Timothy C. Hain, M.D.• Ultima modifica il 25 gennaio 2026
Il sistema vestibolare dell'orecchio interno è composto da sensori di movimento lineari e angolari. I sensori lineari sono chiamati otoliti, mentre i sensori angolari sono chiamati canali semicircolari. Ci sono due organi otolitici (utricolo e sacco) e tre canali (orizzontale, anteriore e posteriore). Questi sensori di movimento forniscono un segnale di libertà di 6 gradi (3 dimensioni angolari e lineari ciascuna) al cervello, da ciascun orecchio.
In passato, danni vestibolari bilaterali hanno causato danni a entrambi i canali semicircolari orizzontali. Le altre parti dell'orecchio – 2 canali verticali e 2 otoliti – erano quantificabili solo all'autopsia, e non erano disponibili molti dati di questo tipo. Negli ultimi anni sono stati sviluppati nuovi test vestibolari, alcuni dei quali affermano di misurare la funzione degli altri 4 organi sensoriali (cioè 2 organi otolitici, 2 canali verticali).
Test vestibolari in uso attuale (2022) — panoramica
| Test vestibolari | |||||
| Nome del test | Rivendicazioni di misurazione | Affidabilità | Limitato a | ||
| Calorico | Canali semicircolari orizzontali | Moderato, intervallo normale tra 20 e 100, i falsi positivi sono comuni. | Frequenze basse, canali | ||
| Sedia rotante | Canali semicircolari orizzontali | Moderato, ma da entrambe le parti insieme. Il dispositivo è molto costoso. | Canali | ||
| VHIT– asse orizzontale | Canali orizzontali semicircolari | Frequenze moderate, solo alte | Alte frequenze, canali | ||
| VHIT-RALP | Coppia destra-anteriore/sinistra posteriore | Solo bassa, alta frequenza (a causa dei limiti tecnici sul tracking della torsione) | Alte frequenze, canali | ||
| VHIT-LARP | Coppia anteriore/posteriore destra sinistra | Solo bassa, alta frequenza (a causa dei limiti tecnici sul tracking della torsione) | Alte frequenze, canali | ||
| cVEMP | Saccule | Moderate, le ampiezze variano molto | Correlazione poco chiara tra risposta e funzione nel mondo reale | ||
| oVEMP | Utricolo | Moderato | Correlazione poco chiara tra risposta e funzione nel mondo reale | ||
Questa gamma più ampia di procedure ci permette di sognare il sacro graal della diagnosi vestibolare – – misurare tutti e 5 gli organi sensoriali! Purtroppo, a partire dal 2022, queste procedure non sono del tutto affidabili, ma sono molto migliori rispetto a 25 anni fa!
Al momento della stesura, i test calorici, VHIT e la sedia rotatoria sono ben consolidati per la diagnosi della perdita vestibolare bilaterale. Ad esempio, Sargent et al. (1997) hanno utilizzato questi test per stabilire la perdita vestibolare bilaterale. Quindi abbiamo un test a bassa frequenza (calorici), un test a frequenza mista (sedia rotante) e un test ad alta frequenza…
Il VHIT orizzontale è molto utile per la diagnosi, ma è meno sensibile rispetto alla sedia rotante. Manca i casi a bassa frequenza. È però veloce ed è molto utile. I test RALP/LARP VHIT non sono clinicamente rilevanti a causa della loro inaffidabilità — un problema tecnico fondamentale è la loro incapacità di misurare la torsione. Sono adatti forse per articoli di ricerca, ma non per lavori clinici.
I test cVEMP e oVEMP dipendono dall'età — non funzionano nelle età in cui si verifica la maggior parte delle perdite bilaterali. In altre parole, gli operatori che cercano di stabilire la perdita vestibolare bilaterale non ricevono informazioni aggiuntive da questi studi su persone sopra i 60 anni.
Un metodo particolarmente utile per diagnosticare la perdita bilaterale è la sedia rotante. (Hain et al., 2018). Purtroppo la sua disponibilità sta diminuendo a causa dell'alto costo e del basso rimborso. Gli articoli che si basano su misure inaffidabili come sopra elencati stanno proliferando, ma ricordiamo che questi metodi non sono affidabili.
Alcuni autori suggeriscono che l'"analisi a cluster" possa essere utilizzata per individuare schemi nei pazienti con vertigini con due serie di test – VHIT e VEMP. (Tarnutzer et al, 2018). A nostro avviso, questo percorso può portare a qualche confusione poiché i test affidabili per la perdita bilaterale (cioè sedia rotatoria, calorica) non sono stati inclusi nell'analisi.
Test calorico per la perdita bilaterale
 |  |
| Test ENG. La metodologia ENG contemporanea utilizza video-ENG, irrigazione calorica e controllo computerizzato. Vedi qui per maggiori dettagli. | Assenza di risposte caloriche. Una risposta totale inferiore a 20 è anormalmente bassa. |
Il test calorico è molto più facile da raggiungere rispetto al test a sedia rotatoria, essendo quasi universalmente disponibile, ma è anche soggetto a falsi positivi. Mentre la sedia rotante valuta tutte le frequenze, sia alte che basse, il test calorico valuta solo le frequenze basse (circa 0,003 Hz). Il test calorico è più sensibile rispetto al test VHIT, ma richiede più tempo. Ha anche una notevole variabilità, il che ne limita l'utilità. La risposta calorica media è circa 100, quindi il criterio di 20 significa che qualcuno deve perdere circa l'80% della risposta a bassa frequenza.
Test sulla sedia rotante per la perdita vestibolare bilaterale.
Si noti che il test della sedia rotatoria è generalmente necessario per categorizzare i pazienti bilaterali. I test calorici da soli non sono sufficienti, poiché a causa dell'elevata variabilità dei test calorici, anche le risposte caloriche assenti si riscontrano talvolta in individui altrimenti normali (Furman e Kamerer, 1989). Sebbene autori recenti suggeriscano che un limite di 27 gradi/sec. sia sufficiente (Zapala et al, 2008), a nostro avviso questo limite non è generalmente applicabile a causa della grande variazione nel modo in cui vengono eseguiti i test e della variabilità intrinseca delle risposte ENG.
Kaplan et al. (2001). rinforzi Il dogma comune è che il test rotatorio sulla sedia sia il modo migliore per diagnosticare bilateralmente Perdita.
| Sedia rotante | Risposte caloriche ENG | |
| Lieve | Fase aumentata, pendenza di guadagno più ripida rispetto al grafico di frequenza. | Normale e simmetrico. Risposta totale >= 27 quando si fa con acqua. |
| Moderato | Fase aumentata, pendenza ripida del grafico guadagno rispetto alla frequenza, guadagno superiore a 0,2 alle frequenze più alte | Risposta totale tra 0 e 27 |
| Grave | Nessuna risposta a tutte le frequenze tranne (possibilmente) la più alta (0,64 Hz), guadagno Meno di 0,4 a 0,64 Hz | Nessuna risposta alle irrigazioni con acqua ghiacciata |
(Queste categorie si basano su test effettuati presso la clinica dell'autore e potrebbero non essere applicabili ad altri protocolli in altre istituzioni). Patologico La correlazione per queste categorie è minima — ma dati recenti suggeriscono che perdite "gravi" sono associate a una perdita di circa l'80% o più di cellule ciliate. Il modello di perdita bilaterale "lieve" somiglia a quello che si verifica quando un orecchio non funziona (cioè perdita del 50%).
 |  |
| Test della sedia rotatoria Il test della sedia rotatoria è lo standard d'oro per la diagnosi perdita vestibolare bilaterale. | Test della sedia rotatoria anomala in presenza con vestibolare bilaterale Perdita. C'è una diminuzione del guadagno a basse frequenze e un aumento di fase a Frequenze più basse. |
Il test della sedia rotatoria è utile per documentare le risposte ridotte al movimento di entrambi orecchie e anche nella valutazione del risarcimento e del recupero parziale che quasi Accade sempre nel tempo. Tuttavia, il test VHIT (più recente) è migliore nel valutare recupero e compenso.
Il test della sedia rotatoria valuta sia le frequenze alte che quelle basse. È l'unico test vestibolare a "spettro completo" — le alternative coprono solo una parte della larghezza di banda del sistema vestibolare (vedi sotto). Ecco perché il test rotatorio della sedia è il "gold standard".
Il test della sedia rotatoria generalmente migliora col tempo — il guadagno in alta frequenza alla fine diventa normale, o quasi, per diversi anni dopo l'esposizione. Il recupero ad alte frequenze è considerato correlato a un percorso non vestibolare input sensoriale, e non necessariamente correlati alla gravità del vestibolare ferita. Le risposte a bassa frequenza (ad esempio < 0,04 Hz) di solito rimangono depresse. Optocinetico Il postnistagmo viene abolito in una significativa perdita vestibolare bilaterale (Hain e Zee, 1991). Il test rotatorio sulla sedia è il "gold standard".
Un recente progresso nei test su sedie rotatoria è l'uso del "prodotto Gain-TC" (vedi Hain, Cherchi e Perez, 2018). Questo permette sia di quantificare la quantità di perdita vestibolare sia di fornire un buon quadro per seguirla nel tempo.
La soppressione visiva è il processo di cercare di mantenere gli occhi su un bersaglio che si muove insieme alla persona, mentre la sua testa viene ruotata. Il test di soppressione visiva può essere utile per individuare pazienti che fingono di avere ototossicità da gentamicina nella speranza di essere risarciti. L'idea qui è che i pazienti bilaterali abbiano molta più facilità rispetto ai pazienti normali che fanno la soppressione, poiché non hanno nulla da sopprimere. I pazienti che fingono di avere una perdita bilaterale a volte non riescono a fermare il salto degli occhi mentre sopprimono e ruotano. Pensiamo che il modo migliore per farlo sia con la sedia rotante.
Test VHIT per perdita bilaterale.
Il test "VHIT" può essere utilizzato per rilevare la perdita bilaterale. L'immagine sopra mostra un caso grave. A partire dal 2018, il VHIT è rapido e abbastanza efficace, e ha soppiantato il test dell'IVA (vedi sotto). Mentre alcuni pensano che abbia anche sostituito la sedia rotatoria e il test calorico, in realtà non è vero. Il motivo è che il VHIT testa solo le alte frequenze, circa 3 Hz, e può non avere traccia di un pattern a bassa frequenza. Il VHIT, ad esempio, potrebbe quindi entrare in conflitto con il test calorico, che è principalmente un test a bassa frequenza. Il principale vantaggio del VHIT rispetto alla sedia rotante è che è un dispositivo meno costoso per i clinici, e anche perché è molto veloce. Il VHIT può essere utilizzato per rilevare il peggioramento della funzione vestibolare, ma non fornisce un parametro chiaro riguardo alla funzione vestibolare totale come la sedia rotatoria, prodotto gain-TC (Hain, Cherchi e Perez, 2018). Secondo Perez-Fernandez et al (2019), la frequenza della diagnosi di perdita bilaterale è aumentata modestamente con l'uso del test VHIT.
Gli autori recenti hanno riportato valori per i test VHIT varianti nella perdita bilaterale (ad esempio Tarnutzer et al, 2018). Le varianti RALP e LARP del test VHIT non sono attualmente affidabili a causa di problemi tecnici nella misurazione della torsione oculare.
Test VEMP per perdita bilaterale
Il test VEMP è quasi sempre ridotto nella perdita vestibolare bilaterale dovuta all'ototossicità di aminoglicoside, e la combinazione di VEMP assenti e calorie assenti è probabilmente quasi efficace come il test rotatorio sulla sedia per la diagnosi della perdita vestibolare bilaterale, dato che la tecnica è valida. Esistono due tipi di VEMP: cVEMP e oVEMP. I cVEMP sono spesso conservati nei pazienti con neurite vestibolare bilaterale. Gli oVEMP di solito spariscono. La ragione di ciò è presumibilmente che la neurite vestibolare generalmente colpisce il nervo vestibolare superiore.
I VEMP sono ridotti anche nelle persone anziane e la loro utilità diminuisce dopo i 60 anni. Questo è un grosso problema — dato che la maggior parte dei pazienti con perdita vestibolare bilaterale ha circa 60 anni.
Test obsoleti o inutili per la perdita vestibolare bilaterale
La posturografia sulla piattaforma mobile è sempre anomala, ma non specifica (cioè molti altri disturbi compromettono anche posturografia). Allum e altri hanno recentemente concluso che la diagnosi di bilaterale La perdita vestibolare tramite posturografia si ottiene al meglio misurando il tronco Controllo dopo pura perturbazione rotazionale toe-up in condizioni di occhi chiusi (Allum et al., 2001). Questo non è un paradigma che sia regolarmente disponibile.
Vecchi esami per la vestibolopatia bilaterale che non vengono più utilizzati
Il Test di Autorotazione Vestibolare (VAT) è una variante del test rotazionale in cui Il soggetto muove la testa da solo invece di essere ruotato da un motorizzato sedia. Un altro marchio è il test Vorteq. Il test IVA è probabilmente meno sensibile alle perdite bilaterali rispetto al normale Test rotatorio a sedia a causa della tendenza al guadagno VOR ad alta frequenza a recuperare tramite meccanismi non vestibolari. In alcuni contesti ci sono stati anche numerosi frodi Medicare che utilizzano il test dell'IVA in alcuni contesti. Questo è un test ad alta frequenza, come il VHIT.
In sintesi:
La sedia rotante è il test "Gold standard" per la perdita bilaterale. Dopo questo, il test VHIT orizzontale è specifico ma insensibile, poiché manca problemi a bassa frequenza. Se la sedia rotante non è disponibile, la combinazione tra VHIT e test calorico è ragionevole, anche se può essere confuso quando uno è positivo e l'altro negativo. Tutte le altre misure cliniche attualmente disponibili sulla funzione vestibolare presentano gravi difetti e non dovrebbero essere considerate per la diagnosi clinica.
Riferimenti
- Hain, T. C., et al. (2018). "Il prodotto costante di guadagno quantifica la produzione vestibolare totale nella perdita vestibolare bilaterale." Neurol frontale 9: 396.
- Kaplan DM, Marais J, Ogawa T, Kraus M, Rutka JA, Bance ML.Does I test a rotazione pseudo-casuale ad alta frequenza aumentano la diagnosi Resa del test calorico ENG nel rilevare la perdita vestibolare bilaterale nel Paziente stordito? Laringoscopio giugno 2001; 111(6):959-63 . Questo articolo rafforza Il dogma comune è che il test rotatorio sulla sedia sia il modo migliore per diagnosticare bilateralmente Perdita.
- Perez-Fernandez, N., et al. (2020). "Ipofunzione vestibolare bilaterale nel momento del video test dell'impulso della testa." Audiol Neurootol 25(1-2): 72-78.
- Sargent, E. W., et al. (1997). "Perdita vestibolare bilaterale idiopatica." Otolaringol Testa e Collo Intervento 116(2): 157-162.
- Tarnutzer, A. A., et al. (2018). "Analisi gerarchica dei cluster dei deficit di canali semicircolari e otolitici nella vestibulopatia bilaterale." Neurol frontale 9: 244.
© 2025 Copyright: Timothy C. Hain, M.D.