Esame Vestibolare (prove rotatorie attive)

Tuttavia valutare comparativamente BVC e HIT può essere problematico in quanto questi due esami saggiano il VOR a diversi livelli di frequenza ed inoltre il compenso centrale, essendo frequenza dipendente, risulta più spesso incompleto per le elevate accelerazioni (fino a 5 Hz, testate dal HIT) che per quelle basse (circa 0.003 Hz, testate dal BVC) (Schmid-Priscoueanu et al., 2001) potendosi così realizzare una situazione in cui si assiste alla normalizzazione del test calorico pur in presenza di un HIT che permane alterato (Palla e Straumann, 2004).

Generalmente l’HIT viene eseguito con rotazioni sul piano orizzontale in modo da saggiare la funzionalità dei CSL; anche i canali verticali possono essere studiati con questo test attraverso movimenti sul piano rispettivamente del canale semicircolare anteriore (CSA) destro—canale semicircolare posteriore (CSP) sinistro e anteriore sinistro-posteriore destro (Figura 3). In pratica la testa è sottoposta ad un movimento direttamente dalla posizione centrale in uno di questi due piani; diversamente la testa viene prima ruotata di 300 a destra o sinistra per poi essere rapidamente inclinata in basso ed in alto (Cremer et al., 1998).

Figura 13-A I movimenti della testa per GRV (sinistra anteriore-destra posteriore) e RALP (destra posteriore anteriore-sinistra) e laterale stimolazione canale semicircolare (frecce), come visto dall’alto. Per le prove dei canali verticali, testa della persona sia girato come mostrato e il movimento della testa è una rotazione passo nel piano dei canali denominati come rappresentato dalle frecce. Si noti in particolare che la posizione sguardo per testare i canali verticali è importante (9) – deve essere vicino ad essere lungo una retta nel piano della coppia canale stimolata come mostrato dalle linee verdi.

Figura13-B. procedura Modificata per l’impuls test dei canali semicircolari verticali.

impuls test per RALP (destra anteriore – posteriore sinistra), GRV (anteriore sinistro – posteriore, destra) e la stimolazione canale laterale (frecce), come visto dal punto di fissazione. Per le prove dei canali verticali, una procedura modificata è stato usato, che suscita movimenti oculari prevalentemente verticali di fare a meno complessa elaborazione video dei movimenti oculari torsionali [7]: La testa del soggetto è posizionato rivolto rispetto al corpo, in modo che lo sguardo è diretto lungo il piano di rotazione della testa in direzione dei canali denominati come rappresentato dalle frecce verticali. Per testare canali orizzontali il movimento è nel piano dei canali orizzontali come mostrato. Queste immagini vengono modificati da iPhone libero o iPad ‘Avor’ sviluppato dal primo autore [19]. Per la procedura di esame, vedi anche il video collegato S1. mostra meno

I movimenti compensatori generati dal sistema dei saccadici si realizzano, nella fase acuta di una DVA, al termine del movimento della testa (saccadici” overt”); successivamente essi sembrano una sorta di pre-programmazione per la quale diminuiscono in ampiezza e si manifestano già durante il movimento impulsivo della testa, risultando quindi invisibili all’occhio del clinico (saccadici “covert”) (Tian, 2000). 7 In caso di deficit vestibolare unilaterale completo la sensibilità e la specificità dell’HIT raggiungono valori elevati. Laddove invece il deficit risulti parziale, i valori di sensibilità scendono significativamente.

Limiti del vHIT

Il vHIT non può essere utilizzato su tutti i soggetti. Alcune persone hanno il collo molto rigido (patologie, traumi o interventi chirurgici al collo) e non riescono a rilassare i muscoli del collo in misura sufficiente affinché il clinico possa imporre una rotazione imprevedibile alla testa. Se i problemi a livello del collo sono moderati, bisogna avere cautela nella velocità e nell’ampiezza con cui si compiono gli Head Impulse. Talvolta vi è una scarsa compliance a causa del discomfort provato soprattutto sui piani LARP e RALP. Può accadere poi che il paziente ammicchi frequentemente. Questo può costituire un problema per la registrazione – il paziente perciò deve essere invitato a tenere gli occhi ben aperti durante ogni rotazione della testa e cercare di continuo con lo sguardo il bersaglio di fissazione. Allo stesso modo se il paziente non riesce ad eseguire i comandi dell’operatore, si distrae e non mantiene la fissazione del bersaglio non si può compiere un valido vHIT. Questo capita soprattutto per lo studio dei piani verticali. Infine, gli occhi piccoli, soprattutto negli asiatici, possono ostacolare la registrazione dei movimenti oculari, in particolare i movimenti verticali. Il trucco sugli occhi può limitare la possibilità del software di riconoscere il segnale pupillare e di poter eseguire un adeguato tracking oculare. Patologie dell’oculomozione (paralisi internucleari) rendono impossibile l’applicazione del vHIT. Tuttavia, la maggior parte di questi problemi possono essere superati con la pratica dell’operatore. Molto importante è il training dell’operatore che deve ben istruire il paziente a tentare di mantenere la fissazione sul bersaglio e che deve eseguire correttamente il test compiendo gli Head Impulse con la giusta tecnica. Gli occhiali devono essere saldamente fissati al capo, perché il loro scivolamento altera il test. Infatti qualsiasi slittamento degli occhiali sarebbe registrato come un movimento degli occhi ed in tal modo si potrebbero generare e registrare artefatti

IL vHIT E GLI ALTRI ESAMI VESTIBOLOMETRICI

Il vHIT, le prove termiche [Bilancio Vestibolare Calorico (BVC)] e le prove con  Sedia Rotatoria (RC) testano il VOR a frequenze diverse e per questo i risultati che otteniamo dai vari test danno informazioni complementari e non ridondanti, nonostante questo sono stati comparati tra loro per meglio capire l’informazione clinica e l’utilizzabilità del test nella diagnostica e nel follow-up. Per esempio il BVC misura il nistagmo in risposta a basse frequenze di stimolo (0,003 Hz), si ha infatti uno studio del LF-VOR, mentre RC con studio pendolare stimola in un range che va da 0.1 Hz a 0.64 Hz. Queste due tipologie di test non rappresentano stimoli nella frequenza fisiologica del movimento della testa. Il vHIT rappresenta un’esame più fisiologico poiché, nonostante si compiano movimenti passivi del capo per studiare selettivamente i canali semicircolari, copre una varia gamma di frequenze, 3-5 Hz, che permettono l’attivazione esclusiva del VOR di pertinenza canalare allo stesso modo dei movimenti della testa attivi svolti nelle normali attività quotidiane. Le cellule vestibolari rispondono a frequenze da 0 a 16 Hz, e sono particolarmente attive in un range che va da 0,1 a 10 Hz.

vHIT e Bilancio Vestibolare Calorico

Il Bilancio Vestibolare Calorico (BVC) è dai primi anni del 1900 (1909-1914) che si conosce grazie agli studi di Robert Barany, ed è un modo valido per stabilire l’esistenza di una asimmetria del sistema vestibolare andando a studiare però soltanto i canali semicircolari orizzontali (laterali). BVC: Convenzionale test bitermico calorico (30 e 44° C) entrambe le orecchie per ottenere risposte vestibolari. Le formule Jongkees sono state applicate per esprimere la preponderanza vestibolare (VP) e preponderanza direzionale (DP) in percentuali, sulla base della velocità della componente della fase-lenta del nistagmo evocato da ciascun organo vestibolare. Il BVC, ha un discreto numero di limitazioni, nonostante sia il metodo per valutare la funzione vestibolare più largamente utilizzato. Consente la valutazione indipendente di ogni labirinto e, per compiere la stimolazione calorica, nonostante sia necessario un sistema semplice, questo è ingombrante, anche se poco costoso. Il cHIT e il vHIT allo stesso modo permettono una valutazione indipendente di ogni labirinto.

Differentemente dal BVC che testa i canali semicircolari laterali, il vHIT esamina tutti e sei i canali semicircolari, risulta però essere una challenge tecnica più ardua del test calorico e richiede più esperienza. Gli stimoli calorici sono variabili e difficili da calibrare: nonostante lo stimolo sul meato acustico esterno sia lo stesso per tutti i pazienti, gli effetti sul labirinto differiscono da un soggetto all’altro. Il BVC può essere utilizzato solo comparando la risposta del labirinto destro e sinistro e non ci fornisce una misura assoluta della funzione del canale semicircolare; ed è perciò necessario che entrambe le orecchie ricevano uno stimolo equivalente. Dall’altra parte abbiamo il vHIT che è maggiormente ripetibile e misura precisamente il VOR dando risposte oggettive comparabili tra i soggetti della popolazione e studiabili nel tempo. Lo stimolo del BVC genera risposte del VOR equivalenti a movimenti della testa a bassissima frequenza, circa 0,003Hz. Lo stimolo del vHIT copre frequenze nel range fisiologico del movimento della testa. Per completare il BVC occorrono circa 20minuti, mentre al vHIT occorrono pochi minuti.

Considerando anche il distress e la non piacevole esperienza dei pazienti nei confronti del BVC, il vHIT è una procedura meglio tollerata e performabile in pazienti dai 3 agli 80 anni ad eccezione dei soggetti con severi problemi a livello del collo. Quando sono necessari test seriali (ad esempio nella Malattia di Ménière) è più adatto utilizzare il vHIT, laddove abbiamo perforazioni timpaniche e dove non è possibile eseguire un BVC può essere utilizzato il vHIT. Nonostante queste differenze il vHIT non deve essere considerato un esame che può sostituire il Test Calorico, in quanto le due informazioni ottenute non sono ridondanti, e soprattutto non sempre coincidenti.

Questi test procurano differenti informazioni sul VOR a diverse frequenze. La probabilità di osservare un vHIT patologico dipende dalla quantità della paresi canalare (CP, canal paresis), e il suo valore critico viene riportato al 42,5% di CP; la sensibilità, altrimenti 100%, di vHIT diminuisce quando il deficit vestibolare calorico è inferiore del 62,5% (superiore a 62,5% di CP la valutazione vHIT sempre anormale). (Mahringer A e Rambold HA, 2014). Il vHIT ha una specificità del 100% e una sensibilità del’86,7%, quando è anormale conferma l’esistenza di un deficit calorico superiore al 30%, ma la sua normalità non può escludere la presenza di un deficit calorico inferiore al 62,5% (Bartolomeo M et al, 2014). Se quindi si esegue come primo test il vHIT e si trova anormale non importa condurre il BVC, altrimenti eseguire un BVC di conferma.

Rispetto alle prove caloriche si è rivelato che il vHIT è un test molto specifico, piuttosto che sensibile per la rilevazione ipofunzione vestibolare. Van Esch invece ha trovato una sensibilità del 31% una specificità del 98%, un PPV del 90% e un valore NPV del 75% per la vHIT con VORgain cut-off <0,8 rispetto al BVC. Nel sottogruppo, utilizzando come cut-off un guadagno del VOR <0,6, la sensibilità si riduce al 22% e anche il NPV si riduce al 71%, ma la specificità e la PPV raggiungono il 100%. Conclude anche Van Esch che il vHIT è clinicamente utile come primo test per determinare l’ipofunzione vestibolare in pazienti con vertigini. (Van Esch BF et al, 2016).

Sia la vHIT che il BVC, non sono differenti solo in termini di frequenza, ma anche nel modo di stimolazione: il vHIT provoca, mediante un impulso testa rapida, un flusso endolinfatico fisiologico. Al contrario, il BVC induce un flusso endolinfatico a causa di un gradiente di temperatura da un solo lato del sistema vestibolare, stimola inoltre l’orecchio interno in modo non-gravità-dipendente. Nel caso di una vHIT normale, condurre un BVC in aggiunta rimane indicata e la vHIT non sostituisce il test calorico.

vHIT e Sedia Rotatoria

La sedia rotatoria (RC): l’apparecchiatura dispone di sedia rotatoria, ospitata in una struttura che consente che il test sia eseguito al buio. La testa del paziente è stata posizionata e trattenuta ferma inclinata di 30° verso il basso, in modo che entrambi i canali semicircolari orizzontali fossero perpendicolari al piano dello stimolo e il paziente è stato mantenuto in stato di allarme con conversazione leggera. Si possono eseguire diversi test tra i quali il più condotto è il test di accelerazione sinusoidale armonica, dove il paziente viene sottoposto ad oscillazioni sinusoidali attorno ad un asse di imbardata a varie frequenze (0,01, 0,02, 0,04, 0,08, 0,16, 0,32 e 0,64 Hz) con un picco di velocità angolare di 50°/s.

Con la misurazione della velocità sedia e della velocità oculare nella fase lenta, si possono calcolare i VORgain, VORasymmetry e VORphase: Guadagno e Simmetria e Fase sono stati considerati anomali quando i risultati erano anormali per tre frequenze adiacenti. Si può eseguire anche il test rotazionale impulsivo con rotazione ad una velocità costante per 60s e una decelerazione finale a 0°/s2. I risultati sono stati analizzati in termini di rotazione verso i lati destro e sinistro. Quando si compara con la Sedia Rotatoria, il vHIT offre una serie di vantaggi diagnostici. Anche nella RC possiamo studiare solo i canali semicircolari laterali, ma con questo test li studiamo contemporaneamente, e soltanto con delle accelerazioni elevate all’intero corpo possiamo riuscire a studiare un canale alla volta.

Lo stimolo utilizzato sui CSL è altresì molto preciso, ripetibile – e quindi anche questo esame può essere utilizzato per studiare il paziente nel tempo alle basse e medio-basse frequenze di stimolo –. La sedia rotatoria richiede però un grande spazio dove essere collocata ed è molto costosa. La sedia rotatoria è considerata il gold standard per diagnosticare e quantificare la presenza della disfunzione vestibolare bilaterale (bilateral vestibular loss BVL). Anche il vHIT può fornire informazioni sulla BVL e determinare se sia una perdita completa o parziale, tanto che nelle nuove linee guida il vHIT può essere utilizzato come nuovo gold standard difatti la diagnosi di labirintopatia periferica bilaterale è basata su: presenza di oscillopsia, instabilità, vHIT patologico su entrambi i lati, test dell’acuità visiva dinamica positivo. Nelle nuove linee guida la diagnosi di labirintopatia periferica bilaterale è basata su: presenza di oscillopsia, instabilità, vHIT patologico su entrambi i lati e su delle anomalie del test di acuità visiva (a testa ferma e scuotendo la testa, perdendo più di 5 righe). Grazie quindi ai vantaggi del vHIT ne consegue un utilizzo clinico sempre minore della sedia rotatoria, di nicchia solo in pazienti particolari.

14.) Head Heave
Test (HHT) – Tests impulsivi per il VOR lineare -Test
Impulsivo Traslatorio Fig-14a/b

https://youtu.be/KYI7eHhwhwk
FILMATO https://youtu.be/KYI7eHhwhwk?t=45
traduzione in italiano

Il test traslatorio è stato ideato per stimolare l’utricolo ed evocare il RVO traslazionale (Ramat, 2005). La risposta è considerata positiva quando una ampia saccade correttiva consegue ad una rapida traslazione della testa verso il lato patologico. Nelle primissime fasi di una paralisi vestibolare il test risulta chiaramente positivo in circa il 70% dei pazienti (Nuti, 2005), ma viene rapidamente compensato in pochi giorni-settimane. Il test traslatorio è da considerare come complementare al test impulsivo rotatorio per la diagnosi di deficit vestibolare acuto unilaterale e talora risulta utile quando la risposta ad HIT è dubbia. In associazione con l’HIT può anche essere efficace per la prognosi della neurite vestibolare, dato che quando entrambi segni sono positivi il recupero funzionale è spesso più lento ed incompleto (Mandalà, 2008).

-La funzione otolitica

1.Percezione delle accelerazioni lineari

2.Percezione del tilt gravitazionale

3.Movimenti di bilanciamento e compensatori degli occhi, della testa e del corpo

4.Risposte autonomiche

Il riflesso otolitico-oculare stabilizza l’immagine retinica generando movimenti oculari di compensazione in risposta all’accelerazione lineare della testa e all’orientamento della testa rispetto alla gravità. I pazienti con disfunzione otolitica spesso si presentano con una varietà di sintomi, tra cui false sensazioni di moto lineare o inclinazione (dell’ambiente o dell’auto), lateropulsione, sensazioni di caduta o attacchi di cadute improvvise, diplopia, oscillopsia, e percezioni visiva d’inclinazione (1). Nonostante una maggiore comprensione della fisiologia degli otoliti negli ultimi decenni, l’individuazione di lesioni otolitiche rimane una diagnosi impegnativa e spesso si fa la diagnosi sulla base della storia clinica e l’esclusione di altre possibili cause

I pazienti con sintomi tipici e ricorrenti otolitici ma con risultati normali ai test vestibolari standard di laboratorio (vale a dire, con la elettro-video-nistagmo grafia [ENG/VNG], con il test calorico bitermico, al test di Halmagyi-Curthoys, con i potenziali evocati vestibolari miogenici [VEMPs]), con la Verticale Soggettiva Visiva (SVV) potrebbe avere lesioni parziali del sistema otolitico che sfuggire ad un controllo da questi test convenzionali. (2).

Usando questo test, traslazionale anormale VOR (TVOR) le risposte sono state osservate in pazienti con gentamicina ototossicità (2) e neuriti vestibolari acute (3). Kessler, (4,5) e altri (6) hanno già dimostrato che la sensibilità di rilevamento disfunzioni canale orizzontale può essere aumentato testando la VOR rotazionale in un’alta e più fisiologica gamma di frequenze. Kessler et al. Hanno valutato se le prove con il TVOR, ad alta accelerazione interaurale, usando il Test Impulsivo Traslatorio/Head Heave Test (HHT) poteva rivelare una disfunzione completa o parziale degli otoliti in pazienti con i tipici sintomi otolitici.

Recentemente, allo scopo di evidenziare asimmetrie dinamiche della funzione utricolare, simili a quelle della funzione canalare soggette alla seconda legge di Ewald, in analogia a quanto eseguibile per la funzione canalare attraverso l’HIT, è stato ideato l’Head Heave Test (HHT) Test Impulsivo Traslatorio, per stimolare l’utricolo ed evocare il RVO traslazionale (Ramat, 2005). che è

•Uno stimolo otolitico (utricolare) con una veloce accelerazione lineare, secondo l’asse interaurale (da destra a sinistra e viceversa) determina una saccade correttiva a rapida traslazione verso il lato deficitario.

•un test clinico in grado di valutare la funzione otolitica dinamica

•Razionale e strategia identiche a quelle adottate per svelare asimmetrie dinamiche della funzione canalare (test impulsivo angolare.

•È possibile che nei pazienti con perdita unilaterale della funzione labirintica coesistano asimmetrie nella funzione utricolare che riflettono la seconda legge di Ewald, simili a quelle della funzione canalare.

• Saccade correttiva in risposta a rapida traslazione verso il lato deficitario (head heave sign).

Non esistono significative differenze tra risposte evocate da stimolo manuale e quelle ottenute con “head-sled”

Questo test permette di valutare la funzione utricolare e di conseguenza la porzione di nervo vestibolare superiore che riceve input da questa struttura attraverso rapidi movimenti traslazionali sul piano orizzontale (Nuti et al., 2005). Il soggetto deve fissare una mira posta di fronte mentre la testa viene rapidamente mossa in senso orizzontale sul piano interaurale per pochi centimetri (5-6 cm). In presenza di una corretta funzionalità otolitica utricolare lo sguardo si mantiene stabile; la comparsa di un saccadico correttivo alla fine del movimento indica una ridotta funzionalità dal lato verso il quale la testa viene spostata.

La sensibilità di questo test appare tuttavia ancor più bassa di quella dell’HIT, probabilmente poiché il VOR traslatorio compensa più facilmente rispetto al VOR rotazionale (Aw et al., 2003). Inoltre la risposta del VOR transazionale è generalmente ipocompensatoria per cui piccoli movimenti saccadici di correzione possono essere presenti in entrambe le direzioni. Pertanto per definire anomala la risposta dell’HHT è necessario evidenziare una asimmetria tra i due lati e questo non sempre è di agevole riscontro anche in virtù della relativa piccola ampiezza dei saccadici (Mandalà et al., 2008). Per questo motivo, nonostante l’introduzione di complesse metodiche computerizzate (Ramat e Zee, 2003), l’applicazione clinica dell’HHT è piuttosto limitata. La risposta è considerata positiva quando una ampia saccade correttiva consegue ad una rapida traslazione della testa verso il lato patologico.

Nelle primissime fasi di una paralisi vestibolare il test risulta chiaramente positivo in circa il 70% dei pazienti (Nuti, 2005), ma viene rapidamente compensato in pochi giorni-settimane. Il test traslatorio e da considerare come complementare al test impulsivo rotatorio per la diagnosi di deficit vestibolare acuto unilaterale e talora risulta utile quando la risposta ad HIT e dubbia In associazione con HIT può anche essere efficace per la prognosi della neurite vestibolare, dato che quando entrambi segni sono positivi il recupero funzionale e spesso più lento ed incompleto (Mandala, 2008).

Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Feb;134(2):164-9. doi: 10.1001/archoto.2007.35. Effectiveness of careful bedside examination in assessment, diagnosis, and prognosis of vestibular neuritis. Mandalà M1, Nuti D, Broman AT, Zee DS. Acute vestibular neuritis: prognosis based upon bedside clinical tests (thrusts and heaves). Nuti D1, Mandalà M, Broman AT, Zee DS.

APPROFONDIMENTO   https://youtu.be/KYI7eHhwhwk
FILMATO

Tests impulsivi per il VOR lineare: Head Heave Test (HHT) LA DIAGNOSI BEDSIDE DELLA VÈRTIGINE ACUTA

G Agus, D. Marongiu, E Carta; Bedside examination of acute vertigo a cura di Giacinto Asprella Libonati

Il possibile interessamento e la relativa espressività clinica, nell’ambito di una sofferenza vestibolare acuta, delle strutture maculari del labirinto vestibolare, delle fibre afferenti maculari delle divisioni della branca vestibolare dell’VIII° n.c. (nervo vestibolare superiore, nervo vestibolare inferiore) e delle strutture nucleari e sopra nucleari delle vie maculo-oculari, maculo-spinali e maculo-corticali, è diretta espressione del meccanismo patogenetico responsabile (infiammatorio, infettivo, vascolare ischemico o emorragico, traumatico, chiragrico, idropico, idiopatico), del grado di acuzie, di gravità e distensione anatomica della lesione neurale, dell’efficienza della messa in atto di meccanismi di recupero e di compenso centrale e del momento dell’osservazione clinica rispetto all’esordio temporale dell’evento lesivo.

Nell’ambito di una alterazione vestibolare acuta, l’espressività oggettiva e soggettiva di un interessamento maculare appaiono storicamente, clinicamente, costantemente sottostimati a causa di una serie di ragioni intrinseche alle peculiarità anatomo-funzionali delle funzioni maculari, rispetto alle corrispettive funzioni vestibolari canalari: maggiore difficoltà nella ricerca neurofisiologica di base con relativa più modesta sua applicabilità nella diagnostica clinica, minore espressività sul piano fisiopatologico e semeiologico oculomotorio, maggiori complessità, difficoltà e onere economico per lo studio sperimentale e clinico delle funzioni maculari. Ciò ha determinato un ritardo significativo nello studio e nelle conoscenze dei meccanismi fisiopatologici di una alterazione delle funzioni maculari e maggiore difficoltà nell’approccio alla comprensione ed alla valutazione clinica dei sintomi ad esse correlati.

Le conseguenze dirette ditali aspetti, nell’ambito dell’attività clinica routinaria otoneurologica, sono rappresentate dalla probabile e frequente sottovalutazione, da parte dell’operatore clinico, di sintomi spesso considerati “bizzarri”, poco credibili o scarsamente definiti e specifici, a causa della problematica o insufficiente comprensione, da parte dell’operatore, della difficoltà espressiva e semantica del paziente e dalla presenza di significative interferenze sensoriali extramaculari, cognitive ed emotive, da parte del paziente, oltre che della scarsa disponibilità di metodiche e di indicatori obiettivi sensibili specifici ed efficienti di deficit maculare.

Ciò è stato responsabile della relativa impossibilità di una adeguata valutazione funzionale e clinica, della conseguente e spesso mancata inadeguata o non corretta diagnosi clinica, del mancato accoglimento delle aspettative sia del paziente sia dello stesso operatore clinico e dei non sottovalutabili oneri in termini sociali e di costo sanitario. 7 Solo in tempi relativamente recenti, infatti, l’introduzione in ambito di diagnostica clinica di metodiche di valutazione elettrofisiologica con specificità di analisi sulle funzioni maculari (cVEMP’s, oVEMP’S) ha permesso l’acquisizione di informazioni di significato sia funzionale sia topo diagnostico con relativo, parziale ma significativo, recupero dello storico gap esistente tra funzione maculare da un lato e clinica correlata e capacità diagnostica dall’altro.

Relativamente al tema della presente esposizione e allorquando la valutazione della funzione maculare debba essere condotta senza l’apporto della semeiotica strumentale (per indisponibilità, per logistica con operatività ambulatoriale o in regime di urgenza), similmente a ciò che ha caratterizzato la evoluzione storica della semeiologia otoneurologica non strumentale (Bed-side examination) dei riflessi canalo-oculomotori, un approccio “physiology oriented” dei riflessi maculo-oculomotori ha potuto sviluppare, parzialmente sistematizzare e introdurre, in tempi relativamente recenti, alcune modalità operative cliniche non strumentali di basso costo, di facile applicabilità e di sufficiente sensibilità/specificità con la possibilità e la disponibilità di avere un indicatore obiettivo di alterata funzionalità maculo-canalare anche se solo limitato alla valutazione del riflesso visuo-vestibolo-oculomotore di genesi utricolare.

L’apporto di una semeiologia ‘physiology oriented” applicata alle funzioni maculari, similmente a ciò che avviene in qualsiasi altro approccio clinico e come anche più specificatamente per le funzioni vestibolari di origine canalare, rappresenta il secondo momento semeiologico dell’esame clinico, con riferimento specifico alla fisiologia dei riflessi maculari, alle sensazioni sensoriali soggettive fisiologiche e alla fisiopatologia correlata, con l’obiettivo della comprensione e della giustificazione dei sintomi lamentati dal paziente.

Il sistema maculare appare specificamente disegnato quale sistema sensoriale (accelerometri inerziali lineari) in cui lo stimolo adeguato fisiologico è rappresentato da accelerazioni gravito-inerziali sia relative a modificazioni nell’orientamento statico dell’estremo cefalico rispetto al vettore di accelerazione gravitazionale sia relative a condizioni dinamiche durante le quali i movimenti cefalici lineari nei tre assi dello spazio determinano, integrandosi con il vettore gravitazionale, risultanze vettoriali più complesse (Leigh, 2006).

Il significato funzionale del sistema, nella sua integrazione armonica con altri sistemi sensoriali (visivo, sonato-propriocettivo, uditivo, olfattivo) motori e cognitivi, è quello di permettere una corretta adeguata e cosciente sensazione di movimento, di posizione, di orientamento spaziale, di un corretto concetto di schema corporeo e di una organizzazione del comportamento oculare e posturale idonea e compensatoria ai movimenti cefalici lineari ed adeguata ad affrontare adattativamente in modo efficiente le necessità rappresentate nell’ambiente vitale.

quadro clinico caratterizzato dalla coesistenza di sintomi/segni di sofferenza canalare, etiopatogeneticamente correlati, che dimostrano una maggiore espressività clinica. Ciò rende ragione, insieme a quanto esposto in precedenza, del perché il danno maculare appaia ancora sottostimato e non pienamente sistematizzato sia sotto l’aspetto semeiologico sia sotto l’aspetto nosologico. Nell’ambito di una vertigine ad esordio acuto sostenuta da una significativa riduzione improvvisa unilaterale dell’input vestibolare (Bohmer, 1996) (Deficit Vestibolare Acuto, DVA) rappresentante il modello di quadri clinici di frequente osservazione e di possibEl modalità di esordio di una patologia grave quoad vitam, i segni definiti di una sofferenza vestibolare acuta periferica permettono spesso di esprimere un affidabile giudizio clinico indicativo per una condizione definita sotto l’aspetto topo diagnostico e caratterizzata da una buona prognosi (Nuti, 2005).

In questo ambito, la ricchezza espressiva semeiologica sia del deficit canalare sia del deficit maculare è condizionata dalla presenza di vari elementi significativi: stato anteriore all’evento patologico della funzione vestibolare, meccanismo patogenetico responsabile, mono-bilateralità, acuzie o progressività, globalità o settorialità, totalità o parzialità, irreversibilità o reversibilità della lesione, momento della osservazione clinica rispetto all’esordio ed intervento ed efficienza del compenso centrale.

In tale contesto, accanto ai segni statici di deficit unilaterale del riflesso vestibolo-oculomotore canalare (nistagmo spontaneo orizzontale-torsionale, persistente, diretto verso il lato non colpito dall’evento, biocutare coniugato, accentuato dallo sguardo diretto verso la fase rapida, inibito da luce e fissazione, dimostrante geotropismo nelle osservazioni condotte con il paziente nei decubiti laterali) possono essere presenti reperti di analogo significato relativi ad una asimmetria statica dei riflessi maculo-oculomotori- disallineamento oculare verticale (skew deviation), ciclotorsione bioculare disconiugata associati a tilt cefalico, configuranti una Ocular Tilt Reaction (OTR) testimone dell’imbalance delle informazioni di origine maculare.

Accanto a tali reperti, e similmente a quanto è possibile operare sul riflesso vestibolo-oculomotore (RVO) di genesi canalare, appare attuaImente sufficientemente sistematizzata, sul piano concettuale e metodologico, una operatività semeiologica indirizzata nel valutare il RVO di genesi maculare sotto l’aspetto dinamico attraverso l’impiego di stimoli impulsivi ad elevata frequenza applicati con una modalità rispettosa ed adeguata rispetto alla fisiologia del RVO maculare (accelerometro lineare con uscita oculomotoria) al fine di ricavare informatività sulla possibile presenza di una asimmetria dinamica del RVO di genesi utricolare.

Analogamente a quanto appare attualmente ben sistematizzato per il riflesso canalo-oculare (Head Impulse Test: HIT) con l’impiego di stimoli impulsivi angolari condotti sul piano del canale semicircolare testato, test impulsivi rappresentati da stimolo lineare (movimenti translazionali orizzontali di limitata escursione e di elevata accelerazione condotti sull’asse interaurale e applicati passivamente sull’estremo cefalico) possono essere impiegati al fine di valutare l’efficienza del riflesso maculo canalare di genesi utricolare (Head Heave Test: HHT) assumendo che un riflesso maculo-oculare efficiente debba compensare il movimento traslazionale cefalico attraverso un movimento oculare con guadagno, velocità e fase adeguati al mantenimento di una proiezione foveale stabile di una mira visiva presentata durante l’esecuzione del movimento cefalico (Ramat, 2001; Leigh, 2006). Ciò rappresenta quanto è possibile osservare nel soggetto con un normale ed efficiente RVO utricolare (vedi tabella 1, video 1)

Tab. 1-15: Head Heave Test (HHT).

Analogamente a quanto osservabile nell’HIT condotto in condizioni di importante riduzione della funzione di ingresso del riflesso canalo-oculomotore angolare (per patologia dei recettori o delle fibre afferenti ampollari), in condizioni di una significativa ridotta funzione di afferenza delle informazioni maculari il segnale oculomotorio compensatorio del lato testato risulterà inefficiente e non sostituibile dal segnale integro inibitorio del riflesso utricolo-oculomotore del lato opposto (2° legge di Ewald) per poter compensare il movimento cefalico transazionale. L’asse di sguardo non cadrà più sulla mira visiva e lo shift retinico potrà essere compensato solo attraverso l’impiego del sistema visuo-oculomotore con un movimento bioculare saccadico condotto sullo stesso asse ed in direzione compensatoria opposta al movimento cefalico (Lempert, 1999; Ramat, 2001; Nuti, 2005; Crane, 2005) (video 2).

Il rationale fisiologico e fisiopatologico sotteso all’HHT rappresenta la trasposizione sul RVO lineare maculare di quanto viene applicato con l’HIT sul RVO canalare angolare: accelerazioni lineari impulsive condotte random e passivamente nelle due direzioni dell’asse interaurale con ricerca di una risposta oculomotoria (translational-VOR: t-VOR, o linear VOR I-VOR) efficiente (movimento cefalico accompagnato da un movimento oculare adeguato per il mantenimento dell’asse di sguardo sulla mira e per la sua proiezione foveale) o inefficiente (movimento oculare inadeguato e compensato da un movimento saccadico di rifissazione governato dall’informazione visiva).

L’HHT rappresenta una modalità semeiologica facilmente applicabile senza la necessità dell’ausilio di alcuna strumentazione, permette una valutazione con specificità “dilato” dell’efficienza della componente utricolare del RVO con il possibile rilievo di un deficit unilaterale o bilaterale del riflesso quale reperto isolato o associato ad un coesistente interessamento del RVO canalare e la possibilità di identificare con semplicità la presenza di un interessamento dell’afferenza utricolare in un contesto di reperti semeiologici in cui una tale informazione può rappresentare un aspetto di elevata informatività sotto il profilo funzionale e clinico (Nuti, 2005).

La sensibilità, la specificità e la informatività della metodica descritta non appaiono ancora valutate in casistiche sufficientemente ampie e sono state recentemente (Agus, 2011, 2015) ricercate in Pazienti presentanti patterns Semeiologici conformi al modello del DVA definiti da una riduzione primitiva persistente e unilaterale della funzione vestibolare.

sultati emersi dallo studio di questi Pazienti hanno rilevato, nei Pazienti in fase acuta, una sensibilità del 47% dell’HHT rispetto ad una positività del 57% del HIT e valori rispettivamente del 10% in ambedue i test nei Pazienti in fase post-acuta (follow-up ai 30 giorni dall’esordio), con assenza di positività canalare o maculare “isolata” o di discordanza direzionale (HHT positivo da un lato con HIT positivo controlateralmente o viceversa), permettendo di rilevare una buona sensibilità in fase acuta ed una bassa sensibilità in fase post-acuta dell’HHT, con l’osservazione aggiuntiva di nessun caso con deficit maculare dissociato da deficit canalare.

La significativa riduzione della sensibilità del test osservata nei Pazienti con DVA in fase post-acuta (30 giorni dall’esordio clinico) è compatibile con la messa in atto di meccanismi di compenso funzionale del riflesso utricolo-oculomotore, mostrando un andamento temporale simile a quanto osservabile per il RVO canalare. Osservazioni effettuate più precocemente, ma non sistematizzate temporalmente, condotte in questo gruppo di pazienti (dati non pubblicati), indicherebbero tuttavia una più precoce negativizzazione dell’HHT rispetto a quanto osservabile per il HIT, confermando un diverso time-course post-lesionale nel compenso dei due riflessi.

Le caratteristiche fisiche dello stimolo impiegato (impulsività, transitorietà, imprevedibilità) insieme alla specificità del suo orientamento spaziale rispetto alle strutture recettoriali labirintiche (translazioni orizzontali sull’asse interaurale) limitano questa modalità di esplorazione funzionale alla reflettività utricolo-oculomotoria per lo spettro delle alte frequenze. La specificità e la sensibilità del test, quale possibile indicatore di deficit mono/bilaterale a sede periferica della reflettività utricolo-oculomotoria, necessita di una validazione ottenuta dalle osservazioni ricavate in gruppi omogenei di Pazienti controllati per nosografia e sede di lesione.

Il test si è rivelato costantemente negativo in un gruppo di soggetti sani di controllo. Una risposta “debolmente positiva” (movimento oculare compensatorio bilateralmente di velocità ridotta senza una vera latenza dal termine del movimento di translazione) è stata osservata in un numero non quantificato di soggetti anziani e spesso correlata con un insufficiente stato di attenzione nella fissazione della mira visiva.

La limitazione dovuta a falsi negativi correlata alla possibilità della presenza di “cover saccades” non rilevabili, similmente a quanto è osservabile per il HIT, rappresenta una limitazione intrinseca di questa modalità esplorativa evitabile con l’impiego di osservazioni video assistite con software accelerometri dedicati. on si è osservata alcuna limitazione all’operatività, nella metodica applicata al suddetto gruppo di Pazienti, condizionata da intolleranza/ipersensibilità allo stimolo. L’impegno meccanico dello stimolo sull’estremo cefalico deve essere valutato relativamente allo stato specifico delle condizioni delle strutture anatomiche cranio-cervicali su cui viene ad esercitarsi, similmente alle attenzioni da osservarsi nell’applicazione manuale di altri stimoli impulsivi vestibolari (HIT, Head Shaking Test).

Le conclusioni di tale lavoro hanno permesso di affermare la probabile sottostima o il mancato rilievo di un interessamento maculare in Pazienti con DVA unilaterale, la facile esecuzione dell’HHT con la possibilità dì poter definire la presenza di una maculopatia associata a DVA “canalare” ottenuta in un contesto “bed-side” con valutazione “physiology oriented”, sottolineando la necessità e l’utilità di osservazioni condotte su casistiche più ampie, la necessità di definire la possibile interferenza di un deficit canalare sulla espressività e specificità dei segni maculari e del confronto di questi dati con i rilievi obiettivi ricavati con metodiche elettrofisiologiche specifiche sulla reflettività maculo-oculomotoria.

BibliografialReferences
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15.)
Head Shaking Test(HST); IL Nistagmo da Scuotimento Cefalico   https://youtu.be/glSJGnTMeHE  FILMATO traduzione italiana

L’Head Shaking test (HST) sul piano orizzontale è un test molto utile per valutare l’equilibrio dinamico del sistema vestibolare e la integrità del meccanismo di “velocity storage”. È particolarmente efficace nel provocare un nistagmo nei pazienti con deficit vestibolare compensato, ma fornisce anche valide informazioni nei pazienti con vertigine o instabilità acute.

Il test provoca infatti un evidente incremento del nistagmo spontaneo dovuto a deficit vestibolare periferico, avvalorando così il sospetto diagnostico. In realtà, il test assume un valore diagnostico maggiore quando, in fase acuta, provoca una risposta anomala. In particolare è da sospettare fortemente una lesione cerebellare quando l’HST sul piano orizzontale provoca un nistagmo verticale (perverted) (Huh 2011; Kim, 2005), quando si realizza una (o più di una) inversione di direzione del nistagmo indotto da HST o quando provoca la inversione di un nistagmo spontaneo preesistente (Choi, 2007). Le caratteristiche di tipo centrale vengono di solito facilmente rilevate senza l’aiuto degli occhiali di Frenzel ed utilizzando poche e blande oscillazioni della testa.

È stato descritto per la prima volta da Barany nel 1907, Moritz ha definito “kopfschutteinnystagmus” (1951). Studi successivi (Borries 1923; Klestadt 1936; Vogel 1929) hanno descritte diverse tecniche di suscitare il nistagmo e Kamei nel 1964 ne ha standardizzato la tecnica introducendolo nella pratica clinica. Dopo aver conosciuto alterne manifestazioni di interesse,

Il test consisteva nello scuotimento sul piano orizzontale della testa del soggetto esaminato 30 volte:

a. sul piano orizzontale con la testa inclinata in avanti di trenta gradi;

b. sul piano orizzontale con la testa in posizione naturale;

c. sul piano coronale;

d. sul piano sagittale.

Il nistagmo così provocato veniva osservato sotto occhiali di Frenzel e considerato molto importante per stabilire se esistesse uno squilibrio di recente insorgenza tra i due emisistemi vestibolari e per distinguere i pazienti dai soggetti sani.

l’HST è oggi inserito nella batteria degli esami clinici sistematicamente eseguiti nel corso dell’esame obiettivo otoneurologico è evocato nella pratica clinica odierna in questa maniera (tabella 1):

	Fig.15-a Metodo di indurre Head Shaking Test (HSN)
Fig-15b Head-Shaking nistagmo – posizione di traccia. La testa è agitato come descritto nel testo, dopo di che un nistagmo segue, tipicamente per circa 15 secondi, con una velocità di picco di circa 15 gradi / sec. (Wei et al, 1989)

Tab.1-15 Modalità di esecuzione del test di scuotimento cefalico.

La prova viene effettuata con occhiali di Frenzel ad occhi chiusi, Il capo del paziente, flesso in avanti di 20-30°, viene sottoposto ad una serie di 20-30 rotazioni orizzontali di circa ± 40°, ad una frequenza di circa 2 Hz. Al termine delle rotazioni si invita il soggetto ad aprire gli occhi e si osserva l’eventuale comparsa di un nistagmo transitorio (figura 1 )che verrà definito Head-Shaking Nystagmus (HSNy). La manovra può essere eseguita anche sul piano verticale con oscillazioni sagittali od anche sull’asse anteroposteriore della testa ma non sembra dare indicazioni aggiuntive dal punto di vista clinico, il valore clinico di questa metodica non è ben chiaro (Cherchi e Hain, 2007).

Fig.15-c Nistagmo da scuotimento cefalico sul piano orizzontale

In realtà dunque non si tratta di un nistagmo da scuotimento cefalico ma di un nistagmo post-scuotimento cefalico.

In alternativa si può chiedere al paziente di eseguire da solo il movimento della testa (head shaking attivo invece che passivo) senza che questo influisca significativamente sul significato dell’esame.

Questo test deve essere effettuato in modo rigoroso, poiché altrimenti la sua interpretazione è difficile, o addirittura impossibile. In effetti, esso presenta due fasi, primaria e secondaria, nel corso delle quali il nistagmo cambia direzione (figura 2). In pratica, la testa del paziente è girata rapidamente nel piano orizzontale

Questo test deve essere effettuato in modo rigoroso, poiché altrimenti la sua interpretazione è difficile, o addirittura impossibile. In effetti, esso presenta due fasi, primaria e secondaria, nel corso delle quali il nistagmo cambia direzione (figura 2). In pratica, la testa del paziente è girata rapidamente nel piano orizzontale da sinistra a destra e da destra a sinistra per 20 secondi. Alla sospensione della stimolazione, sono analizzati i movimenti oculari potenzialmente indotti.

Ogni asimmetria funzionale dei vestiboli destro e sinistro si manifesterà con la comparsa di un nistagmo spontaneo di breve durata (inferiore il più delle volte a 10 secondi: fase primaria) in cui la direzione della fase rapida è orientata verso il lato intatto (un nistagmo destro è segno di un’iporeflessia sinistra). È seguito da un nistagmo secondario (recovery nystagrnus) di durata molto più lunga, in genere meno intensa della prima (oltre 60 secondi: fase secondaria) la cui fase rapida batte dal lato leso (Harvey et al., 1997).

Questo tipo di risposta viene definita bifasica. Non c’è accordo sui criteri per una corretta valutazione della risposta nistagmica dopo HST: alcuni Autori considerano significativa anche la comparsa di sole 3 scosse ben definite di nistagmo (Kim et al., 2012); altri utilizzano la registrazione oculo-video-nistagmografica affermando che l’HST può essere considerato positivo se compaiono almeno 5 scosse con velocità angolare di almeno 2°/s (Perez et al., 2004).. La fase primaria può passare inosservata ed è possibile che solo la fase secondaria sia chiaramente visibile. Il head shaking nystagmus deriva da un’asimmetria tra i due vestiboli destro e sinistro e da un’asimmetria dei segnali vestibolari sul meccanismo centrale di accumulo della velocità (velocity storage mechanism) . [Esso è orizzontale in caso di lesione periferica.

Se è disarmonico o di direzione verticale, indica un’origine centrale]. Sono descritti casi in cui, dopo scuotimento cefalico, compare un nistagmo non orizzontale ma verticale puro (Wu, 2005) o con componente verticale nettamente prevalente su quella orizzontale (più comunemente downbeat), o torsionale (Carifano, 2001), che viene definito nistagmo “pervertito” ed è considerato espressione di sofferenza centrale (figura 2). . Questa tipologia di risposta viene definita cross-coupled o perverted HSNv (Cherchi e Hain, 2010). Due sono le ipotesi relative alla fisiopatologia del perverted HSNy (Minagar et al., 2001):

— il segnale vestibolare generato sul piano orizzontale giunge in modo anomalo alle strutture centrali coinvolte nel VSM verticale. Il nucleo di Roller e il nucleo intercalato sono verosimilmente coinvolti in questo meccanismo visto le loro connessioni sia con i centri coinvolti nell’integrazione neurale del VOR orizzontale (nucleo proposito dell’ipoglosso) e verticale (nucleo interstiziale di Cajal);

— i nuclei di Roller e intercaiato inviano proiezioni alle regioni vestìboio-cerebellari. Queste aree hanno un’azione inibitoria nei confronti delle vie centrali che veicolano impulsi piovenienti dal canali semicircolare anteriore ma non dai posteriore. Pertanto il perverted HSNy potrebbe derivare da una disinibizione delle vie centrali conseguenti allo stimolo canalare.

Altri pattern di HSNy suggestivi di patologia vestibolare centrale sono rappresentati da:

— comparsa di evidente HSNy in assenza di deficit periferico unilaterale;

— evidenza di un HSNy particolarmente intenso (> a 40-50°!s);

— comparsa di intenso HSNy a seguito di stimolo debole, anche solo dopo 2-3 cicli di oscillazione della testa;

— presenza di un nistagmo secondario ampio e di lunga durata;

— comparsa di un HSNy polifasico.

Fig.15-d Nistagmo da scuotimento cefalico sul piano orizzontale e verticale (in basso),probabilmente da deficit centrale

Utilità clinica

Nei deficit vestibolari periferici è frequentemente osservabile un nistagmo diretto verso il lato sano, giustificato dalla seconda legge di Ewald e dal “velocity storage”, meccanismo centrale che prolunga il segnale vestibolare periferico dopo la stimolazione. In fase acuta il velocity storage può essere lesionato, pertanto il nistagmo da head-shaking può risultare assente. La prova non consente, inoltre, con certezza la diagnosi del lato deficitario. Infatti, specialmente nella fase di recupero, è stato descritto un nistagmo battente verso il lato leso. In caso di lesioni centrali determinanti una lesione intrinseca del velocity storage può manifestarsi un nistagmo da HST anche in assenza di asimmetria vestibolare periferica. La comparsa di un ny verticale (soprattutto downbeat) dopo HST eseguito sul piano orizzontale è suggestiva di un deficit centrale.

L’HST pur non essendo molto sensibile, specialmente se eseguito a distanza dalla lesione, è accettato come utile test di screening per evidenziare asimmetrie vestibolari a livello periferico o centrale senza possibilità di precisazioni topodiagnostiche Fig. 15eA;15eB

.

15eA;15eB Head shaking test in un paziente che presenta un deficit vestibolare periferico sinistro. Dopo scuotimento della testa nel piano orizzontale per 20 secondi, si può osservare alla sospensione della rotazione un nistagmo primario seguito da un nistagmo secondario.

A. Fase primaria: le fasi rapide del nistagmo sono orientate verso destra; questa fase è di breve durata

B. Fase secondaria: le fasi rapide del nistagmo sono orientate verso sinistra; questa fase è di durata maggiore.

L’HSNy può essere spiegato probabilmente ricorrendo ad una combinazione della seconda legge di Ewald e del meccanismo di “Velocity storage”.

La seconda legge di Ewald stabilisce che uno stimolo eccitatorio è piLi efficiente, sul piano orizzontale, di uno stimolo inibitorio: nelle vestibolopatie periferiche lo scuotimento della testa sul piano orizzontale genera afferenze asimmetriche che verosimilmente si “accumulano” a livello del “velocity storage”, e si scaricano alla fine del movimento, in modo da generare un nistagmo la cui fase rapida è diretta verso il lato sano.

Se l’HSNy è:

1. particolarmente intenso;

2. evocabile con pochi movimenti di oscillazione della testa;

3. non associato a deficit di un emisistema vestibolare;

4. che si inverte rispetto al nistagmo spontaneo;

5. pervertito;

è probabile che ci troviamo di fronte ad un problema di tipo centrale (Huh, 2013) (tabella 2).

Tab, 2-15: Interpretazione del test da Gufoni Asprella Libonati (Quaderni monografici di aggiornamento)

16) Il Functional Head Impulse Test (f-VHT) test rotatorio impulsivo funzionale

La stabilizzazione dell’immagine sulla retina durante i movimenti della testa nei tre piani dello spazio è strettamente correlata alla presenza di un Riflesso Vestibolo-Oculomotore perfettamente funzionante senza il quale la fissazione di un oggetto risulterebbe impossibile a causa dello scivolamento dell’immagine e del mancato mantenimento della proiezione della mira sulla fovea centrale della retina (area che permette la cosiddetta visione distinta). Per mantenere l’immagine fissa è pertanto indispensabile che ad ogni movimento della testa corrisponda un movimento degli occhi in senso uguale e contrario.

Affinché ai muscoli oculari estrinseci venga dato il comando giusto, è richiesta la percezione della velocità del movimento della testa su un piano e il suo integrale (spostamento in funzione del tempo), funzione che viene svolta con estrema precisione dagli elementi neurosensoriali dei canali semicircolari. Il SNC potrà in questo modo elaborare a livello tronco-encefalitico i corretti aggiustamenti della muscolatura oculare estrinseca. Pertanto il labirinto ha il compito di percepire istante per istante i movimenti cefalici ed inviare l’informazione al sistema nervoso centrale: il difetto di questa funzione può comportare un sintomo fastidiosissimo per il paziente che consiste nel veder muovere gli oggetti osservati durante la marcia (e specialmente per i movimenti rapidi della testa) con visione indistinta e occasionalmente nausea (oscillopsia).

Il Functional Head Impulse Test (test rotatorio impulsivo funzionale; fHIT) rappresenta l’evoluzione del Dynamic Visual Acuity test (DVA) seguita alle nuove conoscenze ottenute dall’introduzione dell’head impulse test clinico e strumentale (video head impulse test). Il test è stato introdotto nella pratica otoneurologica nel 20121. In particolare, il fHIT consente di misurare la capacità di identificare un ottotipo presentato per un brevissimo tempo su uno schermo (circa 80 msec) durante il picco di accelerazione imposta alla testa del paziente in modo attivo o passivo. Gli aspetti fondamentali di questo nuovo test sono rappresentati dalla rigorosa validazione e della possibilità di ottenere un risultato in termini di percentuali di ottotipi riconosciuti per singolo range di accelerazione/velocità della testa.

Fig16-a (A & B): A Il giroscopio a 3 assi e un accelerometro alloggiati in una piccola scatola (16-A) attaccata all’elastico che il paziente indossa(16-B)

Lo strumento si compone di un leggerissimo giroscopio triassiale Fig.16 (A&B) che si applica con una speciale fascia sulla fronte del paziente, un tastierino Fig.16a-A dove sono presenti tutti gli ottotipi tra i quali il paziente deve riconoscere quello corretto, un computer ed uno schermo ad elevato refresh-rate e tempo di risposta (Fig.16a-B). Lo strumento per compattezza e leggerezza non soffre dei comuni problemi di scivolamento dei sistemi di video-oculografia o il video head impulse (vHIT) associati al maggior peso delle maschere determinato dalla presenza di telecamere.

Fig. 16-b: L’unità di risposta del paziente. Questo dispositivo a forma di calcolatrice ha gli otto tipi di Landolt ‘C’s che sono le repliche degli optotipi che appaiono sullo schermo del computer. Il paziente deve premere il tasto che corrisponde all’optotipo che appare sullo schermo.

 Fig.16-c

La validazione del test, effettuata con il vHIT2 ha consentito di determinare in modo preciso la presentazione dell’ottotipo solo durante il picco di accelerazione della testa. Prima di iniziare il test l’acuità visiva viene normalizzata ed il test può essere effettuato anche indossando lenti o occhiali. I risultati del fHIT vengono rappresentati con un diagramma dove sull’ascissa sono rappresentati i range di accelerazione angolare (intervalli di ampiezza pari a 1000 °/sec2 compresi tra 1000 e 7000°/sec2) della testa e sull’ascissa le percentuali di risposte corrette fornite dal paziente per ogni singolo canale semicircolare (Fig. 1b). Tale output, definito “vestibologramma” consente di identificare con precisione le frequenze di stimolazione deficitarie per ogni lato e singolo canale semicircolare. Sono necessari circa 10-20 trial di stimolazione per ogni canale semicircolare in termini di impulsi sul corrispettivo piano.

Durante lo svolgimento del test, al termine di ogni trial, il software fornisce all’esaminatore un rapido riassunto del numero di trial eseguito in ogni tange di accelerazione al fine di incrementare o diminuire l’accelerazione delle rotazioni imposte alla testa del paziente e completare i trial necessari per ogni range di accelerazione. Inoltre, il fHIT presenta ad oggi un ampio database di dati normativi distribuiti per fasce di età e range di accelerazione angolare per singolo canale semicircolare. Il fHlT rappresenta un test funzionale complementare alla valutazione oggettiva del riflesso vestibolo oculare (RVO) che può essere effettuata con il test calorico, le prove rotatorie ed il vHIT. Se confrontato con gli equivalenti test audiologici, il fHIT potrebbe rappresentare l’audiometria vocale del sistema vestibolare, in particolare, essendo un test che valuta le performance funzionali del VOR, ovvero la capacità di identificare un ottotipo durante un rapido movimento della testa, fornisce informazioni circa l’integrazione del VOR e della vista.

Le applicazioni del test in ambito otoneurologico sono molteplici sia dal punto di vista clinico/diagnostico che riabilitativo,

Il Test: assetto clinico ed esecuzione

Fig.16-d

Fig.16-d Il paziente è seduto ad un metro e mezzo di distanza dallo schermo del computer ed indossa un accelerometro montato sulla fronte attraverso un nastro elastico e tiene in mano l’unità di risposta del paziente. Questo sensore inerziale invia segnali al computer permettendo di misurare la velocità e l’accelerazione della testa sui tre piani dello spazio. Sullo schermo viene visualizzato l’Ottotipo C di Landolt, ma possono essere usate anche le lettere dell’alfabeto (tavola di Snellen); per i bambini è stato proposto l’utilizzo di caratteri Disney. Prima di iniziare il test viene valutata l’acuità visita diminuendo progressivamente le dimensioni dei simboli che fanno da mira: in questo modo si normalizzano le dimensioni dello stimolo visivo in funzione delle capacità visive del soggetto esaminato.

Successivamente l’esaminatore effettua movimenti rapidi alla testa del paziente (5-10 in ogni direzione), che per essere clinicamente utili devono essere compresi nell’intervallo tra i 2000 ed i 7000°/s2. Mentre il test viene eseguito l’operatore può monitorare i valori di accelerazione sullo schermo. Durante il movimento (appena l’accelerazione raggiunge un limite massimo fissato dal costruttore) viene visualizzato un simbolo sul monitor per un tempo di 33 millisecondi. Al paziente viene richiesto di riconoscere il simbolo comparso sul monitor durante il movimento della testa e di premere il tasto equivalente su di una mini tastiera modificata con C di Landolt (Fig. 16-d).

La misura di outcome del test corrisponde alla percentuale di risposte esatte (rispetto al totale di risposte presentate) per ogni banda di frequenza esaminata (accelerations bins). La metodica permette di ottenere una valutazione funzionale della capacità del VOR di mantenere a fuoco un’immagine quando la testa è sottoposta a movimenti impulsivi, senza dover ricorrere alla registrazione dei

5I

Figura 16-e – Il functional head impulse test.

movimenti oculari, rendendo il fHIT più semplice e richiedendo una strumentazione meno costosa. Il movimento della testa può essere eseguito sul piano orizzontale per studiare i canali semicircolari laterali, ma può essere eseguito

anche sul piano dei canali verticali: la testa viene ruotata di circa 45 gradi sulla destra per la valutazione della risposta del canale semicircolare anteriore di sinistra e posteriore di destra; la testa viene ruotata di circa 45 gradi sulla sinistra per la valutazione della risposta del canale semicircolare anteriore di destra e posteriore di sinistra. Il test può essere eseguito anche utilizzando un’immagine confondente in modo da valutare la presenza di una particolare suscettibilità ai movimenti della testa durante stimoli visivi complessi (Figura 5). I risultati vengono riportati su un grafico che indica (Figura 6):

 la percentuale delle risposte corrette, dato che viene confrontato con i valori ottenuti in un campione di soggetti normali;

–  il “Vestibologramma”, rispettivamente per il lato destro e per quello sinistro, in cui viene riportata la percentuale di risposte corrette in rapporto al numero totale di risposte, per le rotazioni verso un lato e verso il lato opposto e, per confronto, i valori normali in una popolazione confrontabile per sesso ed età di soggetti sani;

Il parametro Z, indice statistico utile per calcolare il livello di confidenza statistica attraverso il quale è possibile affermare che il livello globale delle risposte è simile a quello che ci aspetteremmo in un soggetto normale o meno: in questo caso il valore supera il livello di confidenza e viene colorato in rosso indicando la presenza di un problema funzionale nel canale esaminato (Fig.16-g).

La capacità del fHIT di evidenziare un deficit labirintico sia in fase acuta che nel follow-up, è stata valutata confrontando le risposte di questo test con quelle ottenute in pazienti affetti da nevrite vestibolare sottoposti a vHIT: il fHIT ha dimostrato di poter identificare sia il danno periferico così come il recupero funzionale indotto dal compenso vestibolare (Versino et al, 2014; Sjogren et al, 2018). Nonostante ciò il fHIT non deve essere considerato un test ridondante rispetto al vHIT, bensì complementare: dopo tre mesi dall’episodio di nevrite vestibolare il fHIT evidenzia una maggiore correlazione con gli indici psicometrici di disabilità nonché reperti patologici tuttora presenti, particolarmente in termini di indice di asimmetria tra i due labirinti (Versino et al, 201 9).

Anche nella vestibolopatia periferica bilaterale (VPB) il fHIT permette di evidenziare una percentuale più o meno ridotta di risposte corrette in entrambi i lati e rappresenta il gold standard per valutare la disabilità indotta dalla VPB in termini di oscillopsia: il risultato del fHIT è infatti strettamente correlabile al disturbo riportato dal paziente (misurato con questionari specifici) e più facilmente eseguibile rispetto ad altre metodiche quali la misura dell’acuità visiva eseguita su tapis roulant (Van Dooren et al, 2019). Il fHIT potrebbe aprire interessanti prospettive nella diagnosi di emicrania vestibolare (EV), laddove, come è noto, non esistono esami strumentali patognomonici. I pazienti affetti da EV riportano frequentemente una particolare sensibilità ai rapidi movimenti della testa ed agli stimoli visivi complessi. Questa condizione viene definita dipendenza visiva (Bronstein, 1995): –

Fig. 16-e Il f-HIT eseguito con schermo confondente.

Fig.16-f – Rappresentazione grafica dei risultati del f-VHT in un soggetto normale.

Fig 16-f: I risultati della fHIT dei canali laterali in un soggetto sano. Le barre grigie rappresentano dati che sono fuori dall’intervallo interessante per la diagnosi, che è considerato, per il test laterale, da 3000 a 6000 gradi / sec2. Le barre blu sono i risultati per il lato sinistro (canale laterale sinistro) e le barre rosse sono i risultati per il canale laterale destro. Le barre verdi su cui sono state sovrapposte le barre blu e rossa sono le gamme normali di età e sesso corrispondenti.

I due grafici a barre su ciascun lato rappresentano graficamente il test. I due superiori sono chiamati vestibologrammi di sinistra (in blu) e di destra (in rosso). I due inferiori sono il numero di movimenti della testa eseguiti in ciascun contenitore di accelerazione. Queste caselle inferiori sono chiamate contatori di movimento in modo che il medico possa sapere quanti movimenti della testa sono stati eseguiti in ciascuno dei contenitori di accelerazione. Idealmente, dovrebbero esserci circa dieci movimenti in ciascuno dei contenitori di accelerazione per entrambi i lati, cioè dieci movimenti rapidi della testa tra 3000 e 4000 gradi/sec2, dieci movimenti rapidi della testa tra 4000 e 5000 gradi/sec2, dieci movimenti rapidi della testa tra 5000 e 6000 gradi/sec2.

Ov,3,Ii”z4 4257 o,osCvS”Z 0.745 Fig16-g: La fHIT provoca un paziente con deficit bilaterale del canale laterale. Sul lato sinistro la risposta tracciata nel vestibologramma è subnormale solo alle alte frequenze, cioè ad accelerazioni da 3000 a 4000 gradi / sec2 e peggio a 4000 a 5000 gradi / sec2. Il test non è stato eseguito con un’accelerazione da 6000 a 7000 gradi / sec2. A destra, il vestibologramma per il canale laterale destro mostra un rVOR scarso in tutti e tre i contenitori di accelerazione poiché le barre verdi che raffigurano i valori normali corrispondenti età-sesso sono molto più alte delle barre rosse che raffigurano la percentuale di risposte corrette (cioè optotipi correttamente identificati) per il canale laterale destro nei diversi contenitori di accelerazione.

UN SOGGETTO NORMALE B IN UN PAZIENTE CON DEFICIT VESTIBOLARE UNILATERALE C fHIT in un caso di deficit vestibolare destro. Si noti il parametro Z patologico (in rosso) e le percentuali di risposte errate nella rotazione a destra che aumentano all’aumentare della velocità di movimento della testa.

nelle situazioni laddove c’è un conflitto tra gli input sensoriali coinvolti nell’orientamento spaziale (visione e input vestibolare) alcuni soggetti scelgono di basarsi solamente sull’input visivo. Questi soggetti sono più sottoposti ad essere disorientati o destabilizzati da stimoli visivi in movimento o oscillanti. I pazienti affetti da patologia vestibolare in cui la sintomatologia viene scatenata o peggiorata da questi stimoli visivi mostrano un incremento della dipendenza dal visus. Pertanto nei pazienti con EV è stato proposto di aggiungere una valutazione del paziente anche con “schermo confondente”, cioè con un background in movimento visualizzato sullo sfondo dello schermo mentre viene eseguito il test. Il confronto delle risposte senza e con sfondo confondente può dare un’indicazione dell’effetto visuo-vestibolare sulla capacità di risposta, con una netta riduzione della performance in caso di EV (Guerraz, 2001) (Fig. 16-e). Un comportamento analogo è stato riscontrato in paziente con “Persistent Postural Perceptual Dizziness” (PPPD) rispetto a gruppi di controllo di soggetti normali (Teggi, 2020).

isposta normale: (sotto) netta riduzione della percentuale delle risposte corrette nella rotazione a destra con schermo confondente

Il fHIT rappresenta anche uno strumento utile nel valutare il compenso ed il progresso della riabilitazione vestibolare nei casi di deficit vestibolare monolaterale acuto [Sjogren J.et al 2018]. Utilizzando sia accelerazioni angolari passive (eseguite dall’esaminatore) che attive (eseguite dal paziente) è stato evidenziato da Sjogren et al., che i pazienti con migliori risultati al fHIT eseguito con rotazioni attive evidenziavano un miglior compenso della lesione in termini di sintomi vestibolari residui. Questo fenomeno può essere spiegato con dei movimenti oculari saccadici covert a bassissima latenza generati dal paziente che determinano un minor scivolamento retinico [Sjogren J.et al 2018] Il fHIT ha recentemente consentito anche di valutare l’efficacia di una protesi del sistema vestibolare evidenziando il miglioramento delle capacità di lettura di un paziente impiantato tra le condizioni di impianto spento e acceso’.

Il fHIT rappresenta anche uno strumento utile nel valutare il compenso ed il progresso della riabilitazione vestibolare nei casi di deficit vestibolare monolaterale acuto [Sjogren J.et al 2018]. Utilizzando sia accelerazioni angolari passive (eseguite dall’esaminatore) che attive (eseguite dal paziente) è stato evidenziato da Sjogren et al., che i pazienti con migliori risultati al fHIT eseguito con rotazioni attive evidenziavano un miglior compenso della lesione in termini di sintomi vestibolari residui. Questo fenomeno può essere spiegato con dei movimenti oculari saccadici covert a bassissima latenza generati dal paziente che determinano un minor scivolamento retinico [Sjogren J.et al 2018] Il fHIT ha recentemente consentito anche di valutare l’efficacia di una protesi del sistema vestibolare evidenziando il miglioramento delle capacità di lettura di un paziente impiantato tra le condizioni di impianto spento e acceso’.

Left acute vestibular neuritis Fig.16-l

Left acute vestibular neuritis after 3 months Fig.16-m

Left acute vestibular neuritis after 6 months Fig.16-n

BILATERAL VESTIBULAR LOSS Fig.16-o

-VESTIBULAR “EFFECT” in
VESTIBULAR MIGRAINE Fig.16-p

Van Dooren et al, nel 2019 hanno esaminato un numero significativo di pazienti con deficit vestibolare bilaterale con il fHIT definendolo il test migliore in questi soggetti insieme alla acuità visiva dinamica eseguita su un tapis roulant, per valutare l’oscillopsia e la qualità di vita. Tuttavia, il fHIT sembra superiore rispetto alla seconda metodica poiché non mette il paziente a rischio caduta [Van Dooren TS.et al 2019].

Negli atleti professionisti il fHIT è in grado di identificare quali sono i requisiti sport-specifici del VOR funzionale [Van Dooren TS et al 2019]. Su 268 sportivi professionisti testati, gli atleti della palla a mano hanno evidenziato i risultati migliori anche ad accelerazioni particolarmente elevate e non comunemente testate (6000.80000/2). Questi dati potrebbero essere importanti sia nel training specifico del VOR funzionale nei diversi sport professionistici che nel valutare eventuali riduzioni significative delle performance dopo traumatismi con concussione [Romano F.et al 2019].

Un recente sviluppo del fHIT ha consentito la definizione di un test diagnostico specifico per la dipendenza visiva che, nel caso di pazienti emicranici, consente l’identificazione di coloro affetti da emicrania vestibolare. Effettuando il test con e senza uno sfondo otticocinetico è possibile evidenziare, in circa il 90% dei pazienti con emicrania vestibolare, una netta riduzione delle performance al fHIT rispetto al test basale (Fig. 2). Questo fenomeno, noto con il termine di dipendenza visiva, è stato sviluppato con il fHIT in modo dinamico (dipendenza visiva dinamica) incrementandone la sensibilità e specificità nei pazienti affetti da emicrania vestibolare [Versino M.et al 2020]. In questi soggetti il guadagno del VOR misurato con il vHIT con e senza sfondo confondente non subisce variazione. Ad oggi, nell’emicrania vestibolare, il fHIT con l’ausilio dello sfondo otticocinetico rappresenta un test strumentale vestibolare utile in fase diagnostica e nel monitoraggio dell’efficacia della terapia.

Lo stesso paradigma sperimentale (fHIT associato allo sfondo otticocinetico) è stato utilizzato in pazienti con Persistent Postural Perceptual Dizziness (PPPD) [Versino M.et al 2020] Il test ha evidenziato una significativa riduzione della percentuale di ottotipi riconosciuti correttamente dal paziente affetto da PPPD. Questo dato correla significativamente con il livello di ansia dei soggetti, suggerendo che l’ansia possa avere un ruolo nelle interazioni visuo-vestibolari [Teggi R.et al 2020].

Dati preliminari in soggetti pediatrici con disturbi del neuro sviluppo (incluso l’autismo) evidenziano una riduzione significativa degli outcome al fHIT In tale ottica l’integrazione visuo-vestibolare durante il VOR sembrerebbe alterata in queste patologie.

In ambito riabilitativo, il fHIT apre nuovi scenari da esplorare. Il “vestibologramma” può consentire al riabitatole di lavorare principalmente sui range di accelerazione patologici e monitorare costantemente i risultati. Questa riabilitazione frequenza-specifica potrebbe rappresentare una ulteriore implementazione della riabilitazione vestibolare in termini di “precision medicine” ovvero sviluppare programmi riabitativi estremamente personalizzati e specifici per il singolo paziente, migliorando ed accelerando i risultati finali della stessa. Inoltre gli outcome del fHIT sembrano correlare anche con il rischio di cadute del paziente anziano. In questa ottica il test potrebbe essere utilizzato anche come screening.

In conclusione, il fHIT rappresenta uno sviluppo della diagnostica strumentale vestibolare importante per le informazioni funzionali che offre. Il test è rapido (circa 15 minuti) e ben tollerato anche da pazienti pediatrici. Rappresenta uno strumento complementare alla batteria di test diagnostici dove ad oggi il vHIT, offrendo informazioni oggettive e sulla funzionalità del VOR fisiologico, appare il gold standard, Le misure funzionali che correlano con la qualità di vita del paziente sono ad oggi sempre più studiate ed importanti.

In questa ottica il fHIT è lo strumento ideale. Il fHIT rappresenta un test quantitativo validato della acuità visiva dinamica, Non necessita di valutazione dei movimenti oculari e quindi non soffre degli artefatti tipici del vHIT come lo scivolamento della maschera con la telecamera e la difficoltà di registrazione dei movimenti sul piano verticale specialmente in pazienti con occhi piccoli. Il fi-ITT inoltre apre nuove frontiere nella ricerca in campo otoneurologico tra cui lo studio della presbistasia, la possibile definizione di un equivalente vestibolare della neuropatia uditiva, lo studio della residual dizziness nella vertigine posizionale parossistica benigna e nel deficit vestibolare acuto unilaterale, le nuove acquisizioni diagnostiche nell’emicrania vestibolare e la PPPD

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17. Lo
Studio dell’Acuità Visiva Dinamica e Test di Lettura  https://youtu.be/AfghWx3I filmato traduzione italiana

Per mantenere l'acuità visiva, mentre la testa è in movimento, lo sguardo di un individuo deve essere continuamente

diretto verso l’oggetto di interesse. Per massimizzare l’acuità visiva durante il movimento della testa, l’oggetto di interesse deve rimanere centrato sulla fovea, che è una piccola area retinica con una maggiore densità di recettori visivi. L’immagine deve muoversi attraverso la fovea a velocità inferiore a 2 gradi per secondo. Inoltre, poiché il cervello ha bisogno di 20-50 prende millisecondi per percepire un oggetto visivo, questi requisiti devono essere mantenuti per un periodo di tempo uguale o superiore a questo tempo di percezione.

Quando un individuo normale muove la testa, il riflesso vestibolo-oculare (VOR) è il principale meccanismo con cui gli oggetti visivi sono stabilizzati sulla fovea. Il VOR stabilizza lo sguardo, con un riflesso che indirizza gli occhi in una direzione uguale e contraria alla direzione di movimento della testa.

Quando il VOR è compromesso, l’acuità visiva degrada durante i movimenti della testa, perché cambia la direzione

dello sguardo rispetto agli oggetti nel l’ambiente. Di conseguenza, le misure oggettive di acuità visiva dinamica possono fornire utili informazioni cliniche sullo stato funzionale del VOR, come pure le informazioni sulle prestazioni sulla capacità di un individuo di mantenere l’acuità visiva durante l’esecuzione delle attività della vita quotidiana che coinvolgono il movimento della testa.

Per utilizzare in modo efficace l’acuità visiva dinamica come una misura della funzione del VOR, i metodi di prova devono tenere conto del fatto che, altri sistemi di movimento dell’occhio possono, in certe condizioni, compensare

la funzione del VOR compromessa. Nei movimenti della testa con velocità vettoriale inferiori a circa 20 gradi al secondo, il sistema inseguimento può essere usato per stabilizzare lo sguardo su oggetti visivi fissi. Nei movimenti della testa con velocità superiore, i movimenti saccadici predittivi e catch-up possono essere utilizzati per stabilizzare sguardo per periodi di tempo abbastanza lungo perché si verifichi la percezione. Pertanto, per isolare il componente di acuità visiva dinamica del VOR, il test deve essere progettato per escludere l’uso dei sistemi di ricerca di compensazione ed i saccadici

Un grafico LogMAR comprende file di lettere ed è utilizzato da optometristi, oftalmologi e scienziati di visione per stimare l’acuità visiva. Questo grafico è stato sviluppato presso l’Istituto Nazionale Vision Research of Australia nel 1976, ed è progettato per consentire una stima più accurata di acutezza rispetto ad altri grafici (ad esempio, il grafico Snellen). [1] Per questo motivo, si raccomanda il grafico LogMAR, particolarmente in un ambiente di ricerca. [2]

1.Bailey IL, Lovie JE. I (1976.) New design principles for visual acuity letter charts. Am J Optom Physiol Opt. 53 (11): pp. 740–745.

2.    Jump up^ Grosvenor, Theodore (2007). Primary care Optometry. St. Louis, Missouri: ELSEVIER. pp. 174–175. ISBN 9780750675758.

IL TEST DI ACUITA’ VISIVA DINAMICA (DVA) Fig.17a-b fornisce ai medici un modo per valutare l’impatto funzionale della funzione VOR ridotta tramite una misurazione oggettiva di acuità visiva durante i movimenti della testa (Herdman, 2010). L’Acuità visiva viene dapprima misurata con la testa ancora fissa (acuità visiva statica, SVA) e poi con la testa in movimento (sul piano orizzontale o verticale) ad una velocità fissa. Con IL DVA computerizzato, i pazienti indossano un sensore di velocità per mantenere la velocità richiesta, tipicamente 120 ° / sec. per i movimenti della testa orizzontali. Durante il movimento della testa, il paziente riferisce l’orientamento di un ottotipo E (ad esempio, in quale senso sono dirette le gambe aperte della lettera E a destra, sinistra, in alto o in basso?) Visualizzate al centro di uno schermo di computer.

La dimensione della E diventa progressivamente più piccola finché il paziente identifica il più piccolo che può essere riconosciuto con precisione il 50% del tempo in risposta al movimento della testa verso destra e verso sinistra. Questi punteggi “dinamici” vengono poi confrontati con il SVA (il più piccolo ottotipo che può essere identificato con precisione) e riportati sulla scala LogMAR (vale a dire, logaritmo del minimo angolo di risoluzione). Il punteggio LogMAR può essere segnalato come un numero positivo o negativo, che descrive qualsiasi perdita di acuità visiva. I numeri positivi indicano una perdita di acuità visiva durante il movimento della testa; numeri negativi suggeriscono una migliore acuità visiva (McCaslin, Dundas, e Jacobson, 2008).

Quando la funzione VOR è normale, SVA e DVA dovrebbero essere uguali. Quando il VOR è compromesso, le prestazioni DVA è significativamente peggiore rispetto all’SVA. Ancora una volta, questo risultato è dovuto alla incapacità del VOR a mantenere l’immagine di interesse sulla retina, quando la testa si muove verso il lato colpito (s). Ad esempio, se il paziente ha una debolezza unilaterale, il DVA sarà peggiore durante i movimenti della testa verso il lato della debolezza(iporeflettività) unilaterale (≥ 15,6 ottotipi perduti; logMAR punteggio ≥ 0,28 sul lato interessato; Herdman et al., 1998). Se il paziente ha una iporeflettività bilaterale, il DVA peggiorerà, in confronto all SVA, con movimento della testa sia a destra che a sinistra (≥ 19.98 ottotipi perduti; logMAR punteggio ≥ 0,39 per entrambe le parti;

Herdman et al., 1998). Nel complesso, il test computerizzato DVA è un metodo sensibile per la rilevazione delle perdite di valore del VOR (94,5% di sensibilità / 95,2% di specificità; Herdman, 2010; Herdman et al, 1998) e fisioterapisti spesso utilizzano il  DVA per monitorare l’efficacia della riabilitazione vestibolare (vale a dire, il processo di compensazione; Herdman, 2010). Alcuni sistemi VNG sono ora dotati di un sensore di frequenza e del software opportuno incorporando il test DVA nella valutazione vestibolare standard.

La relazione completa del DVA comprende: https://youtu.be/jDgYbvCX8OQ   https://youtu.be/wNyp7E1ckeY?t=65 con traduzione italiana         https://youtu.be/AfghWx3IInE?t=32 con traduzione in italiano

1.

Tempo Minimo Di Percezione (PTT). Perception Time Test è il tempo minimo richiesto per percepire con precisione l’orientamento degli ottotipi che sono più grande di 0,2 logMAR di quanto percepiti dal paziente.

2. Differenza Dell’acuità Visiva. Vengono visualizzate le Differenze tra acuità visiva statica(SVA) e dinamica(DVA) per una determinata movimento in asse della testa Le differenze sono espressi in logMAR, un’unità che descrive l’apparente dimensioni di un’immagine sulla base di un rapporto tra la sua dimensione assoluta e la distanza dall’occhio. Questa acuità visiva “dinamica” è stata quindi confrontata con l’acuità visiva “statica” per determinare la quantità di perdita della acuità visiva durante il movimento della testa. La perdita DVA è definita come la DVA meno la SVA (perdita DVA = DVA – SVA). Il punteggio perdita DVA è calcolata per la sinistra, destra, su, giù e movimenti della testa. L’esito del test DVA viene segnalato come il logaritmo del minimo angolo di risoluzione unità (LogMAR).

3. Il Gaze Stabilization Test(GST) Fig.4 misura la velocità massima che la testa del paziente può raggiungere, pur mantenendo una visione accurata

4. Velocità Media Raggiunta. La velocità soglia della testa presente nelle prove sono una media indipende per ogni direzione di movimento della testa.

Fig.17.a	Fig.17.b  : https://youtu.be/jDgYbvCX8OQ
Fig.17-c	Fig.17-d

1:06 / 1:10

Dynamic Visual Acuity Test

Il test di acuità dinamica è u test funzionale altamente affidabile utilizzato per valutare la presenza di eventuali deformazioni o difetti della funzione maculare in pazienti che soffrono di una ipofunzione vestibolare periferica, quindi ciò che vogliamo fare per eseguire questo test è posizionare il nostro paziente a circa 3 metri  di distanza da una tavola optometrica e di leggere la riga più chiara e più bassa possibile mentre la testa non si muove S i tratta di valutare l’acuità visiva statica il paziente riferisce di poter leggere la seconda riga in basso ,ora quello che chiederemo loro di fare e continuare a fissare quella seconda riga e cercare di leggere la riga più chiara e più bassa possibile mentre la testa si muove così andrò dietro al mio paziente ed andrò ad afferrare saldamente la testa e vado a muovere la testa a 2 cicli al secondo ll paziente riferisce una diminuzione dell’acuità visiva di una riga, un test positivo è maggiore di due righe di differenza quindi questo paziente ha dimostrato un test negativo e non soffre di eventuali deformazioni o difetti della funzione maculare .

in questo video si vede una versione diversa di dba, che utilizza uno schermo più grande, questo test particolare è per i movimenti verticali della testa, NEL PROSSIMO VIDEO vedete la progressione del test, mente il paziente identifica la direzione dell’ottotipo ed immette nel computer, il processo di inserimento dei dati può essere effettuato dal paziente o dal medico che ha visto per la prima vota l’acuità visiva di base la velocità visiva di target è di 100° al sec. Dopo aver completato il test orizzontale, viene testata l’acuità visiva dinamica per la direzione verticale

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