La vertigine posturale persistente – Persistent Postural Perceptual Dizziness (PPPD)

La Vertigine Posturale Persistente

Persistent Postural Perceptual Dizziness (PPPD)

Roberto Teggi

RIASSUNTO

La vertigine percettiva posturale persistente (PPPD) o P3D, acronimo di Persistent Postural Perceptual Dizziness, e’ una entità clinica recentemente individuata (2017) dal Comitato per la Classificazione dei Disturbi Vestibolari della Barany Society, è definita come un disturbo vestibolare funzionale cronico: non è quindi né patologia psichica né una patologia organica, anche se patologie psichiche o organiche possono favorirne l’ insorgenza o possono associarsi ad essa come comorbidità,è un disturbo causato dalla mancata corrispondenza tra input visivi e vestibolari e meccanismi di elaborazione. I sintomi della PPPD comprendono vertigini e instabilità posturale esacerbate dal movimento, da motivi geometrici o dall'illuminazione nell'ambiente. La PPPD è associata a vertigini non ambientali e instabilità percepita. Sebbene la PPPD sia spesso preceduta da disturbi vestibolari periferici (ad esempio, vertigine parossistica posizionale benigna (BPPV), malattia di Meniere o neurite vestibolare), il disturbo presenta caratteristiche aggiuntive che suggeriscono un disadattamento tra l'elaborazione centrale visiva e quella vestibolare [1 ^] .

La vertigine posturale-percettiva persistente (PPPD) è una sindrome diagnostica recentemente definita che unifica le caratteristiche chiave della vertigine soggettiva cronica, della vertigine posturale fobica e dei disturbi correlati. Descrive una disfunzione cronica comune del sistema vestibolare e del cervello che produce vertigini persistenti, vertigini senza rotazione e/o instabilità. Il disturbo costituisce un disadattamento a lungo termine a un evento neuro-otologico, medico o psicologico che ha scatenato sintomi vestibolari ed è utilmente considerato all'interno dello spettro di altri disturbi neurologici funzionali. Mentre i test diagnostici e l'imaging convenzionale di solito rimangono negativi, i pazienti con PPPD si presentano in un modo caratteristico che corrisponde a criteri diagnostici positivi. I pazienti spesso sviluppano disturbi funzionali secondari dell'andatura, ansia, comportamenti di evitamento e gravi disabilità.

Storia

Nel XIX secolo i neurologi tedeschi descrissero sindromi che comportavano vertigini provocate da stimoli visivi in movimento . Una di queste condizioni era chiamata Platzschwindel che significa “vertigini in una piazza”. I pazienti sperimentavano ansia in situazioni che provocavano vertigini e quindi sviluppavano comportamenti evitanti [1] .

Nel 1986, Brandt e Dieterich descrissero la vertigine posturale fobica (PPV) che includeva vertigini provocate da stimoli visivi, sintomi fobici e tratti di personalità ossessivo-compulsivi [2]. Nel 1995, Bronstein ha descritto la vertigine variante visiva (VVV) in pazienti con una storia di malattia vestibolare centrale o periferica che sviluppavano vertigini associate a stimoli visivi anche dopo il recupero della funzione vestibolare [3]. Joseph Staab ha descritto la vertigine soggettiva cronica (CSD) nel 2007 come vertigini associate a stimoli visivi in movimento in pazienti senza una storia di malattia vestibolare o malattia psichiatrica [4]. I criteri diagnostici per la PPPD sono stati pubblicati nel 2014 e sono stati inclusi per la prima volta nella Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD) nel 2017 [5].

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5. ↑ ^{Jump up to:5.0 5.1} Knight, B., Bermudez, F., Shermetaro, C. (2022). Persistent Postural-Perceptual Dizziness. In StatPearls. StatPearls Publishing.

Introduzione

Come la possiamo collocare nel panorama dei disturbi dell’equilibrio?

La PPPD è una patologia cronica, che persiste nel tempo spesso con periodi di miglioramento e peggioramento dei sintomi e solo in una minoranza dei casi va incontro a risoluzione spontanea.

Dizziness Posturale Percettiva Persistente

Persistent Postural Perceptual Dizziness (PPPD)

Condizione non vertiginosa cronica,

con periodi di miglioramento e di riaccensione dei sintomi

anche nell’ambito di uno stesso giorno

Nasce dalla unificazione di una serie di patologie vestibolari a decorso cronico descritte negli ultimi anni: phobic postural vertigo di Brandt e Dieterich nel 1986), space-motion discomfort (Jacob et al, 1989), visual vertigo (Bronstein, 1995), chronic subjective dizziness (Staab et al, 2004)

La vertigine posturale-percettiva persistente (PPPD) è un disturbo funzionale cronico del sistema nervoso, caratterizzato da vertigini senza rotazione e instabilità percepita (vedere TABELLA 1 per i criteri diagnostici 1 ). I sintomi sono esacerbati quando i pazienti assumono posture erette e in situazioni con stimoli visivi complessi o in movimento (figura 1). La recente “International Classification of Vestibular Disorders”¹ differenzia i sintomi vestibolari in base alla durata degli stessi (acuti, cronici ed episodici) ed ai meccanismi fisiopatologici alla base delle condizioni (strutturale, funzionale o legato a disturbi psichiatrici). Il termine “disordine funzionale” in particolare viene definito per la prima volta come un disordine prodotto da un cambiamento nel modo di” funzionare” di un organo (o di un sistema) non strettamente in relazione con una disfunzione strutturale o cellulare dello stesso². Questo concetto di disordine funzionale distingue lo stesso dai disordini strutturali (quali una neurite vestibolare) oppure da condizioni psichiatriche (quali l’agorafobia). In particolare la definizione di disordine vestibolare funzionale, caratterizzato da un insieme di sintomi vestibolari quali vertigine, dizziness od instabilità, è definito in modo positivo dall’insieme dei sintomi identificabili in modo univoco che lo caratterizzano piuttosto che in senso negativo dall’assenza di deficit vestibolari strutturali che lo provochino³. Secondo i criteri sulla classificazione dei sintomi vestibolari, il termine dizziness, che verrà mantenuto per comodità in tutto il testo, indica una sensazione di erroneo orientamento spaziale in assenza di movimento, mentre instabilità indica una condizione che si manifesta quando si è in posizione eretta o si cammina. La PPPD o P3D (Persistent Postural Perceptual Dizziness), in italiano traducibile con Dizziness Posturale Percettiva Persistente o DPPP, è una entità clinica funzionale di recente introduzione nel nomenclatore delle condizioni patologiche, caratterizzata da sintomi vestibolari i cui criteri diagnostici sono stati proposti per la prima volta dalla Barany Society nel 2017⁴, La condizione patologica è stata inclusa nella revisione effettuata dalla Organizzazione Mondiale della Sanità della Classificazione Internazionale delle Malattie nel 2019 (lCD-11)⁵.

Stimolazione visiva complessa come tappeti a motivi geometrici (sopra) o strade trafficate (sotto). Le immagini sopra provengono dall'archivio personale di Jeffrey P Staab. La foto sotto è Busy Street a Causeway Bay di edwin.11, concessa in licenza sotto la licenza Creative Commons Attribution 2.0 Generic, ritagliata.Diagnosi di PPPD

Sintomi principali e caratteristiche cliniche comunemente associabili

La diagnosi di PPPD richiede che siano soddisfatti tutti i criteri della Bárány Society. Pertanto, la diagnosi si basa sull'anamnesi del paziente (tabella I). Capogiri, instabilità e vertigini sono notoriamente difficili da descrivere ei pazienti riferiranno vari resoconti di sintomi, tra cui vertigini senza rotazione (“Sento un senso di movimento – non è vorticoso – anche se sono fermo”; “Mi sento come se il mio corpo vacilla come se fossi su una barca"), instabilità ("sento che sto per cadere"), stordimento ("mi sento come se potessi svenire") e lieve dissociazione ("mi sento distanziati/come se le mie gambe fossero spugnose/come se stessi fluttuando”). L'instabilità e le vertigini che non girano tendono a dominare il quadro clinico. I sintomi sono esacerbati dalla postura eretta, dal movimento attivo o dall'essere spostati passivamente (p. es., stare in piedi, camminare o viaggiare in un veicolo), o dall'essere immersi in ambienti con stimoli visivi complessi o in movimento (p. es., un corridoio con un tappeto a complessi motivi, un supermercato corridoio, osservando il traffico). 10 è una caratteristica della PPPD e spesso una delle sue caratteristiche più invalidanti, soprattutto nel mondo moderno con la sua intensità sempre crescente di crescita visiva.

I criteri diagnostici, basati unicamente sulla storia clinica, sono riassunti nella Tab. I.

Tabella I. Criteri diagnostici della PPPD (vertigini posturali-percettive persistenti della Barany Society. Libera traduzione di “complex visual patterns”.

Si possono riconoscere comunque tre forme di PPPD (cit. La dizziness posturale percettiva persistente-Mandala-Nuti.)
1-FORMA PSICOGENA-Attivata spesso da disturbi tipo attacchi di panico con residuale sensazione di instabilità e stordimento.)
2-FORMA OTOGENICA (O SECONDARIA)-Indotta da patologie vestibolari.
3-FORMA INTERMITTENTE-Indotta da patologie vestibolari in pazienti già affetti da stato ansioso.
Il paziente affetto da PPPD riferisce come una sensazione tipo “mal di mare”, senso di svuotamento, dondolamento, ondeggiamento, con incapacità cronica al mantenimento dell’equilibrio e della stabilità posturale in genere da fermo, spesso peggiorativa nella deambulazione. Frequentemente lo stato ansioso del paziente è indotto dalla PPPD, per l’instaurarsi della paura di cadere o di avere la vertigine. Come funziona la PPPD? In pratica bisogna ricordare che il sistema dell’equilibrio in particolare è frutto della integrazione di una serie di feedback tra labirinto, sistema visivo e riflesso vestibolo oculomotore, propriocezione e riflesso vestibolo spinale. Pur essendo una condizione vestibolare, è fortemente favorita nella sua insorgenza da uno stato emotivo fragile od ansioso in genere, favorito da una carenza di attività serotoninergica nel paziente interessato.

Esistono cinque criteri clinici che devono essere tutti soddisfatti per una diagnosi di PPPD come descritto nella classificazione internazionale dei disturbi vestibolari ^[10] :

1. Vertigini per più della metà dei giorni in un periodo di 90 giorni di varia gravità e che durano per ore

2. Sintomi vestibolari peggiorati dalla posizione eretta, dal movimento e dalla visualizzazione di schemi complessi o stimoli in movimento

3. Storia di un'altra causa di disfunzione vestibolare come VPPB, lesioni cerebrali o malattia di Meniere che hanno scatenato la PPPD

4. I sintomi provocano disagio o compromissione delle attività quotidiane

5. I sintomi non possono essere meglio spiegati da un'altra diagnosi come ipotensione ortostatica o altri disturbi vestibolari

10↑ Staab, JP, Eckhardt-Henn, A., Horii, A., Jacob, R., Strupp, M., Brandt, T., & Bronstein, A. (2017).Diagnostic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): Consensus document of the committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Bárány Society. Journal of Vestibular Research: Equilibrium & Orientation , 27 (4), 191–208.

I sintomi di solito vanno e vengono (in parte nell'accordo con l'introspezione e la distrazione, la vigilanza e l'esaurimento), ma sono generalmente descritti come persistenti. Il resoconto dei pazienti sull'intensità dei sintomi, sulla persistenza e sulla compromissione delle attività quotidiane potrebbe apparire in contrasto con il loro aspetto relativamente benigno all'osservazione casuale in clinica o ai test nel laboratorio vestibolare. Tuttavia, come in molti disturbi neurologici funzionali, le "incoerenze" cliniche (p. es., segnalazioni di sintomi persistenti, ma capacità conservate di gestire compiti complessi in modo intermittente quando necessario) sono una caratteristica tipica dei disturbi dell'attenzione modulata, e non segni di inautenticità o simulazione.

I pazienti di solito manifestano volontariamente un episodio scatenante di vertigini o instabilità. In un quarto dei casi l'evento scatenante è un disturbo vestibolare periferico o centrale (p. es., VPPB o neurite vestibolare), e in un ulteriore 20% dei casi può essere identificato un attacco di emicrania (vestibolare). ^{1 11} Gli attacchi di panico oi disturbi d'ansia generalizzati rappresentano ciascuno il 15% dei fattori scatenanti. Un trauma alla testa associato a un lieve trauma cranico o un colpo di frusta è un fattore scatenante fino al 15% ei disturbi autonomici rappresentano il 7%. Meno comuni sono le aritmie o le reazioni avverse ai farmaci (3%). La PPPD solitamente si sviluppa quando gli effetti immediati dell'evento incipiente iniziano a svanire.

I pazienti possono raccontare di aver evitato situazioni provocatorie con conseguente compromissione delle attività sociali e lavorative. I pazienti affetti da PPPD possono essere piuttosto consumati dal loro problema e arrivare al limite della loro intelligenza. Possono descrivere ansia anticipatoria o incapacità in situazioni in cui le vertigini sarebbero particolarmente problematiche, come scala o strade. Quando questi pensieri fobici secondari e comportamenti di evitamento raggiungono un livello angosciante o invalidante, giustificano la diagnosi aggiuntiva di una fobia specifica come la paura delle vertigini, la paura di cadere o l'agorafobia.La PPPD non include cadute ricorrenti o disturbi dell'andatura, quindi una storia di cadute frequenti o quasi cadute o segni clinici di alterazioni significative dell'andatura o della posizione meritano di essere presi in considerazione per la diagnosi dell'andatura (vedere di seguito) .

La PPPD è una diagnosi fatta raccogliendo un'anamnesi sufficiente per scoprire che i pazienti soddisfano i criteri diagnostici per il disturbo. Non è una diagnosi di esclusione. Potrebbero essere necessari l'esame obiettivo, i test clinici di laboratorio, la valutazione vestibolare e il neuroimaging diagnostico, non per "escludere tutto il resto", ma per valutare adeguatamente la presenza o l'assenza di condizioni nella diagnosi differenziale della PPPD. Questi includono deficit vestibolari periferici o centrali, disturbi autonomici, lesioni alla testa o condizioni cardiache. L'indagine storica dovrebbe essere estesa ai sintomi di emicrania, attacchi di panico e ansia generalizzata, le tre condizioni che più comunemente coesistono con la PPPD.Gli effetti collaterali dei farmaci di molte classi possono simulare alcuni sintomi della PPPD.

Morbilità psichiatrica secondaria

Lo screening per la morbilità psichiatrica può essere effettuato facilmente utilizzando questionari brevi, standardizzati e auto-somministrati, come la scala dei disturbi d'ansia generalizzata a sette voci per i disturbi d'ansia ^12 e il questionario sulla salute del paziente a nove voci per la depressione ¹³ (disponibile gratuitamente online all'indirizzo http: //www.phqscreeners.com/ ). La paura di cadere è più comune tra i pazienti affetti da PPPD rispetto alla paura convenzionale degli attacchi di panico. Un neurologo potrebbe utilmente porre domande di base per verificare se il paziente sta evitando situazioni in cui possono verificarsi cadute. Se la paura di cadere suscita disagio eccessivo o comportamenti di evitamento, allora è giustificato l'intervento per questa specifica fobia.

Anomalia funzionale secondaria dell'andatura

La maggior parte dei pazienti con PPPD come unica diagnosi attiva eseguiranno test di routine di postura e andatura normalmente o con difficoltà minima a causa di una lieve cautela. Alcuni pazienti, tuttavia, mostreranno un aumento dell'oscillazione del corpo e movimenti compensatori amplificati delle braccia durante il test di appoggio (cioè test di Romberg). Alcuni pazienti possono sviluppare caratteristiche secondarie di un disturbo funzionale dell'andatura con un'andatura lenta o esitante e/o uno schema dell'andatura "camminare sul ghiaccio". ¹⁴ A differenza del congelamento parkinsoniano, questa lentezza rimane invariata dopo l'inizio dell'andatura. Le tecniche di distrazione durante la posizione eretta e la deambulazione possono fornire prova positiva del fatto che l'instabilità ha una base ampiamente funzionale. ^{15 16} Mentre si sta in piedi, ciò può essere ottenuto chiedendo al paziente di nominare un numero scritto sulla schiena o con un compito motorio come usare il telefono o testare i movimenti oculari. ^{17 18} Di solito sono più efficaci delle distrazioni mentali come i serial sette o l'elenco dei mesi a ritroso. ¹⁶ Controintuitivamente, compiti posturali più impegnativi, come stare in posizione tandem o camminare all'indietro, possono anche normalizzare l'oscillazione e l'andatura del corpo. ¹⁹ Potrebbero verificarsi anche cedimenti improvvisi del ginocchio senza cadute;quando presente, questo può avere caratteristiche specifiche di debolezza funzionale delle gambe come un segno di Hoover positivo o un segno di abduttore dell'anca. Questi "trucchi" diagnostici forniscono una diagnosi positiva di un disturbo funzionale dell'andatura e possono essere utilizzati per spiegare la diagnosi ai pazienti, dimostrare il potenziale di reversibilità e fornire un punto di partenza per la terapia. ^{20 21}

Bandiere rosse nella diagnosi differenziale della PPPD

Come altri disturbi funzionali del sistema nervoso, la PPPD di solito ha un esordio relativamente acuto, tipicamente subito dopo i suoi eventi precipitanti, quindi uno sviluppo insidioso dei sintomi dovrebbe sollevare dubbi sulla diagnosi. Nei casi tipici, i pazienti non sperimentano intervalli liberi da sintomi, ma piuttosto una transizione dai sintomi acuti a quelli cronici (p. es., vertigini rotanti acute della neurite vestibolare all'instabilità persistente della PPPD). In casi di eventi precipitanti episodici come VPPB o emicrania vestibolare, i sintomi della PPPD possono regredire e poi ripresentarsi con le recidive della scatenante prima di stabilizzarsi in uno schema persistente.Un dilemma diagnostico più difficile si pone quando gli eventi scatenanti sono malattie insidiose, come disturbi degenerativi del sistema nervoso centrale o del labirinto vestibolare. In questi casi,

Un'altra possibile trappola è la compresenza di disturbi in comorbidità. La presenza di disturbi strutturali, metabolici o psichiatrici non preclude la diagnosi di PPPD. Al contrario, la PPPD può e si verifica in concomitanza con molte delle condizioni nella sua diagnosi differenziale. Ad esempio, la VPPB o l'emicrania vestibolare possono innescare la PPPD e quindi coesistere con essa, causando attacchi ricorrenti di vertigini sovrapposti ai sintomi cronici della PPPD. I pazienti con malattia di Parkinson e altri disturbi strutturali dell'andatura possono sviluppare vertigini funzionali. ²² In questa situazione, la PPPD è suggerita in modo più forte dalla presenza di sensibilità agli stimoli visivamente impegnativi quando i pazienti sono seduti.¹ Il disturbo di panico e il disturbo d'ansia generalizzato possono essere causa o sequele della PPPD. Possono anche precedere l'esordio della PPPD senza causare vertigini, ma poi peggiorare quando la PPPD viene innescata da un'altra condizione. Questa circostanza viene facilmente interpretata erroneamente come “vertigine psicogena”, con la conseguente incapacità di identificare correttamente tutte le condizioni che contribuiscono alla morbilità del paziente. ²³ Pertanto, il medico deve considerare attentamente il decorso temporale dei sintomi vestibolari e associati per districare eziologie spesso intrecciate.Lo scopo pratico di intraprendere questo compito è identificare componenti potenzialmente reversibili della presentazione, che possono essere curabili attraverso terapie diverse da quelle indicate per i disturbi strutturali o la sola PPPD.

La PPPD non dovrebbe essere utilizzata come diagnosi da “cestino della spazzatura” per i pazienti che presentano vertigini non specifiche o enigmatiche senza soddisfare tutti i criteri per la diagnosi. Nella nostra esperienza clinica, questi pazienti hanno maggiori probabilità di avere un altro problema, come un disturbo neurodegenerativo a sviluppo lento (ad esempio, degenerazione cerebellare) o un disturbo episodico in evoluzione (ad esempio, emicrania vestibolare). Il monitoraggio prospettico e la riconsiderazione della diagnosi differenziale sono giustificati per i pazienti con sintomi insidiosi, brevi attacchi di vertigini funzionali e disturbi cronici multipli.

Infine, come per tutti i disturbi funzionali, è un errore fare una diagnosi di PPPD sulla base di una storia di traumi infantili o di avversità in età adulta (p. es., abuso fisico o sessuale o negligenza nell'infanzia, difficoltà relazionali o lavorativa in età adulta). In uno studio su 546 pazienti con sintomi vestibolari, i tassi di avversità nel corso della vita erano ugualmente comuni tra i pazienti con comorbidità strutturali e funzionali/psichiatriche. ²⁴

Precursori del PPPD

La storia di quest'area è caratterizzata dall'evoluzione e dalla sovrapposizione di sindromi descritti clinicamente ( tabella 1 ). Nel 1986 Brandt e Dieterich descrissero per la prima volta le vertigini e l'instabilità dipendenti dalla posizione e dall'andatura come vertigini posturali fobiche. Una personalità ossessivo-compulsiva è stata inclusa nei criteri diagnostici. ²⁵ Jacob e colleghi ²⁶ hanno descritto il disagio spazio-movimento come un insieme di disagio relativo all'orientamento spaziale e una maggiore consapevolezza degli stimoli motori in alcuni pazienti con vertigini in una clinica per l'ansia. Nel 1995 Bronstein ¹⁰hanno descritto vertigini visive, che hanno visto pazienti che si erano altrimenti ripresi da disturbi vestibolari acuti riferire vertigini quando si confrontavano con stimoli visivi complessi o in movimento. In una serie di studi iniziati nel 2004 Staab e Ruckenstein ¹¹ hanno definito la vertigine soggettiva cronica, che si sovrapponeva significativamente alla vertigine posturale fobica, ma separava i sintomi fisici dalla psicopatologia coesistente o premorbosa. Il PPPD è stato concepito in uno sforzo di collaborazione tra molti di questi ricercatori.

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Diagnosi differenziale

Vertigine posturale fobica ^[2]

La PPV è caratterizzata da vertigini soggettive e instabilità persistenti provocate da stimoli visivi ed è associata a sintomi fobici e tratti di personalità ossessivo-compulsivi. I sintomi di vertigine del PPV durano secondi alla volta anziché ore come nel PPPD. Inoltre, la PPV può svilupparsi in seguito a un disturbo vestibolare o a un periodo di stress emotivo o fisico. L'associazione con tratti di personalità ossessivo-compulsivi, la breve durata dei sintomi di vertigine e lo sviluppo di PPV in seguito a periodi di stress differenziano la condizione dalla PPPD.

Vertigine variante visiva ^[3]

VVV è vertigini provocate da stimoli visivi in movimento o complessi in pazienti con una storia di malattia vestibolare centrale o periferica. Si differenzia dalla PPPD in quanto i pazienti con VVV non sperimentano instabilità e instabilità posturale. È stato scoperto che l'acetazolamide fornisce sollievo dai sintomi delle vertigini in alcuni pazienti con vertigine variante visiva e sono necessarie ulteriori indagini sul suo potenziale utilizzo come trattamento per la PPPD ^[12] .

Vertigini soggettive croniche ^[4]

La CSD è vertigine persistente e ipersensibilità al movimento di se stessi o dell'ambiente in pazienti senza un disturbo vestibolare attivo. L’associazione tra CSD e disturbi d’ansia è ben descritta. L'equilibrio è solitamente preservato nella CSD mentre la PPPV è spesso associata a instabilità.

Esiste tuttavia una notevole sovrapposizione tra queste varie sindromi.

2^^{Salta a:2021}Phobischer attacken-schwankschwindel, una nuova sindrome. Münch Med Wochenschr , 128 , 247-250.

3^ ^{Salta a:3.0 3.1} Bronstein, AM (1995). Sindrome delle vertigini visive: reperti clinici e posturografici. Giornale di Neurologia, Neurochirurgia e Psichiatria , 59 (5), 472-476.

4^ ^{Salta a:4,0 4,1} Staab, JP e Ruckenstein, MJ (2007). Ampliare la diagnosi differenziale delle vertigini croniche. Archivi di otorinolaringoiatria-chirurgia della testa e del collo , 133 (2), 170. https://doi.org/10.1001/archotol.133.2.170

12 Sluch, IM, Elliott, MS, Dvorak, J., Ding, K., & Farris, BK (2017). Acetazolamide: un nuovo trattamento per le vertigini visive. Neuro-oftalmologia (Aeolus Press) , 41 (6), 315–320. https://doi.org/10.1080/01658107.2017.1326944

Secondo Staab et al (2017), "Non ci sono risultati sull'esame fisico, sui test di laboratorio o sull'imaging diagnostico che siano patognomonici della PPPD".

Riducendo il tutto all'essenziale, ciò che serve per avere la PPPD da questa definizione è:

1.Vertigini almeno il 50% delle volte (ma senza giramenti di testa) per 3 mesi.

2.Peggio in posizione verticale (questo esclude la maggior parte della VPPB). D'altra parte, include la maggior parte delle condizioni associate all'instabilità (quasi tutto).

3.Peggiora durante la guida (i criteri di movimento escludono parzialmente la sindrome da mal de debarquement che spesso migliora durante la guida).

4.Peggio ancora con la stimolazione visiva. Esclude (ad esempio) la pressione bassa. La provocazione visiva di B3 fa sì che la PPPD includa al suo interno un sottoinsieme di pazienti con

vertigini visive croniche.

5.Nessun'altra diagnosi per i sintomi. Citando il documento di Staab et al (2017), E. "I sintomi non sono meglio spiegati da un'altra malattia o disturbo"

Questi criteri sono inclusivi e, secondo l'autore, per nulla specifici. Ad esempio, si potrebbe immaginare una persona con un disturbo visivo dovuto al cambio degli occhiali o dopo un intervento di cataratta, che per qualche motivo si è recata dal medico negli ultimi 6 mesi, e che soddisfa tutti questi criteri. Si potrebbe anche immaginare che una persona ansiosa prenda una quantità eccessiva di pillola per la pressione sanguigna.

Staab et al (2017) affermano che "la PPPD non è una diagnosi di esclusione. Non dovrebbe essere somministrata a pazienti che riferiscono solo sintomi vestibolari cronici non specifici o a coloro che hanno disturbi enigmatici che non soddisfano la sua definizione". OK

Sembra piuttosto ampio.

Diagnosi differenziale della PPPD

La PPPD si basa sui sintomi e sull'assenza di altre diagnosi, quindi una persona normale che legge questa pagina web (o l'articolo del 2017) potrebbe soddisfare i criteri diagnostici per "PPPD", perché conosce le risposte alle domande sui sintomi e non ha altre risposte. diagnosi. Questo è un problema.

Esistono molte altre sindromi vertiginose basate interamente sui sintomi, ciascuna con un diverso inventario dei sintomi. Il più popolare di questi è l'emicrania vestibolare. Un altro è chiamato " mal de debarquement non innescato dal movimento ". Comprensibilmente vi è una sovrapposizione. Considerando l'emicrania, Sarna et al (2021), hanno riferito che su 36 soggetti con PPPD, "un totale di 19 (53%) pazienti soddisfacevano i criteri della classificazione internazionale dei disturbi della cefalea per l'emicrania e 6 di questi (17%) soddisfacevano i criteri per una VM definita. Dei pazienti che non soddisfacevano pienamente i criteri dell'emicrania, 6 (17%) pazienti soddisfacevano 4 criteri su 5 e 5 (14%) pazienti soddisfacevano 3 criteri su 5. " In altre parole, la sovrapposizione è quasi completo tra PPPD ed emicrania.

La definizione di entità cliniche caratterizzate prevalentemente da instabilità scatenata da specifici contesti è in realtà di non recente introduzione nella letteratura scientifica e termini quali “street neurosis” “supermarket sindrome” o “space phobia” identificano condizioni nelle quali è ipotizzato che un disordine vestibolare ed una condizione di ansia possano concorrere al quadro sintomatologico⁶⁷. Vengono spesso definite dagli autori in base all’assenza di disordini evidenziabili ai test vestibolari più che per l’insieme dei sintomi che li caratterizzano.

In epoca più recente, diversi autori hanno ipotizzato condizioni patologiche definite in base ai sintomi con diverse caratteristiche cliniche in comune tra loro anche se non sovrapponibili con la PPPD, e che possono in futuro offrire la prospettiva di differenziare sottotipi di PPPD.

La Phobic Postural Vertigo (PPV)^8-9 è caratterizzata da instabilità o dizziness ad andamento fluttuante, spesso scatenata da situazioni o eventi quali spazi affollati o concerti, durante la quale il paziente può provare ansia e sviluppare evitamento; spesso questi soggetti presentano un tratto di personalità ossessivo-compulsivo. La condizione può essere scatenata da periodi di particolare stress emotivo oppure dopo una patologia vestibolare, tuttavia le anomalie vestibolari non giustificano da sole la sintomatologia. . I sintomi di vertigine del PPV durano secondi alla volta anziché ore come nel PPPD. Inoltre, la PPV può svilupparsi in seguito a un disturbo vestibolare o a un periodo di stress emotivo o fisico. L'associazione con tratti di personalità ossessivo-compulsivi, la breve durata dei sintomi di vertigine e lo sviluppo di PPV in seguito a periodi di stress differenziano la condizione dalla PPPD.

Il termine Visual Vertigo (VV)^10-11 identifica una condizione in cui i sintomi vestibolari sono provocati da condizioni caratterizzate da posti affollati e ricchi di immagini in movimento. In questi soggetti è ipotizzabile una esagerata dipendenza da informazioni visive nel controllo della postura e del movimento. Si differenzia dalla PPPD in quanto i pazienti con VVV non sperimentano instabilità e instabilità posturale. È stato scoperto che l'acetazolamide fornisce sollievo dai sintomi delle vertigini in alcuni pazienti con vertigine variante visiva e sono necessarie ulteriori indagini sul suo potenziale utilizzo come trattamento per la PPPD [12] .

Il termine Space and Motion Discomfort (SMD significa disagio nello spazio e nel movimento )¹² descrive una condizione caratterizzata da sintomi vestibolari, riferita dal paziente come sensazione di scarso equilibrio associato spesso ad ansia che si manifesta nel movimento in particolari condizioni quali spazi affollati o da situazioni con informazioni visive particolari e da una eccessiva percezione del movimento sia attivo che passivo (scale a chiocciola, muri o pavimenti con immagini geometriche ripetitive). Un livello di ansia e somatizzazione è spesso evidenziabile; quando particolarmente intenso, i pazienti manifestano evitamento per le situazioni che procurano il disagio.

Anche la diagnosi di Chronic Subjective Dizziness (CSD)¹³ si basa su criteri prevalentemente anamnestici, includendo disturbi di equilibrio, vertigine non di tipo rotatorio, senso di testa vuota o pesante presenti da almeno 3 mesi nella maggior parte dei giorni. Questi soggetti spesso riferiscono disagio al movimento del proprio corpo o degli oggetti nel mondo circostante, presenza di “vertigine visiva”, con esacerbazione dei sintomi in condizioni in cui vi siano numerosi stimoli visivi in movimento o quando al soggetto venga chiesto di effettuare compiti visivi di precisione come leggere o guardare lo schermo di un computer. L’associazione tra CSD e disturbi d’ansia è ben descritta. L'equilibrio è solitamente preservato nella CSD mentre la PPPV è spesso associata a instabilità.

Nel loro insieme tali condizioni ti portano come la presenza di eventuali anomalie vestibolari da sole non giustifichi il quadro sintomatologico ed ipotizzano, contrariamente alla PPPD, la presenza di una componente psichiatrica nella fisiopatologia del disturbo.

Epidemiologia
È difficile ottenere dati validati sull'incidenza e sulla prevalenza di un disturbo recentemente ridefinito che venga visto da medici di medicina generale, otorinolaringoiatri, neurologi e psichiatri. Uno studio sulle cure primarie basato sulla popolazione del Regno Unito ha rilevato che il 4% di tutti i pazienti registrati presso un medico di base sperimenta sintomi persistenti di vertigini e la maggior parte di questi era incapace a causa dei sintomi. ⁸ Anche in considerazione della recente definizione di questa condizione patologica, esistono pochi lavori che ci consentano di stabilirne incidenza e prevalenza, In un recente studio su 81 soggetti¹⁴, gli autori non hanno trovato differenze di sesso mentre l’età media di insorgenza era attorno a 50 anni; tra le comorbidità, gli autori riportano una percentuale di 26% di emicranici, mentre questionari specifici evidenziavano in questi soggetti una peggior qualità di vita rispetto ai controlli ed uno stato/tratto di personalità maggiormente ansioso e depresso.

In un altro lavoro basato sui dati ricavati da soli 43 soggetti¹⁵ gli autori hanno trovato una preponderanza di persone di sesso femminile tra i soggetti con PPPD con un’età di insorgenza lievemente più ridotta, compresa tra i 40 e 60 anni. Questi autori non evidenziano una maggior presenza di emicranici rispetto al gruppo di controllo, tuttavia i loro dati sono simili al precedente lavoro per quanto riguarda la presenza di ansia/depressione.

Dati più interessanti si possono ricavare da altri lavori. Uno studio effettuato da Medici di Medicina Generale in Gran Bretagna e basato sulla storia clinica riporta come il 4% dei soggetti intervistati descrivessero sintomi persistenti di instabilità per i quali non avevano una diagnosi¹⁶ inoltre, in un lavoro su oltre 3000 pazienti, il 2% di loro si erano rivolti per sintomi vestibolari, la metà dei quali era stata diagnosticata come forma funzionale/psicologica¹⁷.

Nei centri terziari per le vertigini, la vertigine posturale fobica o la vertigine soggettiva cronica, due predecessori concettuali della PPPD, sono la seconda diagnosi più comune, rappresentando circa il 15%-20% di tutte le presentazioni dei pazienti. ⁴

Dati più significativi sull’incidenza della condizione possono peraltro essere estrapolati dall’epidemiologia della PPV e CSD, la cui diagnosi era stata effettuata nel 15-20% dei pazienti presso cliniche otoneurologiche specialistiche ^18-19, essendo in particolare la diagnosi più comune tra gli adulti di mezza età e la seconda tra i giovani adulti. Sulla base di questi dati, si dovrebbe prevedere che la PPPD sia tra le 3 più comuni condizioni patologiche riscontrate in un ambulatorio otoneurologico assieme alla vertigine parossistica posizionale benigna e all’emicrania vestibolare²⁰.

Studi prospettici su pazienti seguiti per 3-12 mesi dopo disturbi vestibolari acuti o episodici come neurite vestibolare o VPPB suggeriscono che vertigini persistenti del tipo osservato nella PPPD si svilupperanno in un individuo su quattro, 1 rendendo l'incidenza della PPPD in questa situazione molto più alto di quanto ampiamente apprezzato.

Diagnosi
È necessario ricordare come per la diagnosi di PPPD sia necessario che il paziente soddisfi tutti i criteri A-E e non debba essere fatta in pazienti che presentino unicamente instabilità o altri sintomi vestibolari cronici di dubbia interpretazione. Volutamente nella descrizione sono stati esclusi termini che potessero esplicitamente ricondurre a patologie psichiatriche, non per negare una possibile componente psicologica nel quadro clinico, ma per sottolineare come la PPPD sia una condizione funzionale, indipendente dalle cause che la hanno provocata. In questo a mio avviso si differenzia dalle vecchie condizioni genericamente riassumibili come “vertigine psichiatrica” nelle quali la diagnosi positiva di condizione psichiatrica ne costituiva la parte centrale; in misura minore lo stesso vale per le successive condizioni nosologiche denominate PPV, VV, SMD, CSD.

La dizziness descritta nei pazienti con PPPD è spesso caratterizzata da sensazione di testa vuota, piena, confusa o leggera, in cui la visione del mondo circostante non è chiara.

L’instabilità viene spesso descritta come sensazione di essere traballanti o di spostarsi lateralmente quando si cammina oppure di camminare sulla gomma piuma. La vertigine non rotatoria, quando presente, viene più frequentemente descritta come sensazione di oscillare o rotolare ^4-21.

Si sottolinea come la diagnosi di PPPD non sia una diagnosi di esclusione di altre condizioni patologiche che possano provocare i sintomi riferiti. Le evidenze cliniche che si possono ricavare dalla storia clinica e da esami complementari ci possono naturalmente essere di aiuto per stabilire se la PPPD sia la miglior diagnosi possibile per i sintomi del paziente. Se il paziente soddisfa tutti i criteri diagnostici di PPPD, le altre condizioni presenti che abbiano relazione con il quadro clinico sono da considerarsi come comorbidità, a meno che queste non siano in grado di spiegare tutti i sintomi in modo esaustivo ^22-23.
Della PPPD è necessario indagare i fattoti precipitanti o scatenanti. Gli eventi precipitanti di seguito riassunti e ricavati dalla pubblicazione della l3arany Society sui criteri diagnostici4 sono mutuati da precedenti lavori su PPV, VV, CSD e CD²⁴ Si distinguono in:

• Acuti: quali perdita di funzionalità vestibolare acuta (riportata come la più comune causa, presente in circa il 25% dei casi), traumi cranici, sincopi, stroke, effetti collaterali di famaci

—Episodici: vertigine parossistica posizionale benigna, emicrania vestibolare (quest’ultima riportata con una prevalenza del 15%), attacchi di panico

• Cronici: disautonomia, ansia generalizzata (anch’essa con una prevalenza del 15%), patologia da terza finestra quale sindrome di Minor, altri disordini neurologici quali Parkinson

Allo stesso modo devono essere precisati i fattori esacerbanti la condizione, riassunti nel punto B dei criteri diagnostici. Si sottolinea come tutti i 3 fattori esacerbanti debbano essere presenti, anche se in misura differente da paziente a paziente.

Stabilire gli eventi precipitanti non è privo di ricadute terapeutiche, come vedremo nei prossimi capitoli. Trattare una PPPD come singola condizione, può essere differente dal trattare una PPPD insorta dopo una perdita di funzionalità vestibolare e che ancora presenti un head impulse test marcatamente positivo.

Probabilmente individuare sottotipi di PPPD sarà di utilità pratica nella scelta del trattamento più idoneo al singolo individuo.

Fisiopatologia
Le ipotesi relative al meccanismo fisiopatologico della PPPD si basa sugli studi precedenti riguardanti la VV, CSD e SMD nelle quali differenti studi avevano enfatizzato la componente psicologica ^25-27. Studi preliminari fanno ipotizzare come anche nella PPPD questa giochi un ruolo, tuttavia non è necessariamente presente in tutti i pazienti e non significa che la PPPD sia un disturbo psichiatrico ^28-30.

È ipotizzabile che la PPPD sia una condizione• “maladattativa” a un evento iniziale che provochi vertigine o altri sintomi vestibolari quali dizziness (evento precipitante), neurologico, internistico o psicologico, dopo il quale un adattamento alla condizione si rende necessario. La normale risposta fisiologica a tali disturbi (vertigine, dizziness, instabilità, paura di caduta) è quella di attivare strategie di controllo posturale di alto profilo attentivo, come una attenzione esasperata nei movimenti della testa e del corpo, un irrigidimento nella stazione eretta per una contrattura generalizzata dei muscoli antigravitazionali, un cammino cauto ed incerto, un maggior riferimento alle informazioni visive e somatosensoriali rispetto a quelle vestibolari. Tale condizione implica una “ripesatura” degli input sensoriali necessari ad un corretto rapporto con lo spazio che ci circonda. Anche quando l’evento iniziale non provochi danni evidenziabili clinicamente a distanza a carico del sistema vestibolare o somatosensoriale, la comparsa dei disturbi vestibolari produce un maggiore utilizzo delle informazioni visive, le più facilmente utilizzabili per il movimento nello spazio che ci circonda ^29-31. È stato ipotizzato come una maggiore dipendenza visiva implichi una maggiore attenzione anche agli stimoli visivi non foveali, i quali servono ad informare dei cambiamenti e della presenza di condizioni potenzialmente pericolose nel mondo esterno³². La condizione ha come conseguenza un maggiore livello di attenzione per gli oggetti in movimento e il proprio movimento nel mondo esterno, portando ad un maggiore utilizzo di strategie di controllo posturale e di navigazione nel mondo esterno più impegnative ^29-30.

Questi meccanismi adattativi sono per gran parte identici a quelli che fisiologicamente avvengono dopo una perdita di funzionalità vestibolare e destinati a risolversi in tempi più brevi con l’instaurarsi di meccanismi di “riapprendirnento”. All’opposto, livelli di ansia elevati o una eccessiva attenzione al sintomo vestibolare porta al persistere della condizione di eccessiva dipendenza visiva e di controllo posturale tipici della PPPD ²¹.

Diversi studi di neuroimaging, a cui si rimanda per completezza, sembrano confermare queste ipotesi, evidenziando attivazioni di aree corticali quali quelle visive incrementate rispetto a soggetti sani, ed ipotizzando una connettività funzionale peculiare tra aree cerebrali nei soggetti con PPPD ^33-34.

Trattamento

Comunicare la diagnosi

Il trattamento inizia con l'informazione del paziente sulla diagnosi. Come con altri disturbi funzionali, alcuni medici potrebbero sentire la tentazione di iniziare la conversazione con l'ultimo criterio diagnostico: elencare i risultati negativi dei test ei disturbi strutturali che il paziente non presenta. 43 Invece, una volta sospettata o accertata la diagnosi di PPPD, si consiglia di dare ai pazienti il nome diagnostico e spiegare che si tratta di una causa ben nota, comune e potenzialmente curabile di vertigini croniche. Nella nostra esperienza, è particolarmente utile spiegare la natura del disturbo utilizzando un tipico “caso clinico” (vedi riquadro 2 ).Anche se tutti gli elementi non si applicano a pazienti particolari, di solito troviamo che la risposta è abbastanza bene da dare fiducia al fatto che hanno incontrato un medico che ha già visto questo disturbo e lo capisce. Il processo di analisi del caso clinico porta naturalmente alla spiegazione tipica dei potenziali meccanismi in cui è possibile rivedere la figura 2 può essere molto istruttivo. In particolare, la figura illustra il decorso dinamico della PPPD dall'evento scatenante ai sintomi persistenti, evidenziando l'interazione critica dei processi strutturali e psicologici.Ciò fornisce le basi necessarie per introdurre opzioni terapeutiche come la fisioterapia (per desensibilizzare il sistema vestibolare e dell'equilibrio), i farmaci (che possono alterare il tono delle interazioni tra i sistemi vestibolari, visivo e di minaccia nel cervello) e la terapia psicologica (cognitivo-comportamentale). riprogrammazione' per ridurre l'accresciuta vigilanza sulle vertigini e diminuire la preoccupazione/demoralizzazione riguardo alle loro conseguenze). In quei pazienti con disturbo funzionale dell'andatura secondaria, i miglioramenti temporanei della posizione eretta o della deambulazione durante la distrazione durante l'esame possono essere utilizzati per dimostrare la potenziale reversibilità al paziente. ^{20 21 43}

^{Riquadro 2}

Un tipico caso clinico di vertigine posturale-percettiva persistente (PPPD) con alcune caratteristiche secondarie di ansia che può essere utile condividi con un paziente durante la spiegazione della diagnosi (adattato da http://www.neurosymptoms.org )

Una donna di 24 anni ha riferito di una storia di vertigini persistenti nei 2 anni precedenti. Ha avuto un primo attacco di vertigini vorticose, durante le quali si è sentita male e per una settimana non è riuscita ad alzarsi dal letto. È stata fatta una diagnosi di neurite vestibolare.

Sintomi principali della PPPD

Quando si ripresero, i suoi sintomi vestibolari cambiarono da vertigine vorticosa a una sensazione di vertigine che trovava davvero difficile da descrivere. Non era più la sensazione di girare. Piuttosto, si sentiva stordita, con una sensazione di vacillamento presente soprattutto stando in piedi e camminando, ma la notava anche quando era a letto la notte se era estremamente stanca. Scoprì di essere diventata molto sensibile agli oggetti che si muovevano nel suo ambiente, anche quando era ferma. Per lei era difficile usare il computer o trovarsi in ambienti affollati come i supermercati.

Sintomi dissociativi e ansiosi secondari

Di tanto in tanto si sentiva anche 'spaesata', come se fluttuasse e le persone sembravano lontane, cosa che trovava spaventosa. Pensava spesso alla possibilità di cadere. Era caduta solo una volta, ma aveva avuto alcuni "quasi incidenti". Il pensiero di sentirsi in imbarazzo cadendo in pubblico la faceva evitare i luoghi affollati. Nonostante i suoi migliori sforzi, scoprì che le vertigini avevano iniziato a prendere il sopravvento sulla sua vita. Inizialmente era preoccupata per possibili malattie sinistre e si ritrovò a cercare le possibili cause su Internet. Ha poi visitato i medici che avevano effettuato test dettagliati sull'equilibrio ed eseguito una risonanza magnetica del cervello che era normale.

Risoluzione dell'ansia ma persistenza della PPPD con emicrania

Dopo la visita medica, è diventata più sicura di non avere una condizione pericolosa per la vita. La sua ansia diminuì, ma trovava molto difficile far fronte alle continue vertigini. Ha sviluppato affaticamento e scarsa concentrazione e ha avuto diversi periodi di assenza dal lavoro. Il tutto era aggravato dalle frequenti emicranie, che aggravavano le sue vertigini. Adesso si sentiva al limite.

Per rafforzare l'educazione del paziente, è molto utile fornire una scheda informativa stampata sulla PPPD (disponibile su www.neurosymptoms.org/dizziness/453319731 ; figura 3 ) nonché una copia della lettera della clinica al medico di medicina generale. Queste informazioni scritte offriranno al paziente la possibilità di digerire una diagnosi che potrebbe essere difficile per lui comprendere.

Terapia
Interventi non farmacologici

Essendo la PPPD una condizione clinica caratterizzata da sintomi vestibolari, la terapia riabilitativa vestibolare deve essere considerata, sia come singolo intervento terapeutico, sia in associazione con una terapia farmacologica. Tale terapia per i disturbi vestibolari cronici ha iniziato ad essere proposta nei primi anni 90, soprattutto in pazienti affetti da condizioni quali la VV ^35-36, Gli esercizi devono avere come obiettivo quello di abituare il paziente ad essere più fluido nel movimento nel mondo esterno, riducendo progressivamente con esercizi specifici la propria eccessiva sensibilità al proprio movimento nello spazio e soprattutto la propria dipendenza agli stimoli visivi anche non foveali. Il risultato terapeutico può essere ottenuto attraverso l’esposizione progressiva agli stimoli potenzialmente destabilizzanti. Sono stati pubblicati diversi lavori sull’efficacia della terapia riabilitativa vestibolare nei soggetti affetti da VV o SMD; alcuni di questi protocolli, spesso di autori americani, suggeriscono poche sedute iniziali con un fisioterapista seguite da una serie di esercizi che il paziente può eseguire a casa propria senza diretta assistenza. Secondo altri autori l’utilizzo di programmi specifici di realtà virtuale si sarebbe dimostrato utile allo scopo e ridurrebbe i tempi necessari ad ogni singola seduta riabilitativa ^37-38. Esistono due soli lavori pubblicati relativi a tale terapia nei soggetti con PPPD. Nel primo, gli autori riportano come la maggior parte dei pazienti abbia avuto benefici effettuando un protocollo personalizzato domiciliare come unico intervento terapeutico; in particolare, tale protocollo secondo gli autori si è rivelato più efficace per ridurre la percezione del proprio movimento rispetto alla riduzione della sensibilità agli stimoli visivi ³⁹. Nel secondo lavoro gli autori hanno suddiviso i soggetti con PPPD in due gruppi, il primo ha effettuato un ciclo di terapia riabilitativa, il secondo terapia riabilitativa e placebo; i pazienti di entrambi i gruppi hanno avuto consistente beneficio dalla terapia in eguale misura, in qualche modo supportando l’ipotesi che la riabilitazione non si limiti ad avere un effetto placebo ⁴⁰.

La terapia cognitivo comportamentale si basa sul concetto che le risposte comportamentali ed emotive sono fortemente influenzate da idee, pensieri, convinzioni e credenze relative agli eventi del vissuto. Si è dimostrata efficace nel trattare diversi disturbi, quali ansia/disturbo di panico, disturbo ossessivo compulsivo, stress post-traumatico. Essa mira a ridurre il legame tra un determinato stimolo e la percezione dello stesso. Scopo della terapia è apprendere nuove modalità di risposta sottoponendo il paziente in modo graduale alle situazioni temute ⁴¹. Si potrebbe affermare come le differenze teoretiche tra riabilitazione vestibolare e terapia cognitivo comportamentale siano in realtà sfumate.

Sono stati pubblicati due lavori randomizzati su soggetti affetti da dizziness cronica entrambi precedenti alla definizione dei criteri della PPPD. Un gruppo di soggetti affetti da PPV ha evidenziato significativi miglioramenti da 12 settimane di terapia, ma tali miglioramenti non sono stati completamente mantenuti al controllo effettuato ad 1 anno dal termine ^42,43. Il secondo studio relativo a pazienti affetti da CSD ha evidenziato significativi miglioramenti in tali soggetti anche solo con 3 sedute terapeutiche, risultati per gran parte mantenuti in un follow-up a 6 mesi ⁴⁴.

Esiste un'esperienza limitata con la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) per il trattamento delle vertigini funzionali. In uno studio su 39 pazienti con vertigini posturali fobiche, l'aggiunta della CBT agli esercizi di riabilitazione vestibolare autosomministrati ha avuto un effetto positivo a breve termine che non è stato sostenuto al follow-up di 1 anno. ^{47 48} Le indagini più recenti, fortunatamente, sono state più promettenti. In uno studio controllato in lista d'attesa su 41 pazienti con vertigini soggettive croniche, solo tre sessioni di CBT hanno portato miglioramenti significativi nel 75% dei pazienti, 49 che sono ^persistenti a 1 e 6 mesi dopo il trattamento. ⁵⁰Un piccolo studio su pazienti con vertigini funzionali ha mostrato che un intervento psicoterapeutico utilizzando approcci CBT ha portato ad una normalizzazione del comportamento posturale misurato mediante posturografia statica. ⁵¹ Sebbene ci siano poche prove dirette, ci si aspetterebbe che la CBT aiuti i pazienti con pronunciata paura di cadere o paura di vertigini, poiché può ridurre simili comportamenti di evitamento e di sicurezza in pazienti con altri disturbi d'ansia. ⁴⁰ In caso di disturbo funzionale secondario dell'andatura, può essere d'aiuto la fisioterapia basata sulla CBT che si concentra sulle convinzioni sulla malattia e sull'allocazione dell'attenzione. ^{52 53}Un recente rapporto ha supportato l'esperienza clinica nel supportare

Terapia farmacologica
Con ogni probabilità la terapia farmacologica della PPPD è principalmente basata sull’utilizzo degli inibitori della ricaptazione della serotonina o serotonina/ norepinefrina (SSRI o SNRI). Diversi lavori ne hanno dimostrato l’efficacia nella dizziness cronica; in due lavori separati lo stesso autore riferisce risultati terapeutici pressoché analoghi dall’utilizzo di paroxetina (20 mg/die) e fluvoxamina (200 mg/ die) ^45,46.
Con ogni probabilità questa tipologia di farmaci è in grado di interrompere il circolo vizioso maladattativo tra evento scatenante (sintomatologia vestibolare) e l’ansia di stato o di tratto del paziente ²⁴.
Esiste un singolo lavoro relativo all’utilizzo ditali farmaci in pazienti affetti da PPPD ⁴⁷, nel quale gli autori dimostrano una maggiore efficacia della sertralina rispetto al verapamil nel trattare un gruppo di pazienti affetti sia da PPPD che da probabile emicrania vestibolare.
Si deve ricordare come questa categoria di farmaci deve essere iniziata in maniera graduale, la terapia debba essere continuata per almeno 1 anno e come dei risultati terapeutici siano evidenziabili non prima di 8-12 settimane. Nei pazienti affetti da PPPD viene consigliato l’utilizzo iniziale di SSRI, che possono essere sostituiti da SNRI in caso di inefficacia; la maggior parte dei soggetti inoltre ha una buona risposta terapeutica a posologia di circa la metà di quella utilizzata nei disturbi depressivi. E utile ricordare i possibili effetti collaterali di questa categoria di farmaci, quali l’ansia paradossa alle prime somministrazioni (iniziare sempre con una posologia bassa da incrementare in modo progressivo), l’incremento ponderale e disfunzioni sessuali ²⁴
Infine è utile ricordare come secondo diversi autori i migliori risultati terapeutici siano ottenuti abbinando la terapia farmacologica a quella riabilitativa vestibolare e\o cognitivo comportamentale ⁴⁸.

Il documento sui criteri di "consenso" della Barany Society relativo alla diagnosi di PPPD non fornisce indicazioni relative al trattamento. (Staab et al, 2017)

Dieterich e Staab (2017) hanno affermato che "i piani di trattamento che includono l'educazione del paziente, la riabilitazione vestibolare, le terapie cognitive e comportamentali e i farmaci riducono sostanzialmente la morbilità e offrono il potenziale per una remissione prolungata se applicati sistematicamente". Trinidade e Goebel (2018) hanno suggerito in modo simile che "la terapia cognitivo comportamentale, la riabilitazione vestibolare, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e gli inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI) sembrano tutti avere un ruolo nella sua gestione".5Il trattamento con i farmaci di queste due classi di antidepressivi serotoninergici è supportato da numerosi studi clinici prospettici in aperto, ma finora non esistono studi randomizzati controllati. Una risposta positiva sembra non dipendere dalla presenza di sintomi psichiatrici poiché il trattamento può aiutare i pazienti con PPPD ma senza comorbidità psichiatrica. Come previsto, anche i sintomi di comorbidità di depressione e ansia, ove presenti, sono migliorati. Il dosaggio deve iniziare lentamente e gli effetti si osservano solitamente con dosi nella metà inferiore degli intervalli raccomandati per la depressione. Come in molti disturbi funzionali, i pazienti possono essere particolarmente sensibili agli effetti collaterali, il che ha portato un paziente su cinque a interrompere la sperimentazione. Nella pratica clinica, il trattamento viene solitamente iniziato con un SSRI, seguito da un secondo studio con SSRI se il primo si è rivelato inefficace o scarsamente tollerato. Successivamente si consiglia di passare a uno SNRI. La risposta clinica si osserva solitamente dopo 8-12 settimane e, se efficace, la terapia deve essere continuata per almeno 1 anno. L'esperienza clinica con altre classi di antidepressivi non è stata promettente.

Popkirov et al (2018) hanno scritto in un articolo di revisione, che "Nella PPPD e nei disturbi correlati, la riabilitazione vestibolare combinata con la CBT , e possibilmente supportata da farmaci, può aiutare i pazienti a sfuggire a un ciclo di controllo disadattivo dell'equilibrio, a ricalibrare i sistemi vestibolari e a riconquistare l'indipendenza. nella vita di tutti i giorni".

Pertanto, il trattamento raccomandato per la PPPD sulla base dei riferimenti di cui sopra è una combinazione di educazione del paziente, terapia fisica vestibolare, psicoterapia (CBT) e farmaci (di solito un antidepressivo come un "SSRI" o SNRI/SSRI).

Uno studio pubblicato nel 2021 ha rilevato che i pazienti hanno sperimentato una riduzione significativa dei sintomi della PPPD quando utilizzavano la terapia della realtà virtuale oltre alla riabilitazione vestibolare [15 Mempouo, E]

•Nada et al (2019) hanno riferito che "la VRT personalizzata ha ridotto adeguatamente i sintomi e migliorato la qualità della vita nei soggetti con PPPD".

•Thomson et al (2015) hanno riferito che "Ventidue partecipanti su 26 hanno trovato utile la consulenza di terapia fisica. Quattordici hanno trovato utili gli esercizi VBRT, inclusi 8 su 12 che avevano solo PPPD e 6 su 14 che avevano PPPD con comorbilità". uno studio sull’educazione e sulla terapia riabilitativa vestibolare e dell’equilibrio domiciliare. O in altre parole, questo era un programma di studio a casa.

•Yu et al (2018) hanno concluso che la CBT potrebbe essere utile se combinata con la sertralina (un SSRI). Questo è un suggerimento terapeutico convenzionale per le condizioni psichiatriche

Punti chiave;
— La PPPD è un disordine funzionale, non psichiatrico
— Tutti i 5 sintomi inclusi nei criteri diagnostici devono essere presenti
— E controverso se esistano sottotipi di PPPD, quali soggetti maggiormente sintomatici quando esposti a stimoli visivi; una loro caratterizzazione sarebbe probabilmente utile nella scelta terapeutica
— Il meccanismo fisiopatologico è probabilmente legato ad un maladattamento a fattori precipitanti che provochino sintomi vestibolari in senso lato
— La terapia combinata con farmaci e riabilitativa è probabilmente la più efficace

Bibliografia
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Vertigine posturale fobica trattata con training autogeno: un caso clinico

Fumiyuki Goto , ^1, 2 Kimiko Nakai , ^# 1, 2 Takanobu Kunihiro , ^# 2 e Kaoru Ogawa ^# 2

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Astratto

Sfondo

I pazienti che soffrono di capogiri dovuti a vertigini si incontrano comunemente nel reparto di otorinolaringoiatria. Se vari esami clinici non rivelano risultati oggettivi, i pazienti vengono indirizzati al dipartimento di medicina interna o psichiatria. In molti casi, la diagnosi è vertigine psicologica. La vertigine posturale fobica, segnalata per la prima volta da Brandt T et al nel 1994, dovrebbe essere un tipo di vertigine psicologica. La diagnosi si basa su 6 caratteristiche proposte da Brandt et al. I pazienti vengono solitamente trattati con la terapia medica convenzionale, ma alcuni casi possono essere refrattari a tale terapia. In alcuni casi è consigliata la psicoterapia; tuttavia, la psicoterapia che comprende il training autogeno, che può essere utilizzato per il rilassamento generale, non è ampiamente accettata.

Presentazione del caso

Presentiamo il caso di un paziente che soffriva di vertigini posturali fobiche. Una donna di 37 anni lamentava vertigini. Aveva iniziato ad avere vertigini da quasi 3 anni. Era intrattabile con molti tipi di terapia convenzionale. Alla fine, i suoi sintomi sono scomparsi dopo l’introduzione del training autogeno.

Conclusione

Il training autogeno può essere un’opzione terapeutica praticabile e accettabile per i pazienti con vertigini posturali fobiche che non rispondono ad altre terapie. Questo caso sottolinea l'importanza del training autogeno come metodo per controllare i sintomi della vertigine posturale fobica.

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Sfondo

I pazienti che soffrono di vertigini si incontrano comunemente presso l'otologo nel reparto di otorinolaringoiatria. In assenza di qualsiasi anomalia organica, a questi pazienti viene diagnosticata una vertigine psicogena e vengono spesso indirizzati al dipartimento di medicina psicosomatica o a uno psicologo, perché vertigini e vertigini sono disturbi comuni a varie condizioni psichiatriche come la depressione maggiore, il disturbo somatoforme e l'ansia. disturbi. Un'eziologia rappresentativa è la vertigine posturale fobica (PPV), proposta per la prima volta da Brandt T et al nel 1994 [ 1]. La diagnosi di PPV si basa su 6 caratteristiche proposte da questo gruppo. Le caratteristiche fondamentali per una corretta diagnosi sono le vertigini posturali spontanee (talvolta indotte da stimoli) e l'instabilità nel mantenere la posizione eretta e nel camminare; la diagnosi corretta non si basa sull'ansia ma sulle vertigini soggettive stesse. La corretta diagnosi di PPV è importante per una prognosi migliore. Questi pazienti hanno spesso una personalità ossessiva. La psicoterapia che comprende il training autogeno (AT) e la terapia cognitivo comportamentale (CBT), che può essere utilizzata per il rilassamento generale e per trattare le emozioni disturbate, è una buona opzione terapeutica. Tuttavia, non esistono rapporti sull’applicazione dell’AT ai pazienti affetti da PPV. Il presente articolo descrive la somministrazione efficace di AT a un paziente affetto da PPV intrattabile con diverse terapie convenzionali.

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Presentazione del caso

Una donna di 37 anni lamentava vertigini. Aveva iniziato ad avere vertigini 3 anni fa, in seguito al trattamento per l'infertilità che aveva ricevuto. Ha avvertito vertigini a seguito di un'iniezione di gonadotropina umana della menopausa somministrata da un ginecologo e da uno psicologo in visita. Oltre alle vertigini, soffriva anche di insonnia, acufeni e ansia. Pertanto è stata indirizzata a uno psicologo. Tuttavia, il trattamento con tranquillanti come le benzodiazepine e antidepressivi come gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) non è riuscito a curarele vertigini e migliorò solo leggermente la sua insonnia. È stata quindi indirizzata al nostro reparto per ulteriori esami e cure. Ha espresso le sue vertigini come un evento in cui ha sperimentato frequenti terremoti parossistici che si verificano in pochi secondi. La frequenza di tali episodi era recentemente aumentata a una sola voltaogni 5 minuti. Si sentiva stabile mentre svolgeva i lavori domestici e non era mai caduta. L'esame audiovestibolare, comprendente l'audiometria tonale pura, la posturografia e la risonanza magnetica della testa, non ha rivelato risultati anormali. I risultati dell'esame del sangue erano normali; non c'era nistagmo spontaneo o evocato. Tuttavia, la parte periferica della mano e del piede spesso diventava pallida a causa della scarsa circolazione periferica, un'osservazione simile al fenomeno di Raynaud. Soffriva anche di mal di testa cronico e di insonnia, per cui si svegliava ogni 2 ore durante la notte. I risultati dell'esame psicologico sono stati i seguenti: Self-rating Depression Scale (SDS), 47; Versione giapponese del Cornell Medical Index (CMI), III; Scala dell'ansia manifesta (MAS), 27; e Maudsley Obsessional-Compulsive Inventory (MOCI [ 2]), 9. La MAS indicava un elevato livello di ansia. Abbiamo dedotto che le vertigini fossero dovute a ragioni psicosomatiche unite ad una cattiva circolazione periferica. Abbiamo prescritto la setiptilina maleato e un ulteriore medicinale a base di erbe, noto per migliorare la circolazione periferica. Nel giro di 2 settimane i suoi sintomi migliorarono leggermente e il livello di vertigini si ridusse a meno di un terzo. Tuttavia non voleva continuare a prendere questi farmaci perché desiderava avere un bambino. Nessuna anomalia è stata segnalata in nessun esame fisico, inclusa la posturografia. Abbiamo diagnosticato la condizione del paziente come vertigine posturale fobica. Sebbene soffrisse spesso di palpitazioni, l'esame cardiologico non riportò risultati anormali. Questi risultati indicano l’esistenza di disfunzioni autonomiche dovute allo stress psicologico, inclusa l’ansia. Abbiamo deciso di concentrarci sul trattamento dell'ansia del paziente e della presunta disfunzione autonomica. Dopo 1 mese dalla prima visita della paziente, uno psicologo clinico le ha introdotto l'AT per alleviare il suo stress mentale. La psicoterapia consisteva in una seduta di 45 minuti ogni 3 settimane. La prima sessione è iniziata con una breve introduzione alle informazioni generali sull'approccio cognitivo, dopo di che al paziente è stato spiegato come eseguire l'AT. Successivamente, il paziente ha eseguito l'AT in posizione seduta rilassata su una sedia per 10 minuti 3 volte al giorno. Non è stato consigliato alcun automonitoraggio. Al paziente è stato chiesto di effettuare una respirazione addominale lenta e profonda all'inizio dell'AT e una respirazione regolare durante l'AT. Ha continuato diligentemente e regolarmente questa routine AT 3 volte al giorno a casa sua, secondo un calendario scritto. Ha imparato tutte e 6 le formule standard dell'AT in 6 sedute di psicoterapia. Sorprendentemente, dopo l'introduzione dell'AT, il suo umore si è stabilizzato e le vertigini, l'insonnia e il mal di testa sono scomparsi in poche settimane. La dose di clotiazepam è stata ridotta a 5 mg una volta al giorno. Non è stato somministrato alcun trattamento aggiuntivo. Ai follow-up a 6 e 9 mesi, il paziente non presentava vertigini, insonnia e mal di testa.

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Conclusione

La diagnosi di PPV si basa su 6 caratteristiche proposte da Brandt et al. I criteri diagnostici [ 1] sono i seguenti: (1) vertigini e disturbi soggettivi dell'equilibrio stando in piedi o camminando nonostante i normali test clinici di equilibrio; (2) instabilità fluttuante per secondi o minuti, o percezioni momentanee di perturbazioni illusorie del corpo; (3) solitamente uno stimolo percettivo o una situazione sociale come fattore provocante con una tendenza al rapido condizionamento, alla generalizzazione e al comportamento di evitamento; (4) ansia e sintomi vegetativi durante o dopo le vertigini; (5) tipo di personalità ossessivo-compulsivo, affetto labile o depressione lieve; e (6) esordiscono frequentemente dopo un periodo di stress emotivo, malattia grave o disturbo vestibolare. I pazienti a volte mostrano reazioni di ansia. I diversi trattamenti possibili per la PPV comprendono il trattamento farmacologico e la psicoterapia. In questo caso,

L'AT è stata sviluppata dallo psichiatra tedesco Johannes Schultz e può essere ottenuta mediante sessioni quotidiane di autoallenamento da 10 a 15 minuti [ 3 ]. L'AT è una tecnica per influenzare il sistema nervoso autonomo e può essere utilizzata per alleviare molti disturbi psicosomatici indotti dallo stress. Schultz ha sottolineato il parallelismo tra AT, yoga e meditazione. L'AT è stata ampiamente applicata come tecnica di rilassamento ed è stata vista come un metodo altamente efficace per controllare il dolore e ridurre sostanzialmente la dipendenza dai farmaci [ 4 ].

Abbiamo utilizzato un approccio psicologico per trattare questa paziente perché i suoi sintomi erano strettamente correlati all'ansia e alla disfunzione autogena ed erano refrattari alla terapia convenzionale. Ipotizziamo un circolo vizioso tra PPV e l'effetto dell'AT, come mostrato in Fig.Fig. 1.1. Assumiamo ora che i pazienti che hanno PPV con le seguenti caratteristiche siano candidati alla psicoterapia: (1) pazienti con vertigini, che sono intrattabili con la terapia convenzionale; (2) pazienti con insonnia; (3) pazienti con un elevato livello di ansia; (4) pazienti che lamentano diversi disturbi oltre alle vertigini; e (5) pazienti in cui si ritiene che le vertigini siano scatenate dallo stress. Tuttavia, l'AT non è raccomandata per i pazienti con basso livello di ansia, quelli con scarsa motivazione o coloro che non hanno la capacità intellettuale di comprendere ed eseguire l'AT [ 5 , 6 ]. L'AT può essere un'opzione terapeutica praticabile e accettabile per un paziente con PPV refrattario ad altre terapie.

Il circolo vizioso della vertigine posturale fobica (PPV) e l'effetto del training autogeno.

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Uno studio pilota per valutare la vertigine visiva nelle persone con vertigini posturali-percettive persistenti con un nuovo strumento basato su computer

di

Tsun-Ai Jasper Chen,¹ ,

Marie-Li Dion Parenteau,¹ ,

Kirby Marchand,¹ ,

Hong Zhi Zhang,¹ ,

Elizabeth Dannenbaum,^2,*,

Anouk Lamontagne,² e

Joyce Fung

²

¹

Scuola di terapia fisica e occupazionale, McGill University, 3654 Prom Sir-William-Osler, Montréal, QC H3G 1Y5, Canada

²

Ospedale di riabilitazione ebraica, sede del Centre Intégré de Santé et de Services Sociaux de Laval (CISSS-Laval), sede di ricerca del Centre de Recherche Interdisciplinaire en Réadaptation du Montréal Métropolitain (CRIR), Laval, QC H7V 1R2, Canada

^*

Autore a cui indirizzare la corrispondenza.

J. Clin. Med. 2023 , 12 (5), 1766; https://doi.org/10.3390/jcm12051766

Astratto

Background: la vertigine visiva (VV) è un sintomo comune nelle persone con vertigine posturale-percettiva persistente (PPPD). Poche scale soggettive sono validate per valutare l'intensità della VV, ma queste scale sono limitate da bias di ricordo, poiché richiedono agli individui di valutare i propri sintomi dalla memoria. La scala analogica computer-Visual Vertigo (c-VVAS) è stata sviluppata adattando cinque scenari dall'originale cartaceo-VVAS (p-VVAS) in videoclip di 30 secondi. Lo scopo di questo studio pilota era quello di sviluppare e testare uno strumento computerizzato basato su video per la valutazione delle vertigini visive nelle persone con PPPD. Metodi: partecipanti PPPD ( n = 8) e controlli abbinati per età e sesso ( n= 8) hanno completato il tradizionale p-VVAS e il c-VVAS. Tutti i partecipanti hanno compilato un questionario sulle loro esperienze nell'uso del c-VVAS. Risultati: è stata riscontrata una differenza significativa tra i punteggi c-VVAS del PPPD e del gruppo di controllo (Mann-Whitney, p <0,05). La correlazione tra i punteggi c-VVAS totali e i punteggi c-VVAS totali non era significativa (r = 0,668, p = 0,07). Lo studio ha mostrato un alto tasso di accettazione del c-VVAS da parte dei partecipanti (media = 91,74%). Conclusione: questo studio pilota ha rilevato che il c-VVAS può distinguere i soggetti PPPD dai controlli sani e che è stato ben accolto da tutti i partecipanti.

Parole chiave:

vertigini ; vestibolare ; vertigini visive ; vertigini posturali-percettive persistenti ; valutazione

1. Introduzione

La vertigine posturale-percettiva persistente (PPPD) è un disturbo vestibolare cronico caratterizzato da vertigini persistenti senza rotazione, ipersensibilità visiva/motoria e instabilità percepita [1 ] . A causa della varietà dei sintomi, la PPPD ha conseguenze fisiche, psicologiche e sociali. Quelli con PPPD sperimentano comunemente un'esacerbazione dei sintomi in ambienti con stimoli visivi complessi e in movimento, come centri commerciali, negozi di alimentari e incroci trafficati [ 2 , 3 , 4 ]. Potrebbero anche avere difficoltà a guardare la TV e i film. Poiché non esistono risultati fisici, di laboratorio o di imaging, la diagnosi di PPPD viene effettuata in base al giudizio clinico seguendo i criteri definiti dalla Barany Society [ 1]. Attualmente, esistono pochi strumenti validati per misurare la gravità dei sintomi o la progressione attraverso il trattamento [ 1 ].

I medici attualmente utilizzano l’intensità delle vertigini visive (VV), chiamate anche vertigini indotte visivamente, come misura di risultato per gli interventi riabilitativi nelle persone con PPPD. Abbiamo precedentemente creato una versione cartacea della scala analogica della vertigine visiva (VVAS) [ 5 ] per misurare l'intensità VV. Il VVAS è composto da nove elementi da valutare su una scala analogica visiva. Ogni item riguarda una situazione specifica che provoca VV [ 5 ]. Un vantaggio dell'utilizzo del VVAS è che è semplice e veloce da amministrare [ 6 ]. Altri questionari come il Dizziness Handicap Inventory (DHI) [ 7 ], il Situational Characteristics Questionnaire (SITQ) [ 8 ] e il questionario Niigata PPPD [ 9] utilizzare scale ordinali per valutare VV. Con una scala continua, la VVAS potrebbe essere più reattiva ai cambiamenti nell’intensità della VV post-trattamento. Tuttavia, uno dei principali svantaggi del VVAS, simile ai questionari menzionati sopra, è la possibilità di avere errori di ricordo, perché alla persona che completa il questionario viene chiesto di valutare i propri sintomi in base al ricordo di uno scenario potenzialmente provocatorio. Le persone con PPPD tendono ad evitare situazioni e attività provocatorie nella vita quotidiana, quindi il punteggio degli item potrebbe non riflettere la realtà attuale [ 10]. Per affrontare questo problema, questo studio propone di incorporare la realtà virtuale (VR) per migliorare la valutazione della VV nella popolazione PPPD. Ricreando scenari che provocano sintomi, uno strumento di valutazione VR consentirebbe una valutazione immediata di VV senza fare affidamento sul ricordo ritardato.

La realtà virtuale (VR) è definita come “una tecnologia di simulazione non invasiva che consente all’utente di interagire con un ambiente generato dal computer” [ 11 ]. Le due modalità utilizzate con la realtà virtuale sono ambienti immersivi e non immersivi. La realtà virtuale non immersiva è meno interattiva e può essere semplice come visualizzare video su un'interfaccia bidimensionale [ 11 ]. Tende a indurre meno malessere informatico, definito come “sintomi di disagio e malessere prodotti dall’esposizione alla realtà virtuale” [ 12 ]. Pertanto, questa modalità potrebbe essere maggiormente accettata dagli utenti [ 13 , 14]. Un altro vantaggio di un sistema non immersivo è il suo costo relativamente basso, che porta ad una maggiore utilità in ambito clinico. Per le ragioni di cui sopra, questo studio propone l'uso di un sistema VR non immersivo, principalmente per ridurre al minimo il rischio di eventi avversi e per garantire che i sintomi sperimentati possano essere attribuiti agli scenari specifici presentati alla popolazione PPPD, e non essere strettamente legati all’uso della tecnologia VR.

Gli obiettivi dello studio erano: (i) sviluppare uno strumento di valutazione VR non immersivo ispirato al VVAS per la valutazione dell'intensità della VV nelle persone con PPPD; (ii) confrontare i risultati utilizzando il nuovo strumento con il VVAS originale; (iii) esaminare la fattibilità dello strumento per distinguere i partecipanti con PPPD dai controlli sani; e (iv) valutare l'accettazione dello strumento.

2. Materiali e metodi

2.1. Partecipanti

Otto partecipanti con diagnosi di PPPD sono stati reclutati dal programma vestibolare ambulatoriale presso il Jewish Rehabilitation Hospital (JRH) a Laval, Quebec. Sono stati abbinati a otto controlli sani per età e sesso biologico. I criteri di inclusione per il gruppo PPPD erano i seguenti: (i) soddisfare i criteri diagnostici PPPD descritti dalla Barany Society [ 4]; (ii) visione corretta di 20/30 o migliore; e (iii) in grado di partecipare a una sessione di persona di 60 minuti presso il JRH nel periodo luglio-agosto 2021. I criteri di esclusione includevano: (i) incapacità di leggere l'inglese o il francese in modo indipendente; (ii) recente episodio acuto di una condizione vestibolare; (iii) presenza di disturbi cognitivi che limitano la capacità di completare le scale di autovalutazione; (iv) storia di emicrania (solo controllo); e (v) storia di disturbo vestibolare (solo controllo). Lo studio è stato approvato dal comitato etico del Centro di Montreal per la ricerca interdisciplinare in riabilitazione. Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i partecipanti.

2.2. Sviluppo di un programma di realtà virtuale non immersiva

Cinque elementi della versione cartacea del VVAS originale (p-VVAS) sono stati adattati in formato video di 30 secondi ciascuno per ricreare situazioni quotidiane che provocano sintomi di vertigini nelle persone con PPPD. Gli articoli stavano (i) camminando lungo la corsia di un supermercato; (ii) essere un passeggero in un'auto; (iii) osservare il traffico in un incrocio trafficato; (iv) camminare in un centro commerciale; e (v) scendere tramite una scala mobile (vedi Figura 1 ) [ 5 ]. I video sono stati girati utilizzando un iPhone 11 pro max nel centro di Montreal. Questo VVAS computerizzato e basato su video (c-VVAS) includeva suoni ambientali ( vedere Video supplementare S1–S5 ) per fornire un'esperienza più coinvolgente [ 15]. L'ordine di presentazione degli scenari è stato randomizzato utilizzando un generatore di sequenze casuali per evitare effetti di ordine.

2.3. Valutazioni

Ogni partecipante ha partecipato a una sessione di persona di 30-60 minuti presso il centro di ricerca della JRH, sotto la supervisione di un fisioterapista specializzato in riabilitazione vestibolare (ED). Tutte le valutazioni sono state eseguite presso il centro di ricerca da 2 studenti di fisioterapia. Altri due studenti di fisioterapia si sono uniti in remoto tramite la piattaforma Zoom (le sessioni Zoom sono state registrate). La reazione dei partecipanti alla visione dei video è stata documentata da tutti gli studenti ricercatori.

Durante la sessione, ai partecipanti è stato chiesto di compilare il VVAS originale segnando una linea verticale su una linea di 10 cm per indicare l'intensità delle vertigini che ricordavano di aver sperimentato in ciascuna delle situazioni. La distanza dall'endpoint zero alla marcatura è stata misurata con l'approssimazione di 0,5 mm e il punteggio totale p-VVAS è stato ottenuto sommando il punteggio dei 9 elementi.

I dati demografici sono stati raccolti (età, sesso biologico, farmaci e presenza di eventuali problemi di ansia) prima della valutazione utilizzando il c-VVAS per fornire un buffer. Ai partecipanti è stato chiesto di continuare a prendere i farmaci abituali il giorno della sessione di ricerca. Per il gruppo PPPD sono state raccolte anche informazioni riguardanti l'insorgenza della PPPD e gli interventi ricevuti.

La valutazione utilizzando il c-VVAS è stata eseguita in una stanza tranquilla con le luci spente. Prima di iniziare la valutazione c-VVAS, ai partecipanti è stato chiesto di valutare verbalmente il loro livello di vertigini in quel momento (livello basale di vertigini), dove 0 rappresentava vertigini asintomatiche e 10 vertigini estreme. Dopo ogni scenario, hanno compilato una scala analogica visiva segnando una linea verticale su una linea di 10 cm per indicare l'intensità della vertigine provata durante la visione di quello scenario. Ai soggetti è stato chiesto di guardare l'icona del mirino visualizzata sullo schermo e di premere la barra spaziatrice per avviare lo scenario successivo una volta che le vertigini fossero tornate al livello di base. I punteggi per ciascuno scenario, così come il punteggio c-VVAS totale medio, sono stati ottenuti allo stesso modo del p-VVAS (vedere Video supplementare S1–S5 ).

Dopo la valutazione utilizzando il c-VVAS, i partecipanti hanno compilato un questionario con sette scale Likert a 5 punti (vedere Figura supplementare S1 ), sviluppate sulla base del modello di accettazione della tecnologia (TAM) [ 16 ], per valutare i seguenti domini: ( i) l'utilità percepita dello strumento dall'utente; (ii) facilità d'uso percepita; (iii) atteggiamenti e intenzione di utilizzo. Il tasso di accettazione è stato calcolato sommando il punteggio di ciascuna affermazione (fortemente in disaccordo = 0; fortemente d'accordo = 4) e trasformando il totale, che è su 28, in percentuali.

Infine, in un'intervista a domande aperte, i partecipanti hanno commentato gli aspetti positivi e negativi del c-VVAS, i modi per migliorarlo e se preferiscono la versione cartacea o quella informatizzata del VVAS (vedi File Supplementare S1 ) . Le interviste a domande aperte sono state registrate e le risposte dei partecipanti sono state trascritte parola per parola. È stato utilizzato un processo informale per valutare i commenti per la coerenza delle affermazioni positive e negative tra i soggetti. È stata riportata la frequenza delle risposte comuni.

2.4. Analisi dei dati

Per questo studio pilota con un numero limitato di soggetti è stata eseguita un'analisi statistica non parametrica utilizzando SPSS. Le differenze tra i gruppi (PPPD rispetto al controllo) sono state determinate utilizzando il test U di Mann-Whitney. L'analisi del coefficiente di correlazione di Pearson è stata eseguita per valutare l'associazione di c-VVAS con p-VVAS. Sono state utilizzate statistiche descrittive per riportare dati demografici e risultati relativi alla percezione e all'accettazione della nuova tecnologia.

3. Risultati

3.1. Caratteristiche del partecipante

Tabella 1illustra il processo di reclutamento, a partire dal numero di soggetti valutati in ciascun gruppo, fino al numero finale incluso nel progetto pilota. Il gruppo PPPD era composto da otto soggetti, con un'età media (DS) di 53,9 (13,7) anni. Sette (87,5%) erano donne. Per la maggior parte dei soggetti PPPD (75,0%), l'insorgenza dei sintomi di vertigine è avvenuta negli ultimi 10 anni. Oltre alla fisioterapia, sei (75%) partecipanti hanno ricevuto altri trattamenti per la loro condizione, inclusi farmaci, osteopatia, agopuntura e psicoterapia. Al momento in cui è stato condotto questo studio, sei dei partecipanti con PPPD erano già stati dimessi dal programma di riabilitazione vestibolare del JRH, ma presentavano ancora vertigini residue, quindi erano qualificati per lo studio. La metà del gruppo PPPD non ha riportato vertigini al basale, due (25,0%) hanno riportato vertigini lievi, uno (12. 5%) ha riportato vertigini moderate e uno ha riportato un livello elevato di vertigini. Quasi tutti i partecipanti con PPPD hanno riportato problemi di ansia (quattro (50,0%) con una diagnosi medica e tre (37,5%) non diagnosticati), simile a quanto riscontrato da altri studi.17 , 18 , 19 ]. Il gruppo di controllo di otto soggetti è stato abbinato al gruppo PPPD per età media (53,0 ± 13,4) e rapporto tra i sessi (87,5% femmine). Nessuno ha riportato vertigini al basale né problemi di ansia ( Tabella 1 e Figura 2 ).

Tabella 1. Dati demografici di otto partecipanti che hanno manifestato vertigini dovute a PPPD e otto controlli sani senza vertigini o storia di disturbi vestibolari. (PT—trattamento di terapia fisica).

3.2. Specificità del c-VVAS

Il test U di Mann-Whitney mostra una differenza significativa ( p = 0,001) tra i punteggi medi totali dei sintomi di vertigini del gruppo PPPD (22,931) e del gruppo di controllo (0,425), misurati dal -p-VVAS. C'è anche una differenza significativa ( p = 0,000) tra i punteggi totali medi di c-VVAS del gruppo PPPD (19,975) e del gruppo di controllo (0,119) ( Figura 3 , Tabella 2 ).

Tabella 2. Confronto tra i punteggi medi totali dei partecipanti al gruppo PPPD e al gruppo di controllo per p-VVAS e c-VVAS utilizzando il test di Mann-Whitney.

I soggetti di controllo non hanno riportato vertigini (0/10) guardando gli scenari del -c-VVAS, con una sola eccezione, dove il partecipante ha riferito un livello molto lieve di vertigini provocato dal passeggero in un'auto . Per ciascuno scenario del -c-VVAS, il test U di Mann-Whitney mostra una differenza significativa ( p < 0,05) tra il punteggio medio del gruppo PPPD e del gruppo di controllo ( Tabella 3 ).

Tabella 3. Confronto tra i punteggi medi dei sintomi di vertigini del gruppo PPPD e del gruppo di controllo per ciascuno scenario del c-VVAS utilizzando il test di Mann-Whitney.

3.3. Validità Concorrente del c-VVAS

Il coefficiente di correlazione di Pearson è r = 0,668 tra il punteggio totale p-VVAS e il punteggio totale c-VVAS ottenuto dal gruppo PPPD. Entrambi i punteggi misurano l'intensità dei sintomi VV. Tuttavia, la correlazione non è significativa ( Figura 4 ). Il coefficiente di correlazione per il gruppo di controllo è vicino allo zero.

Dei cinque scenari c-VVAS, solo la scala mobile mostra una correlazione molto forte e statisticamente significativa (r = 0,907, p <0,05) con i punteggi p-VVAS [ 20 ]. Le correlazioni per il resto degli scenari non sono tutte significative ( Tabella 4 ).

Tabella 4. Coefficienti di correlazione di Pearson, tra i punteggi sul p-VVAS e sul c-VVAS per ciascuno scenario. Dati ottenuti dal gruppo PPPD.

3.4. Accettazione del c-VVAS

Nel complesso, lo studio ha riscontrato un’elevata accettazione di questo nuovo strumento di valutazione c-VVAS da parte dei partecipanti, con un punteggio medio totale di accettazione del 91,74% nei due gruppi. Il dominio con il punteggio più alto è la facilità d'uso percepita (EOU) sia per il gruppo PPPD (98,44%) che per il gruppo di controllo (100,00%). I soggetti di controllo sono più disposti a utilizzare il c-VVAS in futuro (100,00%) rispetto al gruppo PPPD (85,94%), mentre i partecipanti al PPPD percepiscono una maggiore utilità dello strumento (90,63%) rispetto al gruppo di controllo ( 81,25%) ( Tabella 5 ).

Tabella 5. Percezione e accettazione del c-VVAS, facilità d'uso (EOU) da parte dei partecipanti. (*) Si noti che il punteggio totale rappresenta una media ponderata, essendo l'ambito dell'utilità percepita il più importante in quanto comprende 3 affermazioni su 7.

Sulla base del feedback dei partecipanti riguardo al c-VVAS, c'è stato un consenso sul fatto che i cinque scenari erano ben scelti e rappresentavano bene le situazioni della vita reale. Un altro commento positivo è stata la lunghezza adeguata dei video. Alla domanda su come migliorare il c-VVAS, un suggerimento frequente era l’aggiunta di compiti dinamici, poiché in questo studio i partecipanti erano seduti e fermi. È stato inoltre affermato che includere i movimenti della testa e del corpo evocherebbe un'esperienza più realistica. Infine, due soggetti hanno consigliato l’uso di visori VR o di uno schermo di computer più grande, per rendere l’esperienza più coinvolgente.

4. Discussione

4.1. Specificità del c-VVAS

I risultati indicano che i punteggi c-VVAS, sia il totale che i sottopunteggi per ciascuno scenario, del PPPD e del gruppo di controllo sono significativamente diversi. Ciò dimostra che lo strumento è specifico per la popolazione PPPD, simile al p-VVAS [ 5 ]. Tutti i soggetti di controllo hanno valutato 0/10 per tutti gli scenari del c-VVAS, ad eccezione di una persona che ha riportato un livello molto lieve di vertigini nello scenario del passeggero in macchina. Ciò suggerisce che questo nuovo strumento di valutazione non induce la malattia informatica nelle persone, che è una preoccupazione legata all’uso della tecnologia VR [ 12]. Ciò suggerisce anche che i sintomi sperimentati dai partecipanti al PPPD sono attribuibili agli scenari specifici presentati. Vale la pena notare che il soggetto di controllo che ha riferito di vertigini con il c-VVAS ha descritto il video come "traballante", provocandole un leggero disagio. Una possibile ragione è che il riflesso vestibolo-oculare (VOR) è inattivo quando i soggetti sono fermi e guardano dritto davanti a sé. Il problema del “tremore” potrebbe potenzialmente essere risolto con l’uso di uno stabilizzatore della fotocamera durante la registrazione.

4.2. Correlazione del c-VVAS con p-VVAS

I dati preliminari di questo studio pilota mostrano che la correlazione tra i punteggi totali VVAS computerizzati e cartacei non è significativa ( p= 0,07), con un coefficiente di 0,668. Sebbene la correlazione tra i due strumenti non sia statisticamente significativa, il c-VVAS presenta comunque valore. Un vantaggio del c-VVAS è che standardizza l'immagine della vertigine visiva valutata dal soccorritore, rimuovendo il bias di richiamo del p-VVAS. Unificare lo stimolo visivo della vertigine valutato dal risponditore può consentire un confronto più semplice tra le persone e le sessioni testate. Un altro vantaggio è che i video provocano pura vertigine visiva; i sintomi provocati da problemi di equilibrio non influenzano la risposta. I risultati suggeriscono che c-VVAS è in grado di suscitare vertigini nei partecipanti con PPPD e, quindi, fornire la validità di costrutto necessaria per testare ulteriormente questo strumento con un campione di grandi dimensioni e generare risultati robusti.

Tra i cinque scenari computerizzati, solo i punteggi della scala mobile dimostrano una correlazione molto forte e significativa (r = 0,907, p < 0,05) con i punteggi del p-VVAS [ 20 ]. Una spiegazione è che questa scena, in combinazione con la condizione di test, cioè i soggetti in seduta statica, replicano le migliori situazioni nella vita reale, dove gli individui rimangono fermi e aspettano passivamente di uscire dalla scala mobile. Per scenari come supermercati , centri commerciali e incroci trafficati, in realtà gli individui sarebbero in costante movimento e interagirebbero con l'ambiente circostante. La potenziale discrepanza tra ciò che i partecipanti immaginavano durante la compilazione del p-VVAS e ciò che è stato presentato nei video potrebbe spiegare perché non sono state trovate associazioni chiare per questi scenari.

4.3. Accettazione e usabilità del c-VVAS

Il c-VVAS è stato ampiamente accettato da tutti i partecipanti, in modo simile ai risultati di altri studi sull'uso della realtà virtuale in varie popolazioni [ 21 , 22 , 23]. I partecipanti di entrambi i gruppi concordavano fortemente sul fatto che fosse facile utilizzare lo strumento (rispettivamente 98,44% e 100%), suggerendo il suo potenziale per essere implementato in contesti clinici poiché sarebbe facile per i clienti imparare ad autosomministrarlo. Il gruppo PPPD ha dimostrato un’intenzione più debole di riutilizzare il c-VVAS in futuro (85,93%) rispetto al gruppo di controllo (100%). Questa differenza sembra derivare dal fatto che lo strumento innesca/aumenta i sintomi nelle persone con PPPD ma non nei controlli, e che i sintomi della VV possono essere piuttosto fastidiosi. Tuttavia, il gruppo PPPD ha percepito il c-VVAS come più utile (90,63%) rispetto alla valutazione del gruppo di controllo (81,25%). Nella domanda post-valutazione su quale strumento di valutazione preferissero i partecipanti, tutti i partecipanti hanno scelto il c-VVAS rispetto al p-VVAS. Hanno spiegato che il c-VVAS fornisce un'esperienza più coinvolgente e di vita reale in cui possono immaginare meglio se stessi nella situazione presentata, il che suggerisce la potenziale prevenzione del bias di richiamo associato al p-VVAS. In effetti, alcuni partecipanti con PPPD erano titubanti nel compilare il p-VVAS poiché evitavano i luoghi che provocavano la loro VV. Tali comportamenti evitanti sono comuni nelle persone con VV [10 ].

Un altro vantaggio del c-VVAS è che consente ai medici di documentare le reazioni non verbali mostrate dai partecipanti con PPPD mentre guardano gli scenari, che non possono essere osservate con il p-VVAS. È interessante notare che alcuni partecipanti con punteggi p-VVAS e c-VVAS elevati hanno mostrato più segni di disagio (ad esempio, distogliere lo sguardo, tenere il tavolo, socchiudere gli occhi, ecc.) con particolari scenari c-VVAS. Chiedere al partecipante di guardare video clip specifici garantisce che l'elemento che provoca sintomi da valutare sia lo stesso per ciascun partecipante e lo stesso durante il nuovo test.

Alla domanda sui possibili modi per migliorare lo strumento di valutazione, i partecipanti hanno menzionato l'uso di compiti dinamici (ad esempio, camminare, girarsi, evitare ostacoli, ecc.) per rendere l'esperienza più realistica. Tuttavia, ciò richiederebbe l’uso della realtà virtuale immersiva (con il visore VR), che potrebbe aumentare i conflitti sensoriali e, quindi, la malattia informatica, a meno che la simulazione non sia molto sofisticata e fornisca segnali visivo-vestibolari sincronizzati [12 , 24 ] . Un ambiente coinvolgente potrebbe essere semplicemente troppo provocatorio per chi ha un VV di base elevato. Inoltre, l’attrezzatura necessaria per la realtà virtuale immersiva è molto più costosa e, quindi, difficilmente praticabile dal punto di vista clinico.

Il c-VVAS sembrava essere sicuro poiché tutti i partecipanti con PPPD hanno completato i cinque scenari senza effetti avversi segnalati e senza necessità di intervento medico. Inoltre, in base al loro feedback, i sintomi innescati sembravano essere di breve durata. Ciò suggerisce che il sistema computerizzato è sicuro per l’uso in ambito clinico.

4.4. Limitazioni e raccomandazioni future

Data la natura dello studio è stato effettuato un campionamento di convenienza. Inoltre, una persona con PPPD ha rifiutato di partecipare a causa di un’elevata intensità di VV al basale. A causa di queste limitazioni, oltre alle dimensioni ridotte del campione, il nostro campione potrebbe non essere rappresentativo dell’intera popolazione PPPD e i nostri risultati non possono essere generalizzati. Si suggeriscono studi futuri con più partecipanti.

Uno svantaggio è che i partecipanti potrebbero aver ricordato ciò che hanno valutato nel p-VVAS durante la compilazione del c-VVAS. Una soluzione potrebbe essere quella di aggiungere un tempo buffer più lungo o rendere casuale l'ordine dei test. Inoltre, si raccomanda di confrontare il c-VVAS con altri questionari esistenti e validati come il DHI, il SITQ e il questionario Niigata PPPD [ 7 , 8 , 9 ]. Sebbene questo studio abbia valutato l’accettazione dello strumento solo nei soggetti affetti da PPPD, potrebbe essere più informativo valutare l’accettazione anche tra i medici. Infine, sono necessari ulteriori studi per valutare la reattività della misura ai cambiamenti nell’intensità dei sintomi VV dopo il trattamento.

5. Conclusioni

Anche con un piccolo campione di persone con PPPD e controlli, le informazioni raccolte dai nostri utenti finali di questo nuovo strumento di valutazione basato su video per computer sono incoraggianti in termini di specificità e accettazione. Uno studio su scala più ampia con l’inclusione di altre raccomandazioni sopra menzionate potrebbe essere utile per indagare ulteriormente la validità della versione computerizzata. Sebbene il p-VVAS sia stato convalidato, il bias di richiamo rimane un difetto. Lo scopo della versione computerizzata è quello di esporre le persone con PPPD a stimoli visivi appropriati in un ambiente controllato, innescando così vertigini visive in misura minore rispetto alle situazioni della vita reale. Questo nuovo strumento potrebbe rappresentare una strada per gli operatori sanitari per tenere traccia dei cambiamenti nei sintomi delle vertigini nel tempo.

Materiali supplementari

Le seguenti informazioni di supporto possono essere scaricate all'indirizzo: https://www.mdpi.com/article/10.3390/jcm12051766/s1 .

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Obbiettivo

Precedenti ricerche hanno suggerito che il disturbo di panico con agorafobia è associato ad anomalie nei test di funzionalità vestibolare e di equilibrio. Lo scopo di questo studio era di esaminare ulteriormente i correlati psichiatrici della disfunzione vestibolare/dell'equilibrio in pazienti con disturbi d'ansia e la natura specifica delle anomalie vestibolari correlate. Le variabili psichiatriche considerate includevano disturbo d'ansia rispetto al normale stato di controllo, disturbo di panico rispetto alla diagnosi di disturbo d'ansia non di panico, presenza o assenza di comorbilità paura dell'altezza e grado di disagio nello spazio e nel movimento (SMD). È stato inoltre riesaminato il ruolo delle risposte ansiose ai test vestibolari.

Metodi

Sono stati reclutati 104 soggetti: 29 individui psichiatricamente normali e 75 pazienti psichiatrici con disturbi d'ansia. I pazienti ansiosi sono stati assegnati a quattro sottogruppi a seconda che presentassero o meno disturbo di panico e comorbidità con la paura dell'altezza. Le risposte SMD e ansia sono state misurate mediante questionari. I soggetti sono stati esaminati per ipofunzione vestibolare unilaterale anomala ai test calorici indicativi di disfunzione vestibolare periferica, risposte asimmetriche ai test rotazionali come indicatore di uno squilibrio vestibolare in corso e funzione di equilibrio utilizzando la posturografia dinamica Equitest come indicatore del controllo dell'equilibrio. La regressione logistica è stata utilizzata per stabilire l'associazione tra le variabili psichiatriche e le anomalie vestibolari o dei test di equilibrio.

Risultati

I risultati dei test rotazionali non erano significativamente correlati a nessuna delle variabili psichiatriche. La presenza di attacchi di panico o di paura dell'altezza aumentava la probabilità di avere un'ipofunzione calorica in modo non additivo. Le risposte SMD e ansia erano indipendentemente associate a un equilibrio anormale. Tra le condizioni specifiche della posturografia, l'associazione con la SMD era significativa per una condizione che prevedeva l'inclinazione della piattaforma di equilibrio in modo codirezionale con l'oscillazione del corpo, suggerendo una dipendenza anormale dai segnali somatosensoriali nel controllo dell'equilibrio.

Conclusione

Nei pazienti con disturbi d'ansia, un SMD più elevato è indicativo di dipendenza somatosensoriale nel controllo dell'equilibrio. L'assenza sia di panico che di paura dell'altezza riduce la probabilità di avere una disfunzione vestibolare periferica. La ricerca futura dovrebbe esaminare se la riabilitazione vestibolare può essere utile per i pazienti con disturbi d’ansia complicati da SMD.

I pazienti con disturbi vestibolari o dell'equilibrio spesso presentano sintomi di ansia e, viceversa, i pazienti con disturbi d'ansia spesso presentano anomalie nell'equilibrio clinico o nei test di funzionalità vestibolare. ^{1,2 Le anomalie vestibolari che} sono state riscontrate con maggiore coerenza sono quelle che riflettono un'alterata funzione vestibolospinale o dell'equilibrio, ^{3 – 5 ma} sono state osservate anche anomalie caloriche, indicative di disfunzione vestibolo-oculare e vestibolare periferica. ^6 – 8 Inoltre, anomalie vestibolari o dell'equilibrio sembrano essere particolarmente comuni nel disturbo di panico con agorafobia. ^3 – 6Tuttavia, non è noto se queste anomalie siano legate a specifiche diagnosi psichiatriche, ad esempio il disturbo di panico, o a fenotipi sintomatici indipendenti dalla diagnosi. Il presente studio mirava a determinare quali aspetti della fenomenologia del disturbo d’ansia sarebbero predittivi di disfunzione vestibolare o di equilibrio e quali aspetti specifici della funzione vestibolare o di equilibrio sarebbero influenzati.

Un aspetto della fenomenologia dell’ansia di interesse per il controllo dell’equilibrio è la paura dell’altezza. Da tempo si sospettano anomalie vestibolari nella fobia dell'altezza ⁹ e i pazienti con paura dell'altezza spesso soffrono di vertigini. ^{10,11 Tra i pazienti con disturbi vestibolari primari, la} paura dell'altezza è comune. ^12,13 In uno studio condotto in una clinica dedicata alle vertigini, è stato riscontrato che i pazienti i cui sintomi vestibolari precedevano i sintomi di ansia avevano fobie situazionali, inclusa la fobia ^{dell'altezza . 14} Di interesse teorico è anche la situazione delle altezze. L'esposizione all'altezza aumenta di riflesso l'oscillazione del corpo nei soggetti normali. ^15 , 16Ciò è dovuto alle prevalenti lunghe distanze visive che per ragioni geometriche riducono il feedback visivo all'oscillazione del corpo, ¹⁵ e alla associata assenza di parallasse motoria. ¹⁷ I fobici dell'altezza oscillano ancora più dei soggetti normali. ¹⁸ Un'ipotesi per il presente studio era che la paura dell'altezza e le anomalie vestibolari/dell'equilibrio sarebbero associate indipendentemente da una diagnosi concomitante di disturbo di panico.

Le fobie situazionali nei disturbi dell'equilibrio possono far parte di un profilo situazionale chiamato disagio dello spazio e del movimento (SMD). ^19 , 20 La SMD è suscitata da una moltitudine di stimoli situazionali, tra cui folle in movimento, supermercati, motivi geometrici ripetitivi delle pareti, scale a chiocciola, altezze o pavimenti vibranti o in movimento. ^19 – 22 SMD può essere correlato a modalità specifiche di integrazione sensoriale che aiutano a mantenere l'equilibrio. Questa integrazione coinvolge tre canali sensoriali: vestibolare, somatosensoriale e visivo. La SMD può essere correlata a strategie fissate sulla visione o sulla somatosensazione chiamate rispettivamente “dipendenza visiva” e “dipendenza somatosensoriale”. La componente visiva della SMD è stata chiamata anche “vertigine visiva” ²³un costrutto misurato in modo simile all'SMD. ^24 , 25

La dipendenza somatosensoriale rispetto al controllo dell'equilibrio può essere valutata come un aumento dell'oscillazione quando il feedback somatosensoriale all'oscillazione del corpo è ridotto, ad esempio mediante stimolazione vibratoria dei muscoli del polpaccio, 26 o “ ^riferimento all'oscillazione” della superficie di supporto. ²⁷ Il riferimento all'oscillazione si ottiene facendo inclinare in avanti la piattaforma su cui si trova il soggetto quando il soggetto oscilla nella direzione in avanti e viceversa. La dipendenza somatosensoriale è stata osservata nei disturbi vestibolari, ^28 , 29 , nel disturbo di panico e nell'agorafobia, in particolare in presenza di paura dell'altezza o di elevata SMD. ³

La dipendenza visiva rispetto al controllo dell'equilibrio può essere valutata cercando una maggiore oscillazione quando l'ambiente visivo si muove in movimento a tutto campo (“flusso ottico”). ³⁰ In questo caso, i segnali visivi sono errati e portano ad un aumento dell'oscillazione, specialmente nelle persone non vedenti. Ciò è stato osservato in pazienti con disturbi vestibolari primari, ³¹ e in pazienti con disturbi d'ansia ed eccessiva SMD. ³² La dipendenza visiva può essere valutata anche mediante riferimento all'oscillazione visiva, ovvero facendo muovere l'ambiente visivo in fase con l'oscillazione antero-posteriore del corpo del paziente.

Il protocollo Equitest di posturografia dinamica computerizzata utilizzato nel presente studio incorpora sia una superficie di supporto con riferimento all'oscillazione per valutare la dipendenza somatosensoriale sia un ambiente visivo con riferimento all'oscillazione per valutare la dipendenza visiva, in isolamento o in combinazione. ^33 , 34 Abbiamo ipotizzato che l'SMD mostrerebbe associazioni specifiche con le condizioni Equitest che riflettono la dipendenza dalla superficie e la dipendenza visiva.

Il presente studio affronta l’associazione tra indici di disfunzione vestibolare/dell’equilibrio e diagnosi di disturbo d’ansia o di panico, paura dell’altezza e SMD. Gli indicatori di disfunzione vestibolare/equilibrio includono l'ipofunzione unilaterale nel test calorico, per identificare lesioni vestibolari periferiche, il test rotazionale come indicatore di squilibrio vestibolare in corso e una maggiore influenza sulla posturografia dinamica computerizzata, per identificare un controllo anormale dell'equilibrio. L'ansia o l'eccitazione aumentano il guadagno del riflesso vestibolo-oculare, ^35 , 36 cambia la direzione del campo pulsante del nistagmo ³⁷ e induce una risposta di “irrigidimento” posturale. ^{18 , 38 , 39}Pertanto, i risultati del test vestibolare potrebbero essere influenzati dalle risposte ansiose al test stesso. Tali effetti erano stati ritenuti improbabili in uno studio precedente ⁶ ma sono stati comunque riconsiderati in questo studio.

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MATERIALI E METODI CLINICI

Caratteristiche del soggetto

Centotrentanove soggetti sono stati reclutati in 4 anni. Di questi, 104 soggetti hanno ricevuto almeno un test vestibolare e sono al centro dello studio. Questi includevano 29 soggetti di controllo psichiatricamente normali e 75 pazienti con disturbi d'ansia. Dei pazienti ansiosi, 25 avevano disturbi di panico; 19 con paura dell'altezza (PH+) e sei senza (PH−). I restanti 50 pazienti affetti da ansia presentavano un disturbo d'ansia non dovuto al panico (NPA, tipicamente Disturbo d'Ansia Generalizzata o Fobia Sociale); 28 con paura dell'altezza (NPAH+) e 22 senza (NPAH−). La Tabella A1 ( Appendice 1 ) riassume le caratteristiche del soggetto. La distribuzione di genere era per l'80% femminile, un valore superiore alla nota predominanza femminile dei disturbi d'ansia nelle indagini sulla popolazione (ad esempio, 62%), ⁴⁰forse riflettendo la maggiore propensione delle donne a cercare cure psichiatriche. ⁴¹ L'età media era di 31,6 anni (range 18-55). Il 31% dei pazienti utilizzava farmaci psichiatrici, in particolare antidepressivi (25% dei pazienti), per lo più inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (21% dei pazienti).

Valutazioni psichiatriche e questionari

I pazienti sono stati valutati in un'intervista strutturata di 2 ore, l'Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV (ADIS), ^42 , 43 che ha stabilito la loro diagnosi DSM-IV e ha completato diversi questionari. L'SMD è stato misurato con la sottoscala “SMD-1” del Questionario sulle caratteristiche situazionali Woody ( Appendice 2 ). ²⁰ Sebbene la SMD fosse una misura continua, per illustrare ulteriormente alcuni risultati, “alta SMD” è stata definita come un punteggio SMD pari o superiore a 6. Questo cut-off è stato scelto a priori sulla base di un'ispezione della distribuzione dei punteggi SMD tra i pazienti con paura dell'altezza, che sembrava essere bimodale con un minimo a 6,0 (vediFig. 1).

Distribuzione di frequenza dei punteggi SMD-1 per pazienti ansiosi con paura dell'altezza (barre nere) e senza paura dell'altezza (barre Gery). La distribuzione bimodale suggerisce due sottogruppi di paura dell'altezza, quelli con e senza SMD.

Lo Spielberger State Anxiety Inventory (Modulo X) ⁴⁴ è stato completato all'arrivo al laboratorio vestibolare, dopo ogni test vestibolare/equilibrio e prima di lasciare il laboratorio. La risposta d'ansia (R) a un test vestibolare è stata definita come la differenza tra il punteggio basale del soggetto e quello successivo al test vestibolare, essendo il basale calcolato come la media dei livelli di ansia registrati all'arrivo nel secondo giorno del test vestibolare e appena prima lasciare il laboratorio quel giorno.

Test vestibolari e dell'equilibrio

I test clinici vestibolari erano quelli eseguiti di routine nella valutazione clinica di pazienti con vertigini o disturbi dell'equilibrio e includevano test di rotazione, test calorici e posturografia dinamica computerizzata Equitest. ³³ L'ipofunzione calorica unilaterale è stata diagnosticata come una differenza laterale superiore al 24% secondo la formula di Jongkees (vedere Appendice 1 per ulteriori dettagli).

analisi statistica

I coefficienti di correlazione (Phi, punto biseriale e momento del prodotto di Pearson) ^{45,46 sono stati utilizzati} come indicatori della dimensione dell'effetto di un'associazione. Le analisi di conferma hanno coinvolto modelli di regressione logistica ^47 – 49di associazioni tra una variabile “dipendente” binaria, ovvero il risultato del test vestibolare/equilibrio anormale rispetto a quello normale, e una o più variabili “indipendenti” categoriche o continue. A causa della covariazione tra le variabili indipendenti e a causa della mancanza di dati, non tutte le variabili indipendenti potrebbero essere incluse contemporaneamente in un modello. Pertanto, per ciascun test vestibolare è stato eseguito un set principale di quattro modelli. Un modello iniziale (Modello 1) esaminava semplicemente l’effetto di avere un disturbo d’ansia (A), cioè lo stato del paziente rispetto allo stato di controllo. Il modello 2, “il modello panico/altezza”, è stato costruito sul modello 1 aggiungendo le variabili predittive della diagnosi del disturbo di panico (P), della paura dell’altezza (H) e della loro interazione (P×H). Il modello 3, il “modello SMD”, ha valutato l’effetto dell’aggiunta del SMD al modello 1. Il modello 4, il “modello della risposta all’ansia”, " hanno testato l'effetto aggiungendo la risposta all'ansia (R) e la sua interazione con lo stato del paziente (R×A) al Modello 1. I modelli successivi, riportati nella sezione Risultati e designati come "esplorativi", sono stati eseguiti come suggerito da risultati significativi su questi modelli fondamentali. Il livello di significatività target è stato stimato secondo Curran-Everett⁵⁰ con p<0,022, corrispondente a un “tasso di false scoperte” complessivo del 5% su 30 test statistici.

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RISULTATI

Non sono stati rilevati effetti di razza, sesso, età o uso di farmaci antidepressivi sui risultati del test vestibolare/equilibrio.Tabella 1mostra il tasso complessivo di anomalie per i test rotazionali, i test calorici e la posturografia. Per le anomalie dei test rotazionali, nessuna delle relazioni con le variabili psichiatriche (modelli 1-4) era significativa. Il test rotazionale è stato utilizzato anche per esplorare prove di compensazione vestibolare centrale; questi risultati sono presentati nell'Appendice 1 .

Tabella 1

Prevalenza di risultati anomali dei test per sottogruppi di panico e paura dell'altezza e per stato di disagio nello spazio e nel movimento (SMD)

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NPAH+, disturbo d'ansia non di panico con paura dell'altezza; NPAH−, disturbo d'ansia senza panico senza paura dell'altezza; PH+, disturbo di panico con paura dell'altezza; PH−, disturbo di panico senza paura dell'altezza

Test calorico: risposta ridotta unilaterale

Il modello 2, che ha testato gli effetti dell'aggiunta del panico (P), della paura dell'altezza (H) e della loro interazione (P×H) come predittori, è risultato statisticamente significativo (Tavolo 2; p = 0,019). I modelli 1, 3 e 4 non erano statisticamente significativi. I test di follow-up dei risultati relativi al panico e alla paura dell'altezza nel Modello 2 hanno indicato che, delle sue tre componenti, solo l'interazione P×H era indipendentemente significativa (p = 0,017). Non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nella prevalenza di anomalie tra i gruppi PH+, PH− e NPAH+ (media del 36%; χ ² = 1,39, df = 2, p = 0,50); tuttavia, il tasso del 5% nel gruppo senza panico né paura dell'altezza, NPAH–, era significativamente più basso (test della probabilità esatta di Fisher, p = 0,008 a due code). Pertanto, quando non erano presenti né panico né paura dell'altezza, i risultati del test calorico avevano maggiori probabilità di essere normali rispetto a quando erano presenti P o H o entrambi. Un modello esplorativo incentrato su questo “effetto P o H” è stato associato a p = 0,003 (Tavolo 2).

Tavolo 2

Riepilogo dei principali risultati dell'ipofunzione unilaterale nei test calorici

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^* Statisticamente significativo, presupponendo un tasso complessivo di false scoperte del 5%.

Posturografia dinamica

Nel Modello 1, testando l’effetto dello stato paziente-rispetto al controllo, c’era una tendenza per i pazienti ansiosi ad avere una maggiore prevalenza di anomalie (tabella 3: p = 0,033>livello target di p = 0,022), che riflette i tassi di prevalenza del 31% rispetto all'11% nelTabella 1. Nel Modello 2, non sono stati rilevati effetti indipendenti significativi del panico, della paura dell'altezza o della loro interazione (p = 0,18). Il modello 3 ha mostrato un effetto significativo della SMD indipendentemente dallo stato del paziente rispetto al controllo (p = 0,00133). I pazienti con SMD⩾6 avevano un tasso di anormalità del 52%, mentre quelli con SMD<6 avevano un tasso di anormalità del 20% (Tabella 1).

Tabella 3

Riepilogo dei principali risultati della posturografia dinamica (tutte le condizioni combinate)

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^* Statisticamente significativo (p,0,022), presupponendo un tasso complessivo di false scoperte del 5%.

La risposta media all'ansia (R) durante la posturografia è stata trascurabile (media = 0,0, SD = 7,0 unità di scala per i pazienti, diminuzione media = 0,7, SD = 5 unità per i soggetti normali). Tuttavia, il Modello 4, che valutava la risposta all’ansia durante il test (R) e la sua interazione con lo stato del paziente (A×R), era statisticamente significativo (p = 0,006). L’interazione A×R era tale che, a differenza dei controlli normali, i pazienti che avevano sperimentato una risposta ansiosa più elevata avevano maggiori probabilità di avere una posturografia anormale. Per vedere se gli effetti di SMD e A×R fossero indipendenti l'uno dall'altro, è stato testato un modello esplorativo che includeva SMD e l'interazione A×R controllando per A e R. Ha dimostrato che sia SMD che A×R erano associati in modo indipendente con anomalie posturografiche (per SMD, p = 0,0013; per A×R, p = 0,0057;tabella 3).

Condizioni posturografiche individuali

Per semplificare le statistiche, queste analisi sono state condotte solo per i pazienti ansiosi. In ciascuna delle singole condizioni posturografiche, le anomalie tendevano ad essere più comuni nei pazienti che erano diventati più ansiosi e nei pazienti con livelli più elevati di SMD (tabella 4). La correlazione con SMD era la più alta per la Condizione IV (piattaforma con riferimento all'oscillazione che testava la dipendenza somatosensoriale), mentre quella per la Risposta all'ansia (R) era più alta per la Condizione VI (riferiti sia al contorno visivo che all'oscillazione della piattaforma). Per ciascuna delle condizioni III-IV è stato eseguito un modello esplorativo che prevede risultati anomali da R e SMD (tabella 5). Era statisticamente significativo (p<0,022) per le Condizioni III, IV e VI. La risposta all'ansia (R) prediceva in modo indipendente risultati anormali sulla Condizione VI (p = 0,011). La SMD è stata associata in modo indipendente ad anomalie nelle Condizioni IV (p = 0,0001) e ha mostrato una tendenza per la Condizione III (p = 0,035).

Tabella 4

Risultati descrittivi per test di organizzazione sensoriale individuale di posturografia dinamica

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^* Correlazione biseriale puntuale tra variabili continue (ad esempio, risposta all'ansia e SMD) e variabile binaria "dipendente" (ad esempio, risultato posturografia normale vs anormale). SMD, disagio nello spazio e nel movimento.

Tabella 5

Risultati statistici per test di organizzazione sensoriale individuale (condizioni III-VI) di posturografia dinamica

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La condizione I (supporto stabile, ambiente visivo stabile) e la condizione II (supporto stabile, occhi chiusi) non sono riportate a causa dei bassi tassi di anomalie.

^* Statisticamente significativo, presupponendo un tasso complessivo di false scoperte del 5%.

^† Oscillazione riferita: il contorno visivo o la superficie di supporto si muove in fase con l'oscillazione antero-posteriore del corpo in modo da ridurre l'input visivo o somatosensoriale per il controllo dell'equilibrio.

R, risposta all'ansia; SMD, disagio nello spazio e nel movimento.

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DISCUSSIONE

Questo studio ha prodotto risultati sia negativi che positivi degni di nota. Un risultato negativo degno di nota riguarda la mancanza di una relazione tra SMD e ipofunzione calorica unilaterale. Ciò, insieme ad ulteriori analisi incluso il test rotazionale ( Appendice 1 ), suggerisce che la SMD non è correlata alla disfunzione vestibolare periferica, compensata o non compensata. Le anomalie dei test rotazionali di per sé non erano correlate alle variabili predittive psichiatriche. Altrove, riportiamo risultati negativi simili per i test di rotazione fuori asse verticale, quest'ultimo come test della funzione otolitica. ⁵¹

Un altro risultato negativo è stata l’assenza degli effetti principali della diagnosi del disturbo di panico o della paura dell’altezza. Piuttosto, l’assenza di entrambi era particolarmente indicativa di una normale funzione vestibolo-oculare periferica. Questo modello sembra incoerente con un legame specifico tra lesioni vestibolari periferiche e diagnosi di disturbo di panico o paura dell’altezza, ma suggerisce che le lesioni vestibolari periferiche complicano la fenomenologia dei disturbi d’ansia.

Il principale risultato positivo dello studio riguardava la relazione tra SMD e equilibrio anomalo. Questo tipo di risultato sembra essere il risultato più solido tra gli studi del nostro laboratorio. ^6,32 L'associazione tra SMD ed equilibrio anormale era specifica per la dipendenza somatosensoriale (Condizione IV ^) . L'evidenza della dipendenza visiva (Condizione III) era inconcludente; tuttavia, in un test per la dipendenza visiva che utilizzava un ambiente visivo che si muoveva in modo indipendente piuttosto che un semplice riferimento all'oscillazione, abbiamo riscontrato un aumento delle risposte all'oscillazione nei pazienti ansiosi, in particolare se ad alto contenuto di SMD. ⁵²

Il pattern posturografia associato alla SMD era diverso dal tipico “pattern vestibolare” osservato nei pazienti con disturbi vestibolari, in cui sono principalmente interessate le Condizioni V (superficie riferita all’oscillazione e occhi chiusi) e VI (sia visione che supporto riferiti all’oscillazione). ²⁸ Il pattern osservato indica che la SMD identifica un pattern di integrazione intersensoriale anomalo e diverso da quello tipico dei disturbi vestibolari. L'assenza di associazione con la disfunzione vestibolare periferica suggerisce che la SMD esprime un processo medicato a livello centrale. A livello corticale, le modalità sensoriali visive e vestibolari si inibiscono a vicenda; ^{La stimolazione vestibolare} inibisce anche le aree corticali somatosensoriali. ⁵⁴Normalmente, le informazioni provenienti da un canale che forniscono informazioni errate vengono rapidamente ridimensionate. ⁵⁵ Un SMD elevato potrebbe derivare da una mancanza di flessibilità nella selezione degli stimoli sensoriali appropriati per la situazione in questione.

La SMD è correlata alla paura dell'altezza in un modo che suggerisce l'esistenza di un sottogruppo di fobia dell'altezza caratterizzato da elevata SMD (Fig. 1) che può essere particolarmente soggetto a squilibri ad altitudini elevate. ⁵⁶ Un aumento riflessivo dell'oscillazione in altezza potrebbe essere vissuto come un bisogno di saltare o volare, una cognizione comune nella fobia dell'altezza. ⁵⁷ L'analisi di sensibilità e specificità della relazione tra posturografia e SMD ( Appendice 1 ) suggerisce che le misure di SMD potrebbero essere utilizzate per identificare i pazienti ansiosi che potrebbero avere un controllo dell'equilibrio alterato.

La presenza di un controllo alterato dell’equilibrio nei pazienti con disturbi d’ansia e SMD può avere implicazioni per il trattamento. Sono state sviluppate tecniche di riabilitazione vestibolare specifiche per la SMD in pazienti con disturbi dell'equilibrio. ⁵⁸ Tali tecniche potrebbero anche trovare un ruolo clinico nel trattamento di pazienti con disturbi d’ansia complicati da SMD. ⁵⁹

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Materiale supplementare

appendici

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Note a piè di pagina

Presentato in parte al 29° Midwinter Research Meeting dell'Association for Research in Otolaryngology (ARO) Baltimora, Maryland, 6 febbraio 2006, e al 41ème Symposium de la Société Internationale d'Otoneurologie, Parigi, 18 maggio 2007.

Interessi concorrenti: nessuno.

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Sintomi e cause di vertigini soggettive croniche

Chronic Subjective Dizziness (CSD)

Di Peter Pressman, medico

Aggiornato il 26 gennaio 2022

Revisione medica da parte del medico Nicholas R. Metrus

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Il termine vertigini soggettive croniche (CSD Chronic Subjective Dizziness )

è usato per descrivere un tipo di vertigini comunemente riscontrato che non è facilmente classificabile in uno dei tanti altri tipi e per il quale l'esame fisico è tipicamente normale.

Panoramica

I pazienti affetti da CSD spesso inizialmente subiscono una lesione improvvisa di qualche tipo al loro sistema vestibolare, che è la rete neurologica che preserva il nostro senso di equilibrio. Anche dopo che questa lesione iniziale è guarita, le persone con CSD di solito descrivono un vago senso di instabilità peggiorato dai fattori scatenanti nel loro ambiente. Questi fattori scatenanti possono includere luoghi alti, stare su oggetti in movimento o stare in ambienti ricchi di movimento, come strade trafficate o folle. ¹

Sintomi

Sebbene i criteri diagnostici formali per la CSD siano ancora in fase di definizione, i sintomi comuni includono quanto segue: ¹

• Un senso di instabilità che è costantemente presente, anche se la gravità può variare
• Il disequilibrio è presente per la maggior parte dei giorni per un periodo di almeno 3 mesi
• I sintomi sono più gravi quando si cammina o si sta in piedi, e solitamente assenti o molto lievi quando si sta fermi.
• I sintomi sono peggiorati dal movimento, dall'esposizione a stimoli visivi in movimento o dall'esecuzione di attività visive precise.

Il disturbo di solito si manifesta dopo un disturbo acuto che sconvolge il sistema vestibolare. Inoltre, si verifica in presenza di problemi medici e/o psichiatrici acuti o ricorrenti come depressione minore, ansia o tratti ossessivi/compulsivi. ²

Cause

La causa esatta delle vertigini soggettive croniche è ancora in fase di definizione. La teoria generale, tuttavia, è che il disturbo derivi dall’incapacità del cervello di riadattarsi dopo che il sistema vestibolare è stato danneggiato.

Le orecchie interne si collegano al nervo vestibolococleare, che invia segnali ai nuclei vestibolari nel tronco encefalico. Questi nuclei lavorano con altre aree del cervello per integrare le informazioni sulla postura e sul movimento con altre informazioni sensoriali come la vista. Quando il sistema vestibolare dice una cosa, come "ci stiamo muovendo", e gli altri sistemi dicono "no, non ci stiamo muovendo", le vertigini sono un risultato comune .

Le orecchie interne normalmente si bilanciano a vicenda. Ad esempio, se giri la testa a destra, un nervo vestibolococleare è più attivo dell'altro e il cervello interpreta la differenza nella potenza del segnale come una rotazione della testa. Cosa succede se il segnale proveniente da un orecchio viene attenuato da qualcos’altro, come un’infezione? I nuclei vestibolari inviano l'informazione al resto del cervello che la testa sta girando, anche se in realtà la persona è ferma.

Il cervello è solitamente molto adattabile e può imparare ad adattarsi ai cambiamenti nei segnali neurali. Proprio come i tuoi occhi si abituano a stare in una stanza più buia o le tue orecchie si abituano a un costante ronzio di sottofondo, il cervello di solito lavora attorno a un deficit vestibolare per stabilire un nuovo modello funzionante del mondo. Dopo che il nervo vestibolare è stato danneggiato, i segnali elettrici sbilanciati vengono infine considerati la nuova normalità e la vita continua.

Nella CSD, il cervello non riesce ad adattarsi a una nuova normalità. Anche se l’insulto originale può essere guarito, il cervello rimane ipervigile su tutto ciò che ha a che fare con il movimento o l’equilibrio, come un soldato che, a casa dalla guerra, continua a saltare o a mettersi al riparo ogni volta che un’auto si ritorce contro.

Inoltre, tratti di personalità sottostanti o disturbi psichiatrici possono contribuire a questa incapacità di stimare correttamente il movimento. ^Forse un meccanismo sottostante condiviso, come un deficit relativo in un particolare neurotrasmettitore, causa sia il tratto della personalità che il senso di squilibrio.

Cosa fare se pensi di avere la CSD

Se non l'hai già fatto, parla con il tuo medico della diagnosi. Anche se non tutti gli operatori sanitari riconoscono il disturbo, la maggior parte sarà felice di esaminarlo o almeno di fare un rinvio. È importante, tuttavia, parlare con un medico, poiché sono disponibili trattamenti per la CSD .

1. Honaker JA, Gilbert JM, Staab JP. Chronic Subjective Dizziness Versus Conversion Disorder: Discussion of Clinical Findings and Rehabilitation. American Journal of Audiology. 2010;19(1):3-8. doi:10.1044/1059-0889(2009/09-0013).
2. Staab JP, Rohe DE, Eggers SD, Shepard NT. Anxious, introverted personality traits in patients with chronic subjective dizziness. J Psychosom Res. 2014;76(1):80-3. doi:10.1016/j.jpsychores.2013.11.008

Trattamento delle vertigini soggettive croniche

Di Peter Pressman, medico

Aggiornato il 23 aprile 2022

Revisione medica da parte del medico Nicholas R. Metrus

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Le vertigini soggettive croniche (CSD) esistono probabilmente da secoli, ma sono state riconosciute come sindrome clinica solo in tempi relativamente recenti.

La premessa di base della CSD è che un problema fisico come un’infezione dell’orecchio interno danneggia temporaneamente il nervo vestibolare. Mentre in molte persone il cervello è in grado di riadattarsi a questo danno e imparare a funzionare senza sensazioni di squilibrio, in altre persone il cervello non impara mai ad adattarsi.

La CSD è fortemente associata all'ansia, così come ai tipi di personalità introversa, ed è stato teorizzato che ciò potrebbe riflettere la predisposizione del cervello a essere ipervigile alle minacce, incluso il rischio di cadere. ¹ Di conseguenza, dopo il danno iniziale alla rete vestibolare, il cervello è perennemente in guardia, emettendo avvertimenti che si sta per cadere, anche se il pericolo reale è passato. È un po' come se la spia “check engine” rimanesse accesa nonostante il motore della tua auto sia stato riparato mesi prima.

Immagini dell'eroe / Immagini Getty

Opzioni di trattamento

La CSD può essere molto distruttiva per la vita delle persone, poiché il costante senso di squilibrio può impedire alle persone di svolgere attività quotidiane come il lavoro. Sebbene non siano stati condotti studi controllati su larga scala per la CSD, studi su scala più piccola supportano l’uso di tre principali forme di trattamento. Tali moduli comprendono: ²

• Terapia vestibolare
• Terapia comportamentale cognitiva
• Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (normalmente usati per trattare la depressione).

Terapia vestibolare

La terapia vestibolare è un tipo di terapia fisica (PT) dedicata a migliorare l'equilibrio di qualcuno. Un terapista vestibolare esperto dovrebbe guidare gli esercizi di trattamento. L’obiettivo è allenare il cervello ad adattarsi al nuovo input sensoriale relativo all’equilibrio.

Possibili esercizi includono guardare un cerchio volteggiato e striato per abituarsi allo stimolo vertiginoso, camminare lungo un corridoio mentre si guardano le immagini sulle pareti o sviluppare gradualmente e metodicamente una tolleranza a girare la testa. Tutti gli esercizi, infatti, vanno iniziati lentamente e aumentati gradualmente per evitare di provocare un senso di vertigine così forte da interrompere la terapia. Invece, un programma di esercizi regolare, paziente e persistente di solito ha più successo, anche se i benefici completi potrebbero non essere ottenuti prima di 6 mesi.

Uno studio su persone con CSD trattate con allenamento vestibolare e successivamente valutate con posturografia ha riscontrato miglioramenti significativi nella posturografia per molti di loro e il 79% ha riferito di aver avvertito un miglioramento soggettivo. ³

Farmaci

Nessuno studio si è concentrato specificamente sui pazienti con CSD, anche se alcuni studi in aperto hanno esaminato pazienti con vertigini croniche, molti dei quali probabilmente avevano CSD. Collettivamente, questi studi sembrano suggerire qualche beneficio per gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e gli inibitori della ricaptazione serotoninergico-noradrenergica (SNRI). ^{Gli effetti collaterali comuni} degli SSRI e degli SNRI includono disturbi del sonno e nausea, che possono portare a qualche intolleranza. La buona notizia è che oltre a trattare le vertigini croniche, è stato scoperto che questi antidepressivi riducono anche i tassi di ansia e depressione nei pazienti che li assumono (vai a capire).

Psicoterapia

Almeno cinque studi hanno studiato le tecniche di terapia cognitivo comportamentale in pazienti con CSD. La tendenza generale di questi studi è verso un beneficio significativo nella riduzione delle vertigini. ⁴ Solo uno studio ha seguito i pazienti per un anno e a quel punto non ha riscontrato benefici duraturi. A questo punto sono necessarie indagini più definitive per basarsi su questi primi risultati.

Alcune persone resistono all’idea che l’ansia o la personalità possano avere un ruolo nelle loro vertigini, ritenendo che ciò implichi che la CSD sia “tutto nelle loro teste”. Tale pensiero può impedire l’uso di qualsiasi farmaco o trattamento solitamente associato a problemi psichiatrici come la depressione.

Linea di fondo

Le vertigini soggettive croniche sono un disturbo relativamente recente, sebbene i sintomi che descrive siano antichi e comuni. Se riconosciuta, la CSD sembra rispondere bene alla terapia vestibolare, ai farmaci e possibilmente alla terapia cognitivo comportamentale. Preferibilmente, queste tecniche verrebbero utilizzate in combinazione per massimizzare i potenziali benefici.

4 fonti

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4. AEJ Mahoney, S Edelman, PD Cremer. Terapia cognitivo comportamentale per vertigini soggettive croniche: guadagni a lungo termine e predittori di disabilità . Am J Otorinolaringoiatra . 2013;34(2):115-20. doi:10.1016/j.amjoto.2012.09.013

Lettura aggiuntiva

• JA Honaker, JM Gilbert, JP Staab. Vertigini soggettive croniche contro disturbo di conversione: discussione dei risultati clinici e riabilitazione . Sono J Audiol . 2010 giugno;19(1):3-8. doi:10.1044/1059-0889(2009/09-0013)
• Staab JP, Eckhardt-henn A, Horii A, et al. Criteri diagnostici per vertigine posturale-percettiva persistente (PPPD): documento di consenso del comitato per la classificazione dei disturbi vestibolari della Bárány Society . J Vestib Ris . 2017;27(4):191-208. doi:10.3233/VES-170622