RICERCA DELLA SOGLIA UDITIVA PER VIA OSSEA
AUDIOMETRIA
L’Audiometria è quella parte dell’Audiologia che studia la funzione uditiva mediante l’impiego di apparecchiature e metodiche che necessitano della collaborazione attiva da parte del Pz. (Audiometria soggettiva) o che si avvalgono di risposte biologiche allo stimolo acustico, indipendenti dalla volontà del Pz. (Audiometria obiettiva).
AUDIOMETRIA SOGGETTIVA
Essa comprende l’Audiometria Tonale, l’Audiometria Vocale e l’Audiometria Automatica.
Audiometria Tonale
E’ ulteriormente suddivisa in:
— tonale liminare: permette di valutare la soglia uditiva frequenza per frequenza, impiegando stimoli sonori di intensità “liminare”;
— tonale sopraliminare: consente di acquisire, dopo aver determinato la soglia uditiva, ulteriori informazioni sulla funzione uditiva, utilizzando stimoli sonori di intensità sopra-soglia.
Audiometria tonale liminare
L’analisi della funzione uditiva inizia sempre con un esame audiometrico tonale liminare, indipendentemente dalla patologia otologia od otoneurologica sospettata.
Tale esame ha lo scopo di determinare la soglia uditiva per i toni puri, intendendo per soglia uditiva la minima intensità sonora percepibile dall’orecchio frequenza per frequenza.
E’ un tipico esame soggettivo, in quanto è basato sulle risposte che l’esaminando fornisce
La soglia uditiva va determinata per via aerea (V.A.) e per via ossea(V.O.).
RICERCA DELLA SOGLIA UDITIVA PER VIA OSSEA
Anche questo è un esame monolaterale; si sostituisce la cuffia con un vibratore per conduzione ossea che possiede una piccola superficie di contatto adatta a vincere l’impedenza delle ossa craniche.
Il vibratore viene tenuto pressato sull’osso da un archetto di acciaio. È necessario accertarsi della sua posizione corretta in corrispondenza della proiezione antrale della mastoide senza interposizione di capelli e senza che esso tocchi il padiglione.
Anche se la superficie irregolare della mastoide e la tendenza a riferire le sensazioni all’ orecchio dove è situato il vibratore sarebbero delle controindicazioni all’esame monolaterale, è necessario praticarlo in corrispondenza della mastoide e non della fronte perché questa localizzazione richiederebbe una potenza molto elevata che i vibratori per via ossea non sono in grado di fornire. Essi, non sono abbastanza sensibili, da permettere un adeguato campo dinamico alla fronte.
La tecnica di esecuzione della ricerca di soglia per via ossea è la stessa che per via aerea, (ma il massimo livello acustico disponibile per via ossea è, nella maggior parte degli audiometri, molto più basso e dipende dalla frequenza dello stimolo di prova). Il rilievo della soglia uditiva per via ossea si effettua inviando i segnali sonori all’orecchio tramite un vibratore, collegato a un audiometro, appoggiato direttamente alla teca cranica. In questo modo i suoni raggiungono la coclea senza passare per l’apparato di trasmissione.
Con un semplice esperimento si dimostra che il meccanismo di eccitazione cocleare, alla base della percezione psico-acustica, è il medesimo inviando i suoni per via aerea e per via ossea.
Si invia un tono per via aerea e per via ossea: aumentando l’intensità del tono per V.A. e cambiandone la fase rispetto al tono per V.O. (ovvero desincronizzando le due serie di vibrazioni) la percezione del tono per V.O. può essere completamente annullata. Ciò non accadrebbe se non venisse provocato lo stesso tipo di movimento della membrana basilare.
La propagazione della vibrazione sonora dal vibratore all’osso temporale si compie mediante:
— onde sonore che attraversano la pelle e i tessuti molli;
— onde trasversali trasmesse dalle ossa;
— onde pressorie interessanti i liquidi e i tessuti intracranici.
Una volta raggiunto l’osso temporale, l’energia vibratoria viene trasmessa alle strutture dell’orecchio interno con un sistema integrato di modalità in cui è possibile riconoscere tre componenti: componente orecchio interno, componente orecchio medio, componente orecchio esterno.
— Componente orecchio interno: le pareti ossee della coclea subiscono una vibrazione distorsionale che, essendo i liquidi labirintici incompressibili, causa un movimento vibratorio sincrono della membrana basilare.
Questa componente è quella predominante nella trasmissione del suono per via ossea.
— Componente orecchio medio: gli ossicini, sospesi alla cassa del timpano, quando sono immersi in una vibrazione sonora, sviluppano un movimento oscillatorio, che ha caratteri diversi da quello delle ossa craniche; in tal modo viene a crearsi uno spostamento vibratorio fra staffa e coclea, analogo a quanto accade nella trasmissione per V.A.
— Componente orecchio esterno: la vibrazione del temporale fa li-radiare una certa quota di energia vibratoria dalle pareti del condotto uditivo esterno, energia che viene raccolta dall’orecchio medio per propagarsi infine al labirinto.
Le componenti orecchio medio ed orecchio esterno sono le meno rilevanti nel fenomeno della trasmissione dei suoni per via ossea.
In definitiva si può affermare che la soglia uditiva rilevata per via ossea riflette la funzionalità del sistema neurosensoriale – labirinto e vie acustiche – con la limitazione che, non dipendendo la percezione per V.O. solo dal labirinto, un danno trasmissionale può riflettersi sulla soglia ossea, anche se in minima misura.
In un soggetto normale la soglia uditiva per V.A. e quella per V.O. coincidono, e sono poste fra O e 20 dB HTL.
Nella valutazione della soglia per conduzione ossea i criteri (stimolo, risposta del paziente, istruzioni e ordine di presentazione) sono uguali a quelli descritti per la conduzione aerea, eccetto per il fatto che la gamma delle frequenze erogabili per conduzione ossea è limitata alle frequenze 250-4000 Hz e che il paziente deve indicare solo quando sente il suono e non a quale orecchio si riferisce.
Ciò perché, senza il mascheramento, qualsiasi suono inviato per conduzione ossea può essere percepito ugualmente bene da entrambi gli orecchi a causa del fatto che la vibrazione sulla scatola cranica stimola entrambe le coclee simultaneamente e con la stessa sensazione di loudness. In altre parole, il fattore di attenuazione interaurale è minimo (0-15 dB). Ne consegue che nel rilevamento della soglia per via ossea bisognerebbe sempre mascherare l’orecchio controlaterale.
Eccezionalmente, se al momento della prova sono a disposizione altri dati clinici come, ad esempio, i risultati delle prove con il diapason (Weber, Rinne) o della impedenzometria, l’esaminatore potrebbe già avere informazioni sufficienti per individuare la natura della perdita nell’orecchio in esame. In tal caso può decidere se il mascheramento è necessario o meno. Per esempio, sarebbe giustificato non mascherare in presenza di una ipoacusia neurosensoriale bilaterale, caratterizzata da una risposta centrale al Weber e da un timpanogramma e riflessi acustici nei limiti della norma.
Problemi legati all’audiometria per conduzione ossea
Con quale orecchio bisogna cominciare? Una eventuale ipoacusia asimmetrica o monolaterale può essere attribuita ad un processo patologico significativo a carico dell’orecchio peggiore. In tal caso, il Weber (audiometrico o con diapason) aiuterà l’esaminatore a definire meglio la natura del deficit.
Se la perdita è di tipo neurosensoriale (il Weber lateralizza all’orecchio migliore) bisogna fare le prove per conduzione ossea prima all’orecchio migliore, in quanto non esiste rischio dell’effetto “incrociato”. Il mascheramento deve essere applicato, invece, per il rilevamento della soglia ossea nell’orecchio peggiore.
In presenza di una ipoacusia di tipo trasmissivo la situazione è più complessa. Di solito si comincia con l’orecchio peggiore. In linea di massima non ci sarebbe bisogno di mascherare per rilevare la soglia ossea in questo orecchio in quanto in queste forme il Weber lateralizza comunque da quel lato. In ogni caso, è preferibile usare il mascheramento sia quando c’è una inversione del Weber per alcune frequenze (ipoacusia di tipo misto) sia quando esistono delle incertezze nella risposta. Dopo si procede al rilevamento della soglia ossea nell’orecchio migliore con il mascheramento.
Posizionamento del vibratore: è importante togliere i capelli o altri ostacoli (occhiali, orecchini, ecc.) prima di applicare il vibratore osseo al processo mastoideo quando si effettuano le prove di routine per il rilevamento della soglia ossea. Il vibratore che è tenuto saldamente in posizione da una fascia di acciaio non dovrebbe venire il contatto con il padiglione e l’esaminatore deve posizionare la sua superficie vibrante sul processo mastoideo nel modo più saldo possibile così da evitare fenomeni di distorsione.
Distorsione del segnale: a 250 Hz, la distorsione armonica generata dalla maggior parte dei vibratori ossei aumenta con il livello di intensità. Quindi, una soglia ossea rilevata a 250 Hz potrebbe essere correlata ad una sensazione della 2a o 3a armonica e non della frequenza fondamentale dello stimolo.
Sensazione tattile: spesso alle frequenze basse ( in modo particolare a 250 Hz), la soglia viene rilevata a livelli relativamente “buoni” rispetto a quello che ci si potrebbe aspettare dal quadro clinico. Ciò è dovuto ad una sensazione tattile e non uditiva. Difatti è piuttosto difficile per il paziente distinguere tra i due fattori perché a questa frequenza, una sensazione tattile può essere rilevata persino a 25 dB. Quando c’è il sospetto che la soglia riferita dal paziente possa corrispondere ad una sensazione tattile, si consiglia di scriverlo sull’audiogramma.
Raccomandazioni per il mascheramento
Attenuazione interaurale
L’attenuazione interaurale – ossia la perdita di trasmissione attraverso la scatola cranica – è un fenomeno tramite il quale un suono presentato ad un orecchio può essere percepito dall’altro orecchio, ad un livello inferiore. Ciò avviene di solito quando la differenza tra la soglia audiometrica per i due orecchi è maggiore del fattore di attenuazione interaurale, caso in cui l’apparente soglia dell’orecchio peggiore sarà, di fatto, una risposta “fantasma” dell’orecchio migliore. Bisogna ricordare che è la sensibilità della coclea nell’orecchio opposto a quello in esame che determina il livello al quale avviene l’effetto “incrociato”.
Il fattore di attenuazione interaurale (AI) per conduzione aerea – dalla cuffia alla coclea nell’orecchio controlaterale – è calcolato in misura di 40-60 dB; per conduzione ossea – dal processo mastoideo alla coclea controlaterale – è di circa 0-15 dB (Fig.2).
In ogni caso, come regola di base, dovendo decidere se usare o meno il mascheramento per le prove tonali liminari, il fattore di attenuazione interaurale va fissato a 40 dB per la conduzione aerea ed a O dB per la conduzione ossea.
Fig. 2 Per effetto dell’attenuazione interaurale, l’intensità del segnale è assai ridotta quando il suono viene trasmesso per via aerea; invece, rimane quasi uguale quando viene trasmesso per via ossea.
Allo scopo di evitare problemi legati all’effetto “incrociato”, la soglia dell’orecchio controlaterale rispetto a quello in esame deve essere temporaneamente innalzata da uno stimolo di una entità prestabilita. Si ottiene questo effetto introducendo un rumore di mascheramento nell’orecchio controlaterale, nel momento in cui viene valutata la soglia dell’orecchio in esame con i toni puri.
Quando mascherare
Esistono tre regole per l’applicazione del mascheramento nelle prove tonali liminari:
Prove per conduzione aerea
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Quando l’intensità dello stimolo presentato all’orecchio in esame (peggiore) raggiunge i 40 dB HL in più rispetto alla soglia aerea dell’orecchio migliore.
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Quando l’intensità dello stimolo presentato all’orecchio in esame (peggiore) raggiunge i 40 dB HL in più rispetto alla soglia ossea non-mascherata dell’orecchio migliore,
Prove per conduzione ossea
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Quando la differenza tra la soglia per conduzione aerea nell’orecchio in esame (peggiore) e la soglia ossea non mascherata nell’orecchio migliore raggiunge o supera i 10 dB
Fig. 3 Esempi del rumore mascherante, Rumore “bianco” a banda larga e rumore a banda stretta (NBN)
Tipo di rumore
Nell’audiometria tonale, il mascheramento viene effettuato con il rumore a banda stretta (NBN – Narrow Band Noise). Questo è un rumore a banda larga (rumore bianco) filtrato a passa banda, la frequenza centrale del quale coincide con la frequenza del tono in esame. La larghezza della banda di rumore è tra un terzo e la metà di una ottava, che corrisponde all’incirca ad un livello di ampiezza di 3 dB meno dell’ampiezza massima del rumore (Fig. 3). Questo tipo di rumore è un mascheratore più efficace in quanto la maggior parte della sua energia è concentrata all’interno della banda critica. Di conseguenza, è richiesta meno energia per mascherare e si evita l’eventualità di uno spostamento temporaneo della soglia da eccessivo rumore.
Il rumore per il mascheramento può essere presentato sia tramite l’inserto sia in cuffia. Nella pratica di routine viene adoperata più spesso la cuffia.
Intensità del rumore
Il livello di intensità del rumore di mascheramento è molto importante. Dovrebbe corrispondere ad un punto critico al quale lo stimolo di prova può essere appena percepito dall’orecchio in esame senza che sia così forte da venir captato dall’orecchio controlaterale.
Un mascheramento inappropriato può portare ad una valutazione errata dei valori di soglia. Quindi, bisogna prendere in considerazione i seguenti fattori:
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Un mascheramento inadeguato riuscirà solo ad abbassare la soglia ma non ad evitare l’effetto incrociato, ossia che lo stimolo di prova venga percepito dall’orecchio migliore. Ciò inevitabilmente porterà ad una eccessiva stima della riserva cocleare nell’orecchio in esame (peggiore).
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Un mascheramento eccessivo comporta due problemi:
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– mascheramento “incrociato”: il rumore di mascheramento viene presentato di solito per conduzione aerea e – se è troppo forte può passare anche per conduzione ossea a causa dell’eccessiva vibrazione della cuffia. In tal caso il tono di prova viene mascherato direttamente all’orecchio in esame e la soglia risulta peggiore. L’attenuazione interaurale per il rumore a banda stretta è di circa 70 dB, e quindi il mascheramento non dovrebbe mai superare questo livello;
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– mascheramento centrale: viene attribuito all’incapacità del sistema uditivo centrale di distinguere tra suoni con livelli di loudness molto diversi anche quando vengono percepiti separatamente dai due orecchi. Ciò determina un peggioramento della soglia, ed è un fenomeno che è più evidente a livelli di intensità di mascheramento elevati.
Procedura
Esistono diversi variabili da prendere in considerazione nella valutazione del livello di rumore da usare per le varie procedure di mascheramento (es. criteri per la calibrazione della strumentazione, soglia di mascheramento, tipo di trasduttore, ecc.). La discussione di questi fattori molto complessi esula dallo scopo di questo libro e ulteriori informazioni si trovano altrove (Norme per il mascheramento, British Journal of Audiology, 1986, 20, 307-3 14).
La procedura di mascheramento descritta in seguito è quella di elezione nella pratica clinica di routine. E’ divisa in due fasi.
1a fase: viene calcolata l’intensità minima di mascheramento per ogni singola frequenza in base alla somma di tre fattori: la soglia tonale per via aerea relativa all’orecchio opposto a quello in esame; la soglia effettiva di mascheramento* (dove è pertinente); ed un ulteriore 10 dB (a 250, 500 e 1000 Hz) per compensare l’effetto di occlusione indotto dall’uso della cuffia sopra-auricolare.
Qualsiasi intensità ai di sotto del livello stabilito non sarebbe di nessuna utilità ai fini di mascheramento.
2a fase: nella pratica clinica, il livello effettivo di mascheramento viene stabilito usando il metodo “plateau”.
A partire dal livello minimo di intensità per la frequenza specifica, un rumore a banda stretta (NBN) viene presentato all’orecchio opposto a quello in esame. Lo stimolo (tono puro) viene inviato all’orecchio in esame al livello di soglia riferita dal soggetto in assenza di mascheramento.
– Se il paziente conferma di sentire allo stesso livello con e senza mascheramento, vuoi dire che la soglia effettiva è stata raggiunta e il livello del mascheramento è sufficiente.
– Se, invece, non risponde, si deve aumentare il rumore di mascheramento rispetto al valore iniziale in scatti da 10 dB, ristabilendo di nuovo la soglia per ogni scatto, finché per tre successivi incrementi del livello di mascheramento non si ha più un aumento nel valore di soglia nell’orecchio in esame. E stato raggiunto un “plateau” ed è effettivamente l’orecchio in esame a percepire lo stimolo.
– A questo punto, qualsiasi ulteriore incremento nel livello di mascheramento indurrebbe un aumento della soglia nell’orecchio in esame causato o dal mascheramento centrale o dal mascheramento periferico del segnale nell’orecchio in prova per l’effetto “incrociato”.
– La soglia corrisponde al livello di intensità del “plateau”.
*Alcuni audiometri sono già tarati in unità effettive di mascheramento (EM) In tal caso questo secondo elemento va escluso dal calcolo
Dati sperimentali hanno potuto stimare la soglia effettiva di mascheramento (media) in 20 dB a 125, 15 dB a 250, 10 dB a 500 e 5 dB a 1000, 2000, 4000 e 8000 Hz.
Fig. 4 Un esempio di mascheramento.
(a) Si può vedere la soglia audiometrica per l’orecchio peggiore con e senza mascheramento.
(b) Si può osservare il graduale aumento dei valori di soglia ottenuto con il mascheramento.
Esempio di mascheramento (Fig. 4)
Fig. 4a: Questo ragazzo di 15 anni ha una soglia tonale a destra di 10-15 dB HL. Senza il mascheramento, la soglia nell’orecchio peggiore risulta 55-60 dB. Si può attribuire questa “soglia” ad un fenomeno di attenuazione interaurale poiché l’anamnesi ha rilevata la probabile esistenza di una grave ipoacusia monolaterale di tipo neurosensoriale. Sei mesi prima di venire in clinica, il ragazzo era stato affetto dalla parotite.
Il Weber viene lateralizzato all’orecchio destro per tutte le frequenze.
Il mascheramento è stato effettuato a tutte le frequenze secondo il metodo “plateau”. La descrizione che segue si riferisce al mascheramento a 1000 Hz.
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dB |
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Calcolo: |
Soglia tonale destra a 1 kHz |
= 15 |
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+ Soglia di mascheramento |
= 5 |
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+ Effetto di occlusione |
= 10 |
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= Intensità Minima Mascheramento |
30 |
Fig. 4b: Il mascheramento viene fissato inizialmente a 30 dB HL e poi aumentato in scatti da 10 dB. Segue un aumento “pro rata” della soglia nell’orecchio in esame (sotto-mascheramento). Quando il mascheramento viene inviato a 60, 70 e 80 dB la soglia rimane stabile, aumentando di nuovo per livelli al di sopra degli 80 dB (sovra-mascheramento). Di conseguenza la soglia effettiva a 1000 Hz è 85 dB.
Bibliografia
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