Impedenzometria – Esame Impedenzometrico

REFLESSOLOGIA

RIFLESSO ACUSTICO DEI MUSCOLI DELL’ORECCHIO MEDIO (RIFLESSO STAPEDIALE) 

Il riflesso dei muscoli dell’orecchio medio (MEM) è uno dei due principali sistemi discendente verso la periferia uditiva.  Ci sono due muscoli dell’orecchio medio (MEMS): lo stapedio e il tensore del timpano.  Nell’uomo, lo stapedio si contrae in risposta a stimoli acustici intensi a bassa frequenza,  esercitando forze perpendicolari alla sovrastruttura staffa, aumentando così l’impedenza dell’orecchio medio e attenuando l’intensità dell’ energia sonora che raggiunge l’orecchio interno (coclea).  Si  crede che  il tensore del timpano si contragga in risposta ai rumore  auto-generati (masticazione, deglutizione) e stimoli non uditivi .  I percorsi MEM riflessi iniziano con il suono presentato all’orecchio.  La trasduzione del suono si verifica nella coclea, causando un potenziale d’azione che si trasmette lungo il nervo uditivo al nucleo cocleare nel tronco cerebrale (la prima stazione di relè per tutte le informazioni audio ascendenti provenienti nell’orecchio).  Interneuroni sconosciuti nel zona ventrale del nucleo cocleare, direttamente o indirettamente, a motoneuroni che si trovano in altre parti del tronco cerebrale.  I motoneuroni forniscono innervazione efferente ai MEM.  Anche se queste vie di riflesso  ascendenti e discendenti membrano  siano state ben caratterizzate, l’identità dei riflessi inter neuronali non è nota, come lo sono la fonte di ingressi modulatori a queste vie.  La contrazione riflessa  dei due muscoli dell’orecchio medio (di fatto essenzialmente il muscolo stapedio nell’uomo), provocata quando un suono abbastanza forte arriva a una o l’altra delle orecchie, determina una modificazione di impedenza dell’orecchio riscontrabile mediante impedenzometria (Jerger J., Northern J.L 1980) .La sua evidenziazione permette di valutare la funzione di una catena di elementi del sistema uditivo (orecchio medio stimolato, coclea, nervo uditivo, tronco cerebrale, nervo facciale e orecchio medio dal lato registrato), quindi il suo interesse nell’esplorazione della parte bassa del tronco cerebrale. L’assenza di riflesso  può essere infatti dovuta, tra le altre cause, alla lesione diretta o alla compressione delle vie nervose del riflesso  che decorrono nel tronco cerebrale, in vicinanza del nucleo del nervo facciale e non lontano dal complesso olivare superiore (Borg E. 1973).

Le registrazioni controlaterali rispetto all’orecchio stimolato permettono di studiare le vie  crociate del riflesso, che hanno un’organizzazione neuronale e una traiettoria più complesse di quella delle vie dirette (Figura 1R ). È importante studiare anche le vie dirette mediante la registrazione del riflesso omolaterale all’orecchio stimolato, poiché il confronto tra risposte dirette e crociate può aiutare a localizzare finemente un’eventuale alterazione(Jerger S., Jerger J.1977) Per esempio, l’assenza bilaterale del riflesso  controlaterale, malgrado la presenza bilaterale del riflesso  omolaterale, orienta verso un’alterazione intra-assiale a livello delle vie del riflesso nel tronco cerebrale (Figura 2). Le altre configurazioni sono oggetto di discussione secondo la stessa logica. Queste considerazioni, insieme alla semplicità tecnica dell’esame impedenzometrico, sono quindi a favore della ricerca sistematica del riflesso dei muscoli dell’orecchio medio nella valutazione di un possibile interessamento delle vie del tronco cerebrale

Figura 1R :

Schema delle vie nervose implicate nel riflesso acustico del muscolo della staffa. La via diretta omolaterale è rappresentata con linee fini da ogni lato, la via crociata implica un relé supplementare a livello del COS opposto alla coclea stimolata (linee grasse). La zona grigia in mezzo è un tumore intra-assiale (asse punteggiato). Ogni volta che la via di conduzione del segnale passa attraverso il tumore, il riflesso è assente. Solo le due vie crociate sono lese in questo esempio. NCV: nucleo cocleare ventrale; COS: complesso olivare superiore; N VII: nucleo del facciale; VIII: nervo acustico; MS: muscolo stapedio; OD: orecchio destro; OS: orecchio sinistro.

Negli animali comunemente utilizzati nella ricerca scientifica, l’attivazione di questo riflesso provoca la contrazione anche del tensore del timpano, benché con soglia maggiore rispetto allo stapedio. Nell’uomo il tensore del timpano si con- trae a seguito di stimoli tattili o pressori.

Dal punto di vista storico, questo riflesso è stato considerato come un meccanismo di protezione dai suoni intensi, specie a bassa frequenza (teoria protettiva).

Le Teorie sul  Significato Funzionale dei  Riflessi

Ci sono due teorie principali circa il significato funzionale del ASR. Innanzitutto, si pensava che l’ASR riducesse la quantità di pressione sonora che raggiunge la coclea, e quindi avesse un effetto protettivo dai suoni ad alta intensità (Brask, 1979). sono stati osservati per esempio, gli scivolamenti  temporanei di soglia (TTS) uditiva dopo intensa stimolazione dal lato affetto di pazienti  con paralisi di Bell durante un episodio di paralisi facciale, ma non TTS (o meno TTS) è stato osservato sul lato sano o sul lato colpito dopo il recupero da un episodio di paralisi (Brask, 1979). I principali problemi con questa teoria sono (1)che l’ASR non è abbastanza veloce per proteggere la coclea da suoni transitori di forte intensità  e (2) l’ASR può andare incontro a fatica  e che le soglie possono  aumentare in presenza di suoni di forte intensità  e di lunga durata (ad esempio, Gerhardt e Heplez 1983). Al contrario, Borg et al. (1982) riportarono resistenza dell’ASR mediata dalla fatica in presenza di rumore industriale di lunga durata. Pertanto, l’effetto protettivo (o Ia mancanza di esso) non è del tutto chiaro e, se presente, può dipendere dalla risposta in frequenza, la durata e il livello del suono a cui sono esposti gli ascoltatori.

La seconda teoria è che l’ASR fornisce agli esseri umani  un vantaggio per la comprensione del parlato nel rumore, perché le frequenze più basse sono attenuate rispetto alle frequenze più alte quando il muscolo stapedio si contrae, per esempio Aiken et al. (2013) ha riferito che gli ascoltatori che avevano  tendini del muscolo stapedio sezionati durante la stapedotomia, avevano punteggi di discriminazione del parlato  più bassi a livelli moderati di rumore rispetto agli ascoltatori con ASR intatto, ma che questo beneficio non persiste per livelli di rumore elevati. Non è chiaro se l’effetto fornisce una protezione dalla diffusione del mascheramento verso l’alto (vale a dire, che le frequenze più basse mascherano le alte frequenze) ad alti livelli di discorso in ambiente silenzioso . Alcuni autori hanno non hanno riscontrato  alcun “rollover o peggioramento dei punteggi di discriminazione vocale  con gli aumenti del livello dello stimolo, in individui con  paralisi di Bell (per esempio, Phillips et al., 2002), mentre gli altri autori hanno riportato un  rollover significativo (ad esempio, Wormald et al., 1995). Per una discussione più dettagliata delle teorie del significato funzionale, vedi Borg et al. (1984).

 

Funzione di Protezione dell’Orecchio Interno

La funzione di protezione è esercitata essenzialmente dai muscoli dell’orecchio medio. Il muscolo del martello o tensore del timpano si inserisce sul manico del martello. La sua contrazione spinge il martello anteriormente e medialmente. Il secondo muscolo è il muscolo stapedio, che si inserisce nella parte posteriore della staffa e la cui contrazione tira la staffa posteriormente. La contrazione di questi due muscoli determina un aumento di rigidità della catena degli ossicini. I meccanismi fisiologici di contrazione riflessa del muscolo del martello sono meno noti rispetto a quelli del muscolo stapedio, e spesso per riflesso acustico si intende il solo riflesso dello stapedio.

L’effetto del riflesso acustico è particolarmente netto sulle basse frequenze, determinando una riduzione dell’ordine di 15 dB nel ratto. Altri studi hanno descritto delle attenuazioni molto più basse dell’ordine di 2 dB per intensità di 20 dB al di sopra della soglia di riflesso,[6] particolarmente per frequenze acute. I muscoli dell’orecchio medio si contraggono in risposta a suoni di intensità superiore a 80 dB. L’arco riflesso corrispondente è poli sinaptico e passa per il tronco cerebrale. Poiché il muscolo della staffa è innervato dal nervo facciale, l’arco riflesso corrispondente costituisce un circuito acustico facciale che passa per il nucleo cocleare ventrale e il nucleo del nervo facciale. Il muscolo del martello invece, innervato dal nervo trigemino, è coinvolto in un arco riflesso acustico trigeminale. Sono state descritte delle vie multisinaptiche di più lunga latenza che seguono la sostanza reticolare.

Il tempo di reazione di questi riflessi acustici è limitato dal tempo sinaptico di ogni relè. La latenza del riflesso stapediano o del muscolo del martello è quindi di almeno 7-10 ms, dipendendo dall’intensità del suono incidente. Questo riflesso può rivestire un ruolo protettivo dell’orecchio medio in caso di impulso sonoro troppo forte con, tuttavia, un effetto limitato dal tempo di reazione, dalla scarsa attenuazione e dai fenomeni di affaticabilità. Il secondo effetto del riflesso acustico sarebbe quello di aumentare la selettività frequenziale con, in particolare, un’attenuazione maggiore delle basse frequenze. Ciò può influenzare, per esempio, la comprensione dei suoni complessi come la parola nel rumore.

Ci sono però dubbi che le numerose specie di mammiferi che sono dotate di muscolatura intratimpanica siano state sottoposte, nel corso dell’evoluzione, ad un ambiente sufficientemente rumoroso da verificare una spinta selettiva. In realtà si è osservato che la contrazione di questi muscoli si verifica in corrispondenza di diverse situazioni fisiologiche:

• Vi è una variazione continua del tono muscolare, regolata dallo stato di allerta dell’animale: il riflesso acustico potrebbe funzionare come uno strumento adatto a filtrare il rumore di fondo per prestare attenzione ad un suono specifico:
• I muscoli si contraggono per via riflessa in risposta ad uno stimolo acustico: ciò consentirebbe di identificare rapidamente la provenienza interna od esterna di un suono sconosciuto:
• Ì muscoli si contraggono in modo riflesso in seguito a stimoli motori (masticazione e vocalizzazione): ciò consente di filtrare il rumore corporeo a bassa frequenza. preservando la sensibilità ai suoni esterni ad alta frequenza.

L’arco riflesso comprende connessioni con i nuclei motori del faciale contro- laterali attraverso interneuroni dell’ oliva mediale superiore

Negli animali in cui lo stapedio è sperimentalmente posto in condizioni di non poter esplicare la sua funzione il danno uditivo da trauma acustico cronico assume gravità  molto maggiore rispetto ai controlli Lo Stesso accade nei soggetti in cui, durante un intervento chirurgico per la cura dell’ otosclerosi sia stato sezionato il tendi ne dello stapedio Infine in caso di paresi del faciale, si ha iperacusia dolorosa

  

Studio del Riflesso Acustico

Reflessometria stapediale

La Reflessometria stapediale viene utilizzata sia per indagare l’integrità del sistema timpano-ossiculare che l’integrità delle vie nervose del riflesso.
La registrazione del riflesso è possibile poiché la contrazione indotta del muscolo stapedio porta ad aumento della impedenza timpanica e quindi a riduzione della Compliance.
La contrazione del muscolo stapedio, innervato dal VII° ramo motorio del nervo facciale, avviene per eccitazione di un arco la cui afferenza e costituita dal nervo acustico, questo raggiunto il nucleo cocleare prosegue al complesso olivare superiore omolaterale o, tramite il nucleo e le fibre del corpo trapezoide, al controlaterale e da questi al nucleo motore controlaterale del facciale.
Afferenze possono tornare dal complesso olivare superiore o direttamente dal nucleo cocleare al nucleo facciale omolaterale.
Le afferenze a partenza dal nucleo motore del facciale si portano al muscolo stapediale che è inserito appena sotto il capitello della staffa e contraendosi irrigidisce la catena ossiculare aumentando l’impedenza timpano-ossiculare (Fig. 2R).

La Figura 18.b illustra i meccanismi neurali che mediano il riflesso acustico .. Come si vede, gli impulsi neurali dall’ ottavo (VIII° NC) nervo cranico di ogni coclea sono diretti verso il nucleo cocleare ventrale omolaterale (VCN nella fig. 18b) ed al complesso olivare superiore (SOC in fig. 2b.R). Hanno poi attraversare il tronco cerebrale (decusse) e vengono inviati al nucleo motore (MN) del CN VII (facciale), dove il sentiero discendente fornisce innervazione del muscolo stapedio e poi facciale funzioni sensoriali e motorie (CN VII nella fig. 2b.R) Di significativa importanza clinica è l’aspetto bilaterale del riflesso acustico, stimolando l’ orecchio omolaterale), genererà un riflesso acustico in entrambe gli orecchi ipsilateralmente e controlateralmente Come descritto più avanti ,il confronto dei riflessi, di entrambe le orecchie, pur stimolando un solo orecchio ha un notevole valore diagnostico.

Nell’interpretazione dei dati dei riflessi acustici ,il fatto che la procedura non misura direttamente la contrazione dello stapedio(muscolo dell’orecchio medio)deve essere preso in considerazione ,perché tre condizioni influiscono sulle capacità di registrazione della contrazione del muscolo stapedio :un disordine dell’orecchio medio ,una ipoacusia nell’orecchio stimolato ed una interruzione di innervazione neurale del muscolo stapedio

La registrazione dinamica di questo fenomeno presenta numerose importanti e semplici applicazioni cliniche in quanto è possibile esaminare:

• lo stato della catena ossiculare in alcune ipoacusie trasmissive;
• la sede di lesione (coclea o nervo acustico) in alcune ipoacusie neurosenosoriali;
• lo stato del nervo faciale;
• il quadro clinico di alcune affezioni neurologiche.

Nel caso sia presente un’ipoacusia neurosensoriale, lo studio dell’afferenza acustica dell’arco riflesso stapediale permette di evidenziare sia il recruitment cocleare sia l’adattamento patologico neurale rispettivamente con il test di Metz e con il Tone Decay Test.

Condizioni Meccaniche nell’orecchio Medio che Possono Impedire la Registrazione di un Riflesso Acustico, per esempio:

1. L’Otosclerosi comporterà che la platina della staffa aderendo al tessuto osseo circostante la finestra ovale, determinerà un aumento della rigidità della catena degli ossicini.
2. L’essudato/trasudato/glue-ear dell’orecchio medio provocherà una perdita di compliance della membrana timpanica e delle strutture dell’orecchio medio, e la contrazione del muscolo stapedio non potrà influenzare l’immobilità del sistema timpano-ossiculare dell’orecchio medio
3. Una disarticolazione si tradurrà in una perdita del trasferimento di energia attraverso la catena degli ossicini alla membrana timpanica.
4. La perforazione determinerà che il tono sonda sarà presentato direttamente nello spazio dell’orecchio medio, determinando una lettura di grande volume equivalente. Eventuali modifiche del sistema causata dalla contrazione del muscolo stapedio non potranno essere registrati dal sistema di suscettanza(impedenzometro).

Essendo la forza di contrazione del muscolo stapedio di circa 3gr, qualsiasi ostacolo a livello timpano-ossiculare che crei una resistenza maggiore, come ad esempio una forte depressione endotimpanica oppure una timpanosclerosi importante o anche qualsiasi interruzione della catena ossiculare fra staffa e membrana, impediranno la visualizzazione del riflesso.

Quando è presente una pressione anomala nell’orecchio medio, le misure acustiche del riflesso sono prese con la pressione di condotto uditivo regolata per corrispondere alla pressione dell’orecchio medio, come determinato dal timpanogramma , equalizzando la pressione di compensazione si mette la membrana timpanica in prossimità del punto di massima compliance, aumentando così la probabilità che il riflesso possa essere rilevato se presente.

Il fatto che i disturbi dell’orecchio medio possano cancellare la registrazione del riflesso acustico è possibile che il riflesso sia presente ma non possono essere registrati a causa di anomalie meccaniche dell’orecchio medio Le. Questo fa si che i medici controllino tutti le componenti dei test della batteria di immettenza per una diagnosi accurata Per esempio, i risultati dovrebbero essere contraddittori se la presenza di un timpanogramma di tipo B di mostri poca o nessuna compliance ed il riflesso è registrato.

Questo non sarà registrabile inoltre in varie condizioni:

• in caso di agenesia del muscolo stapedio (circa 1% dei soggetti)
• in caso di lesioni lungo le vie dell’arco riflesso, ad es. in caso di paralisi del facciale
• in caso di ipoacusia elevata che non permetta stimoli SL sufficienti ad evocare la contrazione.

 

Disfunzioni Arco Riflesso

A) Disfunzioni dell’arco afferente: nelle ipoacusie neurosensoriali da cocleopatia la soglia del riflesso stapediale sia ipsi che controlaterale all’orecchio interessato è ben conservata. (test di Metz). Nelle ipoacusie da lesione retrococleare la soglia del riflesso è invece di nonna innalzata o non rilevabile. Fenomeni di adattamento patologico, tipici delle lesioni del nervo VIII° possono essere studiati con la reflessornetria. prolungando nel tempo la contrazione del in. stapedio (test di Anderson o “decay” impedenzornetrico). La sensibilità dell’indagine reflessometrica nei confronti di lesioni retrococleari è nell’ordine dell’80% (Fig. 3).

B) Disfunzioni della porzione centrale dell’arco riflesso: la presenza di lesioni espansive del tronco encefalico intra o extra-assiali. e lesioni demielinizzanti. o degenerative del SNC. (M. di Friedreich. eredoatassia famigliare) o vascolari (s. di Wallemberg) localizzate al tronco possono modificare sia il quadro delle soglie dei riflessi stapediali (assenza bilaterale dei riflessi controlaterali). sia alterarne i parametri dinamici, come ad esempio il tempo di comparsa. l’ampiezza. il decadimento temporale.

C) Disfunzioni dell’arco efferente: le paralisi del facciale centrali e periferiche sono responsabii della scomparsa dei riflessi stapediali nell’orecchio omolaterale alla paralisi. La persistenza del riflesso stapediale in corso di paralisi del VII°70 indica che, la sofferenza neurale, è localizzabile nella porzione extra-petrosa del decorso del nervo. Nelle paralisi “a frigore” la presenza del riflesso o la sua ricomparsa, ha un valore prognostico favorevole rispetto al ricupero funzionale del nervo,

Del riflesso stapediale va ancora precisato che può essere evocato con stimoli acustici sia ipsi che controlaterali.
Mentre però le variazioni della Compliance da stimolo acustico controlaterale sono sempre espressione di contrazione stapediale su base neuronale, in caso di stimolazione ipsilaterale la componente motoria diretta dello stimolo a livello della camera timpanomeatale può creare frequenti artefatti che esitano in una variazione della compliance non di natura riflessa neuronale.

In tale caso unicamente l’analisi della latenza del riflesso, evidenziabile solo mediante registrazione elettronica della risposta che mostrerà un intervallo di 1-2 ms fra stimolo e contrazione, potrà confermare la natura neuronale e non meccanica della variazione della compliance

Lo stimolo sufficiente per attivare il riflesso è nel normale di 75-80 dB SL. Del riflesso, oltre alla comparsa o meno, andrà considerata la soglia in dB SL, la morfologia e l’esauribilità nel tempo.

Test di Metz (Interessamento Cocleare)

Questa prova consiste nel confronto tra la soglia tonale per l’orecchio controlaterale ed i livelli di soglia del riflesso stapediale nell’orecchio in esame. Se la differenza risulta inferiore ai 65 dB la prova(normalmente 40 dB SL o a volte ancora meno), è espressione di danno cocleare con recruitment che quindi diverrà obiettivabile (test di Metz).La stessa procedura viene eseguita per tutte le frequenze dove esiste un sospetto di interessamento cocleare. Serve anche per confermare l’esito delle prove soggettive e per questo è particolarmente indicata nei casi medico-legali.

Tale risultato verrà graflcato sull’audiogramma tonale apponendo normalmente sull’asse della frequenza testata una parentesi quadra (E per Au sin,] per Au dx ) a livello della intensità utile a elicitarlo.
Poiché però tale segno grafico può pure essere usato in audiometria tonale (grafica internazionale) per rappresentare le soglie per via ossea, in tal caso la soglia di elicitazione del riflesso sarà indicata apponendo una Z (simbolo appunto dell’impedenza) in colore Blu per l’orecchio sinistro e Rosso per l’orecchio destro.

L’orecchio sottoposto ad esame è quello munito di cuffia. L’evocazione del RS per toni puri con intervallo tra soglia audiometrica e soglia di contrazione muscolare inferiore ai 50-60 dB è certamente significativa della presenza del recruitment.

Un altro test di recruitment, utilizzando i riflessi stapediali ed un impedenzometro da ricerca, è il test di Norris ,il cui principio è analogo all’ audiometria automatica secondo Von Békésy. Il tono pulsato viene presentato ad una intensità superiore di 10 dB rispetto alla soglia di comparsa dei riflessi stapediali. In soggetti normali la registrazione mostra un grafico detto a dente di sega con incisure che rappresentano circa l’80% dell’altezza totale; in presenza di lesioni a sede cocleare con recruitment le incisure sono ridotte a circa il 20% dell’altezza totale (Fig. 3a.R).

Fig. 3.a-R Comportamento del test di Norris: A) nel normoudente; B) nell’ipoacusico cocleare (da Sultan).

Anche l’ampiezza della contrazione è abnorme nel Menierico, mentre la latenza non sembra alterata
Circa la morfologia del riflesso, questa (specie se registrata elettronicamente per evitare la perdita di particolari a causa dell’impedenza elevata del sistema scrivente meccanico) è normalmente tipica, mostrando dopo una latenza iniziale all’ On, un tempo di salita (rise time) un overshoot e quindi un plateau che continua anche al termine dello stimolo acustico (latenza all’Off) per ridursi progressivamente all’isoelettrica (decay time)FIG.19 b

Ampiezza del riflesso a livello di soglia 

Questo è un indice alternativo di recruitment e si manifesta – in corrispondenza della soglia – in un’anormale crescita dell’ampiezza del riflesso per successivi incrementi dell’intensità di stimolazione. Nei soggetti normali, una volta stabilita la soglia del riflesso, l’ampiezza cresce in modo proporzionale rispetto ai successivi incrementi di intensità (es. 75, 80, 85 dB); invece nei soggetti recruitanti si manifesta, talvolta, ma crescita sproporzionata dell’ampiezza del riflesso persino per scatti di 5 dB.
Questo potrebbe essere segno di una disfunzione cocleare temporanea (indotta, per esempio, dalla esposizione al rumore eccessivo o dall’effetto di farmaci ototossici) piuttosto che di un danno permanente.
Ne consegue che la riflessometria potrebbe essere adoperata sistematicamente come strumento per il monitoraggio della sensibilità cocleare nei soggetti a rischio.

 

ADATTAMENTO DEL RIFLESSO ACUSTICO

Il riflesso acustico si adatta quando è evocato per un periodo di tempo costante, questo rilassamento dei risultati di riflesso nel cambiamento ammettenza indotto dalla ASR ritornando al basale o decomposizione Aver tempo. L’Adattamento del riflesso si verifica nei  soggetti con funzionalità uditiva normale  a seconda della durata dell’esposizione. C’è una dipendenza dalla frequenza di questo effetto che aumenta di l’adattamento con frequenza, ad esempio, a 4000 Hz RD toni lontani presentati a 10 dB sopra la soglia reflex decade ta 50% del massimo in meno di 10 secondi in soggetti con udito normale (Anderson et al, 1969;. Wilson et al ,, 1984). Andersen et al. (1969) proposto di utilizzare un RD criterio del 50% dell’ampiezza originale in 5 secondi a 500 e 1.000 Hz come criterio per RD anormale e un’indicazione sito remoto retrococleare di lesione. Altri studi hanno suggerito supporto per un decadimento del 50% a 10-seconda finestra (Jerger et al, 1974h;.. Olesen et al, 1981). Hirsch e Andersen (1980a, 1980b) raccomanda la cottura ad adattamento a 500 e 1.000 Hz come una scoperta classificato come segue:

RD⁺⁺⁺ se l’ampiezza del riflesso diminuisce del ≥50% in 5 secondi a 500 e 1000 Hz. Questo è il segno positivo di lesione retrococleare,

RD⁺⁺ se l’ampiezza del riflesso diminuisce del ≥50% in 5 secondi a 1.000 Hz ma non 500 Hz. Questo è un segno di lesione retrococleare discutibile.

RD⁺ se il calo di ampiezza di riflesso <50% entro 5 secondi a 500 e 1000 Hz. Questo non è un significativo segno retrococleare.

Dal momento che il metodo di determinazione RD proposto dipende da una presentazione attivatore lontano da 5 a 10 secondi a 10 dB al di sopra della soglia di ASR Il chiama in causa l’alto livello risultante di esposizione sonora durante la prova. Hunter et al. (1999) riportarono su un caso di perdita che è stato causato dal test RO in un paziente il cui ASR soglia a 1.000 Hz era di 110 dB HL dell’udito. test di RD è stato condotto a 120 dB HL lontano 10 secondi in ciascun orecchio e ha portato in campagna soglia permanente a 1.000 Hz af 20 ta 30 dB Un risultato simile è stato segnalato da Arriaga e Luxford (1993). Hunter et al. raccomandare un massimo di sicuro livello di presentazione stimoli RD lontane di 115 dB SPL, ma ha suggerito che i produttori di una misura in-the-ear di SPL presentazione lontano attivatore ta aiutare conto della variabilità inter-paziente in dell’orecchio reale i livelli di presentazione dello stimolo

Decay Test di Anderson (Interessamento Retrococleare)

Il test di Anderson (Reflex decay test RDT) serve appunto per obiettivare un adattamento patologico segno di lesione retrococleare. In questa prova – atta a rilevare disturbi a livello retrococleare – la durata della stimolazione è fissata in 10 secondi allo scopo di mettere sotto sforzo il nervo acustico.

Nei soggetti normoacusici (Fig. 20 a) l’ampiezza del riflesso per un tono puro (500 e 1000 Hz) ad alta intensità, ossia a 10 dB al di sopra della soglia del riflesso, rimane costante. E da tener presente che a 2000 e 4000 Hz c’è una riduzione fisiologica del riflesso a questi livelli di stimolazione, per cui la prova a queste frequenze non viene applicata.

Se si manifesta una riduzione dell’ampiezza del 50%o più entro 5 secondi il test è considerato positivo (Fig.20 b). Questo è indice di una lesione retrococleare come, per esempio, un neurinoma dell’acustico o una lesione del tronco.

(a) Figura 4R Esempio di un riflesso stapediale normale (a) e patologico (b) per uno stimolo sopraliminare prolungato, in base alla prova di Anderson per il decadimento del riflesso.

Non va dimenticata la possibilità di lesioni muscolari quali la miastenia che possono causare un esaurimento assai precoce del riflesso per esaurimento della forza di contrazione muscolare o addirittura la mancata comparsa del riflesso stesso nei casi estremi.

Su tale fenomeno è basato il test per il controllo dell’efficacia terapeutica in corso di miastenia: Tensilon test. Il dosaggio farmacologico sarà ottimale quando permetterà di osservare che il riflesso elicitato con frequenza di 500 Hz 10 dB sopra la soglia di contrazione perdura per 10 s riducendosi meno del 50% dell’ampiezza iniziale.

Il test va condotto in pratica misurando prima la Compliance tubo-timpanica e fissando quindi la pressione nel condotto al punto di massima (corrispondente all’apice del timpanogramma).

A tal punto si somministreranno gli stimoli acustici prima contro e poi ipsilateralmente a intensità sufficiente a scatenare il riflesso, giungendo in caso di assenza fino a stimoli di 110 dB SPL ipsilateralmente e 125 dB HTL controlateralmente.

Fig. 4R Esempio di un riflesso stapediale: normale (a) e patologico(b) per uno stimolo sopraliminare prolungato,in base alla prova di Anderson per il decadimento fisiologico

Un decadimento anormale del riflesso acustico, si può riscontrare nei pazienti con patologia cocleare controlaterale o con condizioni patologiche dell’i VIII° nervo, come tumori che occupano spazio o Paralisi di Bell. Osservare un decadimento, entro 5 secondi, a frequenze inferiori a 1000 Hz, è suggestivo di patologia dell’VIII° NC. Questo test ha un alto grado di sensibilità per la patologia retrococleari, per la sua facilità di somministrazione, il decadimento del riflesso acustico è considerato un valido teste diagnostico, esiste una certa preoccupazione circa la presentazione acustica di stimoli per periodi prolungati ad intensità elevata Per questa ragione, la prova del decadimento del riflesso acustico dovrebbe essere effettuata senza mai presentare stimoli superiori a 105 HL per qualsiasi frequenza. Quando si ritenuto necessario, è meglio somministrare il test alla fine della sessione del test, specialmente dopo la ricerca di soglia. In questo modo, la soglia tonale soggettiva non sarà influenzata dallo stimolo intenso richiesto per il decadimento del riflesso. Se dovessero sorgere preoccupazioni riguardo gli scivolamenti di soglia temporanea (TTS) o permanente (PTS) , causata dalla stimolazione intensa, i risultati dei test comportamentali verranno registrati.

  

Principio e Basi Fisiologiche

La rigidità del sistema timpano-ossiculare può essere modificata dalle contrazioni riflesse dei muscoli dell’orecchio medio. La contrazione del muscolo stapedio fa basculare la staffa indietro e in fuori; ciò determina un aumento della rigidità della catena timpano-ossiculare e limita l’infossamento della base della staffa nelle cavità dell’orecchio interno Courtat P, Elbaz P. , 1992 

Lo studio del riflesso acustico è particolarmente interessante nell’ambito dell’audiologia: questo riflesso è scatenato da una stimolazione sonora sufficientemente intensa e si manifesta con una contrazione bilaterale del muscolo stapedio. Le modificazioni di impedenza timpano-ossiculare indotte possono essere misurate bilateralmente con la tecnica dell’impedenzometria. Salvo eccezioni, la stimolazione acustica che provoca il riflesso viene applicata all’orecchio opposto in cui è posta la sonda di impedenzometria (studio controlaterale) per mezzo di un auricolare standard di audiometria adattato a una cuffia. L’apparecchio di impedenzometria fornisce gli stimoli acustici in grado di effettuare variazioni di frequenze e di intensità.

Il riflesso dello stapedio coinvolge delle vie nervose complesse Bonfils  1995; 

La via afferente è la radice cocleare del nervo vestibolococleare. La via efferente è il nervo facciale (VII). Le connessioni tra i nuclei cocleari e quello del nervo facciale sono di tipo crociato e non crociato e ciò spiega la bilateralità del riflesso acustico (fig 5R) .

Risultati nei Soggetti Normali

Studio della soglia del riflesso dello stapedio durante una stimolazione controlaterale

La soglia del riflesso dello stapedio è definita come l’intensità sonora con il valore più basso che dà luogo a una modificazione quantificabile di impedenza la cui evoluzione temporale è parallela a quella di uno stimolo sonoro (fig. 6R) . Il criterio di determinazione della soglia molto spesso è di tipo visivo. Le soglie medie controlaterali ottenute nel soggetto adulto normoudente per frequenze da 500 a 2.000 Hz sono comprese fra 85 e 100 dB HL  

Gelfand SA., 1984

Fig. 6R Riflesso dello stapedio.

Tre profili di riflessi stapediali: (A) riflesso normale che si instaura dopo una latenza vicina ai 100 ms , (B) riflesso dello stapedio che presenta un adattamento patologico con una netta diminuzione superiore al 50% della sua ampiezza, 10 secondi dopo l’inizio della stimolazione, (C) riflesso dello stapedio con effetto on-off in un paziente affetto da otosclerosi.

Risposte Patologiche Otosclerosi

A) Nei deficit di trasmissione il RS è assente in tutte le lesioni dell’orecchio medio ad eccezione delle disfunzioni tubariche. Può essere presente una risposta debole nelle otiti sierose lievi e nelle disgiunzioni ossiculari non complete (frattura delle branche della staffa).

Di particolare interesse è una forma di RS che si ritrova esclusivamente nelle forme iniziali di otosclerosi: il cosiddetto effetto on-off o diphasic impedance change (Fig.7a-R)che è patognomonico delle anchilosi stapedio-ovalari.

Fig. 7 a-R Effetto on-off nell’otosclerosi iniziale.

Infatti nei deficit otosclerotici modesti o nelle menomazioni monolaterali con orecchio opposto apparentemente normoacusico si ha una particolare modalità di produzione del RS che mostra questi caratteri di atipia.

1) Presenza di una duplice deflessione (doppio spike) all’inizio e alla fine della stimolazione.
2) Senso positivo di questi spike, di segno opposto alla direzione normale, indice di un duplice transitorio aumento della compliance.

3) Ritorno all’isoelettrica tra i due spike iniziale e finale durante tutta la fase di stimolazione.
L’interpretazione di questo fenomeno è complessa: forse è dovuta ad una prevalenza del muscolo tensore, forse a particolari modalità dinamiche della staffa. Infatti sembra che esso compaia solo nelle forme otospongiosiche a focolaio anteriore, mentre mancherebbe nelle altre forme platinari.

 

^{Morfologia ON-OFF del riflesso stapediale}

^{Per quanto riguarda la morfologia del riflesso stapediale, mentre il Riflesso Stapediale (RS) normale è rappresentato graficamente da una deflessione negativa della linea di registrazione, vi è la possibilità di variazione di tale morfologia nota come risposta ON-OFF che è caratterizzata da due deflessioni positive che indicano due fasi rapide di aumento della compliance all’inizio ed alla fine dello stimolo acustico, separate da una fase centrale in cui la compliance ritorna ai valori normali.}

^{Fig.7 a/b-R}

^{La refertazione in questo caso sarà: riflessi stapediali presenti con caratteristiche morfologiche tipo ON-OFF.}

^{Quadro indicativo di otosclerosi}

Per i suoni complessi, la soglia dipende fortemente dal contenuto spettrale dello stimolo: si pensa che sia legata alla sensazione uditiva del livello sonoro detta «sonia».

Nel bambino con età inferiore a 3 anni, devono essere prese in considerazione diverse difficoltà tecniche. È importante la scelta del tonale della sonda (vedi Impedenzometria). A 220 Hz, la soglia del riflesso viene sovrastimata oltre il limite poiché i cambiamenti di impedenza sono molto bassi a questa frequenza. Per esempio, Jerger ISO/DIS 1999 ottiene il 7% di risposte positive a 90 dB HL e il 20% di non-risposte a 110 dB HL nei lattanti normali. Al contrario, per alcuni tonali di sonda di 660 Hz o più, le soglie ottenute si avvicinano a quelle dell’adulto: 95 dB nel suono puro e 70 dB nel rumore bianco. D’altronde, le risposte comportamentali dei lattanti ai suoni intensi possono alterare la ricerca visiva della soglia Bennett MJ.1979; 

Infine, l’uso di sedativi o un’anestesia generale comportano un notevole aumento delle soglie che possono non essere evidenziabili.

Interruzione dell’innervazione neurale del muscolo stapedio

Lesioni del tronco, che interessano il percorso del riflesso acustico, possono interrompere gli impulsi neurale che provocano riflessi acustici da stimolazioni ipsilaterali e/o controlaterali.

Feeney e coll (2004) ha valutato una tecnica più recente di misura, riflesso a banda larga, per la misurazione acustica della soglia del riflesso stapedio. Con i riflessi a banda larga, gli stimoli complessi compresi fra 125 e 10000 Hz, simili ad un suono di “cinguettio”, sono introdotti nel condotto uditivo con una speciale sonda (probe) calibrata Piuttosto che misurare la differenza di un sola frequenza del tono sonda, misura l’energia riflessa e suscettanza di un segnale complesso. Feeney et al (2004)hanno riscontrato che la tecnica del riflesso a banda larga aveva più risultati rispetto alla tecnica di tono sonda nella registrazione del riflesso acustico e che le soglie erano in media più sensibili di 3 dB. Essi hanno concluso che la tecnica del i riflesso a banda larga promette bene come procedura clinica per misurare i riflessi acustici per i soggetti con un udito normali, i quali non riescono a mostrare riflessi con la procedura standard

Studio dei Parametri Sopraliminari

La risposta riflessa ad un suono di intensità sopraliminare ha un’evoluzione temporale parallela a quella di uno stimolo sonoro (Fig. 8-R). Inizia con un intervallo o con tempi di latenza che evidenziano il coinvolgimento delle vie nervose plurisinaptiche. Una volta iniziata la contrazione, l’impedenza raggiunge rapidamente la sua massima ampiezza Djujesland G.1979. 

Gli stimoli multipli e ripetuti offrono delle registrazioni perfettamente riproducibili (Francois M, Bonfils P, 1995; [crossref]Jerger S, Jerger J 1977) a condizione che venga rispettato un tempo di riposo della durata di 10 secondi tra gli stimoli per evitare un affaticamento muscolare stapediale (Tonndorf J.1988;)  

L’ampiezza del cambiamento della compliance aumenta con l’intensità della stimolazione acustica fino a 20-30 dB al di sopra della soglia del riflesso. È definito STAR (supra threshold amplitude of the reflex), l’ampiezza del riflesso a 10 dB al di sopra della soglia (10 dB re S Rx). Questo valore supera di solito il 50% dell’ampiezza massima che si può osservare Francois M, Bonfils P, 1995[crossref].La grande variabilità interindividuale dell’ampiezza e della latenza del riflesso acustico ne limita l’uso in ambito clinico Avan P1985:

Al contrario, lo studio della durata del plateau del riflesso per le stimolazioni di lunga durata fornisce un test che esplora le vie nervose del riflesso attraverso lo studio dell’adattamento o “decay-test”. Quando la stimolazione acustica è di lunga durata, si può osservare, dopo diversi secondi di stimolazione sonora, un rilassamento parziale del muscolo stapedio che si manifesta con un ritorno progressivo dell’impedenza verso il suo valore iniziale. In un soggetto normale, questo fenomeno non si verifica quando la stimolazione ha una frequenza grave (500 e 1.000 Hz). Si manifesta in maniera variabile tra 1.500 e 2.000 Hz per diventare marcata e rapida oltre i 3.000 Hz.

 Il test di Anderson (Reflex decay test RDT) serve appunto per obiettivare un adattamento patologico segno di lesione retrococleare. L’esame prevede di inviare uno stimolo di durata di 10 s a 10 dB sopra la soglia del riflesso. Si parlerà di adattamento patologico se l’ampiezza del riflesso si riduce di oltre il 50% nei primi 5 s della prova. Questa può essere condotta solo alle frequenze di 500 e 1000 Hz, essendo un simile adattamento ancora nella norma per frequenze superiori. Non va dimenticata la possibilità di lesioni muscolari quali la miastenia che possono causare un esaurimento assai precoce del riflesso per esaurimento della forza di contrazione muscolare o addirittura la mancata comparsa del riflesso stesso nei casi estremi.

Su tale fenomeno è basato il test per il controllo dell’efficacia terapeutica in corso di miastenia: Tensilon test. Il dosaggio farmacologico sarà ottimale quando permetterà di osservare che il riflesso elicitato con frequenza di 500 Hz 10 dB sopra la soglia di contrazione perdura per 10 sec., riducendosi meno del 50% dell’ampiezza iniziale.

Il test va condotto in pratica misurando prima la Compliance tubo-timpanica e fissando quindi la pressione nel condotto al punto di massima compliance(corrispondente all’apice del timpanogramma).A tal punto si somministreranno gli stimoli acustici prima contro e poi ipsilateralmente a intensità sufficiente a scatenare il riflesso, giungendo in caso di assenza fino a stimoli di 110 dB SPL ipsilateralmente e 125 dB HTL controlateralmente.

Test dei Muscoli dell’orecchio Medio

Infine, la timpanometria può essere utilizzato per rilevare le contrazioni anomale dei muscoli tensore del timpano e staffa. Ciò richiede una macchina che possa eseguire il timpanogramma per oltre 30 secondi ad una singola frequenza ,in cerca del blips nella traccia .Di solito questo viene fatto utilizzando la modalità dello studio del riflesso acustico.

Cambiamenti ritmici di impedenza dell’orecchio medio. Ogni deflessione verso l’alto è stata correlato con un “tic” acuto che può essere sentito da fuori, a causa di mioclono dello stapedio

acoustic reflex mode of the tympanometer.

Fig. 9-R Una registrazione audio di questo mioclono può essere ascoltata cliccando qui Clicking here

 

Studio del Riflesso dello Stapedio Ipsilaterale

I risultati esposti nei capitoli precedenti si basano su una stimolazione controlaterale all’orecchio studiato. Questo evita qualsiasi interferenza tra il suono che stimola e la sonda di impedenzometria. Tuttavia, lo studio del riflesso dello stapedio ipsilaterale può essere molto utile. Per esempio, lo studio comparativo delle risposte crociate e dirette può aiutare a localizzare meglio un’eventuale patologi( Jerger J, Burney P,1974). 

Peraltro, è più semplice servirsi di un lattante per una misurazione omolaterale su cui viene applicato il suono che provoca il riflesso, come la tonale, attraverso gli altoparlanti della sonda di impedenzometria. Tuttavia, questo esame era considerato, e lo è tuttora, poco affidabile a causa delle interazioni tra il suono che stimola e il suono del tonale. Questo generava degli artefatti sui tracciati di impedenzometria. Gli apparecchi più recenti utilizzano un filtro che rende più affidabile questo tipo di registrazione. Le caratteristiche del riflesso così ottenute differiscono di poco da quelle osservate e ottenute con una stimolazione controlaterale (Green KW, Margolis RH., 1984) 

A seconda della frequenza del stimolo sonoro, la soglia del riflesso ipsilaterale è inferiore da 2 a 14 dB rispetto a quella del riflesso controlaterale. Sembra che i miglioramenti avuti nei procedimenti di calibrazione e di rivelazione facciano scomparire queste differenze (Laukli E, Mair I 1985)

Confronto tra riflesso lpsilaterale e  Controlaterale

Il confronto tra i riflessi acustici ipsilaterale e controlaterali da un potente strumento di diagnostica audìologica. Jerger e Jerger (1977) svilupparono un sistema di classificazione che inquadra i risultati in sei modelli distinti ( Tabella 2).

Interpretazone Clinica

Come si vede, questi modelli sono basati su modelli di scatole aperte o chiuse. I risultati Normali sono rappresentati da scatole aperte in tutte e 4 le condizioni. Le lesioni Cocleari, VII° NC, VIII° NC o lesioni situate nel tronco, sono rappresentate da modelli verticali, diagonali, forme invertite ad  L, orizzontali  e  Unibox(una sola scatola). Si DOVREBBE rilevare che le conclusioni NELLA tabella 18-4 interessano il lato sinistro,i modelli si dovrebbero invertire se è  interessato il lato destro

Tabella 2  Interpretazione dei riflessi acustici Ipsilaterali e controlaterali, con interessamento del lato sinistro.

RIFLESSI ACUSTICI E  PATOLOGIEStudio Delle Sordità Di Trasmissione

Soglie del Riflesso  Acustico

Vari disturbi otologici si tradurrà in soglie dell’ ASR che si trovano al di fuori del range di normalità o possono essere presenti quando è previsto  siano assente. Tutti questi risultati oggettivi possono contribuire in modo sostanziale alla diagnosi audiologica. In questa sezione passeremo in rassegna i modelli attesi soglia delle  risposte dell’ ASR in una  grande e lunga una serie di patologie e modelli audiometrici.

Si assume che lo stimolo sonda utilizzata per monitorare i cambiamenti nella funzione dell’orecchio medio indotta dalla ASR è un tono sonda di 226 Hz come stabilito nello standard ANSI S3.39. Per una serie specifica di misurazioni, l’orecchio con la sonda 226 Hz sarà definito come orecchio sonda. Un quadro di base per valutare le risposte soglia del ASR in presenza di vari disturbi è considerare il modello di risposte lontano omolaterale e stimolazione riflessa attivatore controlaterale. Per convenzione, come descritto nello standard ANSI, sono denominati soglie ASR segnalando l’orecchio a cui è stata presentata lo stimolo attivatore del reflex (a destra o sinistra) in combinazione con un riferimento alla configurazione della sonda: Ipsilaterale per uno stimolo attivatore presentato nell’orecchio sonda e controlaterale per un stimolo attivatore presentato nell’orecchio opposto. Per una sonda giusta condizione in cui un tono di 1000 Hz è stata presentata per l’orecchio sinistro e varia di livello per ottenere la soglia di ASR, si rinvia alla soglia reflex come una sinistra (orecchio attivatore) controlaterale (riferimento alla sonda di essere in degli auricolari opposto) soglia del riflesso. Se lasciamo la sonda nell’orecchio destro, ma ora presentiamo il tono attivatore 1.000 Hz per l’orecchio destro, che noi chiameremmo un tale soglia ASR una soglia del riflesso destro omolaterale.

I modelli di soglie ASR ipsilaterale e controlaterale possono essere comodamente visualizzati utilizzando un grafico come in Figura 10.1-R. Il grafico è organizzato dalla sonda nell’orecchio come se l’audiologo-otorinolaringoiatra o audiometrista  fosse  di fronte al paziente con i risultati della sonda nell’orecchio destro nella colonna di sinistra ed i risultati per la sonda nell’orecchio sinistro nella colonna di destra. I primi risultati di fila in alto  domo quelli delle soglie di riflesso  ipsilaterale, quindi con la sonda nell’orecchio destro il cerchio in alto a sinistra indicano i risultati per la soglia del riflesso ipsilaterale destro. La riga in basso,  indica le soglie di riflesso controlaterale  con la sonda nell’orecchio destro e lo stimoli attivatore nell’orecchio sinistro ,si ha così la soglia del riflesso controlaterale sinistro che è indicato dal cerchio sul pulsante a sinistra, e così via. La leggenda in fondo il grafico mostra i simboli per una soglia di riflesso nei limiti della norma (cerchio aperto), elevato (cerchio ombreggiato) e assente (cerchio nero).

FIGURA 10.1-R La configurazione di base per la segnalazione delle risposte di soglia dei riflessi  ipsilaterali e controlaterali ad un determinato stimolo attivatore. Il grafico è organizzato dalla sonda orecchio come se si è di fronte al paziente con come se l’audiologo-otorinolaringoiatra o audiometrista  fosse  di fronte al paziente con i risultati della sonda nell’orecchio destro nella colonna di sinistra ed i risultati per la sonda nell’orecchio sinistro nella colonna di destra

 La prima fila in alto riporta i risultati delle soglie del riflesso  omolaterale, quindi con la sonda nell’orecchio destro nel cerchio di sinistra viene  indicato la soglia del riflesso ipsilaterale di destra

La riga in basso è per le soglie di riflesso controlaterale, così con la sonda nell’orecchio destro e con lo stimolo attivatore inviato nell’orecchio sinistro abbiamo una soglia del riflesso controlaterale sinistro che è indicato dal cerchio in basso a sinistra, e così via. La leggenda in fondo il grafico mostra i simboli per una soglia di riflesso nei limiti della normale [ cerchio aperto], elevato [cerchio ombreggiato] e assente [cerchio nero].

Risultati Nei Pazienti Patologici

Lo studio del riflesso stapediale permette pertantodi ottenere delle informazioni su tutte le vie che entrano in questo meccanismo: orecchio esterno, medio, interno, branca cocleare del nervo vestibolococleare, tronco cerebrale, nervo facciale poi orecchio medio dal lato opposto. Lo studio del riflesso dello stapedio è spesso facilitato dalla registrazione delle soglie controlaterali durante stimoli con suoni puri a 500 Hz e a 1.000 Hz e, talvolta, con un test di adattamento alle stesse frequenze. Lo studio della timpanometria e quello del riflesso dello stapedio utilizzano lo stesso apparecchio, queste due misurazioni sono quelle più frequentemente realizzate benché i risultati ottenuti non abbiano lo stesso interesse sul piano diagnostico. L’analisi dei risultati deve basarsi su un confronto con gli altri elementi dell’esame audiometrico. Non esiste un profilo tipico di questa malattia né di una affine. Conviene sempre fare riferimento al diagramma delle vie nervose che generano e mantengono il riflesso dello stapedio per comprendere meglio i risultati ottenuti (Fig. 9-R ).

Confronto tra riflesso Ipsilaterale e Controlaterale 

Il confronto tra i riflessi acustici ipsilaterale e controlaterali da un potente strumento di diagnostica audìologica. Jerger e Jerger (1977) svilupparono un sistema di classificazione che inquadra i risultati in sei modelli distinti ( Tabella II).

Interpretazione Clinica

Come si vede , questi modelli sono basati su modelli di scatole aperte o chiuse. I risultati Normali sono rappresentati da scatole aperte in tutte e 4 le condizioni. Le lesioni Cocleari ,VII° NC ,VIII° NC o lesioni situate nel tronco di sono rappresentate da modelli verticali, diagonali, forme invertite ad L, orizzontali e Unibox(una sola scatola). Si DOVREBBE rilevare che le conclusioni NELLA tabella 18-4 interessano il lato sinistro,i modelli si dovrebbero invertire se è interessato il lato destro

Tabella 2 Interpretazione dei riflessi acustici Ipsilaterali e controlaterali, con interessamento del lato sinistro.

Studio Delle Sordità Di Trasmissione 

Il riflesso stapediale non è evidenziabile quando la registrazione avviene sull’orecchio medio patologico stimolando l’orecchio sano controlaterale. Si possono avere due eccezioni:

• in alcuni casi si può avere una discontinuità ossiculare con il tendine del muscolo stapedio che rimane attaccato a una parte della catena ossiculare in continuità con il timpano;
• un’altra eccezione si può avere in alcuni casi di otosclerosi. In quest’ultimo caso, il riflesso può essere presente, ma si può osservare una risposta impedenzometrica inconsueta con una deflessione negativa dell’impedenza all’instaurarsi e alla sospensione della stimolazione sonora. È l’effetto on-off la cui fisiopatologia non è ancora perfettamente conosciuta (fig. 7 a/b-R ).

 

Patologia dell’orecchio Medio

Middle ear pathology will affect the signal “coming and going.” patologie dell’orecchio medio influenzerà il segnale “andare e venire”. In more useful terms, the middle ear pathology can decrease the intensity of the signal going into the ear and it can interfere with the ability to measure the ART. In termini più utili, la patologia dell’orecchio medio può diminuire l’intensità del segnale che nell’orecchio e può interferire con la capacità di misurare la ART. Figure 9 illustrates the location of the pathology and Tables 5 and 6 illustrate two examples of possible ART patterns for middle ear pathology. Figura 9 illustra la posizione della patologia e Tabelle II e III illustrano due esempi di possibili modelli arte per patologie dell’orecchio medio. Table 5 shows a milder condition causing ARTs to be elevated and Table 6 shows a more severe condition, such as that seen in chronic otitis media, in which the entire middle ear cavity is filled with fluid. Tabella II  mostra una condizione mite causando arti per essere elevata e la Tabella III  mostra una condizione più gravi, come quello visto in media cronica, in cui tutta la cavità dell’orecchio medio è pieno di fluido. Middle ear pathologies may also cause bizarre ART responses such as an ART recording that deflects in a direction that is opposite of normal, which may be seen in stiffening pathologies such as otosclerosis, or a pulsing on the ART, which may be a result of a mass growing through the inferior wall of the tympanum (middle ear cavity). patologie dell’orecchio medio possono anche causare reazioni ARTE bizzarre come una registrazione ART che devia in una direzione che è opposta normale, che può essere visto in patologie irrigidimento come otosclerosi, o un pulsante sul ART, che può essere il risultato di un massa crescente attraverso la parete inferiore del timpano (cavità dell’orecchio medio). This paper will not cover these more advanced ART findings. Questo documento non coprirà questi risultati ARTE più avanzate.

Figura 10.2-R. patologia dell’orecchio medio, lato destro. Si noti che tutto ciò che passa attraverso l’orecchio destro o è misurata nell’orecchio destro può essere influenzata, a seconda della gravità della patologia.

Tabella II . lieve patologia dell’orecchio medio, orecchio destro. ART può essere influenzata per i segnali che viaggiano attraverso l’orecchio destro (a destra omolaterale, destra controlaterale) o segnali misurati nell’orecchio destro (a destra omolaterale, sinistra controlaterale).

Tabella III . grave patologia dell’orecchio medio, orecchio destro.ART sarà assente per i segnali che viaggiano attraverso l’orecchio destro ed i segnali misurata nell’orecchio destro. Left ipsilateral would be unaffected. L’omolaterale sinistro sarebbe influenzato.

 

Ipoacusia Trasmissiva

Quando una sonda di misura viene inserita in un orecchio con una perdita conduttiva dell’udito (CHL Conductive Hearing Loss) o perdita uditiva mista, anche una leggera componente trasmissiva può determinare assenza di soglia del riflesso. Jerger et al. (1974a) hanno riferito che con una differenza media di aria osso di soli 5 dB nell’orecchio della sonda, il 50% o soggetti avevano una soglia del riflesso assente. Così, simile al caso di paralisi del nervo facciale, una CHL conseguente effetto della sonda, l’incapacità di misurare un riflesso con la sonda in un orecchio con CHL. La piccola variazione di ammissione indotta dal riflesso viene mascherata dalla componente trasmissiva . Oltre all’effetto della sonda, un effetto sonoro può esistere quando cercando di stimolare un orecchio con un componente conduttiva per raggiungere una soglia del riflesso controlaterale poiché la CHL attenua il livello dell’attivatore dal grado di CHL. Ciò può comportare soglie controlaterali del riflesso normali, elevate o assente a seconda del gap via aerea-ossea  Ad esempio, Jerger et al. (1974a) hanno riportato che quando un orecchio con una CHL era l’orecchio attivatore per la soglia del riflesso controlaterale, la soglia del riflesso era assente nel 50% dei casi con medie tra via aerea ed ossea di 27 dB HL. La Figura 11-R mostra i risultati di un test reflex a 500 Hz per un paziente con otite media sierosa sinistro e gap via aera-ossea di 20 dB a quella frequenza (audiogramma nella Figura 12-R ). Il riflesso è assente con la sonda nell’orecchio sinistro dovuta alla componente conduttivo (effetto sonda). Tuttavia, la soglia del riflesso controlaterale sinistro è stato elevato a causa del CHL, ma non è stato eliminato (effetto suono). Il livello Sensazione dB dell’attivatore era sufficientemente elevata da indurre un ASR ad un alto livello di presentazione. Un grado maggiore di componente conduttivo sulla sinistra avrebbe comportato un riflesso assente controlaterale sinistro. Una CHL bilaterale di grado significativo può causare un effetto bilaterali della sonda, e riflessi quindi assenti a livello bilaterale (Figura 13-R , audiogramma in figura 10.1-R ).

FIGURA 11-R  risultati del ASR per una frequenza di attivazione  di 500 Hz, per un paziente con funzione cocleare normale, ma con un otite media sierosa risultante da un gap via aerea-ossea di 20 dB a 500 Hz. I riflessi sono assenti a sinistra quando funziona come un orecchio sonda poiché la piccola variazione di ammissione causato dal riflesso è mascherato dai cambiamenti di massa e  rigidità indotti dal liquido  sieroso presente nell’orecchio medio, tuttavia, quando si stimola l’orecchio sinistro per il soglia del riflesso controlaterale, si ottiene un riflesso ad un elevato livello di 105dB HL. Vedere audiogramma nella Figura 10-15.

FIGURA 12-R   risultati audiometrici per il paziente con i risultati della soglia ASR a 500 Hz sono illustrati nella Figura 11-R.

FIGURA 13-R  risultati ASR per un tono  attivatore di frequenza 500 Hz per un paziente con otite media sierosa bilaterale con conseguente ipoacusia bilaterale a 500 Hz con un gap osso d’aria di 30 dB .I riflessi  sono assenti in entrambe le orecchie come il risultato di un accordo bilaterale sonda ad effetto.

  

DEISCENZA DEL CANALE SEMICIRCOLARE SUPERIORE

Una deiscenza del canale semicircolare superiore può causare sintomi di vertigini, oscillopsia, o disequilibrio in risposta al suono o cambiamenti di pressione nell’orecchio (Minor et al., 1998). I pazienti con deiscenza del canale semicircolare superiore (SCD) possono avere soglie per via aerea ai toni puri elevate e una migliore soglia per via ossea  nell’orecchio coinvolto dalla  deiscenza, che è come una terza finestra per l’orecchio interno, che può abbassare l’impedenza di ingresso  cocleare e le variazione di pressione sonora lontano dalla  coclea determinano una ipoacusia per via aerea che sembra essere di  natura trasmissiva  (Rosowski et al., 2004). In alcuni pazienti il ​​ solo sintomo presentando per SCD può essere perdita dell’udito nell’orecchio coinvolto «trasmissiva” con grandi gap via aerea, via ossea alle basse frequenze e senza sintomi vestibolari, che imita l’otosclerosi (Merchant et al, 2007;. Mikulec et al ., 2004).

La soglia di ASR è un test che può aiutare a distinguere SCI) dall’ otosclerosi; la presenza di riflessi acustici a livelli normali con la sonda nell’orecchio coinvolta è un’indicazione che l’orecchio medio non è la fonte della perdita »dell’udito” conduttivo. Questi pazienti possono anche presentare con basse soglie per potenziali evocati vestibolari miogenici (VEMP) (Banerjee et al, 2005;. Zuniga et al, 2013). Figura 14-R  mostra il risultato ASR a 500 Hz per un paziente con una lieve CHI nelle basse frequenze a destra (audiogramma nella Figura 15-R ). Si noti che le soglie ASR sono entro i limiti normali nel 1resence della perdita conduttiva per la stimolazione omolaterale e controlaterale. Questa scoperta ASR paradossale è parte del modello di risultati che l’aiuto nella diagnosi di SCI) insieme con soglie basse VEMP ed evidenze radiologiche (sec anche il capitolo 20 di questo volume sui risultati VEMP in SCD).

Figura 14-R risultati dell’ASR a 500 Hz per un soggetto con una ipoacusia trasmissiva destra. Dato il grado di gap via aerea via ossea ci si aspetterebbe assenza di riflessi con la sonda nell’orecchio destro. Tuttavia, questo è un caso di deiscenza del canale superiore con un normale orecchio medio. La presenza dei riflessi aiuta a distinguere questo caso dall’ otosclerosi, che avrebbe una perdita di udito simile, ma assenza di riflessi.

 

FIGURA 15-R risultati audiometrici in cui  risultati dell’ASR a 500 Hz sono mostrati in Figura 14-R.

 

Studio delle Sordità di Percezione Endococleari

La presenza di lesioni delle cellule ciliate esterne dell’organo del Corti può generare un fenomeno di reclutamento che si manifesta con un rallentamento della gamma dinamica dell’orecchio. Questo fenomeno può essere evidenziato meglio dal test di Metz Melcher JR, Kiang NY  1996;

Patologia cocleare : il riflesso stapediale viene evocato a livelli di sensazione inferiori a 60 dB a causa del  recruitment, per le frequenze di 500, 1000 e 2000 Hz, mentre è spesso assente per la frequenza di 4000 Hz. Come l’ipoacusia aumenta sopra i 60 dB le possibilità di osservare il riflesso diminuiscono.

Esiste un assottigliamento tra la soglia audiometrica tonale del soggetto e la soglia di rivelazione dello stapedio. Il riflesso stapediale può essere svelato nel 50% dei casi di sordità di 85 dB e nel 10% dei casi di sordità di 100 Db ISO/DIS 1999.Patologia cocleare : il riflesso stapediale viene evocato a livelli di sensazione inferiori a 60 dB a causa del  recruitment, per le frequenze di 500, 1000 e 2000 Hz, mentre è spesso assente per la frequenza di 4000 Hz. Come l’ipoacusia aumenta sopra i 60 dB le possibilità di osservare il riflesso diminuiscono.

 Riflessi stapediali con patologia cocleare (dx)

Dall’esame della figura sopra, avremo che il risultato atteso sarà il seguente Fig.16-R::

Ipsilaterale                            Controlaterale

DX Soglia elevata/assente       Presente/normale

SX Presente/normale             Soglia elevata/assente

Se la patologia sarà cocleare sinistra, evidentemente, avremo una situazione speculare.

Inoltre ricordiamo che quanto maggiore sarà la ipoacusia, tanto maggiore sarà la soglia a cui si evocherà il riflesso fino alla sua assenza.

Ipsilaterale                            Controlaterale

DX Soglia elevata/assente       Presente/normale

SX Presente/normale              Soglia elevata/assente

La refertazione in questo caso sarà: riflessi stapediali ipsilaterali dx e controlaterali sx a soglia innalzata (o assenti). Presenti gli ipsilaterali sinistri e controlaterali destri. Quadro indicativo di patologia cocleare destra.

Patologia cocleare

Imagine first a right cochlear pathology. Immaginate prima una patologia cocleare destra. The signal will affect the ART once the damage to the cochlea has reached a certain degree. Il segnale influenzerà il ASR una volta che il danno alla coclea ha raggiunto un certo grado.For a cochlear hearing loss with air conduction thresholds below about 50 dB HL, the ART should resemble a normal ear. Per una perdita uditiva cocleare con soglie di conduzione aerea di sotto di circa 50 dB HL, l’arte dovrebbe assomigliare ad un orecchio normale.As the hearing threshold increases, the chances of an elevated or absent reflex increase. Come i soglia uditiva aumenta, le probabilità di un aumento riflesso elevato o assente.

Notice in Figure 6 that a right cochlear pathology is highlighted. Si noti nella figura 17-R che una patologia cocleare destra viene evidenziato.Any pathway that crosses the damaged area will be affected by the cochlear pathology. Qualsiasi percorso che attraversa la zona danneggiata sarà influenzato dalla patologia cocleare.So the ART will be absent or elevated whenever the signal is presented to the right ear, regardless of where it is measured. Così l’arte sarà assente o elevata quando il segnale viene presentato l’orecchio destro, indipendentemente da dove viene misurata. A signal entering the normal left ear will be unaffected, so ARTs will be present for stimuli to the left ear. Un segnale che entra nell’orecchio normale sinistra sarà inalterato, così ART saranno presenti per gli stimoli per l’orecchio sinistro.Thus a pattern of elevated/absent responses on the right side (both ipsilateral and contralateral) and present/normal responses on the left side (both ipsilateral and contralateral) would be the pattern associated with a cochlear pathology on the right side. Così un modello di risposta elevati / assente sul lato destro (sia ipsilaterale e controlaterale) e presentano risposte / normali sul lato sinistro (sia ipsilaterale e controlaterale) sarebbe il modello associato con una patologia cocleare sul lato destro.Table 2 shows this finding in a standard ART table. La tabella 2 mostra questo risultato in una tabella Standard Art.

Figura 17-R. patologia Cocleare, orecchio destro.  Si noti che a destra l’ASR controlaterale omolaterale e destro sono elevati / assente e ipsilaterale sinistra e da sinistra l’ASR controlaterale sono presenti.

Tabella IV. patologia Cochlear, orecchio destro. Ogni volta che un tono entra l’orecchio sinistro, il riflesso  è presente / normale.Whenever a tone enters the right ear, the ART is elevated or absent. Ogni volta che un tono entra l’orecchio destro, il riflesso  è elevato o assente. Si noti che le risposte anomale si trovano nella stessa riga (entrambi orecchio destro).