Tappo di cerume -Tappo epidermico
Forme Su Base Iperproduttiva
Che cosa è il cerume?
Cerume: prodotto dalle ghiandole apocrine dei follicoli piliferi della cute del condotto uditivo esterno (porzione cartilaginea), ricopre come un film l’epidermide e mantiene l’acidità dell’ambiente (azione batteriostatica). Il cerume (Birman C.S., 1996 )è costituito non solo dalle secrezioni delle ghiandole sebacee e ceruminose (Blevins N.H., 2001 )ma anche dalle squame cornee provenienti dell’epidermide, da detriti cellulari dei canali pilo-sebacei, del peduncolo sebaceo e delle ghiandole stesse (Roeser R.J;1997).
Il prodotto di secrezione delle ghiandole ceruminose si miscela al sebo e alle cellule desquamate dell’apparato pilosebaceo in un prodotto lattiginoso che assume un aspetto cereo esposto all’aria. Esso si insedia sulla superficie cutanea e si arricchisce di corneociti desquamati, di peli e di polveri.
Il cerume svolge un importante ruolo di protezione per la cute del condotto. Con il suo pH acido e la sua natura cerea protegge il rivestimento. La pellicola di cera costituisce non soltanto una barriera chimica ma anche una vera trappola per i corpi estranei. Alcuni dei lipidi del cerume sono identici a quelli dello strato lipidico delle cellule cornee. Si tratta in particolare dei ceramidi (Burkhart C.N., 2000). Questi lipidi hanno un’azione antibatterica. Il ruolo del sebo proveniente dalle ghiandole sebacee parrebbe minore.
L’aspetto e la consistenza del tappo di cerume variano in funzione delle rispettive proporzioni degli elementi costitutivi, del grado di evaporazione, dell’invecchiamento del prodotto ceruminoso e di un fattore genetico. Si descrivono schematicamente due tipi di cerume secondo la loro consistenza, secca o umida. Il «cerume secco» si osserverà in particolare negli Orientali. Così, oltre l’80% dei Giapponesi presenterebbe un tale cerume, di colore grigio o bruno-grigio. Per contro, l’altro tipo di cera è bruno dorato, come la cera d’ape, ed è il «cerume umido». Esso è il più spesso riscontrato nei bianchi e i neri, e sembra legato a un gene autosomico. Questo cerume umido sarebbe più ricco di lipidi.
È quindi importante rispettare lo strato lipidico di superficie e un sottile strato di cerume. Quella che viene definita igiene dell’orecchio non deve avvenire a spese di questo strato protettivo di cerume. Lo stesso non vale per il tappo di cerume(Fig.1a). Il tappo di cerume è un corpo estraneo. La parte essenziale del tappo di cerume è formata da cellule cheratinizzate che ne costituiscono la trama. È prima di tutto su queste cellule e sul loro legame intercellulare che devono agire i prodotti cosiddetti ceruminolitici.
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Fig. 1a Tappo di cerume costituito principalmente da una trama di squame cornee e da secrezioni delle ghiandole sebacee e delle ghiandole ceruminose
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Il cerume ha proprietà sia lubrificanti che antibatteriche. La maggior parte del tempo, il vecchio cerume viene spostato attraverso il canale uditivo attraverso le cellule che rivestono il condotto uditivo esterno,che sono dotate di ciglia che si muovono dall’interno verso l’esterno spingendo impurità e cerume in eccesso al di fuori dell’orecchio (autodetersione),con i movimenti della mandibola , masticazione, ecc.
Il tappo di cerume (impacted ear wax) è una delle più frequenti cause di richiesta medica e ORL. Può essere una frequente causa di ipoacusia specie negli anziani, negli infermi e nei disabili mentali (Fig. 1b).
E’ infatti sempre potenzialmente nocivo il tentativo di autopulizia dell’orecchio effettuato con i comuni presidi in commercio (cotton-fiock in primo luogo), in quanto causa di traumatismi ed irritazioni, spesso anche gravi ( lacerazioni della membrana timpanica (Fig. 2), eczemi, ferite lacero-contuse, ematomi, infezioni ecc….. ) soprattutto nei bambini che, vedendolo fare dalla mamma possono sentirsi, prima o poi, autorizzati a farlo da soli.
Fig. 1b
Eziologia. E’ conseguente all’ipersecrezione o ad una modificazione delle componenti del secreto, delle ghiandole ceruminose e sebacee, presenti principalmente a livello della cute della porzione fibro-cartilaginea del CUE, L’accumulo di tali secrezioni cui si somma la presenza della disepitelizzazione della cute del cue, determina la formazione del tappo. La produzione del cerume è molto variabile sia come quantità sia come consistenza-colore:con l’età il cerume diventa più duro (in parte in conseguenza ad un aumento della secchezza della cute) e quindi più facilmente si va incontro alla formazione del “tappo”.
Alterazioni della formazione del cerume:
• Un eccesso di pulizia del condotto uditivo esterno comporta innanzitutto
un aumento della formazione del cerume e successivamente una modificazione dell’ambiente fisiologico, favorendo la secchezza della cute e la conseguente predisposizione alle infezioni.
• Una cura insufficiente dell’igiene dell’orecchio comporta un compattarnento del cerume e conduce all’occlusione del condotto uditivo (cerume ostruente), eventualmente con ipoacusia di conduzione, senso di pressione auricolare ed acufeni (a volte pulsanti). L’ingresso di acqua determina un rigonfiamento del cerume ed una pressione dolorosa sulla cute del condotto uditivo esterno o sulla membrana timpanica.
Quali sono i sintomi di occlusione da cerume?
• Una sensazione di pienezza nell’orecchio
• Dolore all’orecchio
• Difficoltà a sentire, che può continuare a peggiorare
• Ronzio nelle orecchie (acufeni-tinnitus)
• Una sensazione di prurito nell’orecchio
• Essudato
• Cattivo odore proveniente dall’orecchio
• Vertigini
Clinica. Esistono due tipi di cerume, umido e secco. La massa ceruminosa è igroscopica:la penetrazione dell’ acqua ne fa aumentare il volume provocando talora l’insorgenza di una ipoacusia di conduzione ad insorgenza “improvvisa” (clinicamente simile ad una sordità improvvisa), spesso associata ad acufeni e/o ad autofonia, prurito, senso di occlusione, eventuali vertigini, secrezione auricolare, soprattutto dopo una doccia o un tuffo.
Chi accumula cerume?
Accumulo di cerume può capitare a chiunque. Tuttavia, è più probabile che si verifichi nelle:
• Persone che utilizzano apparecchi acustici o tappi per le orecchie
• Persone che hanno messo i tamponi di cotone o altri oggetti nelle orecchie(rischio perforazione)Fig.2
• Persone anziane
• Persone con disabilità dello sviluppo
• Persone con canali auricolari sagomati in modo tale da impedire la rimozione della cera naturale, ad esempio le suore
Fig.2
Complicanze: otite esterna , ipoacusia.
Diagnostica
Indispensabile:
• Valutazione ORL.
• Otomicroscopia.
Utile in casi particolari: audiogramma dopo estrazione del cerume.
Diagnosi differenziale
Corpi estranei .
Otite esterna, eczema, otite media ).
Colesteatoma , neoplasia in necrosi.
Sordità improvvisa.
Terapia
Terapia medica:
• Non bisogna mai asportare un tappo di cerume tramite lavaggio senza informarsi di un eventuale passato otologico. In pratica, in ogni orecchio sospetto, è preferibile evitare di ricorrere ai lavaggi. Si possono in questi casi usare degli strumenti adeguati quali l’anello di Trautmann o l’ansa di Snellen. Ci si può anche aiutare con l’aspirazione, sapendo che quanto più il diametro dell’aspiratore è grosso, tanto più esso causa rumore e rischia di provocare un trauma sonoro. Lavaggio auricolare (Fig. 3a-3b)con acqua tiepida a 37° C (infatti, temperature superiori od inferiori possono causare vertigini transitorie talvolta molto fastidiose) solo quando c’è la certezza che non sia presente una perforazione timpanica. Il padiglione auricolare deve essere trazionato indietro ed in alto, al fine di orizzontalizzare il condotto uditivo esterno ed il getto il getto d’acqua ,con una forza ben calibrata, va diretto di solito lungo la parete superiore del CUE, avendo cura di non occludere il CUE: il non rispetto di tali norme può essere causa di lacerazioni timpaniche,. Aspirazione del cerume disgregato sotto guida microotoscopica. Dopo il lavaggio/aspirazione del cerume è buona norma medicare il condotto con antisettico e consigliare al paziente di non toccare/bagnare l’orecchio per almeno un giorno. Al minimo dubbio, ci si deve anche informare sull’assenza di dolore nei giorni successivi. Particolare attenzione va posta nell’effettuare queste manovre nell’anziano per il facile sanguinamento della cute (soprattutto in casi di concomitante assunzione di farmaci anticoagulanti) e nei pazienti diabetici e immunocompromessi. Usare acqua sterile nelle persone anziane con diabete (rischio di provocare un’otite esterna maligna).
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Fig. 3a |
Fig. 3b |
• Meglio: rimozione cauta a mezzo di una o aspirazione del cerume sempre sotto controllo microscopico (Fig. 4a-4b-4c-4d)
•In presenza di una perforazione timpanica e/o di una infiammazione dell’orecchio, il lavaggio auricolare non va mai eseguito ed il cerume va rimosso per aspirazione o con appositi strumenti ,curette da orecchio smussa (pinza di Hartmann o Ansa da cerume) in otomicroscopia o con l’ausilio di appositi occhiali a visione ingrandita.
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Fig. 4a |
Fig. 4b |
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Fig. 4c |
Fig. 4d |
• In caso di cerume indurito(Fig.4e),sciogliere con H20 (4%) o ad es. con trolamintide o xilene (porre attenzione a possibili perforazioni timpaniche e / o otite esterna). Un ammollo dell’orecchio con una soluzione di bicarbonato di sodio al 5% di bicarbonato o di acqua ossigenata tiepida prima del lavaggio può essere utilizzato molto efficacemente. Mettendo soluzioni cerumenolitiche (soluzioni per sciogliere il cerume) nel canale uditivo-queste soluzioni includono olio minerale, olio per bambini, l’olio di oliva o di mandorla dolce, glicerina, acqua, gocce auricolari a base di perossido (come Debrox ®), perossido di idrogeno, e soluzione salina.
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Fig. 4e cerume duro condensato (Dry) Il canale è collegato con un hard accumulo di cerume ossea. Questo tipo condensata di cera è più frequente nei pazienti più anziani, ed è più difficile da rimuovere. |
Fig. 4f Istologia del cerume: Il cerume consiste in una miscela, irregolarmente disposta di squame di cheratina e peli fini, mescolati con le secrezioni oleose delle ghiandole ceruminose e sebacee. Il substrato lipidico non può essere visto come si è sciolta durante l’elaborazione istologica di questo materiale. H & E 250 x. |
I prodotti tensioattivi/emulsionanti che sono i veri ceruminolitici. Questi frammentano la trama dei corneociti per idratazione e lisi cellulare. Questa ceruminolisi sarebbe realizzata al meglio con una soluzione acquosa alcalina contenente in abbondanza ioni idrossidi liberi in soluzioni di bassa osmolarità. Tra le soluzioni acquose, il docusato di sodio (B Bordure P., 1994)il bicarbonato di sodio e l’acqua ossigenata sono prodotti particolarmente efficaci. Quindi aspirazione oppure lavaggio del condotto uditivo.
• Si può ovviare ad un eccesso di produzione con degli appositi spray auricolari, comunemente reperibili in commercio (Fig. 5).
Tali prodotti sono previsti di un apposito beccuccio fatto in modo da impedirne la penetrazione nel condotto e rispondono alle esigenze di detersione evitando, nel contempo, l’azione meccanica sicuramente lesiva del cotton-fiock.
Fig. 5
• Rischio di complicazioni durante incauta estrazione di cerume: lesioni del condotto uditivo esterno, perforazione della membrana timpanica, infossamento della staffa.
Tappo epidermico
Deriva dall’accumulo delle squame epidermiche a livello del CUE: quest’ultime. disponendosi concentricamente, per sovrapposizione successiva, formano un tappo. Solitamente di colorito giallo-brunastro, sono discretamente aderenti alle pareti del CUE. Anche in questo caso, l’estrazione si esegue mediante lavaggio del CUE con apposito siringone o in aspirazione sotto guida microotoscopica.
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