Tremore ortostatico primario e mioclono ortostatico

l tremore ortostatico, in italiano, si riferisce al tremore che compare quando una persona è in posizione eretta. Si tratta di un disturbo del movimento caratterizzato da una rapida vibrazione delle gambe e talvolta del tronco, percepita quando si sta in piedi. Questo tremore può essere primario (Tremore Ortostatico Primario, POT) o secondario a varie condizioni mediche.

Tremore Ortostatico Primario (POT)

Definizione: Una rara condizione neurologica dove il tremore è la caratteristica principale, senza altre cause neurologiche identificabili.

Sintomi: Il tremore è rapido e si manifesta principalmente nelle gambe e nel tronco quando si sta in piedi.

Cause: La causa esatta del POT non è nota, ma si pensa che coinvolga anomalie nei circuiti neurali che controllano la postura.

Diagnosi: Si basa sull'esame clinico e sull'elettromiografia (EMG), che mostra raffiche regolari di attività elettrica muscolare ad alta frequenza.

Trattamento: Il trattamento principale è il clonazepam, un farmaco che aiuta a ridurre i tremori.

Tremore Ortoostatico Secondario

Cause: Può essere causato da varie condizioni, tra cui:

Disturbi vestibolari (problemi all'orecchio interno che influenzano l'equilibrio).

Disturbi neurologici, come la sclerosi multipla.

Effetti collaterali di farmaci.

Disturbi dell'ansia o disturbi psicogeni.

Trattamento: Il trattamento si concentra sulla gestione della causa sottostante.

Il tremore ortostatico primario (OT) consiste in contrazioni muscolari ritmiche che causano disagio o instabilità in posizione eretta. È stato descritto per la prima volta da Heilman nel 1984. Il tremore è tipicamente compreso tra 12 e 18 Hz, con cessazione parziale o completa durante la deambulazione o la posizione seduta. Le persone con tremore ortostatico si sentono molto instabili, ma raramente cadono (Fung et al, 2001).

È attualmente controverso se l'OT sia una variante del tremore essenziale, una conseguenza dell'instabilità (Sharott et al., 2003) o un'entità diagnostica a sé stante (Gabellini, 1990). Risultati simili all'OT possono essere indotti in persone sane rese instabili tramite stimolazione vestibolare (Sharott et al., 2003). Occasionalmente, l'OT si riscontra in associazione al tremore essenziale e può essere conseguente a un trauma cranico (Sinitate et al., 1993).

Il mioclono ortostatico (MO) è un disturbo quasi, o forse completamente identico, recentemente segnalato da autori della Mayo Clinic nel 2007 (Glass et al., 2007). Simile al mioclono ortostatico, questa condizione è caratterizzata da contrazioni muscolari associate alla stazione eretta e diagnosticata tramite EMG di superficie. Esattamente come nel mioclono ortostatico, si verificano raffiche di contrazione muscolare. Nel mioclono ortostatico, le raffiche sono irregolari, mentre nel mioclono ortostatico sono regolari. Sempre identico al mioclono ortostatico, il trattamento proposto è il clonazepam. Secondo l'autore, MO e MO sono la stessa condizione.

Epidemiologia

La prevalenza non è nota. Sono stati descritti circa 390 casi. Le femmine sono maggiormente colpite (2F:1M); la malattia esordisce nelle persone di mezza età o anziane.

Descrizione clinica

Il POT di solito si presenta nella posizione eretta, si associa a una forte e debilitante sensazione di instabilità e alla paura di cadere senza cadere effettivamente, e si riduce o si annulla nella posizione seduta, durante la deambulazione o facendo ricorso ad un sostegno. I sintomi possono persistere o peggiorare se si cammina all'indietro. L'instabilità può causare stasibasifobia e i pazienti sviluppano strategie specifiche battendo i piedi, appoggiandosi a dei sostegni o camminando. Questo tremore veloce assume l'aspetto di un'ondulazione di ampiezza finita nei muscoli delle gambe, palpabile al tatto, auscultabile come un rumore sordo, simile a quello di un elicottero in lontananza. Il POT è sporadico, anche se è stato osservato in rari casi familiari.

Eziologia

Al momento la patofisiologia del POT non è nota. Si ritiene che la forte coerenza della frequenza del tremore tra i muscoli delle gambe, del torace e delle braccia (unilateralmente e bilateralmente), osservata all'elettromiografia (EMG), sia dovuta a un oscillatore sopraspinale, dato che sono stati descritti tremori dell'ordine di 16 Hz nei muscoli innervati dai nervi cranici. Le possibili regioni anatomiche dell'oscillatore comprendono il cervelletto e il tronco cerebrale. Lo stesso oscillatore centrale attivo nel POT potrebbe essere attivo anche in soggetti sani con sensazione di instabilità e il POT può rappresentare un eccesso di attività nei percorsi, altrimenti fisiologici, implicati nelle risposte posturali. Un'ipotesi alternativa potrebbe essere che il POT sia scatenato dal peso del corpo in posizione eretta, e che il lieve sbilanciamento che ne consegue aggravi il tremore.

Diagnosi

La diagnosi si ottiene solitamente sulla base della valutazione clinica di instabilità e palpitazione muscolare in posizione eretta, con un ingrandimento del poligono di sostegno nei pazienti che in genere non presentano altre anomalie neurologichecombinata con l'elettromiografia di superficie (EMG)che rivela scariche ad alta frequenza (13-18 Hz) dell'attività nei muscoli che sostengono il peso (sincrona tra muscoli omologhi), con un esordio del tremore a breve latenza in piedi e una cessazione brusca nella posizione seduta, in associazione, a volte, al tremore posturale degli arti superiori di frequenza simile. La diagnosi errata è comune e molti pazienti vengono inizialmente ritenuti affetti da un disturbo dell'equilibrio non organico (psicogeno). L'analisi del dominio di frequenza dell'EMG di superficie o delle tracce di oscillazione può diagnosticare questa condizione (Yarrow et al., 2001). Poiché un tremore simile può essere indotto in persone sane tramite stimolazione vestibolare (Sharott et al., 2003), è necessario considerare anche le condizioni che causano squilibrio. Sono normali la tomografia computerizzata (TAC) e l'imaging a risonanza magnetica (IRM).

Poiché la diagnosi di tremore è in gran parte clinica, sono essenziali un'anamnesi e un esame obiettivo meticolosi.

VALUTAZIONE DEL TREMORE

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve coprire

  • Acutezza di insorgenza (p. es., graduale, brusca)
  • Età d'esordio
  • Parti del corpo colpite
  • Fattori scatenanti (p. es., movimento, riposo, in piedi)
  • Alleviamento o esacerbazione dei fattori (p. es., alcol, caffeina, stress, ansia)

Se l'esordio è improvviso, si devono interrogare i pazienti circa potenziali eventi scatenanti (p. es., un trauma o una malattia recenti, l'assunzione di nuovi farmaci).

La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi di patologie causali, tra cui

L'anamnesi patologica remota deve indagare la presenza di condizioni associate a tremore (vedi tabella Alcune cause di tremore). L'anamnesi familiare deve comprendere domande circa la presenza di tremore nei parenti di 1o grado. Si deve passare in rassegna il profilo farmacologico, indagando sui farmaci che possono indurre tremore (vedi tabella Alcune cause farmacologiche di tremori in base al tipo), si devono specificamente valutare l'assunzione di caffeina, alcol e l'uso di droghe (in particolare la loro recente sospensione).

Esame obiettivo

Oltre a un esame neurologico completo, l'esame mirato deve rilevare la distribuzione e la frequenza del tremore mentre

  • Le parti del corpo interessate sono a riposo e completamente supportate (p. es., nel braccio del paziente).
  • Il paziente assume certe posizioni (p. es., tenendo le braccia tese).
  • Il paziente sta camminando o attuando compiti con la parte del corpo affetta.

L'esaminatore deve notare se il tremore cambia durante compiti che provocano una distrazione mentale (p. es., partendo da 100 sottrarre 7 di volta in volta). La qualità della voce deve essere osservata mentre il paziente mantiene una nota a lungo.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Inizio brusco
  • Esordio in soggetti di età < 50 anni e senza anamnesi familiare per tremore benigno
  • Presenza di altri deficit neurologici (p. es., alterazione dello stato mentale, ipostenia, paralisi di nervi cranici, andatura atassica, disartria)
  • Tachicardia e agitazione

Interpretazione dei reperti

I segni clinici aiutano a suggerire la causa (vedi tabella Alcune cause di tremore).

Il tipo di tremore e del suo esordio sono elementi utili:

  • Il tremore a riposo di solito indica il morbo di Parkinson, soprattutto quando è unilaterale o quando il tremore è isolato a mento o arto inferiore.
  • Il tremore intenzionale suggerisce una patologia cerebellare, ma può derivare da sclerosi multipla o malattia di Wilson.
  • I tremori posturali suggeriscono un tremore fisiologico o essenziale se l'esordio è graduale; mentre se l'esordio è improvviso suggerisce una patologia tossica o metabolica.

Il tremore essenziale grave è spesso confuso con il morbo di Parkinson, ma le due condizioni possono essere distinte sulla base delle caratteristiche specifiche del tremore (vedi tabella Alcune caratteristiche che differenziano il morbo di Parkinson dal tremore essenziale). Occasionalmente, le due sindromi si sovrappongono (malattia mista tremore essenziale-Parkinson).

I seguenti reperti possono aiutare a suggerire le cause del tremore:

  • Il tremore funzionale è caratterizzato da una rapida insorgenza, con una frequenza e una distribuzione variabili, che possono essere modificate dal battere la misura e da una distrazione. Questo tremore era precedentemente indicato come tremore psicogeno, anche se una malattia mentale non è essenziale per la diagnosi.
  • La progressione graduale suggerisce una malattia vascolare ischemica o sclerosi multipla.
  • Lo sviluppo del tremore dopo l'uso di un nuovo farmaco suggerisce che il farmaco è la causa.
  • L'insorgenza di tremore con agitazione, tachicardia e ipertensione entro 24-72 h dal ricovero può suggerire astinenza da alcol, da un altro sedativo o da una sostanza illecita.

Viene effettuata una valutazione dell'andatura. Anomalie della deambulazione possono suggerire sclerosi multipla, ictus, morbo di Parkinson o una patologia cerebellare. L'andatura nel morbo di Parkinson è caratteristicamente a base-stretta e strascicata mentre è a base-allargata e atassica nelle patologie cerebellari. La deambulazione spesso presenta caratteristiche variabili o incostanti nei pazienti con tremore psicogeno. Nei pazienti con tremore essenziale, l'andatura è spesso normale, ma l'andatura alternata (tacco-punta) può essere anormale.

Il tremore funzionale può essere identificato perché i tremori funzionali diminuiscono o scompaiono quando il paziente è mentalmente distratto e quando la frequenza del tremore si sincronizza (in concomitanza) con un ritmo di percussione volontario eseguito da una parte sana del corpo. È difficile mantenere simultaneamente diverse frequenze di movimento volontario in due diverse parti del corpo.

Esami

Nella maggior parte dei pazienti, anamnesi ed esame obiettivo sono sufficienti a identificare la probabile eziologia del tremore. Tuttavia, si devono eseguire una TC o una RM encefalo se

  • L'esordio del tremore è acuto.
  • La progressione è rapida.
  • I segni neurologici focali suggeriscono una lesione strutturale (p. es., un ictus, un tumore cerebrale, una malattia demielinizzante).

Quando la causa del tremore non è chiara (in base alla storia e ai risultati dell'esame fisico), vengono attuati i seguenti test:

  • L'ormone stimolante la tiroide (TSH) e la tiroxina (T4) sono misurati per verificare la presenza di ipertiroidismo.
  • Il calcio e il paratormone sono misurati per verificare la presenza di iperparatiroidismo o ipoparatiroidismo.
  • La misurazione della glicemia viene effettuata per escludere un'ipoglicemia.

In pazienti con encefalopatia tossica, la condizione sottostante è di solito immediatamente evidente, ma il dosaggio dell'azotemia e dell'ammoniaca può aiutare a confermare l'eziologia. La misurazione delle metanefrine libere nel plasma è indicata nei pazienti con ipertensione refrattaria inspiegabile. La ceruloplasmina sierica e il dosaggio del rame nelle urine devono essere misurati per verificare la presenza di malattia di Wilson se i pazienti hanno < 40 anni con un tremore di causa non chiara soprattutto se il tremore ha una qualità a tipo di battito d'ala (con o senza parkinsonismo e caratteristiche distoniche) e un'anamnesi familiare negativa per tremore benigno. (Il battito d'ala è un tremore delle braccia a bassa frequenza, ad alta ampiezza e indotto dalla postura, provocato da un'abduzione sostenuta delle braccia, con gomiti e palmi flessi.)

L'elettromiografia può aiutare a differenziare il tremore da altri disturbi del movimento (p. es., mioclono o distonia), ma è raramente necessaria.

Presa in carico e trattamento

Non esiste una cura o un trattamento standard per il POT, anche se il trattamento sintomatico prevede l'utilizzo di benzodiazepine, antiepilettici (valproato, gabapentina), beta-bloccanti (propranololo) e rilassanti muscolari. Sembra che il clonazepam sia il più efficace. L'effetto terapeutico dipende dal dosaggio e si attiva dai 1,2 mg/24 h. Il dosaggio può essere aumentato fino a 4-6 mg e, a volte, oltre gli 8 mg/24 h t.i.d. (ma con effetti collaterali sedativi). Possono essere efficaci altre benzodiazepine, come il diazepam. Sebbene esista l'evidenza di un coinvolgimento del sistema dopaminergico nella patogenesi del POT, la risposta alla L-dopa o agli antagonisti dopaminergici è variabile.

Prognosi

La prognosi è buona e il trattamento migliora in modo considerevole la qualità della vita.

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TIPI DI TREMORI

Esistono diversi modi per classificare i tremori.

I tremori possono essere

  • Normali (fisiologici)
  • Anomali (patologici), causati da un disturbo o da farmaci o altre sostanze

I tremori sono solitamente classificati in base a quando si sono manifestati:

  • Tremore a riposo: si manifesta prevalentemente a riposo
  • Tremore d’azione: si manifesta quando una parte del corpo viene mossa volontariamente

I tremori d’azione includono

  • I tremori a riposo possono essere osservati a riposo e si verificano quando una parte del corpo è completamente supportata. I tremori a riposo sono lievi o assenti durante l’attività.
  • I tremori d’azione sono più evidenti quando una parte del corpo viene mossa intenzionalmente (volontariamente). I tremori d’azione possono o meno cambiare in intensità man mano che si raggiunge un obiettivo. Il tremore d’azione può essere suddiviso in tremori posturali e cinetici.
  • I tremori posturali si verificano quando un arto viene mantenuto in una posizione non supportata (ad esempio quando si tengono le braccia distese). Il tremore posturale può variare a seconda della posizione.
  • I tremori cinetici si verificano durante il movimento volontario. Possono essere suddivisi in tremore cinetico semplice e tremore intenzionale. I tremori cinetici semplici non cambiano durante un movimento. I tremori intenzionali peggiorano quando la parte del corpo si sposta verso l’obiettivo (per esempio quando si tenta di afferrare un bicchiere).

I tremori possono anche essere classificati in base alla loro causa, come segue:

  • Fisiologici (i tremori normali che in certa misura tutti possono manifestare)
  • Essenziali (un disturbo ereditario comune che raramente causa altri sintomi)
  • Cerebellari (causati da una lesione a una parte dell’encefalo chiamata cervelletto) cerebellum)
  • Secondari (causati da un disturbo, un farmaco o un’altra sostanza)
  • Psicogeni (causati da fattori psicologici)

Altre caratteristiche importanti dei tremori sono

  • La velocità di movimento (frequenza): da lento a veloce
  • L’estensione del movimento (ampiezza): Da fine a grossolano
  • La frequenza del tremore: da intermittente a costante
  • Quanto è grave
  • La rapidità con la quale appare: da improvviso a graduale

I medici generalmente usano le seguenti categorie.

Tremore fisiologico

Il tremore fisiologico è il tremore normale che in certa misura tutti possono manifestare. Ad esempio, le mani della maggior parte di noi tremano leggermente se tese in modo eccessivo. Questo tremore rapido e leggero riflette il controllo preciso momento per momento dei muscoli da parte dei nervi. Nella maggior parte delle persone, il tremore è quasi impercettibile. Tuttavia, un tremore normale può diventare più visibile in determinate condizioni e può preoccupare chi lo manifesta. Ad esempio, il tremore diventa evidente quando le persone

  • Sono stressate o ansiose
  • Soffrono di deprivazione del sonno
  • Interrompono l’uso di alcol o l’assunzione di sedativi (come la benzodiazepina) o di un oppiaceo
  • Consumano caffeina
  • Assumono determinati farmaci, inclusi teofillina e albuterolo (usati per trattare l’asma e la broncopneumopatia cronica ostruttiva o BPCO), i corticosteroidi o le sostanze stupefacenti illegali (come cocaina e amfetamine)
  • Soffrono di alcuni disturbi, come tiroide iperattiva (ipertiroidismo) che causano altri sintomi

Tremore essenziale

Tremore essenziale: definito come una sindrome tremorigena con tremore d’azione (si manifesta con il movimento volontario) agli arti superiori, di durata di almeno 3 anni con o senza tremore in altre parti del corpo (testa, voce o arti inferiori). Non devono associarsi altri sintomi neurologici quali atassia (scarso controllo dei muscoli in un movimento volontario come camminare o afferrare oggetti con la mano), parkinsonismo (lentezza nei movimenti, rigidità muscolare), distonia (contrazione muscolare abnorme che si manifesta con torsioni ripetute o posture bizzarre di una o più parti del corpo). Spesso questi pazienti hanno familiarità per tremore e piccole dosi di alcol possono migliorare il tremore;

Il tremore essenziale deriva da un problema al sistema nervoso, ma le persone che hanno questo tremore raramente manifestano altri sintomi di disfunzione del sistema nervoso (sintomi neurologici). La causa non è chiara, ma il tremore è spesso ereditario.

Il tremore essenziale inizia solitamente nei giovani adulti, ma può iniziare a qualunque età. Diventa leggermente più evidente con l’invecchiamento. A volte, è quindi erroneamente chiamato tremore senile. Implica solitamente le braccia e le mani e in certi casi colpisce la testa. Quando ciò avviene, sembra che le persone annuiscano o dicano no con la testa in continuazione. Questi tremori di solito si aggravano quando si tiene un arto teso (contro gravità) o lo si muove.

In genere il tremore essenziale resta lieve. Tuttavia, può essere fastidioso e imbarazzante. Può colpire la scrittura e rendere difficile l’uso di utensili. In alcune persone, si aggrava gradatamente nel tempo e alla fine provoca invalidità. I sintomi possono assomigliare a quelli della malattia di Parkinson e a volte il tremore essenziale viene scambiato per tale malattia. Raramente, le persone soffrono di malattia di Parkinson e tremore essenziale.

Tremore a riposo

Il tremore a riposo si manifesta quando i muscoli sono a riposo. Un braccio o una gamba tremano quando una persona è completamente rilassata. Il tremore diventa meno percettibile o scompare quando la persona muove il muscolo interessato. I tremori a riposo sono spesso lenti e grossolani.

Si sviluppano quando vengono disturbate le cellule nervose che si trovano nella parte dell’encefalo chiamata gangli basali I gangli basali aiutano ad avviare e regolare i movimenti muscolari volontari. Questi disturbi derivano solitamente dalla

Tuttavia, i tremori a riposo possono derivare anche dall’uso di farmaci o altre sostanze che possono influire sui gangli basali, come i farmaci antipsicotici e alcuni farmaci utilizzati per alleviare la nausea.

I tremori a riposo possono essere socialmente imbarazzanti, ma dal momento che scompaiono quando la persona cerca di fare qualcosa (come bere un bicchiere d’acqua), solitamente non interferiscono con le attività quotidiane.

Tremore intenzionale

Questo tremore si manifesta durante un movimento intenzionale, come quando si cerca di afferrare un oggetto con la mano. La persona può non riuscire ad afferrare l’oggetto a causa del tremore. I tremori intenzionali si aggravano quando le persone si avvicinano all’oggetto desiderato. Sono tremori relativamente lenti e ampi (grossolani).

I tremori intenzionali possono derivare da un danno al cervelletto, la parte dell’encefalo responsabile dell’equilibrio e della coordinazione.

Le cause comuni di tremore intenzionale sono

Altri disturbi e farmaci possono anch’essi causare un malfunzionamento del cervelletto, determinando un tremore intenzionale, Tra questi troviamo:

Tremore posturale

Questo tipo di tremore è maggiormente evidente quando un arto viene mantenuto in una posizione che richiede di resistere alla gravità, come quando si tengono le braccia tese.

I tremori posturali più comuni sono

  • Tremore essenziale
  • Tremore fisiologico (normale)

Tremore complesso

Il tremore complesso presenta le caratteristiche di più di un tipo di tremore.

Le cause comuni dei tremori complessi sono

  • Tremore isolato del capo: a seconda della direzione viene definito tipo sí-sí o no-no, spesso è un tremore distonico;
  • Tremore isolato del palato: è spesso secondario ad una lesione nel tronco encefalico e si associa ad atassia;
  • Tremore compito o posizione specifico: è un tremore che compare in una parte del corpo sottoposta a continua e ripetuta attività come la bocca o la mano nei musicisti, ma più frequentemente è quello che compare nella scrittura;
  • Tremore ortostatico primario: si tratta di un tremore che compare alle gambe solo in posizione eretta ed ha una frequenza di 13-18 Hz rilevabile con studio elettromiografico. Questo raro tremore impedisce alla persona di stare in piedi fermo (è costretto a camminare o a sedersi);
  • Tremore parkinsoniano: tremore a riposo spesso asimmetrico che si associa a bradicinesia;
  • Tremore di Holmes: è un tremore a bassa frequenza che compare a riposo, in alcune posizioni e in azione. Spesso è secondario ad una lesione del tronco encefalico coinvolgente il nucleo rosso;
  • Tremore funzionale (psicogeno): è caratterizzato da insorgenza improvvisa, variabilità di frequenza e di sede del tremore. Se il paziente viene distratto il tremore può scomparire.

Quali sono le cause del tremore?

La patofisiologia del tremore non è ancora chiarita completamente. Sappiamo comunque che certamente viene coinvolto il circuito cerebello-talamo-corticale che è in connessione con varie regioni corticali, con i gangli della base e il tronco encefalico.

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