PROVE-STIMOLAZIONI
ROTATORIE ROTOACCELLERATORIE

L’indagine
sul sistema vestibolare eseguita mediante prove rotatorie è usata da più di un
secolo per testare la funzionalità labirintica. Le prove roto-acceleratorie
sono capaci di indurre uno stimolo fisiologico ed estremamente specifico per
l’apparato vestibolare, permettendo di ottenere una più esatta relazione tra
stimolo e risposta in termini di velocità angolare della fase lenta del
nistagmo. Permettono di studiare la funzione la funzione dei 3 canali semicircolari
;
La
risposta da parte dei recettori labirintici si realizza attraverso il riflesso
vestibolo-oculomotore (VOR) ed è esattamente quantizzabile rispetto allo
stimolo. Infatti, a differenza ad esempio di ciò che avviene nel bilancio
vestibolare calorico, in cui possono entrare in gioco numerose variabili dovute
alle caratteristiche fisiche dell’orecchio medio e della capsula otica, lo
stimolo è assolutamente fisiologico e meno soggetto a fattori interindividuali.
Questo tipo di test presenta tuttavia una importante limitazione, ovvero
l’impossibilità di poter valutare separatamente l’apporto funzionale fornito
dai due emisistemi, essendo lo stimolo applicato contemporaneamente sulle
strutture recettoriali sia di destra che di sinistra (Mira e Manfrin, 1994;
Guidetti, 1997). Nel caso più frequente in cui il soggetto mantiene la testa
eretta, viene studiato principalmente il canale laterale. Vengono effettuate al
buio con il soggetto seduto su una sedia che è possibile far ruotare impostando
dei profili di accelerazioni differenti. Le stimolazioni rotatorie più utilizzate
sono quella sinusoidale o pendolare, e quella a “gradino di velocità”. Per il
primo non sono necessarie ulteriori spiegazioni. La seconda consiste in una
rotazione a velocità e direzione costante: la rotazione inizia con una
accelerazione e termina con una decelerazione entrambe brusche che, stimolando
i canali semicircolari laterali, inducono la comparsa rispettivamente del
nistagmo per-rotatorio e di quello post-rotatorio.

La
prova rotatoria, grazie alla possibilità di applicare uno stimolo fisiologico e
quantificabile, rappresenta una metodica adeguata allo studio della
funzionalità vestibolare.

La prova rotatoria è
riconosciuta dall’American Academy of Neurology il
"gold standard" per quantificare
il deficit labirintico
bilaterale. e indipendentemente la funzione
utricolare.
Ancor oggi, rappresenta un’importante metodica di
valutazione dei parametri qualitativi e quantitativi del nistagmo vestibolare
indotto e registrato
con elettronistagmografia o
videoelettronistagmografia.
Esso consente all’audiologo di valutare accuratamente il
compenso vestibolare. La sedia rotatoria consente anche di identificare i
disordini del sistema vestibolare centrale in presenza di un normale test
calorico e, se utilizzato in combinazione con i VEMP’s, consente una
valutazione completa del sistema Otolitico. Questo è anche l’esame vestibolare
di scelta per i bambini, dal momento che lo trovano più tollerabile rispetto
al test calorico.

 

http://www.dizziness-and-balance.com/testing/images/normal/normal%20rotatory%20chair.jpg

 

 

 

 

 

 

Fig.1

 

 

 

Perché praticare
le prove vestibolari?

1)I test vestibolari sono test funzionali . Il loro scopo è quello
di determinare se c’è qualcosa che non funziona nell’apparato vestibolare
dell’orecchio interno. Se le vertigini non sono determinate dall’orecchio
interno, potrebbe essere causate da patologie (disturbi) del SNC (Sistema
Nervoso Centrale ), da (patologie mediche) come la bassa pressione arteriosa o
da problemi psicologici quali ad esempio l’ansia . Recenti studi hanno
suggerito che i tests vestibolari rappresentano l’esame clinico più accurato
nell’identificare i disturbi dell’orecchio interno (Gordon et al., 1996). I
test della funzionalità uditiva (audiometria, ABR, ECochG) possono essere
utilizzati anche per lo stesso scopo e vengono spesso associati alle prove
vestibolari . In un’analisi costi/benefici per la valutazione delle vertigini
si è concluso che i tests uditivi seguiti sia dalla posturografia che dalla
ENG (
elettronistagmografia
o videoelettronistagmografia
) sono il metodo più
efficace (Stewart et al., 1999).

2) Per rilevare i disturbi del SNC (Sistema Nervoso Centrale ) . Recenti studi hanno suggerito
che l’oftalmoplegia internucleare, un disturbo del movimento centrale
dell’occhio, non vengono rilevati dal 71% dei medici che non sono capaci di
praticare un test oculomotorio (Frohman et al., 2003).

3) Per decidere se sono necessari test più costosi come la RM
(risonanza magnetica). Il Test vestibolare è più preciso dei sintomi clinici
nel prevedere se i tests di neuroimaging saranno anormali.(
Levy and Arts, 1996)

4) Documentare oggettivamente le condizioni vestibolari quali la
BPPV e la fistola perilinfatica, che comunemente si verificano dopo un trauma
cranico, una neurite vestibolare ed una ototossicità da gentamicina, che
comunemente è un effetto collaterale del farmaco.

Per rilevare l’esito del ridotto vestibolare funzione, come
talvolta si verifica in contesti medicolegale (vedi sotto).

 

 

 

 

http://www.gordonstowe.com/images/rotary3.jpghttp://t2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQxkn0yBh1dxAfu_aD7Ev6qJMnhRnmGMtXLlx1lslKrH2W-LI7Wp09fan4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 2a Stim.Otticocinetica 2b
Micromedical 2c Interacoustic

Lo scopo dei test di rotazione è di determinare se la
vertigine possa essere dovuta a un disordine dell’orecchio interno o del SNC
(sistema nervoso centrale).

Ci sono tre parti
nella prova. Il test rotatorio misura le vertigini (gli occhi si muovono
realmente a salti, questo fenomeno è definito nistagmo), mentre si viene
ruotati lentamente da una sedia motorizzata (vedi foto sopra a destra ). I
pazienti con malattia dell’orecchio interno
diventano meno vertiginosi rispetto alle persone normali.

Il
test ottico cinetico misura le vertigini determinati dalla visualizzazione di
righe in movimento (vedi figura sopra a sinistra ). Il test otticocinetico a
volte è utile nella diagnosi di perdita vestibolare bilaterale e le patologia
del sistema nervoso centrale.


Il test
di fissazione misura il nistagmo, mentre la persona è in rotazione, mentre
stanno fissando un punto di luce che sta ruotando con loro. La
fissazione viene compromessa
da patologie del sistema nervoso centrale e migliora con la perdita
vestibolare bilaterale.


Ruolo
del Test Sedia Rotatoria nella Diagnosi Di Vertigine

I
test con la sedia rotatoria sono di solito ottenuti in aggiunta ai tests (calorici)
con ENG. Perché effettuare entrambe le prove quando entrambi i due tests
esaminano la stessa parte dell’orecchio (canale semicircolare laterale)? Il
motivo è quello di aumentare la precisione della diagnosi. I Test’s ENG da
soli possono essere falsamente positivo o falsamente negativo. Essi possono
essere falsamente positivo quando il cerume ostruisce un condotto uditivo. I
tests con la sedia rotatoria non vengono influenzati da ostacoli meccanici
dell’orecchio esterno. test ENG possono essere falsamente negativi in
particolare in situazioni quando ciascun orecchio è danneggiato.

In un
sondaggio di 85 persone che hanno utilizzato sedie rotatorio, da ICS, le
principali indicazioni per l’utilizzo di test rotatorio sedia è ritenuta:

Indicazioni
per la prova con la sedia rotatoria

Paresi
canalare bilaterale;

Risultati
con ENG inconcludenti od equivoci ;

Prove
su particolari popolazioni (pediatria, disabili) ;

Valutazione
del compenso vestibolare ;

Gestione
dei farmaci ototossici ;

L’autore
ha una estensiva esperienza con la sedia rotatoria. Nella nostra esperienza la
sedia rotatoria e utile occasionalmente nella diagnostica. A causa del suo alto
costo (40.000 /70.000-€) e della sua utilità limitata viene generalmente
utilizzata dagli otto neurologi in ambiente ospedaliero o universitario.
movie
of our rotatory chair

SOTTOTIPI
DÌ TEST CON SEDIA ROTATORIA:

i
tests con la sedia rotatoria sono un tipo di "sistemi di
identificazione" -gli ingegneri utilizzano questa parola per descrivere
il processo di cosa una "scatola nera" sta facendo, ma dandogli un
input noto, e misurando il l’output. Il rapporto tra l’output in ingresso è
chiamata "funzione di trasferimento". Ci sono molti protocolli
ragionevole per l’input. Per un sistema lineare, un protocollo che comprende
una selezione ragionevole dei componenti di frequenza deve comportare lo stesso
risultato – un guadagno e un tempo costante . Poiché non vi sono processi non
lineari del sistema vestibolare (come la predizione), i vari metodi non sempre
produce gli stessi risultati. Attualmente, la maggior parte dei laboratori di
prova utilizza i tests sinusoidale o a gradino .

In un
sondaggio ICS, di 85 utilizzatori di sedie rotatorie, le prove più utilizzate
erano le seguenti:

Prove
roto-acceleratorie

I test
roto-acceleratori
possono essere classificati in passivi e attivi:
nei primi passivi l’intero corpo del paziente è ruotato senza
nessun movimento fra la testa ed il corpo
, nei secondi attivi
il paziente ruota la testa mentre il corpo rimane fermo

tests
roto-acceleratori passivi:

1.    
Test
Sinusoidale Armonico Lento nel Buio

2.     Test
a Impulsi (Step responses) Rotazione Sinusoidale ad Alta Frequenza o ad Alta
Velocità

3.    
Rotazione
con Fissaggio della Testa che Fissa Obiettivi(Cioè Test di Soppressione

4.    
Test
OKAN (Postnistagmo Otticocinetico Rotazione con Fissazione su Bersagli Fissi a
Terra

5.     Rotation
with fixation on earth-fixed targets

6.    
Variazione
di Velocità nel Buio

7.    
Optocinetico(OKN)

8.    
Rotazione
al Di Fuori dell’asse di Rotazione (OVAR)

 

test
roto-acceleratori attivi:

9.    
Test
di Autorotazione — VAT (VESTIBULAR AUTOROTATION TEST)

10.  
5c)Balance Testing VORTEQ® (Vestibular Ocular
Reflex Test Equipment). and DVA-Test

11.  
Il video Head Impulse Test (vHIT) TEST
IMPULSIVO CEFALICO

 

TESTS
ROTO-ACCELERATORI PASSIVI

1)Test
Sinusoidale

Il
protocollo del test sinusoidale comporta che, la sedia rotatoria, si muovi in
modo sinusoidale. Perché la derivata di un seno e un’altra sinusoide, la
posizione della sedia la velocità e l’accelerazione cambiano in maniera
sinusoidale . Di solito si sceglie una velocità di picco desiderata si non,
come 60 ° / sec, e uno sceglie anche una serie di frequenze che vanno da 0,1
ad 1 Hz. Queste frequenze coprono la gamma di risposte in cui il guadagno e la
fase mostrano la loro più grande variabilità quando la malattia è presente.

Una
variante del test sinusoidale è la "somma dei seni" – SOS – un misto
di un gruppo di onde sinusoidali per rendere l’input meno prevedibile. Anche
se l’SOS appare complessa, può essere facilmente analizzati con metodi
matematici standard (vale a dire l’analisi di Fourier). Un "diagramma di Bode"
– essenzialmente un plot semilogaritmico di guadagno e fase vestibolare, viene
generalmente utilizzato per presentare i risultati. Un motore potente è
indispensabile per raggiungere le frequenze più alte, e per questa ragione, a
volte la prova includerà solo le frequenze più basse o la velocità di picco
sarà ridotta al massimo della frequenza. Un esempio dei risultati attesi dal
test sinusoidale viene mostrato sotto. Viene riportato il tracciato del
massimo guadagno e della fase più bassa in un paziente normale . Viene
riportato il tracciato del guadagno minimo e della fase più alta in un paziente
con una perdita vestibolare unilaterale.

http://www.dizziness-and-balance.com/testing/images/vor1-model-output.gif

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 3 A Guadagno
teorico e fase in paziente con perdita vestibolare unilaterale

 

VOR

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig 3 B Guadagno
medio basso ed aumento della fase alle basse frequenze-consistente con una
perdita unilaterale della funzione vestibolare

 

step

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig.3c Le risposte suggeriscono
che non vi è una velocità sufficiente per una registrazione (consistente con il
test sinusoidale ).

 

 

2)Test
a Impulsi
(Step responses) Rotazione Sinusoidale ad
Alta Frequenza o ad Alta Velocità

Il
test a impulsi comporta una modifica improvvisa della velocità della
sedia rotatoria. Il test a impulsi fornisce informazioni più o meno
equivalenti su guadagno/fase come fa test sinusoidale. Il test a impulsi
presenta molti problemi. Richiede una sedia potente per fornire un’alta
accelerazione transitoria. Può essere meno affidabile come pure un po’ più
stressante per il paziente, e per questo motivo, è in genere preferibile il
test sinusoidale. La cinetosi è a volte associata a risposte vestibolare
prolungate (Hoffer et al 2003) e per questo motivo il test a impulsi può
essere preferibile ai test sinusoidale. Praticamente però,nel test sinusoidale
la nausea è inusuale. Le risposto dovrebbero essere simili al test sinusoidale.
Ciò si può valutare

3)
Rotazione con Fissaggio della Testa che Fissa Obiettivi(Cioè Test
Soppressione Interazione Visuo-Vestibolare (VVI)

Nella
interazione Visuo -vestibolare , una persona viene ruotata con un l surround
visivo od anche con un target. La variante più utile di questo è di avere una
persona che guardi (fissi) un laser che viene fissato alla sedia rotatoria. La
VVI è generalmente un buon indice in quei pazienti che hanno la capacità del
sistema nervoso centrale di sopprimere il nistagmo, e quindi è una misura
della funzione del cervelletto e del tronco encefalico

 

4)
Test OKAN
(Opto Kinetic After Nystagmus)

Il
post nistagmo ottico cinetico (OKAN Opto Kinetic After Nystagmus) descrive i
movimenti degli occhi che si verificano dopo le luci vengono spente , ed il
soggetto è in completa oscurità. L’OKAN è più sensibile alla malattie rispetto
al nistagmo OKN, ma è variabile nei soggetti normali, il che limita ancora
una volta la sua utilità. di prova e OKAN

 

5)
Rotation with fixation on earth-fixed targets

 

6)Velocity steps in darkness

 

7)Test
dell Nistagmo Otticocinetico
Optocinetico nystagmus (OKN)

il
test otticocinetico Optocinetico effettivamente non necessita di una sedia
rotatoria – invece un grande modello viene ruotato attorno al paziente . Il
nistagmo OKN è molto meno utile quanto sia il test con la sedia rotatoria ed è
raramente interessato in maniera sostanziale dalle patologie

 

 

8)OVAR (Off
Vertical Axis Testing )
test effettuato al di fuori dell’asse verticale

Questi
test rotatori che studiano l’interazione otolitico canalare attraverso lo
spostamento laterale del soggetto rispetto all’asse di rotazione (Off­ Vertical-Axis-Rotation).
Questa modalità di stimolazione genera un vettore di accelerazione lineare
proporzionale all’accelerazione centrifuga indotta dalla rotazione della sedia
e stimola tonicamente il recettore maculare. Questo tipo di test, e’ in grado
di fornire indirettamente informazioni sullo stato di attività funzionale
maculare attraverso lo studio delle modificazioni di del RVO .L’OVAR è ottenuto
inclinando l’asse di rotazione della sedia rispetto all’asse gravitazionale.
OVAR è in gran parte un test della funzione otolitica. Questo test è
sicuramente molto interessante , ma il test OVAR è anche molto nauseante e per
questo motivo è stato poco utilizzato in clinica . A nostro parere, il test dei
VEMP’s è un metodo molto più pratico per valutare le funzioni otolitica.

 

TEST
ROTO-ACCELERATORI ATTIVI

9)Test
Attivo della Testa : VAT E VORTEQ

(Rotazione Sinusoidale ad Alta Frequenza o ad Alta Velocità)

Ci
sono diversi dispositivi commerciali, che non incorporano sedie motorizzati,
che forniscono dati che si sovrappongono in parte con i dati forniti dalle sedi
rotatoria . Questi dispositivi sono chiamati " dispositivi attivi della
testa " e confrontare i movimenti oculari indotti dal movimento attivo
della testa (piuttosto che il movimento passivo indotta da una sedia motorizzata).
Entrambi questi test misurano – il contributo dell’orecchio interno, input
cognitivi intenzionale e ingressi di nistagmo dal collo, piuttosto che il
contributo dell’orecchio interno da solo (Dell Santina et al., 2002).I nomi
delle ditte per questi dispositivi includono tra gli altri .il " VAT
E VORTEQ
" ,

ahr vs rchair

 

 

 

  

 

 

 

 

 

Fig 4 sovrapposizione
tra
il dispositivo AHR ed una sedia rotatoria convenzionale

 

come
si può facilmente vedere dalla figura di sopra questi dispositivi utilizzano le
alte frequenze ma non le basse. Non sono equivalenti alle sedi rotatoria
perché non vengono studiate le basse frequenze.

Se
uno possiede una sedia rotatoria non c’era necessità di utilizzare un test
"VAT" or "VORTEQ" poiché le informazioni ottenuti sono
altamente ridondanti. È possibile avere una moderata perdita della funzione
vestibolare con la sede oratoria ma con il test "VAT" or
"VORTEQ" si può perdere interamente la diagnosi. Questo è
particolarmente possibile con quei pazienti che hanno da pochi anni un compenso
per la perdita vestibolare bilaterale. Tuttavia se non è possibile avere a
disposizione una sede oratoria questi testi si possono valutare

il
test VAT è stato utilizzato nelle sindromi unilaterali(Perez et al. 2003), ma
il test calorico è superiore, ci sono molti altri sistemi per confermare una
perdita vestibolare unilaterale quale il test con vibrazione,
head-impulse, and head-shaking tests.

Vorteq

 

Fig. n 5 VORTEQ (Tm) dispositivo
utilizzato per la rotazione attiva testa test (per gentile concessione di
tecnologia Micromedical, 2002)

 

  

 

Il Test con la Sedia Rotatoria nella Perdita
Vestibolare Bilaterale

il
test con la sedia rotatoria è il "gold standard" per la diagnosi di
perdita vestibolare bilaterale. Uno si aspetta di vedere il modello seguente
nei test con sedia rotatoria test dopo un processo che riduce la funzione
vestibolare.

 

 

normal

 

 

 

 

 

Fig. n 6 Test
normale con sedia rotatoria. Il guadagno è la fase sono rimasti nei limiti
della norma

 

Labirintite acuta, con interessamento bilaterale della funzione vestibolare

 

Guadagno con la sedia rotatoria

Fase
della sedia rotatoria

Lieve

Guadagno
normale a tutte le frequenze

Posizione
della fase lieve

Moderata

Guadagno
inferiore da 0.4 a 0.32 h

 

Severa

Guadagno
da 0 to 0.1 a tutte le frequenze

Non
ottenibilele

 

 

 

Posizione
della fase moderata

 

 

http://www.dizziness-and-balance.com/disorders/bilat/images/bilat.jpg

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig.n.7 Test rotatorio
anormale in un paziente con perdita vestibolare bilaterale c’è un ridotto
guadagno alle basse frequenze e l’aumento della fase alle alte frequenze il
tracciato blu rappresenta i valori normali

 

Rotatory Chair Test

 

 

 

 

 

 

 

Fig. n. 8 Test
rotatorio con stimoli ottico-cinetici sovraimposti sul muro. Il test con la
sedia rotatoria è il gold standard per la diagnosi di perdita vestibolare
bilaterale.

 

 

Il
test con la sedia rotatoria è utile per documentare le caratteristiche risposte
ridotte rispetto lo al movimento in entrambe le orecchie e anche nella
valutazione dei fenomeni di compensazione e di recupero parziale che quasi
sempre si verifica nel corso del tempo. Il test con la sedia rotatoria
generalmente migliora con il tempo ,il guadagno ad alta frequenza alla fine
diventa normale o quasi, diversi anni dopo l’esposizione. Il recupero alle
alte frequenze sembra sia correlato agli input sensoriali non-vestibolare, e
non necessariamente correlata con la gravità della lesione vestibolare. Le
risposte a bassa frequenza (ad esempio <0,04 Hz) possono rimanere depresse.
Il postnistagmo otticocinetico è abolito con una significativa perdita
vestibolare bilaterale (Hain e Zee, 1991).

Il
test di autorotazione vestibolare (VAT) è un test di rotazione variabile, in
cui il soggetto muove lui stesso la testa invece di essere ruotato da una
sedia motorizzata. Il nome della marca di un altro sistema è il test Vorteq. Il
Test VAT è probabilmente meno sensibile alla perdita bilaterale rispetto top al
test con sedia rotatoria a causa di una tendenza di recuperare il guadagno VOR
alle altre frequenze attraverso meccanismi non-vestibolari..

 

VOR

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig. n.9 Riposta
sinusoidale con perdita unilaterale. Questa immagine proviene da un paziente
che aveva una sezione del nervo vestibolare destro la fase del guadagno era
anormale, non c’era la simmetria
.

 

bilateral

 

 

 

 

 

 

 

Fig. n.10 Perdita
vestibolare bilaterale completa. Non c’è alcuna risposta al testo rotatorio
poiché non c’è niente da quantificare registrare
.

Cronicamente,
guadagno recupera metà delle frequenze. Un mancato recupero osservato nel test
con la ‘ sedia rotatoria dopo 2 anni suggerisce che il test non è stato fatto
correttamente. Ci sono essere diverse possibili ragioni – l’individuo testato
potrebbe essere sotto l’effetto di farmaci vestibolo soppressori (ad esempio
una benzodiazepina o anticolinergici), o la persona potrebbe avere volutamente
soppresso le risposte vestibolare (questa possibilità si verifica
principalmente in cause legali dove c’è un beneficio per un individuo che finge
di essere più malato di quanto lo sia realmente ). Il post nistagmo ottico
cinetico(OKAN) è sensibile alla perdita vestibolare bilaterale e dovrebbe
essere assente si in fase acuta che cronica.

 

Interessamento cronico
bilaterale della funzione vestibolare

Guadagno

Fase

Lieve

Normale

Lieve

Moderata

Inferiore
a 0.4

Lieve

Severa

Basso
o normale alle alte frequenze, (.32 hz), inferiore a 0.1 alle basse
frequenze

Alta alle alte frequenze

 

Test
con Sedia Rotatoria e Perdita Vestibolare Unilaterale

Nelle
persone con perdita vestibolare unilaterale, come ad esempio dopo una sezione
del nervo , c’è anche un tipico pattern nel test con la sedia rotatoria in
cui la costante di tempo è ridotto e la fase è aumentata. (Koizuka et al,
1995). Vedere la figura 3 di cui sopra. Il test con la sedia rotatoria test è
così un valore aggiunto al test ENG E VEMP per confermare un’anomalia. Il test
con la sedia rotatoria non dovrebbe essere utilizzato da solo, per la perdita
vestibolare unilaterale, come non può essere preciso nel determinare il lato
della lesione.

 

Soppressione

C’è una considerevole capacità dei pazienti a sopprimere
volontariamente le risposte vestibolare il tentativo di prevenire questo
fenomeno spesso non è facile le seguenti tre foto mostrano la soppressione con
la sedia rotatoria e alle prove termiche. I VEMP’s non possono essere
soppressi

rchair

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig.
n.11

Tipico aspetto della soppressione della sedia rotatoria.

 

 

calorics

 

 

 

 

 

 

 

Fig.
n.12
Risposte notevolmente ridotte, più probabile che non a
causa di soppressione

 

 

 

 

VEMP

 


 

 

 

 

 

 

Fig.
n.13

Eccellente risposta ai VEMPs . I VEMPs non possono essere soppressi

 

 

 

Forme
di Test Rotatori Meno Accurati – VAT E VORTEQ (Tm) – Autorotazione Vestibolare

Ci
sono diverse altre procedure alternative che coinvolgono la rotazione che
forniscono un sottoinsieme ai test della sedia rotatoria

Errori
di calibrazione con la sedia rotatoria.

calibration error

Fig
.n 14 A

Gli
occhi e la velocità della sedia rotatoria sono calibrati indipendentemente.
Queste calibrazione possono essere annullati indipendentemente . Quando c’è
una mancata corrispondenza (mismatch), ci può essere un modello peculiare dove
il guadagno VOR alle medie frequenze è troppo alto. Nessun essere umano può produrre
uno guadagno con la sedia rotatoria da 0,9 a 0,02 Hz.

Si
noti che la fase è normale. Questo significa che c’è un errore di guadagno, ma
il tempo è normale. Questo fa sì che l’occhio si sposta più del dovuto per un
determinato dislocamento della sedia. È sconcertante per noi che la velocità
dell’occhio non superi la velocità di sedia.

Questo
è un test di sedia rotatoria fatto correttamente

Ora
il guadagno è basso-normale e la fase rimane invariata.

Correct SHA

Fig.
n 14 B

 

STIMOLAZIONI
ROTATORIE I APPROFONDIMENTO

Le
prove roto-acceleratorie sono state per lungo tempo la principale metodica di
studio del Riflesso Vestibolo-Oculomotorio (Vestibulo-Ocular Reflex,VOR) in
virtù della loro capacità di indurre una risposta labirintica utilizzandolo
stimolo specifico per quest’organo di senso, ossia la variazione della velocità
angolare dei liquidi endolabirintici determinata da una accelerazione angolare.
Per questo motivo le prove roto-acceleratorie rappresentano una metodica
particolarmente adeguata allo studio clinico e sperimentale della funzionalità
del sistema vestibolare grazie alla possibilità di applicare al canale
semicircolare laterale uno stimolo del tutto fisiologico ed esattamente
quantificabile, a differenza di ciò che accade con il test calorico laddove le
caratteristiche fisiche dell’orecchio medio o della capsula ossea labirintica
possono rappresentare una importante
variabile
interindividuale.

 

http://www.tanzariello.it/orecchio/esami/stimolazione%20rotatoria%20.jpg

 

 

 

 

   

 

 

 

Fig. 1-1

Esame
rotatorio. Il soggetto è seduto su una sedia che ruota nel piano orizzontale al
fine di misurare le proprietà dinamiche del riflesso vestibolo-oculare con
l’aiuto della videonistagmografia.

 

 

 

Prove
 roto
acceleratorie
movie
of our rotatory chair

Una delle funzioni
fondamentali del sistema dell’equilibrio è di consentire la stabilizzazione
dell’immagine retinica durante i movimenti della testa. Nelle abituali
condizioni dinamiche il meccanismo fisiologico che maggiormente provvede a
questa funzione è il riflesso vestibolo-oculomotore (VOR). Il VOR si integra
con i riflessi visuo-oculomotori che assicurano autonomamente la fissazione
dello sguardo sulla mira a testa fissa. In condizioni dinamiche i riflessi
oculomotori a partenza visiva e vestibolare vengono coordinati a livello dei
nuclei vestibolari che privilegiano quelli con maggior efficacia (guadagno)
funzionale. In particolare i riflessi visuo-oculomotori prevalgono se il
movimento della testa avviene a bassa velocità (bassa frequenza), mentre il VOR
domina durante i movimenti a frequenza maggiore o uguale a 1 Hz, ossia nella
maggior parte dei movimenti naturali della testa

Le prove roto-acceleratorie(FIG
1-1) consentono di studiare in maniera fisiologica il VOR mediante movimenti
angolari del capo che attivano i canali semicircolari. In questo modo si valuta
il VOR angolare (AVOR) mentre è più complesso e pertanto limitato ai centri di
ricerca lo studio del VOR per movimenti lineari della testa (IVOR) con
stimolazione dei recettori utricolo-sacculari.

La più semplice evocazione
selettiva del VOR è realizzata da una rotazione solidale di capo e corpo verso
un lato, in assenza di visione (al buio). Per consentire il mantenimento dello
sguardo sulla mira il movimento degli occhi dovrebbe essere perfettamente
compensatorio a quello del capo. In altri termini il VOR dovrebbe determinare
un movimento degli occhi esattamente opposto a quello del capo, ossia con uno
spostamento di fase di 180°, della stessa ampiezza ed identica velocità. Il
rapporto matematico fra la velocità angolare della fase lenta (VAEL) del
movimento degli occhi e la velocità del movimento della testa è noto come
guadagno” (gain) Come si è detto il VOR è un ottimo sistema di puntamento della
mira per movimenti relativamente veloci della testa, infatti, il gain è
perfettamente compensatorio (guadagno = i) solo a frequenze pari o superiori ad
1 Hz, mentre lo spostamento di fase è di 1800 già a frequenze di 0.1 Hz.
Sotto il profilo fisiologico, la rotazione del capo determina una corrente
endolinfatica ampullipeta nel canale semicircolare laterale omolaterale al
senso di rotazione (a destra nel caso di rotazione in senso orario); tale
corrente provoca una stimolazione recettoriale con aumento della frequenza di
scarica del nervo vestibolare mentre controlateralmente si verifica una
riduzione della frequenza di scarica A del nervo. La prevalenza funzionale del
labirinto stimolato innesca quindi una risposta oculomotoria che consiste in
uno spostamento lento e coniugato degli occhi verso il lato ipofunzionante
(fase lenta del nistagmo).

Caratteristica comune delle stimolazioni
rotoacceleratorie è la sollecitazione contemporanea dei due labirinti (uno in
senso eccitatorio ed uno in senso inibitorio); tale caratteristica rappresenta
un vantaggio ma anche un limite della metodica per la difficoltà di poter
valutare separatamente l’apporto funzionale di ogni singolo emisistema
vestibolare.
Esistono due modalità di studio del VOR con stimolazioni rotatorie:

A)PROVE
NON STRUMENTALI (I COSIDDETTI “BEDSIDE TESTS”)

B)PROVE
STRUMENTALI (CON PARTICOLARI ATTREZZATURE)

I test usuali fanno ricorso
alle prove caloriche (frequenza testata di 0,003 Hz) e alle prove rotatorie
(tra 0,1 e 1 Hz). È importante poter testare delle frequenze più elevate, che
fanno parte delle frequenze di attività fisiologica del vestibolo. Vi è dunque
una reale necessità di sviluppare dei test detti ad «alte frequenze» nell’esame
vestibolare.

A)Prove
Non Strumentali

Nel
corso degli anni sono state proposte molte tecniche di facile esecuzione che
mirano ad individuare eventuali disfunzioni del VOR nel corso dell’esame
obiettivo otoneurologico. Fra queste, quelle che destano maggior interesse e
vengono oggi maggiormente utilizzate sono:


1a) Head shaking test

– 2a)Test di Halmagyi (Head Impulse Test o
Head Thrust Test)


3a)Test di acuità visiva dinamica e test di lettura


1a)Head shaking test

È
stato descritto per la prima volta da Barany nel 1907 e Kamei nel 1964 ne ha
standardizzato la tecnica. Dopo aver conosciuto alterne manifestazioni di
interesse, l’ HST è oggi inserito nella batteria degli esami clinici
sistematicamente eseguiti nel corso dell’esame obiettivo otoneurologico. La
prova viene effettuata con occhiali di Frenzel ad occhi chiusi, Il capo del
paziente, flesso in avanti di 30°, viene sottoposto ad una serie di 20
rotazioni orizzontali di circa ± 40°, ad una frequenza di circa 2 Hz. Al
termine delle rotazioni si invita il soggetto ad aprire gli occhi e si osserva
l’eventuale comparsa di un nistagmo transitorio (figura 1), La manovra può
essere eseguita anche sul piano
verticale con oscillazioni sagittali.
 Questo test deve essere effettuato in modo rigoroso, poiché altrimenti la
sua interpretazione è difficile, o addirittura impossibile. In effetti, esso
presenta due fasi, primaria e secondaria, nel corso delle quali il nistagmo
cambia direzione (figura 2 ). In pratica, la testa del paziente è girata
rapidamente nel piano orizzontale da sinistra a destra e da destra a sinistra
per 20 secondi. Alla sospensione della stimolazione, sono analizzati i
movimenti oculari potenzialmente indotti. Ogni asimmetria funzionale dei
vestiboli destro e sinistro si manifesterà con la comparsa di un nistagmo
spontaneo di breve durata (inferiore il più delle volte a 10 secondi: fase primaria)
in cui la direzione della fase rapida è orientata verso il lato intatto (un
nistagmo destro è segno di un’iporeflessia sinistra). È seguito da un nistagmo
secondario di durata molto più lunga (oltre 60 secondi: fase secondaria) la cui
fase rapida batte dal lato leso. La fase primaria può passare inosservata ed è
possibile che solo la fase secondaria sia chiaramente visibile. Il head shaking
nystagmus deriva da un’asimmetria tra i due vestiboli destro e sinistro e da
un’asimmetria dei segnali vestibolari sul meccanismo centrale di accumulo della
velocità (velocity storage mechanism) . [Esso è orizzontale in caso di lesione
periferica. Se è disarmonico o di direzione verticale, indica un’origine
centrale].


Nei deficit vestibolari periferici è frequentemente osservabile un nistagmo
diretto verso il lato sano, giustificato dalla seconda legge di Ewald e dal
“velocity storage”, meccanismo centrale che prolunga il segnale vestibolare
periferico dopo la stimolazione. In fase acuta il velocity storage può essere
lesionato, pertanto il nistagmo da head-shaking può risultare assente. La prova
non consente, inoltre, con certezza la diagnosi del lato deficitario. Infatti,
specialmente nella fase di recupero, è stato descritto un nistagmo battente
verso il lato leso. In caso di lesioni centrali determinanti una lesione
intrinseca del velocity storage può manifestarsi un nistagmo da HST anche in
assenza di asimmetria vestibolare periferica. La comparsa di un ny verticale
(soprattutto downbeat) dopo HST eseguito sul piano orizzontale è suggestiva di
un deficit centrale.


L’HST pur non essendo molto sensibile, specialmente se eseguito a distanza
dalla lesione, è accettato come utile test di screening per evidenziare
asimmetrie vestibolari a livello periferico o centrale senza possibilità di
precisazioni topodiagnostiche Fig. 1-2A;1-2B

 

 

http://www.tanzariello.it/orecchio/esami/Head%20shaking%20.jpg.

Fig.
1-2A;1-2B
Head shaking test in un paziente che
presenta un deficit vestibolare periferico sinistro. Dopo scuotimento della
testa nel piano orizzontale per 20 secondi, si può osservare alla sospensione
della rotazione un nistagmo primario seguito da un nistagmo secondario.

A.
Fase primaria
: le fasi rapide del nistagmo sono orientate verso destra;
questa fase è di breve durata

B.
Fase secondaria
: le fasi rapide del nistagmo sono orientate verso
sinistra; questa fase è di durata maggiore
.

 

 

 

 

 

 

 

 

2a)Test Di Halmagyi(Head Impulse Test o Head Thrust
Test)

Proposto
da Halmagyi e Curthoys nel 1988 il test di Halmagyi o Head lmpulse Test (HIT) o
Head Thrust Test (HIT) permette di testare i
canali semicircolari intorno ai 5 Hz. È particolarmente sensibile, ma la sua
analisi richiede un’elaborazione molto fine e la prova è difficilmente
realizzabile senza un equipaggiamento elettronistagmografico specifico. Il
grande interesse è lo studio dell’attività separata di ciascuno dei canali
semicircolari. E’ una prova semplice ed affidabile, utilizzata per valutare il
riflesso vestibolo oculomotore, rappresenta il metodo non strumentale più
semplice per ricavare informazioni sull’efficienza del RVO nel range delle alte
frequenze e fonda la sua validazione clinica su solide basi sperimentali (Halmagyi
G.M., , Head Impulses After Unilateral Vestibular Deafferentation Validate
Ewald’s Second Law, 1990/91.
Halmagyi GM, Unilateral
vestibular neurectomy in man causes a severe permanent horizontal
vestibulo-ocular reflex deficit in response to high-acceleration ampullofugal
stimulation. 1991; Foster CA, Functional loss of the horizontal doll’s eye
reflex following unilateral vestibular lesions. Laryngoscope. 1994.Aw ST,
Three-dimensional vector analysis of the human vestibuloocular reflex in
response to high-acceleration head rotations. 1996 .Aw ST, Head impulses reveal
loss of individual semicircular canal function. 1999;Lehnen N, Head impulse
test reveals residual semicircular canal function after vestibular neurectomy.
2004 .Black RA,. The active head-impulse test in unilateral peripheral
vestibulopathy.
2005).Questo test consiste nel chiedere al
paziente di fissare un bersaglio posto a meno di 1 m da lui (in pratica il naso
dell’esaminatore) mentre l’esaminatore gli ruota il capo in modo casuale e
rapido, nel piano orizzontale, verso sinistra o verso destra, mentre viene
sottoposto a movimenti rotatori sul piano orizzontale improvvisi, randomizzati,
ad elevata velocità ed accelerazione.

Nel
soggetto normale l’occhio rimane sul bersaglio. Infatti, nella rotazione verso
destra il canale laterale di destra determina una controrotazione dei bulbi
verso sinistra che permette al paziente di non perdere la mira. La comparsa di
saccadi compensatorie è espressione della perdita della funzione del canale
semicircolare laterale. In caso di ipofunzione vestibolare un movimento del
capo verso il lato deficitario, se eseguito ad alta velocità durante la
fissazione, non può essere perfettamente compensato da un’adeguata risposta
oculomotoria e genera una o più saccadi correttive per recuperare la mira.

Per
una corretta esecuzione del test è necessario che il capo del paziente sia
flesso in avanti di circa 30° e che le rotazioni siano passive ed imprevedibili
per evitare movimenti di programmazione che migliorino l’efficacia del
movimento tendendo a sopprimere le saccadi di correzione.

In
caso di disfunzione canalare orizzontale, il guadagno del riflesso
vestibolo-oculare orizzontale è diminuito e il soggetto non può eseguire
l’ordine senza effettuare uno o più movimenti saccadici di rifissazione per
mantenere l’occhio sul bersaglio( figura 3 ). Questi movimenti saccadici di
rifissazione indicano una disfunzione canalare orizzontale ad alte frequenze.]
Esso è dunque complementare al test calorico . Questo test può anche essere
eseguito per valutare una disfunzione delle ampolle dei canali verticali: in
questo caso, i movimenti della testa sono effettuati nel piano dei canali verticali
e non nel piano orizzontale. Questo test è soprattutto qualitativo. È a volte
difficile da realizzare nei soggetti anziani che presentano un’artrosi
cervicale in cui è difficile mobilizzare la testa senza resistenza attiva da
parte del paziente.

 

http://www.tanzariello.it/orecchio/esami/Test%20Di%20Halmagyi(Head%20Impulse%20Test%20O%20Head%20Thrust%20Test)%20.jpg

Fig.1-3

 Movimenti oculari registrati
in un paziente che presenta un’areflessia vestibolare sinistra durante un test
di Halmagyi. Velocità e posizione dell’occhio (circoli vuoti), velocità e
posizione della testa (quadrati neri).

A, C.
Velocità e posizione dell’occhio e della testa nel corso di un movimento rapido
della testa sul lato indenne (destro). I tracciati di posizione e di velocità
della testa sono sovrapponibili durante i movimenti sul lato indenne: il
riflesso vestibolo-oculare ha un guadagno vicino a 1.
B, D.
Velocità e posizione dell’occhio e della testa nel corso di un movimento rapido
della testa sul lato leso (sinistra). Notare i moti saccadici di
rifocalizzazione (D) durante i movimenti della testa sul lato leso. Il paziente
può mantenere gli occhi sul bersaglio solo realizzando questi movimenti
saccadici di rifissazione: il guadagno del riflesso vestibolo-oculare è
diminuito dal lato leso.

L’HIT/HTT non è sempre
facilmente rilevabile e richiede un certo addestramento da parte dell’esaminatore
che compie, a sua volta, dei movimenti saccadici per seguire le rotazioni del
capo del paziente e rischia di perdere i movimenti di correzione a causa del
periodo di “cecità saccadica “

 

http://www.tanzariello.it/orecchio/esami/HIT%20.jpg

Fig. 1-4

È un test poco sensibile ma
altamente specifico (specificità: 95 —100°/o) nell’individuare deficit del VOR
non solo monolaterali ma anche bilaterali.

 3a)Test
di Acuita’ Visiva o Test di Lettura

Introdotto
nel 1987 da Longridge per evidenziare i deficit vestibolari conseguenti a
ototossicità da aminoglicosidici, il test di acuità visiva dinamica valuta la
coordinazione tra i movimenti della testa e i movimenti degli occhi al fine di
mantenere nitida e distinta l’immagine visiva.

Il
paziente è seduto a circa 3 metri da una tavola ottotipica. L’esaminatore, dopo
aver individuato la linea di lettere più piccole che il paziente riesce a
leggere, ruota il capo del paziente a destra e a sinistra con movimenti di
circa 30° e frequenza di 1 — 2 Hz e lo invita a leggere. Il test è considerato
positivo quando vi è una riduzione dell’acuità visiva pari o superiore a tre
linee. Questa tecnica ha dimostrato una buona specificità soprattutto nei
deficit vestibolari bilaterali recenti in cui si perdono da 6 a 8 linee; i
limiti sono legati ai tempi di passaggio tra una rotazione e ‘altra quando la
velocità diminuisce e si azzera.

Una
variante del test di acuità visiva dinamica è il test dì lettura (Baloh, 1984)
recentemente standardizzato da Oliva Dominguez e coll. La prova consiste nella
lettura di un testo durante movimenti oscillatori passivi della testa (di
piccola ampiezza), sul piano orizzontale, ad una frequenza di almeno 2 Hz. E
possibile anche eseguire un controllo elettronistagmografico dei movimenti
oculari indotti, che corrispondono alla somma del movimento sinusoidale
osservabile per movimenti passivi della testa sotto fissazione (vedi più avanti
VAT), con una serie di saccadi verso destra, determinati dal passaggio da una
parola all’altra. Confrontato con le prove caloriche il test ha dimostrato
un’ottima efficienza diagnostica ed un’elevata specificità in pazienti con
deficit monolaterale del VOR.

 

 

B)PROVE
STRUMENTALI (CON PARTICOLARI ATTREZZATURE)

I test roto-acceleratori possono essere classificati in passivi e attivi: nei
primi
passivi l’intero corpo del paziente è ruotato senza
nessun movimento fra la testa ed il corpo
, nei secondi attivi
il paziente ruota la testa mentre il corpo rimane fermo
.

Test rotazionali passivi le prove cliniche roto-acceleratorie potranno

essere classificate in base
al tipo di stimolo
:

impulsivo,

sinusoidale,

ad
accelerazione-decelerazione costante
.

All’opposto, sulla base
della risposta ottenuta
(Mira et al, 1987), potremo

dividerle in:

prove che consentono misure
di soglia
, come la prova liminare di Montandon (27)

prove che consentono misure
di soglia e di dinamica
, come la cupolometria

(37), (14, 16)

prove che consentono misure
delle caratteristiche statiche e dinamiche
,

 

 

_Pic798

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

Fig. 1-5 Modello della risposta cupolare a diversi
tipi di stimolo rotoacceleratorio: accelera­zione costante (A), impulsivo (B),
sinusoi­dale (C). Da Baloh e Honrubia, 1990, modificata
.

 

I test rotatori tradizionali
si possono differenziare fondamentalmente in funzione del tipo di
accelerazione utilizzata
nel protocollo di stimolazione. In estrema
sintesi, è possibile distinguere tra :

 

PROVE
ROTOACCELERATORIE AD ACCELERAZIONE
E DECELLERAZIONE
COSTANTE,

PROVE
ROTOACCELERATORIE AD ACCELERAZIONE IMPULSIVA (LA COSIDDETTA REAZIONE
D’ARRESTO).

PROVE
PENDOLARI
AD ACCELERAZIONE E DECELLERAZIONE
SINUSOIDALE

ALTRE
PROVE ROTOACCELLERATORIE

 

 

 

 

PROVE
ROTOACCELERATORIE AD ACCELERAZIONE COSTANTE

1b)Cupolometria

2b)Prova
di Montandon

3B)AD
Test di Pirodda

 

 

PROVE
ROTOACCELERATORIE AD ACCELERAZIONE IMPULSIVA

(LA
COSIDDETTA REAZIONE D’ARRESTO).

1c)Prova
di Barany

2c)Prova
di Buys-Fischer-Arslan

3c)Test a impulsi

4c) Il video Head Impulse Test
(vHIT)

 

 

ALTRE
PROVE ROTOACCELLERATORIE

1d)Stimolazione
Labirintica da Accelerazioni Complementari di Coriolis

2d)Rotazioni
eccentriche

3d)Movimenti
di traslazione lineari

4d)Test
della rotazione intorno a un asse inclinato o test RAIG

5d)Test
di autorotazione- VAT

 

PROVE
PENDOLARI
AD ACCELERAZIONE DECELLERAZIONE
SINUSOIDALE

1e)Test
pendolare rotatorio sinusoidale smorzato
stimolazione mantenuta(Grenier)

2e)Test
pendolare sinusoidale a scansione di frequenza

3e)Test ad accelerazione
sinusoidale

 

TEST
ROTATORI

La
registrazione dei movimenti oculari indotti da movimenti orizzontali della
testa e del corpo (figura 1-6) permette di accedere alle proprietà dinamiche
del riflesso vestibolo-oculare orizzontale (RVOH). In pratica, il soggetto è
seduto su una sedia che gira intorno a un asse verticale. La testa del paziente
è inclinata di 30° in avanti in modo che i canali semicircolari orizzontali
siano localizzati in un piano orizzontale e i movimenti oculari siano
registrati tramite videonistagmografia. A differenza delle prove caloriche,
questa prova cinetica non esamina un solo labirinto, ma valuta la risposta
della coppia canale semicircolare orizzontale destro e canale semicircolare
orizzontale sinistro.

http://www.em-consulte.com/showarticlefile/44547/ori-43377-11

Fig. 1-6 Esame
rotatorio. Il soggetto è seduto su una sedia che ruota nel piano orizzontale al
fine di misurare le proprietà dinamiche del riflesso vestibolo-oculare con
l’aiuto della videonistagmografia.

 

 

 

Possono essere realizzati
diversi stimoli rotatori: delle rotazioni orizzontali che possono essere di
vari tipi: sinusoidale smorzato (prova pendolare rotatoria), sinusoidale a
scansione di frequenza, a impulsi, e a rotazioni eccentriche.

PRINCIPALI PROVE
ROTATORIE
PASSIVE

PROVE ROTOACCELERATORIE AD
ACCELERAZIONE COSTANTE PASSIVE

1b)Cupulometria: come
prova di Barany ma la decelerazione è effettuata con varie velocità angolari (5
– 30 – 60 – 90 – 120° /sec²) onde valutare la risposta alle diverse deflessioni
della cupola . (tempi lunghi !!)

Cupolometria: Tra il 1949 ed il 1955, la scuola olandese di
Van Egmond, Goen e Jongkees mise a punto una tecnica definita come
cupolometria: essa consente la valuta­zione della soglia dello stimolo
vestibolare ed i valori della costante di tempo, utilizzando uno stimolo
rotatorio ottenuto mediante un’accelerazione angolare subliminale
(0.5-0.6°/sec.2) del paziente, seduto sulla sedia e con la testa
flessa di 30° al fine di permettere una stimolazione del canali semicircolari
laterali, seguita da una rotazione per alcuni minuti a velocità costante che
termina con un improvviso stop. Per piccole variazioni della velocità angolare
(5-15-30-45-60- 90-120°/sec) è possibile registrare (in entrambi i sensi di
rotazione) la sensazio­ne soggettiva della vertigine (in termini di durata) e
la durata della risposta post­rotatoria che, essendo legata alla deflessione
cupolare risulta essere proporziona­le
al
logaritmo dell’intensità dello stimolo – legge di Mulder –.

I
valori, in scala semilogaritmica, vengono riportati su un apposito grafico
(cupologramma), sulle cui ordinate si trovano i valori relativi alla durata del
nistagmo e alla sensazione soggettiva di vertigine, mentre sulle ascisse la
veloci­tà angolare. La cupolometria se da un lato consente un’accurata analisi
dell’ec­citabilità del recettore ampollare, risulta essere particolarmente
lunga e spesso mal tollerata dal paziente5.

 

 

2b)Prova
di Stimolazione Rotoacceleratoria Trapezoidale (
Soglia
nistagmica secondo Montandon) A-D test
che consentono misure di soglia Fig
1-7

La
prova si basa su accelerazioni e decelerazioni costanti (con valori
variabili da 0.5
fino a 9°/sec.). La soglia del nistagmo viene valutata
sulla prima scossa nistagmica, all’inizio di un stimolo acceleratorio costante;
per la soglia della componente rapida molta importanza ha la posizione
dell’occhio nell’orbita quando inizia la fase lenta del nistagmo.
Le misure di soglia valutano l’interazione del segnale vestibolare con i centri
generanti la componente rapida nella formazione reticolare pontina.

3b)AD
Test di Pirodda
: simile a Montandon ma
accelerazione iniziale (2 – 4°/sec²)

viene
mantenuta per 40” onde raggiungere una deflessione cupolare maggiore, vel.
costante di 160°/sec per 3 minuti, poi decelerazione con stessi parametri
iniziali.

 

PROVE
ROTOACCELERATORIE AD ACCELERAZIONE IMPULSIVA (la cosiddetta reazione
d’arresto). PASSIVE-
l’intero corpo del paziente è ruotato
senza nessun movimento fra la testa ed il corpo,


1c)Prova di Baràny La prova rotatoria è stata descritta per la
prima volta da Barany nel 1907:
Essa consiste nel sottoporre il
soggetto, seduto su una sedia girevole e col capo flesso in avanti di 30°, ad
una stimolazione rotatoria con una accelerazione angolare di circa 45°/sec2 per
un periodo di 20 sec. (10 giri in 20 sec.).
a velocità costante al fine
di permettere una stimolazione del canali semicircolari laterali, seguiti da un
improvviso stop
All’arresto, compare una reazione nistagrnica con una
durata di circa 20-40 sec. e con un numero di 30-40 scosse.
Questa
tecnica per molti anni è stata impiegata come prova strumentale per valutare la
funzionalità cupolare del labirinto.

PROVA
DI BARANY :
accelerazione subliminare (0,2-0,3° sec²)
fino a raggiungere la velocità angolare di 180°/sec, mantenuta per 3 minuti

Brusco
arresto (decelerazione di 630°/sec² “sgradevole”)

070 Montandon

 

Fig. 1-7


accelerazione costante (1°-3°-6° sec²)


raggiunta velocità angolare di 90°/sec


viene mantenuta per 3 minuti


poi decelerazione con stessi parametri

 

 

 

2c)Metodo(prova)di
Buys-Fischer-Arslan.(vedi approfondimento)

Questa
metodica è caratterizzata da uno stop test da una velocità angolare costante di
180°/sec. raggiunta con una accelerazione subliminare di 0.2-0.3°/sec. e
mantenuta per circa 3 minuti. Il nistagmo indotto batte inizialmente verso il
lato opposto al senso di rotazione della sedia (I fase) e, dopo un periodo di
latenza di circa 10-12 sec. è seguito da una II fase battente in direzione
opposta alla I fase.

 

 

ICS rotatory Chair

 

Fig.
1-8

 

3c)Il
test impulsivo

Il test
impulsivo valuta la risposta nistagmica post-impulsiva indotta da una rapida
decelerazione che segue una stimolazione rotatoria a velocità costante
mantenuta per un periodo sufficientemente lungo (almeno di 3-5 minuti). Questo
tipo di test, storicamente proposto da Barany, è il meno fisiologico tra i test
rotatori tradizionali, ma presenta le caratteristiche di stimolazione più
simili a quelle utilizzate dal test di Halmagyi: elevata intensità, breve
durata, bassa prevedibilità. Negli anni Ottanta, grazie allo sviluppo di sedie
rotatorie con motori a controllo elettronico ed alla diffusione della
nistagmometria computerizzata, questo classico test è stato più volte
sottoposto a verifica clinico-sperimentale (Baloh R.W.,1984; Huygen P.L.M.,1985,1989
;Magnusson M.,1989) ed è stato oggetto di interessanti contributi che ne hanno
evidenziato anche nuove potenzialità diagnostiche. Anche recentemente, (Maire e
van Melle .2000), utilizzando un sistema di acquisizione ed analisi di tipo
commerciale, hanno verificato la validità diagnostica di questo test nella
valutazione a distanza delle proprietà dinamiche del RVO in un campione di
pazienti affetti da deficit vestibolare di varia entità.

Per
quanto concerne le caratteristiche quantitative dello stimolo, è utile
sottolineare che la recente realizzazione e produzione di motori a controllo
digitale (di relativo basso costo) hanno permesso di risolvere molte
problematiche connesse ai vecchi sistemi. Oggi è infatti possibile ottenere
tempi di arresto dell’ordine dei 200-300 msec. con un controllo temporale
efficiente della velocità istantanea di rotazione (il controllo digitale
consente anche di gestire l’ampiezza di rotazione con risoluzioni dell’ordine
dei decimi o centesimi di grado): a ciò consegue una minore variabilità
intersoggettiva dei parametri di stimolazione in funzione della variabilità
della massa corporea del soggetto in esame.

 

PROVE
ROTO-ACCELERATORIE
ATTIVE; IL PAZIENTE RUOTA LA TESTA
MENTRE IL CORPO RIMANE FERMO.

1aa) Il video Head Impulse Test
(vHIT
Snapsys di ULMER; vHIT
ICS
; vHIT IC Interacoustics)

Il
nuovo test vHIT è un metodo capace di fornire misure oggettive di risposta del
rapporto tra la velocità dell’occhio e la velocità della testa e di mostrare il
guadagno del riflesso vestibolo-oculomotore (VOR) per i due sensi di rotazione.

Il
test vHIT documenta la presenza sia di saccadi manifeste (overt saccades) sia
di saccadi nascoste (covert saccades).

Le
registrazioni oculari effettuate con tale metodica forniscono prove
documentate, non dipendenti dall’interpretazione del clinico, circa la funzione
dinamica dei 3 Canali Semicircolari.

La
precisione del video Head Impulse test nell’identificazione del deficit vestibolare
periferico è equivalente a quella della metodica “search coils” ma di impiego
clinico più semplice, anche in pazienti con neurite vestibolare acuta

 

http://www.synapsys.fr/Data/Image/Upload-Photos/large/vhit-situation-small_109.jpg

Fig. 1-8 vHIT Snapsys di ULMER

Fig. 1-9 vHIT ICS

 

 

http://wiki.eyeseecam.com/_media/website/hititia_gr.jpg?w=&h=&cache=cache

Fig. 1-10 vHIT IC Interacoustics

 

 

 

2aa)Test di Autorotazione — VAT (Vestibular
Autorotation Test)

http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:Vxw3DnMBxf7X7M:http://www.audiologyonline.com/MANAGEMENT/UPLOADS/ARTICLES/3OLEARY111102.GIF http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:EANDHhe9WF0d_M:http://www.audiologyonline.com/MANAGEMENT/UPLOADS/ARTICLES/1OLEARY111102.GIF

Fig.1-11

 

Per
risolvere i problemi tecnici legati alla realizzazione di rotazioni ad alta
frequenza, Fineberg et al. (1987) hanno realizzato il test di autorotazione
(Vestibular Autorotation Test – VAT), che si differenzia significativamente
dalle altre metodiche rotoacceleratorie classiche presentando alcuni aspetti
peculiari.

Nel
VAT è assente qualunque dispositivo elettromeccanico per lo spostamento della
sedia secondo le varie tipologie di movimento ed accelerazione, Il paziente è
seduto e compie volontariamente delle oscillazioni con il capo, a destra e a
sinistra, seguendo il ritmo crescente dettato da un metronomo mentre i
movimenti oculari sono registrati da un comune sistema elettrooculografico ed i
movimenti del capo da un sensore posto su un leggero caschetto. Il sistema
vestibolare viene studiato nel range delle frequenze medie (0,8— 6 Hz). Il test
viene effettuato ad occhi chiusi e chiedendo al paziente di fissare una mira
valutando così sia la risposta vestibolo-oculomotoria sia quella visuo-vestibolo-oculomotoria.

Il VAT presenta indiscutibili vantaggi teorici rispetto alle prove rotatorie
classiche:

si
tratta di una prova che effettivamente simula la stimolazione fisiologica, i
tempi di esecuzione sono estremamente veloci, non presenta particolari
difficoltà nell’istruzione del paziente, raramente induce reazioni
neurovegetative fastidiose ed i costi sono abbondantemente al di sotto di
quelli delle più comuni sedie rotatorie; è di indubbio interesse anche la
possibilità di studiare la performance dei canali verticali. Va segnalato,
peraltro, che non tutti i soggetti riescono ad eseguire correttamente la prova,
in particolare gli anziani ed i pazienti con cervicalgie. Sul piano clinico il
VAT sembra possedere una alta sensibilità diagnostica (O’Leary e Davis, 1990;
Ng et al., 1993; Saadat et al., 1995), in particolare nei confronti di
patologie vestibolari periferiche (Ménière, neurinomi), mentre non offrirebbe
una specificità diagnostica selettiva. Gli aspetti negativi della metodica
consistono fondamentalmente nei problemi tecnici legati alla affidabilità di
rilevazione e alla riproducibilità dei movimenti della testa e/o degli occhi.
Sin dalla sua introduzione, inoltre, è stata mossa a questo test l’obiezione
dell’inevitabile interferenza cervicale. Con questa metodica la stimolazione
vestibolare infatti non può prescindere da quella cervicale in quanto la
muscolatura del collo rappresenta la forza motrice. Abbiamo però l’opportunità
di valutare globalmente la funzione oculomotoria in una condizione che si
avvicina a quella fisiologica in cui si ha un’integrazione di informazioni
visive, vestibolari e cervicali. In realtà il guadagno del riflesso
cervico-oculomotore è influente (>02) solo per frequenze di oscillazione
inferiori a 0,05 Hz, mentre per velocità di stimolo superiori, quali quelle
ottenute con il test di autorotazione, tale influenza sarebbe trascurabile nel
soggetto normale (Fineberg et al., 1987). NeI normale si segnala, per esempio,
che già a 0,1 Hz il guadagno del VOR è praticamente nullo (Sawyer et al.,
1994).
Nonostante i costi relativamente contenuti delle strumentazioni necessarie per
la sua applicazione, la prova di autorotazione interessante che potrà rivelarsi
molto utile quando saranno risolti i numerosi problemi tecnici che attualmente
la affliggono

 

 

3d)Balance Testing VORTEQ® and DVA-Test

Il VORTEQ ® è progettato per
fornire informazioni sul riflesso vestibolare oculare (VOR) in pazienti con
problemi di equilibrio o vertigini. VORTEQ ® offre, un metodo semplice e poco
costoso per valutare ne c’è l VOR guadagno, fase e simmetria. Il Test dinamico
dell’acuità visiva (DVA) misure acuità visiva durante il movimento di testa. Il
DVA-Test fornisce preziose informazioni circa il Visual vestibolare oculare
Reflex (VVOR) in soggetti ben allenati(piloti, atleti) oltre a pazienti con
deficit vestibolare

 

Fig.
1-12

 

 

 

ALTRE
PROVE ROTATORIE

1d)La
Stimolazione Labirintica da Accelerazioni Complementari di Coriolis

Se
un soggetto, durante una rotazione a velocità costante, compie dei movimenti di
flessione o di estensione del capo lungo un piano perpendicolare a quello della
rotazione, accusa la comparsa di un malessere caratterizzato da vertigine,
manifestazioni neurovegetative di tipo ipervagotonico (nausea, vomito,
sudorazione, pallore, scialorrea, ecc.) e segni obiettivi di asimmetria
vestibolare: nistagmo, asimmetrie del tono muscolare, disturbi della postura e
della deambulazione. Tali manifestazioni sono legate a un particolare tipo di
stimolazione labirintica che determina la contemporanea attivazione di
recettori labirintici posti su piani dello spazio perpendicolari tra l
oro. Questo tipo di stimolazione dipende
dalle accelerazioni complementari di Coriolis. Secondo la seguente espressione
matematica ac=2ω Δντ


Fig.
1-13

Nistagmo da accelerazioni complementari di Coriolis.
Tracciato ENG del nistagmo provocato da accelerazioni di Coriolis (la linea
continua indica la durata del movimento di flessione all’indietro di 90° del
capo eseguito correttamente sul piano perpendicolare a quello di rotazione
mediante una speciale apparecchiatura contentiva del capo) durante la fase di
rotazione antioraria della sedia a velocità costante di 90°/sec8
da
Babighian-Otoneurologia- Piccin- 2008.

 

L’aumento
della velocità costante di rotazione della sedia intensifica la reazione
labirintica più dell’aumento della velocità di spostamento del capo. Il
nistagmo, di tipo orizzontale-rotatorio, compare dopo un breve periodo di
latenza, La polarità delle scosse cambia in rapporto alla direzione del
movimento del capo. Se si flette il capo in avanti di 90° dalla posizione
normale, le scosse del nistagmo avranno una direzione opposta a quella del
senso di rotazione della sedia se si estende il capo all’indietro per tornare nella
posizione precedente, le scosse saranno invece dirette omolateralmente La
reazione Nistagmica è costituita da due fasi con scosse di opposta polarità
intervallate da una breve pausa come si osserva normalmente nel nistagmo post
rotatorio figura 1-13.

Secondo
i calcoli condotti sul modello matematico di Van Egmond, un movimento di
flessione del capo in senso antero-posteriore, eseguito sul piano
perpendicolare a quello di rotazione determina, dopo tre minuti di rotazione a
velocità costante di 90°/sec, un simultaneo spostamento pluricanalare della
endolinfa. Se la rotazione della sedia avviene in senso antiorario, tale
spostamento è massimo nel canale semicircolare laterale mentre è invece
simmetrico nel canali verticali posteriore e superiore dello stesso lato fig. 1-14
(Babighian)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig.
1-14

Flusso dell’endolinfa determinato dal movimento di flessione all’indietro
del capo di 90° eseguito durante la rotazione della sedia a velocità costante
(90°/sec). Il calcolo dello spostamento dell’endolinfa dovuto alle
accelerazioni complementari di Coriolis nei tre canali semicircolari (• = c.
sem. lat.; • = c. sem. post.;
http://t2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSnYypP8Z7Z5EkuqFOGikCTx8TJKVIPez1eKQm9v33iH_actG0cmg = c.
sem. sup.), eseguito sec. il modello matematico di Van Egmond e ColI., 1949
rivela che l’attivazione dei recettori è massima a livello del can. sem. lat.,
mentre è simmetrica ma di segno opposto nei can. sem. verticali (da Biezza E,
Martini A., 1976).
da Babighian-Otoneurologia- Piccin- 2008.

 

2d)Rotazioni
Eccentriche

In
questo esame, una sedia è posta all’estremità del braccio di una centrifuga e
il soggetto è posizionato in modo tale da far fronte all’asse di rotazione o
volgere il dorso ad esso. Lo stimolo generalmente somministrato è il seguente:
accelerazione angolare di 10°/s2, con la velocità che passa da 0 a 200°/s,
quindi velocità costante a 200°/s per 60 secondi e decelerazione a 10°/s2, con
velocità che passa da 200°/s a 0°/s. I movimenti oculari indotti presentano tre
componenti, orizzontale, verticale e torsionale, e sono più spesso misurati con
l’aiuto di lenti sclerali magnetiche. Essi sono il risultato dell’attivazione
dei canali semicircolari e degli organi otolitici, poiché l’accelerazione
presenta una componente al tempo stesso angolare e lineare. Si può quindi
studiare la modulazione otolitica del nistagmo indotto con la stimolazione dei
canali semicircolari.

Nei
soggetti normali, l’accelerazione lineare induce una riduzione della costante
di tempo della componente orizzontale del nistagmo postrotatorio. Tale effetto
non è osservato nei pazienti che presentano una disfunzione vestibolare
unilaterale, il che suggerisce che l’accelerazione lineare che attiva i
recettori otolitici moduli il nistagmo canalare soprattutto attraverso il
meccanismo di accumulo della velocità.
Un’ultima
considerazione concerne i test rotatori che studiano l’interazione otolitico
canalare attraverso lo spostamento laterale del soggetto rispetto all’asse di
rotazione (Off­Vertical-Axis-Rotation). Questa modalità di stimolazione genera
un vettore di accelerazione lineare proporzionale all’accelerazione centrifuga
indotta dalla rotazione della sedia e stimola tonicamente il recettore
maculare. Questo tipo di test, utilizzato essenzialmente in ambito di ricerca,
e’ in grado di fornire indirettamente informazioni sullo stato di attività
funzionale maculare attraverso lo studio delle modificazioni di del RVO (Furman
JM,1993) .

 

3d)Movimenti
di traslazione lineari

Questi
movimenti possono essere ottenuti con l’aiuto di un carrello posto su rotaie e
mosso da un motore. I movimenti oculari sono studiati in risposta ad
accelerazioni lineari lungo l’asse anteroposteriore o l’asse destra/sinistra.
Sono allora il riflesso dell’attivazione degli organi otolitici. Così, lo
spostamento secondo l’asse destra/sinistra provoca una torsione oculare a cui
si associano dei movimenti compensatori nistagmici.

In pratica, queste due
ultime stimolazioni (rotazioni eccentriche e movimenti di traslazione lineare)
implicano l’acquisizione di una sedia motorizzata, costosa e di cui pochi
centri sono dotati

4d)Test
della rotazione intorno a un asse inclinato o test RAIG

Si
tratta di uno studio della funzione otolitica stimolata da rotazioni a velocità
costante intorno a un asse inclinato rispetto alla gravità, chiamato
Il
test RAIG
Off Vertical Axis Rotation (OVAR). È lo studio
delle risposte nistagmiche otolitiche generali. Questa stimolazione vestibolare
otolitica viene realizzata con una sedia rotatoria inclinabile guidata da un
computer

La risposta
vestibolo-oculare è registrata, al buio, con elettronistagmografia o
video-oculografia. La sedia è sottoposta a un’accelerazione rotatoria breve,
quindi a un movimento rotatorio costante (60°/secondo) in base a un asse
verticale; vengono quindi stimolati i canali semicircolari orizzontali. A
velocità di rotazione costante, la risposta canalare si annulla
progressivamente. La sedia è allora inclinata di 13° rispetto alla gravità,
sempre a velocità costante di 60°/secondo ; viene quindi stimolato, in maniera
elettiva, l’apparato vestibolare otolitico. La stimolazione è effettuata in
senso orario e antiorario. L’analisi del nistagmo indotto da questa
stimolazione permette di analizzare il funzionamento dei sistemi otolitici di
destra (rotazione oraria) e di sinistra (rotazione antioraria). La risposta
oculare dovuta a questa stimolazione è un nistagmo complesso che comprende una componente
orizzontale, una componente verticale e una componente di torsione del bulbo
oculare. Le risposte sono registrate sul piano orizzontale e sul piano
verticale: le velocità delle fasi lente del nistagmo descrivono una modulazione
in funzione del ciclo di rotazione della sedia. I parametri misurati sono
l’ampiezza della modulazione delle componenti verticali e orizzontali e la
componente continua (o bias che corrisponde alla deviazione della media della
sinusoide rispetto allo zero). Fig.1-15

Fig.1-15

Il
test RAIG
è utile per definire le patologie del sistema otolitico

In
caso di patologie vestibolari acute (neuriti, labirintectomia) poiché i
fenomeni di compenso centrale cancellano rapidamente le asimmetrie delle
risposte al test RAIG e mascherano in tal modo il deficit otolitico; queste
asimmetrie all’esame RAIG permettono di distinguere le malattie vestibolari
complete (canalari e otolitiche) o parziali (solo canalari); queste ultime
riescono a recuperare più facilmente;

In
caso di interessamento vestibolare fluttuante, dove il carattere fluttuante
della lesione impedisce il compenso centrale; per esempio, nelle fistole
perilinfatiche traumatiche,
Il test RAIG evidenzia
una preponderanza direzionale diretta verso il lato leso, segnale di
irritabilità otolitica che può indicare la presenza di una fistola

 

PROVE
PENDOLARI
AD ACCELERAZIONE DECELLERAZIONE
SINUSOIDALE

1e)Test
pendolare rotatorio sinusoidale smorzato
stimolazione


mantenuta(Grenier)

2e)Test
pendolare sinusoidale a scansione di frequenza

3e)Test ad accelerazione
sinusoidale

PRINCIPALI PROVE PENDOLARI

1e)Prova
pendolare

La
prova pendolare utilizza uno stimolo acceleratorio di tipo sinusoidale, di cui
sono noti l’ampiezza ed il periodo dell’oscillazione.Tale prova si differenzia
dalle precedenti in quanto lo stimolo acceleratorio
viene applicato alternativamente ai due labirinti: tale variazione continua
(oraria ed antioraria) di stimolazione crea una situazione che si avvicina alla
riproduzione dei naturali movimenti del capo durante la vita di relazione.
Lo stimolo rotatorio sinusoidale è definito da due variabili semplici:

a)
il periodo d’oscillazione,

b)
l’ampiezza d’oscillazione
.

Con la prova pendolare la
sedia deviata dalla sua posizione d’equilibrio ritorna a questa posizione con
un’oscillazione sinusoidale smorzata; lo stimolo fa deviare la cupola
alternativamente in direzione ampullipeta e ampullifuga, producendo un nistagmo
che cambia direzione in ogni emiciclo rotatorio (periodo 20 sec., ampiezza
massima di partenza 180°, smorzamento in 15 periodi) la velocità angolare della
fase lenta (VAL) massima o media
e la frequenza massima sono usate per
quantificare la risposta in ogni emiciclo.

Rotazioni
orizzontali sinusoidali

1e)Test pendolare rotatorio sinusoidale smorzato (Grenier)

Esso
presenta le seguenti caratteristiche: un periodo di 20 secondi (frequenza 0,05
Hz), un’ampiezza massima di 180°, uno smorzamento esponenziale in 15 periodi,
un’accelerazione in partenza di 18°/s2. Il movimento oculare è registrato
contemporaneamente al movimento della poltrona. Il parametro studiato è il più
delle volte la velocità media della fase lenta del nistagmo, calcolata mediante
computer, o l’ampiezza cumulativa del movimento dell’occhio. Quest’ultima è
ottenuta addizionando le fasi lente e sopprimendo le fasi rapide. Il tracciato
cumulativo ha allora la forma di un sinusoide smorzato sovrapponibile al
movimento della poltrona. Sono allora misurati il guadagno e la fase del RVOH.
Nel soggetto normale, essi sono rispettivamente vicini a 0,6 per il guadagno e
a 10° per la fase. Questo test ha il vantaggio di essere rapido, ma esamina il
sistema vestibolare soltanto nel campo delle risposte a basse frequenze, mentre
può rispondere a un’ampia gamma di frequenze che vanno da 0,01 Hz a 20 Hz.

Si
studia anche nel corso di questo test l’indice di inibizione del nistagmo con
fissazione oculare (IFO). In questo caso, si chiede al soggetto di fissare un
bersaglio luminoso posto nella maschera di videonistagmografia mentre è
sottoposto a questa rotazione. La fissazione oculare induce un’inibizione di
oltre il 50% del guadagno del RVOH. Un IFO superiore al 50% è sempre segno di
una patologia vestibolare centrale, ma non ha un valore localizzatorio preciso.

In
caso di distruzione acuta e unilaterale di un labirinto, si osserva una diminuzione
bilaterale del guadagno del RVOH a questo test a basse frequenze, più marcata
per le rotazioni verso il lato leso che per quelle verso il lato sano. A
distanza, queste alterazioni a basse frequenze (0,05 Hz) scompaiono il più
delle volte grazie al compenso vestibolare centrale il che, al contrario delle
prove caloriche, limita l’interesse di questo esame quando è eseguito a
distanza dalla lesione.

 

073  pendolare smorzata

Fig.1-16
a velocità angolare

progressivamente

smorzata

 

 

2e)Test pendolare sinusoidale a scansione di frequenza. Ulmer
E.
2002, Jenkins H.A.,
1982 ;

Permette
di analizzare la risposta del vestibolo su una più ampia gamma di frequenze.
Nel corso di questo test, il paziente è collocato su di una sedia animata da un
movimento sinusoidale il cui periodo passa progressivamente in 2 minuti da 20 a
2 secondi, il che corrisponde a uno spostamento della frequenza da 0,05 Hz a
0,5 Hz. L’ampiezza dell’oscillazione diminuisce progressivamente, in modo da
mantenere un’accelerazione sensibilmente costante. Si può quindi valutare il
guadagno di RVOH su una gamma di frequenze di stimolazione che vanno da 1 a 10.
Un’areflessia alle prove caloriche e rotatorie sinusoidali può non verificarsi
a questo test di scansione di frequenza. Ciò potrebbe corrispondere a una funzione
canalare orizzontale residua e in particolare a una persistenza delle cellule
fasiche dell’epitelio neurosensoriale, di cui si sa che sono stimolate a
frequenze superiori a 0,1 Hz.,ha avuto una diffusione limitatissima in campo
otoneurologico, anche se resta una tecnica interessante .

 

 

3e)Test ad accelerazione sinusoidale

Rappresenta un’evoluzione dal punto di vista tecnico in quanto
eseguita mediante specifiche sedie guidate da un software in grado di
avvicinare il più possibile le stimolazioni al range di normale attività del
VOR. Esistono stimolazioni mono e multifrequenziali. I test rotatori ad
accelerazione sinusoidale utilizzano in genere accelerazioni armoniche (SHA): Sinusoidal
Harmonic Acceleration
(Mathog, 1972),
che è la prova
roto-acceleratoria più utilizzata negli USA, in particolare le frequenze di
oscillazione 0.01, 0.02, 0.04, 0.08, 0.16, 0.32 e 0.64 Hz, con velocità
angolare massima di 50° / secondo per ciascuna frequenza.

Anche in questo caso la rotazione oraria induce l’eccitazione del
labirinto destro e la contemporanea inibizione del sinistro e viceversa.

La risposta del VOR ai test rotatori viene descritta da tre
parametri
delle risposte a 5 stimoli (0,01, 0,02, 0,04,
0,08 e 0,16 Hz) ad una velocità massima di 50°/s (nel caso di sospetta
areflessia labirintica bilaterale può essere portata fino a 100°/s:

a) Guadagno: rapporto fra la velocità
massima degli occhi e la velocità massima della testa;

b) Ritardo (fase) in risposta
allo stimolo: costante di tempo nell’accelerazione impulsiva (tempo, espresso
in secondi, perché la velocità massima della fase lenta del ny declini al 37%
del suo valore massimo) e angolo di fase nell’accelerazione sinusoidale (misura
della relazione temporale fra la massima velocità degli occhi e quella della testa).

c) Simmetria: rapporto della velocità
massima degli occhi nella rotazione vero destra e verso sinistra:
(VAFLdx-VAFLsn) / (VAFLdx+VAFLsn) x100.
Questo tipo di
prova riveste un ruolo importante nel tentativo di ottenere una diagnosi
topografica della lesione: infatti uno sfasamento tra la curva relativa
all’andamento della VAFL e quella della velocità angolare della sedia
interesserebbe tutte le frequenze nel caso di patologia centrale, mentre
sarebbe limitato alle basse frequenze di stimolo nelle vestibolopatie
periferiche; inoltre, nel tempo, a differenza della patologia centrale, in caso
di lesione periferica le risposte tenderebbero a divenire più simmetriche
(Probst e al., 1983).

I moderni test rotatori consentono di valutare, oltre allo studio
del VOR, anche l’interazione fisiologica tra il riflesso vestibolo-oculare e il
riflesso visuo-oculare. Questo è possibile facendo ruotare il paziente ad occhi
aperti in un ambiente illuminato, mantenuto stazionario, costituito in genere
dalle strisce verticali del tamburo otticocinetico (interazione sinergica fra i
riflessi vestibolo e visuo-oculare: Vis-VOR) e, ancora, facendolo ruotare in
maniera solidale con le strisce del tamburo otticocinetico oppure mentre fissa
una mira luminosa attaccata alla sedia e posta di fronte a lui (interazione
antagonista fra i riflessi vestibolo e visuo-oculare: VOR-Fix).

 

Vantaggi

I
principali vantaggi della prova rotatoria sono:

1°)
la possibilità di applicare stimoli multipli esattamente graduati in un
periodo di tempo relativamente breve,
2°) lo stimolo rotatorio non è correlato con le condizioni dell’orecchio
medio o dell’osso temporale
, consentendo un più esatto rapporto fra stimolo
e risposta,

3°)
in accordo col modello del pendolo di torsione, la VAL del nistagmo indotto
dovrebbe essere proporzionale alla deviazione cupolare, che a sua volta è
proporzionale all’intensità della stimolazione.


Svantaggi

Una
caratteristica comune, e comunque una limitazione, a tutte le prove
rotoacceleratorie è rappresentata dalla contemporanea stimolazione dei due
labirinti e quindi dall’impossibilità di valutare la funzionalità di ogni
singolo emisistema vestibolare, impedendo quindi di svelare un danno periferico
unilaterale in
fase di compenso, pur fornendo delle informazioni sulla eventuale presenza di
una predominanza direzionale e valutando in maniera completa e significativa la
reflettività del sistema.

Altro
limite è rappresentato dai costi elevati delle singole apparecchiature

Contrariamente
alle prove termiche, è necessario registrare il nistagmo e la misurazione della
velocità della fase lenta. La risposta (il nistagmo) viene valutata in base ad
un valore di guadagno ed alla sua sincronia. Il guadagno corrisponde al
rapporto tra la velocità della fase lenta del nistagmo e quella della testa
(nel caso del gradino di velocità si considera la prima scossa dopo che
l’accelerazione ha raggiunto la velocità desiderata), ed il suo valore ideale è
1.
Per valutare la sincronia della risposta, nel caso della stimolazione
sinusoidale viene calcolato lo sfasamento della risposta che idealmente deve
essere di 180 gradi, visto che gli occhi devono muoversi in direzione opposta
rispetto alla testa. Nel caso delle stimolazioni a gradino di velocità è
calcolato un valore che è correlato alla fase della
risposta, che è la costante di tempo (Tc): una volta raggiunta il valore
di velocità che verrà mantenuto costante durante la rotazione o una volta che
la sedia è stata bloccata, il nistagmo si esaurirà con una progressiva
riduzione di velocità della fase lenta al 37% del valore iniziale dopo un
periodo pari ad una Tc, ed a zero dopo 3 Tc.

Inoltre,
nel caso delle stimolazioni rotatorie possono essere studiate almeno due tipi
di interazioni visuo-vestibolari.
Il primo consiste nel ruotare il soggetto non al buio ma alla luce, osservando
le pareti della stanza che scorrono. Le pareti dovranno costituire uno stimolo
ottico-cinetico e pertanto non devono essere uno sfondo omogeneo ma strutturato
(ad esempio dipinto a chiazze). La stimolazione vestibolare si combina a quella
otticocinetica e, nel soggetto normale, la risposta diventa molto prossima a
quella ideale (guadagno unitario e sfasamento di 180 gradi) e comunque migliora
rispetto a quella al buio. Il secondo tipo, consiste nel ruotare il soggetto
chiedendogli di mantenere lo sguardo su un oggetto che ruota solidalmente a
lui. In questo caso lo stimolo visivo, contrariamente  quello di tipo
ottico-cinetico, non aumenta la risposta ma la annulla. In assenza di
alterazioni lungo le vie visive, l’integrità delle risposte visuo-vestibolari
dipende dall’integrità del flocculo e del paraflocculo. Nel caso di un deficit
vestibolare periferico unilaterale l’alterazione principale delle prove
rotatorie sarà una riduzione del guadagno (per entrambi i profili di velocità)
e della costante di tempo (per il gradino di velocità) verso il lato
deficitario ed un anticipo di fase della risposta oculo-motoria (nelle prove
rotatorie sinusoidali); le interazioni visuo-vestibolari saranno normali,
annullando le asimmetrie osservate durante le rotazioni al buio. Nel caso di un
deficit vestibolare periferico bilaterale i valori di guadagno e di costante di
tempo saranno ridottissimi in entrambe le direzioni di rotazione, fino a
configurarsi in una assenza di risposta; le interazioni visuo-vestibolari
saranno normali. Nel caso di un deficit vestibolare centrale i valori di
guadagno e di costante di tempo saranno inferiori (lesione a carico del sistema
di velocity storage), o superiori (lesione cerebellare nodulare) alla
norma; inoltre le interazioni visuo-vestibolari potranno essere alterate.
Rispetto alle prove termiche le prove rotatorie hanno alcuni vantaggi: si
basano su uno stimolo fisiologico e sono maggiormente idonee alla valutazione
di una possibile compromissione centrale del sistema vestibolare. Ci sono però
alcuni svantaggi: richiedono apparecchiature più costose ed una analisi più
lunga ed onerosa, è difficile testare frequenze/accelerazioni elevate, non
permettono di valutare separatamente i due emisistemi vestibolari.

 

Il
nistamo da stimolo rotatorio
avviene per stimolo del
canale semicircolare il cui piano coincide con quello di rotazione. Col capo
anteflesso di 30 gradi a paziente seduto, si stimolano i canali semicircolari
laterali ove predomina la corrente ampullipeta (JV legge di Ewald). Con la
rotazione oraria avremo:

in
accelerazione = nistagmo orizzontale verso destra a velocità costante =
scomparsa del nistagmo dopo 5 sec. in decelerazione nistagmo orizzontale
verso sinistra

Nistagrno
di direzione opposta darà la rotazione antioraria

Col
capo retroflesso di 60 gradi a paziente seduto, si stimolano i canali
semicircolari superiore e inferiore ove predomina la corrente ampullifuga (legge
di Ewald).

Con
la rotazione oraria avremo:

in
accelerazione = nistagrno rotatorio antiorario a velocità costante = scomparsa
del nistagmo dopo 5 sec

in
decelerazione nistagmo rotatorio orario

Nistagmo
di direzione opposta darà la rotazione antioraria.

I
parametri di stimolo differiscono a seconda dei vari autori, le metodiche più
comuni sono quella di Buys Fischer Arslan e la stimolazione pendolare. La
tecnica di BUYS FISCHER ARSLAN prevede un’accelerazione angolare di 0,1-0,2
gradi/sec2 tino a 180 gradi/sec, velocità che viene mantenuta per oltre 3
minuti e seguita da una decelerazione di 630 gradi/sec2.
I valori di normalità per il nistagmo post-rotatorio sono:

I’’
fase = durata 30 sec, scosse 39 pausa = 12 sec ,JJA fase = durata 100 sec
(termina 20 sec dopo l’ultima scossa), scosse 48.

La
Stimolazione Pendolare Smorzata viene effettuata con una rotazione iniziale di
180 gradi dal punto morto e con periodi di 20 sec, la stimolazione sinusoidale
armonica viene eseguita invece con frequenze di pendolo varie.
Con le prove rotatorie, l’elettronistagmografia ci permette il calcolo della
Predominanza Direzionale (PD) sulla frequenza o sulla velocità angolare della
fase lenta (VAFL) (patologico se> 25%), l’indice di fissazione
oculare e, per la prova sinusoidale, il rapporto fra cumulo della VAFL e
movimento della poltrona (GAIN).

VAFL
(o freq.) antioraria-VAFL (o freq.) oraria PD= *100 VAFL (o freq.)
antioraria+VAFL (o freq.) oraria.

 

Interazioni
Visuo Vestibolari

Nell’ambito
delle frequenze abitualmente utilizzate per le stimolazione sinusoidali

(<
1-2 Hz) il guadagno del VOR è inferiore all’unità: di conseguenza, per
consentire la stabilizzazione visiva durante i movimenti della testa, devono
intervenire meccanismi di controllo visuo-motori coordinati e sinergici. In
condizioni
normali, alle frequenze fisiologiche dei movimenti del capo, la stimolazione
contemporanea della vista e del sistema vestibolare determina la ”chiusura” del
guadagno a 1,il movimento degli occhi è cioè uguale e di segno contrario alla
rotazione e quindi perfettamente compensatorio. Lo studio delle interazioni
visuo-vestibolari costituisce un capitolo significativo dell’indagine
otoneurologica soprattutto della diagnostica delle patologie centrali, dato che
riguarda connessioni neurologiche tronco-cerebellari.

Nel
corso delle prove sinusoidali è possibile studiare l’interazione
visuo-vestibolo-oculomtoria con stimolazioni pendolari effettuate in ambiente
illuminato ad occhi aperti. In tal modo si realizza il potenziamento del VOR da
parte del nistagmo otticocinetico. Il risultato ottenuto prende il nome di riflesso
visuo-vestibolo-oculomotore (VVOR) che deve avere, nel soggetto normale, un
guadagno pari a 0,99-1 (Baloh et al., 1982) (figura 11). Il guadagno del VVOR è
significativamente aumentato nei soggetti affetti da vertigine emicranica e
rappresenta l’anomalia più comunemente riscontrata nella valutazione
otovestibolare di questi pazienti (Arriaga et al. 2006) Durante le prove
pendolari si può valutare inoltre l’effetto della fissazione sul nistagmo
(visual suppression test, VST). Tale valutazione, eseguibile anche sul nistagmo
spontaneo o indotto da stimolazione termica, trova il campo di applicazione più
valido nel corso delle prove sinusoidali in ragione dell’esistenza di una
precisa programmazione delle caratteristiche e dell’entità della stimolazione.
Per frequenze abituali inferiori a 1 Hz il guadagno del sistema
visuo-oculomotore è prossimo ad 1 ed è quindi molto maggiore del VOR; ne
consegue che in caso di conflitto visivo, quale si realizza per fissazione
visiva nel corso di oscillazioni pendolari, l’input visivo prevale su quello
vestibolare inibendo il nistagmo. La prova viene abitualmente effettuata
chiedendo al soggetto esaminato di fissare una mira (es. una piccola luce) che
si muove in modo solidale con la sedia, posta a circa 30-50 cm dagli occhi e si
valuta il grado di inibizione indotto sul nistagmo di origine vestibolare. Alla
frequenza abituale di stimolazione di 0,05 Hz la fissazione determina una
inibizione del VOR pari al 90% (indice di fissazione oculare, IFO);il parametro
può anche essere espresso come guadagno del VOR sotto fissazione (VOR-FIX) e,
in questo caso, il valore deve essere inferiore a 0,05; in pratica il nistagmo
da stimolazione sinusoidale deve sostanzialmente scomparire sotto fissazione
(Baloh et al., 1982) (figura 11). co, anche se resta una tecnica interessante
che potrà rivelarsi molto utile quando saranno risolti i numerosi problemi
tecnici che attualmente la affliggono.

 

 

Realtà
Virtuale

Le
recenti evoluzioni tecnologiche dell’informatica hanno aperto un nuovo capitolo,
per ora solo accennato, nella diagnostica e soprattutto nella riabilitazione
dei disturbi dell’equilibrio. La possibilità di evocare, con un caschetto per
realtà virtuale, differenti movimenti dello sfondo visivo, consente di
prevedere la possibilità di studiare in modo innovativo le interazioni
visuovestibolari.

Le
prove rotoacceleratorie rappresentano attualmente l’unica modalità fisiologica
di stimolazione del sistema vestibolare. Le prove rotatorie non strumentali
vanno acquisendo sempre più spazio all’interno dell’esame obiettivo
otoneurologico. Recenti sviluppi tecnologici hanno consentito di completare la
possibilità di indagine strumentale del VOR nelle sue condizioni ideali di
funzionamento (con oscillazioni ad alta frequenza), fornendo all’otoneurologo
strumenti di costo contenuto che non sembrano peraltro ad oggi sufficientemente
validati dall’esperienza clinica. L’attuale tendenza a privilegiare, nel corso
dell’indagine otoneurologica, le prove a basso grado di tecnologia, farebbe
pensare che la limitata pregnanza diagnostica offerta dalle stimolazioni
roto-acceleratorie strumentali non sia sufficiente a giustificarne un ampio uso
clinico. Restano peraltro alcune indicazioni assolute all’esecuzione di prove
sinusoidali che vanno qui rimarcate: la valutazione del compenso del VOR, lo
studio di soggetti non collaboranti ed in particolare dei bambini, l’analisi
delle interazioni visuo-vestibolari, l’opportunità di eseguire valutazioni
successive nel tempo, che siano fra loro confrontabili. Esiste infine una
indicazione all’uso contemporaneo delle prove sinusoidali e delle rotatorie,
rappresentata da una
patologia dell’orecchio
medio che controindichi la stimolazione termica

 

Considerazioni
sulle stimolazioni rotatorie

In
ambito neurofisiopatologico, l’impiego delle prove roto-acceleratone ha
permesso uno studio estremamente approfondito delle caratteristiche statiche e
dinamiche del VOR in quanto esse consentono di sollecitare il VOR in condizioni
perfettamente fisiologiche, controllabili con precisione e ripetibili. Le
stimolazioni rotatorie sono in genere meno diffuse di quelle termiche in quanto
richiedono un’apparecchiatura complessa e costosa.

Utilizzano
uno stimolo fisiologico rappresentato da movimenti rotatori del capo che
agiscono simultaneamente sui due labirinti, stimolandone uno e inibendo nello
stesso tempo l’altro
e pertanto non ci consentono di definire il
grado di reflettività del singolo labirinto impedendo quindi di svelare
l’esistenza di un danno periferico unilaterale in fase di compenso, pur
fornendo informazioni circa l’eventuale presenza di una preponderanza
direzionale e valutando in modo ottimale e significativo la refiettivita
globale del sistema (Mira e Manfrin, 1994).. Questo è anche un limite della
metodica in quanto non consente di studiare separatamente ciascun emisistema
vestibolare.

Le
stimolazioni rotatorie consentono di stabilire una relazione precisa fra lo
stimolo e la risposta poiché non dipendono dalle condizioni anatomiche
dell’orecchio medio e dell’osso temporale. In tal modo presentano minori
variazioni interindividuali rispetto alle stimolazioni termiche e, di
conseguenza, hanno un range di normalità ridotto.
). Infine
consentono di variare i parametri dello stimolo esplorando lo stato funzionale
del sistema vestibolare a diverse frequenze di rotazione della testa.

Possiamo
riassumere i principali vantaggi e svantaggi delle stimolazioni rotatorie:

 

Vantaggi

I
principali vantaggi della prova rotatoria sono:

1°)
la possibilità di applicare stimoli multipli esattamente graduati in un
periodo di tempo relativamente breve,
2°) lo stimolo rotatorio non è correlato con le condizioni dell’orecchio
medio o dell’osso temporale
, consentendo un più esatto rapporto fra stimolo
e risposta,
In effetti, nei casi di vestibolopatie periferiche
bilaterali le prove rotatorie (in particolare quelle eseguite con bassa
frequenza di stimolazione 0,05 Hz) appaiono indispensabili per la conferma del
deficit potendo restare il sistema a frequenze certamente superiori a quelle indotte
dal test calorico (Furman e Kamerer, 1989).

3°)
in accordo col modello del pendolo di torsione, la VAL del nistagmo indotto
dovrebbe essere proporzionale alla deviazione cupolare, che a sua volta è
proporzionale all’intensità della stimolazione.


Svantaggi

Una
caratteristica comune, e comunque una limitazione, a tutte le prove
rotoacceleratorie è rappresentata dalla contemporanea stimolazione dei due
labirinti e quindi dall’impossibilità di valutare la funzionalità di ogni
singolo emisistema vestibolare, impedendo quindi di svelare un danno periferico
unilaterale in
fase di compenso, pur fornendo delle informazioni sulla eventuale presenza di
una predominanza direzionale e valutando in maniera completa e significativa la
reflettività del sistema.

Altro
limite è rappresentato dai costi elevati delle singole apparecchiature


Contrariamente alle prove termiche, è necessario registrare il nistagmo e la
misurazione della velocità della fase lenta. La risposta (il nistagmo) viene
valutata in base ad un valore di guadagno ed alla sua sincronia. Il guadagno
corrisponde al rapporto tra la velocità della fase lenta del nistagmo e quella
della testa (nel caso del gradino di velocità si considera la prima scossa dopo
che l’accelerazione ha raggiunto la velocità desiderata), ed il suo valore
ideale è 1.
Per valutare la sincronia della risposta, nel caso della stimolazione
sinusoidale viene calcolato lo sfasamento della risposta che idealmente deve
essere di 180 gradi, visto che gli occhi devono muoversi in direzione opposta
rispetto alla testa. Nel caso delle stimolazioni a gradino di velocità è
calcolato un valore che è correlato alla fase della
risposta, che è la costante di tempo (Tc): una volta raggiunta il valore
di velocità che verrà mantenuto costante durante la rotazione o una volta che
la sedia è stata bloccata, il nistagmo si esaurirà con una progressiva
riduzione di velocità della fase lenta al 37% del valore iniziale dopo un
periodo pari ad una Tc, ed a zero dopo 3 Tc.
Inoltre, nel caso delle stimolazioni rotatorie possono essere studiate almeno
due tipi di interazioni visuo-vestibolari.
Il primo consiste nel ruotare il soggetto non al buio ma alla luce, osservando
le pareti della stanza che scorrono. Le pareti dovranno costituire uno stimolo
ottico-cinetico e pertanto non devono essere uno sfondo omogeneo ma strutturato
(ad esempio dipinto a chiazze). La stimolazione vestibolare si combina a quella
ottico-cinetica e, nel soggetto normale, la risposta diventa molto prossima a
quella ideale (guadagno unitario e sfasamento di 180 gradi) e comunque migliora
rispetto a quella al buio. Il secondo tipo, consiste nel ruotare il soggetto
chiedendogli di mantenere lo sguardo su un oggetto che ruota solidalmente a
lui. In questo caso lo stimolo visivo, contrariamente  quello di tipo ottico-cinetico,
non aumenta la risposta ma la annulla. In assenza di alterazioni lungo le vie
visive, l’integrità delle risposte visuo-vestibolari dipende dall’integrità del
flocculo e del paraflocculo. Nel caso di un deficit vestibolare periferico unilaterale
l’alterazione principale delle prove rotatorie sarà una riduzione del guadagno
(per entrambi i profili di velocità) e della costante di tempo (per il gradino
di velocità) verso il lato deficitario ed un anticipo di fase della risposta
oculo-motoria (nelle prove rotatorie sinusoidali); le interazioni
visuo-vestibolari saranno normali, annullando le asimmetrie osservate durante
le rotazioni al buio. Nel caso di un deficit vestibolare periferico bilaterale
i valori di guadagno e di costante di tempo saranno ridottissimi in entrambe le
direzioni di rotazione, fino a configurarsi in una assenza di risposta; le
interazioni visuo-vestibolari saranno normali. Nel caso di un deficit
vestibolare centrale i valori di guadagno e di costante di tempo saranno inferiori
(lesione a carico del sistema di velocity storage), o superiori (lesione
cerebellare nodulare) alla norma; inoltre le interazioni visuo-vestibolari
potranno essere alterate. Rispetto alle prove termiche le prove rotatorie hanno
alcuni vantaggi: si basano su uno stimolo fisiologico e sono maggiormente
idonee alla valutazione di una possibile compromissione centrale del sistema
vestibolare.
L’esatta quantificazione della riduzione della risposta
bilaterale può essere utile nella programmazione del trattamento riabilitativo
che sarà quindi centrato sul tentativo di incrementare la residua funzione
labirintica piuttosto che sulla sostituzione neurosensoriale con input visivi o
propriocettivi. Per questi motivi l’American Academy o[ Neurology considera le
prove rotatorie come il gold standard per lo studio del deficit labirintico
bilaterale (Fife et al., 2000).

D’altro
canto la maggiore informazione intrinseca contenuta nelle risposte a stimoli
roto-acceleratori, richiede una laboriosa analisi elettronistagmografica.
Quest’ultimo limite è stato da tempo superato con l’introduzione di metodiche
di analisi computerizzata del nistagmo tanto che l’analisi delle risposte e la
valutazione di parametri quantitativi è stata sfruttata al fine di verificare
in modo più dettagliato il comportamento del VOR nella patologia vestibolare
centrale.

Ad
esempio in soggetti affetti da lesioni vestibolari centrali ed in particolare
lesioni vestibolo-cerebellari di natura degenerativa, è stato spesso osservato
una significativa modificazione vestibolare del guadagno del VOR, riferito a
probabile alterazione degli stimoli tonici inibitori fiocculo-vestibolari,
alcune volte in senso iper-reattivo altre volte in senso iporeattivo. Questi
risultati hanno un sicuro significato patologico, ma, specialmente nella
quantificazione dei valori del guadagno, dobbiamo tener presente il ruolo dello
stato di attenzione del soggetto e l’insorgenza di fenomeni di abitudine che
possono indurne una significativa riduzione. Le prove rotatorie rappresentano
indubbiamente la migliore metodica per la valutazione qualitativa del nistagmo
provocato e la presenza di aspetti disritmici al tracciato ENG di un test es.
pendolare assume un significato patologico certamente maggiore rispetto ad
analoghe anomalie indotte da uno stimolo calorico (Dufour e Ponzi, 1986). Ci
sono però alcuni svantaggi: richiedono apparecchiature più costose ed una
analisi più lunga ed onerosa, è difficile testare frequenze/accelerazioni
elevate, non permettono di valutare separatamente i due emisistemi vestibolari.

Le
prove di tipo sinusoidale, così come la prova pendolare, permettono,
sicuramente meglio degli stimoli impulsivi, di evidenziare la presenza di una
disorganizzazione del pattern nistagmico che nel paziente con lesioni centrali
puo assumere diversi aspetti patologici che vanno sotto il nome di “disritmia”
(Figura 8). Queste alterazioni della morfologia e del ritmo nistagmico possono
essere variamente associate tra loro e, quando ben evidenti e riproducibili,
possono essere considerate espressione di una generica sofferenza dei centri di
generazione del nistagmo, in particolare della reticolare pontina rivestendo
quindi un chiaro significato patologico.
In conclusione possiamo
affermare che le prove roto-acceleratorie rappresentano attualmente l’unica
vera modalità fisiologica di stimolazione del sistema vestibolare. Attualmente
vi è la tendenza a privilegiare, nel corso dell’indagine otoneurologica, le
prove a basso grado di tecnologia. Questo importante aspetto della diagnosi vestibolare
porterebbe a concludere che esista sostanzialmente una limitata pregnanza
diagnostica offerta dalle stimolazioni roto-acceleratorie strumentali tale da
non giustificarne un ampio uso clinico.
Queste ultime risulterebbero
però sempre di fondamentale importanza quando non è possibile eseguire un test
calorico (ad esempio in tutti i casi di patologia flogistica acuta e cronica
dell’orecchio medio), pei lo studio longitudinale dell’evoluzione della
patologia, dei fenomeni di compenso e dei risultati di trattamenti medici o
chirurgici, in virtù della migliore riproducibilità e per la possibilità di
ottenei e una descrizione sufficientemente accurata delle risposte.

CERCHIAMO ORA DÌ ESAMINARE
IL COMPORTAMENTO DEI TEST CALORICI E DÌ QUELLI ROTATORI NELLE PRINCIPALI
PATOLOGIE VESTIBOLARI.

Patologia
Vestibolare Periferica Monolaterale Acuta

In
questi casi il danno labirintico induce un ny orizzontale-rotatorio che batte
verso il lato sano e un deficit del VSM più accentuato dal lato danneggiato.

La
prova calorica evidenzia una ipo-areflessia dal lato malato e spesso anche una
concomitante preponderanza direzionale verso il lato sano.

La
ipo-areflessia monolaterale è dovuta al fatto che la stimolazione di un
labirinto danneggiato, indipendentemente dalla temperatura dell’acqua, provoca
una risposta inferiore rispetto a quella del labirinto sano.

La
preponderanza direzionale verso il lato sano si verifica poiché il ny spontaneo
si somma al ny calorico che batte verso il lato sano e si sottrae al ny
calorico che batte verso il lato malato.

I
test rotatori presentano risposte asimmetriche per la presenza di ny spontaneo
e per la differenza di risposta del labirinto sano a stimoli ampullifughi e a
stimoli ampullipeti come previsto dalla seconda legge di Ewald sulla funzione
labirintica. Il nervo vestibolare presenta infatti una frequenza di scarica a
riposo di circa 90 spikes al secondo che può aumentare molto per stimoli
ampullipeti ma non può diminuire sotto il valore di 0 spikes al secondo per
stimoli ampullifughi (saturazione dell’attività del labirinto). Inoltre il
deficit del VSM determina una marcata riduzione del guadagno e della costante
di tempo alle basse frequenze di rotazione a causa delle peculiari
caratteristiche fisiche della dinamica del VOR.

I
test rotatori ad accelerazione impulsiva mostrano in questi pazienti una
diminuzione del guadagno e della costante di tempo nelle rotazioni verso il
lato leso.

La
diminuzione del guadagno può essere spiegata per la presenza di un ny spontaneo
che batte verso il lato sano e che si sottrae al ny rotatorio diretto verso il
lato malato e per la saturazione dell’attività del labirinto sano.

La
costante di tempo è diminuita per la perdita asimmetrica del VSM, più
accentuata dal lato leso, che la riduce specialmente nelle rotazioni verso il
lato leso.

Quindi:


Guadagno e costante di tempo ridotti nella rotazione verso il lato leso.


Risposta asimmetrica (preponderanza direzionale verso il lato sano).

Per
gli stessi motivi visti sopra, e cioè presenza di ny spontaneo, saturazione
dell’attività del labirinto sano e perdita del VSM, i test ad accelerazione
sinusoidale mostrano un guadagno ridotto ed un aumento dell’angolo di fase, più
marcati alle basse frequenze.

Si
evidenzia anche un’ asimmetria che alle basse frequenze di rotazione è modesta
e corrisponde alla VAFL del ny spontaneo ad occhi chiusi, mentre alle alte
frequenze è maggiore probabilmente a causa della saturazione della risposta del
labirinto sano nelle rotazioni verso il lato leso che si somma al ny spontaneo.

Quindi:


Guadagno ridotto e angolo di fase aumentato più evidenti alle basse frequenze
di rotazione.


Risposta asimmetrica più accentuata alle alte frequenze.

caloric 

 

 

 

 

 

 

Fig.1- 17 Perdita
vestibolare unilaterale destra dopo 3 iniezioni di gentamicina

 

 

Patologia Vestibolare
Periferica Monolaterale Cronica

A
seguito dell’evento acuto, anche se la lesione è permanente, si instaura il
compenso in virtù della ripresa dell’attività dei nuclei vestibolari del lato
deafferentato che determina la scomparsa del ny spontaneo e la parziale ripresa
del VSM.

In
questi casi la prova calorica mostra sempre con la formula di Jongkees una
ipo-areflessia dal lato leso in quanto la stimolazione del labirinto
danneggiato evoca una risposta comunque inferiore a quella del labirinto sano.

In
caso di deficit vestibolare completo (areflessia), essendo scomparso il ny
spontaneo ed avendo almeno parzialmente recuperato il VSM, i test ad
accelerazione impulsiva mostrano una riduzione del guadagno e della costante di
tempo solo nelle rotazioni verso il lato leso con accelerazioni di elevata
intensità che riescono ad inibire completamente l’attività dei neuroni
vestibolari del lato sano (saturazione della risposta inibitoria del lato
sano).

In
caso invece di deficit vestibolare periferico monolaterale parziale (iporeflessia
calorica) questo stimolo rotatorio rivela una riduzione del guadagno e della
costante di tempo solo nel 40% circa dei casi.

Quindi:


Guadagno e costante di tempo ridotti nella rotazione verso il lato leso solo
con elevate accelerazioni e non in tutti i casi.


Risposta asimmetrica (PD verso il lato sano) solo con elevate accelerazioni e
non in tutti i casi.

Per
gli stessi motivi i test ad accelerazione sinusoidale evidenziano un guadagno
nei limiti della norma e un aumento dell’angolo di fase esclusivamente alle
basse frequenze mentre l’asimmetria scompare anche alle alte frequenze di
rotazione non consentendo con precisione l’individuazione del lato danneggiato.

A
tale scopo si dovrebbero utilizzare stimoli rotatori con accelerazione
sinusoidale molto intensa che tuttavia presentano notevoli difficoltà tecniche
di realizzazione.

Quindi:


Guadagno normale e angolo di fase aumentato alle basse frequenze.


Simmetria a tutte le frequenze.

 

Questo
paziente è molto istruttivo. Il Test calorico, e vibratorio è sono molto
sensibili alla perdita unilaterale. HSN è irregolare. test Sedia rotatoria
appena appena riprende perdita unilaterale.

calorichttp://www.dizziness-and-balance.com/testing/images/ul-acute.jpgcaloriccaloric 

 

 

 

 

 

 

 

Fig.1-18A-B test
calorico: Completa perdita vestibolare a destra

 

unilateral loss

 

 

 

 

Fig.1-18A
Si nota che la fase si discosta solo alle basse frequenze

VEMP

 

 

 

 

Fig.1-18B I
VEMPS sono assenti a destra

VOR

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig1-18C Guadagno
mediamente basso e aumento della fase alle basse frequenze

conferma
una perdita di funzione vestibolare unilaterale

Fig. 1-19A

 

 

 

 

 

 

Image3Image4Fig.1-19B Test
calorico (riquadro superiore1-19A) e test rotatorio impulsivo (riquadro
inferiore1-19B) di paziente affetto da NA destro di 15 mm. E’ evidente un lieve
deficit di reflettività del lato destro al test calorico. Test rotatorio
impulsivo (riquadri a destra): è maggiormente espressa la reazione
post-rotatorio dopo rotazione costante (160 gr./sec) oraria. Riduzione evidente
della costante di tempo bilateralmente .
G.C.
Modugno,
DA La funzione vestibolare nella patologia
extra-assiale dell’angolo ponto-cerebellare

 

Fig.1-20A
Fig.1-20B

 

Fig.1-20
AB
. Test
calorico (Fig. 1-20A ) e test rotatorio impulsivo (Fig. 1-20B) di paziente
affetto da NA destro di 29 mm. E’ evidente un netto deficit di reflettività del
lato destro al test calorico. Test rotatorio impulsivo (riquadri a destra):
come nel caso precedente e’ maggiormente espressa la reazione post-rotatoria
dopo rotazione costante (160 gr./sec) oraria. Riduzione evidente della costante
di tempo bilateralmente.(
G.C. Modugno)

Patologia
Vestibolare Periferica Bilaterale

In
questi casi non si possono utilizzare le formule di Jongkees in quanto la patologia
è bilaterale e la risposta calorica è ridotta simmetricamente.

Spesso
tutte le risposte alle 4 stimolazioni termiche risultano assenti o inferiori
alla norma che, come visto prima, presenta un ampio range di normalità.

In
questi casi i test rotatori con accelerazione impulsiva e sinusoidale possono
fornire diverse risposte:

a)
ny assente anche dopo rotazioni ad elevate accelerazioni impulsive e a tutte le
frequenze di rotazione sinusoidale.

In
tal caso non esistono residui di funzionalità vestibolare a configu-rare un
vero deficit bilaterale completo.

b)
risposta debole con guadagno e costante di tempo ridotti per rotazioni ad
accelerazioni impulsive in entrambe le direzioni e con guadagno ridotto e
aumentato angolo di fase alle basse frequenze di rotazione sinusoidale ma
normale alle alte.

In
questi casi i test rotatori evi-denziano un residuo di funzionalità vestibolare
alle elevate frequenze che può essere misconosciuto ai test termici poiché essi
costituiscono uno stimolo a bassa frequenza e sono legati anche alle condizioni
anatomiche dell’orecchio medio ed esterno.

Il
risultato dei test calorici e rotatori non è dunque in contraddizione in quanto
la risposta calorica è la risposta ad uno stimolo a bassa frequenza e quindi
simile a quella delle basse frequenze di rotazione.

La
capacità di identificare residui di funzione vestibolare è dunque un importante
vantaggio dei test rotatori.

c)
risposta normale sia ad accelerazione impulsiva che sinusoidale.

In
questo caso il test calorico evidenzia un risultato falso positivo dovuto
probabilmente alle condizioni anatomiche dell’orecchio medio e/o esterno che
non consentono la normale trasmissione dello stimolo termico alle strutture
dell’orecchio interno.

Poiché
l’intensità degli stimoli rotatori non è in relazione con questi caratteri
anatomici, la risposta risulta normale in questi pazienti.

A
volte, invece, la risposta calorica risulta ridotta ma ancora entro l’ampio
range di normalità.

In
questi casi i test rotatori possono mostrare una risposta diminuita francamente
patologica (come quella osservata nel para b) poiché il loro range di normalità
è ridotto rispetto a quello delle prove caloriche e pertanto evidenziano più
precocemente un iniziale deficit vestibolare bilaterale.

 

bilateral

 

 

 

 

Fig.1-21A Perdita
vestibolare bilaterale completa. Non c’è alcuna risposta al testo rotatorio
poiché non c’è niente da quantificare registrare
.

 

 

http://www.dizziness-and-balance.com/disorders/bilat/images/bilat.jpg

 

. Fig. Fig n. 1-21B Test rotatorio anormale in
un paziente con perdita vestibolare bilaterale c’è un ridotto guadagno alle
basse frequenze e l’aumento della fase alle alte frequenze il tracciato blu
rappresenta i valori normali

 

 

 

 

http://www.dizziness-and-balance.com/testing/images/eng-absent-caloric.jpg

 

Fig. n. 21C Perdita
vestibolare bilaterale completa. Non c’è

alcuna risposta alle stimolazioni caloriche

 

 

 

 

Patologie
Vestibolari Centrali

Tali
patologie possono determinare quadri di risposte ai test calorici e rotatori
diverse a seconda della sede di lesione e difficilmente schematizzabili in
quanto si tratta molto spesso di patologie che interessano più parti del SNC.

Nel
caso di lesioni a livello della zona d’ingresso delle fibre dell’8° nervo
cranico nel tronco cerebrale i test calorici e quelli rotatori mostrano una
risposta uguale a quelli di una lesione vestibolare periferica monolaterale.

Lesioni
cerebellari pure producono la riduzione degli impulsi inibitori sui nuclei
vestibolari e dunque un’aumentata risposta al test calorico (iperreflessia) ed
un aumentato guadagno ai test rotatori. Inducono inoltre l’alterazione del
ritmo del ny provocato da stimolo termico e rotatorio (VAFL uguale e ampiezza
diversa delle scosse) e presentano un’interazione patologica fra il riflesso
vestibolo e quello visuo-oculare essendo incapaci di modificare le risposte
vestibolari con la vista.

Patologie
del tronco cerebrale evidenziano in genere una ipo-areflessia monolaterale o
bilaterale e una varia alterazione dell’integrazione vestibolo-visuo-oculare.

Lesioni
miste cerebellari/tronco encefaliche possono dar luogo a risposte diminuite,
normali o anche aumentate a seconda delle aree interessate.

 

Conclusioni

1)
Le patologie vestibolari periferiche monolaterali acute sono evidenziate
facilmente sia dai test calorici che da quelli rotatori ad accelerazione
impulsiva e sinusoidale.

2)
Le patologie vestibolari periferiche monolaterali croniche complete (areflessia)
compensate sono evi-denziate facilmente dai test calorici e solo con test
rotatori ad elevata accelerazione impulsiva o ad accelerazione sinusoidale
senza consentire in questi ultimi una diagnosi di lato.

3)
Le patologie vestibolari periferiche monolaterali croniche parziali
(ipore-flessia) compensate sono evidenziate facilmente dai test calorici e solo
in una limitata percentuale di casi con test rotatori ad elevata accelerazione
impulsiva o ad elevata accelerazione sinusoidale.

4)
Il grado di compenso raggiunto a seguito di una lesione asimmetrica
dell’apparato vestibolare periferico è valutabile solo con i test rotatori: in
questi casi in presenza di un deficit alla stimolazione termica si osserva una
più o meno normale risposta alla stimolazione rotatoria standard.

5)
Le patologie vestibolari periferiche bilaterali (ipo-areflessia) sono
evidenziate con incertezza dai test calorici e molto più accuratamente dai test
rotatori. Questi ultimi, infatti, presentando un range di normalità ridotto
rispetto ai test calorici sono in grado di identificare precocemente un
iniziale deficit bilaterale di funzione vestibolare e, nello stesso tempo,
potendo utilizzare anche più elevate frequenze di rotazione rispetto ai test
calorici, possono identificare anche eventuali residui di funzione vestibolare.

6)
Le patologie vestibolari centrali possono essere evidenziate nei loro caratteri
tipici sia dai test termici che da quelli rotatori.

Questi
ultimi, tuttavia, potendo studiare fisiologicamente i complessi fenomeni
dell’interazione fra il riflesso vestibolo-oculare e il riflesso
visuo-oculomotore consentono di meglio evidenziare e localizzare lesioni
centrali del sistema vestibolare

 

 

LA
STIMOLAZIONE ROTO-ACCELERATORIA DEL LABIRINTO

(II APPROFONDIMENTO)

LE PROVE ROTATORIE

Le prove roto-acceleratorie sono
state per lungo tempo la principale metodica di studio del Riflesso
Vestibolo-Oculomotorio (Vestibulo-Ocular Reflex,VOR) in virtù della loro
capacità di indurre una risposta labirintica utilizzando

lo stimolo specifico per
quest’organo di senso, ossia la variazione della velocità angolare dei liquidi
endolabirintici determinata da una accelerazione angolare.

Per questo motivo le prove
roto-acceleratorie rappresentano una metodica particolarmente adeguata allo
studio clinico e sperimentale della funzionalità del sistema vestibolare grazie
alla possibilità di applicare al canale semicircolare

laterale uno stimolo del tutto
fisiologico ed esattamente quantificabile, a differenza di ciò che accade con
il test calorico laddove le caratteristiche fisiche dell’orecchio medio o della
capsula ossea labirintica possono rappresentare

una importante variabile
interindividuale. La caratteristica comune ed anche la principale limitazione
delle prove roto-acceleratorie è rappresentata dalla contemporanea stimolazione
dei due labirinti, elemento che rende impossibile

la valutazione dell’apporto
funzionale di ogni singolo emisistema vestibolare

Come è noto la velocità angolare
della fase lenta del nistagmo (VAFL) è direttamente proporzionale alla
deflessione cupolare che è a sua volta correlata all’intensità dello stimolo;
le prove rotatorie permettono un’esatta definizione del rapporto tra stimolo e
risposta identificando, a seconda della metodica utilizzata, la soglia di
risposta del sistema e le caratteristiche dinamiche del VOR. Vari tipi di stimolo
sono stati impiegati, da quello rotatorio sinusoidale a quelli impulsivi (in cui
si valuta la risposta post-rotatoria) fino a più complesse metodiche con stimoli
cosiddetti “pseudorandom” che contengono un’ampia gamma di frequenze, generalmente
superiori a 100. Ai fini clinici tuttavia, nella maggior parte dei casi, le
frequenze di stimolazione utilizzate rientrano nella parte più bassa del
“range” in cui lavora il VOR (0.1-5 Hz). In questo ambito, il guadagno è
generalmente

inferiore ad 1 ed il VOR non è in
grado di garantire da solo movimenti oculari compensatori; è perciò necessaria
l’integrazione da parte di altri sistemi, come il riflesso ottico-cinetico, realizzandosi
quindi un complesso sinergismo che va

sotto il nome di interazione
visuo-vestibolare (30).

I parametri che si ottengono con
le prove rotatorie, attraverso l’analisi del

tracciato elettronistagmografico
(ENG), sono (. BALOH R.W., 1984 ,1990 , MAIRE M., 2000. . MIRA E., 1987.) :

– il g u a d a g n o (rapporto
tra l’ampiezza dello stimolo e l’ampiezza della VA F L ) ;

– la fase (che descrive la
relazione temporale tra input ed output);

– la simmetria della
risposta, calcolata confrontando la VAFL misurata nei due sensi di rotazione
attraverso le formule di Jongkees, ottenendo così il valore della preponderanza
direzionale (PD);

– la costante di tempo (ottenuta
utilizzando stimoli rotatori impulsivi), intesa come il periodo in secondi in
cui la VAFL si riduce al 37% del suo valore massimo;

Valori di guadagno prossimi ad 1
e valori di fase di 180° indicano una perfetta funzionalità del VOR, in quanto
gli occhi si muovono in modo perfettamente sincrono con la velocità della testa
ma in direzione opposta.

Durante l’esecuzione delle prove
rotatorie è necessario che l’attenzione del paziente venga mantenuta elevata
(ad esempio con il calcolo mentale rapido) al fine di evitare la riduzione del
guadagno del VOR indotta dall’abitudine (JACOBSON G.P., 1993.).

Indipendentemente dal tipo di
stimolo usato il protocollo d’esecuzione delle prove roto-acceleratorie prevede
una situazione operativa standard (GUIDETTI G. 1997. DUFOUR A. 1993)

– Ambiente buio e silenzioso.

– Paziente seduto ad occhi
aperti.

– Rotazione intorno ad un asse
verticale.

– Testa flessa di 30° per porre
il CSL in posizione orizzontale (massima eccitabilità).

– Registrazione ENG o
Videonistagmografica (VNG).

Lo studio della risposta
labirintica ad uno stimolo rotatorio deve tener conto che il pattern di
risposta cupolare differisce in modo significativo a seconda del tipo di
stimolo utilizzato (Figura 1): nel caso di una accelerazione costante, come

previsto dal modello del pendolo
fortemente smorzato, all’inizio l’endolinfa segue con un tempuscolo di ritardo
il movimento della testa; poi la deflessione cupolare segue un andamento
esponenziale (ed è proporzionale all’entità dell’accelerazione angolare). In
quest’andamento esponenziale si definisce la costante di tempo del sistema che
corrisponde al tempo necessario affinché la cupola raggiunga il 63% del suo
valore massimo di deflessione. Alla fine dello

stimolo la cupola torna alla
posizione di riposo con lo stesso andamento esponenziale.

Se utilizziamo uno stimolo
impulsivo la massima deviazione cupolare si realizza quasi istantaneamente ed è
proporzionale all’ampiezza della variazione istantanea della velocità della
testa. Dopo la cupola torna in condizioni di

riposo in modo esponenziale con
le stesse modalità osservate nel caso di una accelerazione costante. Se si
utilizzano stimoli sinusoidali che sono quelli che somigliano di più ai
movimento naturali della testa, lo spostamento cupolare è

proporzionale alla velocità
angolare della testa in quanto le forze di attrito e di elasticità divengono trascurabili
e le forze applicate al sistema sono opposte solo dalle forze viscose della
cupola (4).

Sulla base di queste importanti
osservazioni,
I test roto-acceleratori possono
essere classificati in passivi e attivi: nei primi l’intero corpo del paziente
è ruotato senza nessun movimento fra la testa ed il corpo, nei secondi il
paziente ruota la testa mentre il corpo rimane fermo.

Test rotazionali passivi Clinicamente, nei test
passivi
, sono stati usati tre tipi di accelerazioni angolari e potranno
essere classificate in base al tipo di stimolo:

impulsivo,

sinusoidale,

ad
accelerazione-decelerazione costante
.

All’opposto, sulla base
della risposta ottenuta
(Mira et al, 1987), potremo

dividerle in:

prove che consentono misure
di soglia
, come la prova liminare di Montandon

prove che consentono misure
di soglia e di dinamica
, come la cupolometria

prove che consentono misure
delle caratteristiche statiche e dinamiche
,

 

 

_Pic798

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 2-1

 

Modello della risposta
cupolare a diversi
tipi di stimolo
rotoacceleratorio: accelera­
zione
costante (A), impulsivo (B), sinusoi­
dale
(C). Da Baloh e Honrubia, 1990,
modificata.

La possibilità di eseguire test differenti
utilizzando stimoli ad andamento temporale diverso si basa sui seguenti
aspetti:

— nel caso di un’accelerazione costante
l’endolinfa segue con un tempo molto piccolo di ritardo il movimento della
testa e successivamente la cupola subisce una deflessione ad andamento
esponenziale direttamente proporzionale all’entità dell’accelerazione angolare
applicata; alla fine dello stimolo la cupola torna alla sua posizione attuale
con lo stesso andamento esponenziale (Figura 2A);

— nel caso di uno stimolo impulsivo la cupola
raggiunge subito la massima deflessione possibile e successivamente ritorna alla
posizione di partenza, seguendo però un andamento esponenziale come da
accelerazione costante (Figura 2B);

— nel caso di uno stimolo ad andamento
sinusoidale, lo spostamento cupolare è proporzionale alla velocità angolare
della testa poiché forze di attrito e di elasticità divengono trascurabili e le
forze applicate al sistema sono opposte solo alla viscosità della cupola
(Figura 2c) (Baloh e Honrubia, 1990).


La
stimolazione più fisiologica del labirinto è quella rotoacceleratoria. Lo
dimostra la stretta correlazione che esiste tra il valore fisico dello stimolo,
il grado della flessione della cupola e il valore della velocità angolare della
fase lenta della scossa nistagmica. Pertanto, la risposta labirintica che si
ottiene riflette in modo corretto il valore fisico dello stimolo. La prova
roto-acceleratoria permette inoltre una stimolazione selettiva dei vari
recettori dei canali semicircolari e ha il vantaggio, rispetto a quella
calorica, di venir impiegata anche in presenza di eventuali patologie dell’orecchio
esterno o medio. Tuttavia, anche la stimolazione roto-acceleratoria presenta
dei limiti. Essa, infatti, agisce contemporaneamente sui recettori vestibolari
d’ambo i lati, per cui il suo impiego è indicato più per valutare lo stato di
equilibrio dinamico dell’intero sistema vestibolare piuttosto che la
reflettività vestibolare di un singolo labirinto

Valutazione della
risposta

Attraverso la
misurazione dello stimolo applicato e la registrazione della risposta oculare
indotta dal VOR, siamo in grado di ricavare quattro parametri (Baloh e
Honrubia, 1990; Maire e Van Melle, 2000; Casani et al., 2003):

— guadagno del VOR:
rapporto tra il picco di ampiezza della VAFL e l’ampiezza dello stimolo (in
questo caso il picco di velocità della sedia) (Baloh e Kerber, 2010);

— fase: descrive la
relazione temporale fra stimolo e risposta;

— simmetria della
risposta: determinata dal valore della preponderanza direzionale (PD), ottenuta
attraverso le formule di Jongkees dai valori della VAFL misurata nei due sensi
di rotazione;

— costante di tempo:
periodo di tempo (secondi) in cui la VAFL si riduce del 37% rispetto al valore
massimo raggiunto (ottenuta attraverso stimoli rotatori impulsivi);

In un soggetto sano, è
indice di una risposta normale un guadagno del VOR prossimo a i ed una fase di
1800; clinicamente ciò che si determina è un movimento ugualmente ampio e
perfettamente sincrono ma in direzione opposta tra testa e occhi. In base alla
risposta ottenibile, possiamo suddividere a loro volta le prove rotatorie in:

— prove liminari, che
consentono la misura di soglia (prova di Montandon) (Montandon, 1954);

— prove che consentono
la misura di soglia e di dinamica: cupolometria (Van Egrnond, 1987), prova
pendolare classica;

— prove che consentono
misurazione delle caratteristiche statiche e dinamiche (prova post-rotatoria di
Buy-Fischer- Arslan), prova sinusoidale od armonica (Mathog, 1972).


Secondo la legge di Ewald, lo spostamento del liquido endolinfatico che si
attiva per effetto dell’accelerazione angolare all’interno dei canali
semicircolari determina un movimento di torsione e di slittamento della cupola
sulla cresta ampollare. Nel canale semicircolare laterale la corrente
ampullopeta dell’endolinfa provoca un aumento delle correnti d’azione del nervo
vestibolare, mentre lo spostamento ampullofugo ne provoca la riduzione. Nei
canali semicircolari verticali, invece, la corrente ampullofuga facilita
l’attività recettoriale.

Secondo
la legge di Fluorens, il piano su cui si svolge la reazione nistagmica corrisponde
a quello del canale semicircolare nel quale l’effetto dello stimolo
acceleratorio è maggiormente evidente. Si otterrà pertanto un nistagmo
orizzontale se il piano di rotazione della sedia è parallelo a quello dei
canali semicircolari laterali oppure un nistagmo sul piano frontale (rotatorio)
o sagittale (verticale) se il piano di rotazione risulta parallelo a quello dei
canali verticali posteriori o di quelli verticali anteriori.


Nella comune routine otoneurologica, la stimolazione roto-acceleratoria viene
condotta in modo da attivare i recettori ampollari dei canali semicircolari
laterali. A tal scopo, è necessario flettere in avanti di 30° il capo del
paziente seduto sulla sedia rotatoria affinché i canali semicircolari laterali
vengano a trovarsi sul piano parallelo a quello di rotazione. Durante la fase
di accelerazione di una stimolazione rotatoria oraria si realizza una corrente ampullipeta
nel canale sem. laterale di destra mentre all’arresto della sedia si ottiene
una corrente ampullipeta nel canale sem. laterale di sinistra (Fig. 2-1A). Il
nistagmo sarà rispettivamente diretto verso destra (fase lenta verso sinistra
omodirezionale alla corrente endolinfatica) e verso sinistra (fase lenta verso
destra omodirezionale alla corrente endolinfatica) all’arresto della sedia.
Con la stimolazione rotatoria antioraria (Fig. 2-1B) si realizza una corrente
endolinfatica ampullipeta nel canale sem. laterale di sinistra durante la fase
di accelerazione mentre, all’arresto, è ampullipeta nel canale sem. laterale di
destra. Il nistagmo sarà diretto verso sinistra (fase lenta verso destra
omodirezionale alla corrente dell’endolinfa) durante la fase di accelerazione e
verso destra (fase lenta verso sinistra, omodirezionale alla corrente
endolinfatica) all’arresto della sedia.
Le tecniche di stimolazione rotoacceleratoria che comunemente vengono adottate
sono: la stimolazione rotatoria lenta liminare di Buys-Fischer-Arslan. la
stimolazione rotatoria liminare di Montandon. la stimolazione pendolare o
sinusoidale e quella trapezoidale o A-D test di Sthale.

Merita
di essere solo brevemente ricordata la tecnica di stimolazione suggerita da
Bàràny (1901), oggi non più usata per l’alto valore fisico della accelerazione
angolare positiva e per l’intensa fenomenologia neurovegetativa che
generalmente provoca, solo perché ne viene ancora suggerito l’impiego (Suzuki,
1982) per valutare la reflettività vestibolare, anche di singole coppie di
canali semi- circolari, nei pazienti con anacusia congenita da gravi malformazioni
embriogenetiche. Essa consiste nel sottoporre il soggetto, seduto su una sedia
girevole e col capo flesso in avanti di 30°, ad una stimolazione rotatoria con
una accelerazione angolare di circa 45°/sec2 per un periodo di 20 sec. (10 giri
in 20 sec.). All’arresto, compare una reazione nistagrnica con una durata di
circa 20-40 sec. e con un numero di 30-40 scosse.

Fig.2-2A/B. Stimolazione
rotoacceleratoria (sec. Buys-Fischer-Arslan).

2-2A)
Stim. rot. oraria: all’avvio della sedia, corrente ampullipeta da acc. ang.
positiva nel can. sem. lat. di destra con attivazione del recettore (sopra);
all’arresto della sedia (velocità angolare costante di 90°/sec.) corrente
ampullopeta da acc. ang. negativa nel can. sem. at. di sinistra con attivazione
del recettore (sotto);2-2B) Stim. rot. antioraria: all’avvio della
sedia, corrente ampullipeta da acc. ang. positiva nel can. sem. lat. di
sinistra con attivazione del recettore (sopra); all’arresto della sedia
(velocità angolare costante 90°/sec.), corrente ampullipeta da acc. ang.
negativa con attivazione del recettore del canale sem. di destra (sotto) (da
Baloh H. e Halmagyi G.M., 1996). da Babighian-Otoneurologia- Piccin- 2008.

 

 

 

 

PROVE
ROTOACCELERATORIE AD ACCELERAZIONE-
DECELERAZIONE COSTANTE:

 

1b) Cupulometria

2b) A-D
test
sec. Montandon

3c) A-D
Test
sec. Stahle

4C)
A-D Test di Pirodda

 

1b)Cupolometria(prova che consente misure di soglia e di dinamica)

La scuola olandese di Van Egmond, Groen e Jongkees tra il 1949 ed
il 1955 mise a punto una tecnica definita “cupolometria” che può essere
considerata un ulteriore miglioramento della tecnica di Barany. Essa consente
di valutare la soglia di stimolo vestibolare ed i valori di costante di tempo
utilizzando uno stimolo rotatorio ottenuto mediante un’accelerazione angolare
di valore subliminale (0.5-0.6°/s2)
del paziente, seduto sulla
sedia e con la testa flessa di 30° al fine di permettere una stimolazione del
canali semicircolari laterali,
seguita da una rotazione per
alcuni minuti a velocità costante, seguita poi da un improvviso stop. Variando
progressivamente p
er piccole variazioni della velocità angolare
(5-15-30-45-60-90-120°) è possibile registrare (in un senso di
rotazione e nell’altro) la sensazione soggettiva di vertigine (in termini di
durata) e la durata della risposta nistagmica post-rotatoria che, essendo
legata al grado di deflessione cupolare, risulta proporzionale al logaritmo
dell’intensità dello stimolo
legge di Mulder –.( Mulder W,1908;
Dufour
A,1993).
(37). I valori ottenuti vengono riportati su un grafico, su scala
semilogaritmica, definito cupologramma, sulle cui ordinate si trovano i valori
di durata (del nistagmo e della sensazione soggettiva di vertigine) e sulle
ascisse la velocità angolare. Nel soggetto normale il cupologramma del nistagmo
forma una X molto allungata con quello della sensazione di vertigine che
compare per valori di 3°/s, quindi molto più bassi rispetto a quelli necessari
per evocare un nistagmo valutabili nell’ordine di stimoli si almeno 8 °/s
(Figura 12). La pendenza del cupologramma fornisce invece una valida stima
della costante di tempo principale del sistema vestibolare periferico.
La
cupolometria se da un lato consente un’accurata analisi dell’ec­citabilità del
recettore ampollare, risulta essere particolarmente lunga e spesso mal
tollerata dal paziente.

 

 

_Pic808

 

 

 

Fig. 2-3 Esempio di cupologramma normale

 

 

 

Al fine di comprendere le
basi fisiologiche che stanno alla base della cupolome­tria è necessario
soffermarsi su alcune considerazioni relative al sistema cupolare.

Nelle condizioni
normali di vita le stimolazioni evocate dalle accelerazio­ni angolari sono
quasi sempre di assai elevata intensità fisica ma di brevissi­ma durata, ed
un’accelerazione in una direzione è seguita immediatamente da un’uguale o quasi
uguale accelerazione in direzione opposta: il risultato è la somma algebrica di
due forze contrapposte
. Secondo Mulder entro certi limiti
(definiti da spostamenti angolari di assai breve durata, dell’ordine di quel­li
della vita normale) il prodotto della grandezza fisica e della durata
dell’accelerazione angolare determina l’intensità della reazione:
è questa,
secondo la definizione della Scuola olandese la cosiddetta legge di Mulder,
in base alla quale il sistema cupolare, pur venendo spostato dalla sua
posizione di riposo da forze acceleratorie, può entro certi limiti integrare
l’accelerazione rispetto
al tempo e lavorare come un
velocimetro, talché la deviazione cupolare è proporzionale alla velocità
angolare: ne conseguono riflessi e sensazioni che corrispondono alla realtà
( Mulder W,1908;
Dufour
A,1993).

Gli stimoli fisiologici
adeguati per le strutture cupolari sono quindi le accele­razioni angolari di
assai breve durata. Grazie a questi stimoli noi abbiamo le sen­sazioni dei
nostri movimenti rotatori anche se non ci rendiamo conto che esse sono evocate
dalle stimolazioni labirintiche, né più né meno di quanto avviene per il
cosiddetto “oscuro senso muscolare” di Sechenov riferito alle afferente
propriocettive muscolari e tendinee
( Mulder W,1908;
Dufour
A,1993).

In
tali condizioni essendo – come già detto – la deviazione cupolare proporzionale
alla velocità angolare, le sensazioni evocate corrispondono alla realtà.

Quando invece le
accelerazioni angolari durano a lungo e non sono segui­te immediatamente da
altre di uguale grandezza e di segno opposto, il siste­ma cupolare non funziona
più come un misuratore di velocità angolare; la deviazione cupolare non è più
proporzionale alla velocità angolare ed i riflessi e le sensazioni non
corrispondono più alla realtà:
gli
stimoli exrafisiologici producono sensazioni extra fisiologiche, le stesse che
vengono evocate in varie indagini semeiologiche. Ad esempio, l’accelerazione
angolare pura, priva di interferenze (quella conseguente allo stop dopo
rotazione prolungata a velocità angolare uniforme in condizioni ottimali)
determina una sensazione di rotazione nel piano della coppia canalicolare
stimolata (la “Drehvektio” della Scuola fisiologica di Praga): la
sensazione di movimento rotatorio non corri­sponde più alla realtà, essendo il
soggetto fermo.(
Mulder
W,1908;
Dufour A,1993).

Come abbiamo già sottolineato
così come la prova rotatoria anche la cupulometria non permette la valutazione
separata dei due labirinti; in altri termini non è possibile ottenere dati relativi
all’esistenza di una preponderanza labirintica

(PL Preponderanza Labirintica),
rendendo impossibile, almeno con le più comuni metodiche, l’identificazione di
un deficit labirintico compensato. Infatti utilizzando stimolazioni di tipo
impulsivo in soggetti con lesione vestibolare periferica unilaterale compensata
(PL pura) con velocità inferiore a 60°/s le risposte sono sostanzialmente
simmetriche;

solo a 120° compare una certa
differenza tra rotazione verso il lato sano e quello malato e solo con velocità
di 240°/s la differenza diviene statisticamente significativa (Figura 2-4)

 

 

_Pic817

 

 

Fig. 2-4 Risultati di un’indagine cupolometrica condotta su pazienti con PL
pura, esito di vestibolopatia periferica monolaterale in fase di compenso. In
ordinate la VAFL del nistagmo post-rotatorio. In ascisse l’intensità dello
stimolo.

 

 

 

 

Se la PL è accompagnata ad una
PD (deficit subacuto) si avrà una divaricazione delle risposte anche per
stimoli di bassa intensità in quanto un sistema nistagmogeno prevale nettamente
sull’altro (Figura
2-5a) .

 

_Pic827

 

Fig. 2-5aindagine
cupolometrica eseguita in un soggetto affetto da vestibolopatia periferica
destra non compensata (PL associata a PD). I triangolini si riferiscono al
nistagmo battente a destra, i tondini a quello verso sinistra.

 

 

 

 

 

_Pic824Fig 2-5b
indagine
cupolometrica eseguita in un soggetto con PD pura da verosimile vestibolopatia
di tipo centrale (vedi testo).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

In presenza di PD pura
osserveremo una separazione parallela delle risposte sia per stimoli di bassa
che di alta intensità (Figura
2-5b b).

La spiegazione del comportamento
della curva di risposta in caso di PL pura sta nella II° legge di Ewald per cui
l’esistenza di una asimmetria tra i due emisistemi vestibolari può essere
svelata dalle prove rotatorie solo con opportune metodiche di stimolazione che
impongono la somministrazione di stimoli molto intensi generalmente non ben

tollerati dai pazienti e che
richiedono una strumentazione molto sofisticata, non sempre disponibile in
tutti i centri di otoneurologica.

All’opposto la caratteristica di
stimolare contemporaneamente entrambi i labirinti può essere di valido aiuto
nella valutazione quantitativa della progressione dei fenomeni di compenso ,
così come nelle vestibolopatie periferiche

bilaterali le prove rotatorie
appaiono indispensabili per la conferma del deficit potendo testare il sistema
a frequenze certamente superiori a quelle indotte dal test calorico .

Da quanto esposto appare come la
cupulometria sia una metodica estremamente accurata per lo studio
dell’eccitabilità del recettore ampollare. Tuttavia essa non è sempre
applicabile nella pratica clinica in quanto sottopone il

paziente ad una procedura lunga, a
faticante e spesso non tollerata.

 

2b) Prova
di Stimolazione Rotoacceleratoria Trapezoidale (
Soglia
nistagmica secondo Montandon) A-D test
(Prova di Stimolazione Rotoacceleratoria
Liminare)
che Consente Misure di Soglia

Tale
metodo di stimolazione, definito anche “prova della soglia nistagmica” è stato
introdotto nella pratica otoneurologica da Montandon nel 1954 per analizzare la
soglia di eccitabilità labirintica. L’esame consiste nel sottoporre il
paziente, seduto sulla sedia rotatoria con il capo flesso in avanti di 30° e
opportunamente fissato, a 3 prove successive ognuna delle quali comprende una
rotazione in senso orario e antiorario. I valori dell’accelerazione angolare
usati per ciascuna delle tre prove sono rispettivamente di l°-3°e 6°/sec2.
Raggiunta la velocità di 90°/sec., essa viene mantenuta costante per un periodo
di 3-5 minuti. A questo punto, o si passa alla fase di decelerazione
della sedia con lo stesso valore fisico usato durante la fase di accelerazione
oppure si procede all’arresto.

Durante
la fase di accelerazione di una rotazione oraria, compare un nistagmo
per-rotatorio diretto nella stessa direzione del senso di rotazione della
sedia, durante la fase di decelerazione, il nistagmo è invece diretto in senso
opposto. Se la rotazione viene bruscamente arrestata, la reazione nistagmica
avrà le stesse caratteristiche del nistagmo postrotatorio (postnistagmo I e Il)
già descritte nel paragrafo precedente. L’intervallo tra una prova e l’altra è
di 4 minuti.
Con l’ausilio della registrazione, si è notato che la soglia del nistagmo
perrotatorio corrisponde ad un valore di accelerazione angolare positiva di
0,8- 0,9°/sec2. Nel soggetto normale è stato possibile inoltre osservare che la
soglia del nistagmo coincide approssimativamente con quella della sensazione di
rotazione che è compresa tra 0,5°/sec2 e 1°/sec2. L’innalzamento della soglia
del riflesso nistagmico al di sopra di 1°/sec2, è considerato indice di
ipoeccitabilità labirintica. Sono state sollevate da più parti critiche
all’applicazione clinica ditale metodo di valutazione della reflettività
vestibolare. Si sostiene infatti che il calcolo della soglia del riflesso
vestibolo-oculare richiede sempre un rigido controllo del valore fisico
dell’accelerazione. Inoltre, il giudizio diagnostico non si può basare soltanto
sulla valutazione della soglia del riflesso vestibolare ma anche di altri
parametri quantitativi della risposta nistagmica. Infatti, il valore della
soglia del nistagmo non è sempre costante. Esso può variare in rapporto allo
stato psico-fisico del soggetto anche nel corso dell’esame. Inoltre, il calcolo
della soglia richiede una standardizzazione del metodo di osservazione del
nistagmo. Con la registrazione fotoelettrica, ad es., i valori della soglia
risultano più bassi di quelli ottenuti con gli altri metodi di registrazione
del nistagmo.

3c)Prova di stimolazione
rotoacceleratoria trapezoidale (A-D test)
sec.
Stahle
Un altro metodo di
stimolazione rotatoria dell’apparato vestibolare è quello trapezoidale. Per lo
studio della reflettività labirintica viene impiegata una accelerazione
angolare positiva e negativa di 6°/sec2. Le due fasi sono intervallate da un
periodo di rotazione della sedia alla velocità costante di 60°/sec. per una
durata non inferiore a 3 m’ (Fig. 2-6 ). La stimolazione
dell’apparato vestibolare avviene durante la fase di accelerazione angolare
positiva e durante quella di accelerazione angolare negativa. Il giudizio della
reflettività vestibolare si basa sull’analisi dei valori dei vari parametri del
nistagmo evocato con la rotazione in senso orario e antiorario.

 

 

 

Fìg.
2-6

Metodo di stim. labirintica rotoacceleratoria “trapezoidale” sec. Stahle
(da Stahle J., 1958). da Babighian-Otoneurologia- Piccin- 2008.

 

3d)A-D
Test di Pirodda :
simile a Montandon ma accelerazione iniziale
(2 – 4°/sec²)

viene
mantenuta per 40” onde raggiungere una deflessione cupolare maggiore, vel.
costante di 160°/sec per 3 minuti, poi decelerazione con stessi parametri
iniziali.

 

PROVE
ROTOACCELERATORIE AD ACCELERAZIONE IMPULSIVA PASSIVE

(LA
COSIDDETTA REAZIONE D’ARRESTO).

1c)
Prova di Barany

2c)
La
Prova Roto-Acceleratoria Liminare (Lenta), Dì Buys-Fischer-Arslan

3c)Test
a impulsi

 

PROVE
ROTOACCELERATORIE AD ACCELERAZIONE IMPULSIVA ATTIVE

4c)Test di Autorotazione
— VAT (VESTIBULAR AUTOROTATION TEST)

5c)Balance Testing VORTEQ® (Vestibular Ocular
Reflex Test Equipment). and DVA-Test

6c) Il video Head Impulse Test
(vHIT) TEST IMPULSIVO CEFALICO

 

 

2c)La
Prova Roto-Acceleratoria Liminare (Lenta), Dì Buys-Fischer-Arslan

Si
differenzia dalle tecniche sopra esposte in virtù dell’utilizzo di un sistema
di controllo elettronico che permette di somministrare valori di
accelerazione angolare positiva liminare (0,5-1°/sec2) fino a raggiungere una
velocità costante di 90°/sec. ritenuta idonea per valutare, all’arresto della
sedia, non solo la presenza di una eventuale asimmetria tra i due apparati
vestibolari, ma anche e soprattutto la condizione funzionale dei distretti
nervosi centrali interessati nella regolazione dell’attività riflessa
vestibolooculomotoria, Con valori di velocità inferiori o superiori a tale
limite, infatti, non solo risulta modificato il rapporto ottimale tra entità
dello stimolo fisico e la risposta del recettore labirintico ma si corre il
rischio di determinare una condizione di habituation che non consente di
valutare correttamente un eventuale difetto della modulazione centrale della
reazione vestibolo-oculomotoria.

Per
eseguire l’esame, il paziente viene sistemato sulla sedia rotatoria col capo
flesso in avanti di 30° e fissato in tale posizione in modo che. durante la
prova, non sia possibile alcun movimento. La rotazione inizia con una
accelerazione angolare di valore costante (0,5°/sec2), fino a raggiungere, come
s’è detto, la velocità angolare di 90°/sec. Si prolunga, quindi, la rotazione,
mantenendo costante la velocità, per un periodo di 3 minuti in modo che si
esaurisca ogni effetto del precedente stimolo acceleratorio sui recettori
labirintici. Trascorso questo breve periodo, si procede all’arresto della sedia
che avviene in modo brusco in meno di 1 sec. con una accelerazione angolare negativa
di 250°/sec2. Si ottiene una reazione nistagmica che normalmente è costituita
da due fasi: la prima o nistagmo post-rotatorio I (P I) nella quale le scosse
vanno nella direzione opposta al senso della rotazione, la seconda o nistagmo
post-rotatorio Il (P II), intervallata dalla precedente da una pausa di circa
10 sec., nella quale le scosse presentano, invece, la stessa direzione. Prima
di procedere alla stimolazione del labirinto controlaterale, si lascia
trascorrere un periodo di 5 minuti.

La
prova prevede sia una rotazione in senso orario, volta a stimolare il canale
semicircolare laterale di destra nella fase di accelerazione positiva e
scatenando un nistagmo orizzontale battente a destra, sia una in senso
antiorario, che scatenerà una risposta analoga, ma a livello del canale
semicircolare laterale di sinistra (Montandon, 1954). L’accelerazione positiva
progressiva permette di calcolare i valori di soglia vestibolare attraverso la
documentazione della comparsa di un nistagmo detto “per-rotatorio”, che nel
soggetto normale avviene per accelerazioni di 0,76- 1,08°/s2; viceversa il
brusco arresto causa la comparsa del nistagmo “post-rotatorio”, la cui durata è
in stretta correlazione all’entità dello stimolo usato. Per valori di 1°/sec2
I il nistagmo per-rotatorio compare dopo una latenza compresa tra O e 15 s e
persiste per circa 5 s dopo la cessazione dello stimolo, una volta raggiunta la
velocità costante di 90°/s. La risposta esaminata in ambito clinico si limita
al solo nistagmo post-rotatorio, la cui direzione è opposta al senso della
rotazione della sedia (Pignataro et al., 1997). Vengono calcolati guadagno e
costante di tempo.


In genere, nel soggetto normale, non si riscontrano ulteriori fasi del nistagmo
postrotatorio. Queste possono, tuttavia, comparire in certe condizioni
patologiche come in presenza di un nistagmo spontaneo o di un “nistagmo
alternans” oppure in assenza di nistagmo spontaneo come nelle lesioni
sopratentoriali con asimmetria della modulazione dell’attività riflessa oculomotoria.
In questi casi, si possono osservare anche più fasi (P III- P IV, ecc.).

Con
il metodo ora descritto, la stimolazione rotoacceleratoria riguarda in
particolare la coppia dei canali semicircolari laterali. Pertanto, il giudizio
della reflettività vestibolare si basa sul calcolo dei valori dei vari
parametri del riflesso vestibolooculomotorio così ottenuto. I grafici della
Fig. 2-7 riportano i valori medio-normali dei parametri quantitativi della
frequenza, dell’ampiezza, della velocità angolare della fase lenta della scossa
e della durata del nistagmo evocato da uno stimolo roto-acceleratorio eseguito
su un gruppo di soggetti normali sec. la tecnica di Buys-Fischer-Arslan.
Esistono tuttavia altre modalità di stimolazione rotoacceleratoria che permettono
di valutare il grado di reflettività delle copie dei canali semicircolari
verticali posteriori e superiori.

 

Fig. 2-7
Valori medi normali del nistagmo postrotatorio (stimolaz. sec.
Buys-Fischer-Arslan) A) frequenza; B) ampiezza; C) velocità angolare della f.
lenta delle scosse della prima fase (PI). da Babighian-Otoneurologia-
Piccin- 2008.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

In ambito clinico per molti anni
la prova rotatoria di Buy-Fischer- A r s l a n ha rappresentato
il test rotoacceleratoria di maggior utilizzo potendo fornire una esatta misura
delle caratteristiche del VOR attraverso la valutazione, non solo delle sue
caratteristiche statiche, sintetizzabili nei valori di guadagno, ma anche
attraverso lo studio di elementi dinamici quali la costante di tempo. Infatti
sia la costante di tempo che il guadagno sono parametri che sono direttamente
ricollegabili alle proprietà intrinseche ed alle condizioni funzionali del VOR,
a differenza dei parametri morfologici della risposta nistagmica, i cui valori
dipendono in gran parte dalle caratteristiche dello stimolo utilizzato. La
prova rotatoria rappresenta il miglioramento, consentito dall’introduzione di
dispositivi azionati elettricamente, della analoga prova descritta nel 1907 da
Barany: si facevano compiere al paziente 10 giri in 20 secondi a velocità
costante seguiti da un improvviso stop.

La velocità costante di 180°/s
veniva raggiunta attraverso accelerazioni angolari infraliminari (0.2-0.3°/s2)
e mantenuta per 3 minuti fino all’arresto improvviso della sedia .

 

_Pic804

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig.2- 8 – Esempio di risposta
nistagmica post rotatoria dopo stimolo impulsivo a seguito di stop della sedia
durante una rotazione a velocità costante di 150°/s (A). Evoluzione temporale
della VAFL(B). Vm: velocità massima della fase lenta. Il tempo (T) necessario
affinché tale parametro si riduca al 37% del valore iniziale indica la Costante
di Tempo
.

Nel soggetto normale si
evidenziavano 20-40 scosse di nistagmo, definito post-rotatorio, della durata
media di circa 15 secondi, di direzione opposta a quella della rotazione della
sedia e con una VA F L di circa 60-80°/s (Figura 2-8). Talora, dopo un
intervallo di 10-12 secondi, è osservabile una seconda fase nistagmica di
minore ampiezza con direzione opposta a quella del nistagmo postrotatorio interpretabile
come fenomeno indotto da meccanismi di adattamento

centrale con coinvolgimento del “Velocity
Storage Mechanism
”. Naturalmente lo stimolo viene ripetuto nel senso
opposto di rotazione e le risposte ottenute possono essere utilizzate per il
calcolo della PD sulla base delle formule di Jongkees.

 

3c)Test
Impulsivo

Il
test a impulsi comporta una modifica improvvisa della velocità della
sedia rotatoria. Il test a impulsi fornisce informazioni più o meno
equivalenti su guadagno/fase come fa test sinusoidale. Il test a impulsi
presenta molti problemi. Richiede una sedia potente per fornire un’alta
accelerazione transitoria. Può essere meno affidabile ,come pure ,un po’ più
stressante per il paziente, e per questo motivo, è in genere preferibile il
test sinusoidale. La cinetosi è a volte associata a risposte vestibolare
prolungate (Hoffer et al 2003) e per questo motivo il test a impulsi può
essere preferibile ai test sinusoidale.

Il test
impulsivo
valuta la risposta nistagmica post-impulsiva indotta da una
rapida decelerazione che segue una stimolazione rotatoria a velocità costante
mantenuta per un periodo sufficientemente lungo (almeno di 3-5 minuti). Questo
tipo di test, storicamente proposto da Barany, e’ il meno fisiologico tra i
test rotatori tradizionali, ma presenta le caratteristiche di stimolazione più
simili a quelle utilizzate dal test di Halmagyi: elevata intensità, breve
durata, bassa prevedibilità. Negli anni Ottanta, grazie allo sviluppo di sedie
rotatorie con motori a controllo elettronico ed alla diffusione della
nistagmometria computerizzata, questo classico test e’ stato più volte
sottoposto a verifica clinico-sperimentale (Baloh R.W.,1984; Huygen
P.L.M.,1985,1989 ;Magnusson M.,1989) ed è stato oggetto di interessanti
contributi che ne hanno evidenziato anche nuove potenzialità diagnostiche.
Anche recentemente, (Maire e van Melle .2000), utilizzando un sistema di
acquisizione ed analisi di tipo commerciale, hanno verificato la validità
diagnostica di questo test nella valutazione a distanza delle proprietà
dinamiche del RVO in un campione di pazienti affetti da deficit vestibolare di
varia entità.

Per
quanto concerne le caratteristiche quantitative dello stimolo, è utile
sottolineare che la recente realizzazione e produzione di motori a controllo
digitale (di relativo basso costo) hanno permesso di risolvere molte
problematiche connesse ai vecchi sistemi. Oggi e’ infatti possibile ottenere
tempi di arresto dell’ordine dei 200-300 msec. con un controllo temporale
efficiente della velocità istantanea di rotazione (il controllo digitale
consente anche di gestire l’ampiezza di rotazione con risoluzioni dell’ordine
dei decimi o centesimi di grado): a ciò consegue una minore variabilità
intersoggettiva dei parametri di stimolazione in funzione della variabilità
della massa corporea del soggetto in esame.

Molte
problematiche, ancora non del tutto risolte, caratterizzano invece la fase di
valutazione finale del test, che si basa fondamentalmente sulla quantificazione
della costante di tempo (Tc). Tale parametro, seppure di non immediata
comprensione da parte del clinico, si riferisce ad una misura del tempo di
decadimento, tipicamente esponenziale, anche se non regolare, della VAFL
conseguente alla reazione d’arresto. In termini pratici, la Tc corrisponde al
tempo (in secondi) in cui si verifica una riduzione del 63% del valore massimo
di VAFL (VAFLm), che si registra tipicamente delle primissime fasi della
reazione post-impulsiva. Senza entrare nel merito di considerazioni di ordine
metodologico circa i diversi metodi proposti per quantificare in maniera idonea
la Tc (algoritmi di interpolazione, filtraggi , ecc.), è intuibile come la
corretta quantificazione di tale parametro dipenda essenzialmente dalla
corretta quantificazione della VAFLm. Quest’ultima, d’altronde, rappresenta un
altro importante parametro di valutazione del test, attraverso il calcolo del
guadagno (Gain) che si ottiene rapportando il valore della VAFLm con quello
della velocità di rotazione costante della sedia rotatoria pre-impulso. Il
grado di asimmetria dinamica del VOR viene pertanto valutato attraverso il
confronto tra la Tc o il gain delle reazioni post-impulsive nella stimolazione
bilaterale.

Purtroppo
sono molti e sufficientemente chiariti (Modugno GC,2001) i fattori, legati sia
ai metodi di rilevazione e calcolo automatico del segnale elettrooculografico
sia a fattori metodologici legati alle sedie rotatorie, che limitano la
valutazione attendibile di questi parametri numerici. Non bisogna comunque
dimenticare che la reazione d’arresto, oltre a rappresentare uno stimolo in
termini frequenziali più elevato di quello dei test sinusoidali (sempre che
vengano utilizzate velocità di rotazione particolarmente elevate e tempi di
arresto particolarmente ridotti) consente di acquisire importanti informazioni
sulla dinamica del sistema endolinfatico-cupolare o sullo stato di attività
funzionale delle stazioni nucleari centrali attraverso l’analisi di altri
fattori, quali il rilievo di un diverso comportamento rispetto al tipico
decadimento esponenziale della reazione
nistagmica post-impulsiva
(Modugno G.C.,2002) od il rilievo di una asimmetrica espressione quantitativa
delle seconde fasi nistagmiche (di senso opposto alla reazione post-impulsiva)
che solitamente insorgono a breve distanza dal termine della reazione primaria.
Il decadimento temporale della risposta post-impulsiva, infine, non impedisce
di valutare ugualmente l’interazione visuo­vestibolare utilizzando la
fissazione oculare od una stimolazione otticocinetica (Mizukoshi K ,1977
;Blakley BW, 1989 ;Salami A, 2001.).

 

 

 

PROVE
ROTO-ACCELERATORIE
ATTIVE il
paziente ruota la testa mentre il corpo rimane fermo

4c)Test
di Autorotazione
— VAT (Vestibular Autorotation
Test)
Fig.2-9/12

I
limiti principale dei tradizionali test vestibolari (il test calorico ed il
test rotatorio), pur se correttamente eseguiti e tra loro integrati sono di non
poter studiare in modo diretto la principale funzione labirintica, ovvero la
correlazione tra i movimenti del capo e quelli degli occhi, a frequenze rapide
di spostamento del capo quali quelle normalmente utilizzate nella vita di tutti
i giorni, e di studiare solo il canale orizzontale e non quelli verticali. Il
test vestibolare di autorotazione del capo (brutta traduzione dell’originale
Vestibular Autorotation Test, che preferiamo continuare ad utilizzare) è stato
ideato proprio per supplire a tale lacuna, nonostante la sua diffusione, in
Italia, sia ancora pressoché inesistente, anche a causa dei costi ancora
eccessivi della strumentazione necessaria.

Per risolvere i problemi tecnici legati alla
realizzazione di rotazioni ad alta frequenza, Fineberg et al. (1987) hanno
realizzato il test di autorotazione (Vestibular Autorotation Test – VAT), che
si differenzia significativamente dalle altre metodiche rotoacceleratorie
classiche presentando alcuni aspetti peculiari.

Nel VAT è assente qualunque dispositivo
elettromeccanico per lo spostamento della sedia secondo le varie tipologie di
movimento ed accelerazione, Il paziente è seduto e compie volontariamente delle
oscillazioni con il capo, a destra e a sinistra, seguendo il ritmo crescente
dettato da un metronomo mentre i movimenti oculari sono registrati da un comune
sistema elettrooculografico ed i movimenti del capo da un sensore posto su un
leggero caschetto. Il sistema vestibolare viene studiato nel range delle
frequenze medie (0,8— 6 Hz). Il test viene effettuato ad occhi chiusi e
chiedendo al paziente di fissare una mira valutando così sia la risposta
vestibolo-oculomotoria sia quella visuo-vestibolo-oculomotorie.
Il VAT presenta indiscutibili vantaggi teorici rispetto alle prove rotatorie
classiche:

si tratta di una prova che effettivamente
simula la stimolazione fisiologica, i tempi di esecuzione sono estremamente
veloci, non presenta particolari difficoltà nell’istruzione del paziente,
raramente induce reazioni neurovegetative fastidiose ed i costi sono
abbondantemente al di sotto di quelli delle più comuni sedie rotatorie; è di
indubbio interesse anche la possibilità di studiare la performance dei canali
verticali. Va segnalato, peraltro, che non tutti i soggetti riescono ad
eseguire correttamente la prova, in particolare gli anziani ed i pazienti con
cervicalgie. Sul piano clinico il VAT sembra possedere una alta sensibilità
diagnostica (O’Leary e Davis, 1990; Ng et al., 1993; Saadat et al., 1995), in
particolare nei confronti di patologie vestibolari periferiche (Ménière,
neurinomi), mentre non offrirebbe una specificità diagnostica selettiva. Gli
aspetti negativi della metodica consistono fondamentalmente nei problemi
tecnici legati alla affidabilità di rilevazione e alla riproducibilità dei
movimenti della testa e/o degli occhi. Sin dalla sua introduzione, inoltre, è
stata mossa a questo test l’obiezione dell’inevitabile interferenza cervicale.
Con questa metodica la stimolazione vestibolare infatti non può prescindere da
quella cervicale in quanto la muscolatura del collo rappresenta la forza
motrice. Abbiamo però l’opportunità di valutare globalmente la funzione
oculomotoria in una condizione che si avvicina a quella fisiologica in cui si
ha un’integrazione di informazioni visive, vestibolari e cervicali. In realtà
il guadagno del riflesso cervico-oculomotore è influente (>02) solo per
frequenze di oscillazione inferiori a 0,05 Hz, mentre per velocità di stimolo
superiori, quali quelle ottenute con il test di autorotazione, tale influenza
sarebbe trascurabile nel soggetto normale (Fineberg et al., 1987). Nel normale
si segnala, per esempio, che già a 0,1 Hz il guadagno del VOR è praticamente
nullo (Sawyer et al., 1994). Il sistema VAT può essere considerata una prova ad alta frequenza del
VOR, se confrontato con i test più tradizionali. Ad esempio, il calorico,
basato sulla stimolazione di ogni labirinto separatamente, è un test a frequenza
ultra-bassa. Se consideriamo il tempo per stimolare termicamente il canale
orizzontale (circa 100 secondi per raggiungere un equilibrio termico
stazionario) per essere ½ periodo di una sinusoide, questo si traduce in una
frequenza di 1/200 = 0,005 Hz.Le sedie Rotatorie disponibili commercialmente
abbracciano una gamma da 0,01 a 1 Hz, ben al di sotto delle alte frequenze
utilizzate nel VAT. Paradossalmente, entrambi questi test
"tradizionali" sono ben al di sotto delle frequenze di locomozione
(> 1 Hz) dove il VOR è considerato più attivo e utile durante le ore di
veglia. Come un’analogia, proprio come Audiometri sono considerate più utili
alle frequenze che abbracciano la gamma di discorso, il sistema
VAT può

essere considerato più utile
perché testa il VOR al di sopra della gamma di prestazioni naturali utilizzate
nella vita quotidiana – 2 a 6 Hz.
Fig. 2-9/10/
11/ 12

 

 

http://www.tanzariello.it/orecchio/esami/vat_2.gifhttp://www.tanzariello.it/orecchio/esami/vat_1.gifhttp://www.tanzariello.it/orecchio/esami/vat_1.gif

 

 

 

 

 

 

 

Fig.2-9
Fig. 2-10

http://www.intermedtech.net/horizvertgainchart.jpghttp://www.tanzariello.it/orecchio/esami/vat_3.gif

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 2-11 Fig.
2-12

 

5c)Balance
Testing
VORTEQ® (Vestibular Ocular Reflex Test Equipment).
and DVA-Test

 

http://www.micromedical.com/images/vorteq.jpg Il VORTEQ ® è progettato per fornire informazioni sul riflesso
vestibolare oculare (VOR) in pazienti con problemi di equilibrio o vertigini.
VORTEQ ® offre, un metodo semplice e poco costoso per valutare ne c’è l VOR
guadagno, fase e simmetria. Il Test dinamico dell’acuità visiva (DVA) misure
acuità visiva durante il movimento di testa. Il DVA-Test fornisce preziose
informazioni circa il Visual vestibolare oculare Reflex (VVOR) in soggetti ben
allenati(piloti, atleti) oltre a pazienti con deficit vestibolare

Fig.
2-13

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_Pic28



Fig. 2-14 Fig.
2-15

 

 

Fig.
2-14
)Facile da interpretare la relazione di sintesi VORTEQ
mostra i dati compositi del test con una media di linee normative per i test
VVOR orizzontale e verticale.

Fig.2-15)
Scarsa risposta VVOR è mostrato da questo paziente con una iporeflettività
vestibolare bilaterale periferica. L’esame VORTEQ mostra che la perdita
vestibolare è completa e non solo alle frequenze di prova più basso che sono
equivalenti alla prova calorica, contribuendo così a indirizzare il medico
sulla migliore strategia di trattamento

CONSIDERAZIONI
CONCLUSIVE sul VAT E VORTEQ

L’utilizzo
della metodica dei movimenti attivi del capo ci ha consentito di valutare
vantaggi e svantaggi rispetto alle metodiche stimolatorie vestibolari più
vecchie e collaudate.

Numerosi
sono gli aspetti positivi, quali:

·        
Rapidità di esecuzione. I tempi medi di
esecuzione di una batteria di test e retest, sul piano trasversale e su quello
sagittale, sono sensibilmente inferiori a quelli di una stimolazione calorica
tipo Hallpike ma anche a quelli di quasi tutte le stimolazioni rotatorie.

·        
Facile calcolo della risposta vestibolare.
L’analisi di movimenti oculari a frequenze elevate di stimolazione, al di sopra
dei 2 Hz, consente l’indagine della quota vestibolare pura, minimizzando la
quota dovuta agli altri sistemi oculo­motori. I movimenti rapidi ma limitati
del capo evocano un movimento oculare di ridotta ampiezza che generalmente scatena
poche fasi rapide (nistagmo), per­tanto vi è un immediato riscontro della
risposta vestibolare visionando i traccia­ti, ed il calcolo della velocità, pur
eseguito dal calcolatore, risulta semplificato.

·        
Casella di testo:  Analisi
dinamica del sistema vestibolare.
Questa metodica appare la
più idonea e pratica per completare lo studio del sistema vestibolare
sull’intero range
di
frequenze che normalmente controlla e calcolare la funzionalità vestibolare
residua in quei pazienti che appaiono areflettici a basse frequenze di
rotazione o alle stimolazioni caloriche (ad esempio i pazienti trattati con
aminoglicosidi). Lo studio delle frequenze tra 0.5 e 2 Hz consente l’analisi
dell’efficienza delle inte­razioni visive sul sistema vestibolare.

·        
Registrazione del VOR verticale. Non
solo questo punto è estremamen­te innovativo rispetto le metodiche
convenzionali, rotatorie o caloriche, ma ha anche dimostrato una sua autonoma
validità nell’analisi di certe patologie vesti­bolari periferiche unilaterali.

·        
Utilizzo di movimenti naturali e fisiologici.
Certamente questa è la meto­dica di studio del sistema vestibolare e delle
interazioni visuo-vestibolari più fisiologica che ci sia. La sua fisiologicità
la rende ben tollerata dai pazienti, al contrario delle stimolazioni caloriche
tipo Hallpike o delle stimolazioni rotatorie a gradino. La partecipazione
attiva del paziente evita fenomeni di sonnolenza.

·        
Metodica poco costosa. In fondo
l’attrezzatura e il software d’analisi possono ormai quasi essere realizzati
“in casa” con l’aiuto di un bravo tecnico.

Gli
aspetti svantaggiosi sono i seguenti:

·        
Assoluta necessità di collaborazione del paziente. La
prova calorica e quella rotatoria non implicano nessuna collaborazione da parte
del paziente, può essere effettuata anche su pazienti non collaboranti. Al
contrario i movimenti attivi del capo richiedono una valida collaborazione del
paziente.

·        
Casella di testo:  Talora
di difficile esecuzione
. Vi
possono essere delle difficoltà di ese­cuzione in pazienti anziani, o con
problemi cervicali, o all’esordio di una pato­logia vestibolare severa.

·        
Casella di testo:  Scarso
valore topodiagnostico
. A
differenza delle stimolazioni rotatorie a bassa o media frequenza, i movimenti
attivi del capo ad alta frequenza non con­sentono una buona identificazione del
labirinto o del nervo vestibolare ipofun­zionanti, tranne che con il calcolo
della simmetria, fatto sulle velocità e non sulle posizioni. Inoltre la
metodica dei movimenti attivi del capo non è stata finora uti­lizzata nelle
patologie del Sistema Nervoso Centrale, e pertanto è piuttosto diffi­cile
prevedere se essa possa avere degli sviluppi topodiagnostici. Certamente la
scarsità di fasi rapide nei tracciati renderà carente la visione di quel
complesso meccanismo di interazioni tra fasi lente e fasi rapide che ha
scatenato la fantasia e le fini interpretazioni topodiagnostiche degli studiosi
di nistagmo provocato calorico o rotatorio.

·        
Difficile interpretazione. Vi
sono molte domande che non hanno trovato risposta. Facciamo due esempi derivati
dalla nostra esperienza personale.

E’
proprio vero che nei soggetti normali il guadagno del VOR verticale a fre­quenze
elevate è superiore a 1, e che finalità avrebbe? Non è forse un errore
dovuto ai limiti della tecnologia di
rilevazione? Con la tecnica del search coil (difficilmente applicabile in campo
clinico) non sembra che i guadagni del VOR a frequenze elevate siano superiori
a 1.

Come
classificare un paziente vertiginoso che abbia guadagni del VOR bassi a
frequenze basse (ove comunque risponde ancora bene il sistema di insegui­mento
visivo lento) e guadagni del VOR unitari a frequenze elevate ? Se in un caso
come questo la vertigine è legata allo slip retinico alle frequenze basse, per­ché
il paziente avverte vertigine proprio per i movimenti più rapidi?

 

 

 

La
nostra conclusione è che malgrado i molti aspetti positivi, lo studio stru­mentale
dei movimenti attivi ad alta frequenza presenta tuttora dei limiti e non ha
raggiunto una sufficiente validazione topodiagnostica. Pertanto per il momen­to
deve limitarsi a rappresentare uno dei vari test cui sottoporre un paziente ver­tiginoso.
Poiché i test vestibolari ed otoneurologici sono numerosi lo specialista dovrà
fare delle scelte per non affaticare eccessivamente i pazienti. Se utilizza
però correntemente solo la stimolazione calorica potrebbe decidere di
affiancare a questo test quello dei movimenti attivi, invece della più costosa
stimolazione rotatoria, per valutare il sistema vestibolare e le interazioni
visuo-vestibolari nella loro dinamicità.

 

 

 

 

6c) Il video Head Impulse Test
(vHIT)


Fig. 2-16

 

 

 

 

Il
più semplice indicatore clinico di una funzione deficitaria dei canali
semicircolari è l’Head Impulse test (altrimenti definito come Head Thrust test,
oppure Halmagyi-Curthoys test o anche Halmagyi test). Ma la valutazione della risposta
di questo sempli­ce test clinico è affidata alla soggettività dell’operatore
che lo ese­gue, il quale deve riuscire a riconoscere una piccola saccade di
rifissazione che segue un brusco movimento del capo in un piano dello spazio,
di solito quello orizzontale.

Il
video Head Impulse Test che descriviamo in questo articolo è un nuovo
indicatore di tipo oggettivo, in grado di fornire all’operatore una prova
“stampata su carta” della performance del paziente, gra­zie ad un sistema di
videoregistrazione. Prima di descrivere questo nuovo strumento diagnostico, è
utile definire la procedura del test e la logica che ne è alla base e ne
costituisce il fondamento

Questo
segno clinico rivelato grazie ad un’accelerazione del capo è stato descritto
per la prima volta da Halmagyi e Curthoys nel 1988 (Halmagyi et al, 1988) e da
quel momento ad oggi l’uso cli­nico del test impulsivo del capo è stato ed è
ampiamente utilizza­to per valutare la funzione del canale deficitario da parte
del clini­co (con una valutazione soggettiva) per determinare se vi sia una overt
saccade
oppure no. Tuttavia, alcuni pazienti con deficit vesti­bolare non
venivano opportunamente valutati con il test impulsivo del capo, in quanto
anche osservatori esperti non erano in grado di rivelare movimenti saccadici
evidenti, probabilmente a causa della presenza delle saccadi segrete, le covert
saccades
che abbiamo descritto sopra. Evidentemente l’ideale sarebbe avere
misure oggettive di entrambi i movimenti della testa e la simulta­nea risposta
del movimento degli occhi, con un sistema sufficien­temente veloce ed il più
possibile accurato, per la rilevazione delle cosiddette saccadi “segrete”. Il
metodo con search coils è in grado di ottenere e raggiungere questo
scopo, ma è clinicamente del tutto irrealistico da applicare, essendo una
metodologia invasiva e molto costosa (Delori et al, 2007). Tendendo presente
questa limi­tazione, abbiamo sviluppato una nuova procedura strumentale
applicabile in ambito clinico, grazie ad un
leggerissimo sistema video ideato da Hamish G. MacDougall ricercatore del Vestibular
Research Laboratory presso la School of Psychology della University of Sydney,
NSW, Australia ( Fig 2-16).

Abbiamo
chiamato tale test con il nome di video Head Impulse Test (vHIT). Tale
metodica è ampiamente e facilmente applicabile in ambito clinico.

Ma
cosa ancora più importante, abbiamo dimostrato, grazie a misurazioni empiriche,
che la precisione del vHIT corrisponde a quella della tecnica con search
coils
. Il vHIT è stato quindi valida­to da misure dirette in simultanea di
performance VOR, in sogget­ti sani e in pazienti con deficit vestibolare, con i
due metodi in maniera indipendente: search coils vs vHIT (Weber et al,
2008; Weber et al, 2009 b).

La
procedura è essenzialmente quella descritta sopra, come origi­nariamente
proposta nel 1988 per l’Head Impulse test (Halmagyi et al, 1988), salvo che il
paziente indossa un paio di occhiali super leggeri su cui è montata una
piccola, ultra-leggera, super veloce, videocamera ad altissima velocità (250Hz)
e un mezzo specchio argentato che riflette l’immagine dell’occhio del paziente
alla tele­camera (Fig 1-9).

 

Un
piccolo sensore–accelerometro è posto sugli occhiali ed ha il compito di
misurare e quantificare il piano ed il movimento della testa.

L’intero
sistema (maschera) è leggero (pesa circa 60 g) e deve essere fissato saldamente
alla testa del paziente tramite una pic­cola cinghia, per ridurre al minimo la
possibilità di slittamento/sci­volamento. Infatti qualsiasi slittamento degli
occhiali sarebbe regi­strato come un movimento degli occhi ed in tal modo si
potrebbe­ro generare e registrare artefatti.

Nei
test, l’esaminatore effettua prima una taratura veloce in cui il paziente deve
guardare alternativamente due spot laser proiettati dagli occhiali stessi sulla
parete posta di fronte all’esaminando. Poi il medico chiede al paziente di
cominciare a fissare un obiettivo, piccolo spot fisso sulla parete ed inizia ad
imporre al capo del paziente brusche, imprevedibili dotazione della stessa nel
piano orizzontale con un piccolo angolo di escursione. Le mani del medico (Fig.
2-18)
devono essere tenute ben lontano dagli occhiali e della maschera come
pure dalla cinghia che fissa l’apparato


Fig.
2-18

 

 

 

 

 

 

Ciò è
necessario per ridurre al minimo la possibilità che si possono realizzare i
movimenti della macchina. Il movimento l’avesse misurato l’sensore posto sugli
occhiali e l’immagine dell’occhio viene catturata dalla videocamera all’alta
velocità 250 Hz. Tali dati vengono poi elaborati da un software molto veloce,
in grado di registrare ed acquisire oltre da della lucida degli occhi anche
quelle della testa ed assemblarli simultaneamente insieme. Alla fine di ogni
rotazione la testa lo stimolo velocità della testa e la velocità di disposto
dell’occhio sono poco visualizzati contemporaneamente sullo schermo. In tal
modo si può valutare immediatamente, per ogni rotazione della testa quanto
funzionano stimolo e la risposta oculare. In un testo completo di solito
vengono effettuati 20 impulsi casuali in ogni direzione e ciò può durare in
genere 2 o 3 minuti. Al termine della prova tutti gli stimoli, la velocità
della testa e la velocità di risposta dell’occhio, sono sovrapposti e
visualizzati sullo schermo del computer, insieme a un grafico del guadagno VOR (Fig.
2-19).

 

Fig. 2-19http://headimpulse.com/sites/default/files/coils_vs_vhit.png

Il guadagno del VOR rappresenta il rapporto tra la
velocità dell’oc­
chio in risposta alla
velocità della testa. Questo rapporto dovrebbe
essere idealmente pari
a 1,0. In pratica però non è proprio così; infatti
volontari sani hanno tipicamente un guadagno del VOR inferiore ad 1,0 (ovvero
un valore di circa 0,8-0,9). Ma con il vHIT una risposta insufficiente o
asimmetria di risposta VOR è facilmente visibile. Così nello spazio di meno di
5 minuti l’operatore ottiene una misura oggettiva del funzionamento del VOR per
entrambi i sensi di rotazione. La videocamera a 250Hz è sufficientemente e
sorprendentemente veloce per garantire che le covert saccades possano
essere rilevate e siano facilmente visibili sulle tracce sovrapposte (Figura
Fig.
2-19
).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_Pic29

fig. n 2-20 Mac
Doucall ideatore progettista della maschera per il v HIT

 

 

 

 

 

 

E’
importante sottolineare come la precisione del metodo vHIT sia stata
attentamente controllata e comparata grazie a misure simultanee dei movimenti oculari durante la rotazione
della testa con i
due sistemi
utilizzati in modo completamente indipendente (search
coils e
vHIT), misurando gli stimoli e la risposta in 8 soggetti sani e 8 pazienti con diversi gradi (ma ben conosciuti)
di perdita della fun­
zione vestibolare (Aw et al, 1996 a, b; Weber et
al, 2009 b).

L’evidenza di questo confronto diretto (riassunto in Mac Dougall
et
al 2009) dimostra che il search coils ed il
metodo VHIT hanno for­
nito risultati molto simili. Infatti siamo
stati in grado di sottolineare come non vi fossero differenze significative nel
guadagno VOR usando i due sistemi e la
correlazione tra il coefficiente di concor­
danza e di correlazione tra le registrazioni della velocità per gli occhi con il search coils ed il vHIT era
molto elevato, nel senso che
entrambi i sistemi hanno fornito lo stesso
tipo di risposta

 

CONCLUSIONI

Il
video Head Impulse Test è stato in uso per oltre un anno (e continua ad
esserlo), in Italia presso la Clinica MSA di Cassino (FR), così come pure in
altre due località (Sidney e Zurigo), ed i risultati stanno a dimo­strare come
tale presidio strumentale sia estremamente utile. Le figu­re che corredano
questo articolo dimostrano la risposta di un sogget­to sano normale, un paziente
con perdita bilaterale della funzione vestibolare, ed un paziente con nevrite
vestibolare che mostra overt saccades ed un altro paziente che ha covert
saccades
(
fig. 2-21). Il metodo vHIT è in grado di fornire misure oggettive di
risposta del
rapporto tra la velocità dell’occhio e la velocità della
testa e di mostrare il guadagno del VOR per
i due sensi di rotazione. Tale
metodica
è in grado di evidenziare la presenza di saccadi palesi o
manifeste (overt saccades) e di saccadi
nascoste (covert sacca­des) ed ha un vantaggio straordinario: è un dato
oggettivo, dunque
non affidato
all’interpretazione del clinico!

Le registrazioni oculari effettuate con tale metodica
sono perciò in
grado di fornire prove tangibili e
concrete circa la funzione dei
Canali Semicircolari.

 

_Pic73

 

fig.
2-21

 

 

 

 

 

ALTRE
STIMOLAZIONI ROTATORIE

1d)
La stimolazione labirintica da accelerazioni complementari di Coriolis

Se un
soggetto, durante una rotazione a velocità costante, compie dei movimenti di
flessione o di estensione del capo lungo un piano perpendicolare a quello della
rotazione, accusa la comparsa di un malessere

 

Fig. 2-22Nistagmo
da accelerazioni complementari di Coriolis. da Babighian-Otoneurologia- Piccin-
2008.

Tracciato
ENG del nistagmo provocato da accelerazioni di Coriolis (la linea continua
indica la durata del movimento di flessione all’indietro di 90° del capo
eseguito correttamente sul piano perpendicolare a quello di rotazione mediante
una speciale apparecchiatura contentiva del capo) durante la fase di rotazione
antioraria della sedia a velocità costante di 90°/sec. caratterizzato da
vertigine, manifestazioni neurovegetative di tipo ipervagotonico (nausea,
vomito, sudorazione, pallore, scialorrea, ecc.) e segni obiettivi di asimmetria
vestibolare: nistagmo, asimmetrie del tono muscolare, disturbi della postura e
della deambulazione. Tali manifestazioni sono legate a un particolare tipo di
stimolazione labirintica che determina la contemporanea attivazione di
recettori labirintici posti su piani dello spazio perpendicolari tra loro.
Questo tipo di stimolazione dipende dalle accelerazioni complementari di
Coriolis secondo la seguente espressione matematica: ac=2ωw Δvţ


L’aumento della velocità costante di rotazione della sedia intensifica la
reazione labirintica più dell’aumento della velocità di spostamento del capo.
Il nistagmo, di tipo orizzontale-rotatorio, compare dopo un breve periodo di
latenza. La polarità delle scosse cambia in rapporto alla direzione del
movimento del capo. Se si flette il capo in avanti di 90° dalla posizione
normale, le scosse del nistagmo avranno una direzione opposta a quella del
senso di rotazione della sedia se si estende il capo all’indietro per tornare
nella posizione precedente, le scosse saranno invece dirette omolateralmente.
La reazione nistagmica è costituita da due fasi con scosse di opposta polarità
intervallate da una breve pausa come si osserva normalmente nel nistagrno postrotatorio
.

 

 

 

 

 

Fig.2-23
Flusso dell’endolinfa determinato dal movimento di flessione all’indietro del
capo di 90° eseguito durante la rotazione della sedia a velocità costante
(90°/sec). Il calcolo dello spostamento dell’endolinfa dovuto alle
accelerazioni complementari di Coriolis nei tre canali semicircolari (. = c.
sem. lat.; • = c. sem. post.; = c. sem. sup.), eseguito sec. il modello
matematico di Van Egmond e ColI., 1949 rivela che l’attivazione dei recettori è
massima a livello del can. sem. lat., mentre è simmetrica ma di segno opposto
nei can. sem. verticali (da Biezza E, Martini A., 1976). da
Babighian-Otoneurologia- Piccin- 2008.

 

 

 

 

 

 

http://img.search.com/thumb/a/a1/Leansfix.jpg/300px-Leansfix.jpg

http://www.retroyou.org/org/retroyou/www/nostalg/des/illusions_in_flight_archivos/fig29.gif

Fig.2-23A

Fig.2-23
B

http://t0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQTIOoaKvhHmUbNabvlv8bpjM5i5qOvaMbt3zWtAiGuAML4VtniyA&t=1

 

 

 

 

Fig.2-23
C

Secondo i calcoli condotti
sul modello matematico di Van Egmond, un movimento di flessione del capo in senso
antero-posteriore, eseguito sul piano perpendicolare a quello di rotazione
determina, dopo 3 minuti di rotazione a velocità costante di 90°/sec., un
simultaneo spostamento pluricanalare dell’endolinfa. Se la rotazione della
sedia avviene in senso antiorario, tale spostamento è massimo nel canale
semicircolare laterale mentre è invece simmetrico nei canali verticali
posteriore e superiore dello stesso lato (Fig.2-23 A-B-C)

 

Fenomeno
di Coriolis
(Coriolis illusion)

Pur
essendo l’effetto di Coriolis un fenomeno di disorientamento spaziale vero e
proprio può manifestarsi anche in presenza di riferimenti visivi esterni o
della visione dell’orizzonte reale. Il fenomeno, che può condurre ad un intenso
stato vertiginoso, si realizza quando il pilota compie movimenti angolari del
capo in concomitanza a movimenti angolari del velivolo. Si manifesta con una
sensazione soggettiva di rotazione, che appare in modo violento e caotico,
incoerente nella sua espressione, accompagnata da nausea e da oscillazione dei
bulbi oculari, che impedisce al pilota la lettura degli strumenti.

Il
fenomeno si può verificare, ad esempio, se nel corso di una virata verso destra
si volge rapidamente la testa verso sinistra, destra, il basso o l’alto.

In
tale occasione la brusca rotazione del capo può accelerare o rallentare il moto
del liquido endolinfatico all’interno dei canali semicircolari interessati,
fornendo informazioni incongrue sia dal punto di vista dei propriocettori che
della vista.

Il
suo meccanismo è dovuto alla stimolazione contemporanea e ripetuta di due dei
tre canali semicircolari allorché il sistema labirintico è capace di integrare
solo il segnale proveniente da un canale, senza generare pericolose

interferenze
sensoriali.

Lo
stato vertiginoso che ne deriva conduce ad un movimento disordinato ed
apparente degli oggetti occupanti il campo visivo, unito ad una sensazione di
caduta. Per prevenire il verificarsi del fenomeno di Coriolis è opportuno
ricorrere al frequente utilizzo della mobilità oculare e ciò in particolar modo
nel volo strumentale, essendo in questa circostanza inutilizzata la visione
periferica e di conseguenza le informazioni riguardanti il movimento e
l’ambiente. E’ esperienza nota che la visione periferica è sufficiente da sola
a mantenere l’orientamento e l’equilibrio, pur focalizzando la visione centrale
(foveale) nella lettura degli strumenti. La visione centrale invece non basta
da sola ad assicurare un corretto orientamento nello spazio.

In
assenza della visione ambientale si tende ad assumere sé stessi come
riferimento della verticalità e quindi a percepire gli oggetti esterni come
diversamente orientati.

E’
evidente come una speciale attenzione al succitato fenomeno deve essere
dedicata nel volo acrobatico e nel volo in formazione, durante i quali è
frequente la tendenza ad esercitare movimenti non necessari con il capo anzi
che ricorrere alla sola motilità oculare.

 

2d)
Test della rotazione intorno a un asse inclinato o test RAIG

Si
tratta di uno studio della funzione otolitica stimolata da rotazioni a velocità
costante intorno a un asse inclinato rispetto alla gravità, chiamato Raig o off
vertical axis rotation
(OVAR). È lo studio delle risposte nistagmiche
otolitiche generali. Questa stimolazione vestibolare otolitica viene realizzata
con una sedia rotatoria inclinabile guidata da un computer

MegaTorquehttp://www.interacoustics-us.com/com_en/Products/BalanceSystems/Nydiag200/Gallery/Nydiag200_OVAR.jpg 

 

 


 

 

 

 

Fig.2-24b

 

Fig.2-24a
Questa Mega Torque è una sedia rotatoria con asse di rotazione fuori dall’asse
verticale per il test degli Otoliti.

Fig.2-24b Il
principale vantaggio clinico ,del test rotazionale informatizzato, è la
capacità di produrre accelerazioni angolari che possono essere controllati e
ripetuti . Stimoli multipli di varia intensità possono essere applicati al
sistema vestibolare entro un tempo relativamente breve. Questi test permettono
la valutazione del riflesso vestibolo-oculare e del percorsi neurale del
sistema otticocinetico in un modo che non si ripetano procedure alternative.

Test OVAR o test RAIG: la
poltrona girevole sulla quale il soggetto è seduto nell’oscurità è ruotata a
velocità costante secondo un asse inclinato rispetto alla gravità. Questo
movimento produce una stimolazione generale del sistema otolitico e in ritorno
una risposta vestibolo-oculare che è registrata e misurata.
Fig. 2-25 A,B

http://www.em-consulte.com/showarticlefile/44551/ori-44545-13b-miniaturehttp://www.em-consulte.com/showarticlefile/44551/ori-44545-13aWiener-Vacher S.R., Bril B., Ledebt A. Changes in
otolithic function in infants learning to walk observed with off vertical axis
rotation Neuroscience 1994 ; 20 : 1108 [abstract].

Cliquez ici pour aller à la
section Références

 

 

 

 

 

 

 

Fig.
2-25 A,B
OVAR test (Off Vertical Axis Rotation: valuta la
funzione otolitica) o test RAIG

A. La sedia è inclinata di 13° rispetto
alla gravità e ruotata a una velocità costante di 60°/s (secondo Darlot C et
al. Exp Brain Res 1988).

B. I due tracciati in basso mostrano le
caratteristiche delle componenti orizzontali e verticali della risposta
vestibolo-oculare otolitica in risposta a una rotazione OVAR oraria OVAR. La
modulazione dei movimenti oculari (in posizione nonché in velocità delle fasi
lente) è sincronizzata con la posizione della sedia durante la rotazione.

La risposta
vestibolo-oculare è registrata, al buio, con elettronistagmografia o
video-oculografia. La sedia è sottoposta a un’accelerazione rotatoria breve,
quindi a un movimento rotatorio costante (60°/secondo) in base a un asse
verticale; vengono quindi stimolati i canali semicircolari orizzontali. A
velocità di rotazione costante, la risposta canalare si annulla
progressivamente. La sedia è allora inclinata di 13° rispetto alla gravità,
sempre a velocità costante di 60°/secondo ; viene quindi stimolato, in maniera
elettiva, l’apparato vestibolare otolitico. La stimolazione è effettuata in
senso orario e antiorario. L’analisi del nistagmo indotto da questa
stimolazione permette di analizzare il funzionamento dei sistemi otolitici di
destra (rotazione oraria) e di sinistra (rotazione antioraria). La risposta
oculare dovuta a questa stimolazione è un nistagmo complesso che comprende una
componente orizzontale, una componente verticale e una componente di torsione
del bulbo oculare. Le risposte sono registrate sul piano orizzontale e sul
piano verticale: le velocità delle fasi lente del nistagmo descrivono una
modulazione in funzione del ciclo di rotazione della sedia. I parametri
misurati sono l’ampiezza della modulazione delle componenti verticali e orizzontali
e la componente continua (o bias che corrisponde alla deviazione della media
della sinusoide rispetto allo zero).

Il test RAIG è utile per
definire le patologie del sistema otolitico

In caso di patologie
vestibolari acute (neuriti, labirintectomia) poiché i fenomeni di compenso
centrale cancellano rapidamente le asimmetrie delle risposte al test RAIG e
mascherano in tal modo il deficit otolitico; queste asimmetrie all’esame RAIG
permettono di distinguere le malattie vestibolari complete (canalari e otolitiche)
o parziali (solo canalari); queste ultime riescono a recuperare più facilmente;

In caso di interessamento
vestibolare fluttuante, dove il carattere fluttuante della lesione impedisce il
compenso centrale; per esempio, nelle fistole perilinfatiche traumatiche, il Il
test RAIG evidenzia una preponderanza direzionale diretta verso il lato leso,
segnale di irritabilità otolitica che può indicare la presenza di una fistola

 Questo
esame permette di valutare le proprietà dinamiche del riflesso otolito-oculare.
Darlot C., 1988 ; Darlot C.,
Denise P., Droulez J., Cohen B., Berthoz A. Eye movements
induced by off vertical axis rotation at small angles of tilt Exp. Brain
Res.
 1988 ;  73 : 91-105  
[cross-ref]

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti.
Esso consiste nel misurare i movimenti oculari indotti da una rotazione a
velocità costante intorno a un asse inclinato rispetto alla gravità. Durante
questa stimolazione a velocità costante, i canali semicircolari non sono
stimolati. Al contrario, la componente del vettore gravitario (G), che
corrisponde alla proiezione di questo sul piano degli organi otolitici, varia
in maniera sinusoidale durante la rotazione. Ne deriva una stimolazione
alternativa delle macule otolitiche, che provocherà un nistagmo orizzontale
complesso. Il test RAIG stimola i due lati del sistema otolitico. Tuttavia, la
stimolazione è più importante per il sistema otolitico destro quando la
rotazione è in senso orario, e più importante per il sistema otolitico sinistro
quando la rotazione è in senso antiorario.

In
pratica, il paziente è seduto nell’oscurità su una sedia che ruota a 60°/s
secondo un asse inclinato (da 9° a 13° secondo i paradigmi) e i movimenti
oculari sono misurati con l’aiuto dell’elettronistagmografia. La velocità della
fase lenta orizzontale evocata dalla stimolazione ha due componenti: una
distorsione (che corrisponde alla velocità media della

 

http://www.mbfys.kun.nl/mbfys/biophysics/gisbergen_bestanden/image001.png

 

 

 

 

 

 

 

Fig.
2-26

 

 

 

fase
lenta del movimento dell’occhio in senso opposto alla velocità di rotazione
della testa) e una modulazione sinusoidale della velocità della fase lenta del
movimento dell’occhio, la cui periodicità è identica al periodo della
rotazione.

Il
test RAIG contribuisce alla diagnosi di una lesione vestibolare monolaterale
acuta e le asimmetrie di risposta indicano il lato leso. Così, nelle neuriti
vestibolari, e come il test dei potenziali evocati otolitici, esso permette di
precisare l’interessamento globale o parziale del nervo vestibolare.
Darlot C.,1997 Darlot C.,
Toupet M., Denise P. Unilateral vestibular neuronitis with otolith
signs and off vertical axis rotation Acta Otolaryngol. 1997 ;
 117 : 7-12  
[cross-ref]

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti.Tuttavia,
dopo compenso centrale del deficit, le asimmetrie delle risposte oculari si
riducono e questo esame perde il suo interesse.

In caso di interessamento
vestibolare bilaterale, permette di valutare la presenza o meno di una funzione
otolitica residua. È dunque particolarmente interessante nel bambino in caso di
ritardo di acquisizioni motorie, e in particolare di acquisizione della
deambulazione, per precisarne l’origine. Wiener-Vacher S.2001.

Gli
astronauti hanno riferito di episodi di disorientamento relativamente frequente
in condizioni di microgravità e al ritorno in terra. Tali episodi hanno il
potenziale di interferire con le prestazioni di un astronauta e di
compromettere la sicurezza. Il laboratorio di OVAR principalmente riguarda la
comprensione dei meccanismi con cui
i giudizi di orientamento sono
realizzati al fine di comprendere le cause degli episodi di disorientamento e
si spera di fornire il sistema per eliminare tali episodi. Il laboratorio
utilizza compiti oculomotori e percettivi per misurare dove gli astronauti si
sentono di essere in uno spazio tridimensionale e in quale direzione si sentono
muoversi . Questa posizione soggettiva è chiamata egocenter e la posizione e
la direzione è determinata sia dagli Otolite e dagli ingressi somatosensoriali.

 

Il
rotatore per il
Test della rotazione intorno a un asse
inclinato (
Off-Vertical Axis Rotator )permette
ai ricercatori di studiare i movimenti oculari e la percezione del movimento
mentre cambia continuamente l’orientamento del soggetto rispetto alla gravità.
Questo dispositivo è attualmente utilizzato per esaminare le modifiche adattive
nelle risposte mediata degli Otoliti- seguendo voli Shuttle di breve durata
(DSO 499), così come esaminando le interazioni vestibolare autonomiche.

PROVE
PENDOLARI
AD ACCELERAZIONE DECELLERAZIONE
SINUSOIDALE

1e)Test
pendolare rotatorio sinusoidale smorzato
stimolazione


mantenuta(Grenier)

2e)Test
pendolare sinusoidale a scansione di frequenza

3e)Test ad accelerazione
sinusoidale

 

1e) La
prova di stimolazione rotoacceleratoria pendolare o sinusoidale
o Test
pendolare rotatorio sinusoidale smorzato
(Grenier)

La
prova di stimolazione pendolare è stata applicata per la prima volta da Kreidl
nel 1872 per lo studio della reflettività labirintica ed è entrata nella
routine otoneurologica qualche decennio fa (1955) per merito di Hennebert e
successivamente di Greiner e Conraux (1960). Questa prova si rifà al principio
del pendolo di torsione, un sistema fisico che genera delle oscillazioni
rotatorie sinusoidali di periodo costante e di ampiezza progressivamente
ridotta. La risposta nistagmica riflette il grado di attivazione dei recettori
cupolari dei canali semicircolari laterali dell’uno e dell’altro labirinto in
rapporto alla dinamica della corrente endolinfatica. Durante l’oscillazione
della sedia in senso orario, il flusso dell’endolinfa nel canale semicircolare
laterale di destra sarà diretto in senso ampullopeto, durante l’oscillazione in
senso antiorario il flusso dell’endolinfa sarà invece ampullipeto in quello di
Sinistra.

Per
eseguire la stimolazione, il paziente viene sistemato sulla sedia col capo
flesso in avanti di 30° e ben fissato per impedirne ogni movimento. Gli occhi
rimangono aperti sotto gli occhiali di Bartels o di Frenzel. Durante la
rotazione, l’ambiente deve essere completamente oscuro e silente per evitare
fenomeni d’interferenza d’origine otticocinetica e audio cinetica. Dopo aver
ruotato la sedia dalla sua posizione normale di equilibrio fino a raggiungere
un angolo di ampiezza di 180°, la si lascia libera di compiere una serie di
oscillazioni sinusoidali dirette alternativamente in senso orario e antiorario.
Tali oscillazioni, a causa dello smorzamento impresso alla sedia, tendono nel
corso di 15 periodi, ciascuno della durata di 20 sec., a ridursi progressivamente
di ampiezza. Sul grafico, all’inizio della oscillazione della sedia, compare
una reazione oculomotoria documentata da una deviazione cupoliforme della penna
scrivente. Tale deviazione corrisponde allo spostamento tonico degli occhi che
si muovono lentamente nella direzione contraria al senso della rotazione.
Successivamente, compaiono sul grafico le prime scosse del nistagmo che, dopo
2-3 sec., raggiungono il valore massimo sia di ampiezza che della velocità
angolare della fase lenta. Questi valori permangono tali per 2/3 della durata
dell’oscillazione della sedia. Poi si riducono in modo rapido e alla fine della
oscillazione il nistagmo cessa completamente. Con l’inizio della successiva
rotazione della sedia nella direzione opposta, ricompaiono sul grafico il
movimento tonico degli occhi, già in precedenza osservato, ma di opposta
polarità e successivamente le scosse nistagmiche che si succedono con le stesse
caratteristiche di quelle precedenti (Fig. 2-28).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig.
2-28
– Metodo di stim. labirintica rotoacceleratoria
pendolare sul piano orizzontale. A) L’accelerazione ang. positiva da rot.
oraria determina una depolarizzazione del recettore ampollare del can. sem.
lat. di destra e l’attivazione dell’area nucleare omolaterale (ANV) con la
comparsa di un nistagmo diretto verso destra( ) B) Analoga è la
reazione vestibolare a seguito di una stim. rotatoria antioraria ma di segno
opposto (
http://www.vialattea.net/spaw/image/geologia/calcare_solub/freccia_des.jpg).
(da Greiner G., Conraux C., Collard M., 1969). da Babighian-Otoneurologia-
Piccin- 2008.

 

Esso
presenta le seguenti caratteristiche: un periodo di 20 secondi (frequenza 0,05
Hz), un’ampiezza massima di 180°, uno smorzamento esponenziale in 15 periodi,
un’accelerazione in partenza di 18°/s2. Il movimento oculare è registrato
contemporaneamente al movimento della poltrona. Il parametro studiato è il più
delle volte la velocità media della fase lenta del nistagmo, calcolata mediante
computer, o l’ampiezza cumulativa del movimento dell’occhio. Quest’ultima è
ottenuta addizionando le fasi lente e sopprimendo le fasi rapide. Il tracciato
cumulativo ha allora la forma di un sinusoide smorzato sovrapponibile al
movimento della poltrona. Sono allora misurati il guadagno e la fase del RVOH.
Nel soggetto normale, essi sono rispettivamente vicini a 0,6 per il guadagno e
a 10° per la fase. Questo test ha il vantaggio di essere rapido, ma esamina il
sistema vestibolare soltanto nel campo delle risposte a basse frequenze, mentre
può rispondere a un’ampia gamma di frequenze che vanno da 0,01 Hz a 20 Hz.

Si
studia anche nel corso di questo test l’indice di inibizione del nistagmo con
fissazione oculare (IFO). In questo caso, si chiede al soggetto di fissare un
bersaglio luminoso posto nella maschera di videonistagmografia mentre è
sottoposto a questa rotazione. La fissazione oculare induce un’inibizione di
oltre il 50% del guadagno del RVOH. Un IFO superiore al 50% è sempre segno di
una patologia vestibolare centrale, ma non ha un valore localizzatorio preciso.
In caso di distruzione acuta e unilaterale di un labirinto, si osserva una
diminuzione bilaterale del guadagno del RVOH a questo test a basse frequenze,
più marcata per le rotazioni verso il lato leso che per quelle verso il lato
sano. A distanza, queste alterazioni a basse frequenze (0,05 Hz) scompaiono il
più delle volte grazie al compenso vestibolare centrale il che, al contrario
delle prove caloriche, limita l’interesse di questo esame quando è eseguito a
distanza dalla lesione.

 

 

 

073  pendolare smorzata

Fig.2-29
a
velocità angolare

progressivamente

smorzata

 

 

 

 

 

 

Fig
2-29 a
– Elettro nistagmogramma
pendolare di un soggetto normale I due estratti della curva sono stati rilevati
verso i 90 di ampiezza massima del quadro all’inizio della prova (tracciato
superiore) e in prossimità della soglia, verso il termine della prova (tracciato
inferiore) La velocità di scorrimento della carta è di l5mm al secondo Tarawra
dei movimenti oculari: lOmm per 10’ di ampiezza del globo oculare
Su ciascun tracciato, dall’alto in basso:
– la registrazione dei movimenti orizzontali a corrente alternata (A.C )
Costante di tempo: 0,1 Le deflessioni dell’occhio a destra si iscrivono verso
l’alto; le deflessioni a sinistra verso il basso;
– la registrazione dei movimenti orizzontali a corrente continua (CC ) Stessa
convenzione per il senso del nistagmo;
– il movimento della sedia e la linea isoelettrica, posizione di equilibrio del
quadro pendolare;
– la registrazione dei movimenti verticali in corrente alternata (A C 0,1) I
movimenti verticali superiori sono registrati verso l’alto, i movimenti
verticali inferiori verso il basso.

 

072 schema pendolari

 

 

Fig.
2-30

a
velocità angolare

costante

 

 

 

La
prova viene condotta oltre che con accelerazioni sinusoidali di valore
sopraliminare anche con valori liminari (ampiezza massima dell’oscillazione
della sedia di 10°).

 

 

 

I
parametri quantitativi normali

La
prova classica di stimolazione labirintica mediante l’impiego della sedia
rotatoria pendolare consiste nel sottoporre il paziente ad una accelerazione
angolare di tipo sinusoidale con valori sopraliminari di 18°/sec2 (partenza
della sedia a 180°) con oscillazioni complete della durata di 20 sec.
ammortizzate in 15 periodi.

Con
una accelerazione di 18°/sec2, i valori della frequenza delle scosse oscillano
tra 1,5-2 scosse/sec., con una media di 1,8 scosse/sec. Il calcolo viene
eseguito dividendo per 10 (tempo di durata di una singola oscillazione) il
numero delle scosse presenti in tale periodo. I valori dell’ampiezza oscillano
tra 10° e 15° e quelli della velocità angolare della fase lenta tra 11° e
21°/sec, con un valore medio di 17°/sec.

Con
una accelerazione di 9°/sec2, (partenza della sedia a 90°), la frequenza delle
scosse, sempre considerate nei 10 sec. (durata di una singola oscillazione),
varia da 0,9 a 1,4 scosse/sec. con un valore medio di 1,2 scosse/sec. I valori
dell’ampiezza variano da 5° a 10° e quelli della velocità angolare della fase
lenta tra 6° e 13°/sec con un valore medio di 9°/sec.

La
stimolazione pendolare (prova pendolare) si basa sul principio di applicare al
sistema vestibolare uno stimolo acceleratorio di aspetto sinusoidale di cui
sono noti sia l’ampiezza che il periodo dell’oscillazione . La prova consiste

in
una serie di stimolazioni ad andamento sinusoidale la cui ampiezza massima (180°)
diminuisce linearmente nel tempo nei periodi successivi al primo, per arrivare
a 0 in 30-40 semiperiodi; la frequenza di stimolazione è pari a 0.05

Hz
con valori di ampiezza progressivamente crescenti e decrescenti per
accelerazioni angolari fino a 18°/s2. La posizione della sedia (e quindi della
testa, che viene flessa di 30°) oscilla in modo sinusoidale e conseguentemente
la velocità

della
sedia è una sinusoide in anticipo di fase di 90° rispetto alla posizione in modo
che l’accelerazione della sedia sarà una sinusoide in anticipo di fase di 90° rispetto
alla velocità e quindi in opposizione di fase rispetto alla posizione della

testa
e della sedia (Figura 2-31).

_Pic836

 

 

 

Fig.
2-31

Comportamento dell’ampiezza, velocità e accelerazione di un movimento
sinusoidale;ampiezza e accelerazione sono in opposizione di fase.
La
velocità è sfasata di 90° rispetto ai due precedenti parametri
.

 

 

 

Per
mezzo di sedie azionate da motori elettrici è possibile ottenere una
stimolazione caratterizzata da 2 parametri:


il periodo, espresso in secondi, che corrisponde alla durata di una oscillazione
completa;


l’ampiezza massima, corrispondente al valore massimo dello spostamento del
sistema rispetto al suo punto di equilibrio.

Il
periodo di 20 secondi, codificato per le prove pendolari standard, si
troverebbe nella zona ottimale di sensibilità dell’apparato vestibolare e
pertanto lo spostamento del sistema cupolo-endolinfa sarebbe funzione della
variazione

della
velocità angolare del movimento. All’inizio della rotazione l’accelerazione è
massima e le risposte aumentano molto rapidamente, senza latenza; segue una forte
decelerazione che riporta il sistema al suo punto d’equilibrio in modo che

le
risposte si attenuano e spariscono rapidamente. In ogni semiperiodo il nistagmo
così provocato batte in senso opposto a quello del semiperiodo precedente e del
successivo. Tuttavia le risposte ed il movimento della sedia non sono
esattamente in fase: lavorando a 0.05 Hz siamo all’estremità del range in cui
la risposta cupolare è in fase con la velocità angolare della testa. Per questo
esiste un anticipo di fase di 18° della risposta vestibolare rispetto alla
velocità della sedia,

perfettamente
prevedibile sulla base della dinamica dei canali semicircolari , il cui periodo
di risonanza interno è di circa 3 s, quindi; in pratica la posizione della cupola
anticipa di 18° la velocità angolare della sedia. Data l’esistenza di questo

sfasamento,
per semiperiodo si deve intendere l’intervallo che va dal punto di massima al
punto di minima dell’accelerazione. Nel primo semiperiodo l’ampiezza dell’oscillazione
della sedia è di 360° (con una accelerazione massima di 18°/s2) per poi
decrescere nei periodi successivi fino ad arrivare a 0. Si ammette che il
numero di scosse per semiperiodo sia tanto più alto quanto maggiore è
l’accelerazione massima del semiperiodo corrispondente. In particolare

il
numero delle scosse per semiperiodo è funzione lineare del logaritmo
dell’accelerazione massima di quel semiperiodo. Da questo principio deriva il
nistagmogramma di frequenza che costituisce la rappresentazione grafica

più
comune dei risultati della prova pendolare classica (Figura 2-32).

_Pic842

 

 

Fig.
2-32

Esempio di nistagmogramma di frequenza normale

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig.
2-32

Esempio di nistagmogramma di frequenza normale Sull’asse delle ascisse è
riportato il logaritmo dell’accelerazione massima, su quello delle ordinate il
numero (o la VAFL) delle scosse per semiperiodo in modo da ottenere due nubi di
punti, una relativa ai 15-20 nistagmi battenti a destra, l’altra a quelli
battenti a sinistra. Tali nubi sarebbero suscettibili di regressione lineare
significativa in modo da poter individuare due rette: la pendenza di ognuna
darebbe una indicazione del guadagno del VOR e la relativa intercetta con
l’asse delle ascisse la soglia del relativo nistagmo (normale 2-3°/s2). Nel
semiperiodo con accelerazione massima di 18°/s2 i valori normali
di
frequenza della risposta nistagmica sono di circa 15-20 scosse, mentre la VAFL
massima è di circa 25- 20°/s.

 

La
prova pendolare consente un approccio vestibolometrico di più semplice esecuzione
e con tempi molto più ridotti rispetto ad una prova rotatoria classica. Inoltre
la continua variazione di stimolazione (oraria ed antioraria) sui due labirinti

crea
una situazione che simula in modo abbastanza valido quello che accade nella vita
normale a seguito dei movimenti naturali del capo. La valutazione della
risposta è ottenuta dalla comparazione dei risultati di due stimolazioni
eseguite

alternativamente
ma in modo indipendente e separate da un certo intervallo. Queste osservazioni
ci inducono ad affermare che la stimolazione sinusoidale pendolare è la
metodica più fisiologica per l’esplorazione funzionale del sistema

vestibolare.

 

 

2e)Test pendolare sinusoidale a scansione di frequenza. (Jenkins H.A.,1982)

Permette
di analizzare la risposta del vestibolo su una più ampia gamma di frequenze.
Nel corso di questo test, il paziente è collocato su di una sedia animata da un
movimento sinusoidale il cui periodo passa progressivamente in 2 minuti da 20 a
2 secondi, il che corrisponde a uno spostamento della frequenza da 0,05 Hz a
0,5 Hz. L’ampiezza dell’oscillazione diminuisce progressivamente, in modo da
mantenere un’accelerazione sensibilmente costante. Si può quindi valutare il
guadagno di RVOH su una gamma di frequenze di stimolazione che vanno da 1 a 10.
Un’areflessia alle prove caloriche e rotatorie sinusoidali può non verificarsi
a questo test di scansione di frequenza. Ciò potrebbe corrispondere a una
funzione canalare orizzontale residua e in particolare a una persistenza delle
cellule fasiche dell’epitelio neurosensoriale, di cui si sa che sono stimolate
a frequenze superiori a 0,1 Hz. ha avuto una diffusione limitatissima in campo
otoneurologico, anche se resta una tecnica interessante che potrà rivedere

Il
test sinusoidale o pendolare si basa sull’erogazione di uno
stimolo ad accelerazione (e velocità) variabile ed ha, almeno in via teorica,
il vantaggio di poter consentire una più agevole un’analisi in frequenza del
RVO, sempre che il protocollo di stimolazione preveda un congruo numero di
periodi di stimolazione con valori di accelerazione crescenti o decrescenti.
Come per tutte le relazioni tra segnali di ingresso ed uscita che seguono un
andamento periodico, i principali parametri quantitativi sono il guadagno
(inteso come rapporto tra il valore massimo di velocità dello stimolo ed il
valore massimo della VAFL) e la fase (intesa come distanza temporale,
espressa in gradi, tra il tempo di occorrenza del picco di velocità del segnale
di input rispetto al tempo di occorrenza del picco di velocità oculare). Il
valore del guadagno può ovviamente oscillare tra 0 ed 1 dove i valori prossimi
all’unità esprimono la piena efficienza del riflesso. E’ meno intuitivo, per
contro, comprendere il significato della fase che, per quanto concerne il RVO,
dovrebbe sempre avvicinarsi al valore di 180° per esprimere l’ottimale e
fisiologico rapporto di controfase tra la posizione della testa e quella del
bulbo oculare durante la rotazione del capo. Analizzando separatamente e
rapportando (con l’ausilio del processo di normalizzazione) i valori del
guadagno e della fase calcolati in ogni singolo semiperiodo (rotazione oraria
vs rotazione antioraria), e’ possibile calcolare gli indici di preponderanza
unidirezionale anche se in questo caso, a differenza di quanto avviene nel test
calorico, non e’ possibile distinguere il contributo di ogni singolo emisistema
vestibolare (in altri termini non e’ possibile calcolare l’indice di prevalenza
canalare).

Per quanto concerne
l’interpretazione dei risultati è utile ricordare che mentre l’alterazione
associata del guadagno e della fase può esprimere un deficit di funzionalità
del RVO, l’alterazione isolata della fase può esprimere un’alterazione della
sola dinamica cupolare, come è stato osservato in corso di labirintolitiasi
(89-96).

La
necessità di utilizzare sedie rotatorie controllate elettronicamente non ha
permesso, per ovvi motivi di tipo meccanico-inerziale, l’impiego di frequenze
di stimolazione particolarmente elevate (superiori ai 2 Hz) nei protocolli di
stimolazione più diffusi (124). Nonostante ciò, il test rotatorio sinusoidale
rappresenta un valido metodo per studiare il RVO nel range delle basse e medie
frequenze di stimolazione. Il maggiore svantaggio, per contro, oltre alla
relativa lunga durata ed alla complessità computazionale del segnale di uscita è
rappresentato dalla ripetibilità e prevedibilità dello stimolo che possono dare
origine a fenomeni di adattamento in grado di influire, anche notevolmente,
sulla funzionalità del RVO. Anche con questo tipo di test, infine, è possibile
analizzare l’interazione visuo-vestibolare cercando di quantificare l’entità
della riduzione
della
risposta per-rotatoria indotta dalla fissazione di una mira luminosa solidale
con il moto della sedia (test di soppressione visiva) oppure di valutare le
variazioni del guadagno del RVO durante una contemporanea stimolazione del
sistema otticocinetico.

 

3e)Test ad accelerazione sinusoidale

I test rotatori ad accelerazione sinusoidale utilizzano in genere
accelerazioni armoniche (SHA): in particolare le frequenze di oscillazione
0.01, 0.02, 0.04, 0.08, 0.16, 0.32 e 0.64 Hz, con velocità angolare massima di
50° / secondo per ciascuna frequenza.

Anche in questo caso la rotazione oraria induce l’eccitazione del
labirinto destro e la contemporanea inibizione del sinistro e viceversa.

La risposta del VOR ai test rotatori viene descritta da tre
parametri:

a) Guadagno: rapporto fra la velocità massima degli occhi e la
velocità massima della testa;

b) Ritardo in risposta allo stimolo: costante di tempo
nell’accelerazione impulsiva (tempo, espresso in secondi, perché la velocità
massima della fase lenta del ny declini al 37% del suo valore massimo) e angolo
di fase nell’accelerazione sinusoidale (misura della relazione temporale fra la
massima velocità degli occhi e quella della testa).

c) Simmetria: rapporto della velocità massima degli occhi nella
rotazione vero destra e verso sinistra: (VAFLdx-VAFLsn) / (VAFLdx+VAFLsn) x100.

I moderni test rotatori consentono di valutare, oltre allo studio
del VOR, anche l’interazione fisiologica tra il riflesso vestibolo-oculare e il
riflesso visuo-oculare. Questo è possibile facendo ruotare il paziente ad occhi
aperti in un ambiente illuminato, mantenuto stazionario, costituito in genere
dalle strisce verticali del tamburo otticocinetico (interazione sinergica fra i
riflessi vestibolo e visuo-oculare: Vis-VOR) e, ancora, facendolo ruotare in
maniera solidale con le strisce del tamburo otticocinetico oppure mentre fissa
una mira luminosa attaccata alla sedia e posta di fronte a lui (interazione
antagonista fra i riflessi vestibolo e visuo-oculare: VOR-Fix).

Praticamente però,nel test sinusoidale la nausea è inusuale

 

.

 

 

http://www.adeleinternational.it/Rot_sinus.jpg

 

Fig.
2-33

Esempio di test rotatorio sinusoidale

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La
PRBS (Pseudorandom Binary Sequence white noise) testa la
risposta nistagmica facendo variare la gamma delle frequenze di stimolazione
nel­l’ambito della stessa prova Lo spettro frequenziale di stimolazione è
compreso tra gli 0,02Hz ed i 2Hz. L’ampiezza delle stimolazioni è approssimati­vamente
costante. Si eseguono rotazioni casuali, continue ed imprevedibili con brusche
inversioni dell’accelerazione angolare (da valori positivi a valori negativi)
intervallate da periodi di accelerazione costante. Il VOR viene così studiato
in un campo di frequenze sufficientemente esteso in maniera rapida. L’assenza
di pattern ripetitivi di stimolazione previene i fenomeni di adatta­mento.

I
pazienti possono anche essere sottoposti a un’accelerazione di grande ampiezza
(velocità che vanno da 0 a 80 o 100°/s) seguita da una rotazione a velocità
costante per 1 minuto e finalmente da una decelerazione della stessa ampiezza
dell’accelerazione iniziale (80 o 100°/s a 0°/s).
Si effettuano due rotazioni con gli stessi parametri, una in senso
orario ed una antiorario: la prima induce l’eccitazione del labirinto destro e
la contemporanea inibizione del sinistro con conseguente ny orizzontale con
fase lenta verso sinistra e fase rapida verso destra che inizia immediatamente
e tende a diminuire progressivamente fino ad esaurirsi completamente, la
seconda il contrario. Al momento dell’arresto brusco si determina la situazione
esattamente opposta.
In questo caso, ci si interessa al nistagmo
che sopraggiunge all’arresto della rotazione, il nistagmo postrotatorio
orizzontale, e alla sua costante di tempo di scomparsa (tempo al termine di cui
il nistagmo oculare per-rotatorio è diminuito del 63%). Essa nell’uomo e per il
sistema orizzontale equivale a circa 20 secondi. È una conseguenza
dell’attivazione del meccanismo di accumulo della velocità. Dopo lesione
dell’ampolla o del nervo canalare orizzontale, si osserva una diminuzione
bilaterale della costante di tempo di RVOH più importante nelle rotazioni verso
il lato leso che in quelle verso il lato sano. Queste asimmetrie della costante
di tempo di RVOH perdurano nel corso del tempo postlesionale, il che rende
questo esame utile in caso di perizia. La durata del nistagmo postrotatorio può
anche essere studiata chiedendo al soggetto di inclinare la testa sul piano
frontale. In questo caso, anche la costante di tempo del nistagmo postrotatorio
è ridotta di metà o più. Se questo effetto non viene osservato, si deve
ricercare una lesione del cervelletto.

Recentemente
è stato sviluppato un altro test di tipo a impulsi (mezzo giro-arresto)

Esso
consiste nel sottoporre il soggetto a un impulso di accelerazione dell’ordine
di 70°/s2 per un terzo di secondo, poi farlo ruotare a velocità costante
(36°/s) per 5 secondi, quindi sottoporlo a un impulso di decelerazione di ampiezza
uguale a quella dell’accelerazione. Il soggetto resta quindi immobile per 30
secondi prima di essere sottoposto al movimento inverso. Sul piano spettrale,
questo esame valuta la risposta vestibolare fino a un limite superiore di
frequenza dell’ordine di 0,5 Hz. Nel soggetto normale, l’impulso di
accelerazione attiva il canale semicircolare orizzontale e induce un nistagmo
per-rotatorio. Dato il fatto che la costante di tempo del nistagmo
postrotatorio è nel soggetto normale vicina ai 20 secondi, questo nistagmo
perdura durante la sospensione di 5 secondi della stimolazione. In caso di
areflessia canalare orizzontale, il nistagmo postrotatorio diminuisce
rapidamente e la velocità della fase lenta delinea un «aspetto a pinna dorsale
di squalo».

Vantaggi

I
principali vantaggi della prova rotatoria sono:

      
Stimolo
fisiologico;

      
Ridotta
variabilità interindividuale di risposta;

      
La
frequenza e l’ampiezza sono variabili con precisione;

      
Possono
essere eseguite per valutazioni successive in quanto raramente provocano
marcato fastidio;

      
Consentono
di valutare fisiologicamente l’interazione visuo-vestibolare;

      
La
possibilità di applicare stimoli multipli esattamente graduati in un
periodo di tempo relativamente breve;

      
Lo
stimolo rotatorio non è correlato con le condizioni dell’orecchio medio o
dell’osso temporale;

      
Consentendo
un più esatto rapporto fra stimolo e risposta;

      
In
accordo col modello del pendolo di torsione, la VAL del nistagmo indotto
dovrebbe essere proporzionale alla deviazione cupolare, che a sua volta è
proporzionale all’intensità della stimolazione.

 

Svantaggi

I
principali Svantaggi della prova rotatoria sono:


Richiedono apparecchiature complesse;


Stimolano simultaneamente entrambi i labirinti;


Stimola ancora solo il CSL;


Non permette di valutare il singolo labirinto;


Richiedono attrezzature molto costose;


Non immediata interpretazione dei risultati.

Una
caratteristica comune, e comunque una limitazione, a tutte le prove
rotoacceleratorie è rappresentata dalla contemporanea stimolazione dei due
labirinti e quindi dall’impossibilità di valutare la funzionalità di ogni
singolo emisistema vestibolare, impedendo quindi di svelare un danno periferico
unilaterale in fase di compenso, pur fornendo delle informazioni sulla
eventuale presenza di una predominanza direzionale e valutando in maniera
completa e significativa la reflettività del sistema.

Altro
limite è rappresentato dai costi elevati delle singole apparecchiature

Contrariamente
alle prove termiche, è necessario registrare il nistagmo e la misurazione della
velocità della fase lenta. La risposta (il nistagmo) viene valutata in base ad
un valore di guadagno ed alla sua sincronia. Il guadagno corrisponde al
rapporto tra la velocità della fase lenta del nistagmo e quella della testa (nel
caso del gradino di velocità si considera la prima scossa dopo che
l’accelerazione ha raggiunto la velocità desiderata), ed il suo valore ideale è
1.

Per
valutare la sincronia della risposta, nel caso della stimolazione sinusoidale
viene calcolato lo sfasamento della risposta che idealmente deve essere di 180
gradi, visto che gli occhi devono muoversi in direzione opposta rispetto alla
testa. Nel caso delle stimolazioni a gradino di velocità è calcolato un valore
che è correlato alla fase della risposta, che è la costante di tempo (Tc):
una volta raggiunta il valore di velocità che verrà mantenuto costante durante
la rotazione o una volta che la sedia è stata bloccata, il nistagmo si esaurirà
con una progressiva riduzione di velocità della fase lenta al 37% del valore
iniziale dopo un periodo pari ad una Tc, ed a zero dopo 3 Tc.

Inoltre,
nel caso delle stimolazioni rotatorie possono essere studiate almeno due tipi
di interazioni visuo-vestibolari.

Il
primo consiste nel ruotare il soggetto non al buio ma alla luce, osservando le
pareti della stanza che scorrono. Le pareti dovranno costituire uno stimolo
ottico-cinetico e pertanto non devono essere uno sfondo omogeneo ma strutturato
(ad esempio dipinto a chiazze). La stimolazione vestibolare si combina a quella
ottico-cinetica e, nel soggetto normale, la risposta diventa molto prossima a
quella ideale (guadagno unitario e sfasamento di 180 gradi) e comunque migliora
rispetto a quella al buio. Il secondo tipo, consiste nel ruotare il soggetto
chiedendogli di mantenere lo sguardo su un oggetto che ruota solidalmente a
lui. In questo caso lo stimolo visivo, contrariamente  quello di tipo
ottico-cinetico, non aumenta la risposta ma la annulla. In assenza di
alterazioni lungo le vie visive, l’integrità delle risposte visuo-vestibolari
dipende dall’integrità del flocculo e del paraflocculo. Nel caso di un deficit
vestibolare periferico unilaterale l’alterazione principale delle prove
rotatorie sarà una riduzione del guadagno (per entrambi i profili di velocità)
e della costante di tempo (per il gradino di velocità) verso il lato
deficitario ed un anticipo di fase della risposta oculo-motoria (nelle prove
rotatorie sinusoidali); le interazioni visuo-vestibolari saranno normali,
annullando le asimmetrie osservate durante le rotazioni al buio. Nel caso di un
deficit vestibolare periferico bilaterale i valori di guadagno e di costante di
tempo saranno ridottissimi in entrambe le direzioni di rotazione, fino a
configurarsi in una assenza di risposta; le interazioni visuo-vestibolari
saranno normali. Nel caso di un deficit vestibolare centrale i valori di
guadagno e di costante di tempo saranno inferiori (lesione a carico del sistema
di velocity storage), o superiori (lesione cerebellare nodulare) alla
norma; inoltre le interazioni visuo-vestibolari potranno essere alterate.
Rispetto alle prove termiche le prove rotatorie hanno alcuni vantaggi: si
basano su uno stimolo fisiologico e sono maggiormente idonee alla valutazione
di una possibile compromissione centrale del sistema vestibolare. Ci sono però
alcuni svantaggi: richiedono apparecchiature più costose ed una analisi più
lunga ed onerosa, è difficile testare frequenze/accelerazioni elevate, non
permettono di valutare separatamente i due emisistemi vestibolari.

 

CONCLUSIONI

In ambito neurofisiopatologico,
l’impiego delle prove roto-acceleratorie ha permesso uno studio estremamente
approfondito delle caratteristiche statiche e dinamiche del VOR in quanto esse
consentono di sollecitare il VOR in condizioni perfettamente fisiologiche,
controllabili con precisione e ripetibili. Nella pratica clinica, tuttavia, le
prove rotatorie hanno avuto una diffusione molto più limitata rispetto alle
prove caloriche, nonostante che queste ultime sfruttino uno stimolo non
fisiologico. Queste ultime rappresentano un test più semplice e più economico e
nonostante che forniscano informazioni grossolane limitate alla sola verifica
della simmetria del sistema, rivestono un significato diagnostico pratico di
fondamentale importanza che spesso non può essere ricavato agevolmente anche
utilizzando prove rotatorie estremamente sofisticate. Le prove
roto-acceleratorie necessariamente stimolano entrambi i labirinti e pertanto
non ci consentono di definire il grado di reflettività del singolo labirinto impedendo
quindi di svelare l’esistenza di un danno periferico unilaterale in fase di
compenso, pur fornendo informazioni circa l’eventuale presenza di una

preponderanza direzionale e
valutando in modo ottimale e significativo la reflettività globale del sistema
. In effetti, nei casi di vestibolopatie periferiche bilaterali le prove
rotatorie (in particolare quelle eseguite con bassa frequenza di
stimolazione,0.05 Hz) appaiono indispensabili per la conferma del deficit
potendo testare il sistema a frequenze certamente superiori a quelle indotte
dal test calorico . La riduzione della risposta calorica bilaterale non
significa necessariamente che la funzione vestibolare sia deficitaria e solo
attraverso l’esecuzione di un test roto- acceleratorio possiamo ottenere la
conferma dell’ effettivo deficit vestibolare bilaterale ). L’esatta
quantificazione della riduzione della risposta bilaterale può essere utile
nella programmazione del trattamento riabilitativo che sarà quindi centrato sul
tentativo di incrementare la residua funzione labirintica piuttosto che sulla
sostituzione neurosensoriale con input visivi propriocettivi . Per questi
motivi l’American Academy of Neurology considera le prove rotatorie come il
“gold standard” per lo studio del deficit labirintico bilaterale. D’altro canto
la maggiore informazione intrinseca contenuta nelle risposte a stimoli
roto-acceleratori, richiede una laboriosa analisi elettronistagmografica. Quest’ultimo
limite è stato da tempo superato con l’introduzione di metodiche di analisi
computerizzata del nistagmo tanto che l’analisi delle risposte e la valutazione
di parametri quantitativi è stata sfruttata al fine di verificare in modo più
dettagliato il comportamento del VOR nella patologia vestibolare centrale. Ad
esempio in soggetti affetti da lesioni vestibolari centrali ed in particolare
lesioni vestibolo-cerebellari di natura degenerativa, è stato spesso osservato
una significativa modificazione vestibolare del guadagno del VOR, riferito a
probabile alterazione degli stimoli tonici inibitori flocculo-vestibolari,
alcune volte in senso iperattivo altre volte in senso ipo-reattivo . Questi
risultati hanno un sicuro significato patologico, ma, specialmente nella
quantificazione dei valori del guadagno, dobbiamo tener presente il ruolo dello
stato di attenzione del soggetto e l’insorgenza di fenomeni di abitudine che
possono indurne una significativa riduzione.

Le prove rotatorie rappresentano
indubbiamente la migliore metodica per la valutazione qualitativa del nistagmo
provocato e la presenza di aspetti disritmici nel tracciato ENG di un test es.
pendolare assume un significato patologico certamente maggiore rispetto ad
analoghe anomalie indotte da uno stimolo calorico.

Le prove di tipo sinusoidale,
così come la prova pendolare, permettono, sicuramente meglio degli stimoli
impulsivi, di evidenziare la presenza di una disorganizzazione del pattern
nistagmico che nel paziente con lesioni centrali può assumere diversi aspetti
patologici che vanno sotto il nome di “disritmia” .Queste alterazioni della
morfologia e del ritmo nistagmico possono essere variamente associate tra loro
e, quando ben evidenti e riproducibili, possono essere considerate espressione
di una generica sofferenza dei centri di generazione del nistagmo, in
particolare della reticolare pontina rivestendo quindi un chiaro significato
patologico .In conclusione possiamo affermare che le prove roto-acceleratorie
rappresentano attualmente l’unica vera modalità fisiologica di stimolazione del
sistema vestibolare. Attualmente vi è la tendenza a privilegiare, nel corso
dell’indagine otoneurologica, le prove a basso grado di tecnologia.
Quest’importante aspetto della diagnosi vestibolare porterebbe a concludere che
esista sostanzialmente una limitata pregnanza diagnostica offerta dalle
stimolazioni roto-acceleratorie strumentali tale da non giustificarne un ampio
uso clinico. Queste ultime risulterebbero però sempre di fondamentale
importanza quando non è possibile eseguire un test calorico (ad esempio in
tutti i casi di patologia flogistica acuta e cronica dell’orecchio medio), per
lo studio longitudinale dell’evoluzione della patologia dei fenomeni di
compenso e dei risultati di trattamenti medici o chirurgici, in virtù della
migliore riproducibilità e per la possibilità di ottenere una descrizione sufficientemente
accurata e significativa delle risposte.

 

 

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