Otoemissioni acustiche (evocate da transienti - TEOAE)

EMISSIONI OTOACUSTICHE EVOCATE DA STIMOLI TRANSIENTI (TEOAE) NOSTRE ATTREZZATURE

INDICE

OTO 1.1) Che cosa sono le OAE (Otoacoustic Emissions)? pag.1

OTO 1.2) A cosa serve questo test. pag.3

OTO 1.3) Otoemissioni Evocate da stimoli transienti (TEOAEs). pag.5

OTO 1.4) I APPROFONDIMENTO DA STIMOLI TRANSIENTI (TEOAES). pag.9

OTO 1.5 ) II° APPROFONDIMENTO OTOEMISSIONI ACUSTICHE. pag.13

OTO 1.5.1) EMISSIONI OTOACUSTICHE EVOCATE DA STIMOLI TRANSIENTI (TEOAE) Introduzione. pag.14

OTO 1.5.2) GENERAZIONE DELLE TEOAE. pag.15

OTO 1.5.3) CARATTERISTICHE DELLE TEOAE. pag.17

OTO 1.5.4) FATTORI CHE POSSONO INFLUENZARE OTOEMISSIONI ACUSTICHE. pag.19

OTO 1.5.5) TEOAE IN RELAZIONE ALLE PATOLOGIE. pag.21

OTO 1.5.6) APPLICAZIONI CLINICHE DELLE TEOAE. pag.22

OTO 1.5.7) SCREENING NEONATALE CON LE TEOAE. pag.24

OTO 1.5.8) REFERTAZIONE E INTERPRETAZIONE DEI TRACCIATI. pag.30

OTO 1.1) Che cosa sono le OAE (Otoacoustic Emissions)?

Fig. 1

(emissioni otoacustiche)

Le OtoEmissioni otoacustiche) riflettono la fine funzionalità cocleare principalmente legata all’attività e alla funzione di amplificazione delle cellule ciliate esterne. Notoriamente si distinguono in emissioni otoacustiche spontanee (SOAEs); emissioni otoacustiche da stimoli transienti (TEOAEs); emissioni otoacustiche di intermodulazione o prodotti di distorsione otoacustici Acustiche Fig. 1 (emissioni

(DPOAEs). Le OtoEmissioni Acustiche sono suoni prodotti dal nostro orecchio interno quando cerca di estrarre informazioni dai suoni che trasmette al cervello. Questi suoni biologici sono un sottoprodotto naturale di questo processo energetico biologico e la loro esistenza ci fornisce una preziosa ‘finestra’ sul meccanismo uditivo, che ci permette di rilevare i primi segni di sordità – anche nei neonati.

L’intensità dei suoni prodotti dalle coclee (orecchi) normo funzionanti è piuttosto bassa -più silenziosa di un sussurro e di solito hanno un’intensità inferiore ai 30 dB SPL. Questi suoni raggiungono il canale uditivo esterno , perché l’orecchio medio ,ricevendo queste vibrazioni ,prodotte dall’interno della coclea produce una vibrazione della membrana timpanica e dell’aria nel condotto uditivo creando dei suoni che possiamo registrare.

otoacoustics
Per registrare le otoemissioni acustiche, o ‘OAE’, una ‘sonda’ viene inserita nel condotto uditivo. La sonda chiude il canale auricolare, mantenendo le OAE all’interno della sonda e in ogni altro tipo di rumore fuori. La sonda stimola l’orecchio con dei suoni ben definiti e registra i suoni prodotti dal proprio ‘orecchio attraverso un minuscolo microfono

Fig. 2

Separare il suono generati dal microfono della sonda, dai suono prodotti dal proprio orecchio, è una operazione delicata e necessita di un computer con una notevole potenza di elaborazione

Fig. 3

Fig. 4

Oggi questo è ottenuto con una varietà di strumenti otoacustiche. Oggi sono disponibili strumenti portatile e tascabili, che ci forniscono un’indicazione rapida dello stato dell’orecchio e sono ampiamente utilizzate per lo screening infantile. Poiché le OAE sono bloccate da un orecchio medio immobile, questi strumenti ci informano sia sulle disfunzione conduttive, che neurosensoriali. Alcuni tipi di OAE ci forniscono una unica indicazione sulla funzione nelle varie frequenze del parlato, come fa lo screening ABR. Altri forniscono una informazione di base sulla ripartizione delle frequenze. Sebbene gli screening infantili OAE, siano sensibili a piccoli aumenti di soglia come 20dB, non ci forniscono una misura sulla soglia stessa. Fig. 4

OTO 1.2) A cosa serve questo test

Le Emissioni Otoacustiche (OAEs) riflettono la fine funzionalità cocleare (micromeccanica) principalmente legata all’attività e alla funzione di amplificazione delle cellule ciliate esterne; tale attività sta alla base delle caratteristiche di spiccata sensibilità di soglia, di discriminazione selettiva e di dinamica della coclea. Le OAEs sono influenzate nella loro ampiezza dal sistema di controllo olivo-coleare mediale la cui attivazione ha generalmente un effetto inibitorio. Le OAEs si dividono nei seguenti quattro tipi principali per ciascuno dei quali si impiegano metodi specifici di misura.

Classificazione secondo il tipo di stimolo usato per evocare le OAEs

Due categorie:

• SOAE = Spontaneous OAEs = emissioni spontanee. Parliamo di emissioni spontanee quando le misure vengono compiute in assenza di stimolo esterno.

• EOAE = Evoked OAEs = emissioni evocate. Parliamo di emissioni evocate quando viene fornito uno stimolo acustico nel canale uditivo subito prima di registrare la risposta.

SOAEs = Spontaneous OAEs = emissioni spontanee

as) Le Emissioni Otoacustiche Spontanee (SOAEs), che per ora non trovano ancora sicuro impiego clinico e che indicano uno stato di attivazione continua delle cellule ciliate esterne legata alla motilità attiva delle stesse ben evidente anche in assenza di stimolazione acustica esterna; possono essere singole o multiple; presentano lo spettro di un tono puro o sinusoide e la loro caratteristica principale è la stabilità intraindividuale in frequenza, anche nel lungo tempo (anni!); sono presenti o comunque registrabili solo nel 35-45% degli orecchi sani ma sul loro significato fisiologico o patologico vi sono ancora molti dubbi.

EOAEs = Evoked OAEs = emissioni evocate

Le EOAEs. Possono essere di tre tipi:

• TEOAES = Transient Evoked OAEs = emissioni evocate da stimoli transienti

• SFOAES = Single Frequency OAEs = emissioni evocate da uno stimolo sinusoidale

• DPOAES = Distortion Product OAEs = emissioni prodotto di distorsione

be) Le Emissioni Otoacustiche da stimoli transienti (TEOAEs), che trovano ancora oggi un largo impiego soprattutto in audiometria infantile; tali emissioni sono il risultato delle modifiche della motilità attiva delle cellule ciliate in risposta ad una stimolazione acustica mediante click; sono buoni indicatori dello stato di salute cocleare ma molto sensibili al livello di soglia uditiva, nel senso che per deficit audiometrici superiori ai 35-40 dB HL possono risultare assenti o difficilmente registrabili; dato il tipo di stimolo impiegato non è possibile ottenere una soddisfacente configurazione simil audiometrica delle risposte con specificità di frequenza; l’esplorazione della partizione cocleare anche se poco specifica in frequenza si ritiene comunque soddisfacente fino a 3KHz.

ce)Le Emissioni Otoacustiche evocate da uno stimolo sinusoidale(SFOAEs). Le SFOAEs sono emissioni evocate da un unico tono continuo, generalmente un’onda sinusoidale monocromatica, in cui la risposta evocata si accavalla allo stimolo stesso.È quindi possibile sondare la membrana basilare per tutta la sua lunghezza incrementando la frequenza di volta in volta, con un passo tanto piccolo quanto maggiore vogliamo che sia la risoluzione in frequenza. I tempi impiegati da questo genere di test sono necessariamente molto più lunghi

rispetto ai tempi dei test utilizzati per ottenere una risposta TEOAE, ma i risultati sono di sicuro più precisi e non mostrano componenti non lineari, poiché ad ogni passo del test stimolo una ed una sola zona della membrana basilare.

Per mettere in risalto la risposta SFOAE, che risulta molto tenue rispetto all’intensità dello stimolo somministrato, si utilizza una tecnica differenziale che si basa sulla somministrazione alternata dello stimolo sinusoidale, il probe, e dello stesso stimolo sinusoidale sommato ad un tono soppressore di intensità e di frequenza vicina, all’interno della banda critica. La differenza tra il segnale registrato con o senza soppressore contiene alla frequenza dello stimolo solamente la risposta SFOAE, perché lo stimolo si cancella nella differenza e il soppressore ha una frequenza abbastanza differente da non interferire con il segnale SFOAE.

de)Le Emissioni Otoacustiche di intermodulazione o Prodotti di Distorsione Otoacustici (DPOAEs), che trovano oggi un largo impiego sia nella clinica audiologica del bambino e dell’adulto, sia in audiologia forense e del lavoro, sia infine in audiologia sperimentale; anche queste emissioni, al pari delle SOAEs e delle TEOAEs, sono generate prevalentemente dalle cellule ciliate esterne e pertanto indicano il loro stato di funzionalità; sono generate tipicamente da coppie di toni puri distanziati da un particolare intervallo di frequenza (toni primari) ed inviati all’orecchio; l’emissione ha una configurazione simile ad un tono puro la cui frequenza è la risultante matematica per somma o differenza fra i due toni primari. Fra tali combinazioni quella maggiormente impiegata e misurata per scopi clinici è il prodotto di distorsione 2F1-F2 (differenza cubica) grazie alla sua maggiore stabilità ed ampiezza. Dal momento che le DPOAEs sono generate da toni puri è possibile con una certa approssimazione configurare la risposta in maniera simil-audiometrica (DP-gram); è possibile effettuare interessanti rilievi sulle curve di crescita; sono un po’ più resistenti alla perdita audiometrica rispetto alle TEOAE, così come si spingono meglio ad una esplorazione cocleare superiore a 3KHz.

OTO 1.3) Otoemissioni da stimoli transienti (TEOAEs)

La stimolazione è costituita da transienti( TEOAEs ), cioè da stimoli ( click) o tone-bursts vengono dette anche “echi cocleari” o di Kemp, con un’energia distribuita su un ampio spettro di frequenze inviati in serie a un’intensità di 70-75 dB SPL. La risposta viene analizzata nella sua riproducibilità e nel dominio della frequenza e quindi il risultato è fornito come analisi di spettro sovrapposto allo spettro del rumore rilevato nel condotto uditivo esterno, Se la risposta eccede di 8 dB lo spettro del rumore questa viene giudicata presente (Fig. 1).

Le otoemissioni acustiche evocate transitorie (TEOAEs) sono segnali acustici evocabili sia per via aerea da clicks o tone-bursts, che devono avere una frequenza compresa tra 0,5 e 4 KHz. Le TEOAE sono caratterizzate da un gruppo di onde che compaiono 5 msec dopo l’invio dello stimolo sonoro e durano 10 msec o più. Nel 1988 fu sviluppata, presso i laboratori «Institute of Laryngology and Otology» di Londra, la prima apparecchiatura di registrazione delle TEOAE sufficientemente semplice, miniaturizzata ed economica, tale da poter essere immessa nel commercio. Questo sistema fu denominato dal nome dell’istituto e dall’anno in cui venne messo a punto ILO 88.

Successivamente venne immesso sul mercato un nuovo sistema capace di registrare i prodotti di distorsione delle otoemissioni acustiche e denominato ILO 92. I principali parametri delle TEOAE utilizzabili per scopi clinici sono: soglia, ampiezza, latenza e spettro di frequenza. Si possono determinare due tipi di soglia: una detta soglia di comparsa che corrisponde alla più bassa intensità dello stimolo capace di evocare una risposta, e l’altra, detta soglia di saturazione, data dal livello di intensità oltre il quale non si osservano più incrementi di ampiezza. L’ampiezza progredisce con andamento non lineare rispetto all’intensità dello stimolo, sino a 80-90 dB SPL; successivamente si ha una rapida crescita lineare.

La latenza è strettamente dipendente dalla frequenza dello stimolo: le alte frequenze hanno una latenza minore delle basse frequenze. Lo spettro di frequenza è rappresentato da un picco dominante correlato allo stimolo evocante, e da frequenze, non comprese nello spettro dello stimolo, da mettere in relazione all’attività biologica della coclea. La banda di frequenza si riduce con l’età e con incremento dello stimolo.

Le TEOAE sono presenti nel 96-100°/o dei soggetti normoudenti, mentre sono assenti se la soglia uditiva è più elevata di 25-35 dB HL. Quindi queste risposte sono degli ottimi indicatori dell’integrità globale della coclea, sebbene occorra tener presente che la miglior corrispondenza fra soglia uditiva e TEOAE si ha nel campo di frequenze fra 1 e 3 kHz.

Le TEOAE posseggono una eccellente riproducibilità intersoggettiva (variazioni entro i dB) che si conserva nel tempo. sia fra test e re-test. sia intra-individuale, che si mantiene anche a distanza di anni da una prima registrazione alla successiva.. Al contrario sono caratterizzate da una notevole variabilità inter-individuale, Per tali caratteristiche le TEOAE sono state equiparate a delle “impronte digitali” cocleari.

La variabilità invece tra gli individui, per quanto riguarda le caratteristiche di latenza, spettro e ampiezza risulta essere molto rilevante. Dai dati raccolti a questo riguardo, si è visto come le TEOAE registrate in lattanti o bambini con udito normale, siano simili a quelle rilevate negli adulti ma con ampiezze maggiori e con componenti a più alta frequenza ( oltre i 4 KHz ), rispetto ad essi. Gli studi di Bonfils hanno riportato che la prevalenza delle evocate in un gruppo di soggetti con età oltre i 60 anni declina di un 35% circa. Probabilmente questo fatto può essere dovuto alla influenza dell’incidenza dei processi senili e patologie a carico dell’apparato uditivo, maggiore in questa fascia di età.

Lo spettro delle TEOAE dipenda da diversi fattori quali lo spettro dello stimolo, la durata della stimolazione e la risonanza dell’orecchio in cui viene fatta la registrazione. Per questi motivi lo spettro delle TEOAE è peculiare per il soggetto e contiene picchi di frequenza che possono variare individualmente in numero e frequenza. Questi picchi normalmente dominano lo spettro nelle frequenza tra 0.5 e 4 KHz ed hanno una notevole stabilità nel tempo.

La latenza, un’altra caratteristica delle TEOAE, è il tempo che trascorre dal momento in cui si invia lo stimolo al momento in cui compare un picco di risposta predefinito. Ciascun tipo di emissione evocata possiede un apprezzabile periodo di latenza o di ritardo rispetto allo stimolo di partenza; questo è il caso delle TEOAE , mentre per le DPOAE si parla di una non latenza o risposta istantanea. Si presuppone che l’origine delle diverse latenze sia situata nei diversi componenti subcellulari delle CCE, che sostengono la formazione delle emissioni evocate istantaneamente o con ritardo. Nelle TEOAE la latenza dipende principalmente dal tipo di stimolo (click o tone burst), ma soprattutto dipende anche dalla frequenza della otoemissione.

E’ stato osservato ad esempio che un click (stimolo veloce) produce latenze brevi, dell’ordine di 10-16 ms per frequenze attorno a 1 KH. Il valore standard di latenza è fissato a 20 ms, che permette la visualizzazione della maggior parte delle risposte TEOAE. Un’altra particolarità delle risposte evocate è l’ampiezza che dipende, oltre che dal tipo di stimolo, da fattori specifici quali la frequenza di risonanza dell’orecchio medio, le frequenze dei picchi dominanti e il sistema di registrazione delle TEOAE.

La peculiarità delle risposte evocate, che si evidenzia in tutte le orecchie riguarda la funzione ingresso-uscita. Questa funzione variabile da soggetto a soggetto è lineare e passa da lineare a non lineare arrivando alla saturazione delle risposte approssimativamente attorno a valori di circa 70 dB SPL. Questo fenomeno a livello cocleare si traduce con l’impossibilità da parte delle CCE, di amplificare i movimenti della MB (Membrana Basilare).

Visto i complicati meccanismi cocleari che sono alla base delle TEOAE, sono state svolte numerose ricerche con lo scopo di valutare l’influenza del sistema efferente mediale nella generazione delle OAE. Studi svolti da Froehlich et al (1990) e Collet et al (1990), hanno valutato la possibilità che una stimolazione controlaterale con rumore bianco a banda larga influenza l’ampiezza delle TEOAE, facendola diminuire di 1 dB.

Attraverso il controllo delle influenze potenzialmente contaminati del riflesso acustico, questi ricercatori hanno concluso che i decrementi osservati nei micro meccanismi cocleari erano dovuti all’azione del sistema efferente mediale. I vari esperimenti svolti sulla stimolazione controlaterale stabiliscono un importante modello che può essere usato per esplorare la funzione del sistema efferente cocleare negli umani.

Le TEOAE scompaiono dopo somministrazione di farmaci ototossici o dopo stimolazione sonora affaticante, possono inoltre scomparire rapidamente in presenza di ipossia, per ricomparire a recupero della funzione cocleare. Pertanto le TEOAE possono essere un utile strumento di screening in audiologia neonatale: sono infatti state trovate nel 100% dei neonati normoudenti, per cui sarebbe sufficiente rilevare la loro presenza per formulare la diagnosi di normoacusia. Le TEOAE possono essere utili per svelare lesioni cocleari subcliniche in cui, pur essendo ancora negativi i test tonali, siano tuttavia presenti segni clinici quali acufeni o senso di ovattamento dell’udito.

Le otoemissioni, sulla base dell’esperienza di numerosi autori, si sono dimostrate un test affidabile, che consente di individuare in maniera oggettiva i soggetti con funzione uditiva integra rispetto a quelli ipoacusici, con una facilità e rapidità di esecuzione (cinque minuti circa) inusuali per le tecniche abitualmente utilizzate nella diagnosi audiologica infantile, e con un basso costo sia economico che di risorse umane.

I limiti di tale tecnica sono costituiti dalla possibile, anche se rara, presenza di falsi positivi e dall’impossibilità di effettuare una diagnosi della sede e del tipo di ipoacusia eventualmente riscontrata, sulla base delle sole otoemissioni.

Questo limite è facilmente superabile indirizzando i casi dubbi verso indagini fondamentali per un migliore inquadramento clinico (ABR – TAC – RMN).

Fig. 4 a Un esempio di emissioni normali otoacustiche transitorie (TOAEs) registrato da una donna di 48 anni con un udito normale. Le tracce peggiori sono le risposte TOAE nel dominio del tempo. Si noti la stretta correlazione tra i dati nei banchi di memoria 2. La risposta dalla regione ad alta frequenza della coclea restituisce prima causa del tempo di viaggio più breve dalla regione basale della coclea. La reazione prosegue poi nel tempo alle regioni cocleari bassa frequenza. Nella sezione chiamata “Risposta FFT,” la risposta nel tempo è stato convertito al dominio di frequenza da una trasformata veloce di Fourier (FFT). Le sezioni nere rappresentano la risposta effettiva TOAE, e le sezioni grigi rappresentano rumore floor.This grafico dimostra che TOAEs sono presenti al di sopra del rumore di fondo su tutta la gamma di frequenza. Nell’angolo superiore destro, il rumore medio della registrazione è elencato e, sotto, il livello di criterio rumore per rifiuto di singole risposte in entrata se il livello di rumore è troppo alto. La casella centrale sul lato destro elenca i dati numerici per le risposte nel dominio della frequenza. Il numero dopo “Risposta” fornisce il livello di risposta complessivo sulle varie frequenze. Il numero successivo fornisce la percentuale riproducibilità della risposta. La successiva serie di numeri elenca la riproducibilità della risposta in frequenza per regione. I numeri immediatamente sotto ogni frequenza e la lettura riproducibilità forniscono il livello di risposta per quella regione in decibel (dB) Livello di pressione sonora (SPL). In generale, i medici si basano sulla banda di ottava o parziale analisi di banda di ottava. Diversi criteri di risposta sono stati proposti per determinare TOAE risposta normalità. Per essere considerato una risposta, riproducibilità dovrebbe essere, come minimo, oltre il 50%, anche se sono utilizzati anche criteri di risposta 70-75%. (Questo dipende criteri di ogni clinica.) Ampiezza risposta deve essere di almeno 1 dB SPL per ottava, ma tagli superiori sono anche utilizzati, a seconda della clinica. Diversi criteri sono a volte utilizzati per lo screening neonatale (cioè, pass / fail determinazione) che per la valutazione clinica completa. Interpretazione risposta può anche essere soggetto dipendente.

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I° APPROFONDIMENTO

Esistono due categorie principali di OAE: spontanee (SOAE) ed evocate (EOAE). Le prime sono costituite da segnali a frequenza singola o multipla, generati spontaneamente dalla coclea. Il loro significato non sembra legato a una condizione di patologia, e quindi il loro valore clinico è pressoché nullo, Le otoemissioni evocate si suddividono in base alla stimolazione usata per ottenerle:

— 1)otoemissioni evocate da stimoli transitori (TEOAE)

— 2)otoemissioni evocate da toni puri e costituite da prodotti di distorsione (DPOAE).

OTO 1.4) I APPROFONDIMENTO OTOEMISSIONI DA STIMOLI TRANSIENTI (TEOAES)

Le TEOAE posseggono una eccellente riproducibilità intersoggettiva (variazioni entro i dB) che si conserva nel tempo. sia fra test e re-test. sia intra-individuale, che si mantiene anche a distanza di anni da una prima registrazione alla successiva.. Al contrario sono caratterizzate da una notevole variabilità inter-individuale, Per tali caratteristiche le TEOAE sono state equiparate a delle “impronte digitali” cocleari.

Questo limite è facilmente superabile indirizzando i casi dubbi verso indagini fondamentali per un migliore inquadramento clinico (ABR – TAC – RMN).

Otoemissioni TransientiBella1

Fig. 5 c vecchio Capella

Fig. 5 a-b-c-d(nuovo Capella)

OTO1.5) II° APPROFONDIMENTO OTOEMISSIONI ACUSTICHE

Le emissioni otoacustiche (OAEs) sono suoni che si registrano nel meato uditivo esterno e che originano da una attività vitale e vulnerabile della coclea. Ci sono numerose evidenze sperimentali che questa attività sia strettamente associata con il processo uditivo.

L’esistenza e la natura delle emissioni otoacustiche stimolabili dall’orecchio umano fu pubblicata per la prima volta nel 1978 (Kemp 1978).

Le OAEs costituiscono una delle manifestazioni più interessanti e più facilmente rilevabili dell’attività, prevalentemente motoria, delle cellule ciliate uditive, attività che si esprime attraverso complessi fenomeni di non linearità. La correlazione tra presenza di OAEs misurabili e stato di salute della coclea è elevatissima, dal momento che un danno anatomico anche minimo o solo un’alterazione funzionale delle cellule ciliate, soprattutto esterne, sono in grado di provocare una repentina caduta di non linearità e di operatività attiva dei fini elementi biologico-strutturali contenuti nella coclea. Le OAEs sono generate dal movimento del timpano, guidato dalla coclea attraverso la catena dell’orecchio medio, e possono essere registrate solo quando l’organo di Corti è in condizioni normali e il sistema dell’orecchio medio funziona correttamente. I suoni generati dalla coclea sono molto bassi ma potenzialmente udibili; talvolta raggiungono i 30 dB SPL. Essi possono essere prodotti spontaneamente, poiché il suono ricircola perpetuamente nella coclea, ma più comunemente OAEs seguono una stimolazione acustica. Per registrare le OAEs non sono necessari elettrodi. Le OAEs, infatti, non sono di natura elettrica ma vibratoria; per captarle vengono usati microfoni e successivamente vengono convertite in segnale elettrico, per poter essere processate.

L’integrità dell’orecchio medio è indispensabile, poiché la coclea non diffonde il suono attraverso l’aria; infatti, a frequenze al di sotto di 3 KHz., le OAEs, benché trasmesse dall’orecchio medio, non sarebbero registrabili, se non venisse completamente chiuso il condotto uditivo esterno. Chiudere il condotto uditivo esterno è una parte essenziale della tecnica di registrazione e permette che il timpano oscilli e crei efficienti compressioni e rarefazioni senza che l’aria fluisca silenziosamente all’esterno del canale uditivo.

In questo modo, posizionando più o meno in profondità il probe, cioè la sonda contenente i microfoni, si possono avere diversi volumi di aria nel condotto uditivo e può in tal modo variare l’intensità delle OAEs registrate; stesse variazioni si possono avere per le diverse proprietà conduttive della catena ossiculare (Fig. 6)

Fig. 6 Probe all’interno del condotto uditivo esterno

Quindi non si può dare un significato assoluto ai livelli di OAEs e non si può traslare un livello di OAEs in una corrispondente soglia audiometrica. Orecchie con bassissimi valori di OAEs possono avere una soglia audiometrica di 0 dB e al contrario orecchie con alti livelli di OAEs possono avere una soglia di 20 o 30 dB SPL.

Integrando, però, le informazioni che si ottengono con le consolidate indagini strumentali, le OAEs nelle diverse forme divengono uno strumento insostituibile e unico per “comunicare” con le cellule ciliate esterne.

Le emissioni otoacustiche possono essere classificate in:

– Otoemissioni acustiche spontanee o spontaneous otoacoustic emissions (SOAE) presenti in assenza di stimolazione sonora;

– Otoemissioni acustiche evocate o evoked otoacoustic emissions (EOAE) prodotte da uno stimolo sonoro.

Lo stimolo sonoro può essere di diversi tipi ed in funzione dello stimolo acustico somministrato le EOAE possono essere classificate in (Ballantyne 1993):

– Otoemissioni acustiche evocate transitorie (TEOAE), dette anche echi cocleari, ottenute con click o con tone-burst;

– Otoemissioni da prodotti di distorsione acustica (DPOAE) ottenute con la presentazione contemporanea di due stimoli sonori (f1 e f2) o toni primari, legati fra loro da un rapporto di frequenza;

– Otoemissioni acustiche evocate simultanee determinate da uno stimolo sonoro continuo, difficili da registrare e meno studiate delle altre.

OTO 1.5.1) EMISSIONI OTOACUSTICHE EVOCATE DA STIMOLI TRANSIENTI (TEOAE)

Introduzione

Una delle maggiori sottoclassi delle emissioni evocate è definita come emissioni acustiche evocate transitoriamente (TEOAE), perché queste risposte sono solitamente provocate da stimoli acustici brevi, quali i transienti. Kemp si riferisce a queste emissioni con il termine di echi, definendo questo tipo di risposta come emissioni otoacustiche evocate ricorrenti a causa della loro tipica incidenza dopo gli stimoli.

Il tipo di transiente che normalmente viene usato è il click, con formo d’onda rettangolare e durata quasi istantanea. Viene utilizzato il click perché è in grado di eccitare, anche se in modo diverso, tutta la partizione cocleare ottenendo l’attivazione sincrona della maggiore parte delle unità neurali del nervo acustico, un altro tipo di stimolo che può essere usato è il tone burst, più caratterizzato in frequenza rispetto al click è di durata più lunga e, distinto da una forma d’onda sinusoidale .

Molti studi condotti su soggetti con normale udito, rilevando le risposte evocate da click, hanno riscontrato una elevata prevalenza delle TEOAE nella quasi totalità degli individui (Johnsen e Elberling,1982; Kemp et al,1986; Bonfils et al,1988). Gli occasionali fallimenti verificatisi durante le ricerche, sono causati dalla presenza di patologie dell’orecchio medio, da particolari proprietà anatomiche del CUE o addirittura dalla elevata rumorosità dell’ambiente esterno, non opportuno nella rilevazione delle OAE.

Considerando questo aspetto si può quindi confermare che le TEOAE sono una proprietà generale del sistema periferico-uditivo umano, visto che sono evocate nella maggioranza (se non totalità) dei soggetti con funzionalità dell’orecchio medio e integrità del CUE.

Come per le DPOAE anche per l’acquisizione delle TEOAE si utilizza una sonda acustica inserita nel CUE e collegata al software adatto. La sonda è fornita di un trasduttore di segnale per l’invio dello stimolo e di un microfono per la registrazione delle emissioni. Una volta raccolte le TEOAE, il software permette di analizzare i parametri e le caratteristiche relativi alle evocate.

Sonda per otoemissioni

Figura 7: Sonda per le Otoemissioni

OTO 1.5.2) GENERAZIONE DELLE TEOAE

Kemp (1980) formulò la prima ipotesi sul possibile meccanismo di generazione delle TEOAE, sostenendo che la discontinuità di impedenza della MB determinasse la riflessione di parte dell’energia dell’onda viaggiante e che questa venisse registrata nel CUE come emissioni. Tale ipotesi era basata sulla teoria della meccanica cocleare che sosteneva la presenza nell’orecchio interno di oscillatori armonici non lineari.

Nel 1983 Ruggero rappresentò la discontinuità di impedenza della MB, presumendo una irregolarità nella meccanica delle cellule ciliate esterne causata da “disfunzionalità ” di alcune di esse. Secondo il suo modello ogni gruppo funzionale di CCE avrebbe la capacità di esercitare una duplice azione di feedback (re-invio di segnale).

Un feedback positivo che rinforza il movimento di quella specifica regione di MB che inizia dalla frequenza caratteristica di quella porzione di membrana; un feedback negativo che utilizza le efferenze nervose delle cellule acustiche, per inibire l’attivazione dei gruppi di CCE vicini e aumentare quindi la specificità in frequenza della risposta.

Ogni disfunzionalità delle cellule ciliate esterne può alterare l’effetto di feedback positivo che controlla il movimento delle cellule stesse e quindi il massimo spostamento della MB, causando una parziale deflessione dell’onda viaggiante. L’entità dell’energia riflessa dipende dallo scarto di impedenza, cioè dalla differenza di impedenza fra i diversi gruppi di cellule esterne confinanti. Il valore dello scarto di impedenza dipende anche dalla frequenza dell’onda viaggiante (Kemp,1986), visto che lo spostamento della MB è massimo alla frequenza di risonanza caratteristica delle CCE di quel tratto di membrana, mentre lo spostamento si riduce per frequenze anche vicine alla frequenza di risonanza.

La teoria di Ruggero sull’origine delle TEOAE sembra essere confermata da una generale irregolarità nell’organizzazione spaziale delle CCE, dovuta al fatto che la coclea presenta anche in condizioni di normalità numerose imperfezioni morfologiche. La conferma di questa anomalia delle cellule, più marcata nella regione delle frequenze basse e medio – basse dell’organo del Corti è espressa come variabilità nella distribuzione dei gruppi di stereociglia, ed è stata dimostrata da ricerche di Lansbury-Martin (1988) condotte sulla coclea di scimmie rhesus. Studi svolti per la valutazione delle caratteristiche della MB hanno rilevato l’importanza delle CCE nell’amplificazione dell’onda viaggiante e come la risposta di tali cellule, dipenda dall’intensità dello stimolo.

La cellule ciliate esterne possono essere rappresentate con elementi di linearità e non linearità che corrispondono ad uno stato passivo ed uno stato attivo rispettivamente e, probabilmente a bassi livelli di stimolazione queste due componenti sono attive contemporaneamente. La componente attiva prevede uno o due elementi di feedback, (positivo e negativo) che introducono la caratteristica non lineare delle CCE (Zweig,1991).

Figura 8: Le Cellule Ciliate Esterne (CCEs)

L’onda retrograda che si forma nell’orecchio interno a seguito dei meccanismi cocleari, si propaga dalla coclea, attraverso gli ossicini dell’orecchio medio, fino alla membrana timpanica. Comportandosi come un diaframma di un altoparlante, la membrana timpanica trasforma l’energia che si presenta come gradiente di pressione sonora, in vibrazione acustica. L’effetto della conduzione retrograda a livello dell’orecchio medio non è ancora stato studiato in modo esteso ma, vi è generale indicazione che tale sistema sia lineare con una minima dispersione di energia causata dalla conduzione inversa, meno efficace di quella normale (Kemp 1980;1981, Kemp 1986).

Siccome lo stimolo utilizzato, il click, è un segnale ad ampio spettro è improbabile che la risposta TEOE registrata possa essere il risultato di una singola onda retrograda. La stimolazione di modelli cocleari che utilizzano discontinuità di impedenza per generare le onde retrograde, ha infatti evidenziato la presenza di riflessioni multiple in punti diversi della MB, causate da un effetto riflettente a livello della finestra ovale. Questo effetto crea nuove onde anterograde che si propagano lungo la MB e che a loro volta determinano altre onde retrograde.

L’effetto totale di questo fenomeno risulta in una cancellazione di fase multipla di diverse onde (Zwicker,1986; Fukazawa,1992; ). Probabilmente la cancellazione di fase è responsabile della lunga latenza osservata nelle TEOAE e per la presenza di alcuni picchi di frequenza caratteristici nello spettro di questi segnali.

OTO 1.5.3) CARATTERISTICHE DELLE TEOAE

Generalmente le emissioni acustiche evocate transitoriamente sono registrate nella totalità delle orecchie normoudenti. Le TEOAE sono caratterizzate da una notevole riproducibilità intersoggettiva, che si mantiene anche a distanza di anni da una prima registrazione alla successiva.

La variabilità invece tra gli individui, per quanto riguarda le caratteristiche di latenza, spettro e ampiezza risulta essere molto rilevante. Dai dati raccolti a questo riguardo ( Stevens e al.1987, Johnsen e al. 1988 ), si è visto come le TEOAE registrate in lattanti o bambini con udito normale, siano simili a quelle rilevate negli adulti ma con ampiezze maggiori e componenti a più alta frequenza ( oltre i 4 KHz ), rispetto ad essi. Gli studi di Bonfils e al. (1988) hanno riportato che la prevalenza delle evocate in un gruppo di soggetti con età oltre i 60 anni declina di un 35% circa. Probabilmente questo fatto può essere dovuto alla influenza dell’incidenza dei processi senili e patologie a carico dell’apparato uditivo, maggiore in questa fascia di età.

La latenza, un’altra caratteristica delle TEOAE, è il tempo che trascorre dal momento in cui si invia lo stimolo al momento in cui compare un picco di risposta predefinito. Ciascun tipo di emissione evocata possiede un apprezzabile periodo di latenza o di ritardo rispetto allo stimolo di partenza; questo è il caso delle TEOAE , mentre per le DPOAE si parla di una non latenza o risposta istantanea. Si presuppone che l’origine delle diverse latenze sia situata nei diversi componenti subcellulari delle CCE, che sostengono la formazione delle emissioni evocate istantaneamente o con ritardo. Nelle TEOAE la latenza dipende principalmente dal tipo di stimolo ( clik o tone burst ) ma soprattutto dipende anche dalla frequenza della otoemissione.

E’ stato osservato ad esempio che un click (stimolo veloce) produce latenze brevi, dell’ordine di 10-16 ms per frequenze attorno a 1 KHz ( Johnsen e Elberling, 1982; Norton e Neely,1987 ). Il valore standard di latenza è fissato a 20 ms, che permette la visualizzazione della maggior parte delle risposte TEOAE ( Zwikcker 1983; Probst et al, 1986 ).

Figura 9: Risposta TEOAE da un soggetto adulto

Un’altra particolarità delle risposte evocate è l’ampiezza che dipende, oltre che dal tipo di stimolo, da fattori specifici quali la frequenza di risonanza dell?orecchio medio, le frequenze dei picchi dominanti e il sistema di registrazione delle TEOAE.

OTO 1.5.4) FATTORI CHE POSSONO INFLUENZARE OTOEMISSIONI ACUSTICHE

problemi non patrologici che possono causare assenza di OAE

Scarso posizionamento della punta della sonda o scarsa tenuta:
La maggior parte delle apparecchiature attuali avvisa se sono presenti a questi problemi.
Onde stazionarie: La maggior parte delle apparecchiature attuali avvisa se sono presenti onde stazionarie.
Occlusione del condotto uditivo esterno o blocco di una porta della sonda per presenza di Cerume
Detriti e corpi estranei presenti nel condotto uditivo esterno
Vernice caseosa nei neonati: Questo fenomeno è comune immediatamente dopo la nascita.
Paziente non collaborante: semplicemente solitamente, non si ottengono le registrazioni.

Problemi patologici che possono causare assenza di OAE

Orecchio esterno

· Stenosi

· Otite esterna

· Cisti

· Anomala pressione dell’orecchio medio

Membrana timpanica – Perforazione del timpano (tubi in PE non necessariamente impediscono buone registrazioni.)

Orecchio medio

· Otosclerosi

· Disarticolazione orecchio medio

· Colesteatoma

· Cisti

· Otite media bilaterale: Per registrare le OAE, la risposta cocleare deve essere in grado di viaggiare efficiente attraverso l’orecchio medio e la membrana timpanica fino al microfono di registrazione posizionato nel condotto uditivo esterno. Anche in presenza di una normale funzione cocleare, le OAE generalmente sono assenti in presenza di un otite media. Test OAE è meglio condotta dopo l’otite media ha eliminato. Se il paziente non può essere testato in seguito, quando l’otite ha eliminato, nessun danno esiste nel tentativo di registrare OAE. Se OAE sono presenti (come in una piccola percentuale di pazienti con otite media), tali informazioni potrebbero essere utili. Se sono assenti (come nella maggior parte dei pazienti affetti da otite media), nessuna conclusione circa la funzione cocleare possono trarre.

Coclea

· L’esposizione ai farmaci ototossici o esposizione al rumore (musica compresa): variazioni OAE possono precedere i cambiamenti soglia nella gamma di frequenza convenzionale.

· Qualsiasi altra patologia cocleare

Condizioni che non influenzano OAE

CN VIII patologia: Se CN VIII patologia colpisce anche la coclea (ad esempio, schwannoma vestibolare che diminuisce apporto vascolare cocleare), OAE sono interessati.
Disturbo uditivo centrale

Condizioni che provocano OAE anomale e le soglie comportamentali normali

Acufene: OAE possono essere alterati nella regione di frequenza del tinnito.
Esposizione al rumore eccessivo (può provocare aumentare o diminuire in ampiezza):. Nessuna chiara correlazione ai cambiamenti soglia rumore indotto è osservato ^[2]
Ototossicità
Patologia vestibolare

Condizioni che provocano OAE normali e le soglie comportamentali anomali

Perdita di udito funzionale
Deficit di attenzione
Autismo
Forse, danni alle cellule ciliate interne, ma normali cellule ciliate esterne (segnalate per gli animali, ma non i rapporti umani ancora)
Neuropatia uditiva: Questo include centrale uditivo disfunzione del sistema nervoso e CN VIII disfunzione uditiva.

Neuropatia uditiva

L’avvento delle registrazioni delle otoemissioni acustiche (OAE) ha aperto una nuova area di indagine uditiva nella neuropatia uditiva. Anche se la neuropatia uditiva, non è un nuovo disordine, OAE hanno innescato numerosi nuovi studi. La neuropatia uditiva è anche più comune di quanto si pensi. ^[3] Pertanto è previsto un elenco più completo per questa malattia.

La Neuropatia Uditiva Classica è caratterizzata dalla presenza di OAE o microfonici cocleari ingranditi, risultati anomali dell ABR e spesso, le risposte comportamentali al suono sono assenti od anormali. (le OAE possono essere assente se è presente un disturbo cocleare concomitante e può esistere ancora una neuropatia uditiva. Anche le OAE spesso nel tempo possono scomparire nei pazienti con neuropatia uditiva.)

Anomalie dell ABR coerenti con neuropatia uditiva comprendono assenza di tutte le forme d’onda ABR o latenze interpicco prolungati. In questi pazienti a volte si osserva sulle registrazioni ABR un grande microfonico cocleare. Il paziente con neuropatia uditiva può avere qualsiasi tipo di configurazione audiometrica, ma le configurazioni più comuni sono un aumento di soglia o appartamento. Spesso, il riconoscimento delle parole del paziente è sproporzionatamente povera rispetto alle soglie tonali . L’ascolto con il rumore di solito è molto difficile. La funzionalità uditiva può variare . Nel corso del tempo, la funzionalità uditiva si può stabilizzare, migliorare, progredire o evolvere in una sordità profonda. Se l’eziologia è nota, spesso può essere data una prognosi più accurata; tuttavia, il disturbo può essere idiopatico.

La causa di neuropatia uditiva a volte è sconosciuta; tuttavia, le seguenti condizioni possono essere associate con neuropatia uditiva pediatrica:

· Iperbilirubinemia

· Malattie neurodegenerative

· Malattie neurometaboliche

· Malattie demielinizzanti

· Neuropatologie sensoriali motorie ereditarie (ad esempio, malattie di Charcot-Marie-Tooth con sordità)

· Neuropatia infiammatoria

· Idrocefalia

· Ritardo dello sviluppo gravi e / o pervasivo

· Neuropatia ischemica ipossica-

· Encefalopatia

· Meningite

· La paralisi cerebrale

OTO 1.5.5) TEOAE IN RELAZIONE ALLE PATOLOGIE

Siccome le TEOAE sono registrate nelle orecchie di soggetti essenzialmente normali, esse sono in continuo studio come strumento ” oggettivo ” per la valutazione uditiva e in modo particolare per valutare le soglie delle ipoacusie. E’ particolarmente importante stabilire, per l’uso clinico delle evocate, delle relazioni attendibili tra le TEOAE e disordini dell’udito nella popolazione dei pazienti.

I processi patologici a carico dell?orecchio medio, per esempio, sono in grado di alterare notevolmente la mobilità della catena ossiculare influenzando la capacità di condurre le onde retrograde. Questo è stato dimostrato nei casi di ipoacusia trasmissiva in cui i soggetti presentavano un audiogramma a toni puri ( PTA: Pure Tone Audiometry) con livelli medi di soglia maggiore di 35 dB HL.

Kemp (1978) è stato il primo ad esaminare le orecchie con perdita uditiva neurosensoriale usando le TEOAE e ha riscontrato che le emissioni erano assenti nelle orecchie con diminuzione uditiva maggiore di 30 dB HL, stabilendo così una soglia del PTA oltre la quale non si registrano le OAE. In altri studi, Hinz e Wedel (1984) esaminarono pazienti che avevano subito una repentina perdita di udito e in una parte di essi riscontrarono la presenza delle TEOAE solo dopo un parziale o completo recupero della funzione uditiva. Con questi risultati dimostrarono che le evocate possono essere ” indicative ” dei cambiamenti nella funzione cocleare.

Si può dedurre con affidabilità ragionevole che la presenza delle TEOAE indica una soglia di udibilità di 30 dB HL o migliore. Comunque con le TEOAE non si ottiene nessuna informazione sulle altre regioni di frequenza , sennonché quelle presenti nello spettro delle TEOAE (Probst et al, 1987; Cope e Lutman,1988 ).

In altre parole se la presenza di una otoemissione ad una data frequenza indica una soglia uditiva migliore di 30 dB HL, non è possibile invece ottenere una informazione dettagliata che riguarda la configurazione di frequenza con perdita uditiva nello spettro delle TEOAE. Questo perché l’assenza di una certa frequenza non può essere interpretata come una soglia maggiore di 30 dB, quindi il livello di udito è semplicemente sconosciuto.

Un aiuto per determinare il dominio delle frequenze della perdita uditiva può essere dato dall’uso di stimoli specifici in frequenza (Probst e al,1986; Norton e Neely, 1987 ), ma sono pochi gli esiti di studi sulle emissioni evocate da tali stimoli. Indagini svolte invece su orecchie con perdita uditiva dovuta a neurinoma dell’acustico ( Kemp e al, 1986; Bonfils e al, 1988 ), hanno evidenziato che le TEOAE erano registrate solamente in un terzo di esse.

Questi risultati evidenziano la difficoltà nell’utilizzare le TEOAE nella diagnosi differenziale delle patologie sensoriali e che la perdita di udito indotta dalla presenza di neurinoma, potrebbe essere associata, in una alta percentuale di casi, a patologie cocleari prodotte da alterazioni vascolari dell’organo del Corti o delle innervazione efferenti. Per questi motivi, la diagnosi di una significativa perdita uditiva retrococleare attraverso la presenza delle TEOAE, non è realizzabile o solamente in parte.

Sommariamente si può affermare che la generazione delle emissioni otoacustiche evocate transitoriamente è condizionata oltre che dalla soglia di udibilità, anche dalla eziologia del disordine uditivo che modifica le caratteristiche delle emissioni.

Si è visto come le TEOAE non sono dipendenti dalla funzione cocleare pienamente intatta, perché preservazioni relative in alcune regioni di frequenza presumono la generazione delle OAE. Sembra che la regione specifica per le frequenze di 1 e 2 KHz sia la più suscettibile per la formazione delle TEOAE in soggetti con ipoacusia neurosensoriale inferiore a circa 35 dB HL.

Il click che genera le TEOAE non invia la stessa energia di stimolo a tutte le regioni della coclea; per ovviare a questo sono stati svolti alcuni studi con l’utilizzo di tone burst a frequenza specifica di 1, 2 e 4 kHz (Grandori, 1985; Probst et al, 1986; Tanaka 1990, 1992). In questo modo a causa del maggiore input di energia nella coclea, si possono ottenere TEOAE non rilevabili con la stimolazione da click.

Tanaka (1990) ha dimostrato infatti che si possono rilevare risposte cocleari anche in soggetti con soglia del PTA a 55 dB. Esaminando un ampio gruppo di soggetti con ipoacusia neurosensoriale, Tanaka (1992) ha rilevato che le emissioni evocate da tone burst presentano due caratteristiche dominanti attorno alle latenze di 9 ms e 12 ms. La componente a latenza breve sembra essere un buon indicatore per valutare il coinvolgimento dell?orecchio interno, e potrebbe essere utilizzato nella valutazione delle diverse ipoacusie neurosensoriali.

OTO 1.5.6) APPLICAZIONI CLINICHE DELLE TEOAE

Una conclusione possibile ottenuta dai risultati in orecchie normali e patologiche è che il test svolto con le OAE ” non quantifica la perdita uditiva ma rivela la sua presenza ” (Kemp et al, 1986 ). Di conseguenza le TEOAE possono rappresentare un mezzo ideale per salvaguardare l’udito; la non invasività e la non richiesta collaborazione da parte di chi si sottopone al test, permette alle evocate di essere l’esame ideale per la popolazione neonatale.

L’ipoacusia è un handicap invisibile che spesso sfugge ai famigliari dei bambini che ne sono affetti, perché generalmente nei primi mesi di vita un bambino ipoacusico può non manifestare segni evidenti della sua condizione.

Attualmente l’età media di identificazione delle ipoacusie è tra i 18 e 30 mesi di vita. I primi tre anni sono fondamentali per l’acquisizione della memoria uditiva e del linguaggio. La mancanza totale o parziale di imput acustici durante questa fase, conduce pertanto ad una permanente e significativa riduzione della capacità psico-linguistica e relazionale con conseguente difficoltà di integrazione socio-culturale dell’individuo. Da studi svolti è risultato che la ipoacusia grave-profonda bilaterale è presente nel 1-2 per mille dei neonati sani e nel 4-5 per cento dei nati a rischio audiologico (Ruth et al.1985; Hall,1992); si è visto inoltre che la prevalenza della ipoacusia profonda bilaterale è dell?1 per mille nella popolazione mondiale quindi 4,5 milioni di soggetti ipoacusici, di cui 2 milioni bambini (Holborow,1983). Alla luce di queste statistiche, negli Stati Uniti, fino a qualche anno fa per l’identificazione precoce delle ipoacusie, veniva utilizzato un protocollo che si divideva in due parti. Una prima procedura prevedeva la selezione di un gruppo di soggetti a rischio audiologico dalla popolazione presunta sana, mediante i criteri raccomandati dalla Joint Committee on Infant Hearing. Secondo questi criteri erano considerati fattori di rischio audiologico la famigliarità di ipoacusia (congenita o acquisita), infezioni e uso di farmaci ototossici durante la gravidanza, peso alla nascita inferiore di 1,5 Kg, livello di iperbilirubinemia elevato, indice di APGAR minore di 3 a 5 minuti di vita, ventilazione meccanica prolungata, ricovero nella unità di cura neonatale intensiva (NICU). La seconda procedura consisteva nell’eseguire uno screening audiologico selettivo su questo gruppo, mediante lo studio dei potenziali evocati del tronco (ABR).

L’utilizzo di questo protocollo non è risultato efficace in quanto il test usato come screening, cioè l’ABR è costoso ed inoltre i criteri di base per la selezione dei soggetti a rischio, identificano solamente il 50% delle persone affette da ipoacusia grave o profonda, poiché soltanto la metà della popolazione ipoacusica presenta evidenti fattori di rischio alla nascita; (Elssmann et al, 1987; Mauk et al,1991 ). Dal momento che un tale screening audiologico effettuato in un gruppo di neonati a rischio, comporta in molti casi un grave ritardo diagnostico, si è raggiunta una concordanza di opinioni sull’esigenza di uno screening audiologico di massa, che sia in grado di distinguere dalla popolazione dei soggetti sani quelli probabilmente ipoacusici il più precocemente possibile.

Lo screening è un elemento fondamentale della prevenzione secondaria, che ha lo scopo di individuare precocemente la malattia o il difetto prima non noti, e instaurare l’opportuna terapia prima dell’evoluzione verso fasi più gravi o invalidanti. L’obbiettivo dello screening viene realizzato attraverso l’esecuzione di un test, un esame o altra procedura eseguibile in modo rapido. Lo screening non è una procedura diagnostica , in quanto i soggetti che risultano positivi al test devono rivolgersi allo specialista per la conferma della diagnosi e per l’eventuale trattamento.

Nel programmare un esame per screening devono essere valutati alcuni fattori quali: il costo dell’esame, la non invasività della metodica, il miglioramento effettivo della vita a cui deve portare la diagnosi precoce della malattia, la validità dello screening valutata in base alla sensibilità e specificità. La sensibilità rappresenta l’efficacia di un esame nell? identificare i casi positivi , quindi più la sensibilità è alta e maggiore è la probabilità che la malattia venga identificata; la specificità invece è l’efficacia di identificare i casi normali. Un buon esame di screening dovrebbe avere la più alta sensibilità e una alta specificità, in modo tale da individuare il numero più alto possibile di casi.

La registrazione delle emissioni otoacustiche evocate da click, durante i primi giorni di vita è stato indicato come la metodica di screening migliore che risponde ai criteri di semplicità, sensibilità, specificità, rapidità, e basso costo.

OTO 1.5.7) SCREENING NEONATALE CON LE TEOAE

Le TEOAE rappresentano dei fenomeni di natura non lineare, espressione di una normalità cocleare presente nella totalità dei normoacusici. E’ noto che le lesioni dell?orecchio interno coinvolgano le CCE , ma possiamo distinguere le ipoacusie cocleari come motorie e sensoriali. La ipoacusia è motoria quando la sofferenza delle CCE è causata da traumi acustici, idrope endolinfatica, ecc.; è nella forma sensoriale quando la lesione delle CCE o delle fibre nervose è causato da malformazioni o assenze stabilite geneticamente, e da degenerazione delle fibre afferenti. La differenza tra le due forme di ipoacusia cocleare è caratterizzata dal fatto che nella motoria le emissioni otoacustiche sono assenti, mentre sono presenti nella forma sensoriale. Questa distinzione però è in realtà influente sulle emissioni in quanto le forme sensoriali non si presentano mai pure, di conseguenza le OAE sono assenti in entrambe le forme.

Nonostante l’utilizzo delle TEOAE come screening non escluda la presenza di falsi negativi della metodica (soggetti che superano il test, ma che in realtà sono ipoacusici ), non è in grado di differenziare la componente retrococleare di una ipoacusia. Tuttavia se le TEOAE non possono essere considerate un esame diagnostico, esse presentano i presupposti ideali per un loro inserimento nell’ambito degli screening audiologici neonatali e infantili poiché sono presenti nel 100% dei nati sani, nei bambini con ABR presente per stimoli di 30 dB HL e sono invece assenti in ogni caso di ipoacusia superiore a 30 dB HL.

Fig 10: Risposta TEOAE da un neonato Well-Baby (NIDO)

Fig. 11: Risposta TEOAE da un neonato a pre-termine di 33 settimane (NICU)

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OTO 1.5.8) REFERTAZIONE E INTERPRETAZIONE DEI TRACCIATI

OTO OTO 1.5.7) REFERTAZIONE E INTERPRETAZIONE DEI TRACCIATI

QUADERNI MONOGRAFICI DI AGGIORNAMENTO AOOI 2008

La misura delle OAEs richiede preliminarmente un esame otoscopio ed un esame impedenzometrico in quanto problemi meccanici di vario tipo a carico dell’apparato di trasmissione potrebbero inficiare la risposta cocleare che, per essere registrata al condotto uditivo esterno, richiede un meccanismo di trasferimento inverso di energia non compromesso.

A)Il modo migliore per estrarre e misurare le risposte cocleari spontanee (SOAEs) è quello di utilizzare un analizzatore di spettro professionale FFT per rilievi di acustica, quindi non specificamente dedicato, con un microfono ad alta sensibilità e basso rumore intrinseco posizionato nel condotto uditivo. L’analisi va effettuata a banda stretta e l’esame va rigorosamente condotto in ambiente silente. Non deve essere inviato alcuno stimolo acustico. Tale modalità di registrazione richiede personale alta-mente specializzato. E’ possibile però registrare con una certa approssimazione ed in maniera indiretta le SOAEs (pseudo-SOAEs) anche con le apparecchiature in commercio dedicate per la misura delle emissioni evocate; in tal caso verranno registrati e misurati i fenomeni acustici (spontanei) presenti nel condotto immediatamente dopo l’avvio dello sti-molo (click) e del sistema di triggeraggio, durante il periodo di latenza della risposta cocleare evocata, mediante averaging dei fenomeni acustici eventualmente presenti. Le risposte saranno visibili nel tracciato FFT, sarà possibile studiarne la collocazione frequenziale ed il livello di ampiezza in dB SPL. Ulteriori informazioni tecniche sono contenute nei commenti dei tracciati appresso riportati.

B)Le TEOAEs sono misurabili e registrabili da molti anni ormai attraverso apparecchiature cliniche dedicate sia da tavolo che portatili o addirittura palmari da screening. In commercio ne esistono numerosi tipi e normalmente per un uso clinico non richiedono un complesso addestramento per cui sono ben gestibili sia da personale medico che paramedico (tecnici audiometristi). Il probe da inserire con una facile manovra nel condotto uditivo (dispositivo ovviamente diverso per bambini ed adulti), parzialmente smontabile per le esigenze di manutenzione, contiene principalmente tre elementi: un altoparlante per l’erogazione dello stimolo (click), un microfono per la recezione della risposta cocleare ed un tubicino di ventilazione per ridurre onde stazionarie nel condotto. Le risposte cocleari così ottenute sono robuste ed i filtraggi acustici impiegati sono efficaci, per cui le esigenze di silenziosità ambientale sono meno tassative rispetto alle SOAEs. Le più importanti valutazioni statistiche e di validazione sono fatte automaticamente e la loro lettura è semplice nelle varie finestre disponibili (caratteristiche dello stimolo evocante, pattern FFT cioè analisi di Fourier della risposta, parametri di reiezione del rumore, indici di riproducibilità della risposta per bande di frequenza e complessiva, stabilità della risposta, ecc.). L’analisi temporale è molto ben apprezzabile ed è facilmente misurabile la latenza e la morfologia attraverso sistemi di averaging. Diverse modalità di erogazione dello stimolo daranno luogo a diversi pattern della risposta. Negli apparecchi palmari la risposta viene fornita in maniera automatica: l’algoritmo ed i criteri di validazione interna determineranno il riconoscimento o meno della risposta cocleare, medi-ante una segnalazione del tipo “sì” o “no”. Per ulteriori dettagli tecnici consultare appresso i commenti dei tracciati.

C) DPOAEs: Le modalità ambientali di esame sono del tutto simili a quelle delle TEOAEs. Le apparecchiature impiegabili, da tavolo, portatili o palmari, sono oggi tendenzialmente polifunzionali, cioè in grado di fornire test per TEOAEs e per DPOAEs ma spesso anche pseudo-SOAEs o addirittura ABRs. Anche in questo caso la semplificazione dei sistemi di stimolazione e di misura ne permette l’utilizzazione clinica anche da parte di personale non particolarmente esperto dopo un breve periodo di training. Trovando però le DPOAEs un interessante impiego anche nel campo della sperimentazione clinica è in tale ambito raccomandato il coinvolgi-mento di personale medico o paramedico con particolare esperienza. Il probe è del tutto simile quanto ad aspetto a quello delle TEOAEs; è solo un po’ più voluminoso in quanto deve contenere due altoparlanti separati per l’erogazione dei due stimoli tonali primari. La raffigurazione dei parametri di stimolazione e di risposta è diversa da quella delle TEOAEs; a parte la possibilità di evidenziare gli indici selezionati di reiezione del rumore, il pattern acustico della cavità residua a probe inserito nel con-dotto e la stabilità dei due toni primari inviati, vi saranno alcune opzioni selezionabili di visione ed analisi della risposta: “DP-gram”, cioè il grafico che rappresenta la distribuzione di ampiezza del prodotto di distorsione in funzione delle varie frequenze di stimolazione dei toni primari, restante ferma l’intensità di stimolazione (un DP-gram per ogni intensità selezionata); a questa consueta configurazione se ne affiancano a scelta dell’esaminatore almeno altre due: “funzione di crescita” o “growth rate” o “funzione ingresso-uscita”, cioè l’andamento dell’ampiezza di risposta in funzione delle variazioni di intensità di stimolazione, restando ferma la frequenza dei toni primari (un growth rate per ciascuna frequenza selezionata) e “spectral history” cioè l’andamento dell’ampiezza della risposta su una frequenza prefissata, nel dominio del tempo. Per ulteriori dettagli tecnici si rimanda appresso ai commenti dei singoli tracciati.

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