Audiometria tonale liminare (via aerea / via ossea)

 

 

AUDIOMETRIA TONALE LIMINARE

L’Audiometria è quella parte dell’Audiologia che studia la funzione uditiva mediante l’impiego di apparecchiature e metodiche che necessitano della collaborazione attiva da parte del Pz. (Audiometria soggettiva) o che si avvalgono di risposte biologiche allo stimolo acustico, indipendenti dalla volontà del Pz. (Audiometria obiettiva). 

AUDIOMETRIA SOGGETTIVA

Essa comprende l’Audiometria Tonale,l’Audiometria Vocale e l’Audiometria Automatica. 

Audiometria Tonale.

E’ ulteriormente suddivisa in:

— tonale liminare: permette di valutare la soglia uditiva frequenza per frequenza, impiegando stimoli sonori di intensità “liminare”;
— tonale sopraliminare: consente di acquisire, dopo aver determinato la soglia uditiva, ulteriori informazioni sulla funzione uditiva, utilizzando stimoli sonori di intensità sopra-soglia.

Audiometria tonale liminare

L’audiometria tonale liminare, ha lo scopo di ricercare la soglia uditiva per i toni puri (suoni che possiedono una frequenza pura, prive di armoniche), che vengono presentati ad intensità liminare (livello minimo di udibilità dei suoni puri percepibili dall’orecchio umano)nel campo di frequenze da 0125 a 8 kHz. in intervalli di ottava (un ottava = raddoppio della frequenza)

Il test viene eseguito tramite un generatore di segnali acustici. l’audiometro, tarato in decibel hearing level” (dB HL) secondo standard internazionale (ISO 1975). Per tale esame, svolto in cabina silente, viene utilizzato l’audiometro, che è uno strumento capace di produrre ed erogare toni puri. Questi suoni vengono somministrati
al paziente, separatamente per ciascun orecchio, per via aerea con due cuffie (via aerea)Fig.2e/o insertiFig. 3; successivamente,
 gli stessi toni puri, vengono inviati tramite un vibratore (via ossea), posto sulla mastoide del paziente e collegato all’audiometro. Dal confronto tra le due soglie, ottenute la prima per via aerea, la seconda per via ossea, sarà possibile fare diagnosi di ipoacusia trasmissiva (sofferenza dell’orecchio medio), ipoacusia percettiva (sofferenza dell’orecchio interno e delle vie acustiche), ipoacusia mista (sofferenza sia dell’orecchio medio che dell’orecchio interno).

L’audiometria tonale liminare è il primo accertamento a cui è sottoposto il soggetto ipoacusico in fase di diagnosi e che fa porre in sede preliminare un’eventuale indicazione alla protesizzazione.In generale si considera clinicamente normoudente un soggetto con una soglia entro i 20 dB HL. Un livello di soglia pari a 95 dB HL è considerato invece il limite oltre quale un paziente ha un utilizzo praticamente nullo del canale uditivo.

 

Fig. 4

 

la soglia uditiva è rappresentata attraverso un tracciato chiamato audiogramma Fig. 4

In tale tracciato vengono riportati i suoni più deboli che possono essere percepiti al variare della frequenza

 

L’audiogramma è tracciato su un grafico simile a quello rappresentato in figura. Lungo la parte alta del grafico, sono presenti dei numeri che variano da 125 a 8000. Questi numeri si riferiscono alle frequenze o alle diverse altezze del suono

 Fig,5

Così come accade sulla tastiera di un pianoforte, scorrendo il grafico da sinistra verso destra si passa gradualmente dalle frequenze più basse dell’audiogramma (125 Hertz) alle frequenze più alte (8000 Hz).

 

L’intensità è misurata in unità denominate decibel(dB HL). Zero decibel (0 dB) non significa “assenza di suono”, ma solo un suono molto debole. Il livello di una conversazione vocale è di circa 65 dB, mentre 120 dB è un valore davvero molto forte – quasi quanto un jet che decolla quando ci si trova a soli 25 metri di distanza. I numeri che si trovano lateralmente al grafico rappresentano i livelli uditivi espressi in decibel.

la Frequenza viene misurata in Hertz (Hz). Proprio come la tastiera di un pianoforte, le frequenze basse sono sul lato sinistro (125 o 250Hz), e poi gradualmente si sale verso le frequenze più elevate sul lato destro (8000Hz).

Ad esempio, 250 Hertz (Hz) è corrisponde ad un rubinetto che gocciola, mentre la suoneria di un telefono raggiunge circa gli 8000 Hz.

Nota : Il piano va in realtà vanno da 28 Hz a 4.000 Hz.Fig. 5

Durante un test dell’udito, l’ audiologo propone i suoni ad una frequenza per volta. Il tono più debole che una persona riesce a percepire in ciascuna frequenza viene segnato sull’audiogramma in corrispondenza di quella frequenza e intensità. Questo viene definito come “soglia uditiva”.

L’audiogramma è la “immagine” del proprio udito. esso indica quanto il proprio udito vari dalla normalità e, in caso di perdite uditive, il punto in cui il problema potrebbe essere localizzato. Esistono diversi tipi e gradi di perdite uditive. A seconda della parte dell’orecchio interessata, gli esperti generalmente distinguono tra quattro principali tipi di perdite    uditive: perdite uditive di tipo conduttivo, perdite uditive di tipo neurosensoriale, perdite uditive di tipo misto e perdite uditive di tipo neurale.

Un audiologo o uno specialista del settore può aiutare a determinare la presenza di perdite uditive. A seconda del grado o della gravità, saranno in grado di fornire la soluzione appropriata.

 

La possibilità di discriminare una perdi ta trasmissiva da una percettiva e soprattutto la valutazione della riserva cocleare danno già elementi orientativi per l’indicazione e il tipo di protesizzazione. Saranno però da considerarsi con sospetto soprattutto nel sog getto adulto, in quanto poco attendibili te sordità percettive bilaterali in discesa in cui la riserva cocleare è compromessa a tal pun to da essere parallela alla via aerea. In questi casi solo le prove di audiometria vocale potranno veramente puntualizzare le capacità d’intelligibilità del soggetto.

 

È noto infatti che, ipoacusie percettive pressoché identiche all’audiometria tonale, possono presentare all’audiometria vocale curve di intelligibilità nettamente diverse.
È da precisare che, l’audiometria tonale, ci dà un’idea orientativa sulla capacità uditi va del paziente espressa in decibel HTL, cioè in termini di sensazione uditiva.
D’altra parte, in campo protesico, le ca ratteristiche di amplificazione del messaggio acustico sono espresse in termine di pressio ne sonora cioè decibel SPL. Pertanto, in sede di audiometria protesica, si dovrà sempre te nere presente la necessità dì convertire i dB HTL in dB SPL.

A tale proposito, l’American National Standard Specification for Audiometer ANSI S. 36 del 1969, ha proposto una tabella che permette la conversione dei dB HTL in SPL, mediante fattori di conversione ,per ciascuna frequenza, che andranno aggiunti ai dB HTL.

L’audiometria tonale liminare, ha lo scopo di ricercare la soglia uditiva per i toni puri (suoni che possiedono una frequenza pura, prive di armoniche), che vengono presentati ad intensità liminare (livello minimo di udibilità dei suoni puri percepibili dall’orecchio umano). Per tale esame, svolto in cabina silente, viene utilizzato l’audiometro, che è uno strumento capace di produrre ed erogare toni puri. Questi suoni vengono somministrati al paziente, separatamente per ciascun orecchio, con due cuffie e/o inserti Fig2/3 (via aerea); successivamente, gli stessi toni puri, vengono inviati tramite un vibratore (via ossea), posto sulla mastoide del paziente e collegato all’audiometro. Dal confronto tra le due soglie, ottenute la prima per via aerea, la seconda per via ossea, sarà possibile fare diagnosi di ipoacusia trasmissiva (sofferenza dell’orecchio medio), ipoacusia percettiva (sofferenza dell’orecchio interno e delle vie acustiche), ipoacusia mista (sofferenza sia dell’orecchio medio che dell’orecchio interno).

Tutti gli audiometri ad ampio range ,sono conformi ai requisiti standards di frequenza (multipli di ottava compresi tra 0.25 e 8 kHz e anche 1.5, 3 e 6 kHz), range di intensità in dB (compreso tra 70 e 100 dB in rapporto alla frequenza del segnale) e di altre caratteristiche elettroacustiche.

Audiometria tonale per via aerea I APPROFONDIMENTO

La ricerca della soglia audiometrica tonale è divenuta la procedura standard per descrivere la sensibilità uditiva. La comparazione, tra le soglie ottenute per via aerea e via ossea, fornisce un indice fondamentale della funzione uditiva correlato alla diagnosi otologica. Il monitoraggio di tale sensibilità, per evidenziare variazioni dello stato uditivo nel tempo, viene largamente applicato nelle sedi scolastiche e industriali nell’ambito della tutela dell’udito. Le soglie tonali rappresentano un aspetto importante ,di molte procedure specialistiche, per esaminare la funzione uditiva, come nei programmi di protesizzazione e di riabilitazione acustica. Le norme statali e federali, concernenti i disturbi uditivi, spesso richiedono l’esame tonale per via aerea, come pure gli standard, per definire il deficit uditivo o l’handicap. Èimportante perciò che gli esami audiometrici tonali, da cui si ricava la soglia, siano ottenuti in modo affidabile e siano validi. Tali criteri, non sono meno importanti, nell’audiometria di base, di quanto lo siano in ogni altra strategia audiometrica utilizzata nell’ odierna audiologia.

Questo capitolo concerne alcuni fattori che possono influenzare l’affidabilità e l’accuratezza dell’esame. Vengono riviste le strategie per ridurre la variabilità del test e vengono discusse le comuni applicazioni della soglia uditiva in tal modo esaminata. Due aspetti fondamentali dell’audiometria liminare, cioè il mascheramento controlaterale e la stimolazione per via ossea ,vengono trattati a parte. Sebbene il capitolo, sia focalizzato soprattutto sulla valutazione liminare della soglia, molti aspetti della discussione ,sono riferibili ad altre procedure audiologiche, che utilizzano trasduttori acustici.

DETERMINAZIONE DELLA SOGLIA UDITIVA

Possono essere utilizzate numerose strategie, per determinare la soglia uditiva, studiando la risposta motoria del paziente. Devono essere fatte alcune considerazioni riguardo l’ambiente in cui viene eseguito l’esame,il segnale, la strumentazione, le caratteristiche del paziente e sicuramente il protocollo di esame. È di vitale importanza utilizzare delle condizioni d’esame, che siano le più accurate possibili ,per rendere i risultati validi ed affidabili. In genere l’accuratezza utilizzata nel selezionare tali condizioni dipende dalla natura delle informazioni di soglia desiderate. Per esempio, l’intento dell’esame è (1) stabilire la minima pressione sonora udibile a cui una persona sia capace di rispondere in circostanze ideali di laboratorio o (2) comparare la sensibilità uditiva di un individuo, con ciò che rappresenta la norma di una popolazione, quando viene esaminato in condizioni più tipicamente cliniche? Le risposte a queste domande determinano variazioni nella procedura d’esame. Determinano anche il grado con cui possono essere controllate le variabili.

Soglia di udibilità

La variabilità di soglia è spesso dovuta a problemi non uditivi. Tale variabilità estrinsecainfluenza la soglia e può essere controllata ragionevolmente in condizioni di laboratorio. L’ambiente fisico (temperatura, umidità, illuminazione, livello di intensità sonora) deve essere attentamente considerato. Gli strumenti di misura devono essere calibrati accuratamente e messi in condizione di operare in modo affidabile. La metodologia d’esame e le istruzioni al paziente devono essere selezionati attentamente.

Le variabili intrinseche ,che influenzano le soglie uditive, comprendono (1) fattori neurofisiologici ,che governano le sensazioni organiche e (2) considerazioni soggettive, per esempio la motivazione, l’intelligenza, l’attenzione, la familiarità con l’esame e la variabilità con cui i pazienti interpretano le stesse istruzioni. Si può tentare un controllo sperimentale, di queste variabili ,adottando dei ristretti criteri di selezione e assicurandosi che il soggetto sia esperto nel compito.

Un’importante variabile intrinseca nel determinare la minima intensità udibile, è rappresentata dal rumore interno. L’attività fisiologica connessa con funzioni vascolari, digestive e respiratorie, può formare un livello mascherante, al di sotto del quale la detezione del segnale è assente, anche quando l’organismo sia in grado di percepire la sensazione. L’energia acustica casuale o quella nervosa, generata all’interno del sistema, compresi gli acufeni, possono contribuire a tale evenienza. È proprio per queste ragioni, che alcuni psicofisici moderni, mettono in dubbio che sperimentalmente possa essere specificato un livello singolo di soglia. Le ricerche tese ad esplorare le performance uditive, nella detezione di segnali acustici, hanno utilizzato delle procedure che richiedevano delle scelte forzate, con criteri a risposte multiple (Green e Swets, 1966; Clarke e Bilger, 1973). Solitamente, sono necessarie numerose prove, per ciascuno dei molti valori, del parametro del segnale. Quando vengono comparate, con i tradizionali metodi, utilizzati in audiometria liminare, tali metodiche, si sono dimostrate più efficaci, nell’aumentare la sensibilità di soglia, di almeno 5 dB in soggetti normali (Barr-Hamilton e coll., 1969) e hanno ridotto la variabilità di soglia del 20-30% (Bryan e Tempest, 1967). Ma, il tempo eccessivo, richiesto per la raccolta dei dati e la necessità di tecniche specializzate, per effettuare il test ,ne hanno limitato l’applicazione clinica.

Soglia audiometrica

Al fine di determinare ,la soglia di udibilità, di soggetti medi, in un periodo di tempo relativamente breve, devono essere raggiunti dei compromessi ,allo scopo di controllare le variabili sopra descritte. Solitamente, i test clinici, non vengono condotti in ambiente anecoico. In condizioni cliniche, vi sono spesso delle variabili, dovute a fattori soggettivi, che influenzano le risposte comportamentali. Diversamente dalle risposte fornite da un soggetto ,durante un esperimento psicoacustico, quelle date da un cliente o da un paziente, in una clinica audiologica, sono spesso incostanti, dal momento che tali soggetti ,non sono allenati per essere degli esperti o degli osservatori affidabili. Al contrario, essi possono essere estranei all’esame, Comunemente esistono delle variazioni abbastanza ampie di intelligenza, di motivazione e anche di esperienza.

L’attrezzatura e le tecniche di esame, devono essere conformi ,ai requisiti pratici di un buon rapporto costo- beneficio. Anche il tempo necessario per un esame rappresenta un fattore importante. La procedura deve essere ragionevolmente semplice per l’esaminatore, che deve lavorare velocemente ed in modo efficace. I criteri di risposta liminare possono variare dal 50 al 75% o anche più, in funzione della tecnica d’esame e delle risposte del paziente. Dato che il tempo a disposizione è spesso limitato, si utilizzano passi di attenuazione di 5 dB. Ciò introduce un errore standard minimo di ± 5 dB. Dato che, i valori di tolleranza stabiliti dai criteri dell’ANSI sono di ± 3-5 dB per un determinato livello di pressione sonora (SPL), l’errore standard può potenzialmente variare fino a ± 10-15 dB ,in funzione della reale sensibilità uditiva del soggetto. È controverso perciò ,se le soglie osservate nell’audiometria convenzionale, siano realmente le soglie di udibilità (Harris, 1978).

I livelli di soglia audiometrica, sono spesso più elevati dei livelli di pressione sonora minima, che potrebbero essere registrati in ideali condizioni di laboratorio, con persone addestrate. Ciò nonostante, la validità dei dati clinici, viene considerata come accettabile per la maggior parte degli scopi. I livelli uditivi dell’audiometro, sono calibrati in pressioni sonore ,riferite alla soglia della popolazione normale giovane adulta, quando esaminata in condizioni di ragionevole silenzio. I risultanti livelli in dB, offrono dei mezzi convenienti, per descrivere la soglia di un determinato paziente, in una scala comparativa.

Qualcuno potrebbe porre delle obiezioni alla logica di quantificare i livelli di soglia dei pazienti più anziani, utilizzando degli standard basati sulla sensibilità di adulti giovani. Dato che, la sensibilità uditiva in pazienti otologicamente normali ,diminuisce con l’età (Corso, 1963), specialmente per le frequenze acute, sono state suggerite formule, per stimare i valori di soglia corretti appunto per età e sesso . Robinson e Sutton (1979) per esempio, hanno rivisto 14 set di dati ottenuti da 8 studi diversi. Essi ne hanno ricavato una formula, per predire l’effetto dell’età in gruppi di pazienti selezionati, dal punto di vista otologico, in un range di frequenza variabile da 0.125 a 12 kHz. Ha valore descrivere l’udibilità normale ,in pari condizioni di età, specialmente quando si valutano dei soggetti anziani. Attualmente comunque, i criteri per la normalità di soglia, sono ristretti alla comparazione, con quelli ottenuti con soggetti giovani.
L’esame audiometrico tonale liminare, per via aerea, ha seguito nel suo sviluppo due vie. L’audiometria manuale impiega il metodo modificato dei limiti, con cui, l’esaminatore controlla i parametri del segnale. L’audiometria automaticaimplica il controllo da parte del paziente dell’ampiezza del segnale e rappresenta una variante della metodica classica. Benché l’audiometria manuale rimanga la tecnica predominante nella ricerca clinica di soglia, l’audiometria automatica ha assunto una considerevole popolarità negli ultimi anni.

AUDIOMETRIA MANUALE

L’audiometria liminare convenzionale implica, il controllo manuale dei parametri del segnale, da parte dell’esaminatore. I toni vengono presentati in modo tale da ottenere delle risposte motorie consistenti e osservabili dal paziente. Solitamente il segnale viene inviato attraverso delle cuffie, benché la soglia possa essere anche stabilita in campo libero ,attraverso degli altoparlanti.

Diversi Audiometri , possono essere utilizzati ,per identificare individui all’interno di ampie popolazioni, che possono avere significativi deficit uditivi. Tutte le frequenze vengono solitamente presentate ad un unica intensità. L’audiometria liminare, viene poi condotta solo con coloro, che non rispondono ad uno o più segnali in ogni orecchio. Procedure di screening verranno discusse altrove, dal momento che concernono in genere popolazioni specifiche di adulti e bambini Benché il range di frequenza e di ampiezza, degli audiometri di screening, possano essere limitati, se comparati a quelli utilizzati nell’esame di soglia, gli standard ANSI S3.6-1969 di frequenza e di accuratezza di pressione sonora, così come la purezza tonale, devono essere applicati a tutti gli strumenti.

Procedure dell’esame liminare

Subito dopo l’introduzione in commercio di audiometri «a valvole» nel 1920, furono suggeriti diversi metodi per il loro uso. Pochi tra questi furono simili tra loro (Bunch, 1943; Watson e Tolan, 1949; Curry e Kurtzrock, 1951; Corso e Cohen, 1958). Benché gli audiometri disponibili ,permettessero una scarsa scelta di selezione, dei parametri del segnale, non venne utilizzata alcuna strategia standard d’esame, finché il Committee on Conservation of Hearing dell’American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology, raccomandò formalmente il «metodo ascendente» di Hughson-Westlake nel 1944 (Newhart e Reger, 1945).

Solo recentemente ,sono state proposte le linee guida, all’interno delle organizzazioni nazionali che rappresentano l’audiologia professionale, come l’American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) e la British Society of Audiology’s Education Committee (1978). Il primo standard ANSI(S3.21), sull’audiometria manuale, venne approvato nel 1978, parallelamente alle linee guida dell’ASHA

Si potrebbe dubitare che, tecniche standardizzate, siano realmente efficaci nell’audiometria manuale. Qualche esperto clinico pensa che ,la rigidità insita in procedure standard ,può precludere variazioni metodologiche che, potrebbero migliorare l’interesse dell’esaminando e le sue motivazioni e di conseguenza l’affidabilità dell’esame.

D’altro canto, l’approccio convenzionale, tende a migliorare la rappresentatività di tali procedure audiometriche. Fornisce inoltre, dei fondamenti iniziali, per ottenere un’esperienza clinica. Tali standard ,rappresentano anche delle metodiche convenienti per scopi di ricerca, cui vengono richieste delle metodologie attentamente controllate. Certamente esistono dei casi, in cui i protocolli standard, devono essere abbandonati dal clinico, per esempio quando si esaminano dei bambini o degli individui che hanno dei problemi fisici e cognitivi. Quando comunque tali strategie alternative vengono utilizzate, devono essere attentamente descritte, per ridurre al minimo la confusione riguardo la tecnica impiegata.

I seguenti fattori, rappresentano importanti punti da considerare, per ottenere i massimi livelli di affidabilità durante l’esame di un paziente cooperante. Alcuni si riscontrano nelle linee guida e negli standard sopra ricordati. Altri sono basati sull’esperienza personale e sulle informazioni riportate dalla letteratura. Considerazioni preliminari:

Calibrazione.Come in tutte le applicazioni audiometriche, l’esaminatore deve controllare (1) che, vengano condotte periodicamente, delle verifiche sulla strumentazione, per assicurarsi che l’audiometro e le cuffie producano dei segnali, conformi agli standard correnti di calibrazione dell’ANSI, (2) che un controllo a orecchio, confermi che, il segnale giunge effettivamente alla cuffia cui è diretto e (3) che le condizioni ambientali ,siano conformi ailivelli di rumore definiti dall’ANSI S3.l-1977. La loro importanza, nell’accuratezza audiometrica, non può essere ulteriormente sottolineata

Informazioni al paziente.L’esaminatore dovrebbe impiegare un po’ di tempo, prima dell’inizio dell’esame, per familiarizzare con il paziente o con il cliente.

Prima di ottenere un’anamnesi pertinente, si deve stabilire un rapporto adeguato. Dimostrazioni dell’interesse personale, per la salute del paziente, favoriscono una relazione cooperativa ed aiutano a ridurre l’apprensione. L’esaminatore ha inoltre l’opportunità di sondare il comportamento relazionale del paziente. L’importanza di un’eventuale lettura labiale, da parte del paziente, può essere osservata se a tratti l’esaminatore copre la bocca o il volto durante la conversazione. La stima generale ,del grado di perdita uditiva del paziente, può essere ottenuta, variando l’intensità vocale durante il colloquio. Specifiche risposte alle seguenti domande hanno importanza nella valutazione di soglia: In quale orecchio le sembra di sentire meglio? Quale orecchio usa preferenzialmente quando utilizza il telefono? Vi sono dei ronzii, e come sono? Le danno fastidio i suoni elevati, e di che tipo? Quali suoni ha più difficoltà a udire?

Esame del condotto uditivo. È importante che, i condotti uditivi, non siano occlusi da cerume o da cotone. Ciò, dovrebbe essere confermato dall’esaminatore, utilizzando un videootoscopio o un microscopio .

Chiaramente, l’esaminatore deve essere esperto ed allenato, in tale procedura, in modo che la membrana timpanica sia visualizzata facilmente e rapidamente. Lo scopo, non è quello di determinare la presenza o l’assenza di anomalie timpaniche, ma semplicemente, di confermare che il condotto uditivo sia libero. L’elice del padiglione deve essere preso tra due dita e spostato in direzione posterosuperiore per visualizzare meglio il canale. Se è impossibile visualizzare la membrana timpanica o se del materiale, per esempio cerume, viene osservato nel condotto, bisogna annotare in ogni audiogramma tale eventualità. Dopo la rimozione del materiale ostruente, da parte di un medico, il paziente deve essere riesaminato.

Mentre si esamina il condotto, si dovrebbero esercitare delle pressioni, in varie parti della cartilagine del padiglione, attorno all’orifizio per osservare un eventuale collasso potenziale, delle pareti del condotto stesso quando vengono posizionate le cuffie. Tale problema è più importante in alcune condizioni audiometriche, per esempio quando si esaminano dei soggetti molti piccoli e nell’anziano. Per esempio Creston (1965), ha riscontrato, che il collasso del condotto uditivo, è stato responsabile delle mancate risposte allo screening del 24% dei 41 bambini, di età compresa tra i 6 e i 9 anni. Schow e Goldbaum (1980), hanno evidenziato soglie innalzate nel 41%, dei 104 ospiti di un pensionato, a causa dell’ostruzione, causata dal collasso del condotto uditivo. Un metodo rapido, per confermare, se esiste tale problema ,è riesaminare il paziente con la cuffia ma appena spostata dal padiglione. Se la soglia migliora, si deve considerare seriamente, la possibile presenza di un collasso del condotto uditivo.

Diverse tecniche sono state proposte a riguardo. Una è quella di piazzare dei tamponi di garza, dietro la pinna, in modo tale che la parete posteriore del condotto uditivo e il padiglione stesso, siano forzati all’indietro, quando le cuffie vengono rimesse. Altri autori, hanno raccomandato di inserire nel condotto uditivo, un tubetto di plastica a pareti spesse, oppure di modellare della cera o di utilizzare tappi come quelli dell’impedenzometria. Benché si debba usare, una certa cautela, nell’adoperare tali accorgimenti, dal momento che si può ottenere una certa attenuazione alle alte frequenze (Bryde e Feldman, 1980), questi suggerimenti solitamente vanno bene. Altre opzioni includono la possibilità di riesaminare il soggetto in campo libero, ad orecchio scoperto o la sostituzione di eventuali cuffie, con cuffie circumaurali . L’ultima alternativa, ha dei chiari vantaggi sugli inserti e sui tamponi piazzati dietro al padiglione (Marshall e Gossman, 1982) sebbene si debbano considerare i necessari aggiustamenti nella calibrazione.

Istruzioni.

Le istruzioni al paziente, devono essere le più brevi e le più semplici possibili. Comunque, certi punti critici ,devono essere ben compresi. Se esistono delle differenze linguistiche, tra l’esaminatore e l’esaminando, dovrebbe essere presente un membro della famiglia o un amico per l’eventuale traduzione. Quando ciò non è possibile, le istruzioni dovrebbero essere date in presenza del paziente. Eventuali istruzioni a gesti o con l’ausilio di mimica, sono spesso utili.
L’esaminatore deve essere sicuro che i seguenti punti siano chiaramente compresi dall’esaminato: (1) che lo scopo del test è di trovare il tono più debole, in grado di essere udito dal soggetto, (2) che differenti toni, saranno uditi con un orecchio per volta, (3) che ogni volta che il paziente sente il suono, deve dare una immediata risposta ,anche quando esso si presenti molto debole e se ne debba solo supporre la presenza e (4) che ,la risposta motoria, deve cessare immediatamente dopo la scomparsa del tono. Il paziente dovrebbe ripetere le istruzioni ,se necessario e chiedere spiegazioni, se ha dei problemi, prima che il test inizi.

Strategie di risposta.

Nessun pattern specifico di risposta è diventato uno standard accettato nell’audiometria manuale. Solitamente viene selezionato un metodo che sia familiare all’esaminatore, facilmente capito dal paziente, e che richieda una risposta motoria distinta. La maggior parte dei clinici preferiscono che, il paziente alzi ed abbassi il braccio, la mano o un dito, spiegando queste scelte, per il fatto che piccoli indizi, possono essere osservati ed essere d’aiuto all’esaminatore (Green, 1978). Altri, utilizzano un pulsante, collegato con una luce, visibile all’esaminatore. E comunque possibile che, con questo dispositivo, vengano perse alcune risposte. Ciò è particolarmente vero, per segnali prossimi a valori di soglia. Il paziente può infatti, inconsciamente ridurre la pressione fisica sul pulsante e il necessario segnale elettrico, può anche non verificarsi.

Le modalità di risposta, dovrebbero comunque portare ad un’indicazione chiara ed affidabile, per l’esaminatore del fatto che, il paziente abbia sentito il segnale e che quest’ultimo sia poi cessato. Benché la latenza della risposta, può essere lievemente aumentata, a livelli prossimi la soglia, dovrebbe essere abbastanza breve a livelli sopraliminari. Se vi è un aumento di latenza, l’ascoltatore dovrebbe essere riistruito e il suono dovrebbe essere ripresentato, ad un livello di facile udibilità, finché il periodo di latenza diventi sufficientemente breve.

Scelta ed utilizzo degli auricolari

Questa è sicuramente una questione delicata. La norma ISO 8253-1 citata in precedenza raccomanda di utilizzare auricolari sovraurali, ossia che poggiano sul padiglione dell’orecchio per mezzo di un tampone in gomma o in spugna. Soltanto gli auricolari di questo tipo sono facilmente tarabili su un orecchio artificiale standardizzato . Dal 2003, anche gli auricolari circumaurali possiedono norme per la taratura.

Fig.7a

Auricolari circumaurali (a sinistra, HDA200) e sovraurali (DT48 e TDH49)

Gli auricolari di tipo circumaurale ,sono generalmente auricolari situati in un guscio, che isola dal rumore e poggia sul contorno dell’orecchio, per mezzo di un cuscinetto circolare. In tal caso, l’accoppiamento tra l’auricolare vero e proprio e l’orecchio è meno controllabile.

I veri auricolari circumaurali (tipo HDA200) sono ora tarabili e possiedono qualità di isolamento acustico estremamente apprezzabili.

Infine, negli anni ’90 è comparso un ultimo tipo di trasduttori: gli inserti uditivi. Questi dispositivi sono costituiti da un tampone auricolare (tipo EAR) perforato al centro e collegato ad un tubo in plastica, a sua volta collegato ad una piccola scatola che contiene il trasduttore elettroacustico.

Fig.7b

Inserto uditivo. Il suono, generato da un trasduttore situato in una piccola scatola, viene condotto all’orecchio tramite un tubo perfettamente calibrato e un tampone auricolare in spugna.

Questo sistema potrebbe apparire particolarmente efficace, in quanto il suo posizionamento nel condotto uditivo esterno è facile da controllare, consente un buon isolamento dal rumore ambiente, è leggero, poco ingombrante e confortevole e, da ultimo, fa passare la conduzione transcranica da 50-60 dB a 70 dB. La taratura con alcuni di questi inserti può essere effettuata utilizzando un simulatore di orecchio.
Si ricorda che la taratura di un audiometro è in realtà quella del gruppo audiometro-auricolare. Non è pertanto possibile cambiare l’auricolare di un audiometro senza ripetere la taratura.

Infine, è utile ricordare che la normativa impone di verificare la taratura degli audiometri almeno una volta l’anno. Questa verifica riguarda i livelli, le frequenze, la distorsione armonica e la forma del segnale.

Posizionamento delle cuffie. Si dovrebbe chiedere al paziente di togliere eventuali occhiali, orecchini, protesi acustiche e di non masticare gomma americana. Le due cuffie dovrebbero essere poste all’estremità dell’archetto prima di essere posizionate, per ottenere la misura adeguata alla testa del paziente. Le cuffie non dovrebbero essere tenute con le mani durante l’esame; la pressione e la posizione possono facilmente variare con il tempo e un’indesiderata energia a bassa frequenza può essere trasmessa al condotto uditivo attraverso il contatto con le mani. Eventuali capelli lunghi, che coprono, i padiglioni dovrebbero essere spostati.

Le cuffie di destra e sinistra, dovrebbero essere posizionate simultaneamente sopra le due orecchie, assicurandosi che siano nel lato giusto della testa. L’archetto viene poi ristretto, con i pollici dall’esaminatore, in modo tale da posizionare correttamente le cuffie. L’osservazione finale, del posizionamento delle cuffie, dovrebbe sempre essere effettuata, per modificare eventuali posizioni non corrette.

Èdi estrema importanza che il centro del diaframma del trasduttore sia direttamente opposto all’apertura del condotto di ogni lato.

L’esaminando dovrebbe essere interrogato sul corretto posizionamento delle cuffie, per valutare il confort, che dovranno essere ulteriormente riposizionate se vi è qualche problema.
È un’evenienza ormai chiara che le cuffie sopraaurali quali le convenzionali MX-41/AR sono la potenziale sorgente di diminuita affidabilità nella valutazione di soglia. È particolarmente difficile mantenere l’affidabilità test-retest per le basse frequenze a causa della dispersione, e per le alte frequenze a causa dei lievi mutamenti di risonanza del condotto uditivo e- sterno (Harris, 1954;Hempstock e coli., 1966; Shaw, 1966). L’affidabilità migliora in modo significativo per queste frequenze quando i trasduttori rimangono allo stesso posto tra un test e l’altro (Hickling, 1966) o vengono riposizionate nella stessa posizione del test precedente (Atherley e Lord, 1965). Ma tali strategie sono spesso impraticabili nella comune situazione clinica. Richards e coil, (1979) hanno riscontrato dei diametri non standard nell’apertura delle cuffie MX-4l che possono portare a variazioni d’uscita alle alte frequenze.

Vi sono pochi dubbi che l’utilizzo di cuffie circumaurali in audiometria, per lo meno sui soggetti adulti, debba significativamente migliorare l’affidabilità nella ricerca di soglia, specialmente alle frequenze gravi ed acute (Atherley e coli., 1966, 1967; Harris, 1971; Michael e Bienvenue, 1976, 1980; Lippman, 1981). Inoltre, tali cuffie tendono ad essere più confortevoli per l’esaminando, riducono significativamente la possibilità di un collasso del condotto uditivo (Chaiklin e McCielland, 1971; Riedner, 1980; Marshall e Gossman, 1982) e forniscono un’attenuazione aggiuntiva del rumore casuale (Musket e Roeser, 1977; Bienvenue e Michael, 1978). Un impedimento importante all’adozione di cuffie circumaurali in audiometria è stata la mancanza di procedure di calibrazione standard per determinare i livelli di pressione sonora dei trasduttori.

Contaminazione delle cuffie.

In alcune situazioni cliniche le cuffie possono essere adoperate in pazienti che hanno un’infezione dell’orecchio esterno e/o medio. Questo provoca evidenti problemi riguardo la possibile contaminazione batterica del trasduttore. In tali casi è stata suggerita i’irradiazione con raggi ultravioletti dei trasduttori (Talbott, 1969; Wolff e Borchardt, 1975), come anche l’utilizzo di una soluzione antibatterica, per esempio il Zefiran Cioride (Hodgson, 1980). Deve essere posta molta attenzione affinché i liquidi per uso topico non danneggino la superficie della cuffia e ciò avviene spesso quando si utilizzano dei liquidi contenenti alcool.

Selezione dell’orecchio. Solitamente il test dovrebbe iniziare dall’orecchio migliore. Tale scelta può essere in realtà «la probabilità migliore» dal momento che tutto dipende dall’entità e dall’accuratezza delle informazioni che si hanno prima dell’esame. La presunzione è che l’orecchio migliore non necessiti di essere riesaminato nell’eventualità che il mascheramento si renda necessario dopo l’esame dell’orecchio peggiore. Tale aspettativa può a volte non essere sempre accurata, specialmente dopo l’esame per via ossea. Strategie appropriate per il mascheramento sono obbligatorie per assicurarsi che la stimolazione transcranica non avvenga. Quando la soglia per via aerea dell’orecchio testato eccede la soglia per via ossea dell’orecchio controlaterale di 40 dB o più bisogna prendere seriamente in considerazione l’eventualità di mascheramento.

Selezione delle frequenze.

Solitamente la valutazione di soglia inizia a 1000 Hz. Vi sono due motivi principali: (1) 1000 Hz è la frequenza con l’altezza migliore e (2) i livelli di soglia ottenuti a questa frequenza tendono ad essere i più affidabili (Harris, 1945;Dadson e King, 1952). Una volta che si è ricercata la soglia a 1000 Hz, prosegue con la ricerca delle soglie alle frequenze superiori per passi di ottava o rilevando anche le mezze ottave 1500 – 3000 – 6000 quando necessario per precisione diagnostica o per calcoli in campo medico legale.

Determinata in tal modo la soglia fino a 8000 Hz (le frequenze superiori vengono normalmente rilevate solo per particolari indagini in quanto l’audiometria con frequenze elevate, fino a 16.000 Hz, è notevolmente influenzata dall’età del soggetto dal posizionamento delle cuffie — che avranno caratteristiche specifiche — e dal volume del condotto), e poi per i 500 e 250Hz; i 125 Hz vengono raramente utilizzati come segnale. L’esame inizia sempre con la ricerca della soglia alla frequenza 1000. Il motivo di tale progressione è per ridurre gli errori di determinazione legati all’affaticamento uditivo, maggiore per le frequenze gravi, e all’adattamento uditivo, maggiore con l’innalzamento della frequenza.

A 1000 Hz l’influenza dei due parametri di errore è minima, la determinazione prima degli acuti è dovuta al fatto che l’adattamento è meno influente dell‘affaticamento.

La determinazione va condotta iniziando a passi rapidi di 10 dB tino a giungere al riconoscimento da parte del soggetto dello stimolo (determinazione in salita), a tal punto l’intensità viene ridotta di 5 dB alla volta finché il soggetto non percepisce più io stimolo (determinazione in discesa).

Trovata la soglia in discesa, vengono ripetute alcune determinazioni, stimolando con +1- 5dB finché l’esaminatore è ragionevolmente sicuro della determinazione.

L’indagine è ripetuta con identica metodica frequenza per frequenza, il tono presentato deve essere un tono continuo e di durata congrua per permettere all’esaminato di decidere della sua presenza.

Non è corretto determinare una soglia tonale con tono interrotto, in quanto la sensibilità uditiva, è legata al contenuto energetico nel tempo dello stimolo ed uno stimolo con pause ha, nell’unità di tempo, minor contenuto energetico di uno stimolo continuo e porta quindi ad una sopravalutazione della soglia.

Non è corretto neppure determinare la soglia, con stimoli continui troppo prolungati, ad evitare fenomeni di adattamento centrale, specie alle frequenze più elevate, una durata di 1 s del tono stimolante è normalmente corretta La frequenza iniziale è solitamente riesaminata con test di affidabilità, prima di valutare l’altro orecchio, con la ripetizione delle stesse frequenze. Il suono può venire erogato con un commutatore, in modo che il suono passi solo quando questo è premuto. Anche adoperando un suono continuo è preferibile procedere con delle interruzioni manuali, ogni 2-3 secondi, purché non siano ritmiche e regolari. Il paziente deve poter avvertire distintamente i primi stimoli tonali, in quanto nel corso dell’esame gli vengono presentati dei suoni che non esistono in natura e che egli deve imparare a riconoscere. Una volta che il paziente abbia avvertito il tono di prova iniziale in modo chiaro, se ne diminuisce l’intensità di 10 in 10 decibel finché non viene più avvertito. Quindi lo si aumenta di 5 in 5 dB fino a che esso è percepito di nuovo.

Se la risposta positiva si mantiente costante ad un certo livello di intensità, questo può essere assunto a valore di soglia, altrimenti si prende per buono il livello in dB per cui si abbia ottenuto almeno il 50% delle risposte positive.

Il riscontro di rapide variazioni di soglia ( 20 dB) tra due frequenze standard di esame, richiede di esaminare anche le frequenze intermedie (0.75, 1.5, 3 e 6 kHz). Tali informazioni potrebbero avere un valore dal punto di vista medico-legale; è anche utile dal punto di vista riabilitativo specialmente per eventuali decisioni di adattamento protesico.

Ambiente di prova e posizione dell’esaminando

L’audiometria tonale liminare è una procedura soggettiva e come tale richiede un alto livello di partecipazione da parte del paziente. In audiometria clinica, nella determinazione della soglia uditiva, si cerca sempre un compromesso fra la determinazione del livello minimo di intensità a cui una sensazione uditiva può essere determinata ed il livello a cui l’esaminato risponde alla percezione dello stimolo.
E evidente quindi che il procedimento di determinazione, in salita o in discesa ad esempio, lo stato d’animo dell’esaminato o dell’esaminatore e molti altri fattori esterni anche ambientali o attentivi, possono modificare sensibilmente tale risposta.
Il condurre l’esame in cabina riduce notevolmente l’influenza dei fattori ambientali e non solo uditivi, comunque l’esame va sempre condotto in ambiente molto tranquillo Di conseguenza è preferibile effettuare le prove in un ambiente privo di elementi di disturbo. In ambito clinico è pratica comune servirsi di una stanza o di una cabina insonorizzata. Tuttavia, in mancanza di ciò bisogna isolare al meglio l’ambiente applicando misure alternative (tappeti, tende, pannelli fono-assorbenti ecc.).
Se la prova viene eseguita, con il paziente e l’esaminatore nella stessa stanza, è necessario che l’esaminatore sia visibile dal paziente, ma questi deve essere messo in una posizione tale, da non poter vedere i movimenti dell’esaminatore ed in particolare le mani dell’esaminatore, in quanto la sua risposta potrebbe essere condizionata dal movimento delle mani sul pannello di controllo, non deve poter scorgere il quadro di comando dell’audiometro, specialmente durante le manovre o i cambiamenti di frequenza. L’esaminando può essere anche osservato direttamente in volto, se gli viene spiegato, per esempio di guardare esternamente con un angolo di 30°. Inoltre, un altoparlante a due vie, che normalmente è disponibile in tali situazioni, permette all’esaminatore di spiegare al paziente eventuali dettagli senza rimuovere le cuffie. Sistemate le cuffie in posizione corretta, si inizia l’esame dall’orecchio migliore indentificato in precedenza, oppure in mancanza dall’orecchio sinistro . In alternativa, esistono delle cabine audiometriche doppie, divise l’una dall’altra da un pannello di vetro; quando è necessario, l’esaminatore e il paziente possono comunicare tramite un sistema ad interfono o tramite un microfono che permette al paziente di sentire il messaggio in cuffia.

Indubbiamente la cabina doppia è la situazione d’elezione per l’esecuzione della prova anche se la scelta — dove è possibile — deve essere determinata dalla valutazione delle necessità del singolo soggetto. Un vantaggio piuttosto evidente della stanza singola è l’approccio molto più diretto con il paziente..

Metodo di presentazionedel segnale
Formalmente, la soglia audiometrica può essere determinata usando uno dei seguenti metodi:

a) Il Metodo “Ascendente”che registra il livello in dB HL al quale il tono risulta appena udibile, man mano che l’intensità dello stimolo viene innalzata da un punto di inudibilità.
b) Il Metodo “Discendente” che registra l’ultimo livello sentito, man mano che l’intensità dello stimolo viene diminuita da un punto di chiara udibilità.
Tuttavia, nella pratica clinica si tende ad applicare dei schemi meno semplicistici allo scopo di soddisfare i requisiti relativi al rilevamento della soglia audiometrica (2/3 o 4 risposte positive). La seguente procedura, che è basata sul metodo ascendente, è semplice ed attendibile: – inizialmente, lo stimolo viene presentato ad un livello di comoda udibilità (circa 30 dB SL);

a)Il Metodo Ascendente, suggerito da Hughson e Westlake nel 1944, proponeva di iniziare il test con la presentazione di un tono continuo di intensità ragionevolmente elevata in modo che fosse chiaramente udito dall’esaminando. Dopo aver attenuato fino a livelli di inudibilità con passi di 5-10 dB l’intensità del suono, tali autori raccomandavano di aumentarne il livello fino a che il tono stesso fosse udito. Tale procedura veniva quindi ripetuta. La soglia per una specifica frequenza veniva quindi definita come livello a cui una risposta costante veniva ottenuta almeno tre volte.
Carhart e Jerger (1959) modificarono la procedura sopra descritta suggerendo che (1) la presentazione iniziale del segnale doveva essere ad intensità chiaramente percepibile, (2) il segnale doveva essere diminuito a passi di 10-15 dB fino all’inudibilità e (3) il paradigma di Hughson-Westlake doveva essere poi adottato utilizzando delle brevi presentazioni con un crescendo di 5 dB e un decremento di 10 dB fino a trovare il livello di intensità a cui la risposta veniva ottenuta almeno tre volte. Essi riscontrarono che utilizzando il metodo discendente si ottenevano dei valori di soglia lievemente inferiori di quelli riscontrati con metodo ascendente o con delle tecniche ascendenti-discendenti. Ciononostante essi suggerirono che il metodo ascendente fosse da preferirsi. Esso riduce al minimo il possibile adattamento perstimolatorio e riduce anche la possibilità che l’esaminatore possa fornire dei suggerimenti inappropriati utilizzando dei pattern ritmici di presentazione del segnale.
Lo stimolo aveva una durata di 1-2 secondi separato da intervalli di silenzio di almeno 3 secondi. Brevi toni erano da preferire ai segnali continui sfruttando il vantaggio dell’on-effect neurale e per ridurre la possibilità di un adattamento uditivo.
La presentazione manuale dei segnali tonali comportava la presenza di queste fasi distinte:

Istruzioni da impartire al paziente

Spesso succede che entrando in un ambiente clinico i pazienti siano molto tesi. È compito dell’esaminatore, durante questa fase preliminare, mettere ad agio il paziente chiedendo il motivo per cui è venuto e quali siano le sue impressioni sullo stato dell’udito (qual è l’orecchio migliore, storia clinica di infezione, quanto tempo prima ha cominciato ad avere la sensazione di sentire di meno, ecc.). In questo modo l’esaminatore può familiarizzare con il paziente e nello stesso momento acquisire informazioni utili sullo stato dell’udito. Il paziente, a sua volta, diventa più rilassato e meglio predisposto per accogliere le seguenti istruzioni: “Adesso cominciamo la prova con l’orecchio ‘migliore’”. Io le invio un suono che assomiglia a quello che emette il telefono quando è occupato. Appena sente il suono, deve premere il pulsante (o alzare il dito) e tenerlo premuto finché il suono è presente. Quando non lo sente più deve rilasciare il pulsante. Si ricordi che deve premere il pulsante ogni volta che sente il suono anche se lo sente appena”.

Nei bambini piccoli o negli adulti “difficili” (anziani), può essere necessario ripetere le istruzioni più volte, o doverle arricchire con ulteriori informazioni. E importante dedicare del tempo a questa fase in quanto è fondamentale per la valutazione corretta della soglia.

Familiarizzazione dell’esaminando.

Poiché dal punto di vista psicoacustico è più facile riconoscere dei suoni già sentiti in precedenza, è preferibile presentare lo stimolo ad un livello ben al di sopra della soglia stimata ogni volta che si cambia la frequenza di stimolazione, in modo che il paziente capisca il tipo di pitch per il quale deve rispondere.

Lo stimolo, per essere facilmente riconoscibile, dovrebbe corrispondere ad un livello di circa 30 dB HL Se ciò non evocasse una risposta immediata, si deve innalzare il livello dello stimolo in scatti di 20 dB finché il paziente non risponde. Due tecniche comuni sono state utilizzate per effettuare la presentazione iniziale del segnale. Lo scopo è quello di selezionare un segnale chiaramente udibile per avere conferma che le istruzioni siano state adeguatamente comprese. L’importante comunque è che il livello di sensazione iniziale sia sufficientemente basso da non creare disagio al paziente.
Un metodo contenuto negli standard ANSI S3.2l-1978 è quello di effettuare la presentazione iniziale a 30 dB HL per ogni paziente, al di sopra della soglia ipotetica (che è stata intuitivamente stimata nel corso del colloquio iniziale) e deve essere presentato per una durata di circa 3 secondi.

Se il tono è udito il test viene iniziato. Se non viene udito il tono viene presentato 20 dB sopra. Se non viene ancora udito sono consigliati aumenti di 10 dB fino a che non venga ottenuta una risposta, partendo quindi da un punto di non udibilità, l’intensità viene aumentata lentamente in scatti da 5 dB finché il soggetto risponde di nuovo;
– ogni volta che si ottiene una risposta, il livello del segnale viene abbassato di 10 dB e successivamente aumentato di 5 dB finché non si è ottenuto la soglia definitiva;
– è importante dare al paziente il tempo per rispondere ad ogni livello di stimolazione, altrimenti la valutazione della soglia potrebbe risultare più alta di quanto non sia realmente.
Una seconda metodica anch’essa contenuta negli standard ANSI prevede di iniziare l’esame al minimo livello dell’audiometro. Il livello di un segnale continuo viene gradatamente aumentato finché viene ottenuta la prima risposta. Il tono quindi viene spento per un minimo di 2 secondi e viene ripresentato allo stesso livello. Se si ottiene una risposta il test può iniziare a quell’intensità. Se non si ottiene risposta la tecnica di familiarizzazione dovrebbe essere ripetuta. Altri audiologi preferiscono questa tecnica per numerose ragioni:

(1) tende a ridurre il tempo d’esame, (2) il range di ampiezza vicino alla soglia viene ristretto in modo più efficace e (3) le caratteristiche comportamentali associate alla pseudoipoacusia e al recruitment possono spesso essere evocate.

Determinazione di soglia.

La prima presentazione tonale dovrebbe avvenire 10 dB sotto la minima risposta riscontrata durante la procedura di familiarizzazione. Il tono non dovrebbe essere presentato per più di un secondo nella maggior parte dei pazienti. I segnali dovrebbero essere presentati in pattern temporale irregolare con intervalli tra un tono e l’altro non più brevi di un secondo.

Dopo ogni risposta assente il livello di presentazione dovrebbe essere aumentato di 5 dB finché ne viene ottenuta una. Dopo aver preso nota dell’intensità si diminuisce di 10 dB l’intensità del segnale stesso e viene iniziata un’altra serie di livelli ascendenti di 5 dB. Tale sequenza viene ripetuta finché non si determina il livello di soglia. Il secondo criterio di soglia dell’ANSI S3.21 la soglia viene definita come (<il più basso livello di intensità sonora a cui si hanno delle risposte in almeno la metà di una serie di trial ascendenti, con un minimo di due risposte su tre per ogni singolo livello».
Il criterio ANSI è lievemente diverso dalle linee guida dell’ASHA che raccomandano un minimo di tre risposte ad ogni singolo livello. Ciò richiede quattro o cinque serie ascendenti rispetto alle due o tre richieste dal criterio ANSI. Utilizzando la versione computerizzata della tecnica modificata di Hughson-Westlake, Harris (1979) ha riscontrato che i livelli di soglia richiesti dall’ANSI sono più affidabili di quelli ottenuti dal modello ASHA e si ha un risparmio di circa 5 minuti per ogni soggetto. Tali conclusioni furono condivise nel 1980 da Tyler e Wood utilizzando tecniche manuali.

L’audiogramma e i simboli grafici

I dati ottenuti dalla ricerca di soglia possono essere registrati in forma tabulare

soglia uditiva in dB per ogni frequenza testata) o tramite una rappresentazione grafica su un audiogramma. La tecnica tabulare è specialmente utile quando bisogna sottoporre un individuo a numerosi test in un periodo di tempo. Per esempio quando si monitorizza l’udito in una industria o nelle scuole possono essere mostrati molti esami in un singola pagina a scopi comparativi. Gli audiogrammi, utilizzando un sistema standard di simbolizzazione, forniscono una metodica conveniente per visualizzare la via aerea e la via ossea con o senza mascheramento su un sistema scalare rapportato all’udito «normale». Tale metodica ha dei chiari vantaggi nello spiegare ad un paziente le possibile complicazioni di una perdita uditiva.

La forma grafica e il sistema a simboli per l’audiogramma è stato raccomandato dall’ASHA nel 1974 ed è stato adottato nell’ANSI S321.1978 (Fig. 8). Si noti che le frequenze sulle ascisse vengono espresse con sistema logaritmico e che l’intensità ha una scala lineare; lo spazio di un’ottava sulle ascisse è uguale a quello di 20 dB sull’asse delle ordinate. I dati ottenuti dall’orecchio destro sono generalmente registrati in rosso e quelli dall’orecchio sinistro in blu.

Jerger (1976) ha puntualizzato il fatto che talvolta il sistema grafico di visualizzazione di soglia può non essere sempre chiaro per un eventuale lettore (1) quando venga rappresentato senza la differenziazione di colore in testi e pubblicazioni degli studiosi e (2) quando vengono ottenute sia la via aerea che la via ossea con o senza mascheramento e siano rappresentati entrambi gli orecchi nello stesso audiogramma. Egli suggerisce l’utilizzo di audiogrammi separati per ogni orecchio impiegando solo dei cerchietti vuoti o pieni per simbolizzare le condizioni di non mascheramento e di mascheramento per via aerea, dei triangoli vuoti o pieni per le condizioni di via ossea con o senza mascheramento dell’orecchio non testato.

Fig. 8 Schema di audiogramma raccomandato ANSI S3211978 e ASHA (1974)

 

 

  Fig. 9                                                                                         Fig.10

 

 

 

        Fig. 11                                                                                    Fig. 12

 

 I simboli raccomandate in questa guida sono state prese direttamente da quelli specificati in norme appropriate (ANSI S23.21-1978, R-1986, ANSI S3.39-1987Simbolo Binaurale Esempi di simboli in assenza di risposta 

 

Hertz (Hz):	Lo standard di misura per la frequenza o la frequenza del suono. Su un audiogramma, questi di solito vanno da 250 Hz a 8000 Hz.
decibel (dB HL):	Lo standard di misurazione per l’ ampiezza o volume/intensità del suono. Su un audiogramma, questi valori di solito vanno da 0 a 110 dB HL.
rosso e blu :	Quando entrambe le orecchie sono testati, soglie per l’orecchio sinistro di solito appaiono in blu e per l’orecchio destro, in rosso . destra è Red.
O e X :	In conduzione aerea test, il simbolo 0 indica l’orecchio destro e viene solitamente registrata in rosso . Il simbolo X , di solito segnato in blu , rappresenta l’orecchio sinistro.
< e >	Quando è utilizzato un vibratore per la conduzione ossea, per verificare le soglie, il simbolo > viene utilizzato per l’orecchio sinistro e il simbolo < viene utilizzato per l’orecchio destro. (A volte non ci sarà nessun colore o forme Quindi, ricordate:.. Verificare la chiave / codice) Un modo semplice per ricordare questi simboli in maniera corretta è quello di immaginare un bambino rivolto di fronte a voi. < O >Il loro orecchio destro sarà sulla vostra sinistra, in modo da utilizzare il simbolo < e viceversa.
	Questi simboli indicano non c’era risposta allo stimolo dato.
conduzione aerea conduzione ossea • [ e ] :	Simboli di mascheramento : Il termine mascheramento si riferisce al rumore presentato all’orecchio non esaminato per tenerlo “occupato”, impedendogli di sentire il suono presentato all’orecchio in esame , Con la corretta presentazione di rumore di mascheramento all’ orecchio non esaminato , è possibile garantire che si sta esaminando l’orecchio a cui è presentato il tono puro.
Tono puro medio (PTA):	La media delle tre soglie 500 Hz, 1000 Hz. e 2000 Hz. Per esempio, quando una perdita dell’udito viene descritto come perdita di 70 dB HL, questa rappresenta probabilmente il numero PTA.
A / C	Simbolo per audiogramma con apparecchio acustico, che rappresenta il livello acustico di amplificazione con gli apparecchi acustici (A) o gli impianti cocleari (C o CI). Mentre alcuni audiologi possono ancora esaminare il guadagno funzionale, i recenti progressi tecnologici, vale a dire le misurazioni con l’orecchio elettronico (REM) hanno reso le precedenti misurazioni obsolete

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Simboli audiometrici raccomandati nell’ANSI S3.26-1981)

Esempi di simboli in assenza di risposta

Variabilità soggettiva

Per quanto si possa essere attenti ai suggerimenti sopra descritti fattori intrinseci associati alle motivazioni psicologiche del paziente, alle condizioni fisiche generali, alla patologia uditiva, possono influenzare in modo significativo la validità dell’esame e l’affidabilità di misure ripetute. La presenza di un disagio fisico o di una repulsione verso l’esame può facilmente condurre verso un comportamento non affidabile. Certi tipi di patologia uditiva, per esempio l’infezione dell’orecchio medio, la malattia di Ménière, l’ototossicità,l’insufficienza vascolare e gli shift temporanei di soglia dovuti ad un’esposizione al rumore, possono portare a significative variazioni di soglia nel giro di ore o giorni. L’esaminatore deve essere sempre attento a questa eventualità in modo tale da utilizzare le necessarie modificazioni alla procedura d’esame o in modo tale da programmare un ulteriore retest, Certi individui, per esempio i bambini piccoli e quelli con deficit intellettivi, possono richiedere strategie ulteriori nella ricerca di soglia utilizzando le tecniche comportamentali. Protocolli specializzati e strumentazioni particolari, oltre che l’abilità e l’esperienza dell’esaminatore possono condurre ad una ricerca di soglia valida ed affidabile in questo tipo di pazienti.

Si possono ottenere due tipi di false risposte nell’audiometria liminare: (1) una risposta falsa negativa, quando ad uno stimolo udibile non segue alcuna risposta e (2) una risposta falsa positiva, quando si ottiene una risposta senza la presenza di un segnale. I falsi negativi si hanno meno spesso dei falsi positivi. Possono semplicemente riflettere la mancanza di attenzione all’esame, in qual caso si richiede un’ulteriore spiegazione al paziente e un eventuale rinforzo verbale per le risposte corrette. Una seconda possibilità è il riscontro di una pseudoipoacusia; un individuo che sta simulando una perdita può avere delle difficoltà a mantenere un livello di soglia compatibile con il grado di simulazione e potrà dare delle occasionali risposte false negative quando in realtà tutte le risposte vicino alla soglia sono false negative.
Risposte false positive vengono spesso notate quando il paziente presenta acufeni. Tali pazienti possono rispondere in modo esatto ma mostrano improvvisi cambiamenti di comportamento con determinate frequenze con le quali l’acufene interferisce. Se si sospetta tale evenienza l’esaminatore dovrebbe passare immediatamente ad un segnale pulsato con non meno di 200 msec di on/off time o a un tono modulato in frequenza. Il paziente solitamente in queste circostanze è in grado di distinguere il segnale dell’esame dall’acufene intrinseco.

Se la semplice rispiegazione dell’esame o le variazioni nel tempo di presentazione non hanno successo nel ridurre le risposte false, l’esaminatore dovrebbe abbandonare il metodo convenzionale ascendente ed utilizzare quello discendente o una combinazione del metodo ascendente e discendente. Se tutti i tentativi falliscono e l’esaminatore non crede nella validità della risposta, è obbligatorio che tale impressione venga chiaramente riportata nell’esito dell’esame. Ogni tentativo di ovviare a un comportamento inaffidabile dovrebbe essere annotato.

Audiometria in campo libero          

                                                       Fig. 13                                                                                                 Fig.14

L’Audiometria condotta per mezzo di altoparlanti in campo libero viene spesso utilizzata nella valutazione di pazienti in età infantile e di giovani bambini e nella valutazione del guadagno funzionale della protesi acustica. Dal momento che tali test sono raramente condotti in ambienti anecoici (assenza di riverberazione) gli stimoli tonali vengono utilizzati solitamente in modulazione di frequenza per ridurre la possibilità di onde stazionarie. Rumori a banda stretta vengono talvolta utilizzati per la stessa ragione ma sembra che i toni modulati siano da preferire nella valutazione dei bambini normoacusici (Orchik e Rintelmann, 1978) così come in quella dell’adulto ipoacusico (Stephens e Rintelmann, 1978).

Dal momento che gli standard in SPL per i toni modulati attualmente non esistono, coloro che utilizzano tali metodiche devono sviluppare la propria normativa per quell’ambiente specifico e per quella data strumentazione. Dopo aver studiato molte variazioni di frequenza e rapporti di modulazione con soggetti esperti, Staab e Rintelmann (1972) hanno ritrovato soglie simili per toni puri e modulati con velocità di modulazione di fino a 32 per secondo e modulazione di frequenza di fino a ±10%.
Si dovrebbe ricordare che i livelli di soglia ottenuti in campo libéro si riferiscono essenzialmente alla sensibilità dell’orecchio migliore. Prima di stabilire separatamente i livelli di intensità per ogni orecchio, si deve ottenere, preferibilmente con mascheramento efficace, un’efficiente occlusione dell’orecchio non testato.
Implicazione dei risultati audiometrici

Descrizione del deficit o dell’handicap. Il deficit uditivo si riferisce ad una condizione anatomica o fisiologica data da anomalie strutturali o funzionali che sono al di fuori del range di normalità. Un handicap d’altro canto è dato dalle condizioni di inferiorità imposte da un deficit uditivo. Si ha un handicap quando l’efficienza personale nelle attività quotidiane viene diminuita da un determinato deficit (AAO-ACO, 1979). Un handicap imposto da un deficit uditivo potrebbe essere definito in termini di conseguenze sociali, psicologiche, intellettuali e occupazionali imposte dalla perdita funzionale dell’udito. Sistemi per classificare il grado di handicap vennero effettuati circa cinquant’anni fa (Fletcher, 1929). Lo scopo era quello di fornire informazioni più descrittive rispetto a quelle dell’audiogramma utilizzando una terminologia familiare. Sistemi classificativi vengono utilizzati per interpretare l’informazione audiometrica in ambito clinico e scolastico, per scopi medico-legali, di risarcimento e nella ricerca. In generale tali sistemi rappresentano delle semplici considerazioni sulle informazioni di soglia fornite da una audiometria per via aerea tramite cuffia. Due metodiche generali sono state utilizzate per descrivere il deficit e l’handicap. Il primo fornisce un mezzo per convertire i livelli uditivi di un sistema scalare basato su percentuali. Varie formule sono state raccomandate nell’ambito della professione medica fin dal 1942 (American Medica! Association) e sono state ampiamente accettate come definizioni normative. La revisione recente ditale metodica è stata adottata dall’American Academy of Otolaryngology e dall’American Council of Otolaryngology nel 1979. La variazione principale è un allargamento del range di frequenze compreso nella formula. A riconoscimento dell’importanza dell’informazione contenuta nelle alte frequenze per l’intelleggibilità vocale sono state comprese anche le frequenze di 3 kHz mentre prima le frequenze erano solo limitate ai 0.5, 1, 2 kHz.

Tale sistema si basa su numerosi presupposti (AAOACO, 1979). I più rilevanti sono i seguenti: (1) il deficit uditivo inizia ad un livello medio di 25 dB (limite inferiore) per le frequenze selezionate ed è completo a 92 dB HL (limite superiore); (2) il range risultante dal deficit uditivo (circa 66 dB) fa si che ad ogni unità in dB venga assegnato un valore di 1.5% su una scala lineare; (3) la sensibilità dell’orecchio migliore contribuisce all’udibilità binaurale per un fattore di 5:1; (4) la sensibilità media per i toni puri alle quattro frequenze selezionate è un indicatore valido dell’abilità di un determinato soggetto a comprendere un discorso in una varietà di condizioni di ascolto quotidiane. Basandosi su tali fattori le percentuali di deficit uditivo per ogni orecchio e di handicap binaurale vengono calcolati come segue:
1. Determinando la media della soglia dei toni puri (PTA) a 0.5, 1, 2 e 3 kHz per ogni orecchio solamente per via aerea.

2. Sottraendo 25 dB dal PTA,

3. Moltiplicando per 1,5%per trovare la percentuale di deficit uditivo per ogni orecchio.
4. Moltiplicando il valore inferiore delle due percentuali (cioè l’orecchio migliore) per 5.

5. Sommando il deficit percentuale dell’orecchio peggiore.

6.Dividendo per 6 in modo tale da trovare la percentuale di handicap uditivo composto.
Ipresupposti su cui si basa il protocollo sopra descritto sono discutibili. Non sono adeguatamente supportati da una base sperimentale o pratica, specialmente quando descrivono l’entità dell’handicap uditivo (Noble, 1978). Certamente qualsiasi definizione ideale dell‘handicap deve considerare alcuni fattori come l’età di insorgenza, il sito anatomico della lesione, la presenza di acufeni, il grado di distorsione vocale nel rumore e nell’ambiente silente, le necessità comunicati- ve specifiche del paziente cui si è di fronte, il rapporto con altri deficit sensoriali o motori, il successo o il fallimento di preesistenti misure riabilitative, il supporto familiare, lo stato intellettivo, ecc. Vi è ormai unanime accordo che le misure dirette dell’intelligibilità vocale hanno una grande importanza, ma la mancanza di procedui4e standardizzate ha impedito una diffusione generale ditali dati. Esiste invece notevole disaccordo riguardo ai limiti inferiori e superiori delle frequenze selezionate (Clark, 1981). Da una revisione recente ditali fattori (ASHA Task Force on the Definition of Hearing Handicap,. 1981) è sorta la raccomandazione che le formule percentuali dovrebbero comprendere le soglie uditive per le frequenze 1, 2, 3 e 4 kHz e i limiti inferiori e superiori rispettivamente di 25e 75 dB HL. Ciò comporta un 2% di crescita lineare per dB. Il concetto di rapporto 5:1 tra l’orecchio migliore e quello peggiore è stato tenuto in considerazione.

Una seconda metodica per descrivere il deficit uditivo utilizza anch’essa le PTA monoaurali e le frequenze vocali ma definisce con ulteriori descrizioni i livelli risultanti. Tali suggerimenti sono stati riassunti da Clark (1980). Benché non ancora standardizzate le modifiche proposte da Goodman (1965) sono state diffuse tra molti audiologi (V. Tabella). Certamente tali descrizioni applicate sia alle soglie PTA o a quelle spondaiche, benché convenienti ed utili nella pratica clinica, forniscono delle informazioni limitate sulla reale entità della disfunzione relazionale dimostrata da uno specifico paziente. Essi non considerano la sensibilità alle alte frequenze e hanno gli stessi difetti di quelle applicate con protocollo percentuale. Quando si usano queste procedure, tali categorizzazioni dovrebbero essere sempre affiancate da ulteriori informazioni che descrivono il comportamento comunicativo del paziente.

                 

            Fig. 15a

Informazioni più dettagliate riguardo l’esperienza uditiva del soggetto possono essere ottenute utilizzando una serie di questionari che il paziente deve compilare e che sono stati sviluppati a tale proposito. Alcuni esempi sono l’Hearing Handicap Scale (High e coli., 1964), l’Hearing Measurments Scale (Noble e Atherley, 1970) e il più recente Hearing Performance Inventory (Giolas e coli., 1979). Tali strumenti offrono più informazioni circa le implicazioni del deficit uditivo nella vita relazionale di una persona rispetto a quelle che potrebbero essere dedotte da una completa valutazione audiometrica, molto meno una audiometria limitata alla soglia per via aerea. Benché tale metodica sia stata adottata in Nuova Zelanda per la valutazione di risarcimenti (Noble, 1978), le definizioni medico-legali dell’handicap uditivo in altre giurisdizioni sono limitate a calcoli basati sui livelli di soglia ottenuti con l’audiometria per via aerea.

Fig.15b

Fig. 15c

 

Tabella Scala di deficit uditivo

Soglia livello	media (dB) 2	Descrizione suggerita
—10 a	153	Normoacusia
16 a	25	Ipoacusia leggera
26 a	40	Ipoacusia lieve
41 a	55	lpoacusia moderata
56 a	70	Ipoacusia moderatamente	grave
71 a	90	Ipoacusia grave
91 e	oltre	Ipoacusia profonda

1 Modificata da Goodman, A. 1965.
2 Livello di soglia media re ANSI-1969 per 5, 1 e 2 kHz.

3 Modificata da Clark (1981); Goodman raccomandava che
l’udito normale fosse tra —10 e +25 dB,

Implicazioni diagnostiche.

Le soglie tonali ottenute solamente per via aerea hanno un limitato valore diagnostico. Alcuni pattern caratteristici di deficit uditivo alle varie frequenze sono spesso notati clinicamente ma devono essere attentamente considerate le correlazioni con patologie specifiche. Per esempio una patologia dell’orecchio medio tende a produrre un deficit in tutte le frequenze (un audiogramma piatto) come per esempio avviene anche nella malattia di Ménière. La comparazione di soglie intra- ed interaurali assieme alle soglie uditive delle frequenze conversazionali forniscono utili informazioni per descrivere la sensibilità uditiva di una persona. Tali dati sono spesso utili per scegliere livelli appropriati di presentazione dello stimolo e per interpretare altri test audiometrici che sono largamente usati nei programmi di prevenzione del danno da rumore. Queste possibili applicazioni sono ben documentate con questo test. Però l’informazione limitata alla sensibilità per via aerea è insufficiente per dare un valido giudizio sul reale sito anatomico della lesione.

Audiometria alle alte frequenze

Crescente interesse è stato recentemente rivolto agli studi sulla sensibilità uditiva a frequenze superiori gli 8 kHz. Informazioni di questo tipo possono avere un reale valore diagnostico e riabiitativo (Fausti e coll., 1979b; Berlin, 1982). Per l’audiometria alle alte frequenze viene richiesta un’attrezzatura particolare e tina calibrazione specifica. Una volta che si superano questi requisiti strumentali i segnali inviati attraverso cuffie MX-41, con trasduttori ad ampia risposta, hanno riprodotto delle soglie affidabili fino a 20 kHz utilizzando tecniche manuali in bambini (Zislis e Fletcher, 1966; Harris e Ward, 1967) e in adulti (Beiter e Rupp, 1972; Beiter e Talley, 1976; Fausti e coli., 1979a). Una accettabile affidabilità è stata anche riscontrata utilizzando un tracciato automatico con cuffie (Fletcher, 1965; Harris e Myers, 1971; Northern e coli., 1972) e anche in campo libero (Osterhammel, 1978). Myers e Harris (1970) hanno comparato l’affidabilità di soglia eseguita con 7 sistemi diversi, sia in campo libero che con presentazione in cuffia per i toni e per il rumore. Essi conclusero che ognuna delle tecniche utilizzate portava a risultati accettabili. Fausti e coli. (1982) hanno costruito delle funzioni senza mascheramento per frequenze comprese tra gli 8 e i 14 kHz in orecchi normali. I loro dati suggeriscono che i soggetti non rispondevano a prodotti di distorsione compresi nelle basse frequenze ma che percepivano validamente stimoli ad alta frequenza.

Fig. 16a                                                                            Fig.16b

L’audiometria tonale a frequenze superiori a 8 kHz è fattibile dal punto di vista strumentale, clinicamente affidabile e sembra rappresentare un valido indice della sensibilità uditiva ,NECESSITA di cuffie particolari tipo Sennheiser UK – HDA 200. Le conoscenze ricavate dall’espansione del range in frequenza a valori più elevati può essere di significativo valore e comunque richiede una ulteriore valutazione.

AUDIOSCAN^® OTO offre un’ottava aggiuntiva (che raggiunge i 16.000 Hz) con un totale di 19 frequenze fisse programmabili in risoluzione normale e 448 ad alta risoluzione! Inoltre, la precisione del livello può raggiungere 1 dB. L’audiogramma viene tracciato automaticamente sul display a cristalli liquidi ogniqualvolta viene confermato un valore di soglia, quindi viene stampato al termine dell’esame

Ricerca della soglia con audiometria automatica

L’audiometria automatica è una tecnica subiettiva particolare diversa da quelle finora descritte, in quanto, pur presupponendo sempre la collaborazione del paziente, non richiede l’intervento attivo dell’esaminatore.

L’audiometria automatica secondo Von Békèsy si basa sul principio che il soggetto stesso comanda il livello acustico del suono che gli perviene attraverso le cuffie, mediante un pulsante o un commutatore che fa aumentare o descrescere l’intensità dello stimolo sonoro erogato dall’ audiometro.

Audiometria automatica

La metodica alternativa all’audiometria convenzionale manuale comprende il controllo da parte del soggetto dell’intensità del segnale. La tecnica è stata descritta da Békésy nel 1947 che aumentava automaticamente la frequenza tonale da 100 a 10.000 Hz a una determinata velocità. L’intensità del segnale veniva diminuita o aumentata da parte del soggetto testato manipoiando un pulsante quando il tono era udibile oppure no. La rappresentazione grafica delle variazioni di ampiezza in rapporto alla frequenza veniva registrata simultaneamente.

In seguito si sono resi disponibili vari strumenti che hanno permesso al soggetto di tracciare il risultato dell’ascolto di segnali pulsati o continui presentati a frequenze fisse oppure variabili. La comparazione dei tracciati così ottenuti in soggetti con deficit uditivo ha rivelato svariati pattern di risposta che sono diventati utili nella diagnosi differenziale delle lesioni uditive Inoltre l’audiometria automatica è stata utilizzata nelle misure funzionali del guadagno con protesi acustiche in campo libero.
L’ audiometria automatica ha assunto un’importanza crescente per determinare la soglia uditiva dal momento che (1) l’esaminatore può valutare due o più individui simultaneamente e (2) la tecnica si presta bene ad un controllo da parte di strumenti computerizzati e alla sua registrazione. Il migliorato rapporto di costo e il potenziale miglioramento nell’accuratezza del test hanno aumentato l’interesse per le tecniche che comportano una autoregistrazione della risposta.

Audiometria automatica di BEKESY

Questa tecnica diagnostica è molto utilizzata nell’ambito della medicina del lavoro, in particolar modo nei paesi anglosassoni. L’apparecchio emette suoni a frequenze definite a partire da 250 Hz. Per una data frequenza il livello sonoro aumenta progressivamente a partire da un valore minimo (-10 dB), finché il soggetto segnala di percepirlo premendo un pulsante di risposta, il cui effetto consiste nel provocare la diminuzione del livello sino a quando il soggetto segnala di non percepirlo più rilasciando il pulsante, e così via.

Fig.17

Fig. 18

Metodo di BEKESY

Il metodo di BEKESY a frequenze fisse si avvale di questo principio esplorando in successione le frequenze convenzionali comprese tra 125 e 8.000 Hz.
Un timer consente di passare alla frequenza successiva. Dopo avere esaminato un orecchio, l’apparecchio procede con l’altro.

Per questo test è preferibile utilizzare un suono ad impulsi anziché un suono continuo.
Via via che l’esame procede, il risultato appare su un plotter silenzioso incorporato nell’audiometro.
L’interpretazione viene effettuata visivamente oppure è oggetto di calcoli illustrati in altra sede [ISO 8253 1989]. Ovviamente, se le escursioni presentano un’ampiezza eccessiva o se le soglie di picco sono troppo diverse, l’interpretazione sarà discutibile.

Audiogramma di BEKESY a frequenze fisse

Questo metodo è rapido (in generale, bastano 7-8 minuti per entrambi gli orecchi), ma manca di precisione. In generale, i valori di soglia così determinati sono leggermente diversi da quelli ottenuti con un metodo manuale. Secondo la norma ISO 8253, questi valori sono mediamente inferiori di 3 dB rispetto a quelli ottenuti con un’audiometria manuale con uno step di 5 dB.

Considerazioni procedurali

Sebbene per l’audiometria automatica non siano state ancora sviluppate delle raccomandazioni standard che ne governino l’utilizzo, certi suggerimenti applicabili al test della soglia tonale possono essere basati sull’esperienza clinica e sui dati sperimentali pubblicati in letteratura. In generale le correlazioni intratest dei livelli di soglia ottenuti con tecniche automatiche sono ragionevolmente simili a quelle ottenute con l’audiometria convenzionale manuale quando si osservano i seguenti principi procedurali:

Presentazionedello stimolo.

È stata notata una miglior sensibilità uditiva per lo stimolo pulsato rispetto alla presentazione di segnali continui in soggetti con udito normale e anche in alcune patologie che coinvolgono l’adattamento uditivo (Wright, 1969; Young e Harbert, 1971). Gli impulsi non dovrebbero essere inferiori a 200 msec utilizzando un ciclo del 50%; le velocità di attenuazione non dovrebbero essere maggiori di 2.5 dB per secondo (Chiveralls e Shaw, 1973; Siegenthaler, 1975). Come nell’audiometria manuale i livelli di soglia dovrebbero essere raggiunti da ampiezze sottoliminari (Young, 1970).

Istruzioni

e criteri di soglia. Il paziente viene informato che (1)l’intensità (la loudness) di un tono pulsato è controllata dalla propria risposta manuale mediante l’interruttore (dovrebbe essere più facilmente udibile quando l’interruttore o pulsante viene rilasciato[aperto], più debole quando viene premuto [chiuso] o viceversa); (2) lo scopo del test è di premere e lasciare il pulsante in modo che il tono venga mantenuto nei limiti dell’appena udibile e dell’appena inudibile; (3) la pressione sul pulsante dovrebbe essere cambiata immediatamente quando si ode il suono e di nuovo, non appena esso non venga più percepito.

Sintetizzando:Il soggetto viene istruito a premere il pulsante appena inizia a sentire il suono ed a rilasciarlo appena non lo sente più. Quando il pulsante è premuto lo stimolo diminuisce perché il motore elettrico aziona l’attenuatore dell’audiometro in questo senso. Il paziente finirà per non sentire più il suono, allora il pulsante viene rilasciato ed il suono aumenta, perché l’attenuatore opera in senso opposto, fino a che il paziente sente di nuovo e ricomincia il ciclo.

Come risultato si ottengono quindi una serie di passaggi dal quanto di appena udibilità al quanto di appena non udibilità. Queste escursioni attorno alla soglia minima di udito vengono trasferite, attraverso una penna scrivente azionata da un motore collegato all’attenuatore, su di una carta graduata in intensità e frequenza, dove esse appaiono come una linea seghettata. Le oscillazioni in salita e discesa dell’intensità dello stimolo sono prefissate con incrementi/decrementi di 1,25 o 5 dB al secondo.

Utilizzando tali strategie di risposta la soglia viene definita come il livello uditivo medio corrispondente ai punti di mezzo delle escursioni della penna (Stream e McConnell, 1961; Price, 1963; Reger, 1970).

Segnali afrequenze fisse e a frequenze variabili.

L’audiometria automatica può essere eseguita con vari tipi di stimolo tonale per via
aerea e per via ossea:

— con progressione continua di frequenza

— con frequenze fisse

— con frequenze bloccate

Inoltre il tono test può essere continuo (C) o pulsante (P).
Nella progressione continua di frequenza lo stimolo acustico cambia di altezza, passando per tutte le frequenze intermedie del campo tonale. La frequenza dell’oscillatore dell’audiometro infatti aumenta lentamente e fornisce un tono di altezza sempre crescente che parte da 100 Hz e termina intorno a 10.000 Hz.
Il paziente sente un suono continuo, che modifica lentamente la propria altezza divenendo sempre più acuto.

La progressione di frequenza può essere di mezza, una o due ottave al minuto primo. Per le dieci ottave esplorate l’esame può quindi durare rispettivamente 15-10-5 minuti primi. Con le frequenze fisse l’audiometro non fornisce un flusso continuo di suono ad altezza crescente ma scatta ad intervalli di 30 secondi per ognuna delle frequenze in dotazione, che corrispondono in genere alle comuni ottave dell’esame tonale.
Nell’esame a frequenza bloccata infine la prova viene condotta su di una sola ottava o semiottava per un tempo prestabilito. Questa ricerca è molto importante in audiometria sopraliminare (vedi adattamento).

Infine il tono, sia di altezza progressiva che fisso può essere fornito anche in forma pulsante.
Le interruzioni periodiche dello stimolo possono durare 200 msec alternati a 200 msec di segnale oppure un secondo di silenzio per ogni mezzo secondo di segnale.
Il risultato grafico dell’esame audiometrico automatico consiste in una serie di escursioni seghettate che esprimono l’intervallo tra l’udibilità (apice inferiore) e la non udibilità (apice superiore) del segnale esplorato.

Attraverso l’osservazione di questo grafico si può immediatamente ricavare:
1) il valore di soglia minima, che coincide quindi con la media tra le due linee che uni

scono tutti i picchi inferiori e tutti i picchi superiori (Fig.19). Secondo molti autori il rilievo tonale liminare convenzionale corrisponde ai valori in dB dei picchi inferiori del tracciato automatico.

Fig. 19.

La linea media equidistante dai picchi rappresenta la curva reale di soglia (da Portmann).

Questo valore di soglia non risente della velocità di progressione delle frequenze o delle variazioni di intensità, che si riflettono solo sull’ampiezza delle escursioni.

2) valore della soglia di discriminazione di intensità (Δ_I); più il soggetto ha un buon potere risolutivo, cioè meglio apprezza le piccole variazioni di intensità, più le escursioni saranno frequenti e di piccola ampiezza, in genere inferiore a 5 dB contro i 10 dB circa dei normoudenti. Questo dato ha molta importanza in audiometria sopraliminare (vedi recruitment).

Le soglie audiometriche dovrebbero essere calcolate, dalle risposte a un tono di una specifica frequenza, presentata per un periodo sufficiente ad ottenere una risposta costante. Solitamente ciò si ottiene, con un minimo di 30 secondi, fino ad un massimo di 2 minuti. Si dovrebbe essere cauti, nel calcolare la sensibilità di soglia, a frequenze specifiche, esaminando i risultati della «sweep frequency». Dal momento che i parametri di ampiezza e di frequenza, dello stimolo, sono costantemente variati, è impossibile applicare i criteri convenzionali di soglia a una particolare frequenza. Sebbene i livelli di soglia, siano simili per orecchi normali (Price, 1963), considerevole variabilità può aversi in orecchi, con deficit uditivo, con differenze di sensibilità nel range frequenziale audiometrico.

Affidabilità del test

Considerate le restrizioni procedurali descritte sopra, ci si dovrebbe aspettare una buona coincidenza di soglia tra le tecniche di presentazione manuale ed automatica con le cuffie (Muma e Siegenthaler, 1966; Reger, 1970) oppure in campo libero anecoico (Hempstock e coli., 1965). L’affidabilità intratest può essere anche migliore di quella dell’audiometria manuale per i test automatici a frequenza fissa (Jerger, 1962), High e Glorig (1962) e Palmear e Hughes (1974) hanno comparato le soglie test-retest ottenute con l’audiometria automatica in addetti alla lavorazione industriale. Entrambi gli studi hanno riscontrato che la minor variabilità si ha a 2 kHz (con deviazione standard di circa 3.5 dB) e la maggiore a 5 kHz (con deviazione standard di circa 55 dB).

Audiometria automatica di Hughson & Westlake

Su alcuni apparecchi il metodo manuale può essere automatizzato utilizzando l’algoritmo di Hughson & Westlake (“5 up 10 down”), di cui è possibile trovare la descrizione nell’articolo [MEYE 90].

Audiometria automatica Iscan

Questo metodo utilizza una strategia di determinazione delle soglie di udito, basata su un metodo rigorosamente ascendente, ossia che ricerca l’esistenza di una soglia di udito, partendo dalla zona di non udito.

La sua originalità, si basa sul fatto che, il livello del suono progredisce per scansione continua anziché, ad esempio, per step di 5 dB, mentre diminuisce per step di 10 dB, come avviene nella tecnica di H&W.

Il grande vantaggio di questa tecnica, per scansione del livello, è legato al fatto che due risposte consecutive, possono non essere esattamente allo stesso livello pur essendo considerate “simili”, se ad esempio non differiscono di oltre 3 o 4 dB (indice di coerenza).

Ciò facilita notevolmente l’ottenimento di due o tre risposte “simili” e pertanto il passaggio alla frequenza successiva, riducendo quindi la durata dell’esame.
Come accade nel metodo di H&W, una soglia viene convalidata soltanto se si ottengono due (o tre, essendo un elemento impostabile) risposte coerenti consecutive per via ascendente.

Audiometria tonale computerizzata

La moderna tecnologia dei microprocessori consente la scelta precisa dei parametri, l’esecuzione di procedure basate sulle risposte del soggetto e la memorizzazione dei dati ottenuti. I livelli di soglia ottenuti con tecniche manuali e con tecniche computerizzate sono altamente correlate sia in soggetti normali che in soggetti ipoacusici (Sparks, 1972; Wood e coll., 1973; Campbell, 1974).
Harris (1978), in un’estesa rassegna dell’utilizzazione computerizzata delle soglie uditive conclude che tale metodica ha una considerevole capacità potenziale di migliorare la validità della ricerca di soglia e dell’utilizzazione dei dati. Anche l’efficienza dei costi di un sistema computerizzato sembra essere migliore di quella fornita da una audiometria di Bekesy, quando si esaminano vasti gruppi di soggetti (Harris e Smith, 1979). La strumentazione futura utilizzata nell’audiometria liminare rifletterà sicuramente il rapido sviluppo delle tecniche computerizzate e del loro miglioramento. Tale metodica di approccio strumentaleM dovrebbe inevitabilmente condurre ad un miglioramento della validità, dell’affidabilità del testM in tempi decisamente accettabili e a costi vantaggiosi, specialmente quando si esaminano gruppi di pazienti.

CONCLUSIONI
Sebbene l’audiometria liminare per via aerea, sia un procedura largamente accettata ed applicata, la validità delle soglie risultanti e la variabilità di test ripetuti, non è stata ancora pienamente compresa. L’apparente semplicità delle procedure d’esame spesso mascherano quanto sia importante essere cauti nell’interpretazione dei dati e nella conduzione dell’esame.

Si sono enfatizzati alcuni settori, in cui l’applicazione della presente conoscenza e tecnologia, può potenzialmente migliorare la consistenza e l’affidabilità delle misure cliniche della soglia. I recenti sviluppi degli standard, che governano la situazione ambientale d’esame, le procedure di calibrazione e i protocolli del test manuale, sono stati certamente d’aiuto. L’ingegneria ha migliorato significativamente l’affidabilità dell’hardware usato nella valutazione audiometrica.

Ma ancora molto deve essere fatto. L’adozione di cuffie circumaurali e/o inserti, dovrebbe sostanzialmente ridurre la variabilità del test, nella maggior parte delle valutazioni audiometriche. Protocolli computerizzati offrono molte opportunità di miglioramento della validità dell’esame. Metodologie psicometriche utilizzate, in combinazione con risposte a «scelta forzata», dovrebbero essere applicate in tempi accettabili, sia quando si esaminano dei gruppi di soggetti, sia quando si esamina il singolo. Le imperfezioni di calibrazione dovrebbero essere praticamente eliminate, utilizzando un tubo sonda nel condotto uditivo, che potrebbe monitorare costantemente, l’uscita in SPL e correggere istantaneamente i livelli audiometrici, relativi agli standard ANSI (Harris, 1978). Deficienze nell’apparato elettrico o acustico potrebbero essere immediatamente segnalate all’esaminatore.

Infine, dovrebbero essere adottate delle metodiche alternative al solo utilizzo dell’audiometria tonale per via aerea come indice dell’handicap uditivo. Il «modello di convenienza» insito nel protocollo a scala percentuale è grossolanamente inadeguato come valido indice dell’handicap. In formazioni supplementari dovrebbero essere date con maggiore attenzione compresa una miglior valutazione della capacità di comprensione del parlato del soggetto. La sensibilità tonale è un indice utile in molte applicazioni pratiche come discusso in questo capitolo. Ma la completa comprensione dell’handicap uditivo di una persona non può essere adeguatamente compreso senza una adeguata considerazione di come le parole siano udite nel rumore e nel silenzio.

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BS EN ISO 389-2: 1997 Acoustics. Reference zero for the calibration of audiometric equipment – Part 2:Reference equivalent threshold sound pressure levels for pure tones and insert earphones identical to ISO 389-2: 1994.

BS EN ISO 389-3: 1999 Acoustics. Reference zero for the calibration of audiometric equipment – Part 3:Reference equivalent threshold force levels for pure tones and bone vibrators identical to ISO 389-3: 1994.

BS EN ISO 389-4: 1999 Acoustics. Reference zero for the calibration of audiometric equipment – Part 4:Reference levels for narrow-band masking noise identical to ISO 389-4: 1994.

BS EN ISO 389-5: 2001 Acoustics. Reference zero for the calibration of audiometric equipment – Part 5:Reference equivalent threshold sound pressure levels for pure tones in the frequency range 8 kHz to 16 kHz identical to ISO/TR 389-5: 1998.

BS EN ISO 7029: 2000 Acoustics – Statistical distribution of hearing thresholds as a function of age identical to ISO 7029: 2000.

BS EN 60645-1: 1995 Electroacoustic – Audiological Equipment – Part 1: Pure-Tone Audiometers identical to IEC 60645-1: 2001.

BS EN 60645-4: 1995 Audiometers – Part 4: Equipment for extended high-frequency audiometry identical to IEC 60645-4: 1994.

Further information relevant to audiometric standards, together with details of the BSA Standards Forum can be found on the following website:

http://www.npl.co.uk/acoustics/techguides/audiometry/standards/