Impedenzometria – Esame Impedenzometrico

IMPEDENZOMETRIA MULTIFREQUENZIALE ( CAMBIO DELLA FREQUENZA DEL TONO SONDA)

ll tono sonda di frequenza 226 Hz viene utilizzato per l’esame impedenzometrico standard, perché tale frequenza è la più efficace per l’identificazione generale di anomalie della membrana timpanica ( perforazioni o retrazione), le condizioni dell’orecchio medio (ad esempio, versamento e pressioni anomale), e la disfunzione della tromba di Eustachio. Tuttavia, decenni di ricerche e di una pletora di rapporti di letteratura hanno dimostrato che timpanogramma con una sola frequenza di 5 volte insufficienti per la diagnosi di condizioni patologiche ad alta impedenza che interessano la catena degli ossicini, come neoplasie, otosclerosi. e blocco degli ossicini. Come risultato,la timpanometria multifrequenziale è stata proposta, utilizzando toni sonda la cui frequenze varia da 200 a 2000 Hz ,come metodo per migliorare la diagnosi di alcune condizioni patologiche.

• Nonostante una pletora informazioni sulla migliore sensibilità ottenute ,con la timpanometria multifrequenza ,per individuare alcune patologie dell’orecchio medio, tuttavia la maggior parte degli audiologi non la utilizza in maniera routinaria.

primi lavori di Liden (1969) e Colletti (1976, 1977) hanno fornito la base per la interpretazione diagnostica della timpanometria multifrequenziale. In una serie di studi, i ricercatori descrivono timpanogrammi con più punte (apici)come V o doppia W e con l’apice della V verso l’alto od il basso ,in funzione del tipo ( variazione del tono sonda) di frequenza utilizzato (Fig.17a/b ) L’applicazione clinica della timpanometria multifrequenziale si basa sulla capacità di distinguere le alte e basse frequenze di risonanza, con i contributi di massa, rigidità e la resistenza della patologia .Hunter e Margolis (1992) forniscono un ampia review delle applicazioni cliniche della timpanometria multifrequenziale.

Alcuni impedenzometri (fig18.) attualmente prevedono l’opzione di utilizzare più frequenze per i toni sonda. Tuttavia, nonostante le prove a sostegno del miglioramento della sensibilità nella diagnosi audiologica, in particolare per quei pazienti che presentano patologie dell’orecchio medio come una forte riduzione della mobilità della membrana timpanica, tuttavia i clinici (audiologi/orl) non utilizzano la timpanometria multi frequenziale in modo routinario. A quanto pare l’efficacia diagnostica della timpanometria multi frequenziale non giustifica le spese aggiuntive dell’ attrezzature e del tempo impiegato per il suo utilizzo. Una eccezione è l’utilizzo nella popolazione pediatrica (vedi sotto)

Sindrome del Grande Acquedotto Vestibolare

Singolarmente, l’ etiologia più prevalente nell’infanzia, associata ad una insorgenza improvvisa o progressiva perdita dell’udito è la Sindrome del Grande Acquedotto Vestibolare (Large Vestibular Aqueduct Syndrome LVAS O EVS)che colpisce dal 15 al 20% (Arcand Ed Al1991;Emmett 1985 )

Tipicamente , la diagnosi viene fatta nei primi anni di vita dei bambini per una anomalia associata dell’orecchio interno (ad esempio, coclea ipoplasica, displasia di Mondni-Alexander o una sua variante), o disturbi congeniti (quale ad esempio, la sindrome di Pendred, CHARGE, sindrome Alagiille, la sindrome brachio-oto- renale) o in completo isolamento (Arcand et al, 1991; Tempie et al 1999). Anche se la perdita progressiva dell’udito è comune per i bambini che manifestano unss [Large Vestibular Aqueduct Syndrome(LVAS)], traumi minori, infezioni o attività che coinvolgono la manovra di Valsalva possono peggiorare la già ridotta funzionalità uditiva (Can et al, 2004; Govaerts et al, 1999).

La perdita uditiva è più prevalente nella LVAS(Large Vestibular Aqueduct Syndrome). Tuttavia, gap tra via aerea e via ossea ,con reperti timpanometrici giornalmente fluttuanti (ad esempio, timpanogrammi di tipo  A, B, e C) con osservazioni otoscopiche normali ì sono state documentate (Clark e Roeser, 2005). Si ritiene che questi risultati ,poco consistenti , possano essere il risultato di ridotta mobilità della staffa, risultante da un aumento della pressione perilinfatica, blocco della staffa di. o di una incompleta trasmissione per una discontinuità ossiculare a causa della formazione ossea incompleta intorno all’orecchio interno ( Nakashima ed al.2000; Shirazi et al, 1994;. Valvassori 1983) .A causa dell’apparente componente trasmissiva della coclea, un errore di diagnosi medica quale : otite media con effusione può ritardare l’ eventuale riconoscimento di una LVAS(Large Vestibular Aqueduct Syndrome) molti mesi od anni Fortunatamente, LVAS è la malformazione più comunemente riscontrabile radiograficamente nei bambini ,che di solito coesiste con altre anormalità strutturali anatomiche nei pazienti con precoce perdita uditiva.(Okumura et al, 1995) Come risulta , tutti i bambini in cui viene riscontrata una perdita uditiva dovrebbero essere sottoposti ad esami radiologici e genetici per confermare la diagnosi e fornire un contributo al trattamento.L’ utilizzo di protesi e di impianti cocleari si è dimostrato essere efficaci per i bambini con LVAS (Large Vestibular Aqueduct Syndrome) (Clark e Roeser, 2005).

Riassunto

I progressi tecnologici hanno fatto si che le studio funzionale dell’orecchio medio attraverso l’esame impedenzometrico faccia parte della batteria di test di diagnostica audiologica. Le misure di suscettanza forniscono un metodo effettivo ed efficace per quantificare lo stato dell’orecchio medio, così come per la funzione uditiva e del tronco encefalico. È attraverso l’utilizzo di sistemi con microprocessore, che la procedura può essere somministrata in pochi minuti per ciascun orecchio Tuttavia, le misure impedenzometriche dovrebbero essere considerate come una parte di batteria dei test audiologici, che non le misure soggettive ed elettrofisiologiche della funzionalità uditiva. Gli accertamenti impedenzometrici sono di considerevole valore quando testano i bambini e le popolazioni speciali, ma dovrebbero essere considerato modifiche del protocollo standard per questa popolazione.

Valutazione della Funzionalità Tubarica mediante Timpanometria 

Prove/Esame della funzionalità tubarica a timpano aperto e/o perforato

Che cosa è la tromba  di Eustachio?

The Eustachian tube is a tube that originates in the back of the nose, runs a slightly uphill course, and ends in the middle ear space. La tromba  di Eustachio è un tubo che origina nel dorso del naso,  ha un corso in  leggera salita, e termina nello  spazio dell’ ooThe middle ear space is the hollowed out portion of the skull bone that contains the hearing apparatus and is covered on one side by the eardrum .recchio medio:

This cavity is connected to the pharynx (nasopharynx) via a canal known as the Eustachian tube.Questa cavità è rivestita dal  lato esterno  dalla membrana timpanica e contiene anche la catena dei tre ossicini, ossicini (il martello, incudine e staffa), che collegano il timpano all’orecchio interno . In adults, the Eustachian tube is approximately 35 mm long (1.3 inches) and approximately 3 mm in diameter (less than 1/10 inch). Cartilage provides the supporting structure for the first two-thirds of the Eustachian tube, with the last third (the part closest to the middle ear space) being made of bone. Negli adulti, la tromba di Eustachio è circa 35 mm (1,3 pollici) e circa 3 mm di diametro (meno di 1/10 di pollice) è costituita da una parte  cartilaginea che fornisce la struttura di supporto per i primi due terzi della tromba  e l’ultimo terzo (la parte più vicina allo spazio dell’orecchio medio) è invece  ossea.

 

Prove di Funzionalità Tubarica

Lo studio della funzionalità tubarica, consente di identificare precocemente eventuali alterazioni del meccanismo di ventilazione e drenaggio della cassa del timpano. In presenza e in assenza di perforazione della membrana timpanica è possibile analizzare la funzionalità tubarica. La timpanometria può essere indicativa della condizione della funzionalità tubarica. Infatti, il timpanogramma di tipo C è indice di deficit pressorio riferibile a disfunzione tubarica. Tuttavia accade di frequente che vi siano pazienti che lamentano lieve ovattamento auricolare o acufeni di frequenza grave, ma che hanno un timpanogramma da considerarsi nei limiti della norma (±50 mmH₂O). In questi casi può essere utile effettuare uno studio della funzionalità tubarica tramite manovra di Valsalva e contemporanea valutazione impedenzometrica

Il test con membrana integra viene eseguito misurando la variazione della rigidità del sistema timpano-ossiculare, con riferimento al picco timpanometrico, attraverso l’ausilio di manovre eseguite dal paziente: a naso e bocca chiusi viene chiesto di immettere aria nell’orecchio medio cercando di soffiare all’esterno. Successivamente si invita a bere un sorso di acqua e deglutire.

A timpano INTEGRO, si potranno praticare diversi esami, nessuno dei quali è tuttavia veramente soddisfacente.

a)Timpanometria basale: una pressione negativa nell’orecchio medio è presumibilmente indice di una disfunzione tubarica. Tale test è però statico e non dinamico.

b)Timpanometria con test di Valsalva e Toynbee. È un test più dinamico. Se, praticando le prove, la pressione endotimpanica non varia, siamo di fronte ad una disfunzione tubarica. Se invece le pressioni variano, il paziente viene invitato a deglutire, registrando poi un nuovo timpanogramma per vedere se è stato in grado di riequilibrare le pressioni. Mentre la prova di Toynbee è in grado di creare nell’orecchio medio una pressione negativa di — 100 — 200 mm H20, quella di Valsalva provoca una variazione di pressione della medesima entità ma di segno opposto (Fig.1a-b FT).

1. c) Test di Holmquist: concettualmente è simile ai precedenti, ma le pressioni vengono variate in rinofaringe.
2. d) L’Inflation-Deflation test. Si rileva preliminarmente il valore timpanometrico normale, quindi si porta il valore di pressione aerea nel condotto uditivo esterno a + 200 mm H20. Il paziente viene invitato a deglutire ripetutamente ed in presenza di una tuba efficiente il picco del timpanogramma risulterà alla fine spostato verso valori negativi (—20, — 30 mm H20 rispetto ai valori di base). L’inverso avverrà applicando al condotto uditivo delle pressioni negative.
3. e) In presenza di una tuba beante si effettua un timpanogramma durante la respirazione ed uno trattenendo il respiro. Le oscillazioni della linea timpanometrica dovrebbero coincidere con gli atti della respirazione e dovrebbero incrementarsi durante le inspirazioni e le espirazioni forzate.

I test tubarici possono esplorare:

1. la sola pervietà
2. la funzione aerodinamica (equipressione)
3. la funzione di drenaggio (clearance)
4. due o più di esse insieme.
   

Quindi possiamo distinguere:

a) Tests di pervietà puri
b) test funzionali :
b1) test funzionali di clearance (drenaggio di materiali immessi nell’orecchio medio)

b2) test funzionali pressori (equilibrio di gradienti indotti  di pressione) .

Circa 20 anni fa le manovre di Politzer, di Valsalva e Toynbee erano considerate le prove classiche di normo o dispermeabilità tubarica o meglio di pervietà.

Più tardi la possibilità da parte dell’orecchio medio di equilibrare variazioni pressione indotte artificialmente divenne la prova preferita.

Successivamente le prove impedenzometriche (timpanometria e prove specifiche tubariche) sono state adottate in tutto il mondo. Infatti già la stessa timpanometria ci informa sul regime pressorio della cassa.

Limitandoci alle prove di funzionalità impedenzometriche distinguiamo:

 — tecniche di ventilazione forzata

 — tecniche di inflation-deflation.

1) Tests di ventilazione forzata

Per quanto riguarda le prove a timpano chiuso si esegue una timpanometria. Poi si fa compiere al soggetto la prova di Valsalva, ossia lo si invita ad espirare o a soffiare a bocca e naso chiusi. Se la tuba è normalmente pervia, nell’O.M. si realizza una pressione positiva in dipendenza dell’aumento della pressione rinofaringea.

Il tracciato timpanometrico durante la manovra mostrerà uno spostamento del picco a destra verso i valori positivi, ed un ritorno alla norma verso la fine della espirazione. I valori normali si aggirano intorno a 15 mbar per l’apertura della tromba, mentre 30 mbar sembrano valori indicativi di una stenosi, oppure si posiziona la sonda a “tenuta” nel condotto uditivo esterno, ponendo il sistema in equilibrio timpanometrico (coincidente, quindi, al picco timpanometrico, ovvero 0 di equipressione), mentre la sensibilità dell’impedenzometro viene aumentata e spostata sull’indice del riflesso stapediale. Si invita quindi il paziente ad effettuare la manovra di Valsalva, cioè ad emettere l’aria dal naso con bocca e naso chiusi, determinando una iperpressione rinofaringea con apertura forzata della tuba. A comando, si interrompe la manovra valutando la modalità di richiusura della tuba. La Figura 3 mostra il reperto di normalità (a); nei soggetti con modesta disfunzione tubarica si ottiene un tracciato alterato “a scalini” (b).

L’effetto inverso si ottiene con la manovra di Toynbee (deglutizione a vuoto o di un sorso d’acqua a narici serrate). In questo caso si avrà uno spostamento verso i valori negativi durante la prova. (Fase di depressione iniziale seguita da un aumento pressorio rinofaringeo (Fig.2.FT ).

Fig. 2.FT. Rappresentazione grafica dei tests di ventilazione forzata (1 normale; 2 prova di Toynbee ; 3 prova di Valsalva), Da Calogero Audiologia Monduzzi 1983

 

Fig.3.FT Studio della funzionalità tubarica; (a) normale; (b) modesta disfunzione tubarica.

2) Tests di Inflation-Deflation

I tests di funzionalità tubarica, attualmente più usati e validi, sono quelli di inflation-deflation, che indicano la tendenza al cattivo compenso piuttosto che una stenosi meccanica della tuba. Si determina tramite la sonda dell’impedenzometro un aumento pressorio di + 400 mm H20 nel condotto uditivo esterno. Ciò crea uno spostamento verso l’interno della membrana timpanica con riduzione della cavità dell’orecchio medio e quindi una maggiore pressione al suo interno. Facendo compiere al paziente degli atti di deglutizione (da 3 a 6 in 30 secondi) l’aria viene espulsa dalla cassa per la situazione di disparità che si è creata tra pressione aumentata dell’orecchio medio e pressione normale nel rinofaringe. Quando cessa la deglutizione a tuba chiusa la cavità timpanica si riespande ed avendo perduto della aria espulsa nel rinofaringe, si determina all’interno di essa una pressione negativa che al timpanogramma di controllo successivo apparirà come uno spostamento di almeno 20 mm 1120 verso il campo delle pressioni negative. L’inverso avviene creando una depressione di —400 o meglio —200 mm H20 nel condotto uditivo esterno. Il meccanismo è identico: la membrana, cioè, viene estroflessa verso l’esterno, la cassa si espande e con la deglutizione l’aria viene aspirata dal rinofaringe per il gradiente pressorio negativo tra timpano e cavo rinofaringeo; quando cessa la deglutizione e la tuba si chiude l’aria all’interno della cassa ha aumentato il suo volume e la sua pressione. Il timpanogramma mostrerà quindi uno spostamento verso il campo delle pressioni positive, come indicato in Fig. 4. FT

Prove di Funzionalità Tubarica con timpano perforato

Con perforazione timpanica, attraverso la sonda, viene inviata una pressione positiva per 10 sec che determina l’apertura della tuba evidenziata graficamente da una caduta del tracciato del valore di pressione inviata. Il valore di riferimento è dato dal tempo in cui la tuba rimane chiusa.

le prove a timpano aperto numerose metodiche sono state proposte da vari autori. Si può adoperare semplicemente la pompa dell’impedenzometro di Madsen, si posiziona la sonda nel condotto uditivo esterno assicurandosi della tenuta, facendo variare la pressione nel condotto da 80 H2O a-80 mmH2O.. Quando il timpano è aperto, se la tromba è pervia, l’aumento della pressione si verifica senza ostacoli fino ad un certo punto, che corrisponde all’apertura della tromba, dopo il quale si avrà un rapido decremento per la caduta pressoria attraverso la perforazione. Il più basso valore di pressione che si instaura dopo il rapido decremento corrisponderà invece a quello necessario per mantenere beante la tuba. La tuba  si comporta come una valvola passiva che si apre e chiude automaticamente non appena la pressione raggiunge valori ritenuti sufficienti. I valori pressori nei soggetti che non lamentano disfunzione particolare si aggirano fra i +130 ed i +200 mmH2O. In pratica, una volta raggiunto il valore di apertura, è possibile notare un ri torno improvviso ed immediato dell’ago nel voltmetro a valori di pressione pari a +50 mmH2O, che rappresentano la pressione residua normale nel paziente con perforazione asciutta. L’apertura della tuba a valori superiori a quelli citati può arrivare a condizionare l’esito di un eventuale intervento di miringoplastica o timpanoplastica.

Fig.4.FT Rappresentazione grafica del test di Inflation-deflation (1 normale; 2 dalle pressioni positive alle negative; 3 dalle pressioni negative alle positive).Da Calogero Audiologia Monduzzi 1983

C: Studio della funzione tubarica in presenza di membrana timpanica integra: gli atti di deglutizione compensano le   variazioni di pressione indotta nel campo del timpano dagli aumenti o diminuzione di   pressione nel condotto uditivo esterno.  D:Studio della funzione tubarica in presenza di membrana timpanica integra con la manovra di Tony Blair. E:Studio della funzione tubarica in presenza di membrana timpanica integra con la manovra di Valsalva. Da V. Colletti :Impedenzometria ,Amplifon,1985.

Allorquando si è in presenza di una perforazione timpanica non si potrà eseguire l’esame timpanometrico tradizionale, ma la funzionalità tubo-timpanica verrà valutata indirettamente utilizzando la sezione pompa- manometro dell’impedenzometro. Nella situazione di timpano perforato o con tubicini di ventilazione posti attraverso la membrana timpanica la prova di inflation-deflation si esegue praticando attraverso la sonda la verifica della funzionalità tubarica. Si utilizza un grafico su cui in ascissa vengono rappresentati i tempi ed in ordinate le pressioni. Si crea nel condotto uditivo esterno attraverso la sonda una pressione positiva o negativa di ± 200 — 300 mm H20, in ogni caso inferiore alla pressione di apertura della tuba.

Facendo compiere al paziente degli atti di deglutizione (6—10 in 30 secondi) avviene una graduale normalizzazione della pressione nell’orecchio medio. Osservando il valore della pressione residua, si conclude che tanto più essa è bassa tanto migliore è la funzionalità tubarica. Facendo continuare a deglutire il paziente fino al raggiungimento della minima pressione residua possibile, si valuta il tempo per raggiungerla ed il valore di essa.

Nella valutazione dei risultati si possono schematizzare queste situazioni:

1. funzionalità normale se vengono compensate sia le pressioni positive che negative, con pressione residua non superiore a – 150 e + 50 mm H₂O (Fig.7.FT);
2. lieve disfunzione se il compenso funziona solo parzialmente per le pressioni positive e poco o nulla per le negative, con valori di pressione residua non superiori a — 125 e + 50 mm H₂O;
3. stenosi totale se non vengono compensate né le pressioni positive né le negative, cioè la pressione residua è uguale alla pressione indotta nel condotto uditivo esterno.

Nel secondo caso descritto, cioè con funzionalità tubarica parziale, le pressioni positive, come già detto, riescono ad aprire la tuba prima dei + 400 mm H₂0 e, nonostante vari atti di deglutizione, residua sempre una piccola pressione positiva.

Fig. 6. FT   Normale funzionalità della tuba di Eustachio in soggetto con perforazione traumatica del timpano. Pattern a gradini del/a neutralizzazione di entrambe le pressioni + 250 e — 250 mm H₂O (da Briggs, 1976).

Studio della funzionalità tubarica in presenza di perforazioni della membrana timpanica o di drenaggio transita in panico: si userà la sezione pompa- manometro dell’impedenzometro.

A: si realizzano valori più espositivi di pressione nel condotto uditivo esterno che saranno trasferite così alla cavità timpanica. B si somministrano valori negativi di pressione del condotto uditivo esterno.

Dopo aver realizzato valori positivi o negativi di pressione, si invita il paziente a compiere degli atti dei contenitori: questi inducono un’apertura attiva della tuba Da V. Colletti  :Impedenzometria ,Amplifon,1985.

Utilizzando, invece, le pressioni negative con la deglutizione non si riesce ad equilibrare alcuna pressione negativa. Questo quadro indica che:

a) se un gas a pressione positiva riesce a passare attraverso la tuba dall’orecchio medio verso il cavo rinofaringeo, la tuba non è bloccata meccanicamente;

b) l’incapacità invece a compensare le pressioni negative indica che la tuba nella manovra si chiude Quindi la tuba è floscia oppure possiede una aumentata distensibilità. Infatti una tuba rigida (tuba stiff) non si chiude né in iperpressione né in depressione anche elevata, mentre una tuba poco rigida (tuba floppy) collabisce e non si apre né con pressioni positive deboli né con qualunque pressione negativa, specie se forte, in quanto aumenta il suo collabimento, mentre si apre solo con pressioni positive molto forti.

 I test più utilizzati nella pratica clinica sono: A) l’inflation-deflation test e B) il test di ventilazione forzata Fig. 8 a-b. FT

A) l’inflation-deflation test consiste nel somministrare una pressione positiva nella cavità timpanica fino ad arrivare ad un punto in cui la tuba si aprirà passivamente (Inflation test). Il valore di pressione che rimane nell’orecchio medio dopo l’apertura attiva e passiva della tuba viene indicato come pressione residua positiva:

 Fig. 8 a. FT

Si praticherà poi il test somministrando una pressione negativa (deflation test) ed invitando quindi il paziente alla compensazione attiva mediante alcuni atti di deglutizione. Il valore di pressione che rimane dopo l’apertura attiva della tuba si indica come pressione residua negativa:

Fig. 8 b. FT

In presenza di una tuba normale la pressione di apertura è compresa tra + 300 e + 400 mm H20 e la pressione residua tra + 50 e — 150 mm H20. Se la tuba non si apre per valori compresi tra + 400 e + 600 mm H20 si pone diagnosi di ostruzione meccanica. Se si aprirà con pressioni positive molto basse, saremo di fronte ad una tuba semibeante. Se, infine, la tuba non sarà in grado di mantenere neanche una modesta pressione positiva essa sarà beante e quindi aperta a riposo.

B) Nel test di ventilazione forzata, si insuffla dell’aria nella cavità timpanica con una pressione tale da favorire l’apertura della tuba ed attraverso di essa si mantiene un flusso di aria costante. Il soggetto viene invitato a deglutire in modo da determinare una dilatazione tubarica attiva. Questa metodica elimina anche le forze tensioattive che possono interferire con i movimenti di apertura attiva della tuba. However, it is difficult to imagine a situation where this would be desirable.

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