Vestibular Autorotation Test (VAT)

Test di Autorotazione — VAT (Vestibular Autorotation Test)

Fig.1-

Per risolvere i problemi tecnici legati alla realizzazione di rotazioni ad alta frequenza, Fineberg et al. (1987) hanno realizzato il test di autorotazione (Vestibular Autorotation Test – VAT), che si differenzia significativamente dalle altre metodiche rotoacceleratorie classiche presentando alcuni aspetti peculiari.

Nel VAT è assente qualunque dispositivo elettromeccanico per lo spostamento della sedia secondo le varie tipologie di movimento ed accelerazione, Il paziente è seduto e compie volontariamente delle oscillazioni con il capo, a destra e a sinistra, seguendo il ritmo crescente dettato da un metronomo mentre i movimenti oculari sono registrati da un comune sistema elettrooculografico ed i movimenti del capo da un sensore posto su un leggero caschetto. Il sistema vestibolare viene studiato nel range delle frequenze medie (0,8— 6 Hz). Il test viene effettuato ad occhi chiusi e chiedendo al paziente di fissare una mira valutando così sia la risposta vestibolo-oculomotoria sia quella visuo-vestibolo-oculomotoria.
Il VAT presenta indiscutibili vantaggi teorici rispetto alle prove rotatorie classiche:

Nonostante i costi relativamente contenuti delle strumentazioni necessarie per la sua applicazione, la prova di autorotazione interessante che potrà rivelarsi molto utile quando saranno risolti i numerosi problemi tecnici che attualmente la affliggono

2)Balance Testing VORTEQ® and DVA-Test

Il VORTEQ ® è progettato per fornire informazioni sul riflesso vestibolare oculare (VOR) in pazienti con problemi di equilibrio o vertigini. VORTEQ ® offre, un metodo semplice e poco costoso per valutare ne c’è l VOR guadagno, fase e simmetria. Il Test dinamico dell’acuità visiva (DVA) misure acuità visiva durante il movimento di testa. Il DVA-Test fornisce preziose informazioni circa il Visual vestibolare oculare Reflex (VVOR) in soggetti ben allenati(piloti, atleti) oltre a pazienti con deficit vestibolare

Fig. 2

PROVE ROTO-ACCELERATORIE ATTIVE il paziente ruota la testa mentre il corpo rimane fermo

Test di Autorotazione — VAT (Vestibular Autorotation Test) Fig.2-

I limiti principale dei tradizionali test vestibolari (il test calorico ed il test rotatorio), pur se correttamente eseguiti e tra loro integrati sono di non poter studiare in modo diretto la principale funzione labirintica, ovvero la correlazione tra i movimenti del capo e quelli degli occhi, a frequenze rapide di spostamento del capo quali quelle normalmente utilizzate nella vita di tutti i giorni, e di studiare solo il canale orizzontale e non quelli verticali. Il test vestibolare di autorotazione del capo (brutta traduzione dell’originale Vestibular Autorotation Test, che preferiamo continuare ad utilizzare) è stato ideato proprio per supplire a tale lacuna, nonostante la sua diffusione, in Italia, sia ancora pressoché inesistente, anche a causa dei costi ancora eccessivi della strumentazione necessaria.

Nel VAT è assente qualunque dispositivo elettromeccanico per lo spostamento della sedia secondo le varie tipologie di movimento ed accelerazione, Il paziente è seduto e compie volontariamente delle oscillazioni con il capo, a destra e a sinistra, seguendo il ritmo crescente dettato da un metronomo mentre i movimenti oculari sono registrati da un comune sistema elettrooculografico ed i movimenti del capo da un sensore posto su un leggero caschetto. Il sistema vestibolare viene studiato nel range delle frequenze medie (0,8— 6 Hz). Il test viene effettuato ad occhi chiusi e chiedendo al paziente di fissare una mira valutando così sia la risposta vestibolo-oculomotoria sia quella visuo-vestibolo-oculomotorie.
Il VAT presenta indiscutibili vantaggi teorici rispetto alle prove rotatorie classiche:

si tratta di una prova che effettivamente simula la stimolazione fisiologica, i tempi di esecuzione sono estremamente veloci, non presenta particolari difficoltà nell’istruzione del paziente, raramente induce reazioni neurovegetative fastidiose ed i costi sono abbondantemente al di sotto di quelli delle più comuni sedie rotatorie; è di indubbio interesse anche la possibilità di studiare la performance dei canali verticali. Va segnalato, peraltro, che non tutti i soggetti riescono ad eseguire correttamente la prova, in particolare gli anziani ed i pazienti con cervicalgie. Sul piano clinico il VAT sembra possedere una alta sensibilità diagnostica (O’Leary e Davis, 1990; Ng et al., 1993; Saadat et al., 1995), in particolare nei confronti di patologie vestibolari periferiche (Ménière, neurinomi), mentre non offrirebbe una specificità diagnostica selettiva. Gli aspetti negativi della metodica consistono fondamentalmente nei problemi tecnici legati alla affidabilità di rilevazione e alla riproducibilità dei movimenti della testa e/o degli occhi. Sin dalla sua introduzione, inoltre, è stata mossa a questo test l’obiezione dell’inevitabile interferenza cervicale. Con questa metodica la stimolazione vestibolare infatti non può prescindere da quella cervicale in quanto la muscolatura del collo rappresenta la forza motrice. Abbiamo però l’opportunità di valutare globalmente la funzione oculomotoria in una condizione che si avvicina a quella fisiologica in cui si ha un’integrazione di informazioni visive, vestibolari e cervicali. In realtà il guadagno del riflesso cervico-oculomotore è influente (>02) solo per frequenze di oscillazione inferiori a 0,05 Hz, mentre per velocità di stimolo superiori, quali quelle ottenute con il test di autorotazione, tale influenza sarebbe trascurabile nel soggetto normale (Fineberg et al., 1987). Nel normale si segnala, per esempio, che già a 0,1 Hz il guadagno del VOR è praticamente nullo (Sawyer et al., 1994). Il sistema VAT può essere considerata una prova ad alta frequenza del VOR, se confrontato con i test più tradizionali. Ad esempio, il calorico, basato sulla stimolazione di ogni labirinto separatamente, è un test a frequenza ultra-bassa. Se consideriamo il tempo per stimolare termicamente il canale orizzontale (circa 100 secondi per raggiungere un equilibrio termico stazionario) per essere ½ periodo di una sinusoide, questo si traduce in una frequenza di 1/200 = 0,005 Hz.Le sedie Rotatorie disponibili commercialmente abbracciano una gamma da 0,01 a 1 Hz, ben al di sotto delle alte frequenze utilizzate nel VAT. Paradossalmente, entrambi questi test “tradizionali” sono ben al di sotto delle frequenze di locomozione (> 1 Hz) dove il VOR è considerato più attivo e utile durante le ore di veglia. Come un’analogia, proprio come Audiometri sono considerate più utili alle frequenze che abbracciano la gamma di discorso, il sistema VAT può essere considerato più utile perché testa il VOR al di sopra della gamma di prestazioni naturali utilizzate nella vita quotidiana – 2 a 6 Hz. Fig. 2-9/10/ 11/ 12

Fig.3a Fig. 3b

Fig. 3c Fig. 3d

2)Balance Testing VORTEQ® (Vestibular Ocular Reflex Test Equipment). and DVA-Test

Fig. 4

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Fig. 5-a Fig. 5-b

Fig. 5-a )Facile da interpretare la relazione di sintesi VORTEQ mostra i dati compositi del test con una media di linee normative per i test VVOR orizzontale e verticale.

Fig. 5-c) Scarsa risposta VVOR è mostrato da questo paziente con una iporeflettività vestibolare bilaterale periferica. L’esame VORTEQ mostra che la perdita vestibolare è completa e non solo alle frequenze di prova più basso che sono equivalenti alla prova calorica, contribuendo così a indirizzare il medico sulla migliore strategia di trattamento

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE sul VAT E VORTEQ

L’utilizzo della metodica dei movimenti attivi del capo ci ha consentito di valutare vantaggi e svantaggi rispetto alle metodiche stimolatorie vestibolari più vecchie e collaudate.

Numerosi sono gli aspetti positivi, quali:

· Rapidità di esecuzione. I tempi medi di esecuzione di una batteria di test e retest, sul piano trasversale e su quello sagittale, sono sensibilmente inferiori a quelli di una stimolazione calorica tipo Hallpike ma anche a quelli di quasi tutte le stimolazioni rotatorie.

· Facile calcolo della risposta vestibolare. L’analisi di movimenti oculari a frequenze elevate di stimolazione, al di sopra dei 2 Hz, consente l’indagine della quota vestibolare pura, minimizzando la quota dovuta agli altri sistemi oculomotori. I movimenti rapidi ma limitati del capo evocano un movimento oculare di ridotta ampiezza che generalmente scatena poche fasi rapide (nistagmo), pertanto vi è un immediato riscontro della risposta vestibolare visionando i tracciati, ed il calcolo della velocità, pur eseguito dal calcolatore, risulta semplificato.

· Analisi dinamica del sistema vestibolare. Questa metodica appare la più idonea e pratica per completare lo studio del sistema vestibolare sull’intero range di frequenze che normalmente controlla e calcolare la funzionalità vestibolare residua in quei pazienti che appaiono areflettici a basse frequenze di rotazione o alle stimolazioni caloriche (ad esempio i pazienti trattati con aminoglicosidi). Lo studio delle frequenze tra 0.5 e 2 Hz consente l’analisi dell’efficienza delle interazioni visive sul sistema vestibolare.

· Registrazione del VOR verticale. Non solo questo punto è estremamente innovativo rispetto le metodiche convenzionali, rotatorie o caloriche, ma ha anche dimostrato una sua autonoma validità nell’analisi di certe patologie vestibolari periferiche unilaterali.

· Utilizzo di movimenti naturali e fisiologici. Certamente questa è la metodica di studio del sistema vestibolare e delle interazioni visuo-vestibolari più fisiologica che ci sia. La sua fisiologicità la rende ben tollerata dai pazienti, al contrario delle stimolazioni caloriche tipo Hallpike o delle stimolazioni rotatorie a gradino. La partecipazione attiva del paziente evita fenomeni di sonnolenza.

· Metodica poco costosa. In fondo l’attrezzatura e il software d’analisi possono ormai quasi essere realizzati “in casa” con l’aiuto di un bravo tecnico.

Gli aspetti svantaggiosi sono i seguenti:

· Assoluta necessità di collaborazione del paziente. La prova calorica e quella rotatoria non implicano nessuna collaborazione da parte del paziente, può essere effettuata anche su pazienti non collaboranti. Al contrario i movimenti attivi del capo richiedono una valida collaborazione del paziente.

· Talora di difficile esecuzione. Vi possono essere delle difficoltà di esecuzione in pazienti anziani, o con problemi cervicali, o all’esordio di una patologia vestibolare severa.

· Scarso valore topodiagnostico. A differenza delle stimolazioni rotatorie a bassa o media frequenza, i movimenti attivi del capo ad alta frequenza non consentono una buona identificazione del labirinto o del nervo vestibolare ipofunzionanti, tranne che con il calcolo della simmetria, fatto sulle velocità e non sulle posizioni. Inoltre la metodica dei movimenti attivi del capo non è stata finora utilizzata nelle patologie del Sistema Nervoso Centrale, e pertanto è piuttosto difficile prevedere se essa possa avere degli sviluppi topodiagnostici. Certamente la scarsità di fasi rapide nei tracciati renderà carente la visione di quel complesso meccanismo di interazioni tra fasi lente e fasi rapide che ha scatenato la fantasia e le fini interpretazioni topodiagnostiche degli studiosi di nistagmo provocato calorico o rotatorio.

· Difficile interpretazione. Vi sono molte domande che non hanno trovato risposta. Facciamo due esempi derivati dalla nostra esperienza personale.

E’ proprio vero che nei soggetti normali il guadagno del VOR verticale a frequenze elevate è superiore a 1, e che finalità avrebbe? Non è forse un errore dovuto ai limiti della tecnologia di rilevazione? Con la tecnica del search coil (difficilmente applicabile in campo clinico) non sembra che i guadagni del VOR a frequenze elevate siano superiori a 1.

Come classificare un paziente vertiginoso che abbia guadagni del VOR bassi a frequenze basse (ove comunque risponde ancora bene il sistema di inseguimento visivo lento) e guadagni del VOR unitari a frequenze elevate ? Se in un caso come questo la vertigine è legata allo slip retinico alle frequenze basse, perché il paziente avverte vertigine proprio per i movimenti più rapidi?

La nostra conclusione è che malgrado i molti aspetti positivi, lo studio strumentale dei movimenti attivi ad alta frequenza presenta tuttora dei limiti e non ha raggiunto una sufficiente validazione topodiagnostica. Pertanto per il momento deve limitarsi a rappresentare uno dei vari test cui sottoporre un paziente vertiginoso. Poiché i test vestibolari ed otoneurologici sono numerosi lo specialista dovrà fare delle scelte per non affaticare eccessivamente i pazienti. Se utilizza però correntemente solo la stimolazione calorica potrebbe decidere di affiancare a questo test quello dei movimenti attivi, invece della più costosa stimolazione rotatoria, per valutare il sistema vestibolare e le interazioni visuo-vestibolari nella loro dinamicità.

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The above policy is based on the following references:

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