Audiometria tonale protesica infantile in campo libero

L’audiometria protesica soggettiva
L’audiometria protesica soggettiva può essere distinta in audiometria tonale e audio­metria vocale. L’audiometria tonale a sua volta comprende le prove liminari e soprali-minari. A parte può essere considerala l’au­diometria a frequenze aleatorie che utilizza bande specifiche di frequenza.

L’audiometria tornale liminare
L’audiometria tonale liminare è il primo accertamento a cui èsottoposto il soggetto ipoacusico in fase di diagnosi e che fa porre in sede preliminare un’eventuale indicazione alla protesizzazione.
La possibilità di discriminare una perdi­ta trasmissiva da una percettiva e soprattutto la valutazione della riserva cocleare danno già elementi orientativi per l’indicazione e il tipo di protesizzazione. Saranno però da considerarsi con sospetto soprattutto nel sog­getto adulto, in quanto poco attendibili te sordità percettive bilaterali in discesa in cui la riserva cocleare è compromessa a tal pun­to da essere parallela alla via aerea. In questi casi solo le prove di audiometria vocale potranno veramente puntualizzare le capacità d’intelligibilità del soggetto.
È noto infatti che ipoacusie percettive pressoché identiche all’audiometria tonale possono presentare all’audiometria vocale cune di intelligibilità nettamente diverse.
È da precisare che l’audiometria tonale ci dà un’idea orientativa sulla capacità uditi­va del paziente espressa in decibel HTL. cioè in termini di sensazione uditiva.
D’altra parte in campo protesico le ca­ratteristiche di amplificazione del messaggio acustico sono espresse in termine di pressio­ne sonora cioè decibel SPL. Pertanto in sede di audiometria protesica si dovrà sempre te­nere presente la necessità dì convertire i dB HTL in dB SPL.
A tale proposito l’American National Standard Specification for Audiomeler ANSI S. 36 del 1969 ha proposto una tabella che permette la conversione dei dB HTL in SPL mediante fattori di conversione per ciascuna frequenza che andranno aggiunti ai dB HTL.

La tabella fornisce dati orientativi in quanto l’è fleti iva pressione sonora erogata dai trasduttori elettroacustici (cuffie e alto­parlanti) dipende da vari fattori ini cui il tipo di trasduttore, l’ambiente, ecc. Pertanto è consigliabile che ogni operatore periodica­mente esegua una taratura personale delle at­trezzature che utilizza.
L’audiometria tonale ai fini protesici permette di valutare il campo dinamico, cioè l’arca che è compresa tra la soglia di audizio­ne con protesi a un livello di comoda udibi­lità, e la soglia-di audizione in cui il segnale

0,1   0,25 0,5     7      2      V
Distanze di percez.  uditiva in metri
Fig. 1 – Rapporto tra la distanza in metri con la quale viene compresa la voce di conversazione, la voce afona e la perdita uditiva totale, (da D. Róser 1965 modificata).
provoca intolleranza (soglia di sconforto). Ovviamente il campo dinamico potrà essere valutato con risultati più attendibili ai fini protesici usufruendo dell’audiometria vocale, ovvero ricercando il campo di comoda udibi­lità.
La valutazione del campo dinamico me­diante audiometria tonale, che normalmente non viene usato per l’adulto, trova invece il suo campo di applicazione nell’audiometria protesica vocale.
L’audiometria tonale sopraliminare
L’audiometria tonale liminare deve esse­re accompagnata dalle prove sopraliminari in quanto esse ci permetteranno una diagnosi topografica del danno in caso di sordità per­cettiva.
In tal modo si potrà preventivare se sarà solo necessaria un’amplificazione lineare op­pure un’amplificazione con limitatori dell’u­scita massima e del guadagno. La prova più semplice che abbiamo a disposizione è la ri­cerca della soglia del dolore.
La soglia del dolore si può definire come il limite di intensità a livello del quale il suono provoca una sensazione fastidiosa, dolorosa, di insopportabilità. Nel soggetto nor­male è situata tra i 120 e i 140 dB.
Nelle sordità percettive con recruitment la soglia del dolore viene messa in evidenza tra 80 e 100 dB e anche a livelli inferiori.
La soglia dolore può essere studiata per tutte le frequenze consentendo di delineare una curva di udibilità dolorosa che tanto più sarà prossima alla curva di soglia uditiva tanto più costituirà motivo di «protesizzazio-ne difficile». Tuttavia ai fini protesici ha va­lore non tanto la soglia dolore, ma la soglia di sconforto che si può definire l’intensità alla quale il soggetto accusa fastidio.
In sede di audiometria tonale è difficol­toso distinguere la soglia del dolore da quella di sconforto, in quanto numerosi elementi soggettivi ostacolano questa fine discrimina­zione: ad esempio, la capacità di adattamen­to tipicamente soggettiva è un fattore che ostacola queste valutazioni.
La ricerca della soglia dolore ai fini del­l’adattamento protesico ha una funzione orientativa, tuttavia la sua facilità e semplici­tà di valutazione ne fanno una prova che in sede preliminare di prescrizione non può es­sere trascurata.
La presenza della soglia dolore, come noto, documenta la presenza di recruitment che può esser ricercato in modo più preciso con altre prove di audiometria sopraliminare quale il metodo di Fowler o il bilanciamen­to, il metodo di Luscher e il SISI test.
Queste prove non forniscono precise in­dicazioni ai fini dell’audiometria protesica, anzi sono state superate dalle prove di audio­metria obiettiva, quale l’impedenzometria, in modo particolare la ricerca del riflesso stape-diale, di cui si parlerà più diffusamente nel paragrafo dell’audiometria obiettiva.
Pertanto l’audiometria tonale sopralimi­nare ci permette di documentare se la perdi­ta uditiva ha caratteristiche di recruitment. In questi casi si potrà già prevedere che la protesizzazione dovrà tenere conto degli ef­fetti negativi del recruitment.

Metodi di verifica della resa protesica nei bambini e negli adulti.

La verifica della resa protesica è un momento fondamentale nella terapia protesico riabilitativa di adulti e bambini. 
I bambini richiedono tecniche di verifiche specifiche che variano in funzione dell’età. Contrariamente a quanto si possa credere, la verifica nei bambini più piccoli (3-6 mesi) è più semplice in quanto è possibile sfruttare i frequenti momenti di sonno per effettuare le prove. I test infantili includono:

1. RECD o meglio guadagno di inserzione. Consiste nella misura dell’amplificazione erogata dall’apparecchi acustico a livello del timpano. Si utilizza allo scopo un sottilissimo tubicino sonda, la prova richiede circa 1 minuto per orecchio e non è assolutamente dolorosa.
2. audiometria comportamentale con strumenti sonori. Le prove vengono ripetute senza e con l’apparecchio acustico. viene valutato il “guadagno funzionale” della protesi. La misura è meno precisa del guadagno di inserzione che è sempre da preferirsi (se il bambino collabora).
3. valutazione delle risposte alle stimolazioni ambientali. I genitori possono aiutare molto nella regolazione dell’apparecchio acustico riferendo le risposte del bambino ai suoni e rumori della vita famigliare.
4. valutazione della resa della riabilitazione logopedica. La collaborazione tra audioprotesista e logopedista deve essere stretta e continuativa in quanto gli esercizi logopedici possono essere anche un ottimo strumento di verifica della resa protesica.
5. compilazione di questionari per genitori e bambini in età scolare. Questi consentono la valutazione soggettiva dei benefici protesici nella vita di tutti i giorni. Le risposte dei questionari rappresentano pure una fotografia della soddisfazione d’uso.

I bambini dall’età di 3 – 5 anni sono in grado di svolgere le prove di audiometria vocale che vengono utilizzate per valutare i pazienti adulti. Il materiale e le modalità di esecuzione dei test sono ovviamente semplificate e adeguate a suscitare interesse e partecipazione nei bambini.
Nei pazienti adulti la verifica della resa protesica comprende:

1. guadagno di inserzione. Consiste nella misura dell’amplificazione erogata dall’apparecchi acustico a livello del timpano. Si utilizza allo scopo un sottilissimo tubicino sonda, la prova richiede circa 1 minuto per orecchio e non è assolutamente dolorosa.
2. audiometria vocale con e senza competizione. Le prove vengono ripetute senza e con l’apparecchio acustico. Viene valutata la capacità di intendere parole e frasi di uso comune. Questa prova fornisce anche il “guadagno funzionale” della protesi.
3. compilazione di questionari. Questi consentono la valutazione soggettiva dei benefici protesici nella vita di tutti i giorni. Le risposte dei questionari rappresentano pure una fotografia della soddisfazione d’uso

La protesi acustica, se prescritta precocemente, è l’ausilio cardine per il recupero del bambino sordo. La prescrizione della protesi acustica senza dubbio riveste un’importanza non minore di qualsiasi altro approccio clinico o chirurgico per il ripristino dell’udito. In tutti i casi di sordità infantile, e a maggior ragione nei bambini al di sotto dell’anno di età, la diagnosi deve considerarsi suscettibile di revisione durante la riabilitazione.
La soglia uditiva fornita dagli esami audiometrici obiettivi e soggettivi, per quanto eseguiti con accuratezza, presenta un certo grado di imprecisione a cui si aggiunge l’eventualità che la sordità sia di tipo evolutivo e quindi tendente al peggioramento.
La protesi prescritta dal medico specialista deve possedere sistemi di regolazione flessibili tali da permettere adattamenti successivi senza ricorrere alla sua sostituzione.
Nella sordità di tipo grave l’uso della protesi acustica fornisce i risultati molto significativi in quanto rende possibile la strutturazione del linguaggio in soggetti altrimenti impossibilitati a farlo.
La banda di frequenza riprodotta dalla protesi deve essere la più ampia possibile anche nei casi in cui i residui uditivi siano presenti solo nell’ambito dei toni gravi.
La protesi deve possedere particolari caratteristiche per ridurre al minimo la distorsione ed il rumore di fondo, oltre ad una certa robustezza in quanto esposta ad elevate sollecitazioni, ad inevitabili cadute e all’azione del sudore.
Attualmente le classiche protesi di tipo analogico sono state affiancate da modelli, sempre analogici ma programmabili tramite computer; questa soluzione tecnica permette una più fine possibilità di regolazione.
Inoltre sono disponibili protesi digitali: il suono captato dal microfono viene trasformato, da un convertitore analogico-digitale in numeri che vengono elaborati da un microprocessore che effettua un’elaborazione del segnale in modo molto preciso. Al termine un altro convertitore digitale-analogico ritrasformerà il segnale in corrente che alimenta l’altoparlante di uscita (ricevitore).
I vantaggi delle protesi digitali sono:

• elevatissime possibilità di regolazione,
• riduzione del rumore ambientale,
• minor distorsione,
• maggior risoluzione in frequenza,
• controllo automatico dell’effetto Larsen,
• compatibilità elettromagnetica (assenza d’interferenze utilizzando i telefoni cellulari).

Le protesi digitali devono essere regolate tramite un computer, l’audioprotesista, per ottenere i miglior vantaggi da questa protesi, dovrà conoscere perfettamente ogni possibilità offerta dal programma di adattamento della protesi.
L’impatto con la protesi acustica non presenta particolari problemi per il bambino ed avviene in tempi brevi, se la diagnosi è stata scrupolosa: il bambino accetta volentieri l’amplificazione se non gli arreca fastidio e se gli viene presentata in modo gradevole. Se compare un rifiuto alla protesi, l’audiologo ha l’obbligo di verificare nuovamente l’iter diagnostico per evidenziare un’eventuale errore nella stima della perdita uditiva