Complicanze delle otiti COMPLICANZE ENDOCRANICHE :
1. Ascesso extradurale
2. Ascesso subdurale
3. Meningite otogena
4. Ascesso cerebrale
5.Tromboflebite del seno laterale (TSL)
6. Idrocefalo Otitico
Ascessi subdurali
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Gli ascessi subdurali otogeni sono molto più rari e si riscontrano solo nelle otiti croniche colesteatomatose. Il sintomo che deve fare riflettere è l’alterazione della coscienza. [1] I segni infettivi non sono sempre molto marcati. Ogni alterazione della coscienza, a parte una meningite, in un paziente che ha un’otite cronica, richiede tecniche di imaging per ricercare una complicanza endocranica. La TC non è l’esame migliore per mettere in evidenza un ascesso subdurale potendosi trovare in difetto. [2] È imperativo richiedere una risonanza magnetica nucleare con gadolinio. Gli ascessi situati nello spazio subdurale hanno una prognosi completamente differente da quella degli ascessi extradurali. Si tratta di un’urgenza neurochirurgica, per il rischio di compressione che compromette la prognosi quoad vitam. La mortalità e la morbilità sono in funzione dell’intervallo intercorso fino all’inizio del trattamento. Il trattamento si basa sul drenaggio neurochirurgico e sulla terapia antibiotica per via parenterale a forti dosi. Quest’ultima associa in un primo tempo vancomicina, cefotaxime e metronidazolo. Verrà successivamente adattata all’antibiogramma dei germi riscontrati sui prelievi dell’otorrea e dell’ascesso (prelievo perioperatorio). I germi presenti in questi ascessi sono essenzialmente stafilococchi e anaerobi. Non è raro che il pus sia multimicrobico. [2]
L’empiema o ascesso subdurale (cioè, ascesso) è una raccolta focale intracranica di materiale purulento situata tra la dura madre e l’aracnoide. Circa il 95% dei empiemi subdurale si trovano all’interno del cranio, la maggior parte coinvolgono il lobo frontale, e il 5% coinvolgono i nevrasse spinali. Questo capitolo si concentra sul tipo intracranico, che causa problemi clinici attraverso la compressione estrinseca del cervello da una massa infiammatoria e infiammazione del cervello e meningi.
L’empiema o ascesso subdurale è un’infezione pericolosa per la vita che è stata riportata in letteratura già circa 100 anni fa. Esso rappresenta circa il 15-22% delle infezioni intracraniche focali. Il tasso di mortalità si avvicinava al 100% prima dell’introduzione nel 1944 della penicillina ed è da allora diminuito. Poiché i sintomi inizialmente possono essere molto lievi, sono importanti un rapido riconoscimento e trattamento: un primo trattamento appropriato dà al paziente una buona possibilità di recupero con scarsi o nessun deficit neurologico.
Fisiopatologia
L’empiema o ascesso subdurale è una infezione principalmente intracranica situato tra la dura madre e l’aracnoide. Ha la tendenza a diffondere rapidamente attraverso lo spazio subdurale limitato da confini specifici (ad esempio, falce cerebrale, tentorio del cervelletto, base del cervello, forame magnum). Lo spazio subdurale non ha setti tranne nelle zone dove le granulazioni aracnoidee sono attaccati alla dura madre. L’empiema subdurale è di solito unilaterale.
Con la progressione, l’empiema subdurale ha la tendenza a comportarsi come una massa in espansione, associata, con penetrazione intraparenchimale, ad un aumento della pressione intracranica e cerebrale. Secondarie all’ interruzione del flusso ematico o del flusso del liquido cerebrospinale (CSF) causato dalla aumentata pressione intracranica inoltre, possono essere presenti edema cerebrale e idrocefalo. Può essere presente infarto cerebrale causato da trombosi delle vene corticali , dei seni cavernosi o da trombosi venosa settica delle vene contigue all empiema subdurale.
L’empiema subdurale nei neonati e nei bambini piccoli, più spesso si verifica come complicanza di una meningite. In tali casi, l’empiema subdurale dovrebbe essere differenziato da una effusione reattiva subdurale (cioè raccolta sterile di liquidi causato da un aumento di afflusso di fluidi intravascolari dovuto all’aumento delle finestre, della parete capillare, nello spazio subdurale). Nei bambini più grandi e negli adulti, si verifica come complicanza di sinusiti paranasali, otite media, o mastoidite.
L’infezione penetra di solito attraverso i seni frontali o etmoide, meno frequentemente, penetra attraverso l’orecchio medio, cellule del mastoide, o seno sfenoidale. Ciò si verifica spesso entro 2 settimane di un episodio di sinusite, con la diffusione dell’infezione nel cranio, attraverso la tromboflebite dei seni venosi. L’infezione può estendersi anche direttamente attraverso il cranio e dura da una erosione della parete posteriore dell’osso mastoideo o seno frontale. L’estensione diretta potrebbe anche essere determinata da un ascesso intracerebrale. Raramente, l’infezione si diffonde per via ematogena da focolai distanti, più comunemente da una fonte polmonare o come complicanza di traumi, interventi chirurgici, o setticemia. Il seno sfenoidale potrebbe anche essere una fonte di infezione.
Epidemiologia
Frequenza
Stati Uniti
L’empiema subdurale rappresenta il 15-22% delle infezioni intracraniche focali. La sinusite è il fattore predisponente più comune nel mondo sviluppato.
Internazionale
La frequenza è simile a quello negli Stati Uniti. Tuttavia, otite media e mastoidite sono le condizioni predisponenti più comuni.
Mortalità / morbilità
In epoca pre-antibiotica, il tasso di mortalità si avvicinava al 100%, questo ancora può essere il caso nei paesi in via di sviluppo.
– Nel mondo sviluppato, il tasso di mortalità è notevolmente migliorato: si tratta di circa il 6-35% (variazione a seconda delle aree e ospedali), ma circa il 55% dei pazienti presentano deficit neurologici al momento della dimissione.
– Il tasso di mortalità ha continuato a diminuire a causa di una diagnosi precoce e del trattamento, la localizzazione più precisa con la scansione TAC, drenaggio precoce del seno, e il riconoscimento del ruolo di primo piano degli anaerobi nella malattia.
– L’alta incidenza di morbilità (cioè, deficit neurologici) è attribuita al follow-up per breve periodo e il basso tasso di mortalità. Pazienti molto malati che sarebbero morti in passato, ora sopravvivono con deficit neurologici.
Razza
Nessuna differenza di razza è stata documentata, anche se esistono differenze geografiche.
Sesso
L’empiema subdurale è più comune nei maschi, che può raggiungere il 80% dei casi. La ragione di questa prevalenza è sconosciuta. Una teoria è che il normale sviluppo dei seni paranasali nei maschi si traduce in differenze anatomiche che li predispongono alla sinusite ricorrente.
Età
L’empiema subdurale può verificarsi a qualsiasi età, ma circa due terzi dei pazienti sono di età compresa tra 10-40 anni.
Storia
Un paziente con empiema subdurale potrebbe presentare con uno qualsiasi dei seguenti sintomi:
– Febbre – temperatura sopra i 38 ° C (100,5 ° F)
– Mal di testa – Inizialmente focale e successivamente generalizzata
– La storia recente (<2 settimane) di sinusite, otite media, mastoidite, la meningite, la chirurgia o trauma, chirurgia del seno, o infezione polmonare
– Confusione, sonnolenza, stupore, o coma
– Emiparesi o emiplegia
– Nausea o vomito
– Offuscamento della vista (ambliopia)
– Difficoltà a parlare (disfasia)
– Storia di ascesso intracerebrale (recente o in passato)
Esame Fisico
Un paziente con empiema subdurale può mostrare alcuni dei seguenti segni:
– Cambiamenti dello stato mentale – confusione, sonnolenza, stupore e coma
– Segni di meningismo o meningei
– Emiparesi o deficit emisensoriale
– Afasia e disartria
– Gonfiore o infiammazione Sinus
– Papilledema e altre caratteristiche di aumento della pressione intracranica, quali nausea / vomito, alterazioni dello stato mentale e disturbi dell’andatura
– Emianopsia omonima
– Paralisi dei nervi cranici III, V o VI, in particolare se l’ascesso è vicino a una porzione petrosa dell’osso temporale, provocando dolore facciale e debolezza muscolo retto laterale
– Fisso, pupilla dilatata sul lato ipsilaterale causa della compressione del nervo cranico III
Cause
La causa più comune è l’estensione di sinusite paranasale, soprattutto dai seni frontali ed etmoidali. Essa potrebbe anche essere come complicazione di otite media, mastoidite, setticemia, trauma cranico o un intervento chirurgico, o la chirurgia del seno recente; dalla diffusione o estensione da un ascesso intracerebrale; dalla diffusione ematogena da fonti polmonari, o da trombosi settica delle vene craniche. Organismi causativi più comuni sono anaerobi, aerobi streptococchi, stafilococchi, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, ed altri bacilli gram-negativi.
Paranasali sinusite – Staphylococcus aureus, alfa-emolitici, anaerobico streptococchi, Bacteroides specie, Enterobacteriaceae
Otite media , mastoidite – alfa-emolitico di streptococchi, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides specie, S aureus
Traumi, infezioni post-chirurgica – S aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterobacteriaceae
Diffusione polmonare – S pneumoniae, Klebsiella pneumoniae
Meningite (neonato o un bambino) – S pneumoniae, H. influenzae, Escherichia coli, Neisseria meningitidis
I neonati – Enterobacteriaceae, streptococchi del gruppo B, Listeria monocytogenes
Altri includono la diffusione ematogena da postsurgery pelle (ad esempio, la chirurgia addominale). Diffusione da un focus di infezione da tubercolosi potrebbe anche verificarsi. Un caso di empiema subdurale sviluppare dopo l’infezione da Plasmodium falciparum malaria.
La diagnosi differenziale
Encefalomielite acuta disseminata
VertiginePosizionale benigna
Prima crisi in età adulta: diagnosi e trattamento
Mal di testa: Prospettiva Pediatrica
Ascesso intracranico epidurale
Carcinomatosi leptomeningea
Studi di laboratorio
L’emocromo può mostrare una leucocitosi tossica.
La velocità di sedimentazione eritrocitaria (VES) può essere elevata.
Il sangue deve essere coltivato sia per i microrganismi aerobi ,che anaerobi.
Prove di pazienti comprende elettroliti, Bun, test di funzionalità epatica e conteggio CBC se viene preso in considerazione l’intervento chirurgico.
Studi di imaging
La RM cerebrale è ora lo studio di imaging di scelta, essendo superiore alla scansione TAC cranica nel delineare l’entità del empiema subdurale e dimostrando la convessità e collezioni interemisferiche.
La RM mostra anche più dettagli morfologici della TC.
La sensibilità della RM è migliorata usando come mezzo di contrasto il gadolinio. Vedere l’immagine sotto sotto.
Risonanza magnetica di un empiema subdurale nella zona parietale sinistra.
Cranial CT [1] scansione era la tecnica standard per la diagnosi rapida prima dell’avvento della RM. L’uso di alta risoluzione, con mdc TAC aumenta la resa diagnostica, anche se a volte dà risultati ambigui o normali.
Alla TAC, l’empiema subdurale si mostra come un’area ipodensa sopra l’emisfero o lungo la falce, i margini sono meglio delineati con l’infusione del mezzo di contrasto. Il coinvolgimento cerebrale è anche visibile.
Può essere vista l’osteomielite del Cranio.
La modalità di scelta è la TAC, se il paziente è in coma o in condizioni critiche e la risonanza magnetica non è possibile è controindicata. Vedere l’immagine qui sotto.
TAC di un empiema subdurale nella zona temporale / parietale sinistro.
Ecografia cranica [2] è stata utile per differenziare empiema subdurale da anecoica reattivo effusione subdurale nei bambini con meningite accompagnati da funzioni complesse (ad esempio, aumento della ecogenicità nelle collezioni convessità, presenza di filamenti di fibrina iperecogene o membrana interna iperecogena spessa, e aumenti di ecogenicità del pia-aracnoide).
Altri test
Preoperatorie – ECG, radiografia del torace
Gli studi per definire le cause – Radiografia del torace per la sorgente polmonare, TAC dei seni paranasali e le cellule del mastoide, cultura espettorato, la cultura gocciolamento nasale
Procedure
La puntura lombare è attualmente controindicato a causa di una possibile ernia cerebrale da un aumento della pressione intracranica.
Puntura lombare può essere effettuata nel corso di un workup per escludere l’infezione meningea quando è stato escluso aumento della pressione intracranica.
CSF esame [3] è un test aggiuntivo per la diagnosi di empiema subdurale e possono essere ottenuti in aggiunta alle altre prove diagnostiche precedentemente descritte. CSF risultati sono i seguenti:
Conta leucocitaria (neutrofili prevalentemente polimorfonucleati) è aumentato. Un aumento significativo (> 50/μL) può essere visto, anche se un po ‘elevato numero di cellule di 5-20/μL (range di riferimento, 0-5/μL) non esclude la possibilità di empiema subdurale.
Livello di proteine Aumento superiore a 100 mg / dl può essere visto (range di riferimento, 20-40 mg / dL), sebbene aumenti meno consistenti (50-90 mg / dL) non escludono la possibilità di empiema subdurale.
Diminuzione dei livelli di glucosio di 40 mg / dL o meno di solito sono visti (range di riferimento, 50-80 mg / dL). Livelli di glucosio del QSC dovrebbero essere normalizzati con un livello di glucosio nel sangue ottenuto contemporaneamente.
Occasionalmente, il CSF è normale e sterile in questi casi.
I risultati specifici del QSC dovrebbero essere confrontati con i valori normali accettati del laboratorio del medico curante.
Trattamento preospedaliero
Assicurare una buona circolazione adeguata e garantire la respirazione e la circolazione di terapia di supporto (ad esempio, l’ossigeno). Stabilire una linea endovenosa con monitoraggio adeguato durante il viaggio verso il pronto soccorso.
Pronto soccorso cura
Continuare il trattamento di supporto (ad esempio, ABC) diretto verso la stabilizzazione del paziente. Richiedi studi di imaging necessarie e prove di laboratorio. Iniziare la terapia antibiotica il più presto possibile con un’ampia copertura per anaerobi, stafilococchi, streptococchi e aerobica.
Il team neurochirurgico dovrebbe essere coinvolto, chirurgia toracica e le squadre di otorinolaringoiatria inoltre dovrebbero essere consultati, se necessario.
Altro
La terapia antibiotica [4] da sola potrebbe essere sufficiente per piccoli empiema subdurale (cioè <1,5 cm di diametro). A causa della natura aggressiva di questa malattia, tuttavia, questa opzione non è largamente utilizzato. Questa è un’opzione per i pazienti con gravi controindicazioni rischi di mortalità significativi interventi chirurgici o.
Altri interventi medici possono includere farmaci per il trattamento di sequestro o di profilassi. Il trattamento per aumento della pressione intracranica inoltre è stato sostenuto.
Cura chirurgica
Il drenaggio immediato Neurochirurgico [5] dell’ empiema subdurale deve essere considerato. L’opzione chirurgica primaria è la craniotomia, che consente un’ampia esposizione, adeguata esplorazione ed una migliore evacuazione della raccolta purulenta rispetto ad altre procedure. Posizionamento foro cranico Stereotassico con drenaggio e irrigazione è un’altra opzione, ma è meno consigliabile a causa della ridotta esposizione e la possibile evacuazione incompleta del materiale purulento.
Può essere necessario il drenaggio della fonte primaria di infezione. I campioni devono essere raccolti per la colorazione di Gram, la cultura, e IL test di sensitività.
I pazienti con controindicazioni e rischio di mortalità significativa con gli interventi chirurgici possono ricevere la sola terapia antibiotica . [6]
Altri interventi chirurgici possono essere tenuti a sbrigliare o evacuare la principale fonte di infezione. Tali sforzi possono richiedere un otorinolaringoiatra per le sinusite (ad esempio, il lavaggio antrale bilaterale), la mastoidectomia per la mastoidite cronica recidivante, la paracentesi per l’otite media ricorrente o di un chirurgo toracico per un ascesso polmonare cronica.
Consultazi
Neurochirurgia, otorinolaringoiatria e chirurgia toracica consultazioni
Medicina fisica e riabilitazione per la terapia fisica, l’andatura e l’equilibrio di formazione, terapia occupazionale e logopedia
Psicologo clinico per il trattamento di qualsiasi deficit cognitivo residuo
Oftalmologia o optometria consultano se un difetto visivo è presente, soprattutto nei pazienti con paralisi dei nervi cranici III, V o VI, o difetti del campo visivo (ad esempio, emianopsia omonima)
Aiutanti domestici di cura e il lavoro sociale per i problemi dopo la dimissione (Circa il 55% dei pazienti hanno deficit neurologici alla dimissione.)
Attività
Mantenere l’equilibrio e formare per il cammino è importante, i pazienti devono essere valutati e trattati in collaborazione con il dipartimento di riabilitazione.
Farmacoterapia
L’obiettivo della terapia farmacologica è quello di ridurre la morbilità e prevenire le complicanze.
Antibiotici
Riepilogo
Devono essere somministrato antibiotici appropriati sempre in aggiunta a qualsiasi intervento chirurgico. In attesa dei risultati della cultura e della sensibilità della colorazione Gram , la terapia empirica antibiotica deve essere presa nei confronti di anaerobi, aerobi streptococchi, stafilococchi . Gli antibiotici devono essere somministrati per un periodo di 3-6 sett con un attento monitoraggio delle condizioni cliniche.
Paranasali sinusite – Beta-lattamasi-stabile penicillina + metronidazolo + cefalosporina di terza generazione (tranne cefoperazone)
Otite media, mastoidite – beta-lattamasi-stabile penicillina + metronidazolo + cefalosporina di terza generazione (tranne cefoperazone)
Traumi, infezioni post-chirurgica – Vancomicina + cefalosporina di terza generazione (tranne cefoperazone)
Diffusione polmonare – Beta-lattamasi-stabile penicillina + metronidazolo + cefalosporina di terza generazione (tranne cefoperazone)
Meningite in un neonato o un bambino – Vancomicina + cefalosporina di terza generazione (tranne cefoperazone)
Nei neonati – Ampicillina + cefalosporina di terza generazione (tranne cefoperazone)
Cefoperazone è controindicato perché può causare compromissione della coagulazione.
Ceftriaxone
Cefalosporina di terza generazione con attività ad ampio spettro tra gli organismi gram-negativi; minore efficacia contro i batteri gram-positivi; maggiore efficacia contro organismi resistenti. Gli arresti di crescita batterica legandosi ad uno o più proteine leganti la penicillina.
Cefotaxime
Cefalosporina di terza generazione con spettro di batteri gram-negativi. Minore efficacia contro gli organismi gram-positivi. Arresti sintesi della parete cellulare batterica, che a sua volta inibisce la crescita batterica.
Beta-lattamasi-stabile agente antistafilococcica. Usare la terapia parenterale inizialmente in infezioni gravi. Passare alla terapia orale come condizione warrant.
A causa del rischio di tromboflebite, in particolare nei pazienti anziani, somministrare parenterale solo per il breve termine (1-2 d); modifica al via orale come indicato clinicamente.
Imidazolo anello basata antibiotico attivo contro vari batteri anaerobi e protozoi.
Indicato per i pazienti che non possono ricevere o non hanno risposto alle penicilline e cefalosporine o hanno infezioni da stafilococchi resistenti. Utilizzato in combinazione con gentamicina per la profilassi in pazienti allergici alla penicillina sottoposti a procedure gastrointestinali o genito-urinario.
Per evitare la tossicità, la raccomandazione corrente è a livelli minimi vancomicina test dopo la terza dose disegnato 0,5 h prima della successiva somministrazione. Utilizzare CrCl per regolare la dose in pazienti con diagnosi di insufficienza renale.
Penicillina di terza generazione con attività battericida contro organismi sensibili. Alternativa a amoxicillina, quando non possono assumere farmaci per via orale.
Ulteriore assistenza ospedaliera
Un empiema subdurale ricorrente richiede evacuazione chirurgica immediato. Se un foro cranico era la procedura chirurgica iniziale, una craniotomia dovrebbe essere considerato.
Complicazioni come convulsioni e versamento subdurale possono richiedere modalità di trattamento più aggressivo.
Valutare e trattare i deficit neurologici residui. Riabilitazione in ambito ospedaliero (o subacuta o acuta) può essere necessario.
Ulteriore assistenza ambulatoriale
È necessario un follow-up Ambulatoriale da parte dei medici, chirurghi ed infettivologi.
Una decisione deve essere fatta riguardo se continuare la profilassi con antiepilettici. Un EEG può essere necessaria per escludere un focus epilettico.
Può essere necessaria la riabilitazione ambulatoriale per la terapia fisica, terapia occupazionale e logopedia.
Farmaci con ricovero ambulatoriale
Antibiotici per via endovenosa per un periodo complessivo di 3-6 settimane può essere somministrato con un ricovero ambulatoriale.
Farmaci antiepilettici possono essere indicati.
Trasferimento
Trasferimento in strutture adeguate per gli interventi medici, chirurgici e riabilitativi.
Completa, adeguata consegna delle cartelle cliniche, con i risultati di tutte le prove e la diagnosi medica sono utili per l’istituzione destinataria.
Complicazioni
Trombosi del seno cavernoso da trombosi settica delle vene cerebrali adiacenti
Aumento della pressione intracranica
Idrocefalo dal cervello compressa con conseguente interferenza con il flusso del CSF
Edema cerebrale da cervello compressa porta a interferenze con il flusso ematico cerebrale
Infarto cerebrale
Osteomielite Cranica, soprattutto nelle ossa craniche adiacenti
Deficit neurologici residui (per esempio, emiparesi, afasia)
Prognosi
Il tasso di mortalità è in diminuzione graduale secondaria alla diagnosi più tempestiva e l’intervento (ad esempio, gli antibiotici, drenaggio chirurgico).
Fattori prognostici sfavorevoli
Encefalopatia o coma al momento della presentazione
Anziani o bambini al di sotto dei 10 anni
Ritardo nel trattamento con antibiotici
Culture sterili
Fattori prognostici favorevoli
Craniotomia come modalità chirurgica (invece di fori radica)
Il trattamento precoce (chirurgia e antibiotici)
Giovane età (10-20 anni è ottimale)
Allerta per il paziente sveglio, e orientata al momento della presentazione
Seni paranasali come fonte di infezione iniziale
Isolamento di aerobica streptococchi nella cultura
Educazione del paziente
L’educazione dovrebbe enfatizzare la conformità con i farmaci. Urge pazienti di seguire i consigli e le istruzioni dei programmi di riabilitazione. Il seguente dovrebbe essere sottolineato:
La necessità di completare l’intero ciclo di antibiotici
Regolare assunzione di farmaci antiepilettici, se prescritto
Un casco per proteggere la zona di craniotomia
Programma di esercizi a casa
Per le eccellenti risorse educazione del paziente, visitare eMedicineHealth del cervello e nervoso System Center e Centro di infezioni . Inoltre, vedere paziente educazione articoli eMedicineHealth del cervello Infezione e antibiotici .
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