La presbistasia è una condizione di perdita di equilibrio legata all’invecchiamento dei sistemi sensoriali, motori e neurologici, molto comune negli over 65, che aumenta il rischio di cadute e limita la qualità della vita.
Definizione
La presbistasia,(Il termine deriva dal greco "presbys" che significa vecchio e "stasis" stabilità) nota anche come presbyastasis, presby-vertigo o presby-equilibrium, è un fenomeno fisiologico dell’invecchiamento caratterizzato da instabilità posturale e disturbi dell’equilibrio. Si manifesta con difficoltà nel mantenere la postura statica e dinamica, oscillazioni laterali del corpo durante la deambulazione e necessità di appoggiarsi a mobili o pareti per stabilità
Cause
L’instabilità posturale deriva da una combinazione di fattori multifattoriali:
Invecchiamento dei sistemi sensoriali: diminuisce la funzionalità del sistema vestibolare (orecchio interno), della vista e della propriocezione (sensazioni di posizione del corpo e arti)
Declino del sistema motorio: perdita di forza muscolare e sarcopenia degli arti inferiori, rallentamento della risposta posturale e riduzione della flessibilità articolare
Alterazioni neurologiche: diminuzione dell’elaborazione centrale delle informazioni sensoriali e peggioramento della coordinazione motoria
Comorbidità e fattori cardiovascolari: problemi di circolazione al labirinto, ipotensione, malattie cardiache e neurologiche possono accentuare la sintomatologia
Sintomi
Gli anziani con presbistasia possono manifestare:
- Vertigini o senso di instabilità durante l’atto di alzarsi, camminare o girare la testa
- Andatura più lenta, passi brevi e irregolari, oscillazioni laterali
- Paura di cadere, che può portare a isolamento sociale e riduzione delle attività quotidiane
Eventuale presenza di acufeni o riduzione dell’udito, che peggiora l’equilibrio
Presbistasia non vestibolare e multifattoriale Roberto Teggi
Diverse pubblicazioni sottolineano che le vertigini negli anziani sono un disturbo multifattoriale. Le malattie del sistema nervoso centrale di diversa origine, come patologie cerebrovascolari, parkinsonismo, Alzheimer e demenza, possono contribuire a una diminuzione dell'equilibrio, causando vertigini e un aumento del rischio di cadute compromettendo il controllo delle funzioni critiche 1,19,20. La perdita del controllo muscolare fine, lo squilibrio posturale, i movimenti involontari e il prolungamento del tempo di reazione di solito giocano un ruolo distruttivo in termini di disturbi dell'equilibrio e vertigini.
I disturbi psicogeni come l'ansia e la sindrome depressiva sono spesso correlati alle vertigini 19,20. A volte rappresentano una comorbidità nei pazienti affetti da disfunzione vestibolare periferica, mentre in altri possono causare o essere causate da uno stato di vertigini. La valutazione clinica e un'indagine approfondita di queste condizioni sono fondamentali per caratterizzare meglio il paziente.
Le malattie cardiovascolari, come l'ipertensione, l'ipotensione ortostatica e la fibrillazione atriale 1, influenzando la regolazione della pressione sanguigna e dell'apporto di ossigeno al cervello, sono spesso coinvolte in vertigini e sensazione di leggermente squilibramento. Essendo frequenti nei pazienti anziani, queste condizioni possono essere controllate tramite il controllo quotidiano e azioni terapeutiche appropriate. L'ipotensione posturale, soprattutto, è fortemente associata al rischio di cadute e può verificarsi a causa di disidratazione, farmaci e neuropatia autonoma. Pertanto, molti autori sottolineano che la gestione dell'ipotensione posturale dovrebbe essere considerata per ridurre il rischio di cadute 21-24.
Il peggioramento progressivo della vista con l'età a causa di diverse modifiche fisiologiche nell'acuità visiva, nella sensibilità al contrasto e all'abbagliamento, nell'adattamento al buio, nell'accomodamento e nella percezione della profondità gioca anch'essa un ruolo importante tra i 25 e i 29 anni. Inoltre, negli anziani aumenta il rischio di sviluppare patologie come cataratta, glaucoma e degenerazione maculare. Gli anziani affetti da ipertensione e diabete mellito presentano spesso un rischio aumentato di retinopatia. In sostanza, la disabilità visiva porta il paziente a fraintendere le informazioni spaziali, le distanze e i margini delle immagini con un rischio aumentato di squilibrio e a cadute 30,31. Nei pazienti con disturbi visivi, la vista deve sempre essere valutata e questi devono essere trattati 21.
Diverse classi di farmaci possono avere un impatto sull'equilibrio. Infatti, a seconda della loro attività diretta o dei possibili effetti tossici, i farmaci possono causare sonnolenza, ridurre la soglia di attenzione, diminuire la percezione nervosa periferica (che colpisce sia l'esterocezione che la propriocezione) e compromettere la forza muscolare. Tra gli altri, antidepressivi, ansiolitici, antipsicotici, alcuni antibiotici, chemioterapia e farmaci anticolinergici possono essere coinvolti 1. Poiché i farmaci sono stati collegati a un alto rischio di cadute negli anziani, si raccomanda l'interruzione o, se non possibile, la riduzione della dose, in particolare per i farmaci psicotropi 21.
Disturbi propriocezionali come l'alterazione dei nervi periferici dovuta all'alcolismo, il diabete mellito, la carenza di vitamina B12, la chemioterapia e le malattie osteoarticolari come artrite e spondilosi possono anch'essi avere un ruolo 30.
Armstrong et al. hanno dimostrato che nei pazienti anziani vi è un'alta prevalenza di deficit multisensoriali, che coinvolge non solo la vista e l'udito ma anche il sistema vestibolare, portando a un aumento complessivo della disabilità 32.
Inoltre, è stato ipotizzato il ruolo dei fattori genetici nella presbitasi, come nella presbicusi 5. I risultati sui contributi non vestibolari nella presbistasi sono riassunti nella Tabella I.
| Autore | Numerosità del campione | Test eseguiti | Condizioni cliniche | Risultati\intervento\conclusioni |
|---|---|---|---|---|
| Gleason et al., 2009 19 | 172 | Mini scala mentale (MMSE) | Demenza | Decrementi minimi di MMSE correlati a un aumento del rischio di caduta |
| Muir et al., 2020 20 | Meta-analisi di 21 pubblicazioni | Test eseguiti | Sottosistemi diversi | Aumento del rischio di caduta |
| Società Geriatrica Americana, 2011-21 | Meta-analisi | – | Disabilità visiva | |
| Ipotesia posturale | ||||
| Deterioramento cognitivo | ||||
| Tinetti et al., 1994 22 | 301 | Valutazione medica completa | ipotensione posturale; uso di sedativi; l'uso di almeno quattro farmaci prescritti; Diminuzione della forza di braccia o gambe | La strategia di intervento a fattori di rischio multiplo ha portato a una riduzione significativa del rischio di caduta |
| Close et al., 1999 23 | 184 | Valutazione medica completa | ipotensione posturale; uso di sedativi; Diminuzione della forza di braccia o gambe | L'intervento con più fattori di rischio porta a una diminuzione del numero di cadute |
| Davison et al., 2005 24 | 128 caduti | ECG 24 ore su 24 | Il 49% (63) delle registrazioni nei cadenti e il 41% (41%) delle registrazioni nei controlli erano anomali | Aumento del rischio di caduta nei soggetti con anomalie ECG |
| 100 controlli di case | ||||
| Entrambi hanno 75 anni o più | ||||
| Abbinato per altre comorbidità | ||||
| Lord et al., 1991 25 | 95 (età media 82) | Test della vista, vestibolari, propriocettivi | Vista, vestibolare, propriocettiva, muscoloscheletrice | Disturbi propriocettivi, visivi e muscoloscheletrici principalmente correlati alla presbiestasi |
| Stabilometria | ||||
| Clark et al., 1993 26 | 81 (età media 83) | Esame medico completo con attenzione a cardiovascolare, respiratorio, neurologico, gastrointestinale, emopoietico e genitourinario | Cardiovascolare, respiratorio, neurologico, psichiatrico | Cognizione compromessa, reazioni anomale a qualsiasi spinta o pressione, storia di palpitazioni predittive per le cadute |
| Jack et al., 1995 27 | 200 | Esame visivo completo | Visione | I cadenti hanno un'alta prevalenza di disabilità visiva |
| Lord et al., 1992 28 | 50 | Sei test della funzione sensorimotoria | Propriocezione | Il 27% dei cadenti aveva una scarsa propriocezione |
| Uso di farmaci psicoattivi | Uso di droghe | L'uso di droghe psicoattive era associato al calo | ||
| Nevitt et al., 1989-29 | 325 (età oltre 60) | Storia clinica | Propriocezione | Molteplici fattori di rischio aumentano il rischio di cadute |
| Disturbi neurologici | ||||
| Zetterberg, 31 2015 | Recensione | Esame visivo | Visione | Aumento della presbiestasi nei soggetti con disabilità visiva |
| Armstrong et al., 2021 32 | – | Udito, vista, olfatto, propriocezione e funzione vestibolare | Danni sensoriali multipli correlati al rischio di caduta | |
| Kannus et al., 2005 45 | Recensione | Interventi multipli | Esercizio fisico regolare suggerito, integrazione di vitamina D e calcio, sospensione di farmaci psicotropi, chirurgia della cataratta |
La postura nel paziente presbistasico
Il controllo posturale nell’anziano necessita di strategie particolarmente impegnative in quanto è richiesto un impegno cognitivo e visivo elevato; in condizioni di “stress” ambientale, come ad esempio camminare in un luogo buio, lo sforzo cognitivo che viene richiesto per il mantenimento del tono posturale e per l’esecuzione del movimento sono maggiori.
E evidente che l’anziano rispetto al giovane adotta strategie differenti per il mantenimento del tono statico e dinamico.
La strategia di caviglia, fig 1dove l’attivazione parte dalla caviglia e si irradia alla muscolatura della coscia e del tronco, preferita dal soggetto giovane e adulto, nell’anziano viene sostituita dalla strategia d’anca (con un’attivazione che parte dall’alto e si irradia verso il basso, cosiddetto “pattern up-down”) in cui vengono attivati tutti i segmenti del corpo per il mantenimento dell’equilibrio statico
Questa strategia prevede un maggior dispendio energetico, ma è di fondamentale importanza per mantenere il baricentro all’interno della base di appoggio e quindi evitare improvvise cadute.
Anche il tono dinamico prevede dei cambiamenti nell’anziano: aumenta la lordosi lombare nella deambulazione con una rotazione pelvica più spostata in avanti e in basso, principalmente per una debolezza a livello dei muscoli flessori dell’anca e dei retti addominali (Nelson, 2007).
Inoltre l’anziano tende a camminare con le gambe ruotate all’esterno di circa 50 sia per una perdita di rotazione interna dell’anca sia per aumentare la base di appoggio in direzione laterale. Il tempo di stazione doppia (cioè il tempo in cui, durante la deambulazione, entrambi i piedi rimangono poggiati al suolo per ottenere una posizione più stabile) è aumentata di circa il 25%.
La flessione plantare della caviglia e il movimento pelvico sono ridotti, mentre la mobilità globale del ginocchio rimane invariata.
Rischio di cadute nel paziente anziano
La presbistasia, insieme al declino cognitivo, rendono il paziente anziano suscettibile ad un maggior rischio di cadute.
Il 35-40% degli ultra 65enni cade ogni anno; negli ultra 80enni, la percentuale sale ad un paziente su due. Chi cade più di una volta, è più a rischio di cadute ripetute.
Il 10% degli anziani che cade riporta serie conseguenze come le fratture ed il trauma cranico rendendo inevitabile un’immobilità prolungata che peggiora lo stato di salute del paziente stesso.
Il 50% degli ultra 75enni che viene ricoverato per caduta muore entro 1 anno dall’evento. Altra complicanza rilevante è la sindrome ansiosa post-caduta, per cui l’anziano riduce i movimenti, perde forza muscolare ed attua una deambulazione viziata che aumenta ulteriormente il rischio di cadute.
Le cadute, inoltre, hanno rappresentato un problema socio-economico di rilievo. Nell’Unione Europea la spesa sanitaria legata al trattamento delle cadute dell’anziano, e delle complicanze ad esse legate, è pari a 25 miliardi di euro all’anno.
Numerosi sono i test clinici impiegati per valutare il rischio di caduta e quantificare il grado di presbistasia.
La scala di Tinetti è uno strumento validato che permette al clinico di valutare il rischio di caduta. Vengono fatte eseguire delle attività al paziente, in particolar modo 9 di queste per valutare l’equilibrio e 7 per analizzare la deambulazione. A ciascuna, viene assegnato un punteggio che va da 0 (incapacità di eseguire l’attività richiesta) a 1 (capacità di eseguirla ma con adattamento) a 2 (capacità di eseguirla senza adattamento), con un punteggio globale minimo di 0 e massimo di 28 punti. Un punteggio superiore a 18 è indicato come cut off point predittore di cadute.
Il Timed Up and Go Test (TUG) (Figura 2) è un test sensibile per il rischio di cadute che valuta la mobilità generale nel soggetto. Si misura il tempo (espresso in secondi) che il paziente compie per alzarsi dalla sedia, camminare per tre metri, tornare indietro e risedersi; un intervallo superiore a 14 secondi indica la presenza di un disturbo del movimento.
Alcuni studi mostrano che, per ottenere buoni risultati nel predire la caduta, il TUG andrebbe combinato con la scala equilibrio di Berg; questa scala, più specifica del test precedente, valuta 14 movimenti della quotidianità assegnando ad essi un punteggio che va da 0 a 4; 45 è individuato come cut off point di rischio.
L’indice di andatura dinamica (Dynamic Gait index, Shumway-Cook, 1997) è un test facilmente attuabile anche a livello ambulatoriale che identifica il rischio assegnando un punteggio all’abilità del paziente di modificare l’andatura in risposta ai cambiamenti del compito richiesto. Ad ogni compito viene assegnato un punteggio da 0 a 4; valori superiore a 1.9 indicano un rischio importante.
Il Functional Reach Test (Figura 3) è un test veloce che valuta invece le condizioni di equilibrio che possono contribuire al rischio di caduta; si effettua una misurazione (espressa in cm) della distanza tra la lunghezza del braccio ed il massimo punto in avanti che si raggiunge utilizzando una base fissa di supporto. Vari autori suggeriscono che raggiungere un punto ad una distanza inferiore ai 15 cm è predittivo di caduta.
Più recentemente è stato sviluppato il Turn 180; al paziente (generalmente soggetti ultra 75enni) seduto su una sedia, viene chiesto di alzarsi e ruotare di 180°, senza alcun appoggio, intorno alla sedia e nella direzione da lui preferita. L’esaminatore conterà i passi impiegati per completare la rotazione; un risultato maggiore a 4 passi è associato con un rischio crescente di caduta.
Conseguenze
La presbistasia aumenta significativamente il rischio di cadute, con una prevalenza che cresce con l’età e maggiore incidenza nelle donne. Le cadute possono provocare fratture, perdita di autonomia e declino funzionale
Diagnosi
La diagnosi è di esclusione: si valutano le funzioni vestibolari, visive, propriocettive e muscolari, escludendo altre cause di vertigini come patologie vestibolari, malattie neurologiche o cardiovascolari
Test strumentali come la stabilometria statica possono quantificare l’instabilità
- Gestione e prevenzione
- Riabilitazione vestibolare: esercizi specifici di equilibrio, adattamento vestibolare e allenamento della postura migliorano stabilità e riducono il rischio di cadute
- Esercizi fisici mirati: allenamento della forza, elasticità e coordinazione, per contrastare la sarcopenia
- Controlli sensoriali: valutazioni oftalmologiche e uditive per ottimizzare le informazioni sensoriali disponibili
- Strategie ambientali e di sicurezza domestica: eliminazione di ostacoli, uso di ausili come bastoni o corrimano in casa
- Evitare farmaci che possano alterare l’equilibrio, salvo indicazione medica
In sintesi, la presbistasia è un fenomeno comune e progressivo negli anziani, legato all’invecchiamento dei sistemi di equilibrio e alla diminuzione della capacità motoria e sensoriale. La prevenzione e la riabilitazione mirata sono essenziali per ridurre il rischio di cadute e garantire una maggiore autonomia nella vita quotidiana
La pedana stabilometrica è uno strumento fondamentale per valutare l'equilibrio e ridurre il rischio di cadute, specialmente negli anziani.
Cos'è la Pedana Stabilometrica?
La pedana stabilometrica è un dispositivo riabilitativo utilizzato per valutare e migliorare la stabilità posturale. Essa è dotata di sensori che registrano i movimenti del baricentro corporeo mentre l'utente mantiene una posizione eretta. Questo strumento è utile per monitorare le oscillazioni del corpo e la distribuzione del peso, fornendo dati preziosi per la valutazione dell'equilibrio.
Importanza nella Prevenzione delle Cadute
L'uso della pedana stabilometrica è particolarmente vantaggioso per le persone anziane, che sono più suscettibili a cadute. Attraverso test statici e dinamici, è possibile identificare deficit posturali e monitorare i progressi durante la riabilitazione. La valutazione stabilometrica aiuta a:
- Identificare i soggetti a rischio: Rilevando le difficoltà di equilibrio, è possibile implementare misure preventive per ridurre il rischio di cadute.
- Monitorare il recupero: Utilizzata in contesti riabilitativi, la pedana consente di valutare l'efficacia dei trattamenti e di adattare i programmi di riabilitazione in base ai progressi del paziente.
Limite di Stabilità
Il limite di stabilità (LOS, Limit of Stability) è definito come l’area massima entro la quale il corpo può spostare il baricentro senza perdere l’equilibrio o senza bisogno di fare passi compensatori. In pratica, rappresenta i confini di sicurezza posturale di un individuo.
- Quando una persona inclina il corpo verso una direzione, il centro di pressione si sposta mantenendo la stabilità fino al limite massimo, oltre il quale si rischia la caduta
- Il limite di stabilità può essere misurato tramite la pedana stabilometrica, chiedendo al soggetto di spostarsi lentamente in diverse direzioni fino a percepire la perdita di equilibrio
Importanza clinica
- Valutazione del rischio di caduta: un limite di stabilità ridotto è spesso associato a soggetti anziani o con disturbi neurologici
- Programmazione di esercizi di equilibrio: le dimensioni del LOS guidano gli esercizi mirati per rinforzare l’equilibrio dinamico
- Monitoraggio della riabilitazione: consente di quantificare i miglioramenti funzionali nei pazienti dopo traumi o interventi chirurgici
In sintesi, la pedana stabilometrica fornisce dati precisi sul controllo posturale, mentre il limite di stabilità indica quanto una persona può muoversi senza perdere l’equilibrio, offrendo un parametro fondamentale per valutazione, prevenzione e programmazione terapeutica.
fondamentale per valutazione, prevenzione e programmazione terapeutica.
BIBLIOGRAFIA: Roberto Teggi Il problema sociale della presbitasia Acta Otorinolaringolo Ital. 1 agosto 2023; 43(4):227–234ACTA
1.Ciorba A. Vertigini e rischio di caduta negli anziani: una revisione della letteratura. J Hear Sci 2015;5:9-13. [Google Scholar].19.Gleason CE, Gangnon RE, Fischer BL, et al. Aumento del rischio di caduta associato a compromissione cognitiva sottile: analisi secondaria di uno studio clinico randomizzato. Disordine Cogn di Dement Geriatr 2009;27:557-563. https://doi.org/10.1159/000228257 10.1159/000228257 [DOI] [Articolo gratuito PMC] [PubMed] [Google Scholar]
20.Muir SW, Gopaul K, Montero Odasso MM. Il ruolo del deficit cognitivo nel rischio di caduta tra gli anziani: una revisione sistematica e meta-analisi. Età Invecchiamento 2012;41:299-308. https://doi.org/10.1093/ageing/afs012 10.1093/ageing/afs012 [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
21.Panel sulla Prevenzione delle Cadute negli Anziani, American Geriatrics Society e British Geriatrics Society. Riepilogo della guida clinica aggiornata della American Geriatrics Society/British Geriatrics Society per la prevenzione delle cadute negli anziani. J Am Geriatr Soc 2011;59:148-157. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2010.03234.x 10.1111/j.1532-5415.2010.03234.x [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
22.Tinetti ME, Baker DI, McAvay G, e altri. Un intervento multifattoriale per ridurre il rischio di caduta tra gli anziani che vivono nella comunità. N Engl J Med 1994;331:821-827. https://doi.org/10.1056/NEJM199409293311301 10.1056/NEJM199409293311301 [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
23.Close J, Ellis M, Hooper R, et al. Prevenzione delle cadute negli anziani (PROFET): uno studio controllato randomizzato. Lancet 1999;353:93-97. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(98)06119-4 10.1016/S0140-6736(98)06119-4 [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
24.Davison J, Brady S, Kenny RA. Il monitoraggio elettrocardiografico ambulatoriale 24 ore su 24 non è utile nelle indagini sugli anziani con cadute ricorrenti. Età Invecchiamento 2005;34:382-386. https://doi.org/10.1093/ageing/afi108 10.1093/ageing/afi108 [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
25.Lord SR, Clark RD, Webster IW. Stabilità posturale e fattori fisiologici associati in una popolazione di persone anziane. J Gerontol 1991; 46:M69-M76. https://doi.org/10.1093/geronj/46.3.m69 10.1093/geronj/46.3.m69 [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
26.Clark RD, Lord SR, Webster IW. Parametri clinici associati alle cadute in una popolazione anziana. Gerontologia 1993;39:117-123. https://doi.org/10.1159/000213521 10.1159/000213521 [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
27.Jack CI, Smith T, Neoh C, et al. Prevalenza della bassa vista nei pazienti anziani ricoverati in un'unità geriatrica acuta a Liverpool: le persone anziane che cadono hanno maggiori probabilità di avere bassa vista. Gerontologia 1995;41:280-285. https://doi.org/10.1159/000213695 10.1159/000213695 [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
28.Lord SR, McLean D, Stathers G. Fattori fisiologici associati a cadute lesionevoli negli anziani che vivono nella comunità. Gerontologia 1992;38:338-346. https://doi.org/10.1159/000213351 10.1159/000213351 [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
29.Nevitt MC, Cummings SR, Kidd S, et al. Fattori di rischio per cadute non sincopali ricorrenti. Uno studio prospettico. JAMA 1989;261:2663-2668. [PubMed] [Google Scholar]
30.Sturnieks DL, St George R, Lord RS. Disturbi dell'equilibrio negli anziani. Clin neurofisiologico 2008;38:467-478. https://doi.org/10.1016/j.neucli.2008.09.001 10.1016/j.neucli.2008.09.001 [DOI] [PubMed] [Google Scholar]