaria a una disfunzione tubotimpanica. Il riflesso acustico può essere ricercato quando è registrato un timpanogramma di tipo C, a condizione che venga applicata, grazie all’impedenzometro, una depressione permanente nel meato acustico esterno uguale a quella osservata nell’orecchio medio.

Possono essere osservate altre curve timpanometriche. Si osserva la presenza di tacche irregolari sulla curva compliance/pressione quando la membrana timpanica è cicatriziale. Un timpanogramma con un gradiente molto forte (classico picco a «tour Effeil» indica una disgiunzione della catena ossiculare che rende il timpano molto mobile.

Infine, alcune patologie che colpiscono la trasmissione dei suoni attraverso la catena timpano-ossiculare possono non interessare il timpanogramma. È il caso dell’otosclerosi in cui il timpanogramma è spesso normale anche se l’ampiezza del picco della compliance può essere ridotta.

Tipo C

Fig. 13 a – Timpanogramma di tipo C: leggermente schiacciato e con picco di massima compliance centrato su valori negativi di pressione. In figura la causa: la stenosi tubarica induce una ipotensione endotimpanica (avendosi un sequestro di aria che viene assorbita dalle cellule di rivestimento della cassa del timpano) con stiramento mediale della membrana timpanica.

È una situazione ‘intermedia’ fra A e B. In particolare avremo una elasticità massima creando nel condotto uditivo esterno una pressione negativa superiore a -150 mmH2O (fig. 14).

Il timpanogramma tipo “C”, comunemente definito “in depressione”, rappresentato in forma grafica nella figura 5,indica un picco di massima compliance che è posizionato nel campo delle pressioni negative. Questo si verifica di solito nei casi in cui esiste una pressione negativa nella cassa timpanica ed è generalmente correlato a disfunzione della tuba di Eustachio o ad un modesto quantitativo di effusione endotimpanica. Notare: la presenza del picco di massima compliance posizionato su valori negativi

Altre Morfologie Di Timpanogramma

Alle tre classiche morfologie timpanometriche descritte (A,B,C), vanno

ricordate le morfologie il cui riscontro è certamente meno frequente:

curva timpanometrica cosiddetta “difasica”: l’equilibrio pressorio viene raggiunto per due distinti valori di pressione (curva di tipo E).

In clinica possiamo trovare, con tono sonda di 800 Hz, altre morfologie differenti: Infine il timpanogramma di tipo D e tipo E possono riscontrarsi nel caso di discontinuità della catena ossiculare o in caso di timpanosclerosi
– Timpanogramma tipo D (Fig.14) di Lidén con apice sdoppiato a dente di sega, tipico nei casi di riduzione della massa per spiccata atrofia timpanica o per lassità dell’articolazione ossiculare.

– Timpanogramma tipo E (Fig.15) di Lidén con apice a gobba di cammello tipico delle riduzioni elevate di massa come da disconnessione con l’orecchio interno.

Va ricordato che con toni sonda più elevati, si indaga prevalentemente la massa del sistema e pertanto potremmo ottenere con tale frequenza morfologie differenti aggiungendo informazioni supplementari.
Tali informazioni pur avendo alto interesse indagativo, poco apportano dal lato clinico, ciò spiega lo scarso impiego clinico della timpanometria a frequenze più elevate che, pur permettendo di evidenziare in modo netto le alterazioni di massa, non sono indispensabili alla diagnosi clinica.

La timpanometria permette pure la valutazione della pervietà tubarica, una manovra di Valsalva permetterà in caso di pervietà tubarica di osservare uno spostamento del picco verso i valori positivi, una manovra di Toynbee (deglutizione a bocca e naso chiusi) permetterà, sempre in caso di pervietà tubarica, il ritorno a valori normali in un massimo di 3 deglutizioni.

TABELLA 2: CLASSIFICAZIONE DI LIDEN-JERGER

TIPO	CARATTERISTICHE	REPERTO
A	PICCO DI IMMITENZA PROSSIMA A 0 daPa	NORMALE
AD	PICCO INSOLITAMENTE ALTO	ANOMALIE DELLA MT E DELLA CATENA OSSICULARE
AS	AMPIEZZA RIDOTTA	FISSITA’ CATENA OSSICULARE E IN ALCUNE FORME DI OTITE MEDIA
B	PIATTO	OME, LESIONI OCCUPANTI SPAZIO CASSA TIMPANICA, PERFORAZIONI, TAPPI CERUME MALPOSIZIONI SONDA
C	PICCO A VALORI NEGATIVI	PRESSIONE NEGATIVA ALL’INTERNO DELL’ORECCHIO
D	TACCA	TIMPANOSCLEROSI, TIMPANI NORMALI MA IPERMOBILI
E	TACCA LARGA E SMUSSATA	DISCONTINUITA’ PARZIALE O COMPLETA CATENA OSSICULARE

Alla valutazione morfologica del tracciato va comunque aggiunta una valutazione quantitativa del pari importante per poter ricavare dallo studio timpanometrico il massimo contributo clinico-diagnostico.

Vanno valutati:

1. la posizione del picco
2. la sua altezza
3. il gradiente

1. Come già ricordato, il punto in cui si colloca il picco del timpanogramma in funzione delle variazioni di pressione nel condotto uditivo esterno corrisponde al valore pressorio dell’orecchio medio. Tale valore va espresso in termini quantitativi ( -200, -100 mm/H₂O) e non solamente definito come normale, positivo o negativo. Nonostante non vi sia accordo completo sul valore di pressione dell’orecchio medio da considerare normale, si ritiene che valori di pressione endotimpanica inferiori a –100 mm/H₂O siano espressione di patologia flogistica dell’orecchio medio. Valori di pressione positivi sono riconducibili ad aumento della pressione endotimpanica quale può fisiologicamente conseguire ad una manovra di Valsalva, ad uno sbadiglio, ad uno starnuto o, in condizioni patologiche, in caso di otite media catarrale acuta negli stadi iniziali.
2. L’altezza del picco timpanometrico è proporzionale alla compliance dell’apparato di trasmissione: un sistema timpano-ossiculare rigido presenterà, all’indagine timpanometrica, tracciati con picco di ampiezza ridotta.
3. Il gradiente o ampiezza del timpanogramma è correlato con la ripidità del picco: è l’intervallo di pressione (mm/H₂O) definito dagli estremi della curva timpanometrica al 50% dell’altezza. In condizioni normali il gradiente è compreso tra 60 e 150 mm/H₂

Gradiente= b – c

La presenza di un riflesso stapediale in entrambi gli orecchi può essere indice sia di una normoacusia, sia di una ipoacusia neurosensoriale solitamente non più grave di 60 dB HL. In quest’ultimo caso dobbiamo sempre sospettare una sordità di tipo cocleare con recruitment. 2. L’assenza del riflesso stapediale può essere interpretata come una grave sordità neurosensoriale bilaterale, ma può anche essere dovuta a molteplici fattori quali: – presenza di un versamento nella cassa (timpanogramma di tipo B); – presenza di otosclerosi, in quanto la staffa, bloccata nella finestra ovale non permette la variazione d’impedenza; – un’interruzione della catena ossiculare a livello dell’incudine o del martello; – assenza del muscolo stapedio. Occorre perciò prestare molta attenzione nell’attribuire l’esatto significato alla presenza o assenza del riflesso stapediale, a questo proposito sarà utile tenere presente che l’evidenziazione richiede l’integrità dell’orecchio medio sottoposto a registrazione e una normoacusia o una ipoacusia moderata nell’orecchio sottoposto a stimolazione acustica.