Prove/Esame della funzionalità tubarica a timpano aperto e/o perforato
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Che La tromba di Eustachio è un tubo Questa cavità è rivestita dal lato esterno dalla membrana timpanica e contiene anche la catena dei tre ossicini, Negli adulti, la tromba di
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PROVE DI FUNZIONALITA TUBARICA
La timpanometria ci ha fornito la possibilità di esplorare più correttamente che
in passato la funzione tubarica, la cui valutazione appare oggi essenziale
soprattutto in due situazioni:
1) in alcune malattie dell’orecchio medio che hanno alla base una dispermeabilità
tubarica, come l’otite media secretiva ed alcuni barotraumi;
2) nella indicazione e nella valutazione preoperatoria di ogni intervento cofochirurgico
sull’orecchio medio, il cui esito è spesso legato ad una corretta pervietà
del meccanismo di aerazione timpanica.
Per
comprendere i meccanismi dei tests tubarici è necessario però riprendere alcune
informazioni sulla fisiopatologia della tuba di Eustachio. Se la tuba viene
chiusa sperimentalmente la pressione dell’aria nell’orecchio medio diviene
rapidamente negativa, decrescendo di circa 8 mm H20 al minuto.
Lo
stesso risultato si ha nella hamulotomia (sezione del tensore del velo
palatino).
Questo
dimostra che sia una riduzione del lume per compressione estrinseca o
alterazione intrinseca del rivestimento muco-ciliare con meccanismo a tappo del
muco, sia una alterazione funzionale dei muscoli della tuba possono
portare allo stabilirsi di una pressione negativa nell’orecchio medio.
Semplicisticamente
possiamo ipotizzare questa sequenza di eventi:
l’aria
bloccata nell’orecchio medio sarà in parte riassorbita creando una depressione
endotimpanica; la somma infatti delle pressioni parziali dei gas nei tessuti
oscilla intorno a 650/750 mm Rg, mentre quella atmosferica è di 720/760 mm Hg.
Esiste
quindi nei tessuti rispetto all’ambiente una pressione inferiore di circa — 40
mm Hg, che equivalgono a circa 544 mm H20.
Se
la tuba si chiude e non si ha più ricambio di aria dal rinofaringe, i gas dell’orecchio
medio tenderanno a raggiungere un equilibrio con la circolazione sanguigna,
cioè saranno riassorbiti fino a valori pressori di circa – 500/600 mm H20
(meccanismo del barotrauma sperimentale).
E
facile quindi che in questo ambiente negativo si determini un trasudato nella
cassa, ed una retrazione timpanica. Cioè il vuoto porterà ad un effetto di
aspirazione del plasma sanguigno dai capillari della mucosa dell’orecchio medio
producendo un trasudato, una microemorragia ed una retrazione della membrana
verso il promontorio.
Un
meccanismo ex vacuo spiega, però, troppo
semplicisticamente alcune patologie dell’orecchio medio (atelettasia e otite
media secretiva). È frequente infatti ritrovare in queste condizioni
morbose una pressione negativa caratteristicamente fluttuante nella
cassa del timpano, ma:
1)
non si ritrova sempre la retrazione del timpano;
2)
la secrezione è si solito un essudato e non un trasudato;
3)
esiste una reazione infiammatoria della mucosa;
4)
non è necessariamente presente una stenosi tubarica.
Si
sosteneva infatti che nella otite media secretiva vi fosse una stenosi fisica
intrinse ca o estrinseca della tuba dovuta ad adenoidi o ad altri fattori
meccanici.
Ma
in alcune ostruzioni organiche dell’ostio tubarico, per esempio da polipi
o da carcinomi, la pervietà della tromba è conservata e non si verifica un
versamento. D’altra parte molti Autori hanno dimostrato con l’uso di tests di
ventilazione forzata o di clearance che la tuba è pervia in almeno il 60% di
soggetti affetti da otite media secretiva.
Nelle
malattie dell’orecchio medio e soprattutto nell’otite media secretiva, infatti,
non è tanto in gioco la pervietà quanto l’esistenza di un gradiente di
pressione col rinofaringe e l’incapacità da parte dell’orecchio di compensare
almeno inizialmente la pressione negativa stabilitasi nel suo interno.
Quando
l’equilibrio tra inspirazione ed espirazione dell’aria nella cassa è alterato
per aumento dell’assorbimento o per riduzione dell’afflusso, a causa
dell’alterazione della funzione tubarica, si determina una diminuzione della
pressione nell’orecchio medio e quindi un decremento del livello di ossigeno ed
aumento della concentrazione di C2OQuesti meccanismi non sono
del tutto o nulla; infatti basta una piccola disfunzione tubarica che provochi
una lieve diminuzione di afflusso di aria, perché in pochi giorni la pressione
dell’orecchio medio scenda allo stesso livello della stenosi acuta, con una
velocità relativa al volume della cassa timpanica.
Nello
stabilirsi dell’infezione può giocare il cosiddetto fenomeno di Toynbee (deglutizione
a naso chiuso) che provoca una variazione bifasica di pressione nel rinofaringe
(Fig. 1).
Nella
prima fase la pressione del cavo aumenta; la secrezione rinofaringea viene aspirata
dalla pressione relativamente inferiore dell’orecchio medio.
Nella
seconda fase la pressione diminuisce e la tuba collabisce. Se invece il naso
non è chiuso è necessario un alto gradiente tra orecchio medio e rino faringe
per il trasporto a tuba pervia delle secrezioni anche viscose.
Ecco perché la tuba normale protegge l’orecchio medio,
mentre quando essa è ostruita meccanicamente oppure quando collabisce e non
riesce ad equilibrare le pressioni, la ventilazione diminuisce, si determina
atelettasia e trasudazione che si può successivamente infettare.
Figura 1. Rappresentazione
del fenomeno di Toynbee,
Queste considerazioni spiegano perché i tests
di pervietà e particolarmente quelli di ventilazione forzata, non
sono in grado di darci informazioni utili sulla funzione tubarica.
Essi rivelano in modo non fisiologico la sola pervietà del lume, mentre
sono più utili quelli di equilibrio pressorio che ne evidenziano le eventuali
anomalie di funzionamento.
I test tubarici possono esplorare:
1) la sola pervietà
2) la funzione aerodinamica (equipressione)
3) la funzione di drenaggio (clearance)
4) due o più di esse insieme.
Quindi
possiamo distinguere:
a) Tests di pervietà puri
b) test funzionali :
b1)test
di clearance (drenaggio di materiali immessi
nell’orecchio medio)
b2) test pressori (equilibrio di gradienti indotti di pressione)
Circa 20 anni fa le manovre di Politzer, di Valsalva e Toynbee erano
considerate le prove classiche di normo o dispermeabilità tubarica o meglio di
pervietà.
Più tardi la possibilità da parte dell’orecchio medio di equilibrare variazioni
presso- ne indotte artificialmente divenne la prova preferita.
Successivamente
le prove impedenzometriche (timpanometria e prove specifiche tu- banche)
sono state adottate in tutto il mondo. Infatti già la stessa timpanometria ci
informa sul regime pressorio della cassa. Limitandoci alle prove di
funzionalità impedenzometriche distinguiamo:
— tecniche di
ventilazione forzata
— tecniche di
inflation-deflation.
Prove
di funzionalità tubarica
Lo studio della funzionalità tubarica
, consente di identificare precocemente eventuali alterazioni del meccanismo di
ventilazione e drenaggio della cassa del timpano. In presenza e in assenza di
perforazione della membrana timpanica è possibile analizzare la funzionalità
tubarica. La timpanometria può essere indicativa della condizione della
funzionalità tubarica. Infatti, il timpanogramma di tipo C è indice di deficit pressorio
riferibile a disfunzione tubarica. Tuttavia accade di frequente che vi siano
pazienti che lamentano lieve ovattamento auricolare o acufeni di frequenza
grave, ma che hanno un timpanogramma da considerarsi nei limiti della norma
(±50 mmH2O). In questi casi può essere utile effettuare uno
studio della funzionalità tubarica tramite manovra di Valsalva e contemporanea
valutazione impedenzometrica
Il
test con membrana integra viene eseguito misurando la variazione della rigidità
del sistema timpano-ossiculare, con riferimento al picco timpanometrico,
attraverso l’ausilio di manovre eseguite dal paziente: a naso e bocca chiusi
viene chiesto di immettere aria nell’orecchio medio cercando di soffiare
all’esterno. Successivamente si invita a bere un sorso di acqua e deglutire.
In
condizioni di timpano chiuso si può valutare la capacità della tuba ad aprirsi
in seguito alla deglutizione (Fig. 1) Ottenuto un timpanogramma di base (1), si
aumenta la pressione nel condotto esterno fino a +200 mm H20 (2) e si invita il
paziente a bere un sorso d’acqua. Se ciò provoca l’apertura della tuba, una
quantità di aria fuoriesce dalla cassa, ed un successivo timpanogramma (3)
segnalerà una depressione endotimpanica Questa, a seguito di altre
deglutizioni, tenderà a normalizzarsi (4) In caso di tuba chiusa le variazioni
pressorie all’interno della cassa non hanno luogo
Fig. 1 da Prosser (argomenti di audiologia edizioni Omega 2013)
A timpano INTEGRO, si potranno praticare diversi esami, nessuno
dei quali è tuttavia veramente soddisfacente.
a)Timpanometria basale: una pressione negativa
nell’orecchio medio è presumibilmente indice di una disfunzione tubarica. Tale
test è però statico e non dinamico.
b)Timpanometria con test di Valsalva e Toynbee. È un test
più dinamico. Se, praticando le prove, la pressione endotimpanica non varia,
siamo di fronte ad una disfunzione tubarica. Se invece le pressioni variano, il
paziente viene invitato a deglutire, registrando poi un nuovo timpanogramma per
vedere se è stato in grado di riequilibrare le pressioni. Mentre la prova di
Toynbee è in grado di creare nell’orecchio medio una pressione negativa di —
100 — 200 mm H20, quella di Valsalva provoca una variazione di pressione della
medesima entità ma di segno opposto (Fig.2a-b).
c) Test di Holmquist: concettualmente è simile ai
precedenti, ma le pressioni vengono variate in rinofaringe.
Il test è diviso in cinque tappe che sono raffigurati nella figura
1
1.Con l’impedenzometria, timpanogramma viene valutata la pressione
iniziale dell’orecchio medio
2.Viene creata una pressione negativa ,connessa con il naso, Il
paziente è invitato a deglutire, quando il palato molle si chiude viene
stabilita una pressione negativa di circa — 200 H2O.Quando durante la
deglutizione ,la tuba si apre ,la pressione negativa si propaga all’orecchio
medio, che produce un livello sonoro nel condotto uditivo
3.Per valutare la pressione negativa raggiunta nell’orecchio medio
viene eseguito un secondo timpanogramma
4.Il paziente viene invitato a deglutire ripetutamente .Quando la
tuba si apre ,la pressione nell’orecchio medio si equalizza ,determinando una
riduzione a gradini del suono nel condotto uditivo Quando le deglutizioni non
determinano più alcun suono il test è finito
5.Viene registrato un terzo timpanogramma finale della pressione
nell’orecchio medio
d) L’Inflation-Deflation test. Si rileva preliminarmente
il valore timpanometrico normale, quindi si porta il valore di pressione aerea
nel condotto uditivo esterno a + 200 mm H20. Il paziente viene invitato a
deglutire ripetutamente ed in presenza di una tuba efficiente il picco del
timpanogramma risulterà alla fine spostato verso valori negativi (—20, — 30 mm
H20 rispetto ai valori di base). L’inverso avverrà applicando al condotto
uditivo delle pressioni negative.
e) In presenza di una tuba beante si effettua un timpanogramma
durante la respirazione ed uno trattenendo il respiro. Le oscillazioni della
linea timpanometrica dovrebbero coincidere con gli atti della respirazione e
dovrebbero incrementarsi durante le inspirazioni e le espirazioni forzate.
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Fig.2a |
Fig.2b
I test tubarici possono
esplorare:
1) la sola pervietà
2) la funzione aerodinamica (equipressione)
3) la funzione di drenaggio (clearance)
4) due o più di esse insieme.
Quindi possiamo distinguere:
a) Tests
di pervietà puri
b)
test funzionali :
b1)test
funzionali di clearance
(drenaggio di materiali immessi nell’orecchio medio)
b2)test funzionali pressori (equilibrio di gradienti indotti di
pressione) .
Circa
20 anni fa le manovre di Politzer, di Valsalva e Toynbee erano considerate le
prove classiche di normo o dispermeabilità tubarica o meglio di pervietà.
Più
tardi la possibilità da parte dell’orecchio medio di equilibrare variazioni
pressione indotte artificialmente divenne la prova preferita.
Successivamente
le prove impedenzometriche (timpanometria e prove specifiche tubariche)
sono state adottate in tutto il mondo. Infatti già la stessa timpanometria ci
informa sul regime pressorio della cassa.
Limitandoci
alle prove di funzionalità impedenzometriche distinguiamo:
— tecniche
di ventilazione forzata
— tecniche di inflation-deflation.
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1)
Tests di ventilazione forzata
Per
quanto riguarda le prove a timpano chiuso si esegue una timpanometria. Poi si
fa compiere al soggetto la prova di Valsalva, ossia lo si invita ad espirare o
a soffiare a bocca e naso chiusi. Se la tuba è normalmente pervia, nell’O.M. si
realizza una pressione positiva in dipendenza dell’aumento della pressione
rinofaringea.
Il
tracciato timpanometrico durante la manovra mostrerà uno spostamento del picco
a destra verso i valori positivi, ed un ritorno alla norma verso la fine della
espirazione. I valori normali si aggirano intorno a 15 mbar per l’apertura
della tromba, mentre 30 mbar sembrano valori indicativi di una stenosi, oppure si
posiziona la sonda a “tenuta” nel condotto uditivo esterno, ponendo il sistema
in equilibrio timpanometrico (coincidente, quindi, al picco timpanometrico,
ovvero 0 di equipressione), mentre la sensibilità dell’impedenzometro viene
aumentata e spostata sull’indice del riflesso stapediale. Si invita quindi il
paziente ad effettuare la manovra di Valsalva, cioè ad emettere l’aria dal naso
con bocca e naso chiusi, determinando una iperpressione rinofaringea con
apertura forzata della tuba. A comando, si interrompe la manovra valutando la
modalità di richiusura della tuba. La Figura 4 mostra il reperto di normalità
(a); nei soggetti con modesta disfunzione tubarica si ottiene un tracciato
alterato “a scalini” (b).
L’effetto
inverso si ottiene con la manovra di Toynbee (deglutizione a vuoto o di un
sorso d’acqua a narici serrate). In questo caso si avrà uno spostamento verso i
valori negativi durante la prova. (Fase di depressione iniziale seguita da un
aumento pressorio rinofaringeo (Fig.3 ).
Fig.3. Rappresentazione
grafica dei tests di ventilazione forzata (1 normale; 2 prova di Toynbee
; 3 prova di Valsalva), Da Calogero Audiologia Monduzzi 1983
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Fig.4
Studio della funzionalità tubarica; (a) normale; (b)
modesta disfunzione tubarica.
2)
Tests di Inflation-Deflation
I
tests di funzionalità tubarica, attualmente più usati e validi, sono quelli di
inflation-deflation, che indicano la tendenza al cattivo compenso
piuttosto che una stenosi meccanica della tuba. Si determina tramite la sonda
dell’impedenzometro un aumento pressorio di + 400 mm H20 nel condotto
uditivo esterno. Ciò crea uno spostamento verso l’interno della membrana
timpanica con riduzione della cavità dell’orecchio medio e quindi una maggiore
pressione al suo interno. Facendo compiere al paziente degli atti di
deglutizione (da 3 a 6 in 30 secondi) l’aria viene espulsa dalla cassa per la
situazione di disparità che si è creata tra pressione aumentata dell’orecchio
medio e pressione normale nel rinofaringe. Quando cessa la deglutizione a tuba
chiusa la cavità timpanica si riespande ed avendo perduto della aria espulsa
nel rinofaringe, si determina all’interno di essa una pressione negativa che al
timpanogramma di controllo successivo apparirà come uno spostamento di almeno
20 mm 1120 verso il campo delle pressioni negative. L’inverso avviene
creando una depressione di —400 o meglio —200 mm H20 nel condotto uditivo
esterno. Il meccanismo è identico: la membrana, cioè, viene estroflessa verso
l’esterno, la cassa si espande e con la deglutizione l’aria viene aspirata dal
rinofaringe per il gradiente pressorio negativo tra timpano e cavo
rinofaringeo; quando cessa la deglutizione e la tuba si chiude l’aria
all’interno della cassa ha aumentato il suo volume e la sua pressione.
Il timpanogramma mostrerà quindi uno spostamento verso il campo delle pressioni
positive, come indicato in Fig. 5.
Fig.5.
Rappresentazione
grafica del test di Inflation-deflation (1 normale; 2 dalle pressioni positive
alle negative; 3 dalle pressioni negative alle positive).Da Calogero Audiologia
Monduzzi 1983
Fig.6
Studio della funzione tubarica in presenza di
membrana timpanica integra: gli atti di deglutizione compensano le variazioni
di pressione indotta nel campo del timpano dagli aumenti o diminuzione di
pressione nel condotto uditivo esterno. D:Studio della funzione tubarica in
presenza di membrana timpanica integra con la manovra di Tony Blair. E:Studio
della funzione tubarica in presenza di membrana timpanica integra con la
manovra di Valsalva. Da V.Colletti :Impedenzometria ,Amplifon,1985.
Test
in nove fasi di Bluestone : si tratta di un test di
deflazione-inflazione sviluppato da Bluestone [ 10 ], che utilizza un timpanometro per
valutare la capacità ET di regolare le variazioni di pressione nell’orecchio
medio.
CON
PERFORAZIONE TIMPANICA,
attraverso la sonda, viene inviata una pressione positiva per 10 sec che
determina l’apertura della tuba evidenziata graficamente da una caduta del
tracciato del valore di pressione inviata. Il valore di riferimento è dato dal
tempo in cui la tuba rimane chiusa.
Per le
prove a timpano aperto numerose metodiche sono
state proposte da vari autori. Si può adoperare semplicemente la pompa
dell’impedenzometro di Madsen, si
posiziona la sonda nel condotto uditivo esterno assicurandosi della tenuta,
facendo variare la pressione nel condotto da 80 H2O a-80 mmH2O.. Quando il
timpano è aperto, se la tromba è pervia, l’aumento della pressione si verifica
senza ostacoli fino ad un certo punto, che corrisponde all’apertura della
tromba, dopo il quale si avrà un rapido decremento per la caduta pressoria
attraverso la perforazione. Il più basso valore di pressione che si instaura
dopo il rapido decremento corrisponderà invece a quello necessario per
mantenere beante la tuba. La tuba si comporta come una valvola
passiva che si apre e chiude automaticamente non appena la pressione raggiunge
valori ritenuti sufficienti. I valori pressori nei soggetti che non lamentano
disfunzione particolare si aggirano fra i +130 ed i +200 mmH2O. In pratica, una
volta raggiunto il valore di apertura, è possibile notare un ri torno
improvviso ed immediato dell’ago nel voltmetro a valori di pressione pari a +50
mmH2O, che rappresentano la pressione residua normale nel paziente con
perforazione asciutta. L’apertura
della tuba a valori superiori a quelli citati può arrivare a condizionare
l’esito di un eventuale intervento di miringoplastica o timpanoplastica.
Allorquando
si è in presenza di una perforazione timpanica non si potrà
eseguire l’esame timpanometrico tradizionale, ma la funzionalità
tubo-timpanica verrà valutata indirettamente utilizzando la sezione pompa-
manometro dell’impedenzometro. Nella situazione di timpano perforato o
con tubicini di ventilazione posti attraverso la membrana timpanica la prova
di inflation-deflation si esegue praticando attraverso la sonda la verifica
della funzionalità tubarica. Si utilizza un grafico su cui in ascissa vengono
rappresentati i tempi ed in ordinate le pressioni. Si crea nel condotto uditivo
esterno attraverso la sonda una pressione positiva o negativa di ± 200 — 300 mm
H20, in ogni caso inferiore alla pressione di apertura della tuba.
Facendo
compiere al paziente degli atti di deglutizione (6—10 in 30 secondi) avviene
una graduale normalizzazione della pressione nell’orecchio medio. Osservando il
valore della pressione residua, si conclude che tanto più essa è bassa
tanto migliore è la funzionalità tubarica. Facendo continuare a deglutire il
paziente fino al raggiungimento della minima pressione residua possibile, si
valuta il tempo per raggiungerla ed il valore di essa.
Nella
valutazione dei risultati si possono schematizzare queste situazioni:
1) funzionalità
normale se vengono compensate sia le
pressioni positive che negative, con pressione residua non superiore a –
150 e + 50 mm H2O (Fig.7);
2) lieve
disfunzione se il compenso funziona solo
parzialmente per le pressioni positive e poco o nulla per le negative, con
valori di pressione residua non superiori a — 125 e + 50 mm H2O;
3) stenosi
totale se non vengono compensate né le
pressioni positive né le negative, cioè la pressione residua è uguale alla
pressione indotta nel condotto uditivo esterno.
Nel secondo caso descritto, cioè con funzionalità tubarica parziale, le
pressioni positive, come già detto, riescono ad aprire la tuba prima dei + 400
mm H20 e, nonostante vari atti di deglutizione, residua
sempre una piccola pressione positiva.
Fig. 7 Normale
funzionalità della tuba di Eustachio in soggetto con perforazione traumatica
del timpano. Pattern a gradini del/a neutralizzazione di entrambe le pressioni + 250
e — 250 mm H2O (da Briggs, 1976).
Fig.
8
Fig.
8Studio della funzionalità tubarica in presenza di
perforazioni della membrana timpanica o di drenaggio transtimpanico: si userà
la sezione pompa- manometro dell’impedenzometro.
A: si
realizzano valori più espositivi di pressione nel condotto uditivo esterno che
saranno trasferite così alla cavità timpanica. B: si somministrano
valori negativi di pressione del condotto uditivo esterno.
Dopo aver realizzato valori positivi o
negativi di pressione, si invita il paziente a compiere degli atti dei
contenitori: questi inducono un’apertura attiva della tuba Da V.Colletti
:Impedenzometria ,Amplifon,1985.
Utilizzando,
invece, le pressioni negative con la deglutizione non si riesce ad equilibrare
alcuna pressione negativa.
Questo
quadro indica che:
a) se
un gas a pressione positiva riesce a passare attraverso la tuba dall’orecchio
medio verso il cavo rinofaringeo, la tuba non è bloccata meccanicamente;
b) l’incapacità invece a compensare le pressioni negative indica che la tuba
nella manovra si chiude collabendo. Quindi la tuba è floscia oppure
possiede una aumentata distensibilità. Infatti una tuba rigida (tuba
stiff) non si chiude né in iperpressione né in depressione anche elevata,
mentre una tuba poco rigida (tuba floppy) collabisce e non si apre né
con pressioni positive deboli né con qualunque pressione negativa, specie se
forte, in quanto aumenta il suo collabimento, mentre si apre solo con pressioni
positive molto forti.
I
test più utilizzati nella pratica clinica sono: A) l’inflation-deflation
test e B) il test di ventilazione forzata Fig. 9 a-b.
A) l’inflation-deflation test consiste nel somministrare una pressione positiva nella
cavità timpanica fino ad arrivare ad un punto in cui la tuba si aprirà
passivamente (Inflation test). Il valore di pressione che rimane nell’orecchio
medio dopo l’apertura attiva e passiva della tuba viene indicato come pressione
residua positiva:
Fig.
9 a
Si praticherà poi il test
somministrando una pressione negativa (deflation test) ed invitando quindi il
paziente alla compensazione attiva mediante alcuni atti di deglutizione. Il
valore di pressione che rimane dopo l’apertura attiva della tuba si indica come
pressione residua negativa:
Fig.9 b
In presenza di una tuba normale la
pressione di apertura è compresa tra + 300 e + 400 mm H20 e la pressione
residua tra + 50 e — 150 mm H20. Se la tuba non si apre per valori compresi tra
+ 400 e + 600 mm H20 si pone diagnosi di ostruzione meccanica. Se si aprirà con
pressioni positive molto basse, saremo di fronte ad una tuba semibeante. Se,
infine, la tuba non sarà in grado di mantenere neanche una modesta pressione
positiva essa sarà beante e quindi aperta a riposo.
B) Nel test di ventilazione forzata, si insuffla dell’aria nella cavità
timpanica con una pressione tale da favorire l’apertura della tuba ed
attraverso di essa si mantiene un flusso di aria costante. Il soggetto viene
invitato a deglutire in modo da determinare una dilatazione tubarica attiva.
Questa metodica elimina anche le forze tensioattive che possono interferire con
i movimenti di apertura attiva della tuba..
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