Test al promontorio per la valutazione della conducibilità del nervo. Il test consiste nell’invio di una micro-corrente elettrica di determinata intensità e frequenza sulla parete mediale dell’orecchio medio al fine di rilevare le sensazioni sonore recepite dal paziente. Nell’adulto questo esame risulta molto semplice (un sottile ago perfora il timpano anestetizzato) e rapido (10/15 minuti ). Il test risulta positivo anche quando esistono poche fibre nervose capaci di rispondere allo stimolo elettrico.
Tests di stimolazione elettrica al promontorio per impianti cocleari
Distinguiamo test elettrofisiologici di tipo soggettivo ed obiettivo.
I test elettrofisiologici soggettivi richiedono la collaborazione del paziente che deve fornire la risposta per alzata di mano; ovviamente non possono essere eseguiti in pazienti pediatrici, il limite minimo è di 8-10 anni.
Il test di stimolazione elettrica al promontorio si effettua applicando un elettrodo ad ago per elettrococleografia sul promontorio perforando la membrana timpanica, previa anestesia locale attuata con instillazione di xilocaina
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La punta conduttrice dell’elettrodo poggia sul promontorio vicino alla finestra rotonda punto più vicino alle strutture sensoriali dell’orecchio interno.
Questa procedura è assolutamente indolore e non provoca danni alle sensibili strutture dell’orecchio medio ed interno del paziente.
Un secondo elettrodo a coppa, collegato alla massa, viene posto sulla mastoide ipsilaterale previa attenta sgrassatura con etere ed interposizione di abbondante pasta elettroconduttrice per creare un accoppiamento a bassa impedenza.
Per verificare la chiusura del circuito, lo stimolatore elettrico utilizzato è fornito di misuratore di impedenza in corrente alternata; un’apposita spia luminosa ci informa sulla bassa impedenza del circuito e quindi sul corretto posizionamento dell’elettrodo stimolante.
Una volta stabilito l’esatto posizionamento dell’elettrodo, possiamo procedere alla ricerca della soglia di stimolazione.
Si utilizzano per la stimolazione elettrica treni ad onde quadre di durata fissa di 0,5 secondi; la frequenza dell’onda quadra è variabile da 50 a 1.600 Hz. Si inizia preferibilmente con la frequenza di 50 o 100 Hz che richiede una quantità di corrente più bassa per evocare la soglia di percezione.
Il test di stimolazione elettrica al promontorio si prefigge di determinare:
· soglia elettrica (Threshold-I),
· livello di fastidio (MaximumAcceptable Level-MAL),
· discriminazione frequenziale
· discriminazione sequenziale
· discriminazione temporale
· adattamento (caratteristiche di decadimento)
Soglia elettrica: è la minima intensità di corrente elettrica misurata in micro Ampére in grado di provocare una sensazione sonora.
Le frequenze che vengono solitamente testate inizialmente sono 50-100 Hz, si valutano poi le frequenze 200, 400 e 1.600 Hz.
L’intensità dello stimolo può variare da O a 500 micro Ampère
Soglia del fastidio: è il massimo livello di corrente espressa in micro Ampère in grado di provocare una sensazione uditiva fastidiosa (MAL) per il paziente. La sensazione sonora percepita come fastidio eventualmente può provocare anche stimolazione motoria del nervo facciale.
Il campo dinamico elettrico viene determinato dalla differenza dei valori di corrente in Micro Ampere fra il T level ed il MAL.
Tale valore può anche essere convertito in dB.
Discriminazione frequenziale: è la capacità da parte del paziente di riconoscere differenti sensazioni uditive (Pitch) provocate da stimoli elettrici erogati sopra soglia a frequenze diverse (100-200-400 Hz).
Discriminazione sequenziale: è la capacità di riconoscere due stimoli erogati in sequenza come separati fra loro; riducendo il tempo di separazione fra i due, essi vengono percepiti come uno stimolo unico. Viene generalmente testata la frequenza 100Hz, l’intervallo iniziale è di 250 msec (1/4 di secondo). Viene considerato soddisfacente un tempo uguale o inferiore a 100 msec.I soggetti più brillanti arrivano a discriminare interstimoli di 5 msec.
Discriminazione temporale: si chiede al paziente di riconoscere se vi è una differenza di durata tra due stimoli presentati ad una intensità sopra soglia con una differenza di durata inizialmente di 250 ms, la prova continua riducendo la differenza temporale sino a quando il paziente non percepisce più la differenza di durata dei due stimoli, ma soggettivamente li avverte di ugual durata.
Adattamento: il segnale viene presentato ad intensità sopra soglia alla frequenza 100 Hz, il paziente viene invitato a segnalare per alzata di mano il periodo di percezione sonora.
Questo test permette di valutare la capacità del nervo nel condurre il segnale elettrico e quindi l’informazione uditiva nel tempo; rappresenta pertanto un indice prognostico molto importante per la riuscita dell’I.C..
Viene considerato grave un adattamento quando la percezione uditiva risulta inferiore al minuto, moderato se è compresa tra I minuto e 3 minuti, nullo se la percezione uditiva si protrae oltre i 3 minuti senza un calo importante..
I test elettrofisiologici obiettivi che vengono effettuati nel bambino sono l’esame ABR, per obiettivare la soglia audiometrica, e l’E.Co.G. con elettrodo di acquisizione transtimpanico per la valutazione del potenziale d’azione del nervo acustico (A.P.) eventualmente presente e il potenziale microfonico cocleare (C.M.) la cui presenza e indice di mobilità della membrana basilare e quindi della conseguente pervietà della scala timpanica.
Lo stimolo elettrico dell’orecchio interno (elettrodo ad ago) sincronizzato con un’apparecchiatura per l’acquisizione dei potenziali evocati permette la registrazione delle vane risposte della via acustica (Electro ERA).
La registrazione pre-operatoria dei potenziali evocati uditivi da stimolo elettrico è una pratica critica e spesso di difficoltosa realizzazione.
Il problema principale è costituito dal fatto che per evocare i potenziali sincroni e visibili bisogna erogare una corrente piuttosto intensa la quale necessariamente crea un artefatto piuttosto lungo tale da oscurare i primi millisecondi della registrazione e saturare i sistemi di preamplificazione. Per evitare questi disturbi bisognerebbe disporre di un preamplificatore anch ‘esso triggerato in modo da non farlo saturare. Esso dovrebbe entrare in funzione dopo qualche millisecondo dall’erogazione dello stimolo elettrico per sottrarsi all’effetto negativo del segnale elettrico.
Per queste ragioni l’EABR e EMLR non vengono utilizzati clinicamente per la selezione del paziente pediatrico.
Marangos ed il gruppo di Hannover hanno proposto come test di selezione obiettivo i potenziali miogeni dei muscoli retroauricolari evocati da stimolo elettrico (EEMP).
Per evocare questi potenziali si utilizzano clik non filtrati con una potenza che PUÒ
raggiungere i 140 dB HL. Lo stimolo acustico viene presentato al padiglione tramite un
accoppiatore audio costituito da un grosso tubo di plexiglass della lunghezza di circa I
metro, per allontanare la fonte di erogazione del suono dall’elettrodo ad ago onde
evitare artefatti dovuti ad effetto piezoelettrico ed induzione elettromagnetica.
Il C.M. è costituito da un’ oscillazione elettrica alternata, appare contemporaneamente allo stimolo acustico e ne ripete senza sfasamento le caratteristiche fisiche. Può essere
evocato da toni puri. Il tracciato che ne risulta è una riproduzione fedele dello stimolo acustico tradotto elettricamente
Il riflesso stapediale evocato da stimolo elettrico (ERS) viene ricercato tramite presentazione dello stimolo con elettrodo ad ago posto sul promontorio.
L’ERS ovviamente è visualizzabile se il sistema timpano ossiculare èmobile e non vi sono versamenti endotimpanici o altre patologie a carico dell’ orecchio medio.
Nella nostra esperienza è stato possibile visualizzare l’ERS nel 40% dei pazienti esaminati.
Quando è registrabile preoperatoriamente lo si è sempre ritrovato anche postoperatoriamente evocandolo tramite gli stimoli elettrici prodotti dall’l.C.
La visualizzazione si effettua mediante la sonda di un normale impedenzometro clinico collegato ad una scrivente.
La presenza dell’ERS è un utile indice di funzionalità del nervo e può essere utilizzato nella scelta dell’orecchio da impiantare. Nei bambini è di estrema utilità nella fase di programmazione dello speech processor per stabilire obiettivamente i valori di massima loudness ai quali limitare la stimolazione elettrica.