Otite Acuta (Otite Esterna Diffusa )
Categoria: Infiammazioni- Forme Flogistiche
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Fig.1-2-3-4: il canale uditivo è rosso ed edematoso, è presente secrezione
Basi
►Definizione: L’otite esterna diffusa (OED) è un’infezione del condotto uditivo esterno e/o del padiglione auricolare batterica, micotica o allergica della cute e del sottocutaneo così pure dei follicoli piliferi (foruncolosi) del condotto uditivo esterno senza / con partecipazione della membrana timpanica (miringite). Tipicamente insorge in modo piuttosto rapido, nell’arco di 48h in genere. con una sintomatologia caratterizzata da otodinia, prurito, sensazione di ovattamento auricolare e/o ipoacusia. Si osserva particolarmente nei climi caldi e umidi e nei pazienti che si dedicano ai bagni di mare o in piscina. [6] L’immersione è un fattore di rischio supplementare. Ogni trauma costituisce un fattore favorente, in particolare la pulizia ripetuta del condotto uditivo esterno con un oggetto aggressivo.
►Epidemiologia. Nei paesi industrializzati si stima una frequenza pari a 4 nuovi casi ogni 1000 persone/anno. Tipicamente tale frequenza è più elevata durante i mesi estivi. Non sono riportate differenze di frequenza in merito al sesso ed alla razza: recentemente è stata descritta una maggiore frequenza negli anziani in ragione della crescente diffusione dell’utilizzo di protesi acustiche, che possono produrre traumatismo della cute del condotto
► Cause: insorgenza frequente l’autotraumatismo (ad es. bastoncini cotonati, cotton fioc, grattamento con corpi estranei o con le stesse unghie), od il traumatismo ripetuto (es per protesi acustica), le alterazioni del pH della cute, sensibilizzazione a prodotti di lavaggio (dei capelli), in caso di esostosi del condotto uditivo. L’ingresso di acqua dopo la doccia o il nuoto, o l’esposizione ad un clima caldo e umido sono anche importanti fattori predisponenti. Dopo bagno in piscine pubbliche, soprattutto se coesistono esostosi, in caso di flogosi cronica purulenta dell’orecchio medio o di eczema del condotto uditivo o dopo radioterapia. Rappresentano fattori di comorbidità, l’eczema cutaneo, il diabete mellito. uno stato di un’immunodepressione.
► Patogeni più frequenti: Pseudomonas aeruginosa (60%), Staphylococcus aureus (20%), Proteus vulgaris (20%), Streptococcus species (20%), Candida albicans, Aspergillus niger, sovente infezioni miste.
► Allergeni più frequenti: saponi, shampoo, spray per capelli, auricolari di protesi acustiche, gocce auricolari a base di cloramfenicolo o neomicina.
► Quadro Clinico: Sintomi più frequentemente descritti in caso di otite esterna diffusa: La sintomatologia consiste in un violento dolore(otodinia), accompagnato a volte da irradiazione verso le regioni mandibolare e temporale, talvolta preceduto da prurito, rigonfiamento del condotto uditivo, dolori durante la masticazione o a seguito di trazione del padiglione auricolare, tipico il dolore da pressione del trago, sensazione di ovattamento auricolare e/o ipoacusia di conduzione. Può essere presente otorrea, inizialmente sierosa poi di solito purulenta, associata a rialzo termico. All’esame obiettivo otoscopio, è possibile rilevare eritema ed edema del condotto uditivo esterno, e/o del trago, secrezione fetida; di conseguenza non è sempre possibile visualizzare completamente la membrana timpanica, la cui lesione è costituita da una discreta infiammazione. Talora è presente coinvolgimento linfonodale periauricolare e/o cervicale, che può portare a diagnosi di mastoidite. La persistenza dei rilievi del solco retroauricolare e il dolore al semplice movimento del padiglione depongono per l’otite esterna. L’infiammazione del condotto può talvolta estendersi al padiglione, realizzando una vera impetigine. Nei casi più severi la flogosi può estendersi ai tessuti molli circostanti, pre- e retro-auricolari (Fig. 1).
► Complicanze: Per lo più sono conseguenza dell’estensione locale della flogosi purulenta. Tra queste: l’otite media acuta e la mastoidite; la condrite della pinna, otite esterna necrotizzante in caso di diabete, ascesso del condotto uditivo, ascesso parotideo.
Diagnostica
► Diagnosi. La diagnosi di otite esterna diffusa viene posta in ragione dei dati anarnnestici e del quadro otoscopio. Tipicamente si evoca dolore alla digitopressione del trago ed alla trazione del padiglione. Nelle forme più severe e/o in quelle ricorrenti è buona norma effettuare un esame colturale per la tipizzazione microbiologica. li ricorso a metodiche di imaging può essere utile soprattutto per escludere un concomitante coinvolgimento dell’orecchio medio e/o mastoideo.
► Indispensabile:
• Ispezione e palpazione: interessamento del padiglione auricolare e dei linfonodi pre- o retroauricolari. Ascesso, foruncolo? La trazione del padiglione auricolare in alto ed indietro provoca un aumento del dolore.
• Valutazione ORL.
• Otomicroscopia: cauta detersione del condotto uditivo esterno (molto dolorosa, utilizzare un aspiratore!) evtl. dopo anestesia locale (cotone impregnato di lidocaina 4% + adrenalina 1 / 1000 in parti uguali) per 30-60 mm.
► Utile in casi particolari:
• Striscio: germe patogeno, resistenza, ricerca di miceti.
• Esame della funzione uditiva: audiogramma.
•Esami radiografici: proiezione di Schùller (diagnosi differenziale con mastoidite).
• Esami di laboratorio: emocromo, PCR, VES, glicemia.
• Eventuali prove allergiche: allergeni da contatto, allergeni da inalazione
• In caso di resistenza alle terapie, diabete e/o evidenziazione di Pseudomonas aeruginosa: scintigrafia ossea (esclusione di un’otite esterna necrotizzante o maligna.
Diagnosi differenziale
►Foruncolo del condotto uditivo (infezione stafilococcica a partenza dai follicoli piliferi).
►Ferite della cute de]. condotto uditivo (ad es. durante manovre di pulizia auricolare).
Otite esterna fibrosa post infiammatoria con stenosi e lateralizzazione del fondo del condotto, che termina a fondo cieco.
►Mastoidite acuta .
►Cheratosi otturante.
►Osteite benigna del condotto uditivo esterno.
►Otite media cronica perforata secernente con sovrainfezione della cute del condotto uditivo.
►Otite esterna necrotizzante .
►O Neoplasia del condotto uditivo,
►Stenosi infiammatoria del condotto dopo radioterapia.
►Flogosi dell’articolazione temporo-mandibolare (obiettività auricolare negativa).
►Nevralgia del glossofaringeo (obiettività auricolare negativa).
Terapia
►Principi: meticoloso trattamento locale quotidiano con lo scopo di “ridurre” l’edema infiammatorio.
• Pulizia accurata del condotto uditivo esterno sotto guida microotoscopica, (aspirazione)Fig 8.
• Inserimento di una strisciolina di garza intrisa con una pomata contenente corticosteroidi e antimicrobici in associazione, oppure iodopovidone in soluzione (inumidire la garza ogni 2 ore, capillarità).
• il paziente sarà in grado di instillare una preparazione topica nel canale auricolare occluso con Otowick(fig.5). ,che viene delicatamente introdotto per quanto possibile nel canale, inumidito, impregnato con un adatta preparazione topica antibiotica e anti-infiammatoria(fig.6). Questa stoppino deve essere sostituito ogni giorno fino a quando il gonfiore si è placata e le gocce possono essere instillato direttamente nel canale.
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Fig.5 Otowick |
Fig.6 |
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Fig.7 Merocel prima e dopo l’uso con pinze a coccodrillo |
Fig.8 Aspirazione orecchio con otomicroscopio |
• Eventuale applicazione locale di un antimicotico, ad es. clotrimazolo crema.
• Dopo detumescenza dei tessuti, trattamento locale astringente, ad es. con tintura rubra di Castellani (vedi sotto), soluzione di violetto di genziana, soluzione alcoolica al 70%, quindi tamponamento leggero con crema contenente cortisonici o rispettivamente antimicotici, ad es. Betametasone dipropionato pomata, clotrimazolo crema.
• Analgesici ad azione periferica.
• In caso di reazione infiammatoria periauricolare molto rilevante con edema (che può far pensare a torto a una mastoidite) e adenopatia, è possibile intraprendere una terapia antibiotica per via generale utilizzando per esempio la pristinamicina®) o a un fluorochinolone eventualmente associato a una terapia cortisonica generale mediante prednisolone (Meticortelone®), per 2 -3 giorni, e antalgici.
• La terapia antibiotica per via sistemica è sempre indicata nei diabetici, in caso di importante ingrossamento dei linfonodi regionali o in caso di comparsa di complicazioni (flemmone, ascesso, pericondrite), ad es. chinolonici di 2a generazione, penicillina o cefalosporina attiva sullo Pseudomonas (pag. 605). In caso di otite esterna banale il trattamento antibiotico non è indicato.
• Trattamento della malattia metabolica di base (ad es. diabete mellito).
• La prevenzione delle otiti esterne diffuse nei soggetti esposti si ottiene tramite accurata asciugatura dopo i bagni e con:
– l’instillazione di olio d’oliva prima dei bagni;
– dopo i bagni, l’instillazione nei condotti asciugati della miscela alcol a 70° (10 ml) e aceto bianco (cinque gocce) che permette di acidificare la cute.
Il passaggio alla cronicità non è eccezionale. Esso può associarsi a una pericondrite del trago che è alleviata da una terapia antibiotica attiva contro lo Pseudomonas come i fluorochinoloni e da un eventuale trattamento chirurgico.
►Monitoraggio a lungo termine
Aspirazione del CUE su base settimanale è necessario fino a quando i detriti è stato rimosso.
I pazienti devono essere monitorati per garantire la completa risoluzione di OE. Anche nei casi lievi, il follow-up è importante per la valutazione della risposta al trattamento. A parere di alcuni medici, unA visita follow-up 1 settimana dopo l’inizio del trattamento di solito è sufficiente, alcuni preferiscono un intervallo più breve (ad esempio, 2-3 giorni dopo l’inizio della terapia).
◙ Attenzione: nei pazienti sottoposti ad un protratto trattamento antibiotico per via topica si sviluppa frequentemente una otomicosi (otite esterna fungina).
►Indicazioni all’intervento chirurgico: ascesso del condotto uditivo, otite esterna con esostosi del condotto uditivo, otite esterna necrosante.
►Principi dell’intervento:
• Ascesso del condotto uditivo: incisione in anestesia locale, zaffamento con una lunghetta di garza imbevuta in alcool (70%) o con garza jodoformica.
• Otite esterna causata da esostosi del condotto: intervento in assenza di flogosi, nell’intento di ridurre le complicazioni.
• Otite esterna necrosante o maligna .
►Ambulatoriale/con ricovero:
• Di regola il trattamento conservativo è possibile ambulatoriamente.
• Interventi chirurgici sia ambulatoriamente (incisione dell’ascesso) sia con ricovero (esostosi).
• Trattamento dell’otite esterna necrosante (medico o chirurgico) sempre con ricovero (vedi pag. 128)
Attività
Durante il trattamento dell’ OE e per 1-2 settimane dopo la sua risoluzione, consigliare al paziente di mantenere il canale uditivo asciutto. Durante il bagno o la doccia, consigliare al paziente di utilizzare un auricolare o un batuffolo di cotone leggermente ricoperto di vaselina nel condotto uditivo, per impedire la penetrazione dell’acqua.
I pazienti coinvolti in attività acquatiche possono riprendere queste attività una volta che l’infezione è stata debellata, generalmente entro 4-5 giorni. Atleti acquatici possono tornare alla piscina prima di 4-5 giorni, in genere, dopo essersi astenuti per 2-3 giorni di da ogni attività acquatica , possono tornare alle loro normali attività. Tuttavia, la testa deve essere mantenuto asciutto fino a quando l’infezione è stata debellata.
Il modo migliore per mantenere l’orecchio asciutto, ovviamente, è quello di evitare del tutto le attività acquatiche, ma la pratica più comune è semplicemente quello di limitare tali attività a coloro non esporre l’orecchio all’acqua (ad esempio, utilizzando una scheda di galleggiamento di gomma piuma per mantenere la testa sopra l’acqua).
Prevenzione
Alcuni pazienti hanno recidive multiple di OE e quindi possono beneficiare dell’adozione di una strategia preventiva. Le seguenti raccomandazioni relative all’ igiene dell’orecchio possono aiutare a prevenire recidive di OE:
• Eliminare qualsiasi trauma auto-inflitta al canale uditivo, come può succedere quando si usano tamponi di cotone o si inseriscono oggetti (ad esempio, forcine) nel CUE.
• Evitare il lavaggio frequente delle orecchie con sapone; questo lascia un residuo alcalino che neutralizza il pH acido del CUE
• Evitare di nuotare in acque inquinate
• Assicurarsi che i condotti uditivi siano svuotati dall’ acqua dopo il bagno , l’uso di un asciugacapelli su un livello basso dopo il bagno per asciugare il canale uditivo è stato suggerito, come misura preventiva, anche se nessuno studio ha dimostrato che questo suggerimento sia efficace
• Instillare gocce profilattiche dopo ogni esposizione all’acqua per aiutare ad essiccare e acidificare il canale uditivo, può essere utilizzata una combinazione di alcool isopropilico al 70% ed acido acetico col rapporto 2:1
Alcuni hanno consigliato di indossare tappi per le orecchie per il nuoto e la balneazione. Se indossati ,i tappi per le orecchie devono essere puliti con alcool dopo l’uso. Altri hanno sostenuto che l’uso di tappi per le orecchie deve essere evitato, per il fatto che essi possono causare traumi al canale uditivo e quindi predisporre allo sviluppo di OE
Prognosi
►Tendenza alla recidiva in caso di “eccesso di pulizia”, eczema cronico, micosi (responsabile nel 10% dei casi), esostosi, diabete mellito e nei casi sostenuti da otite media cronica secernente.
►Per la prevenzione dell’otite esterna non eccedere nella pulizia dell’orecchio
ed evitare traumi e grattamenti.
Tintura rubra di Castellani
clorcresolo 0,05 g, resorcina 5,0 g, editato sodico 0,01 g, acetone 2,5 g, etanolo
70% 5,Og, fucsina alcolica 4% 5,0 g, acqua distillata 32,44 g.
Impiego: come disinfettante di infezioni locali batteriche o fungine e degli eczemi umidi.
Dosaggio: una volta al giorno sulla cute del condotto.
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