Audiometria Automatica in campo libero

AUDIOMETRIA AUTOMATICA (di BÉKÉSY )

Questa tecnica di indagine audiometrica che è stata proposta da V. Békésy. Il soggetto viene istruito a premere un pulsante appena inizia a sentire un suono e a rilasciarlo appena non lo sente più. Vengono erogati due treni di stimoli, il primo a suono continuo, il secondo a suono pulsato. Dal confronto tra il tracciato con suono continuo e quello a suono pulsato è possibile avere cinque tipi di tracciati. Nella curva di I tipo (fig.1) i tracciati ottenuti con il suono continuo e suono pulsato sono sovrapposti ed è un tracciato caratteristico di normoacusia o di ipoacusia di trasmissione (orecchio medio); nella curva di II tipo (fig.2) il tracciato ottenuto con il suono continuo e quello con suono interrotto appaiono separati e distinti, in alcuni casi a partire dalle frequenze superiori a 1000Hz. In questo tipo di curva, il tracciato ottenuto con suono pulsato si trova sempre al di sopra di quello ottenuto di suono continuo. Questo tipo di curva è patognomonico di sofferenza cocleare (orecchio interno). Nella curva di III tipo (fig.3) il tracciato ottenuto con tono continuo si stacca nettamente e improvvisamente da quello ottenuto da un suono interrotto, questo tipo di curva si osserva nelle ipoacusie a sede retrococleare. La curva di IV tipo (fig.4) è simile a quella di II tipo, soltanto che la distanza tra le due curve ottenute con il suono continuo e suono interrotto è sempre superiore ai 25dB, ed è una curva caratteristica di ipoacusia cocleare o retrococleare. Infine, nella curva di V tipo, tipico delle ipoacusia di natura funzionale, (fig.5) la curva ottenuta con suono pulsato si trova sempre al di sotto di quella ottenuta con il suono continuo. Questa tecnica, anche se oggi poco utilizzata, trova utile applicazione nello studio delle patologie cocleare e retrococleari.

(fig.1) 1^a Curva di Békésy

(fig.2) 2^a Curva di Békésy

(fig.3 ) 3^a Curva di Békésy

(fig.4) 4^a Curva di Békésy

(fig.5) 5^a Curva di Békésy

(FIG.5 BIS) Rappresentazione Grafica dei 5 Tipi Di Curva da (Audiovestibologia Clinica M. Maurizi, 1987)Il Pensiero Scientifico Editore

Ricerca della Soglia con Audiometria Automatica

L’audiometria automatica è una tecnica subiettiva particolare diversa da quelle finora descritte, in quanto, pur presupponendo sempre la collaborazione del paziente, non richiede l’intervento attivo dell’esaminatore.

L’audiometria automatica secondo Von Békèsy si basa sul principio che il soggetto stesso comanda il livello acustico del suono che gli perviene attraverso le cuffie, mediante un pulsante o un commutatore che fa aumentare o descrescere l’intensità dello stimolo sonoro erogato dall’ audiometro.

Audiometria automatica

La metodica alternativa all’audiometria convenzionale manuale comprende il controllo da parte del soggetto dell’intensità del segnale. La tecnica è stata descritta da Békésy nel 1947 che aumentava automaticamente la frequenza tonale da 100 a 10.000 Hz a una determinata velocità. L’intensità del segnale veniva diminuita o aumentata da parte del soggetto testato manipoiando un pulsante quando il tono era udibile oppure no. La rappresentazione grafica delle variazioni di ampiezza in rapporto alla frequenza veniva registrata simultaneamente.

In seguito si sono resi disponibili vari strumenti che hanno permesso al soggetto di tracciare il risultato dell’ascolto di segnali pulsati o continui presentati a frequenze fisse oppure variabili. La comparazione dei tracciati così ottenuti in soggetti con deficit uditivo ha rivelato svariati pattern di risposta che sono diventati utili nella diagnosi differenziale delle lesioni uditive Inoltre l’audiometria automatica è stata utilizzata nelle misure funzionali del guadagno con protesi acustiche in campo libero.

L’ audiometria automatica ha assunto un’importanza crescente per determinare la soglia uditiva dal momento che (1) l’esaminatore può valutare due o più individui simultaneamente e (2) la tecnica si presta bene ad un controllo da parte di strumenti computerizzati e alla sua registrazione. Il migliorato rapporto di costo e il potenziale miglioramento nell’accuratezza del test hanno aumentato l’interesse per le tecniche che comportano una autoregistrazione della risposta.

Considerazioni Procedurali

Sebbene per l’audiometria automatica non siano state ancora sviluppate delle raccomandazioni standard che ne governino l’utilizzo, certi suggerimenti applicabili al test della soglia tonale possono essere basati sull’esperienza clinica e sui dati sperimentali pubblicati in letteratura. In generale le correlazioni intratest dei livelli di soglia ottenuti con tecniche automatiche sono ragionevolmente simili a quelle ottenute con l’audiometria convenzionale manuale quando si osservano i seguenti principi procedurali:

Presentazione dello Stimolo.

È stata notata una miglior sensibilità uditiva per lo stimolo pulsato rispetto alla presentazione di segnali continui in soggetti con udito normale e anche in alcune patologie che coinvolgono l’adattamento uditivo (Wright, 1969; Young e Harbert, 1971). Gli impulsi non dovrebbero essere inferiori a 200 msec utilizzando un ciclo del 50%; le velocità di attenuazione non dovrebbero essere maggiori di 2.5 dB per secondo (Chiveralls e Shaw, 1973; Siegenthaler, 1975). Come nell’audiometria manuale i livelli di soglia dovrebbero essere raggiunti da ampiezze sottoliminari (Young, 1970)

Istruzioni e Criteri di Soglia.

Il paziente viene informato che (1)l’intensità (la loudness) di un tono pulsato è controllata dalla propria risposta manuale mediante l’interruttore (dovrebbe essere più facilmente udibile quando l’interruttore o pulsante viene rilasciato[aperto], più debole quando viene premuto [chiuso] o viceversa); (2) lo scopo del test è di premere e lasciare il pulsante in modo che il tono venga mantenuto nei limiti dell’appena udibile e dell’appena inudibile; (3) la pressione sul pulsante dovrebbe essere cambiata immediatamente quando si ode il suono e di nuovo, non appena esso non venga più percepito.

Sintetizzando:Il soggetto viene istruito a premere il pulsante appena inizia a sentire il suono ed a rilasciarlo appena non lo sente più. Quando il pulsante è premuto lo stimolo diminuisce perché il motore elettrico aziona l’attenuatore dell’audiometro in questo senso. Il paziente finirà per non sentire più il suono.

Allora il pulsante viene rilasciato ed il suono aumenta, perché l’attenuatore opera in senso opposto, fino a che il paziente sente di nuovo e ricomincia il ciclo (Fig. 1).

Come risultato si ottengono quindi una serie di passaggi dal quanto di appena udibilità al quanto di appena non udibilità. Queste escursioni attorno alla soglia minima di udito vengono trasferite, attraverso una penna scrivente azionata da un motore collegato all’attenuatore, su di una carta graduata in intensità e frequenza, dove esse appaiono come una linea seghettata. Le oscillazioni in salita e discesa dell’intensità dello stimolo sono prefissate con incrementi/decrementi di 1,25 o 5 dB al secondo.

Utilizzando tali strategie di risposta la soglia viene definita come il livello uditivo medio corrispondente ai punti di mezzo delle escursioni della penna (Stream e McConnell, 1961; Price, 1963; Reger, 1970).

Segnali a Frequenze Fisse ed a Frequenze Variabile.

L’audiometria automatica può essere eseguita con vari tipi di stimolo tonale per via aerea e per via ossea:

— con progressione continua di frequenza

— con frequenze fisse

— con frequenze bloccate

Inoltre il tono test può essere continuo (C) o pulsante (P).

Nella progressione continua di frequenza lo stimolo acustico cambia di altezza, passando per tutte le frequenze intermedie del campo tonale. La frequenza dell’oscillatore dell’audiometro infatti aumenta lentamente e fornisce un tono di altezza sempre crescente che parte da 100 Hz e termina intorno a 10.000 Hz.

Il paziente sente un suono continuo, che modifica lentamente la propria altezza divenendo sempre più acuto.

La progressione di frequenza può essere di mezza, una o due ottave al minuto primo. Per le dieci ottave esplorate l’esame può quindi durare rispettivamente 15-10-5 minuti primi. Con le frequenze fisse l’audiometro non fornisce un flusso continuo di suono ad altezza crescente ma scatta ad intervalli di 30 secondi per ognuna delle frequenze in dotazione, che corrispondono in genere alle comuni ottave dell’esame tonale.

Nell’esame a frequenza bloccata infine la prova viene condotta su di una sola ottava o semiottava per un tempo prestabilito. Questa ricerca è molto importante in audiometria sopraliminare (vedi adattamento).

Infine il tono, sia di altezza progressiva che fisso può essere fornito anche in forma pulsante.
Le interruzioni periodiche dello stimolo possono durare 200 msec alternati a 200 msec di segnale oppure un secondo di silenzio per ogni mezzo secondo di segnale.

Il risultato grafico dell’esame audiometrico automatico consiste in una serie di escursioni seghettate che esprimonio l’intervallo tra l’udibilità (apice inferiore) e la non udibilità (apice superiore) del segnale esplorato.

Attraverso l’osservazione di questo grafico si può immediatamente ricavare:

1) il valore di soglia minima, che coincide quindi con la media tra le due linee che uniscono tutti i picchi inferiori e tutti i picchi superiori (Fig.6). Secondo molti autori il rilievo tonale liminare convenzionale corrisponde ai valori in dB dei picchi inferiori del tracciato automatico.

2) valore della soglia di discriminazione di intensità (Δ_I); più il soggetto ha un buon potere risolutivo cioè meglio apprezza le piccole variazioni di intensità, più le escursioni saranno frequenti e di piccola ampiezza, in genere inferiore a 5 dB contro i 10 dB circa dei normoudenti. Questo dato ha molta importanza in audiometria sopraliminare (vedi recruitment).

Questo valore di soglia non risente della velocità di progressione delle frequenze o delle variazioni di intensità, che si riflettono solo sull’ampiezza delle escursioni.

Figura 6. La linea media equidistante dai picchi rappresenta la curva reale di soglia (da Portmann).

Rappresentazione Schematica di Audiometria Automatica.

Le soglie audiometriche dovrebbero essere calcolate dalle risposte a un tono di una specifica frequenza presentata per un periodo sufficiente ad ottenere una risposta costante. Solitamente ciò si ottiene con un minimo di 30 secondi fino ad un massimo di 2 minuti. Si dovrebbe essere cauti nel calcolare la sensibilità di soglia a frequenze specifiche esaminando i risultati della «sweep frequency». Dal momento che i parametri di ampiezza e di frequenza dello stimolo sono costantemente variati, è impossibile applicare i criteri convenzionali di soglia a una particolare frequenza. Sebbene i livelli di soglia siano simili per orecchi normali (Price, 1963) considerevole variabilità può aversi in orecchi con deficit uditivo con differenze di sensibilità nel range frequenziale audiometrico.

Affidabilità del Test

Considerate le restrizioni procedurali descritte sopra, ci si dovrebbe aspettare una buona coincidenza di soglia tra le tecniche di presentazione manuale ed automatica con le cuffie (Muma e Siegenthaler, 1966; Reger, 1970) oppure in campo libero anecoico (Hempstock e coli., 1965). L’affidabilità intratest può essere anche migliore di quella dell’audiometria manuale per i test automatici a frequenza fissa (Jerger, 1962), High e Glorig (1962) e Palmear e Hughes (1974) hanno comparato le soglie test-retest ottenute con l’audiometria automatica in addetti alla lavorazione industriale. Entrambi gli studi hanno riscontrato che la minor variabilità si ha a 2 kHz (con deviazione standard di circa 3.5 dB) e la maggiore a 5 kHz (con deviazione standard di circa 55 dB).

AUDIOMETRIA AUTOMATICA I° APPROFONDIMENTO

L’audiometria automatica differisce dalle tecniche convenzionali manuali in quanto la soglia viene tracciata direttamente dal paziente tramite un sistema a pulsante. Questo metodo fu descritto nel 1947 da G. Von Békésy ed ulteriormente modificato negli anni 60 da Jerger.

Strumentazione e parametri d’esame

Un tipico audiometro automatico è composto da un oscillatore a frequenza variabile che copre le frequenze da 100 a 10000 Hz (alcuni sono da 250 a 8000 Hz). L’ambito di intensità è di circa 120 dB. Il mascheramento è costituito generalmente da rumore bianco o a banda stretta. Un dispositivo controllato dal paziente consente di attenuare il segnale. La soglia viene tracciata in un certo tempo. Questa viene eseguita e simultaneamente registrata da una penna collegata all’attenuatore e scrivente sul modulo semovente dell’audiogramma posto su una piastra metallica.

Sono disponibili due modalità di presentazione del segnale. Il suono può essere continuo (C) o interrotto (I) con, tipicamente, 2,5 interruzioni al secondo. L’aumento automatico dell’intensità può essere solitamente fissato ad una velocità di 2,5 o 5 dB al secondo. Il compito del paziente è di tracciare la soglia per le frequenze scelte. Sono disponibili due modalità di tracciato. I tracciati a frequenza variabile sono quelli in cui la frequenza varia continuamente da 100 a 10000 Hz o viceversa. Il sistema a frequenza fissa consente di stabilire singolarmente la soglia per ciascuna di una serie di frequenze (per es. 500, 1000, 2000 Hz).

Principi dell’audiometria automatica
Frequenza
La gamma delle frequenze si estende dai 125 agli 8000 Hz. Con questo tipo di audiometro gli stimoli possono essere presentati in due modi diversi:

1)Frequenza continua (sweep): lo stimolo viene presentato in modo continuo dall’inizio alla fine della gamma delle frequenze ad una velocità di 1ottava/minuto (velocità alternative 0.5/min, 2/min)

2) Frequenza fissa: la soglia viene stabilita separatamente per ogni singola frequenza. E questa la modalità che viene usata per la registrazione del decay tonale o dell’adattamento uditivo patologico.

Intensità
L’intensità dello stimolo è regolata da un attenuatore azionato da un motore reversibile. Il motore è controllato direttamente dal paziente tramite un pulsante. L’intensità diminuisce automaticamente quando il pulsante viene premuto e aumenta quando viene rilasciata. La velocità con la quale l’intensità viene modificata corrisponde normalmente a 2.5 dB/secondo.

Familiarizzazione
Il paziente deve spingere il pulsante quando sente lo stimolo e rilasciarlo quando non lo sente più. Dopo aver impartite le istruzioni al paziente gli si deve concedere un breve periodo di prova perché si possa esercitare nella sequenza con il pulsante.

Metodo 1– Frequenza continua

Si inizia la prova con l’orecchio migliore come nell’audiometria convenzionale. A partire da 125 Hz viene inviato un tono puro – a frequenza continua – che copre l’intera gamma audiometrica fino agli 8000 Hz senza mai fermarsi.
La prova viene eseguita prima con un tono intermittente e successivamente viene ripetuta con un tono continuo. Quando si rende necessario, il mascheramento è fornito da filtri mobili che generano un rumore a banda stretta centrato sulla frequenza in esame.

Metodo 2 – Frequenza fissa

Dopo aver scelto la frequenza da esaminare, la prova inizia con la presentazione di un tono continuo e viene ripetuta con il tono intermittente per un periodo prestabilito di tempo (30 o 60 secondi).

L’esame consiste nella presentazione di un tono che varia automaticamente da 250 a 8000 Hz o in alcuni audiometri da 125 a 8000 Hz.
La variazione della frequenza avviene o mantenendo la stessa per 30” e passando automaticamente alla frequenza superiore di 1/2 o di 1 ottava o mediante sweep frequenziale aumentando progressivamente la frequenza in modo continuo, sì da aumentare di 1/2 o di i ottava ogni 30”.
L’intensità dello stimolo parte da 40 dB HTL e varia a seconda del comando impartito dall’esaminato schiacciando o rilasciando l’apposito pulsante, riducendosi o incrementandosi alla velocità di 2.5 dB/s.
Il risultato verrà automaticamente graficato su apposito modulo ove prenderà la forma di un tracciato a denti di sega in cui il profilo inferiore dei denti identificherà il limite ove il segnale viene perso e il profilo superiore il limite ove il segnale viene sicuramente riconosciuto.
La maggioranza ritiene che la vera soglia sia corrispondente alla media tra i due livelli.
L’esame audiometrico automatico va eseguito in due riprese: prima con un tono continuo (C) poi con un tono pulsato (o interrotto: I) con interruzioni di 200 o 500 msec. al secondo

(Fig. AA 1).

Questo può essere simmetrico fra durata del suono e del silenzio, normalmente 200 ms di On e 200 ms di 0ff, oppure può prevalere la pausa di silenzio, 200 ms di On e 800 ms di 0ff (LOT test).

Poiché come abbiamo già detto, la sensazione di intensità è legata all’energia globale dello stimolo, dipende cioè dall’intensità e dalla durata dello stesso, almeno per durate inferiori ai 500 ms e poiché l’adattamento è maggiore per i suoni con maggiore contenuto energetico, teoricamente avremo un comportamento diverso fra soglia con tono continuo e tono interrotto.

La soglia con tono continuo presenterà un adattamento maggiore di quella ottenuta con tono interrotto e pertanto in caso di adattamento patologico sarà sempre peggiore della seconda, inoltre la sensazione soggettiva di intensità sarà sempre maggiore per lo stimolo continuo e pertanto, se volessi simulare una ipoacusia innalzando ad arte la soglia di risposta, per avere la stessa sensazione di volume dovrei innalzare maggiormente la soglia con toni interrotti, ottenendo quindi un tracciato con curva per toni continui migliore della curva con tono interrotto.

Ciò, in contrasto con la prima regola, obbiettiverà con sicurezza una simulazione in accrescimento.
Nonostante i vantaggi dell’esecuzione automatica, la possibilità di obbiettivare la simulazione, la capacità, come vedremo, di mostrare non solo la soglia, ma anche probabilisticamente la sede della lesione, l’audiometria automatica per la lunghezza dell ‘esame, per la non precisa determinazione della soglia e della sede di lesione, e forse anche per la noiosità del test per l’esaminatore costretto ad un ruolo passivo e per la costante attenzione richiesta all’esaminato con possibilità di errori da distrazione, non ha mai avuto una larga diffusione.

La lettura del tracciato darà essenzialmente informazioni desumibili:

– dalla soglia

– dall’ampiezza delle escursioni del tracciato (cioè la distanza in db che separa gli apici superiori dagli inferiori)

– dal diverso comportamento dei tracciati con tono continuo e interrotto.

La soglia è circa desumibile dal valore medio fra limite massimo e minimo dell’ escursione.
L’ampiezza delle escursioni del tracciato (da 5 a 15 dB come limiti nel normale) dipende da diversi fattori: a parità di altre condizioni, essa è subordinata alla velocità di variazione dell’intensità sonora che viene programmata sull’audiometro. Tale velocità può essere di 1 – 2,5 – 5 db/sec., in generale si usa il valore di 2,5 db/sec. (nello stesso paziente le escursioni saranno tanto più ampie quanto maggiore è tale velocità).

Anche la prontezza di riflessi, quantificabile col T.R.A. (tempo di reazione auditiva del soggetto), condiziona l’ampiezza delle escursioni, aumentandola se il T.R.A. è alto, ovvero se i riflessi sono rallentati, sarà infatti maggiore nell’anziano, e dall’attenzione.
L’ampiezza dipenderà anche in modo vario dalla patologia, essendo ad esempio assai ridotta (a micro écriture) nella patologia cocleare, ma riducendosi anche progressivamente, per intervento dell’adattamento, nel tracciato con tono continuo fisso in caso di patologia retrococleare. La classificazione delle risposte è fatta però in base all’andamento reciproco dei due tracciati. Il paziente con recruitment positivo, sottoposto ad audiometria automatica, avverte l’incremento sonoro in modo più marcato di conseguenza schiaccia il pulsante più rapidamente di quanto non facciano soggetti normali o pazienti con ipoacusie diverse.

Fig. AA1 – A: Audiogramma automatico del I° tipo.
Tono continuo__________
Tono pulsato- – – – – – – –
Fig. .AA 1 – B: Audiometria automatica: congiungendo i punti intermedi del tracciato si ottiene la soglia uditiva effettiva. Da: Elementi di Audiologia, Ed. Esculapio Bologna

Ne deriva un tracciato con escursioni di ampiezza ridotta, che vengono così ad esprimere graficamente il cosiddetto recruitment liminare, perché rilevato con valori di intensità sonora corrispondenti alla soglia uditiva.

Mentre nel normale l’ampiezza delle escursioni è di circa 10 db, nell’ipoacusia con recruitment essa scende a circa 5 db Nel tracciato automatico occorre infine valutare lo scarto eventualmente esistente fra il tracciato ottenuto con tono continuo (C) e quello con tono pulsato (I).

Siccome la soglia uditiva è ovviamente unica, normalmente i due tracciati, espressione entrambi della soglia, sono pressoché sovrapposti. Se sono divaricati, e quindi esprimono valori di soglia diversi, ci si trova di fronte ad un fenomeno patologico.
Vi sono due eventualità possibili:

— la soglia C è migliore della soglia I: questo si verifica solo nelle sordità psicogene e nei simulatori;

— la soglia C è peggiore della soglia I.

E’ interessante considerare in modo particolare questo secondo reperto. Il fenomeno dello scivolamento della soglia uditiva ottenuta con tono continuo verso valori peggiori della soglia ottenuta con tono pulsato, viene correlato all’instaurarsi di processi di adattamento patologico, consistenti in una diminuzione di sensibilità dell’apparato uditivo durante una stimolazione acustica.

Adattamento patologico è sinonimo di lesione retrococleare, in genere affezioni infiammatorie, o neoplastiche del nervo acustico, nonchè patologia di varia natura delle vie uditive centrali.

In presenza di una lesione retrococleare il tono interrotto è udibile a intensità sonora costante, poiché ad ogni stimolo fa seguito una pausa di silenzio che consente al nervo di reintegrare le sue condizioni funzionali migliori, in una parola di “riposare”. Quindi la soglia automatica con tono I è sovrapponibile a quella tonale convenzionale.
La stimolazione con tono continuo induce, al contrario, una fatica perstimolatoria che si manifesta rapidamente, mancando gli intervalli di recupero, con la necessità di una sempre maggiore erogazione di energia sonora per mantenere la sensazione uditiva.

Nella pratica il paziente, per poter continuare a sentire, lascia incrementare l’intensità sonora del tono continuo fino a valori molto più alti della sua soglia tonale; in casi estremi, non ode più nulla neanche alla massima potenza sonora erogabile dall’apparecchio.

Come si vedrà in seguito, talora il tracciato automatico offre a considerare un segno tipico di recruitment – ridotta ampiezza delle escursioni – assieme ad un segno tipico di adattamento patologico – la soglia C peggiore della soglia I -. In tal caso si ipotizza verosimilmente una sofferenza del nervo acustico concomitante alla lesione dell’organo del Corti, rimanendo comunque quest’ultima il dato preminente da un punto di vista topodiagnostico.

Procedimento Clinico Generale (II approfondimento)

Numerosi autori (Jerger, 1960; Owens, 1964, 1965; Blegvad, 1967; Orchik et al, 1977) segnalano alcune delle procedure di audiometria automatica usate comunemente. Nell’ audiometria automatica convenzionale, vengono tracciate le soglie sia per le frequenze variabili che per quelle fisse, per il tono interrotto e poi per il continuo, con velocità di attenuazione di 2.5 dB al secondo dalle frequenze gravi alle acute. Il modulo a frequenza variabile campiona i toni alla velocità di un’ottava al minuto.

Non esiste uno standard per le frequenze da valutare con modulo a frequenza fissa, né per la durata dei tracciati ai toni I e C. Clinicamente è preferibile campionare tre o più frequenze dell’ambito frequenziale (per es., 250 o 500, 1000, 2000 e 4000 Hz). Un tracciato stabile con tono I si ottiene normalmente in un tempo da 30 sec. a 1 minuto. Con il tono C, un tracciato da 2 a 3 minuti rivelerebbe ogni adattamento significativo.

Le istruzioni per il paziente sono molto importanti. Un esempio per il modo a tono I con sweep di frequenza è:

Lei sentirà un suono interrotto. L’altezza aumenterà sempre di più. Non badi all’altezza del suono ma solo alla sua intensità. Desidero che lei tenga premuto questo interruttore (mostrare) finché sente il suono. Il suono diventerà sempre

più debole. Quando non sente più il suono lasci l’interruttore (mostrare), Quando sente di nuovo il suono tenga premuto l’interruttore, Ricordi, finché sente il suono lei dovrebbe tener premuto l’interruttore e lasciarlo quando il suono scompare.

Le istruzioni per il suono C sono simili, L’eccezione consiste nel far notare che il suono sarà continuamente presente, senza interruzione, Le istruzioni per i tracciati a frequenza fissa sono uguali ma occorre dire che il graduale aumento in altezza del suono non è presente.

La presentazione iniziale del suono dovrebbe essere ad un livello facilmente udibile per massimizzare la possibilità che il paziente risponda in modo appropriato. È anche utile che il clinico imiti lo stimolo o il paziente ascolti lo stimolo prima di iniziare effettivamente l’esame, per assicurarsi che conosca ciò che sta per ascoltare. Venti-trenta secondi di tracciato dovrebbero essere usati per assicurarsi che il paziente capisca il compito, e se necessario si devono ripetere le istruzioni,
L’acufene, che di solito è di alta frequenza, può interferire con l’esecuzione del tracciato. Questo è più comune con il suono in modo C. Talvolta si vedono due andamenti, Uno consiste in un tracciato molto ampio, probabilmente perché il paziente sta confondendo il suono in esame con l’acufene. Nell’altro, il paziente tiene premuto sempre l’interruttore, con il risultato di un tracciato «piatto» al limite inferiore dell’audiometro. Quest’ultimo risultato significa che la risposta è all’acufene piuttosto che al suono. Per aggirare questi problemi il clinico può istruire nuovamente il paziente, impostare l’audiometro su un’altra frequenza o non considerare l’interruttore del paziente impostando lo stimolo ad una intensità nota, udibile dal paziente.

Tracciati: Soglia, Ampiezza e Separazione

Ci sono tre aspetti che sono stati considerati validi dal punto di vista diagnostico nell’audiometria automatica convenzionale. Uno è la relazione tra la soglia all’audiometria automatica e la soglia tonale di routine. Un altro è l’ampiezza del tracciato. Questo si riferisce alla differenza in dB tra picco e seno. Il terzo è la separazione tra i tracciati con tono interrotto e continuo.

Diversi ricercatori (Reger, 1952; Corso, 1956,1957; Burns e Hinchcliff, 1957; Stream e McConnell, 1961) hanno confrontato le soglie audiometriche automatiche con quelle ottenute con la audiometria tonale convenzionale. In generale i risultati per gli orecchi normali hanno mostrato una stretta corrispondenza tra le soglie tonali volontarie e quelle automatiche. Variazioni nelle metodiche di ricerca (direzioni, velocità di attenuazione, ecc,) hanno portato a proporre il punto di mezzo, il limite inferiore o superiore del tracciato come più corrispondente alla soglia tonale standard, La designazione del punto di mezzo sembrerebbe affidabile come gli altri ai fini clinici. Un lavoro più recente di Erlandsson et al (1979) aggiunge un’ulteriore prova della forte correlazione tra i tracciati a tono I e l’audiometria tonale manuale. Una conferma addizionale è suggerita da una serie di risultati di ricerche su audiometri automatici, convenzionali e automatici computerizzati (.J.D. Harris, 1978, 1980; D.A. Harris, l979a,b, Harris e Smith, 1979).

L’ampiezza del tracciato in soggetti normali varia tra i 5 e 15 dB sia per il tono I che per il C (Lundborg, 1952; Palva, 1956; Epstein, 1960; .Jerger, 1960), Lo stesso si ha in orecchi patologici per il tono I. Una maggiore attenzione è stata posta sull’ampiezza del tracciato a tono continuo nei casi patologici. Le prime relazioni (Bekesy, 1947; Reger, 1952; Liden, 1953; Palva, 1956) suggerivano che una traccia poco ampia poteva essere in rapporto con il recruitment. Perciò si pensò che un tracciato stretto fosse indicativo di una lesione cocleare. D’altra parte, Jerger (1960) notò che molti casi con diagnosi di lesione cocleare non mostravano una riduzione dell’ampiezza. Come nota personale, in uno studio di ricerca non pubblicato, fu praticato all’autore e a molti colleghi normoudenti il SISI test e l’audiometria automatica prima e dopo l’ingestione di Ritalin, I risultati post-Ritalin consistevano in un alto punteggio al SISI (dall’80 al 100%) e un tracciato audiometrico automatico stretto (3 dB o minore). Perciò, la presenza di un tracciato stretto con tono C non dovrebbe essere considerata, da sola, suggestiva di lesione cocleare. Comunque, molti cimici, compreso l’autore, notano che molti pazienti con problemi cocleari sono i più adatti a fornire tracciati stretti per il tono C.

I primi studi su casi patologici riportavano una separazione tra il tracciato a tono I e C con il C che cadeva sotto l’I. Tali risultati si ottenevano tipicamente in pazienti con lesioni cocleari e retrococleari. Le differenze più cospicue si videro nei problemi retrococleari. Nei casi cocleari, con una stimolazione sostenuta, il tracciato C si stabilizzava, mentre per i disordini retrococleari spesso Io spostamento di soglia raggiungeva i limiti dell’audiometro (Reger e Kos, 1952; Jerger et al, 1958; Yantis, 1959).

Perciò, l’interpretazione clinica si basa sul confronto del tracciato con tono C e I sia per modalità a frequenza fissa che variabile. La soglia con il tracciato I può essere vista come il risultato di base e dovrebbe approssimarsi alla soglia tonale. Il tracciato con tono C viene confrontato con quello I riguardo all’entità della loro separazione, se presente.

LA METODICA BÉKÉSY TRADIZIONALE

Le metodiche Békésy tradizionali e le loro interpretazioni sono largamente basate sullo schema di classificazione di Jerger del 1960. Vi sono due punti importanti da notare. La velocità di attenuazione usata da Jerger era di 2.5 dB al secondo con una variazione di frequenza di un ottava al minuto.

La maggior parte degli autori che hanno riferito sul valore diagnostico del Békésy hanno usato questi stessi valori.

La classificazione di Jerger (1960) era basata sui risultati di 434 pazienti. Ognuno veniva esaminato dapprima con le frequenze variabili e tono, I seguito da C. Seguivano i tracciati a frequenza fissa di 3 mm ciascuno per i toni I e C. Sebbene non affermato esplicitamente, le figure mostrano le frequenze fisse di 250, 1000 e 4000 Hz.

I° TIPO: I tracciati a frequenza variabile erano caratterizzati da una sovrapposizione dei tracciati I e C con un’ampiezza di tracciato di circa 10 dB (Fig. AA 2.)

Fig. AA 2

I tracciati per i toni continui e pulsati sono sovrapposti per tutte le frequenze. L’ampiezza dell’escursione è di circa 10 dB (Fig. AA 1 ),la soglia uditiva desumibile dai tracciati è analoga a quella ottenuta con l’audiometria tonale convenzionale . Un tracciato del I tipo è usuale nella normoacusia, nella ipoacusia trasmissiva, e, occasionalmente, nella ipoacusia neurosensoriale su base cocleare(es. presbiacusia).. E’ ovvio che nelle diverse situazioni i tracciati, pur avendo morfologia e andamento uguali, esprimeranno diversi livelli di soglia uditiva: normale nella normoacusia, abbassata nella ipoacusia.

Jerger notò, tuttavia, che l’ampiezza dei tracciati di circa 3 dB fino a 20 dB non era rara. Un andamento simile fu visto per la modalità a frequenza fissa.

Lo schema di I Tipo fu trovato nel 96% dei casi normali e con sordità trasmissive . Inoltre, il 47% dei casi posti nelle categorie di Ménière, sordità da rumore, presbiacusia o sordità neurosensoriali ad eziologia sconosciuta presentavano un tracciato del I Tipo. Tra le categorie ritenute essere chiaramente cocleari, Ménière e ipoacusia da rumore, solo il 20% erano del I Tipo.

Fig AA 3. i quattro tipi di tracciati Bekesy a frequenza variabile come descritti da Jerger (1960). – da J. Katz vol. I° Trattato di audiologia clinica,1994 a cura di A. Martini.

Fig. AA 4. Tracciati Békésy a frequenza fissa di II° e III° tipo come descritti da Jerger (1960). – da J. Katz vol. I° Trattato di audiologia clinica,1994 a cura di A. Martini.

II° TIPO: I tracciati per i toni continui e pulsati sono sovrapposti in corrispondenza delle frequenze basse. Da circa 1000 Hz in poi il tracciato continuo scende al di sotto di quello per il tono pulsato di circa 20-25 dB, stabilendosi ad una distanza parallela per tutte le frequenze rimanenti (Fig. AA 5-a/b)

Fig. AA 5a – Audiogramma automatico del II° tipo.
Tono continuo________
Tono pulsato- – – – – –

Fig. AA 5b – Audiogramma automatico del II° tipo.

Inoltre nel tracciato C è visibile il fenomeno del recruitment liminare, caratterizzato da una piccola ampiezza delle escursioni (circa 5 dB).
Un tracciato automatico del II° tipo è di riscontro preminente nelle ipoacusie neurosensoriali a genesi cocleare come ad esempio la malattia di Menière, ed è associato alla presenza di recruitment. Nella modalità a frequenza variabile, il tracciato C cade al di sotto di quello i, generalmente dai 1000 Hz in poi (Fig. AA 5a). Il tracciato C raramente sta a più di 20 dB sotto I. Un anda

mento simile (Fig. AA 5-a/b) fu visto nel modo a frequenza fissa con una caduta del C di 5-20 dB nel primo minuto di tracciato. I casi in questa categoria venivano diagnosticati principalmente come problemi cocleari o come presbiacusia, o ad eziologia sconosciuta. Di questi tre gruppi, il 60o mostrava un modello del Il Tipo. Nelle categorie strettamente cocleari, il 76’o fu classificato come II Tipo.

III° Tipo: Un audiogramma automatico viene classificato di III° tipo quando il tracciato esprime una soglia uditiva uguale a quella tonale convenzionale, mentre il tracciato C mostra fin dalle basse frequenze (125-250 Hz) un progressivo deterioramento di soglia, con una separazione di 40-50 dB o fino ai limiti dell’audiometro, talora così accentuato che il paziente cessa di udire il suono anche ai massimi livelli di intensità sonora erogabili dall’audiometro. In generale l’ampiezza delle escursioni si mantiene entro valori normali (10 db o poco più) (Fig. AA 6), è la risposta tipica delle sordità retrococleari ,come ad esempio il neurinoma dell’acustico.,anche se non obbligatoria .L’audiogramma automatico di III tipo è un tipico reperto di adattamento patologico, tipico delle patologie di origine neurale, assai significativo di patologia retrococleare.Questo tipo di tracciato non è necessariamente presente in tutte le lesioni retrococleari

Fig. AA 6 – Audiogramma automatico del III° tipo.
Tono continuo_________
Tono pulsato- – – – –

Nel modo a frequenza variabile, lo schema di III Tipo (Fig. AA 6) è caratterizzato da un’importante caduta del C al di sotto d I. Questo si verifica spesso tra i 100 e i 500 Hz. L’ampiezza di C era approssimativamente la stessa di I. Risultati simili furono visti per i tracciati a frequenza fissa (fig. AA 4.) Lo studio su 6 di 10 casi di neurinoma dell’acustico mostrava un III Tipo. L’unica altra categoria che mostrava un III Tipo era la sordità improvvisa (10 di 16 casi).

IV° TIPO: Per tutta la gamma delle frequenze esiste una differenza di livello abbastanza grande tra i due tracciati (> 25 dB) (Fig. AA 7-a/b). Ancora espressione di danno retrococleare è questo tipo di audiogramma automatico, in cui si assiste a un precoce deterioramento (fin da 125- 250 Hz) del tracciato C rispetto al tracciato I, con un divario di 30 db o più. A differenza di quanto accade nell’audiogramma di III tipo, tale divario non tende ad aumentare, ma si mantiene costante lungo lo spettro frequenziale esplorato, cosicché la percezione del tono continuo non viene persa dal paziente, ma necessita semplicemente di una maggiore intensità sonora per essere mantenuta(Fig. AA 7-a/b). I tracciati C ed I decorrono dunque paralleli; l’ampiezza delle escursioni è normale. Rispetto al Il tipo, la caduta del tracciato C, oltre a essere più pronunciato (>25 db) è più precipitoso è più frequente nella patologia retrococleare anche se presente pure nei danni cocleari.

Fig. AA 7a. lI tracciato Békésy a frequenza fissa di IV° tipo come descritto da Jerger (1960). – da J. Katz vol. I° Trattato di audiologia clinica,1994 a cura di A. Martini.

Fig. AA 7b

Il IV° Tipo è caratterizzato dalla caduta di C sotto I a frequenze inferiori a 1000 Hz all’opposto di quanto accade nel Tipo II°, in cui la separazione avveniva a partire dai 1000 Hz. Questo fu visto per le modalità sia a frequenza fissa che variabile (Fig. AA 7-a/b). L’ampiezza del tracciato variava. Alcuni pazienti mo stravano un’ampiezza del tracciato «abnormemente piccola». Il IV° Tipo fu visto in 4 dei 10 casi con neurinoma, in una piccola percentuale di quelli ad eziologia sconosciuta e in 4 di 16 casi con sordità improvvise.

Riassumendo, la classificazione di Jerger relativa alla sede di lesione suggeriva che l’andamento del I° Tipo si riscontrava principalmente in caso di normoacusia e sordità trasmissive (ed anche in alcuni casi cocleari). Il II° Tipo sarebbe tipico delle sordità cocleari. Pazienti con perdite neurali si presenterebbero in modo particolare con andamenti di III° e IV° Tipo (come potrebbe accadere nelle sordità improvvise).

Revisioni
Fin dal 1960 il modello del I° Tipo è stato accettato clinicamente. Tuttavia, diversi autori, tra cui .Jerger,hanno suggerito una revisione del Il°, III° e IV° Tipo (Owens, 1964; Hughes, 1967; Hughes et al, 1967). Le revisioni erano centrate su l’entità della separazione dei tracciati C e I e la frequenza a cui avviene la separazione. Nessun protocollo formale di un singolo autore è stato seguito da tutti. Tuttavia la pratica clinica corrente suggerisce di ignorare la frequenza alla quale C e I si separano. In relazione all’entità della separazione, molti definirebbero la separazione fino a 20-25 dB come II° Tipo, implicando un problema cocleare. ‘Il IV° Tipo mostrerebbe un separazione maggiore di 25 dB ma non fino ai limiti dell’audiometro, indicando un disturbo retrococleare

V° TIPO: Questo tipo di pattern è piuttosto raro in quanto il tracciato per il tono continuo C esprime una soglia uditiva migliore di quella espressa dal tracciato per il tono pulsato I. Questo si verifica per tutto l’ambito tonale esplorato o comunque per buona parte di esso risulta migliore rispetto a quello (Fig. AA 8.).

Non esiste nessuna base fisiologica per questo fenomeno. In effetti viene spesso associato alle ipoacusie di origine non-organica o ai casi di simulazione di sordità. Ancora espressione di danno retrococleare è questo tipo di audiogramma automatico, in cui si assiste a un precoce deterioramento (fin da 125- 250 Hz) del tracciato C rispetto al tracciato I, con un divario di 30 db o più. A differenza di quanto accade nell’audiogramma di III tipo, tale divario non tende ad aumentare, ma si mantiene costante lungo lo spettro frequenziale esplorato, cosicché la percezione del tono continuo non viene persa dal paziente, ma necessita semplicemente di una maggiore intensità sonora per essere mantenuta (Fig. AA 8.). Questo fenomeno si riscontra solo in pazienti che vogliono simulare un danno uditivo, o che vogliono aggravarne uno esistente; oppure si riscontra nelle ipoacusie psicogene

Va rilevato che esiste comunque un 7% di tracciati classificabili “intermedi” non classificabili

Fig. AA 8

Fig AA 9:Tre fra i più comuni tipi di tracciato combinato, secondo Jerger. in A: normoacusia e ipoacusia di trasmissione. In B: ipoacusia neurosensoriaie cocleare. in C: ipoacusia retrococleare (in rosso il tracciato per toni interrotti, in nero il tracciato per toni continui)

AUDIOMETRIA AUTOMATICA CONVENZIONALE E SEDE DI LESIONE

III APPROFONDIMENTO

L’audiometria Bekesy convenzionale, con o senza revisioni, è stata usata nelle batterie di test principalmente per distinguere le lesioni cocleari da quelle retrococleari. La maggior parte dei casi riportati di lesioni retrococleari erano del nervo acustico, solitamente neurinomi dell’acustico. Altri riferivano disfunzioni che interessavano direttamente o secondariamente il nervo ottavo.

Owens (i964) riferì che in 92 casi cocleari furono trovati audiogrammi di I° Tipo (23%) e II° Tipo (77%). Delle 13 lesioni interessanti il nervo acustico, tutte avevano un andamento di III Tipo. In 23 pazienti con idrope labirintico riportati da Tiliman (1969), tutti avevano un andamento di o Il° Tipo, mentre nel 70% di un ugual numero di pazienti con tumore dell’acustico si evidenziava un andamento di tipo III° o IV°. Sanders et al (1974) citavano i risultati della audiometria automatica a frequenza variabile di 27 casi di tumore dell’acustico nei quali il 51% dava curve di III° o IV° Tipo mentre il resto era di I° o Il° Tipo. Il test a frequenza fissa fu eseguito su diversi gruppi di pazienti da Olsen e Noffsinger (1974). In tutti i 78 soggetti con malattia di Ménière, trauma acustico o presbiacusia, erano presenti curve di I° o Il° Tipo. Dei 19 con tumori del nervo acustico il 74% mostrava curve di III° o IV° Tipo mentre il resto era di I° o Il° Tipo. Clemis e Curtis (1977) notarono che tra i pazienti con tumori dell’acustico cui era stato praticato l’esame di Bekesy il 47% presentava audiogrammi di III° o IV° Tipo.

Una difficoltà a discutere del valore della tecnica di Bekesy nella diagnosi dei disturbi retrococleari è il numero relativamente piccolo di casi studiati. Tuttavia, Johnson (1965, 1966, 1968, 1970, 1977) e i suoi colleghi (Johnson e House, 1964; Johnson e Sheehy, 1966) hanno commentato i dati di Bekesy su un crescente numero di pazienti con neurinomi dell’acustico confermati chirurgicamente. Un articolo di Johnson del 1977 confrontava i risultati d’esame di 500 casi di patologie relative al nervo acustico con le serie più piccole precedentemente riportate. Di quelli in cui fu praticata la Bekesy (363 pazienti), il 57% mostrava curve di III° o IV° Tipo. Questi dati erano leggermente inferiori ma simili al 61% riferito nel 1968 a delle serie più piccole ma molto inferiore al 71% riferito a 64 casi nel 1964. Egli attribuì questa riduzione nei dati classici di Bekesy e altri test (SISI, ABLB, Tone decay, Word Discrimination Score) alla individuazione più precoce del tumore e di conseguenza al minor numero di tumori «grandi». I dati relativi alla dimensione del tumore indicavano che per i tumori grandi il 72% dei casi dava risultati di III° o IV° Tipo, quelli per i tumori medi e piccoli 47% e 39%, rispettivamente. Questo suggerisce che la Bekesy è più utile nell’identificazione di tumori di grandi dimensioni o di altre lesioni che interessano il nervo acustico in modo simile.

Johnson (1977) notò inoltre che stava abbandonando l’uso dell’audiometria Békésy e il SISI test nella sua batteria di test. Questi erano stati rimpiazzati dall’esame del riflesso acustico e dalle risposte uditive troncoencefaliche. Per esempio, l’85% di 75 pazienti mostrava risultati positivi allo studio del riflesso acustico. Mentre la Békésy convenzionale non è veloce né accurata nella identificazione dei disturbi retrococleari, non si dovrebbe in questo momento affermare che i test comportamentali, tra i quali l’audiometria di Békésy e le sue modificazioni debbano essere abbandonati. Per esempio, molte circostanze possono rendere impossibile o dubbia l’esecuzione dello studio del riflesso acustico. In tali casi, l’audiologo dovrebbe avere a disposizione una varietà di tecniche tra cui scegliere.

Audiometria Automatica A Frequenza Bloccata

Il reperto di un audiogramma automatico del III o del IV tipo induce al fondato sospetto di una patologia retrococleare. In tal caso è opportuno effettuare un ulteriore esame audiometrico automatico, modificando la metodica così da esplorare solo alcune frequenze: 500, 1000, 2000 Hz; la commutazione di frequenza avviene, secondo tale metodica, non automaticamente ma su intervento diretto dell’esaminatore.

Analogamente a quanto visto in precedenza il paziente è tenuto a premere il pulsante appena ode il suono, e a rilasciarlo quando non lo ode più.

Fig. AA Fig.10– Audiometria automatica a frequenza bloccata.

Tono continuo________
Tono pulsato- – – – —
A: Normale.
B: Adattamento patologico evidenziato dal rapido decadimento della sensazione uditiva con l’impiego del tono continuo.

Si esegue l’esame per ogni frequenza prescelta prima col tono continuo (C) e poi col tono pulsato (I) (Fig. AA 10)
Se esiste una differenza fra la soglia C e la soglia I, questa è probante di
patologia retrococleare quando supera certi valori, e precisamente:
25 db per 500 Hz
50 db per 1000 Hz
40 db per 2000 Hz.

Modificazioni della Audiometria di Békésy Convenzionale
Due modificazioni della audiometria di Bekesy convenzionale sembrano migliorare l’accuratezza dei risultati diagnostici rispetto alla procedura originale. Queste sono la tecnica con tracciato anterogrado-retrogrado e la tecnica BCL (Bekesy Comfortable Loudness). Entrambe non richiedono modificazioni dell’apparecchiatura.

Tracciati anterogradi-retrogradi

Sono stati proposti tracciati retrogradi per separare in modo migliore i disturbi cocleari da quelli retrococleari. Inizialmente vengono ottenuti i tracciati. Il paziente in seguito traccia nuovamente il tono C ma nella direzione opposta. Al soggetto viene detto che sentirà di nuovo un tono C ma che diminuirà gradatamente la frequenza. Il soggetto deve tracciare il tono C ignorando il cambio di altezza, mentre risponde alla loudness, come nel tracciato convenzionale. Con alcuni strumenti si deve istruire il paziente ad invertire la modalità di risposta (cioè premere il pulsante quando il suono si allontana e lasciarlo quando viene udito). Il cambio delle istruzioni può inizialmente causare confusione al paziente.

È stato riportato che i tracciati anterogradi e retrogradi del tono C differiscono di poco nella stragrande maggioranza dei casi, tranne quelli in cui è presente un adattamento patologico associato a un danno retrococleare (Karja e Palva, 1970; Young e Harbert, 1971; Jerger et al, 1972). Generalmente la separazione maggiore con questo metodo è nelle medie e alte frequenze. La separazione massima si vede nei casi retrococleari con il tracciato della soglia C retrograda che è peggiore del tracciato anterogrado

Palva e i suoi collaboratori (Karja e Palva, 1970; Palva e Jauhiainen, 1976; Palva et aI, 1978) sostennero la validità del confronto del tracciato anterogrado con il retrogrado per distinguere l’interessamento cocleare da quello retrococleare. Nel 1970 Karja e Palva riferirono di pazienti con una varietà di disturbi cocleari e retrocooleari. Delle 284 orecchie, 17 mostravano una separazione dei due tracciati, solitamente una differenza tra i 30 e i 50 dB. Fu inoltre notato in questi casi un patologico tone decay. Questi dati furono visti in diversi disturbi retrococleari e in due casi di sordità «cocleari pure». Il dato significativo del Bekesy retrogrado era in contrasto con le curve convenzionali di I° e II° Tipo. Jerger e Jerger (1974c) suggerirono che il tracciato C retrogrado dovesse essere incluso nella routine dell’audiometria Bekesy per aumentare la probabilità di individuare un problema retrococleare.

Il valore del tracciato retrogrado fu inoltre sostenuto dalla relazione di Palva et al (1978) su 36 casi sia di malattia di Ménière che di neurinoma dell’acustico. I dati dei tracciati Bekesy anterogradi-retrogradi riflettevano accuratamente la sede cocleare o del nervo acustico nel 71% delle volte. Questo si confrontava in modo favorevole con il 71% dello studio del riflesso acustico. Il° III° e IV° Tipo convenzionali furono ottenuti solo nel 56% dei pazienti. L’ultima percentuale è molto simile al 57% di curve del III° e IV° Tipo ottenute da Johnson in 363 casi di neurinomi dell’acustico.

Audiometria di Békésy a Livello di Comodo Ascolto

La metodica BCL (Bekesy Comfortable Loudness) fu riportata inizialmente da Jerger e Jerger (1974a,c). La BCL viene effettuata nel modo a frequenza variabile. Le istruzioni riguardanti i toni I e C e l’uso dell’interruttore di segnale sono gli stessi della metodica Bekesy tradizionale. Tuttavia, piuttosto che tracciare la soglia, il paziente è «istruito a premere il pulsante quando il segnale [è] appena fastidiosamente forte e di lasciare il pulsante quando il segnale [è] appena inferiore ad un’intensità confortevole» (Jerger e Jerger, 1974a). Inoltre, al paziente viene detto che sentirà un rumore C (mascheramento) nell’orecchio non esaminato durante la prova (Jerger e Jerger, l974c).

Furono studiati diversi casi con udito normale o con ipoacusie trasmissive, cocleari e retrococleari confrontando la metodica convenzionale e la BCL. Le Figure 11. e 12 illustrano le curve che si vedono più comunemente. Le configurazioni negative (Fig. 11, N1, N2, N3) erano tipiche degli orecchi normali o con lesioni non retrococleari. Tracciati positivi (Fig. 12, P1, P2, P3) erano tipici dei casi retrococleari. Si noti che la curva P3 include un tracciato BCL retrogrado a tono C. Nel BCL è importante il rapporto tra il tracciato I e quello C piuttosto che la differenza assoluta in dB. Dei 148 casi non retrococleari, solo tre con disturbi cocleari mostravano un risultato positivo (Pi).
Sedici pazienti avevano problemi retrococleari (lesioni del nervo acustico o troncoencefaliche). Di questi, 11 evidenziavano risultati positivi alla BCL. I restanti cinque davano risultati negativi o avevano tracciati non classificabili.

Fig. AA.11 tre pattern BCL caratteristici di pazienti normoacusici o con ipoacusia periferica, Questi pattern. chiamati N1,
N2 e N3. vengono riportati come risultati negativi, (Da Jerger. J • e S Jerger 1974c. Diagnostic value of Bekesy Comfortable Loudness tracings. Arch. Otolaryngol 99, 351-360.)-da J. Katz vol. I° Trattato di audiologia clinica,1994 a cura di A. Martini

Fig. AA 12. I tre pattern BCL caratteristici di pazienti con lesioni del nervo ottavo o disturbi del tronco encefalico Questi pattern. chiamati P1. P2 e P3, sono riportati come risultati positivi (Da Jerger. J., e S Jerger 1974c Diagnostic value of Bekesy Comfortable Loudness tracings Arch, Otolaryngol 99. 351-360.) – da J. Katz vol. I° Trattato di audiologia clinica,1994 a cura di A. Martini.

I risultati della BCL furono positivi nei 10 casi confermati (chirurgicamente/radiologicamente), mentre solo in tre si evidenziavano curve di III° o IV° Tipo alla Bekesy convenzionale.

Orchik et al (1977) riferirono di un caso retrococleare sospetto e uno confermato confrontando la BCL con la Bekesy convenzionale, Tracciati di I° Tipo furono trovati nei tracciati C anterogradi e retrogradi, mentre i tracciati C retrogradi con la metodica BCL cadevano ai limiti di uscita dell’audiometro.

Altre Modificazioni

L’audiometria a toni brevi (BTA-Brief Tone Audiometry)*, utilizzando l’audiometro di Békésy, è stata proposta per distinguere le lesioni cocleari da quelle retrococleari. Un eccellente riassunto della ricerca sulla BTA è quello di Wright (1978).

L’utilizzo dell’audiometria automatica è cresciuto in maniera significativa da quando Jerger (1960) descrisse l’utilità dell’audiometria di von Békésy per la determinazione della sede della lesione, comparando i tracciati di soglia ottenuti con stimolo continuo a quelli con tono interrotto. I pazienti con ipoacusia non organica talvolta manifestano un pattern di von Bekesy caratteristico (Jerger e Herer, 1961) in cui i tracciati con tono interrotto mostrano delle soglie peggiori rispetto a quelli con tono continuo. Questo tipo di tracciato non organico è stato chiamato del tipo V°. Lo stesso tipo di tracciato è stato descritto da Resnick e Burke (1962) nel paziente con pseudoipoacusia. Dopo questa prima descrizione il tracciato di tipo V è stato descritto in adulti con pseudoipoacusia (Stein, 1963) e in bambini (Peterson, 1963).

Mentre il tracciato di tipo V° non è stato completamente spiegato, il lavoro di Rintelmann e Carhart (1964) suggerisce che esso sia correlato al parametro interno che ciascun paziente ha per la propria loudness più consona o per il ricordo della loudness per un tono sostenuto. Hattler (1968) osservò che i tracciati di tipo V° possono essere attribuiti alla memorizzazione differenziale della loudness di un tono continuo rispetto a quella di un tono interrotto. In ogni caso nei soggetti normali i toni interrotti devono essere ad intensità più elevata per bilanciare la loudness dei toni continui.

AUDIOMETRIA AUTOMATICA e LESIONI TRONCOENCEFALICHE

L’audiometria di Békésy è stata discussa nella differenziazione dei disturbi cocleari da quelli retrococleari. Comunque, la maggior parte dei commenti sono stati focalizzati sulle lesioni occupanti spazio che interessano il nervo acustico, specialmente i neurinomi. Risultati più variabili sono stati riportati con le lesioni troncoencefaliche. Alcuni dati (Owens, 1964, 1971; Calearo e Antonelli, 1968; Parker et al, 1968; Jerger e Jerger, 1974a, b, c, 1975; Stephens e Thornton, 1976) hanno evidenziate curve varianti dal I° al IV° Tipo. I dati degli anni ‘70 hanno evidenziato principalmente curve di I° e Il° Tipo.

Forse una tale variabilità può essere prevedibile a causa delle differenze nella lesione causale, nella sede anatomica e negli effetti primitivi e secondari del disturbo. Come notato precedentemente con il neurinoma dell’acustico, più grande è la lesione e più probabilmente si avrà una curva di III° o IV° Tipo. Un’altra considerazione riguarda il rapido progredire della medicina nella diagnostica. L’aumento apparente di curve di I° e Il° Tipo negli anni ‘70 può riflettere una diagnosi più precoce di alcuni problemi rispetto al passato, per esempio la sclerosi multipla. La revisione della letteratura suggerisce anche che l’audiometria automatica evidenzia risposte anormali (III° o IV°) nelle lesioni troncoencefaliche più frequentemente quando è interessato anche il nervo ottavo. Tuttavia, qualsiasi sia la lesione del tronco encefalico, le tecniche di Bekesy modificate possono dimostrarsi di valore nella diagnosi. Studi di .Jerger e Jerger (1974a, c) e Karja e Palva (1970) notarono che in un limitato numero di casi con lesioni del tronco encefalico, le metodiche modificate erano più sensibili della Bekesy convenzionale nella individuazione di questi problemi.

L’AUDIOMETRIA AUTOMATICA NELL’ACCERTAMENTO DELLE SORDITÀ FUNZIONALI (SIMULATE) E PER VIA OSSEA IV° APPROFONDIMENTO

È di frequente osservazione nelle sordità simulate un tracciato del tipo V° di Jerger, con livelli di soglia per tono continuo migliori di quelli ottenuti con tono interrotto (Fig. 13). Questo fenomeno trova logica spiegazione nella maggior facilità che un simulatore incontra nel confrontare un suono continuo, anziché uno pulsato, al suo schema prefissato di “loudness”.
Sulla scorta di questa osservazione è stato proposto da Hattler il L.O.T. test (Lenghthened 0ff Time), consistente in una sensibilizzazione della prova pulsata per variazione del rapporto segnale/silenzio con aumento della pausa da 250 a 800 msec. I parametri di stimolazione risultano modificati secondo il rapporto 1/4, ossia 200 msec di segnale e 800 msec di pausa.
Secondo vari Autori il L.0.T. test indirizza verso una presumibile diagnosi di simulazione quando il divario fra le due soglie supera mediamente i 5-6 dB (Fig, AA.14). E sempre utile far seguire ad un test anterogrado (dalle frequenze gravi verso le acute) un retest retrogrado (dagli acuti ai gravi) per mettere in maggior evidenza le discrepanze tra la soglia continua e quella interrotta (Fig. .AA 15, 16).

Fig. AA 14. Audiogramma automatico del V° tipo di Jerger e Herrer Sweep frequencies: velocità I ottava al min. Attenuazione: 5dB. sec., .Lenzi P.(Manuale di Audiologia,Del Bo Masson 1995)La lettera C indica il tracciato relativo al suono continuo; la lettera I indica il suono interrotto (frequenza di interruzione 2,5 c/sec). Si noti la netta separazione tra tracciato C e I per gran parte della gamma tonale, con la sola eccezione della frequenza 6 000-8000 Hz. I livelli di soglia corrispondenti al tono continuo, sono nettamente migliori a quelli relativi al tono interrotto. La differenza di soglia relativa alle frequenze centrali si aggira sui 20-30 dB. Si osservi anche la notevole ampiezza di alcuni spikes.

Fig. AA 15 Tracciato automatico a Sweep frequencies del V° tipo di Jerger e Herrer Velocità di variazione della frequenza: 1 ottava/min Velocità di attenuazione: 2,5 dB/sec., Lenzi P (Manuale di Audiologia,Del Bo Masson 1995)
C: tono continuo; Lot: tono interrotto (rapporto 1:4, segnale 200 msec, pausa 800 msec). La soglia corrispondente alla prova con tono continuo è migliore rispetto a quella rilevata con il LOT. test, tuttavia la separazione tra i due tracciati è molto irregolare e in alcuni punti si osserva una sovrapposizione. Il divario massimo di circa 30 dB si osserva per le frequenze 3.000-4000 Hz Notevole irregolarità dei picchi.

Fig. AA 16 Simulazione di sordità destra. Vengono posti a confronto gli audiogrammi a Sweep frequencies relativi all’orecchio sinistro dichiarato normale e l’orecchio destro pretestato sordo Velocità di attenuazione: 2,5 dB/sec a sinistra, 5dB/sec a destra., Lenzi P. (Manuale di Audiologia,Del Bo Masson 1995) C: tono continuo; Lot: tono pulsato a lunga pausa, Test anterogrado: presentazione delle frequenze gravi, seguite dalle medie e acute. All’esame dei tracciati relativi all’orecchio sinistro si osserva che le tracce C e Lot sono per la maggior parte delle frequenze perfettamente sovrapposte, per di più in alcuni punti della gamma tonale (3000 e 4 000 Hz) si vede che la traccia interrotta si pone addirittura al di sopra della traccia continua Per contro dal lato destro si evidenzia tra soglia continua e soglia interrotta un notevole divario, che per frequenza 1.000 Hz supera i 20 dB .

Fig. AA 17 Medesimo caso della figura precedente. Test retrogrado (dalle frequenze acute alle gravi),Lenzi P. (Manuale di Audiologia,Del Bo Masson 1995).

All’esame dell’orecchio sinistro non si riscontrano sostanziali differenze rispetto al test anterogrado, anche qui in alcuni punti la traccia relativa al suono interrotto sovrasta quella continua. Dal lato destro viene confermato il divario tra C e Lot. Dal confronto con i tracciati riportati nella figura precedente si evidenzia che dal lato destro la soglia continua relativa alle frequenze gravi è migliore nel test anterogrado rispetto a quello retrogrado, in particolare per la frequenza 500 Hz si nota una differenza di oltre 20 dB. Il fenomeno inverso si verifica per le frequenze acute: le soglie della frequenza 6000 Hz sono migliori mediamente di 30 dB nella prova retrograda rispetto alla anterograda.

Hattler (1970) alterò un normale ciclo di tono pulsato (200 msec on, 200 msec off) e lo portò a 200 msec on, 800 msec off. Egli denominò tale test Lengthened Off-Time (LOT). Il LOT test ha l’effetto di aumentare il livello di tracciato per toni interrotti per i pazienti pseudoipoacusici ma non ha alcun effetto sui tracciati dei soggetti normali o con ipoacusia organica. Il LOT test identificò il 95% di casi non organici mentre i tracciati di tipo V, utilizzando il consueto ciclo al 50%, ne identificò solamente il 40%.

Rintelmann e Harford (1967) stabilirono che la classificazione di tipo V secondo Bekesy doveva essere effettuata sui tracciati sweep frequency piuttosto che sui tracciati a frequenze fisse. Essi definirono i tracciati di tipo V come caratterizzati da una separazione del tracciato ottenuto con tono pulsato e quello continuo in almeno due ottave, con un minimo di 10 dB fra due punti di mezzo. Usando questi criteri essi non riscontrarono tracciati di tipo V in nessun soggetto normale, nel 2% dei pazienti con ipoacusia trasmissiva, nel 3% del gruppo con pazienti con ipoacusia neurosensoriale e nel 76% dei pazienti con ipoacusia non organica. Tali dati depongono a favore ditale procedura per l’identificazione della pseudoipoacusia sulla base di stretti criteri di classificazione. I criteri descritti sopra sono stati convalidati in altre ricerche (Ventry, 1971).

Gli effetti delle variazioni apportate ai tracciati di tipo V° furono studiati da Martin e Monro (1975). In tre gruppi di soggetti normali simulanti una ipoacusia il LOT test fu significativamente superiore rispetto allo Standard – Off-Time nell’evocare tracciati di tipo V. I soggetti che avevano una certa familiarità con l’uso del pattern di tipo V ottennero delle performance migliori di quelli che non lo conoscevano. Ad un terzo gruppo venne consentita una familiarizzazione con la procedura d’esame osservando l’azione delle penna dell’audiometro automatico e si ottennero migliori performance nel riprodurre tracciati von Bekesy di tipo organico rispetto agli altri due gruppi. Gli Autori raccomandarono che in caso di sospetta pseudoipoacusia il tono continuo dovrebbe essere comparato ai toni presentati con entrambe le metodiche, Standard –Off – Time e LOT test. I due tracciati con toni pulsati dovrebbero essere comparati tra loro per aumentare l’efficienza del test. Gli Autori conclusero che la pratica e la sofisticazione dell’esame è d’aiuto ai soggetti nell’evitare pattern di tipo V quando cercano di simulare un’ipoacusia.

Uguale scopo si prefigge il B.A.D.G.E. test (Békésy Ascending– Descending Gap Evaluation) consistente nella presentazione di una frequenza fissa, dapprima continua e successivamente pulsata, per la durata di un minuto. L’esaminando deve tracciare quattro soglie:

C.A. e P.A.: tono continuo e pulsato in ascesa con inizio da 0 dB;

P.D. e C.D.: tono pulsato e continuo in discesa.

Il rilievo di una sostanziale differenza tra le quattro soglie giustifica il sospetto di simulazione.

Altra peculiarità, spesso ricorrente, è una insolita ampiezza dei picchi del tracciato, tanto da superare notevolmente le normali escursioni di 5-15 dB, che si osservano con una velocità di attenuazione di 2,5 dB/sec (Fig. AA.18).

A volte accade che le due tracce (C.I.) si sovrappongano e si invertano, dando luogo ad un audiogramma non inquadrabile nella classificazione di Jerger (Fig. AA. 19).
Con l’audiometria automatica è possibile anche documentare una curva fantasma nei casi di vera cofosi monolaterale (Fig. AA.20).

Fig. AA.18. Audiogramma a Sweep trequencies:1 ottava/min. Velocità di attenuazione 2,5 dB/sec, Lenzi P. (Manuale di Audiologia,Del Bo Masson 1995)
C: tracciato relativo a stimolazione con tono continuo; I: stimolazione con tono interrotto. Abnorme ampiezza di taluni picchi che spesso superano i 20-25 dB.

Fig. AA 19 Si notino in questo audiogramma la sovrapposizione dei due tracciati in corrispondenza delle frequenze centrali. Nel campo delle frequenze acute il tracciato C decorre su livelli di soglia migliori rispetto al tracciato I, mentre nella gamma delle frequenze gravi si osserva il fenomeno opposto. (In esame l’orecchio sinistro). Lenzi P(Manuale di Audiologia,Del Bo Masson 1995)

Fig.. AA 20 Soggetto con reale cofosi destra, secondaria a frattura traumatica della rocca petrosa., Lenzi P.(Manuale di Audiologia,Del Bo Masson 1995)

C tracciato continuo, LOT: tracciato interrotto a lunga pausa. La metà sinistra dell’audiogramma si riferisce alla stimolazione dell’orecchio sano; la metà destra evidenzia una curva ombra, ottenuta per trasferimento transcranico durante la stimolazione dell’orecchio cofotico. Si noti che in questo caso, contrariamente a ciò che si osserva comunemente nei simulatori, la traccia LOT si pone superiormente alla traccia C in molti punti della gamma tonale,

Benché molti Autori assumano posizione contra stante circa il valore medico-legale di questa indagine, in sintesi si può affermare che un tracciato di tipo V, un tracciato inclassificabile, picchi irregolari e abnormemente ampi sono sospetti per una sordità simulata, anche se non ne danno la certezza.

Per rendere più difficili i tracciati di von Békésy per i pazienti pseudoipoacusici Hood e coll. (1964) svilupparono una tecnica denominata BADGE (Békésy Ascending-Descending Gap Evaluation). Il paziente traccia una soglia per frequenze fisse per un tono continuo in un minuto. Il livello è impostato a O dB HL e il tono viene aumentato di intensità finché il soggetto preme il pulsante, indicando con ciò che il segnale è stato udito. Questo è stato chiamato test continuo ascendente. Dopo un minuto di registrazione la penna viene riportata a 0 dB HL e l’audiometro impostato sul tono pulsato. Viene quindi ottenuto un tracciato ascendente con tono pulsato in un minuto. Dopo questo tracciato l’audiometro viene spento e la penna viene riportata in posizione tale che il tono sia al livello di 30-40 dB sopra il tracciato pulsato ascendente o al massimo dell’intensità dell’audiometro che è comunque più basso. Il tono viene poi inviato di nuovo in modo pulsato e il paziente traccia la soglia per un minuto. Questo è chiamato test pulsato discendente. Hood e coli. (1964) trovarono che utilizzare la combinazione cli toni pulsati continui in modo ascendente e discendente apparentemente disturba il paziente ipoacusico nel suo tentativo di selezionare un livello di intensità per simulare la soglia. Con questo metodo un discreto numero di soggetti forniva risultati positivi al BADGE, ma non mostrava un tracciato del V° tipo. Il test ovviamente confonde i pazienti non organici, perciò è utile nell’identificazione di soglie uditive esagerate.

Un’alta incidenza di soglie di V° tipo, fornita da soggetti altamente cooperanti, che però non avevano familiarizzazione con l’audiometria di von Békésy , suggerisce che questo tipo di tracciato non può essere un buon indicatore di pseudoipoacusia (Hopkinson, 1965; Stark, 1966). È stato suggerito (Prince e coll., 1965) che una spiegazione psicologica ma non necessariamente psicopatologica può essere fornita per il tracciato di V° tipo. Benché escursioni abbastanza ampie della penna possano essere osservate in pazienti ipoacusici durante l’audiometria di von Bekesy, Istre e Burton (1969) riportarono il caso di un paziente con pseudoipoacusia il cui tracciato presentava delle oscillazioni fino a 45 dB. Secondo l’opinione di questi Autori ampie oscillazioni del tracciato di von Bekesy possono essere diagnostiche, dal momento che l’oscillazione normale media è solitamente di 6-16 dB con rate di attenuazione di 2.5 dB per secondo. Non vi è garanzia nel diagnosticare una pseudoipoacusia sulla base dell’ampiezza dell’oscillazione dal momento che questa può essere causata da fattori estranei alla non organicità, per esempio dal tempo di reazione (Suzuki e Kubota, 1966) e dalla personalità del paziente (Shepherd e Goldstein, 1968).
Dean e coIl. (1976) utilizzarono l’audiometria di von Bekesy con toni della durata di 20 e 500 msec per te- stare il fenomeno dell’integrazione temporale in pazienti pseudoipoacusici. Differenze nei tracciati ottenuti con i due toni pulsati e con quello continuo fornirono prove diagnostiche della presenza di pseudoipoacusia. Ulteriori prove a favore dell’utilità dell’audiometria di von Bekesy per la diagnosi di pseudoipoacusia sono state descritte in letteratura e continuano tuttora. A questo punto si può affermare, comunque, che il LOT test e il BADGE test sono certamente di grande valore benché si debba riconoscere che essi non indicano la soglia reale. Anche se un tracciato di V tipo può suggerire la non organicità dell’ipoacusia e la necessità di ulteriori test non ne è la prova certa.

AUDIOMETRIA AUTOMATICA PER VIA OSSEA

Una utile applicazione dell’audiometria automatica praticata inviando il suono per via ossea, con vibratore applicato alla mastoide, può essere ottenuta dal raffronto fra conduzione ossea assoluta (COA) e conduzione ossea relativa (COR). Si ricorda che per COA si intende la soglia per via ossea ottenuta occludendo il condotto uditivo esterno, mentre per COR si intende la soglia per via ossea senza alcun artificio. Nella norma la COA < COR; se esiste una patologia del sistema timpano-ossiculare che ne inibisce la dinamica, nel paziente normale la differenza COA – COR di 6 db si riduce fino a scomparire.

In pratica tale metodica è disusata, in quanto si preferisce ricorrere all’impedenzometria, che dà reperti più sicuri e semeiologicamente più corretti.

Mascheramento in corso di audiometria automatica

Si rimanda a quanto esposto in precedenza in merito alle generalità del mascheramento, e ci si limita in questa sezione a descrivere gli effetti sul tracciato automatico di un mascheramento controlaterale con rumore (bianco o a banda stretta).
Gli effetti del mascheramento sono, sia pure con alcune specifiche differenze, analoghi sia nei soggetti normali sia nei soggetti portatori di ipoacusia neurosensoriale.

In primo luogo si osserva la presenza (nei normali) o l’accentuazione (negli ipoacusici) di una divaricazione fra tracciato I e tracciato C, per un peggioramento di quest’ultimo. In secondo luogo si apprezza una riduzione di ampiezza delle escursioni del tracciato C.

Vantaggi e svantaggi dell’audiometria automatica

Il vantaggio principale dell’audiometria automatica consiste nel fatto che una singola prova (che dura all’incirca 4-8 minuti) fornisce informazioni non solo sulla soglia uditiva, ma anche sull’eventuale presenza di recruitment e di adattamento perstimolatorio. Questo contribuisce alla identificazione della sede di lesione ,per cui si potrà già avere in prima battuta delle indicazione su quali prove speciali sopraliminari,conviene fare.

I vantaggi di questa metodica, ideata da Békésy, non risiedono tanto nel minor dispendio di tempo per l’esaminatore, quanto nel fatto che l’autoregolazione dell’intensità sonora da parte del paziente elimina:

fenomeni di affaticamento causati da suoni ad intensità sopraliminare, non infrequenti nell’audiometria tonale;

Inoltre, potrebbe essere uno strumento molto utile nell’audiometria di massa, in modo particolare nelle industrie e negli ambienti militari, l’audiometria automatica a nostro parere,non è utile nell’ audiometria di massa,ma può essere effettuata solo su alcuni pazienti selezionati,ben collaboranti, è un esame complementare,che conviene praticare anche in un esame clinico di controllo e vedere l’eventuale miglioramento,rispetto all’esame praticato precedentemente (del recruitment)di una II o IV curva e mostrare questo eventuale miglioramento al paziente od al lavoratore se si tratta di audiometria professionale.

Tuttavia, potrebbero esistere anche degli svantaggi.: incertezze di giudizio sulle risposte del paziente, essendo il tracciato Békésy il risultato diretto dell’operato del paziente. Nel caso del rilevamento della soglia per conduzione ossea, non ha senso effettuarla con l’audiometria automatica(noi non l’effettuiamo mai), per il quale sarebbe indicato mascherare quasi di regola, i livelli del rumore mascherante vanno modificati a seconda della soglia per ogni singola frequenza. Per questo motivo diventa d’obbligo adoperare il metodo a frequenza fissa. Ciò richiede tempo e sconfigge lo scopo di questa tecnica: l’automatizzazione. A nostro parere il vantaggio dell’audiometria automatica,non consiste , né nell’automatizzazione, né nel cosiderarla una audiometria di massa,tant’è vero che non viene più utilizzta come tale, ma un esame complementare,che può essere effettuata solo su alcuni pazienti selezionati.,non la si effettuerà in pazienti anziani(l’AA richiede molto tempo e stanca il paziente) , in quelli poco collaboranti od in esami medico-legali(sindromi da indennizzo o sordità funzionali). L’audiometrista ricorrerà sempre all’audiometria manuale tonale tradizionale per ottenere le informazioni necessarie e ricorrerà all’AA,solo in casi particolari,se non è oberato da un numero eccessivo di esami,ne terrà conto dei tracciati atipici,ma si baserà sempre sulle prove sopra liminari tradizionali soggettive ed obiettive.

RIASSUNTO DELLA AUDIOMETRIA AUTOMATICA

L’audiometria di Békésy è molto efficace nella individuazione dei disturbi cocleari. Tuttavia, il valore dell’audiometria di Bekesy nell’identificare i disturbi retrococleari, tra gli studi citati, variava dal 47 al 100%. Generalmente la percentuale di successo diminuiva dagli anni ‘60 ai tardi ‘70. La rassegna delle riviste dal 1977 ad oggi mostra pochissimi articoli riportanti dati sulla audiometria Bekesy convenzionale. Comunque, le più recenti modifiche del tracciato Bekesy retrogrado e la BCL sostengono l’uso di queste metodiche al posto della tecnica convenzionale. L’autore sospetta che i clinici che usano il Bekesy possano trovare difficoltà ad abbandonare l’abitudine acquisita in anni di utilizzo della metodica liminare, Tuttavia, resoconti come quelli di Jerger e Jerger (1974a, c), Palva e col. (Karja e Palva, 1970; Palva e Jauhiainen, 1976; Palva et al, 1978) e Orchik et al (1977) dimostrano la superiorità della BCL e dei tracciati retrogradi sul metodo tradizionale.

 

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