Il nistagmo di posizione rappresenta un segno semeiologico unanimemente riconosciuto come di fondamentale importanza dalla stragrande maggioranza
degli Autori al fine di una corretta diagnosi otoneurologica. Meno concordi sono i pareri sulla definizione e sulla modalità di ricerca di tale nistagmo, così come sul suo inquadramento classificativo nei riguardi dei nistagmi spontanei e di posizionamento.
È evidente che il limite di ogni classificazione, come anche quella del nistagmo spontaneo/di posizione, sia insito nel fatto stesso di dover forzatamente distinguere manifestazioni diverse di uno stesso fenomeno biologico e/o fisico, al fine di consentirne una sistematizzazione, utile a fini descrittivi/didattici, ma pur sempre limitata dal rigore di schemi classifìcativi, artificiosamente rigidi.
Al di là delle innumerevoli proposte classifìcative del nistagmo di posizione avanzate dai vari Autori in letteratura, traspare, in ognuna di queste, l’intenzione abbastanza unanime di voler suggerire una metodologia diagnostica che consenta di mettere in luce l’influenza gravitazionale sul sistema maculare, identificando dei pattems di risposta nistagmica indotti e/o modificati dal diverso orientamento spaziale del capo, e quindi delle macule.
Una visione di più ampio respiro è stata proposta negli ultimi 10 anni da Pagnini e coli, con un approccio all’esame dei nistagmi rivelati definito dagli stessi “eterodosso”: superando la distinzione fra nistagmo spontaneo, di posizione e di posizionamento, viene definito “ny spontaneo-posizionale” quel ny presente in posizione primaria dello sguardo, ed osservato in 5 posizioni statiche (raggiunte cioè lentamente): seduto, supino, fianco destro, fianco sinistro, Rose, e due posizionamenti dinamici (raggiunti con movimento rapido): Dix-Hallpike destro e sinistro. Considerata la grande variabilità di quadri di risposta nistagmica sia a manovre posizionali lente che a posizionamenti rapidi, sostenuti da una molteplicità di meccanismi patogenetici a monte, (imbalance funzionale dei due emisistemi vestibolari, a partenza periferica o centrale, interazione otolitico-canalare, alterata dinamica cupulo-endolinfatica, ad es. da otolitiasi, ecc.), una utile semplificazione classificativa, potrebbe essere quella di distinguere i nistagmi in base alle manovre evocative utilizzate per elicitarli. Parleremo quindi di nistagmi rivelati da manovre di posizionamento rapido per quei nistagmi evocati da manovre che comportino bruschi cambiamenti di posizione, e quindi sollecitazioni cineti che che applichino accelerazioni più o meno elevate (ad es. Dix-Hallpike, Semont, Pagnini-McClure), e nistagmi di posizione, osservati dopo il lento raggiungimento, e dal mantenimento, della posizione, senza significative stimolazioni cinetiche, e nella cui osservazione entri in gioco, quindi, lo studio della sola influenza gravitazionale sul sistema maculare, riservando, infine, la definizione di nistagmo spontaneo a quello osservabile in posizione seduta, senza cambiamenti lenti o rapidi di posizione.
COME SI OSSERVA IL NISTAGMO SPONTANEO/POSIZIONALE
Condizioni ambientali di osservazione:
va osservato in condizioni di semi oscurità, e con un sistema che consenta di eliminare la fissazione visiva: occhiali di Frenzei debolmente illuminati, o Video-oculoscopia all’infrarosso (VOS-IR).
La VOS-IR amplifica la sensibilità dell’esame, abbassandone la specificità;
aumenta cioè il rischio di falsi positivi, di vedere molti nistagmi, forse “troppi”; per cui è di grande aiuto solo dopo un congnio allenamento al riconoscimento del nistagmo con gli occhiali di Frenze. La registrazione ENG non riveste, abitualmente, un ruolo di grande utilità cllnica nello studio del nistagmo di posizione.
È importante ricordare che per ogni ny rivelato bisognerà verificare, in corso di esame, l’influenza della fissazione visiva nel modificarne le caratteristiche.
Condizioni oculari in cui osservarlo:
il nistagmo di posizione va osservato ad occhi aperti (la chiusura degli occhi può ingenerare il noto fenomeno di Beli), ed in posizione primaria, cioè centrale, dello sguardo.
Posizioni in cui osservarlo:
vanno testate le posizioni in cui lo stimolo gravitazionale abbia la sua massima influenza sull’apparato otolitico maculare: supino, fianco destro, fianco sinistro, Rose. Classicamente si potrebbe continuare a riservare al solo ny osservato in posizione seduta la definizione di ny spontaneo, o inglobare quest’ultimo nel concetto più generale di ny spontaneo/posizionale introdotto da Pagnini.